Asma e DPOC

Asma e DPOC

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Introdução
Hoje vamos discutir um tema importante que sempre aparece nas provas de Clínica Médica:
asma e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). A asma é uma inflamação crônica das
vias aéreas, caracterizada por limitação variável e reversível do fluxo expiratório, resultando
em manifestações clínicas heterogêneas, tais quais sibilância, dispneia, tosse e dor torácica.
Vamos ver mais sobre os assuntos?

Sumário
Caso clínico 01 4
CCQ 1 6
Atopia é o principal fator de risco para asma

CCQ 2 8
O padrão-ouro para
o diagnóstico de asma é a espirometria com distúrbio obstrutivo e prova broncodilatadora positiva

CCQ 3 10
Espirometria normal não exclui o diagnóstico de asma, e deve-se buscar outros
testes complementares se a suspeita for elevada

CCQ 4 12
Os parâmetros para avaliação do controle da asma são: sintomas diurnos, limitação
de atividades, sintomas noturnos e uso de medicação de alívio

CCQ 5 14
Na avaliação ambulatorial do paciente asmático, deve-se verificar periodicamente a adesão
e a técnica inalatória, sobretudo antes de realizar step up no tratamento
Asma e DPOC

CCQ 6 16
O tratamento de manutenção da asma inicial (steps 1 e 2 preferenciais)
inclui corticoide inalatório + formoterol, em baixa dose e sob demanda

CCQ 7 18
O step 3 do manejo de asma é feito com baixa dose de corticoide
inalatório (CI) + formoterol regulares e nas crises

CCQ 8 20
O step 4 do tratamento de manutenção da asma é feito com dose
média de CI + formoterol regulares e CI + formoterol nas crises

CCQ 9 22
O manejo da crise aguda de asma é feito com beta-2-agonista de ação rápida, anticolinérgico
de curta ação (ipratrópio), corticoide sistêmico e, em alguns casos, suporte de oxigênio

CCQ 10 24
O sulfato de magnésio é o medicamento de escolha na asma aguda grave refratária ao tratamento

Caso clínico 02 26
CCQ 11 28
Para o diagnóstico da DPOC, temos como padrão-ouro uma espirometria com
índice de Tiffeneau (VEF1/CVF) < 70% sem resposta broncodilatadora positiva

CCQ 12 30
Na DPOC, exacerbação frequente é classificada como grupo E

CCQ 13 32
A DPOC pode ser classificada em estágios 1 a 4 a depender dos valores de VEF1 pós-broncodilatador

CCQ 14 34
Aumentam a sobrevida do paciente com DPOC: terapia tripla (grupo E), cessação
do tabagismo e, em alguns casos, oxigenoterapia domiciliar, VNI e cirurgia de pneumorredução

CCQ 15 36
A diferença no tratamento dos grupos A e B da DPOC é a forma de uso
dos broncodilatadores, em regime de SOS e regulares, respectivamente

CCQ 16 38
Exacerbação da DPOC é definida por piora da dispneia, aumento da secreção
e mudança do seu aspecto
Asma e DPOC

CCQ 17 40
Os agentes mais prevalentes na exacerbação da DPOC, além dos vírus, são:
Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Moraxella Catarrhalis

CCQ 18 42
A ventilação com pressão positiva é a conduta inicial em casos
com sintomas de hipoxemia em uma exacerbação de DPOC

CCQ 19 44
O tratamento da exacerbação da DPOC envolve antibiótico, corticoide,
broncodilatadores inalatórios e oxigenoterapia cautelosa
Caso clínico
01
Asma e DPOC

Caso clínico 01

Maria, uma mulher de 35 anos, procura atendimento médico em uma Unidade Básica
de Saúde. Ela relata episódios recorrentes de dispneia aos moderados esforços, chiado
no peito e tosse seca há aproximadamente um ano, atrapalhando suas atividades de
vida diária.
Esses sintomas são desencadeados com contato com a poeira, pioram durante a
noite e ao realizar atividades físicas, melhorando espontaneamente. Diz que já teve
quadro similar na infância. Nega febre, inapetência, alteração do peso. Tabagista com
5 maços/ano. Ao exame físico, há sibilos difusos na ausculta pulmonar e eczema em
fossas poplíteas e cubitais bilateralmente.

6 ↺
 CCQ 1
Atopia é o principal fator
de risco para asma
Asma e DPOC

Comentário
Nenhum outro fator de risco para a asma é tão importante quanto a atopia. Apesar de outros
fatores serem frequentes, como rinite alérgica, dermatite de contato, história familiar, exposição
laboral e obesidade, nunca se esqueça da atopia!
Além disso, uma vez reconhecendo o paciente com maior risco, lembre-se dos gatilhos
que desencadeiam a crise nesse paciente já predisposto, como: alérgenos, infecções,
exercícios, clima, fumaça, doença do refluxo gastroesofágico e alguns medicamentos (ex.:
betabloqueadores).

8 ↺
 CCQ 2
O padrão-ouro para
o diagnóstico de asma
é a espirometria com
distúrbio obstrutivo e prova
broncodilatadora positiva
Asma e DPOC

Comentário
É importante saber o conceito definidor e diagnóstico da asma: espirometria que evidencia
um padrão obstrutivo (relação VEF1/CVF < 75%-80% em adultos, ou < 90% em crianças) e
prova broncodilatadora positiva (aumento do VEF1 > 12% e > 200 mL em relação ao basal, em
adultos, ou aumento > 12% do valor previsto em crianças). Portanto, idealmente, todo paciente
com suspeita de asma deveria ser submetido a uma espirometria. Para recordar os conceitos
apresentados:
• CVF (capacidade vital forçada): é o volume total de ar mobilizado em uma expiração
máxima forçada após uma inspiração máxima.
• VEF1 (volume expiratório forçado em um segundo): é o volume expiratório forçado no
primeiro segundo da expiração.
• VEF1/CVF: índice de Tiffeneau. Na presença de valores dessa relação abaixo de 70%,
geralmente temos um distúrbio ventilatório obstrutivo.

10 ↺
 CCQ 3
Espirometria normal não exclui
o diagnóstico de asma, e
deve-se buscar outros testes
complementares se a suspeita
for elevada
Asma e DPOC

Comentário
Como nem tudo são flores, é comum nos depararmos com pacientes com quadro clínico-
epidemiológico clássico de asma e espirometria normal. Isto é compreensível, considerando
que a inflamação da doença tem evolução flutuante. Nesses casos, lembre-se de outros
testes:
• Teste de broncoprovocação: consiste na aspiração de metacolina, substância indutora de
hiper-reatividade brônquica. Caso haja obstrução o suficiente para causar queda do VEF1
em 20% ou mais, o teste é positivo para asma.
• Pico de fluxo expiratório (PFE): é a maior quantidade de fluxo expiratório durante uma
expiração máxima forçada. Na asma, observa-se uma variação diurna superior a 10% em
adultos, ou acima de 13% em crianças.

12 ↺
 CCQ 4
Os parâmetros para avaliação do
controle da asma são: sintomas
diurnos, limitação
de atividades, sintomas noturnos
e uso de medicação de alívio
Asma e DPOC

Comentário
Tenha na ponta da língua os 4 parâmetros que são avaliados nas últimas 4 semanas para
definir o controle da asma e, assim, dar início à conduta terapêutica. Observe a tabela abaixo.

Controle da asma
Critérios avaliados nas Asma Asma parcialmente Asma não
últimas 4 semanas controlada controlada controlada
Sintomas diurnos
(mais de 2 vezes por semana)
Uso de medicações de alívio
(mais de 2 vezes por semana) Nenhum 3 ou 4
1 ou 2 critérios
critério critérios
Sintomas noturnos preenchidos
preenchido preenchidos
(basta uma vez)
Limitação de atividades
devido à asma

14 ↺
 CCQ 5
Na avaliação ambulatorial do
paciente asmático, deve-se
verificar periodicamente a
adesão e a técnica inalatória,
sobretudo antes de realizar
step up no tratamento
Asma e DPOC

Comentário
Este CCQ recorda os primeiros passos no manejo ambulatorial da asma: medidas de controle
ambiental, voltados para redução da exposição aos gatilhos; verificação da forma como os
medicamentos são utilizados e se, de fato, são utilizados. Antes de realizar qualquer mudança
na terapia farmacológica, revise sempre essas primeiras medidas.

16 ↺
 CCQ 6
O tratamento de manutenção
da asma inicial (steps 1 e 2
preferenciais) inclui corticoide
inalatório + formoterol, em
baixa dose e sob demanda
Asma e DPOC

Comentário
O passo a passo do tratamento da asma, ou seja, os steps, depende do grau de controle da
doença, como revisamos acima. Independente do step, dois princípios devem ser seguidos:
• Beta-agonistas de longa duração (LABA) são o medicamento de escolha. O principal exemplo
é o formoterol. Alternativamente, como terapia de resgate, pode-se utilizar os beta-agonistas
de curta duração (SABA).
• Corticoide inalatório deve ser sempre associado ao broncodilatador.

Nos pacientes com sintomas apresentados em menos de 4 a 5 dias por semana, devemos
começar pelo step 1/2:
• Preferência: apenas como resgate de alívio, usar CI + formoterol em baixa dose ou,
alternativamente, CI+SABA.

E o que muda em relação ao step 1 em relação ao 2? No step 2, pode-se optar por fazer, na
linha alternativa, CI em baixa dose como manutenção, deixando o SABA para o resgate.

18 ↺
 CCQ 7
O step 3 do manejo de asma
é feito com baixa dose de
corticoide inalatório (CI) +
formoterol regulares e nas crises
Asma e DPOC

Comentário
Nos pacientes que acordam pelo menos 1 vez na semana por causa dos sintomas ou estão
sintomáticos na maioria dos dias da semana, deve-se seguir o step 3.
• Preferência: aqui, o combo CI + formoterol será de uso regular, mas em baixa dose, e
também utilizando a combinação nas crises. Alternativamente, pode-se fazer SABA nas
crises.

20 ↺
 CCQ 8
O step 4 do tratamento de
manutenção da asma é feito
com dose média de CI +
formoterol regulares e CI +
formoterol nas crises
Asma e DPOC

Comentário
Caso o paciente esteja assintomático todos os dias ou tenha baixa função pulmonar, deve-se
seguir o Step 4! É basicamente igual ao 3, mas em vez de doses baixas, são usadas doses
médias dos medicamentos de escolha.
• Preferência: uso regular em doses médias de CI + formoterol, também usando ambos nas
crises. Alternativamente, pode-se utilizar doses altas da combinação CI + formoterol, além
de SABA nas crises.

22 ↺
 CCQ 9
O manejo da crise aguda de
asma é feito com
beta-2-agonista de ação
rápida, anticolinérgico de curta
ação (ipratrópio), corticoide
sistêmico e, em alguns casos,
suporte de oxigênio
Asma e DPOC

Comentário
Na crise de asma, ocorre uma descompensação dos sintomas da doença, como piora
da dispneia, da tosse e da sibilância. Nos casos graves, observam-se sinais de esforço
respiratório e, se for um caso muito grave, pode haver alteração do nível de consciência
e choque.
Felizmente, a maioria dos casos é leve e moderada, respondendo bem ao SABA quando
associado ao corticoide oral e, se necessário, brometo de ipratrópio, além do suporte de
oxigênio, com meta de SatO₂ 93%-95% no adulto e 94%-98% na criança.
Nos casos graves, além do SABA e do corticoide, que pode ser endovenoso, o brometo de
ipratrópio quase sempre é usado. A depender da situação, também é necessário o suporte
ventilatório avançado.
Em todos os casos de asma descompensada, deve-se manter o corticoide oral por 5 a 7 dias
após a alta, quando o paciente idealmente será reavaliado a nível ambulatorial.

24 ↺
 CCQ 10
O sulfato de magnésio é o
medicamento de escolha na
asma aguda grave refratária
ao tratamento
Asma e DPOC

Comentário
E se o paciente não responder a todas as medidas iniciais para asma descompensada?
Lembre-se sempre desse CCQ: considerar o sulfato de magnésio!
Nesses casos de asma muito grave, outro conceito importante é o de tórax silencioso,
quando, na ausculta pulmonar, não se ouve murmúrios vesiculares e nem sibilos. Geralmente,
o paciente está sonolento ou com rebaixamento do nível de consciência, devendo-se considerar
prontamente a intubação orotraqueal.

26 ↺
Caso clínico
02
Asma e DPOC

Caso clínico 02

Um paciente do sexo masculino, com 62 anos, comparece à clínica com queixa de

falta de ar progressiva e tosse crônica. Ele é ex-fumante, tendo consumido uma
média de 1 maço de cigarros por dia durante 40 anos. Ele também relata episódios
frequentes de infecções respiratórias.
Ao exame físico, o paciente apresenta cianose periférica e uso de músculos acessórios
da respiração. A ausculta pulmonar revela diminuição do murmúrio vesicular e presença
de sibilos difusos. Os exames laboratoriais mostram um aumento da hemoglobina de
17,2 g/dL e hipoxemia.

28 ↺
 CCQ 11
Para o diagnóstico da DPOC,
temos como padrão-ouro uma
espirometria com índice
de Tiffeneau (VEF1/CVF)
< 70% sem resposta
broncodilatadora positiva
Asma e DPOC

Comentário
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma doença crônica fortemente associada ao
tabagismo e que se caracteriza por uma inflamação e por fibrose nas vias aéreas, proximais
(bronquite obstrutiva crônica) ou distais (enfisema pulmonar), de tal forma que a obstrução
seja, em algum grau, irreversível.
A tríade fator de risco (tabagismo, deficiência de alfa-1-antitripsina, exposição à ocupação ou
poluição) + quadro clínico (tosse crônica secretiva e dispneia) + espirometria com alteração
característica = DPOC!
Aqui, a espirometria é o nosso principal CCQ. Conforme afirmamos acima, busca-se uma
obstrução irreversível, ou seja, índice de Tiffeneau (VEF1/CVF) < 0,7, reduzido mesmo após
a prova broncodilatadora. Antes dessa alteração, porém, é comum observar uma redução do
fluxo expiratório forçado intermediário, que varia entre 25-75%.

30 ↺
 CCQ 12
Na DPOC, exacerbação
frequente é classificada
como grupo E
Asma e DPOC

Comentário
A exacerbação é importante para nos ajudar com o tratamento, no qual o parâmetro será a
gravidade e a frequência de exacerbações do paciente.
• A: paciente com poucos sintomas e poucas exacerbações (no máximo uma por ano e sem
gravidade).
• B: paciente com muitos sintomas e poucas exacerbações.
• E: paciente com duas ou mais exacerbações, ou pelo menos com uma necessidade de
internação, independente de ser muito ou pouco sintomático no dia a dia.

Histórico de
exacerbação

E
≥ 2 exacerbações
moderadas ou
≥ 1 com necessidade
de hospitalização

A B
0 ou 1 exacerbação
(sem necessidade
de hospitalização)

mMRC 0-1 mMRC ≥ 2

CAT < 10 CAT ≥ 10

Sintomas
Mudança na classificação de sintomas e exacerbações pelo GOLD 2023

A intensidade dos sintomas pode ser medida pelo CAT ou pelo mMRC, mas são escalas que
fogem do Pareto.

32 ↺
 CCQ 13
A DPOC pode ser classificada
em estágios 1 a 4 a depender
dos valores de VEF1
pós-broncodilatador
Asma e DPOC

Comentário
Outra forma de classificar o paciente é avaliar o comprometimento do VEF1 pós-broncodilatador
em relação ao previsto.

Estadiamento da DPOC de acordo com a espirometria

Estágio 1 (GOLD 1, DPOC leve) VEF1 ≥ 80%

Estágio 2 (GOLD 2, DPOC moderada) VEF1 50%-79%

Estágio 3 (GOLD 3, DPOC grave) VEF1 30%-49%

Estágio 4 (GOLD 4, DPOC muito grave) VEF1: < 30%

34 ↺
 CCQ 14
Aumentam a sobrevida do
paciente com DPOC: terapia
tripla (grupo E), cessação do
tabagismo e, em alguns casos,
oxigenoterapia domiciliar, VNI
e cirurgia de pneumorredução
Asma e DPOC

Comentário
Antes de revisar o passo a passo do tratamento para cada situação, é importante entender,
dentre o arsenal terapêutico disponível, quais, de fato, aumentam a sobrevida do paciente,
modificando a história natural da doença.
Aumentam a sobrevida do paciente com DPOC
• Cessação do tabagismo
• Oxigenoterapia domiciliar
• PaO₂ ≤ 55 mmHg ou SatO₂ < 88%.
• Se o paciente apresenta policitemia, cor pulmonale ou hipertensão pulmonar, está
indicada a oxigenoterapia domiciliar quando PaO₂ = 56-59 mmHg ou SatO₂ = 89%.
• Terapia tripla (CI + LABA + LAMA) em pacientes sintomáticos e exacerbadores.
• Reabilitação pulmonar para pacientes com hospitalização recente.
• VNI: em pacientes com DPOC estável e hipercapnia.
• Cirurgia de pneumorredução: em pacientes com enfisema extenso em lobo superior e baixa
tolerância ao exercício.

36 ↺
 CCQ 15
A diferença no tratamento dos
grupos A e B da DPOC é a forma
de uso dos broncodilatadores,
em regime de SOS e regulares,
respectivamente
Asma e DPOC

Comentário
Uma vez classificada a gravidade do paciente, o tratamento pode ser instituído. Independente
do grupo, os medicamentos são os mesmos; o que muda é a regularidade do uso:
• Grupo A: uso de broncodilatadores de resgate (SOS) - SABA, LABA ou anticolinérgicos
(ipratrópio).
• Grupo B: uso de broncodilatadores de forma regular - beta-agonista de longa duração
(LABA) + anticolinérgico.

Nos pacientes exacerbadores, pode-se avaliar a introdução de corticoides inalatórios, mas

os critérios não são Pareto.
Uma vez reavaliado o tratamento, caso o paciente mantenha a dispneia e esteja em uso
somente de um broncodilatador, deve-se realizar a associação LABA + LAMA. Se já o fazia,
pode-se considerar otimizar a dose, trocar a marca do medicamento, avaliar as medidas não
farmacológicas e investigar outras causas de dispneia.

38 ↺
 CCQ 16
Exacerbação da DPOC é
definida por piora da dispneia,
aumento da secreção e
mudança do seu aspecto
Asma e DPOC

Comentário
A exacerbação da DPOC é uma piora aguda do quadro respiratório, muitas vezes associada a
uma infecção. Dizemos que o paciente tem uma exacerbação caso haja:
• Aumento da dispneia
• Aumento da tosse
• Expectoração que piorou ou mudou de aspecto nas últimas 2 semanas
• Sintomas associados: taquipneia e/ou taquicardia

40 ↺
 CCQ 17
Os agentes mais prevalentes
na exacerbação da DPOC,
além dos vírus, são:
Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae
e Moraxella Catarrhalis
Asma e DPOC

Comentário
Ao contrário da asma, a principal causa de exacerbação da DPOC, como afirma este CCQ,
são as infecções respiratórias, causadas principalmente por vírus e, depois, por três bactérias:
H. influenzae; S. pneumoniae e M. catarrhalis. Apesar de os pacientes com DPOC terem mais
infecção por H. influenzae do que a população geral, ainda assim a infecção por S. pneumoniae
é a mais comum.

42 ↺
 CCQ 18
A ventilação com pressão
positiva é a conduta inicial
em casos com sintomas
de hipoxemia em uma
exacerbação de DPOC
Asma e DPOC

Comentário
Nos pacientes que mantêm a SatO2 < 88% a despeito da suplementação inicial de oxigênio,
deve-se partir para o suporte ventilatório. Na ausência de indicações absolutas à via aérea
avançada (ex.: IOT) e também de contraindicações (instabilidade hemodinâmica, rebaixamento
do sensório), a primeira escolha é a ventilação não invasiva (VNI):
• Acidose respiratória com PaCO₂ > 45 mmHg e pH < 7,35.
• Dispneia grave com sinais clínicos de fadiga da musculatura respiratória e/ou aumento do
trabalho respiratório.
• Hipoxemia persistente apesar de receber oxigenoterapia.

44 ↺
 CCQ 19
O tratamento da exacerbação
da DPOC envolve antibiótico,
corticoide, broncodilatadores
inalatórios e oxigenoterapia
cautelosa
Asma e DPOC

Comentário
Esse CCQ lembra bastante o tratamento da crise asmática: uso de broncodilatadores de curta
duração, corticoide oral ou venoso e suporte de oxigênio. A diferença está no manejo de
antibióticos, usados em casos de internação, presença dos três sinais de exacerbação (piora
da dispneia, maior volume de escarro, aspecto purulento) ou dois desses sinais, sendo um
deles o aspecto purulento. Nos casos moderados, o uso de betalactâmicos ou macrolídeos
tende a ser a primeira opção, enquanto nos casos graves é importante lembrar da cobertura
contra Pseudomonas aeruginosa.

46 ↺
Asma e DPOC

Referências:
1. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. [Fontana]:
GINA, 2023. Disponível em: https://ginasthma.org/gina-reports/.
2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Bethesda: GOLD; 2023. Global strategy for
the diagnosis, management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Disponível em:
https://www.guidelinecentral.com/guideline/2231686/#section-overview.

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