HARDTOPICS ASMA

O QUE CAI?
Níveis de controle, tratamento e abordagem da crise.

DIAGNÓSTICO
Fundamentalmente clínico.

CLÍNICO
sintomas. Tosse, dispneia, chiado no peito, opressão no tórax; no entanto nenhum é específico. O mais
importante é a natureza episódica.
periodicidade dos sintomas. Mais comum à noite, e sazonais.
história prévia. É comum haver história pessoal na infância e/ou história familiar. Estigmas de alergia.
Rinite alérgica, dermatite atópica podem estar presentes; eosinofilia pode ocorrer.
atenção. Ainda que atopia esteja presente em muitos pacientes, não é fundamental para o diagnóstico; muitos
pacientes apresentam padrão de inflamação não alérgica.
melhora com tratamento. Melhora exuberante com corticoide e/ou broncodilatadores deve ser valorizada.

FUNCIONAL
espirometria. O clássico é observar distúrbio obstrutivo (VEF1/CVF <0,7) com resposta ao broncodilatador
(variação no VEF1 >200ml E 7% em relação ao previsto ou 12% em relação ao valor basal).

CUIDADO. A espirometria normal não afasta asma; obstrução sem resposta a broncodilatador também não afasta.
Espirometria com obstrução e resposta a broncodilatador também não define o diagnóstico isoladamente.
pico de fluxo expiratório, PFE. Variável espirométrica que pode ser obtida com aparelho portátil; pode se
alterar em qualquer doença respiratória, mas na asma é útil para avaliar variações do fluxo de ar
espontâneas ou com tratamento.
teste de broncoprovocação. É o teste com maior acurácia, mas pouco usado na prática; ofertamos uma
substância broncoconstrictora e avaliamos a piora da função pulmonar.
atenção. Exames de imagem somente são úteis na avaliação inicial, para diagnóstico diferencial.

NÍVEIS DE CONTROLE
Avaliar últimas 4 semanas. A doença pode ser considerada controlada se:
sintomas diurnos. Aceitável até 2x por semana.
uso de broncodilatador para alívio. Aceitável até 2x por semana.
despertares noturnos por sintomas. Nenhum no período.
limitação de atividades. Nenhuma no período.

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asma parcialmente controlada. Presença de 1 ou 2 dos fatores acima.

asma não-controlada. Presença de 3 ou 4 dos acima.

COMO USAR O NÍVEL DE CONTROLE?

asma controlada. Considerar redução do tratamento. Asma descontrolada (parcialmente ou não-
controlada). Considerar incremento do tratamento, mas inicialmente afastar:
diagnósticos alternativos. Sempre questionar diagnósticos alternativos.
uso inadequado dos dispositivos. Verificar técnica de uso e adesão.
exposição a alérgenos e irritantes. Em domicílio e no trabalho.
doenças associadas. Algumas podem descontrolar a doença, como rinossinusite, DRGE, apneia
do sono.
fármacos. Como betabloqueadores, AINE e IECA.

A escolha do fármaco incial no tratamento

Todos os pacientes usarão corticoide inalado, mas a frequência e a dose dependem da intensidade da asma.
sintomas <2x ao mês. Usar corticoide inalado e formoterol (broncodilatador de ação prolongada) sob
demanda; outra opção é corticoide inalado e broncodilatador de ação curta conforme a necessidade.
ATENÇÃO. O broncodilatador de ação prolongada que pode ser utilizado para alívio dos sintomas é o formoterol.
sintomas 2 ou mais vezes ao mês, mas que não incomodam na maioria dos dias. Tanto podemos usar dose
baixa de corticoide + formoterol sob demanda, quando usar rotineiramente a associação de
corticoide+formoterol.
sintomas incomodam na maioria dos dias, ou acorda semanalmente por asma. Usar corticoide e formoterol
diariamente (o alívio de sintomas pode ser feito com dose adicional do corticoide+formoterol ou com uso
isolado de broncodilatador de ação curta).
casos mais graves, completamente descontrolados, ou em crise. iniciar com dose intermediária de
corticoide associado a formoterol; alternativas são dose elevada de corticoide inalado isoladamente.
ajustes posteriores. Nas reavaliações definiremos possibilidade de reduzir ou necessidade de incrementar o
tratamento.
sem melhora. Se não estiver usando broncodilatador de ação prolongada, associar! Se já estiver usando,
considerar aumentar dose de corticoide.
persiste sem melhora. Considerar dose máxima de corticoide/broncodilatador de ação prolongada,
NÍVEIS DE CONTROLE
considerar fármacos como antileucotrieno OU tiotrópio, OU azitromicina (3x semana); considerar agentes
biológicos e corticoide oral em baixas doses.
ATENÇÃO. As reavaliações são feitas numperíodo de 2-3 meses.
ATENÇÃO. Antes de aumentar a oferta de fármacos, é importante verificar outros fatores que possam justificar a
perpetuação dos sintomas: adesão a medidas de controle ambiental, uso correto dos dispositivos inalatórios, doenças
associadas (rinossinusite, DRGE...), fármacos (betabloqueador), outro diagnóstico...

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CRISE DE ASMA
base do tratamento. aliviar broncoespasmo (broncodilatador inalado) e evitar recorrência (corticoide
sistêmico).
marcadores de gravidade. alteração da consciência, saturação de oxigênio <90%, frequência respiratória
>30irm, sinais de desconforto respiratório, frequência cardíaca >120bpm, dificuldade para falar (falar
apenas palavras), "tórax silencioso“ (ausência de sibilos por falta de fluxo de ar), pico de fluxo expiratório
inferior a 50%.
crise grave. Já ofertar associação de beta-agonista e anticolinérgico; ofertar corticoide sistêmico. Se não
houver melhora, considerar agentes adjuvantes, como sulfato de magnésio, broncodilatadores sistêmicos.
considerar intubação. Nos casos de PCR iminente – alteração importante do nível de consciência,
instabilidade hemodinâmica...
ATENÇÃO. O corticoide sistêmico será mantido de 5-7 dias habitualmente; não há vantagens da via venosa sobre a
oral.
ATENÇÃO. Antibióticos não são recomendados de rotina, exceto se houver evidência de infecção bacteriana.
ATENÇÃO. Corticoide inalatório em doses altíssimas pode ser uma alternativa ao corticoide sistêmico no cenário da
crise.
quando dar alta? Em linhas gerais, quando houver melhora dos sintomas, sem necessidade de dose
adicional de broncodilatador de alívio, melhora progressiva da função pulmonar (PEF>60-80%) e
saturação de oxigênio >94%.

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