AtualizAristo

AtualizAristo

Clínica 3
Meningite e endocardite  3

Asma e DPOC 5

Terapia intensiva 7

Doenças cerebrovasculares e dislipidemias 8

Injúria renal 9

Insuficiência cardíaca 10

Síndromes coronarianas 11

Saúde Coletiva 12
Atenção Primária à Saúde 12

Vigilância epidemiológica 13

Exposições a agentes químicos e biológicos 14

Medicina Legal 16

Ética Médica 17

Indicadores de Saúde 18

Ginecologia e obstetrícia 19
Infecções na gestação 19

Infecções do trato genital feminino 20

Pediatria 21
Síndromes gastrointestinais e desidratação na infância 21

Infecções respiratórias I 37

Imunizações 43

2
AtualizAristo

Clínica
Meningite e endocardite
Endocardite infecciosa
1. Critérios maiores:
• Nova categoria: evidência cirúrgica:
• Evidências intraoperatórias de EI (vegetações, abscessos, destruição valvular, deiscência
ou afrouxamento de válvula protética, ou outra evidência direta de EI) agora contam
como critério maior.

• Na categoria “Microbiologia/patologia”:
• Não há mais intervalo de tempo necessário entre os pares de amostras colhidas para
hemocultura.

• Adição de novos microrganismos típicos:

• Todos os Streptococcus, com exceção do Streptococcus pneumoniae e pyogenes.
• Staphylococcus lugdunensis, Gemella spp., Abiotrophia spp. e Granulicatella spp.

• Retirada de microrganismos antigamente considerados típicos:

• Retirada de Enterococcus spp. da comunidade como típico, deixando apenas
Enterococcus faecalis.

• Incorporação do uso de biomarcadores PCR ou outra técnica molecular para algumas

bactérias selecionadas.

• Na categoria “Imagem”:
• Uso de novos exames: tomografia cardíaca como método para identificação das
alterações.

2. Novos critérios menores:

• Adicionam-se novas “condições predisponentes”:
• Dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (eletrodos de marca-passo, implante/
reparação de válvula transcateter).

• Novos fenômenos vasculares: abscesso cerebral e abscesso esplênico.

3 ↺
AtualizAristo

• Novos fenômenos imunológicos: glomerulonefrite imunomediada por complexos.

• Descrição exata dos fatores predisponentes
• História prévia de endocardite
• Cirurgia valvar prévia
• Cardiopatia congênita
• Insuficiência ou estenose valvar moderada ou grave
• Dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis
• Cardiomiopatia hipertrófica
• Uso de drogas injetáveis

3. Separação em três categorias: endocardite definida, possível ou descartada

Endocardite definida, possível ou descartada

Endocardite definida

1 dos 2 critérios microbiológicos/patológicos + 2 critérios maiores

1 dos 2 critérios microbiológicos/patológicos + 1 critério maior e 3 critérios menores

1 dos 2 critérios microbiológicos/patológicos + 5 critérios menores

Endocardite possível (sugere-se maior investigação)

1 critério maior e 1 menor

OU
3 critérios menores

Endocardite descartada

Quando outro diagnóstico, com certeza, explica os sinais e sintomas

Na ausência de recorrência, apesar da antibioticoterapia por menos de 4 dias

Na ausência de identificações macroscópicas cirúrgicas (ou na autópsia), com

antibioticoterapia por menos de 4 dias

Quando o paciente não se enquadra nos critérios de doença definida ou possível

4 ↺
AtualizAristo

Asma e DPOC
Atualização do GINA (Global Initiative for Asthma) para o tratamento da asma
1. Mudança na via alternativa de tratamento de alívio das exacerbações de asma
Como era:
O guia do GINA de 2023 trouxe uma atualização em relação à via alternativa de tratamento
de alívio da asma. Até 2023, a via alternativa de tratamento de alívio da asma era baseada
nos broncodilatadores de curta ação (SABA), que eram usados para alívio das exacerbações
se necessário, e em seguida com um corticoide inalatório associado, geralmente 30 minutos
depois.

Como ficou:
Em sua mais nova versão, o GINA traz a possibilidade do uso de corticoide inalatório para
alívio, que pode ser no mesmo dispositivo inalatório do SABA (CI-SABA). Apesar disso,
atente-se ao fato de que a via preferencial de tratamento se mantém a mesma, na qual a
orientação é o uso de um corticoide inalatório em dose baixa + um broncodilatador de longa
ação (LABA), o formoterol, para alívio.

Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)

Como era:
• A DPOC era definida como uma condição pulmonar heterogênea, caracterizada por
sintomas respiratórios crônicos, como dispneia, tosse e escarro, devido a anormalidades
nas vias aéreas (bronquite e/ou enfisema), causando obstrução ao fluxo aéreo de forma
persistente e até progressiva.
• A ferramenta de classificação “ABCD” foi substituída por “ABE”.
• Só havia a descrição de medidas não farmacológicas para a redução da mortalidade.
• Definição de agudização: piora aguda dos sintomas respiratórios resultando em uma
terapia adicional.

Como ficou:
• A partir de agora, temos 02 novas classificações:
• Pré-DPOC = indivíduos com sintomas respiratórios e/ou alterações estruturais ou
funcionais detectáveis, mas sem nenhuma obstrução ao fluxo aéreo na espirometria
(VEF1/CVF >70).

5 ↺
AtualizAristo

• PRISm (preserved ratio impaired spirometry) = aqueles com relação VEF1/CVF normal,
mas com espirometria anormal, ou seja, VEF1 e/ou CVF < 80% do valor de referência
após o broncodilatador.

• Os grupos A e B permanecem inalterados, mas os grupos C e D agora são fundidos em um

único grupo denominado E.

Tratamento farmacológico inicial na DPOC

Histórico de
exacerbações
E
≥ 2 exacerbações
Considerar LABA + LAMA + ICS (história de hospitalização por
ou ≥ 1 com
exacerbação de DPOC; ≥ 2 exacerbações moderadas por ano;
hospitalização
eosinófilos ≥ 300 células/µL; história de asma)
B
0 ou 1 A
Terapia dupla broncodilatadora (LABA + LAMA)
exacerbação sem Um broncodilatador
Um dispositivo inalatório é mais eficaz do que
hospitalização (LABA ou LAMA)
múltiplos dispositivos
mMRC 0-1 mMRC ≥ 2
CAT < 10 CAT ≥ 10
Fonte: Adaptado do Gold Report, 2023.

• Temos uma terapia farmacológica capaz de reduzir a mortalidade: LABA + LAMA + ICS
(terapia tripla), indicada para pacientes sintomáticos com exacerbações frequentes e/ou
pacientes com exacerbações graves.
• Definição de agudização: piora da dispneia e/ou tosse com secreção que ocorre em menos
de 14 dias e que pode ser acompanhada por taquipneia e/ou taquicardia comumente
associada a aumento da inflamação local e sistêmica causada por infecção, poluição ou
outros insultos.

6 ↺
AtualizAristo

Terapia intensiva
Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)
Como era: critérios de Berlim 2012
• Edema pulmonar de caráter inflamatório que cursa com insuficiência respiratória e
hipoxemia grave, na ausência de disfunção cardíaca.
• Surgimento súbito dentro de uma semana após exposição a fator de risco ou piora de
sintomas respiratórios.
• Imagem em radiografia ou tomografia com opacidades bilaterais não explicadas por
derrames, atelectasias ou nódulos.
• Insuficiência respiratória não completamente explicada por insuficiência cardíaca ou
hipervolemia.
• Necessidade de ventilação mecânica invasiva (formas graves e moderadas) ou não invasiva
(formas leves) para diagnóstico e classificação da SDRA.

Como ficou: critérios da Nova Definição Global de SDRA (ATS 2023)

• O ultrassom pode ser utilizado para identificar a perda da aeração pulmonar (linhas B
difusas e/ou consolidação), sendo assim mais um método de avaliação além da radiografia
e tomografia.
• SpO2/FiO2 pode ser usado para diagnóstico e avaliação de gravidade se SpO2 ≤ 97% (a
classificação pode usar a própria saturação periférica de O₂).
• Nova categoria de SDRA em paciente não intubado, criada para pacientes em CNAF ≥ 30
L/min que atendem os critérios de SDRA.
• Definições de SDRA modificadas para cenários de recursos limitados, usando apenas
SpO₂/FiO₂, e não sendo necessário PEEP, relação PaO₂/FiO₂ ou CNAF.

7 ↺
AtualizAristo

Doenças cerebrovasculares e dislipidemias

Acidente vascular hemorrágico espontâneo
Como era:
• Reduzir a PAS para a faixa de 140–180 mmHg para evitar expansão do hematoma.

Como ficou:
• O alvo de PA sistólica é de 130 a 150 mmHg. Esse valor deve ser atingido nas primeiras
2 horas para melhores desfechos. As evidências mostram segurança na redução rápida
da PA (nas primeiras 2 horas) com diminuição da expansão do hematoma e melhores
desfechos funcionais em 90 dias.

8 ↺
AtualizAristo

Injúria renal
Doença renal crônica
Alvos de controle pressórico mais estritos
KDIGO 2012:
• Se DRC A1: alvo PA < 140 × 90 mmHg
• Se DRC A2 ou A3: alvo PA < 130 × 80 mmHg

KDIGO 2023:
• DRC não dialítico: PAS < 120 mmHg (independente do grau de albuminúria)
• Controle menos intensivo se houver: fragilidade, alto risco de queda, muito baixa
expectativa de vida ou hipotensão postural sintomática

Emprego dos iSCLT2

KDIGO 2012:
• Não trazia nenhuma recomendação

KDIGO 2023:
• Indicações (1A): iniciar se TFGe > = 20 mL/min/1,73 m2 e só interromper se início de TRS
• DM 2 e DRC independente da albuminuria
• DRC e IC independente da albuminúria
• DRC e albuminúria ≥ 200 mg

Emprego dos análogos de GLP-1

KDIGO 2012:
• Não trazia nenhuma recomendação

KDIGO 2023:
• Indicação (1B): DRC e DM 2 que não tenham atingido alvo de controle glicêmico com
iSCLT2 e metformina em doses máximas toleradas (quando possível a prescrição das
mesmas)
• Preferir agentes de ação prolongada com benefício cardiovascular comprovado, tais
como liraglutida, semaglutida e dulaglutida
• Não há necessidade de ajuste de dose na DRC

9 ↺
AtualizAristo

Insuficiência cardíaca
Manejo de pacientes com insuficiência cardíaca
Como era
• Não havia recomendação de uso de inibidor de SGLT2 (ISGLT2) para manejo crônico de
paciente com insuficiência cardíaca de fração de ejeção preservada (ICFEP) ou levemente
reduzida (ICFELR).

Como ficou:
• ISGLT2 são recomendados em pacientes com ICFEP e ICFLR para diminuir sintomas e
morte de causa cardiovascular.
• Em pacientes com insuficiência cardíaca + diabetes tipo 2 + insuficiência renal crônica é
recomendado o uso de ISGLT2 e finerona (antagonista do receptor mineralocorticoide não
esteroide) para redução da internação e morte de causa cardiovascular.

10 ↺
AtualizAristo

Síndromes coronarianas
Manejo das síndromes coronarianas agudas
Novidades:
• Paciente com infarto agudo do miocárdio sem supra de ST (IAMSSST) de alto risco devem
ser estratificados de forma invasiva em menos de 24 horas
• Pode-se considerar a monoterapia com um antiplaquetário inibidor de P2Y12 em pacientes
ao invés de AAS. Além disso, em pacientes de baixo risco isquêmico e que receberam
DAPT por 3 a 6 meses após um evento isquêmico, também podemos considerar a
continuação da monoterapia, especialmente com um inibidor de P2Y12.
• Caso o(a) paciente use anticoagulação oral, após 6 meses em uso de terapia
antiplaquetária após evento isquêmico miocárdico, podemos considerar deixar apenas a
anticoagulação.
• Alguns pacientes podem ter DAPT reduzida para monoterapia após um mês de evento em
caso de alto risco de sangramento - pesar risco-benefício.
• Pacientes em choque cardiogênico e pós-evento de síndrome coronariana aguda com
doença multiarterial devem ser operados durante a internação ou no máximo em até 45
dias.
• Pacientes com terapia medicamentosa otimizada pós-síndrome coronariana ou que não
tenham fatores de risco controlados e tenham recorrência de síndrome coronariana podem
ser considerados candidatos ao uso de colchicina em baixa dose.

11 ↺
AtualizAristo

Saúde Coletiva
Atenção Primária à Saúde
Criação das eMulti na APS
Como ficou:
Com a liberação da Portaria GM/MS n.º 635/2023, foi criado o programa eMulti, que consiste
em uma forma de incentivo financeiro federal para implantação e custeio para as equipes
multiprofissionais na Atenção Primária à Saúde.
Essas equipes serão compostas por profissionais de saúde de diferentes áreas de conhecimento
que atuam de maneira complementar e integrada às demais equipes da APS, com atuação
corresponsável pela população e pelo território, em articulação intersetorial e com a Rede de
Atenção à Saúde (RAS).
De acordo com a portaria, as eMulti serão classificadas em 3 modalidades, sendo elas:
• Equipe multiprofissional ampliada (300 horas semanais e 10 a 12 equipes vinculadas).
• Equipe multiprofissional complementar (200 horas semanais e 5 a 9 equipes vinculadas).
• Equipe multiprofissional estratégica (100 horas semanais e 1 a 4 equipes vinculadas).

Os repasses mensais do Ministério da Saúde para custeio dessas equipes podem variar
entre R$ 12 mil e R$ 36 mil, sendo que o custeio também poderá variar de acordo com os
indicadores de desempenho de cada localidade.

12 ↺
AtualizAristo

Vigilância epidemiológica
Mpox - Lista Nacional de Notificação Compulsória de Doenças, Agravos e
Eventos de Saúde Pública
Como ficou:
Em agosto de 2022 foi divulgada a Portaria GM/MS n.º 3.328 que dispõe sobre a obrigatoriedade
de notificação compulsória e imediata (em até 24h) de todos os resultados de testes diagnósticos
para detecção do Monkeypox virus.
Além disso, em novembro de 2022, a OMS recomendou a mudança do nome da doença,
de Monkeypox (“varíola dos macacos”) para Mpox (“varíola M”). Desde o surgimento
da epidemia, a ONU começou a receber relatos de expressões racistas e estigmas na
internet e em outras situações em certas comunidades. Várias pessoas e países membros
demonstraram inquietação com esses relatos, solicitando à OMS medidas para substituir
a terminologia.

13 ↺
AtualizAristo

Exposições a agentes químicos e biológicos

Profilaxia da raiva
Como era:
Em casos de acidentes graves com animais não suspeitos, indicava-se a profilaxia em
duas doses, no dia 0 e 3, concomitante à observação do animal agressor. Se o animal
permanecesse assintomático após o décimo dia, encerrava-se o caso. Se morresse ou ficasse
sintomático, aplicava-se outra dose entre os dias 7 e 10, associava-se o soro e fechava-se a
profilaxia de cinco doses com mais duas nos dias 14 e 28.

Como ficou:
A partir de março de 2022, para os acidentes graves com animais não suspeitos, não se
indica a profilaxia imediatamente. A recomendação é observar o animal por 10 dias. Apenas
se ele morrer ou apresentar sinais sugestivos de raiva, indica-se a vacina (nos dias 0, 3, 7 e
14) e soro.
Além disso, no caso de morcegos, mesmo se tratando de um contato indireto, deve-se iniciar
a profilaxia: vacina (nos dias 0, 3, 7 e 14) e soro (SAR ou IGHAR).

14 ↺
AtualizAristo

Profilaxia da raiva humana pós-exposição

Animal agressor

Cão ou gato MAMÍFERO

Animal não DOMÉSTICO
MAMÍFEROS
Tipos de passível de DE INTERESSE
Animal passível de SILVESTRES
exposição observação ECONÔMICO
observação por 10 (ex.: raposa, MORCEGOS
por 10 dias ou (bovídeos,
dias e sem sinais macaco,
com sinais equídeos,
sugestivos de raiva sagui)
sugestivos de caprinos,
raiva suínos e ovinos)
CONTATO INDIRETO • Lavar com
• Tocar ou dar de comer água e sabão
para animais
• Lambedura em pele • INICIAR
íntegra • Lavar com água e sabão PROFILAXIA:
• Contato em pele íntegra VACINA*
• NÃO INDICAR PROFILAXIA
com secreções ou (dias 0, 3, 7
excreções de animal, e 14) e soro
ainda que raivoso ou de (SAR ou
caso humano IGHAR)
LEVE • Lavar com água e • Lavar com • Lavar com
• Mordedura ou sabão água e sabão água e sabão
arranhadura • NÃO INICIAR
• INICIAR • INICIAR
superficial no tronco PROFILAXIA
PROFILAXIA: PROFILAXIA:
ou nos membros, Manter o animal
VACINA* VACINA*
exceto mãos e pés em observação
(dias 0, 3, 7 (dias 0, 3, 7
• Lambedura de lesões por 10 dias. Se
e 14) e 14)
superficiais permanecer vivo e
saudável, suspender a
observação no 10º dia
e encerrar o caso. Se
morrer, desaparecer
ou apresentar sinais
de raiva, indicar vacina • Lavar com • Lavar com
(dias 0, 3, 7 e 14) água e sabão água e sabão
GRAVE • Lavar com água e • Lavar com • Lavar com
• Mordedura ou sabão água e sabão água e sabão • INICIAR • INICIAR
arranhadura nas • NÃO INICIAR PROFILAXIA: PROFILAXIA:
• INICIAR • INICIAR VACINA* VACINA*
mucosas, no segmento PROFILAXIA
PROFILAXIA: PROFILAXIA: (dias 0, 3, 7 (dias 0, 3, 7
cefálico, nas mãos ou Manter o animal
VACINA* VACINA* e 14) e soro e 14) e soro
nos pés em observação
(dias 0, 3, 7 (dias 0, 3, 7 (SAR ou (SAR ou
• Mordedura ou por 10 dias. Se
e 14) e soro e 14) e soro IGHAR) IGHAR)
arranhadura múltiplas permanecer vivo e
(SAR ou (SAR ou
ou extensas em saudável, suspender a
IGHAR) IGHAR)
qualquer região do observação no 10º dia
corpo e encerrar o caso. Se
• Mordedura ou morrer, desaparecer
arranhadura profunda, ou apresentar sinais
mesmo que puntiforme de raiva indicar
• Lambedura de lesões VACINA* (dias 0, 3, 7
profundas ou de e 14) e SORO (SAR ou
mucosas, mesmo que IGHAR)*
intactas
• Mordedura ou
arranhadura causada
por mamífero silvestre
Fonte: Ministério da Saúde. Nota Técnica n.º 8/ 2022- CGZV/ DEIDT/ SVS/ MS, 2022.

15 ↺
AtualizAristo

Medicina Legal
Nova Lei da Laqueadura (Lei n.º 14.443, 2 de setembro de 2022)
A nova Lei da laqueadura (Lei n.º 14.443, 2 de setembro de 2022) altera a Lei n.º 9.263
de 12 de janeiro de 1996, que determina o prazo para oferecimento de métodos e técnicas
contraceptivas e disciplina as condições para esterilização no âmbito do planejamento
familiar. Com essa nova lei, houve redução da idade mínima para a esterilização cirúrgica
voluntária, indo de 25 para 21 anos.
Além disso, houve diminuição do tempo entre a manifestação do interesse pela laqueadura e
a realização da cirurgia, de fato, para 60 dias. Por fim, também não há mais a necessidade
de consentimento do cônjuge para a esterilização ser realizada, podendo ser feita logo
após o parto. A lei estipula o prazo máximo de 30 dias para a disponibilização de métodos
contraceptivos.

Nova lei da laqueadura

Lei 14.443 de 2022 (nova Lei da Laqueadura)

Homens ou mulheres de: Período mínimo de 60 dias

21 anos OU com pelo menos entre a manifestação do desejo
2 filhos vivos e a realização do procedimento

O procedimento pode ser realizado logo após o parto, respeitando o período mínimo
de 60 dias entre a manifestação do desejo e a realização do procedimento.

Não há mais a necessidade de consentimento de ambos os cônjuges para a esterilização.

Fonte: Lei n.º 14.443, setembro de 2022.

16 ↺
AtualizAristo

Ética Médica
Sigilo médico
Em janeiro de 2022, a Lei nº 14.289/22 tornou obrigatória a preservação do sigilo sobre a
condição de pessoas portadoras de infecção pelo HIV, de hepatites crônicas (B e C), de
hanseníase e de tuberculose (a quebra é permitida nos casos determinados por lei, por justa
causa ou por autorização expressa da pessoa acometida, ou, quando se tratar de criança, de
seu responsável legal).
O sigilo deve ser observado por todos os profissionais de saúde, sendo o atendimento,
público ou privado, organizado de forma a não permitir a identificação, pelo público em
geral, da condição da pessoa que vive com alguma dessas infecções. A notificação dessas
condições continua sendo obrigatória, mas tem caráter sigiloso.

17 ↺
AtualizAristo

Indicadores de Saúde
As principais causas de morte no Brasil
Atenção aluno:
Temos aqui alguns dados epidemiológicos que com frequência aparecem nas questões de
forma direta que foram atualizados em 2023. Se atente: de acordo com o INCA as neoplasias
mais incidentes e letais no Brasil, são:
• No Brasil (geral):
• Mais incidente: Câncer de pele não-melanoma
• Mais letal: Câncer de pulmão

• Homens:
• Mais incidente: Câncer de próstata (desconsiderando o câncer de pele não-melanoma)
• Mais letal: câncer de pulmão

• Mulheres:
• Mais incidente: Câncer de mama (desconsiderando o câncer de pele não-melanoma)
• Mais letal: câncer de mama

18 ↺
AtualizAristo

Ginecologia e obstetrícia
Infecções na gestação
Atualização da recomendação do intervalo entre doses de benzilpenicilina
benzatina no tratamento de sífilis em gestantes
Como era:
Até junho/2023, gestantes com indicação de tratamento de sífilis com penicilina benzatina
na dose de 2,4 milhões de UI por semana, por três semanas (7,2 milhões de UI) deveriam
ter o esquema reiniciado se alguma dose fosse perdida ou se houver um intervalo de tempo
superior a oito dias entre as doses.

Como ficou:
O tratamento completo para sífilis na gestante, quando se tratar de 3 (três) doses de 2,4
milhões de unidades de benzilpenicilina benzatina, deve ter um intervalo de sete a nove
dias entre as doses, tanto entre a primeira e segunda dose quanto entre a segunda e a
terceira dose. O intervalo recomendado de sete a nove dias entre as doses também deve ser
observado para definir o tratamento adequado durante a gestação, auxiliando na definição
dos casos de sífilis congênita.

19 ↺
AtualizAristo

Infecções do trato genital feminino

Violência sexual
Como era:
Até agosto de 2023, as pessoas que foram vítimas de violência sexual não eram incluídas no
grupo de pessoas que o Sistema Único de Saúde (SUS) atendia com a vacinação contra o
HPV.

Como ficou:
O Ministério da Saúde incorporou a vacinação contra o HPV também para vítimas de violência
sexual, tanto homens quanto mulheres, com idades entre 9 e 45 anos. Essa abordagem se
junta aos grupos já identificados para a vacinação: meninas e meninos entre 9 e 14 anos, bem
como pessoas de 9 a 45 anos com condições médicas especiais, como HIV/aids, transplantes
de órgãos, câncer e tratamentos que afetam o sistema imunológico.
Para as pessoas de 9 a 14 anos que foram vítimas de violência sexual e têm um sistema
imunológico saudável, a administração da vacina segue um esquema de duas doses, com um
intervalo de 6 meses entre elas (dose 0 e dose 6 meses).
Já para as pessoas de 15 a 45 anos, também vítimas de violência sexual e
imunocompetentes, o esquema consiste em 3 doses. São administradas duas doses, com
um intervalo de 2 meses entre a primeira e a segunda dose, seguido por uma terceira dose 6
meses após a primeira (doses 0, 2 e 6 meses).
Para pessoas de 9 a 45 anos com condições médicas especiais (vivendo com HIV/
aids, transplantados de órgãos sólidos ou medula óssea e pacientes oncológicos,
imunossuprimidos por doenças e/ou tratamento com drogas imunossupressoras) que foram
vítimas de violência sexual, o esquema de vacinação é o mesmo das vítimas de violência
sexual na faixa etária de 15 a 45 anos: 3 doses, com intervalos de 2 meses entre as primeiras
duas doses e 6 meses entre a primeira e a terceira dose (doses 0, 2 e 6 meses).

20 ↺
AtualizAristo

Pediatria
Síndromes gastrointestinais
e desidratação na infância
Manejo do paciente com diarreia
O Ministério da Saúde publicou, em 2023, uma atualização quanto ao manejo do paciente com
diarreia. Foram várias mudanças, vamos discutir com calma cada uma delas:

1. Avaliação do estado de hidratação

Ministério da Saúde - 2015
Os critérios de avaliação quanto ao estado de hidratação incluíam:
• Estado geral
• Olhos
• Lágrimas
• Sede
• Sinal da prega
• Pulso

Relembre abaixo:

21 ↺
AtualizAristo

Avaliação do estado de hidratação do paciente

Etapas A B C

Estado Comatoso,
Bem alerta Irritado, intranquilo
geral hipotônico*
Muito fundos e
Olhos Normais Fundos
Observe secos
Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes
Bebe normal, sem Sedento, bebe Bebe mal ou não é
Sede
sede rápido e avidamente capaz de beber*
Desaparece muito
Sinal da Desaparece Desaparece
lentamente (mais
prega rapidamente lentamente
Explore de dois segundos)
Muito fraco ou
Pulso Cheio Rápido, fraco
ausente*

Se apresentar
dois ou mais
Se apresentar dois sinais incluindo
Sem sinais de
Decida ou mais sinais com pelo menos um
desidratação
desidratação dos destacados
com asterisco (*):
desidratação grave

Use o plano B  Use o plano C 

Trate Use o plano A
(pese o paciente) (pese o paciente)
Fonte: Ministério da Saúde. Manejo do paciente com diarreia [cartaz], 2015.

Ministério da Saúde - 2023

Além dos critérios previamente utilizados, foram incluídos:
• Avaliação da hidratação de boca e língua.
• Avaliação da perda de peso para paciente que está internado e evolui com diarreia e
vômito.

O pulso foi um critério modificado: agora qualquer alteração de pulso já é considerada um

critério para desidratação grave!
Ademais, foi especificado que as variáveis de maior sensibilidade e especificidade para a
avaliação do estado de hidratação são: estado geral, olhos, sede e sinal da prega abdominal.

22 ↺
AtualizAristo

Avaliação do estado de hidratação do paciente

C
A B
Etapas (com desidratação
(sem desidratação) (com desidratação)
grave)
Comatoso,
Estado
Ativo, alerta Irritado, intranquilo hipotônico, letárgico
geral¹
ou inconsciente*
Olhos¹ Sem alteração Fundos Fundos
Sedento, bebe
Observe Não é capaz
Sede¹ Sem sede rápido
de beber*
e avidamente
Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes

Secas ou levemente
Boca/língua Úmidas Muito secas
secas

Sinal Desaparece muito

Desaparece Desaparece
da prega lentamente (mais de
imediatamente lentamente
abdominal¹ 2 segundos)
Explore
Pulso Cheio Cheio Fraco ou ausente*

Perda
Sem perda Até 10% Acima de 10%
de peso²
Se apresentar dois
ou mais sinais,
Se apresentar
Sem sinais sendo, ao menos
Decida dois ou mais sinais:
de desidratação um, destacado com
com desidratação
asterisco (*):
desidratação grave
Trate PLANO A PLANO B PLANO C
1: variáveis para avaliação do estado de hidratação do paciente que têm maior relação de
sensibilidade e especificidade, segundo a Organização Mundial da Saúde.
2: a avaliação da perda de peso é necessária quando o paciente está internado e evolui com
diarreia e vômito.
OBSERVAÇÃO: caso haja dúvida quanto à classificação (variáveis de desidratação ou de
desidratação grave), deve-se estabelecer o plano de tratamento considerado no pior cenário.
Fonte: adaptado do Ministério da Saúde, 2023.

Foi inserida também uma observação importante: se houver dúvida quanto à classificação
do estado de hidratação, deve-se estabelecer o plano de tratamento considerado no pior
cenário. Por exemplo, se estiver na dúvida se um paciente está com desidratação ou se está
com desidratação grave, deve-se optar por realizar o plano C.

23 ↺
AtualizAristo

2. Plano A - Para prevenir a desidratação no domicílio

O Plano A é indicado para crianças sem desidratação.
Ministério da Saúde - 2015
A seguir, estão ressaltados os aspectos que apresentaram alguma atualização:
• Aumentar a oferta ou a ingestão de líquidos via oral (evitar desidratação):
• Ofertar líquidos caseiros ou soro de reidratação oral (SRO) depois de cada evacuação
diarreica.

• Manter a alimentação atual para prevenir a desnutrição:

• Continuar o aleitamento materno.

• Administrar zinco uma vez ao dia, durante 10 a 14 dias:

• Até 6 meses: 10 mg/dia
• Maiores de 6 meses: 20 mg/dia

Ministério da Saúde - 2023

• Aumentar a oferta ou a ingestão de líquidos via oral (evitar desidratação):
• Ofertar líquidos caseiros ou soro de reidratação oral (SRO) a cada evacuação diarreica
E após cada episódio de vômito. A administração deve ser realizada em pequenas
quantidades e com maior frequência.

• Manter a alimentação atual para prevenir a desnutrição:

• Especificado que, o único outro líquido que pode ser oferecido para a criança em
aleitamento materno exclusivo, além do leite materno, é o soro de reidratação oral.

• Sinais de alerta:
• Especificado o que seria a piora da diarreia: aumento da frequência das evacuações e/
ou do volume das fezes.

• Administrar zinco uma vez ao dia, durante 10 a 14 dias:

• Restringida a idade para a administração de zinco para maiores de 6 meses (de 6 meses
a 5 anos): 20 mg/dia.

Para você, aristoter, que tem uma memória visual, veja a seguir a comparação:

24 ↺
AtualizAristo

Plano A - Para prevenir a desidratação no domicílio

Explique ao paciente ou acompanhante para fazer no domicílio:

1. Oferecer ou ingerir mais líquido que o habitual para prevenir a desidratação:

• O paciente deve tomar líquidos caseiros (água de arroz, soro caseiro, chá, suco e
sopa) ou solução de reidratação oral (SRO) após cada evacuação diarreica.
• Tabela - Texto Não utilizar refrigerantes e não adoçar o chá ou suco.

2. Manter a alimentação habitual para prevenir a desnutrição:

• Continuar o aleitamento materno.

• Manter a alimentação habitual para as crianças e os adultos.

3. Se o paciente não melhorar em dois dias ou se apresentar qualquer um dos sinais
abaixo, levá-lo imediatamente ao serviço de saúde:
Sinais de perigo
• Piora na diarreia • Recusa de alimentos
• Vômitos repetidos • Sangue nas fezes
• Muita sede • Diminuição da diurese
4. Orientar o paciente ou acompanhante para:

• Reconhecer os sinais de desidratação.

• Preparar e administrar a solução de reidratação oral.

• Praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavagem adequada das mãos,
tratamento da água e higienização dos alimentos).
5. Administrar zinco uma vez ao dia, durante 10 a 14 dias:

• Até seis (6) meses: 10 mg/dia

• Maiores de seis (6) meses: 20 mg/dia

Quantidade de líquidos que devem ser
Idade
administrados/ingeridos após evacuação diarreica
Menores de 1 ano 50-100 ml

De 1 a 10 anos 100-200 ml

Maiores de 10 anos Quantidade que o paciente aceitar

25 ↺
AtualizAristo

Plano A - Para prevenir a desidratação no domicílio

A.1 Ingerir/oferecer mais líquido que o habitual para prevenir a desidratação.

A.1.1 O paciente deve tomar líquidos caseiros (água, chá, suco, água de coco, sopas)
ou solução de sais de reidratação oral (SRO) após cada evacuação diarreica e
episódio de vômito, em pequenas quantidades e maior frequência.
A.1.2 Não utilizar refrigerantes e, preferencialmente, não adoçar o chá ou o suco.

A.2 Manter a alimentação habitual para prevenir a desnutrição.

A.2.1 Manter a alimentação habitual - tanto as crianças como os adultos.

A.2.2 Criança em aleitamento materno exclusivo - o único líquido que deve ser
oferecido, além do leite materno, é a solução de SRO.
A.3 Levar o paciente imediatamente ao estabelecimento de saúde se:

A.3.1 Não melhorar em 2 dias.

A.3.2 Apresentar qualquer um dos sinais de alerta abaixo:

Sinais de perigo
• Piora da diarreia • Sangue nas fezes
(ex.: aumento da frequência • Diminuição da diurese
ou do volume) • Muita sede
• Vômitos repetidos • Recusa de alimentos
A.4 Orientar o paciente ou acompanhante para:

A.4.1 Reconhecer os sinais de desidratação e sinais de alerta.

A.4.2 Preparar e administrar a solução de sais de reidratação oral.

A.4.3 Praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavagem adequada das mãos,
tratamento da água intradomiciliar e higienização dos alimentos).
A.5 Administrar zinco 1 vez ao dia, durante 10 a 14 dias.

A.5.1 Até 6 meses: 10 mg/dia.

A.5.2 Maiores de 6 meses a menores de 5 anos: 20 mg/dia.

Quantidade de líquidos que devem ser
Idade
administrados/ingeridos após evacuação diarreica
Menores de 1 ano 50-100 ml
De 1 a 10 anos 100-200 ml
Maiores de 10 anos Quantidade que o paciente aceitar

26 ↺
AtualizAristo

3. Plano B
Ministério da Saúde - 2015
Plano B - Para tratar a desidratação por via oral na unidade de saúde
A orientação era não utilizar antieméticos.

Ministério da Saúde - 2023

Plano B - Para tratar a desidratação por via oral no estabelecimento de saúde
Foi modificado o termo "unidade de saúde", deixando claro que o tratamento pode ser
realizado em qualquer estabelecimento de saúde.
Além disso, o antiemético passou a ser indicado, se durante o manejo do Plano B, o paciente
desidratado apresentar vômitos persistentes. A ondansetrona está indicada nas seguintes
doses:
• Crianças de 6 meses a 2 anos: 2 mg (0,2 a 0,4 mg/kg)
• Maiores de 2 anos a 10 anos (até 30 kg): 4 mg
• Adultos e crianças com mais de 10 anos (mais de 30 kg): 8 mg

Alertado também, que se após 6 horas do tratamento o paciente não tiver apresentado
melhora da desidratação, este deve ser encaminhado ao hospital de referência para
internação.

27 ↺
AtualizAristo

Plano B - Para tratar a desidratação por via oral na unidade de saúde

1. Administrar solução de reidratação oral:

• A quantidade de solução ingerida dependerá da sede do paciente.

• A SRO deverá ser administrada continuamente, até que desapareçam os sinais de
desidratação.
• Apenas como orientação inicial, o paciente deverá receber de 50 a 100 ml/kg para
ser administrado no período de 4-6 horas.
2. Durante a reidratação reavaliar o paciente seguindo as etapas do quadro “avaliação do
estado de hidratação do paciente”:
• Se desaparecerem os sinais de desidratação, utilize o Plano A.

• Se continuar desidratado, indicar a sonda nasogástrica (gastróclise).

• Se o paciente evoluir para desidratação grave, seguir o Plano C.

3. Durante a permanência do paciente ou acompanhante no serviço de saúde, orientar a:

• Reconhecer os sinais de desidratação.

• Preparar e administrar a solução de reidratação oral.

• Praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavagem adequada das mãos,
tratamento da água e higienização dos alimentos).
O plano B deve ser realizado na Unidade de Saúde.
Os pacientes deverão permanecer na Unidade de Saúde até a reidratação completa.

28 ↺
AtualizAristo

Plano B - Para tratar a desidratação por via oral no estabelecimento de saúde

B.1 Administrar solução de sais de reidratação oral.

B.1.1 Apenas como orientação inicial, o paciente deverá receber de 50 a 100 ml/kg
(média de 75 ml/kg) para ser administrado no período de 4-6 horas.
B.1.2 A quantidade de solução ingerida dependerá da sede do paciente.
B.1.3 A solução de SRO deverá ser administrada continuamente, até que desapareçam
os sinais de desidratação.
B.1.4 Se o paciente desidratado, durante o manejo do Plano B apresentar vômitos
persistentes, administrar uma dose de antiemético ondansetrona:
• Crianças de 6 meses a 2 anos: 2 mg (0,2 a 0,4 mg/kg)
• Maiores de 2 anos a 10 anos (até 30 kg): 4 mg
• Adultos e crianças com mais de 10 anos (mais de 30 kg): 8 mg
Alerta: não utilizar em gestantes.
B.2. Durante a reidratação, reavaliar o paciente seguindo as etapas do quadro “Avaliação
do estado de hidratação do paciente”.
B.2.1 Se desaparecerem os sinais de desidratação, utilize o Plano A.

B.2.2 Se continuar desidratado, indicar a sonda nasogástrica (gastróclise).

B.2.3 Se o paciente evoluir para desidratação grave, seguir o Plano C.

B.3 Durante a permanência do paciente ou do acompanhante no serviço de saúde,
orientar a:
B.3.1 Reconhecer os sinais de desidratação.

B.3.2 Preparar e administrar a solução de SRO.

B.3.3 Praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavar adequadamente as mãos,
tratar a água para consumo humano (ingestão) e higienizar os alimentos).
Atenção:
Se após 6 horas de tratamento não houver melhora da desidratação,
encaminhar ao hospital de referência para internação.
O plano B deve ser realizado na Unidade de Saúde.
Os pacientes deverão permanecer na Unidade de Saúde até a reidratação completa.

29 ↺
AtualizAristo

4. Plano C
Ministério da Saúde - 2015
Plano C - Para tratar a desidratação grave na unidade hospitalar
Fase de hidratação rápida ou de expansão.
Era dividida conforme a idade de 5 anos:
• Menores de 5 anos:
• Iniciar com SF 0,9% 20 mL/kg de peso em 30 min.
• Iniciar com 10 mL/kg de peso em recém-nascido ou cardiopatas graves.

• Maiores de 5 anos:
• Iniciar com SF 0,9% 30 mL/kg em 30 min.
• Posteriormente, Ringer lactato (ou solução polieletrolítica) 70 mL/kg em 2 horas e 30
minutos.

Ministério da Saúde - 2023

Plano C - Para tratar a desidratação grave por via endovenosa no estabelecimento de
saúde/hospital
Na atualização, a faixa etária de corte para determinação de condutas é de 1 ano. A expansão
agora pode ser realizada tanto com soro fisiológico (SF 0,9%) quanto com Ringer lactato (RL).
Os volumes e tempo de administração também foram modificados em crianças menores.
Fase de expansão.
• Menores de 1 ano:
• Iniciar com SF 0,9% ou RL 30 mL/kg de peso em 1h.
• Posteriormente, SF 0,9% ou RL 70 mL/kg de peso em 5h.

• Maiores de 1 ano:
• Iniciar com SF 0,9% ou RL 30 mL/kg em 30 min.
• Posteriormente, SF 0,9% ou RL 70 mL/kg em 2h30.

A fase de manutenção e reposição foi mantida em relação ao documento de 2015.

30 ↺
AtualizAristo

Plano C - Para tratar a desidratação grave na unidade hospitalar

O Plano C contempla duas fases para todas as faixas etárias: a fase rápida e a fase de
manutenção e reposição.
Fase rápida - menores de 5 anos (fase de expansão)
Tempo de
Solução Volume
administração
Iniciar com 20 ml/kg de peso. Repetir essa quantidade até
que a criança esteja hidratada, reavaliando os sinais clínicos
Soro fisiológico após cada fase de expansão administrada 30 minutos
a 0,9%
Para recém-nascidos e cardiopatas graves
começar com 10 ml/kg de peso

Avaliar o paciente continuamente.

Fase rápida - maiores de 5 anos (fase de expansão)

Solução Volume total Tempo de administração

1.º Soro fisiológico a 0,9% 30 ml/kg 30 minutos

2.º ringer lactato ou
70 ml/kg 2 horas e 30 minutos
solução polieletrolítica

Fase de manutenção e reposição para todas as faixas etárias

Solução Volume em 24 horas

Soro glicosado a 5% + Peso até 10 kg 100 ml/kg

soro fisiológico a 0,9%
Peso de 10 a 20 kg 1000 ml + 50 ml/kg de peso que exceder 10 kg
na proporção de 4:1
(manutenção) + Peso acima de 20 kg 1500 ml + 20 ml/kg de peso que exceder 20 kg
Soro glicosado a 5% + soro
Iniciar com 50 ml/kg/dia. Reavaliar esta quantidade de acordo com as perdas
fisiológico a 0,9% na proporção
do paciente
de 1:1 (reposição) +

KCI a 10% 2 ml para cada 100 ml de solução da fase de manutenção

Avaliar o paciente continuamente. Se não houver melhora da desidratação, aumentar

a velocidade de infusão:
• Quando o paciente puder beber, geralmente 2 a 3 horas após o início da reidratação
venosa, iniciar a reidratação por via oral com SRO, mantendo a reidratação endovenosa.
• Interromper a reidratação por via endovenosa somente quando o paciente puder
ingerir SRO em quantidade suficiente para se manter hidratado. A quantidade de SRO
necessária varia de um paciente para outro, dependendo do volume das evacuações.
• Lembrar que a quantidade de SRO a ser ingerida deve ser maior nas primeiras
24 horas de tratamento.
• Observar o paciente por pelo menos seis (6) horas.
Os pacientes que estiverem sendo reidratados por via endovenosa, devem permanecer na Unidade de
Saúde até que estejam hidratados e conseguindo manter a hidratação por via oral.

31 ↺
AtualizAristo

Plano C - Para tratar a desidratação grave por via endovenosa no estabelecimento de saúde/hospital

C.1 Administrar reidratação endovenosa - fase de expansão e fase de manutenção/reposição.

Fase de expansão - menores de 1 ano³
Solução Volume Tempo de administração
1° Soro fisiológico a 0,9% ou ringer lactato 30 ml/kg 1 hora
2° Soro fisiológico a 0,9% ou ringer lactato 70 ml/kg 5 horas
Fase de expansão – a partir de 1 ano³
Solução Volume Tempo de administração
1° Soro fisiológico a 0,9% ou ringer lactato 30 ml/kg 30 minutos
2° Soro fisiológico a 0,9% ou ringer lactato 70 ml/kg 2 horas e 30 minutos
3
Para recém-nascidos ou menores de 5 anos com cardiopatias graves, começar com 10 ml/kg de peso.
Fase de manutenção/reposição para todas as faixas etárias
Solução Volume Tempo de administração
Peso até
100 ml/kg
10 kg
1.000 ml + 50 ml/
Peso de
kg de peso que
Soro glicosado a 5% + soro 10 a 20 kg
exceder 10 kg
fisiológico a 0,9% na proporção
de 4:1 (manutenção) 1.500 ml + 20
Peso ml/kg de peso
acima que exceder 20
de 20 kg kg (no máximo
3° 2.000 ml) 24 horas
+
Iniciar com 50 ml/kg/dia.
Soro glicosado a 5% + soro fisiológico a Reavaliar esta quantidade
0,9% na proporção de 1:1 (reposição) de acordo com as perdas do
paciente
+
2 ml para cada 100 ml
KCI a 10% de solução da fase de
manutenção
C.2 Avaliar o paciente continuamente. Se não houver melhora da desidratação, aumentar a velocidade de
infusão/gotejamento.
C.2.1 Iniciar a reidratação por via oral com solução de SRO quando o paciente puder beber, geralmente 2
a 3 horas após o início da reidratação endovenosa, concomitantemente.
C.2.2 Interromper a reidratação por via endovenosa somente quando o paciente puder ingerir a solução de
SRO em quantidade suficiente para se manter hidratado. A quantidade de solução de SRO necessária varia
de um paciente para outro, dependendo do volume das evacuações.
C.2.3 Observar o paciente por pelo menos 6 horas.
C.2.4 Reavaliar o estado de hidratação e orientar quanto ao tratamento apropriado a ser seguido: Plano
A, B ou continuar com o C.
Os pacientes que estiverem sendo reidratados por via endovenosa, devem permanecer no estabelecimento
de saúde até que estejam completamente hidratados e conseguindo manter a hidratação por via oral.

32 ↺
AtualizAristo

5. Identificar disenteria e/ou outras patologias associadas à diarreia

Ministério da Saúde - 2015
Se o paciente apresentar sangue nas fezes e comprometimento do estado geral ou em caso
de cólera grave, está indicada a antibioticoterapia:

Tratamento de crianças (sem especificação de peso e idade)

• Ciprofloxacino: 15 mg/kg a cada 12 horas, via oral, por 3 dias
• Ceftriaxona: 50 a 100 mg/kg, intramuscular, uma vez ao dia, por 2 a 5 dias, como alternativa

Tratamento de adultos
• Ciprofloxacino: 500 mg de 12/12h, via oral, por 3 dias

Nos pacientes (sem especificar idade) com manutenção da presença de sangue nas fezes ou
melena após 48 horas do início do tratamento, avaliar:
• Se o paciente estiver em um bom estado geral, iniciar ceftriaxona 2 g, via intramuscular, 1
vez ao dia, por 2 a 5 dias.
• Se estiver com comprometimento do estado geral, encaminhar para internação hospitalar.

Ministério da Saúde - 2023

A indicação da antibioticoterapia segue a mesma orientação, porém, foi especificado quanto
ao peso, idade da criança e a condição imunológica para o tratamento.

Tratamento de crianças imunocompetentes até 30 kg (de 3 meses a 10 anos)

• Azitromicina: 10 mg/kg/dia, via oral, no primeiro dia e 5 mg/kg/dia por mais 4 dias
• Ceftriaxona: 50 mg/kg, intramuscular, uma vez ao dia, por 3 a 5 dias, como alternativa

Tratamento de crianças com imunodeficiência ou menores de 3 meses

• Ceftriaxona: 50 a 100 mg/kg endovenosa 1 vez ao dia. Se não estiver hospitalizada,
administrar 1.ª dose intramuscular e referenciar ao hospital

Tratamento de crianças imunocompetentes com mais de 30 kg (mais de 10 anos),

adolescentes e adultos
• Ciprofloxacino: 1 comprimido de 500 mg de 12/12h, via oral, por 3 dias
• Ceftriaxona: 50 a 100 mg/kg intramuscular 1 vez ao dia, por 3 a 5 dias, como alternativa

33 ↺
AtualizAristo

Nos pacientes com manutenção da presença de sangue nas fezes ou melena após 48 horas
do início do tratamento, avaliar:
• Se criança < 10 anos: encaminhar para internação.
• Se criança > 10 anos, adolescente ou adulto:
• Em bom estado geral: seguir Planos A, B ou C, conforme estado de hidratação – não usar
antibioticoterapia.
• Com comprometimento do estado geral: administrar ceftriaxona 50 a 100 mg/kg, via
intramuscular, 1 vez ao dia, por 3 a 5 dias, ou encaminhar para internação hospitalar.

34 ↺
AtualizAristo

Identificar disenteria ou outras patologias associadas à diarreia

D.1 Verificar se o paciente tem sangue nas fezes (disenteria) e avaliar o seu estado geral.
D.1.1 Se apresentar sangue nas fezes e comprometimento do estado geral, conforme o quadro de avaliação
do estado de hidratação do paciente e/ou febre alta persistente, dor abdominal, tenesmo ou comprometimento
sistêmico:
D.1.1.1 Reidratar o paciente conforme os Planos A, B ou C definido segundo estado de hidratação.
D.1.1.2 Iniciar antibioticoterapia:
a) Crianças com até 30 kg (até 10 anos): (a partir de 3 meses e sem imunodeficiência)
Azitromicina: 10 mg/kg/dia, via oral, no primeiro dia e 5 mg/kg/dia por mais 4 dias
Ceftriaxona: 50 mg/kg intramuscular 1 vez ao dia, por 3 a 5 dias, como alternativa
Nota: crianças menores de 3 meses ou criança com imunodeficiência:
• Ceftriaxona: 50 a 100 mg/kg endovenosa 1 vez ao dia. Se não estiver hospitalizada, administrar a 1.ª dose
intramuscular e referenciar ao hospital.
b) Crianças com mais de 30 kg (com mais de 10 anos), adolescentes e adultos:
Ciprofloxacino: 1 comprimido de 500 mg de 12/12h, via oral, por 3 dias
Ceftriaxona: 50 a 100 mg/kg intramuscular 1 vez ao dia, por 3 a 5 dias, como alternativa
Observação: crianças com quadro de desnutrição devem ter o primeiro atendimento em qualquer
estabelecimento de saúde, devendo-se iniciar hidratação e antibioticoterapia de forma imediata, até que
chegue ao hospital.
D.1.1.3 Orientar o paciente ou acompanhante para aumento da ingestão de líquidos e manter a alimentação
habitual, caso o tratamento seja realizado no domicílio.
D.1.1.4 Reavaliar o paciente após 2 dias.
D.1.1.5 Se persistir a presença de sangue nas fezes após 48 horas do início do tratamento:
Se criança (até 10 anos): encaminhar para internação hospitalar.
Se adulto, adolescente ou crianças com mais de 10 anos:
• Condições gerais boas: seguir Planos A, B ou C, conforme estado de hidratação - não usar antibioticoterapia.
• Condições gerais comprometidas: administrar ceftriaxona 50 a 100 mg/kg, via intramuscular, 1 vez ao dia, por
3 a 5 dias, ou encaminhar para internação hospitalar.
D.2 Identificar diarreia persistente/crônica.
D.2.1 Se tiver mais de 14 dias de evolução da doença:
D.2.1.1 Encaminhar o paciente para a uma unidade hospitalar se:
• For menor de 6 meses.
• Apresentar sinais de desidratação. Nesse caso, reidrate-o primeiro e, em seguida, encaminhe-o a uma
unidade hospitalar.
Observação: quando não houver condições de encaminhar para a unidade hospitalar, orientar o
responsável/acompanhante para administrar líquidos e manter a alimentação habitual no domicílio
enquanto aguarda referência hospitalar. Caso apresente algum sinal de alerta (vide item A 3.2), levar
imediatamente a um estabelecimento de saúde para atendimento.
D.2.1.2 Pacientes maiores de 6 meses sem sinais de desidratação: encaminhar para consulta médica para
investigação e tratamento.
D.3 Observar se há desnutrição grave.
D.3.1 Se o paciente estiver com desnutrição grave:
D.3.1.1 E estiver hidratado: encaminhar para o tratamento no estabelecimento de saúde.
D.3.1.2 E estiver desidratado: iniciar imediatamente a reidratação e em seguida encaminhar o paciente para
o tratamento no estabelecimento de saúde. Entregar ao paciente ou responsável envelopes de SRO em
quantidade suficiente e recomendar que continue a reidratação até que chegue ao estabelecimento de
saúde em que receberá o tratamento.
D.4 Verificar a temperatura.
D.4.1 Se o paciente estiver com a temperatura de 39 °C ou mais, além do quadro diarreico, investigar e tratar
outras possíveis causas, por exemplo, pneumonia, otite, amigdalite, faringite, infecção urinária.

35 ↺
AtualizAristo

6. Uso de medicamentos em pacientes com diarreia

Ministério da Saúde - 2015
• Zinco: em maiores de 6 meses (sem especificação de idade máxima): 20 mg/dia.
• Antiparasitários: indicados para amebíase e giardíase, mas não especificado qual
medicamento.
• Antidiarreicos e antieméticos não devem ser utilizados.

Ministério da Saúde - 2023

• Zinco: em crianças de 6 meses a 5 anos: 20 mg/dia.
• Antiparasitários: devem ser usados somente para (descritos uso e dose do metronidazol):
• Amebíase, quando o tratamento de disenteria por Shigella sp. fracassar, ou em casos em
que se identificam nas fezes trofozoítos de Entamoeba histolytica englobando hemácias:
metronidazol 50 mg/kg/dia 3x/dia por 10 dias.
• Giardíase, quando a diarreia durar 14 dias ou mais, se identificarem cistos ou trofozoítos
nas fezes ou no aspirado intestinal: metronidazol 15 mg/kg/dia 3x/dia por 5 dias.

• Antiemético: indicado se o paciente apresentar vômitos persistentes, conforme descrito

no Plano B.
• Antidiarreicos não devem ser utilizados.

Uso de medicamentos em pacientes com diarreia

Antibióticos: devem ser usados somente para casos de diarreia com sangue (disenteria)
e comprometimento do estado geral ou em caso de cólera grave. Em outras condições, os
antibióticos são ineficazes, causam resistência antimicrobiana e não devem ser prescritos.

Antiparasitários: devem ser usados somente para:

• Amebíase, quando o tratamento de disenteria por Shigella sp fracassar, ou em casos em
que se identificam nas fezes trofozoítos de Entamoeba histolytica englobando hemácias:
metronidazol 50 mg/kg/dia 3x/dia por 10 dias.
• Giardíase, quando a diarreia durar 14 dias ou mais, se identificarem cistos ou trofozoítos
nas fezes ou no aspirado intestinal: metronidazol 15 mg/kg/dia 3x/dia por 5 dias.

Zinco: deve ser administrado, conforme descrito no Plano A, para crianças menores
de 5 anos.
Antiemético: apenas deve ser usado se o paciente apresentar vômitos persistentes,
conforme descrito no Plano B, para garantir que consiga ingerir a solução de SRO e ser
reidratado.
Antidiarreicos não devem ser usados.
Fonte: adaptado do Ministério da Saúde, 2023.

36 ↺
AtualizAristo

Infecções respiratórias I
Síndrome gripal/SRAG
O Ministério da Saúde publicou, em 2023, um novo Guia de Tratamento e Manejo de Influenza.
Discutiremos cada uma das mudanças a seguir:

1. Critérios para definição de caso de síndrome respiratória aguda grave (SRAG)

Como era:
Documento do Ministério da Saúde de 2013 considerava os seguintes sinais de gravidade
para o diagnóstico de síndrome respiratória aguda grave (SRAG) em pacientes com
síndrome gripal (SG):
• Dispneia
• Desconforto respiratório
• Saturação de oxigênio (O₂) menor que 95% OU
• Exacerbação de doença preexistente
Síndrome gripal e síndrome respiratória aguda grave

Síndrome gripal

Na ausência de outro diagnóstico específico, considerar o paciente com febre, de início súbito, mesmo que
referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos um dos sintomas: mialgia, cefaleia ou artralgia.

Obs: em crianças com menos de 2 anos de idade, considerar, na ausência de outro diagnóstico específico, febre
de início súbito, mesmo que referida, e sintomas respiratórios: tosse, coriza e obstrução nasal.

Paciente tem sinais de gravidade?

• Dispneia
• Desconforto respiratório
• Saturação de O₂ menor que 95% ou
• Exacerbação de doença preexistente

NÃO SIM

SÍNDROME GRIPAL SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE - SRAG

Paciente possui fator de risco* ou Paciente tem indicação para

tem sinais de piora do estado clínico**? internação em UTI?

• Choque
• Disfunção de órgãos vitais
• Insuficiência respiratória ou
• Instabilidade hemodinâmica
Fonte: Ministério da Saúde. Síndrome Gripal/SRAG - Classificação de Risco e Manejo do Paciente, 2013.

NÃO SIM NÃO SIM

• Oseltamivir
• Medicamentos
• Oseltamivir
37• Antibioticoterapia
•
•
Oseltamivir
Antibioticoterapia
↺
sintomáticos
• Medicamentos • Hidratação venosa • Hidratação venosa
• Exames radiográficos
sintomáticos • Exames radiográficos • Exames radiográficos
AtualizAristo

Como ficou:
Apesar de o fluxograma atual manter os critérios, ao longo do documento, o Ministério da
Saúde elabora cada um deles.

Síndrome gripal
Na ausência de outro diagnóstico específico, considerar o paciente com febre,
de início súbito, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de gar-
ganta, e pelo menos um dos sintomas: mialgia, cefaleia ou artralgia.

Obs.: em crianças com menos de 2 anos, deve-se considerar, na ausência de

outro diagnóstico específico, febre de início súbito, mesmo que referida, e
sintomas respiratórios: tosse, coriza e obstrução nasal.

Paciente tem sinais de gravidade?

Dispneia
Desconforto respiratório
Saturação de 02 ≤ 94%, ou
Exacerbação de doença preexistente

NÂO SIM

Síndrome gripal/SG Síndrome respiratória aguda grave/SRAG

Paciente possui Paciente tem indicação para internação em UTI?
fator de risco* ou Choque
tem sinais de piora Disfunção de órgãos vitais
do estado clínico**? Insuficiência respiratória ou
Instabilidade hemodinâmica
Fonte: Ministério da Saúde. Guia de manejo e tratamento do Influenza, 2023.

No Guia de Manejo e Tratamento de Influenza lançado pelo Ministério da Saúde em 2023, os

critérios para definição de um caso de SRAG são:
"Indivíduo de qualquer idade, com síndrome gripal e que apresenta dispneia ou os seguintes
sinais de gravidade":
• Saturação de SpO2 ≤ 94% em ar ambiente;
• Sinais de desconforto respiratório ou aumento da frequência respiratória avaliada de
acordo com a idade;
• Piora nas condições clínicas de doença de base;
• Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente; OU

38 ↺
AtualizAristo

• Indivíduo de qualquer idade com quadro de insuficiência respiratória aguda, durante o

período sazonal.

Em crianças: além dos itens anteriores, observar batimentos de asa de nariz, cianose,
tiragem intercostal, desidratação e inapetência.

2. Critérios para indicação do uso de oseltamivir

Como era:
O documento do Ministério da Saúde de 2013 considerava os seguintes critérios para
indicação de tratamento com o oseltamivir:
• Paciente com síndrome gripal que possui fator de risco*;

*Fator de risco: população indígena; gestantes; puérperas (até 2 semanas após o parto);
crianças (2 anos); adultos (60 anos); pneumopatias (incluindo asma); cardiovasculopatias
(excluindo hipertensão arterial); doenças hematológicas (incluindo anemia falciforme);
distúrbios metabólicos (incluindo diabetes mellitus); transtornos neurológicos e do
desenvolvimento que possam comprometer a função respiratória ou aumentar o risco de
aspiração (disfunção congênita, lesões medulares, epilepsia, paralisia cerebral, síndrome de
Down, AVC ou doenças neuromusculares); imunossupressão (medicamentos, neoplasias, HIV/
aids); nefropatias; hepatopatias.
OU
• Pacientes com sinais de piora do estado clínico**

**Sinais de piora do estado clínico: persistência ou agravamento da febre por mais de 3

dias; miosite comprovada por CPK (2 a 3 vezes); alteração do sensório; desidratação e, em
crianças, exacerbação dos sintomas gastrointestinais.

Como ficou:
Atualmente, o uso do antiviral (fosfato de oseltamivir) está indicado para todos os casos
de SRAG e casos de síndrome gripal associados com condições ou fatores de risco para
complicações por influenza, além dos sinais de piora clínica - independentemente da situação
vacinal, mesmo em atendimento ambulatorial.
As condições e fatores de risco para complicações são:
• Gestantes em qualquer idade gestacional, puérperas até duas semanas após o parto
(incluindo as que tiveram aborto ou perda fetal).
• Adultos ≥ 60 anos.
• Crianças < 5 anos (sendo que o maior risco de hospitalização é em menores de 2 anos,
especialmente as menores de 6 meses que possuem maior taxa de mortalidade).
• População indígena aldeada ou com dificuldade de acesso.

39 ↺
AtualizAristo

• Indivíduos menores de 19 anos em uso prolongado de ácido acetilsalicílico (risco de

síndrome de Reye).
• Indivíduos que apresentem:
• Pneumopatias (incluindo asma);
• Pacientes com tuberculose de todas as formas (há evidências de maior complicação e
possibilidade de reativação);
• Cardiovasculopatias (excluindo hipertensão arterial sistêmica);
• Nefropatias;
• Nepatopatias;
• Doenças hematológicas (incluindo anemia falciforme);
• Distúrbios metabólicos (incluindo diabetes mellitus);
• Transtornos neurológicos e do desenvolvimento que podem comprometer a função
respiratória ou aumentar o risco de aspiração (disfunção cognitiva, lesão medular,
epilepsia, paralisia cerebral, síndrome de Down, acidente vascular encefálico - AVE ou
doenças neuromusculares);
• Imunossupressão associadas a medicamentos (corticoide > 20 mg/dia prednisona por
mais de duas semanas, quimioterápicos, inibidores de TNF-alfa), neoplasias, HIV/aids,
outros;
• Obesidade (especialmente aqueles com índice de massa corporal - IMC ≥ em adultos).

Observe que em relação à faixa etária pediátrica, a principal mudança foi a faixa etária -
em 2013, a indicação de oseltamivir era para crianças abaixo de 2 anos, sendo modificada
para crianças abaixo de 5 anos, em 2023.

Os sinais de piora do estado clínico são:

• Aparecimento de dispneia ou taquipneia
• Persistência ou aumento da febre por mais de três ou retorno após 48 horas do período
afebril
• Alteração do sensório (confusão mental, sonolência, letargia)
• Hipotensão arterial
• Diurese abaixo de 400 ml em 24 horas
• Desidratação
• Exacerbação de doença preexistente

40 ↺
AtualizAristo

• Miosite comprovada por creatinofosfoquinase - CPK (≥ 2 a 3 vezes)

• Elevação da creatinina sérica acima de 2,0 mg/dL
• Exacerbação dos sintomas gastrointestinais em crianças

3. Prescrição do medicamento oseltamivir

Como era:
Em 2013, o Ministério da Saúde pontuava que o oseltamivir possuía maior eficácia quando
iniciado em até 48 horas após o início dos sintomas. Se utilizado de maneira precoce, pode
reduzir a duração dos sintomas e a ocorrência de complicações relacionadas com a infecção
pelo vírus Influenza.

Como ficou:
No documento de 2023, o Ministério da Saúde reforça que o tratamento com o antiviral,
de maneira precoce, pode reduzir a duração dos sintomas e, principalmente, a redução da
ocorrência de complicações da infecção pelo vírus Influenza. Essa recomendação é baseada
em estudos observacionais incluindo pacientes hospitalizados, os quais demonstraram maior
benefício clínico quando o fosfato de oseltamivir é iniciado em até 48 horas do início dos
sintomas.
Entretanto, alguns estudos sugerem que o fosfato de oseltamivir pode ainda ser benéfico
para pacientes hospitalizados quando iniciado de quatro a cinco dias após o início do
quadro clínico.

4. Indicações para internação em Unidade de Terapia Intensiva - UTI

As indicações para internação em UTI também foram revistas e os critérios ficaram mais
específicos e bem delimitados. Vamos avaliá-los a seguir.
Como era:
Indicações para internação em UTI:
• Choque
• Disfunção de órgãos vitais
• Insuficiência respiratória OU
• Instabilidade hemodinâmica

Como ficou:
Indicações para internação em UTI:

41 ↺
AtualizAristo

• Instabilidade hemodinâmica persistente: pressão arterial que não respondeu à reposição

volêmica (30 ml/kg nas primeiras 3 horas), indicando o uso de amina vasoativa (exemplo:
noradrenalina, dopamina, adrenalina).
• Sinais e sintomas de insuficiência respiratória, incluindo hipoxemia (PaO2 abaixo de 60
mmHg) com necessidade de suplementação de oxigênio para manter a saturação arterial
de oxigênio acima de 90%.
• Evolução para outras disfunções orgânicas, como insuficiência renal aguda ou disfunção
neurológica.

5. Influenza e covid-19 (SARS-CoV-2)

O documento publicado pelo Ministério da Saúde, em 2023, elenca informações importantes
sobre a covid-19. Citaremos as principais a seguir:
• Importante diagnóstico diferencial a ser considerado nos quadros de infecções
respiratórias agudas.
• Ambas as infecções (Influenza e covid-19) podem ter diversos graus de manifestações
clínicas, podendo variar desde um quadro assintomático a grave.
• Não há como diferenciar Influenza e covid-19 apenas pelo quadro clínico, sendo importante
a avaliação médica para definir a melhor conduta em cada caso.
• Considerando que a manifestação de sintomas iniciais da covid-19 tende a ser muito
semelhante a de um quadro de Influenza (gripe), é importante ressaltar que o medicamento
fosfato de oseltamivir não está indicado para o tratamento de covid-19.

42 ↺
AtualizAristo

Imunizações
Calendário vacinal
Como era:
A vacina da dengue é uma vacina que vem sendo utilizada e estudada no decorrer dos anos,
ainda mais por ser uma doença endêmica aqui no Brasil. A Sociedade Brasileira de Pediatria
(SBP) possui algumas diferenças com o Plano Nacional de Imunizações (PNI), e a vacina da
dengue, pela SBP era indicada para pessoas entre 6 e 45 anos que tiveram contato com o
vírus da dengue (sorologia positiva). É aplicada em três doses, separadas por seis meses.
Reduz em, aproximadamente, 65% a chance de adoecimento e 93% a chance de dengue
grave. Não deve ser aplicada simultaneamente a outras vacinas.

Atualização:
Em 2023, a Anvisa aprovou uma nova vacina contra a dengue no Brasil, a Qdenga, da
farmacêutica Takeda, que promove proteção contra os quatro sorotipos do vírus. Nesse caso,
estão previstas duas doses com intervalo de três meses entre elas. A vantagem dessa vacina
é a possibilidade de ser aplicada em pessoas de 4 a 60 anos sem necessidade de sorologia
para saber se já houve infecção prévia. Essa vacina pode ser aplicada concomitante a outras
vacinas, desde que em sítios distintos.

43 ↺
AtualizAristo

Referências bibliográficas

1. BRASIL. Presidência da República. Lei nº 14.289, de 3 de janeiro de 2022. Diário Oficial da União. Brasília,
DF, 04 de janeiro de 2022, edição: 2, Seção: 1, p 1D. Disponível em: https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/
lei-n-14.289-de-3-de-janeiro-de-2022-371717752.

2. BRASIL. Presidência da República. Lei nº 14.443, de 2 de setembro de 2022. Diário Oficial da União: Brasília,
DF, 5 de setembro de 2022, Seção 1, p. 5. Disponível em: https://www2.camara.leg.br/legin/fed/lei/2022/
lei-14443-2-setembro-2022-793189-publicacaooriginal-166038-pl.html.

3. BYRNE, RA. et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes: Developed by
the task force on the management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology
(ESC), European Heart Journal, 2023;, ehad191, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191.

44 ↺
AtualizAristo
4. EKNOYAN, G. et al. KDIGO 2023 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of
Chronic Kidney Disease. Public Review Draft. July 2023.

5. GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA. Global Initiative for Asthma Management and Prevention, 2023.
Updated July 2023. Disponível em: www.ginasthma.com.

6. HOH, BL., et al. 2023 Guideline for the Management of Patients With Aneurysmal Subarachnoid
Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke.
2023;54:e314–e370.

7. MATTHAY, M. A. et al. A New Global Definition of Acute Respiratory Distress Syndrome. American Journal
of Respiratory and Critical Care Medicine 2023;207:A6229.

8. MCDONAGH, TA. et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment
of acute and chronic heart failure: Developed by the task force for the diagnosis and treatment of acute
and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution
of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC, European Heart Journal, 2023;, ehad195, https://doi.
org/10.1093/eurheartj/ehad195.

9. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Guia de Manejo e Tratamento de Influenza; 2023. Disponível em: https://www.
gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/svsa/influenza/guia-de-manejo-e-tratamento-de-
influenza-2023/view.

10. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manejo do Paciente com Diarreia; 2023. Disponível em: https://www.gov.br/
saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/svsa/doencas-diarreicas-agudas/manejo-do-paciente-
com-diarreia-avaliacao-do-estado-de-hidratacao-do-paciente-arquivo-com-marcas-de-corte/view.

11. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria GM/MS Nº 3.328, de 22 de agosto de 2022. Disponível em: https://www.
in.gov.br/en/web/dou/-/portaria-gm/ms-n-3.328-de-22-de-agosto-de-2022-425012964.

12. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria GM/MS Nº 635, de 22 de maio de 2023. Disponível em: https://bvs.saude.
gov.br/bvs/saudelegis/gm/2023/prt0635_22_05_2023.html.

13. MINISTÉRIO DA SAÚDE, Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente, Departamento de Imunização

e Doenças Imunopreveníveis, Coordenação-Geral de Incorporação Científica e Imunização. NOTA
TÉCNICA Nº 63/2023-CGICI/DPNI/SVSA/MS. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/
noticias/2023/agosto/arquivos/nota-tecnica-63-2023-cgici-dpni-svsa-ms.pdf.

14. OPAS. OMS recomenda novo nome para varíola dos macacos. Brasília, DF: Organização Pan-Americana
de Saúde, 28 Nov 2022. Disponível em: https://www.paho.org/pt/noticias/28-11-2022-oms-recomenda-
novo-nome-para-variola-dos-macacos.

15. SECRETARIA DE VIGIL NCIA EM SAÚDE E AMBIENTE. Departamento de HIV/aids, Tuberculose, Hepatites
Virais e Infecções Sexualmente Transmissíveis. NOTA TÉCNICA Nº 14/2023-.DATHI/SVSA/MS. Disponível
em: https://www.gov.br/aids/pt-br/centrais-de-conteudo/notas-tecnicas/2023/sei_ms_-_0034352557_-_
nota_tecnica_penicilina.pdf.

16. VANCE, G. et al. The 2023 Duke-International Society for Cardiovascular Infectious Diseases Criteria
for Infective Endocarditis: Updating the Modified Duke Criteria. Clin Infect Dis. 2023 Aug 22;77(4):518-
526. Doi: 10.1093/cid/ciad271. Erratum in: Clin Infect Dis. 2023 Aug 29; PMID: 37138445.

17. VENKATESAN, P. GOLD COPD report: 2023 update. Lancet Respir Med. 2023 Jan;11(1):18. Doi: 10.1016/
S2213-2600(22)00494-5. Epub 2022 Nov 30. PMID: 36462509.

18. Instituto Nacional de Câncer (Brasil). Estimativa 2023 : incidência de câncer no Brasil / Instituto Nacional
de Câncer. – Rio de Janeiro : INCA, 2022

19. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, Departamento de Imunizações e Departamento de Infectologia.

Calendário de Vacinação da SBP - Atualização 2023.

45 ↺