Abordagem do

doente com
COVID 19
Serviço de Medicina Interna – ULSLA
Diretor de Serviço: Dr. Henrique Rita
Autoras: Leonor Neves da Gama e Ana Santos e Silva
Índice
• Introdução
• Fisiopatologia
• Apresentação clínica e fatores de prognóstico
• Diagnóstico
• Definição de caso
• Abordagem do doente suspeito
• Tratamento farmacológico
• Tratamento não-farmacológico
• Critérios de Alta Hospitalar
• Critérios de Cura
• Conclusão
Introdução
Fisiopatologia
Fisiopatologia • Ocorre replicação viral ao longo de vários dias;
• Efeito citopático direto;
Estadio I • Ativação da resposta imune inata (incapaz de conter o vírus);
(Fase • Fase de estabilidade clínica;
precoce/replicativa) • Sintomas ligeiros (febre, astenia, cefaleias, mialgias, etc);
• Analiticamente: linfopénia e elevação dos D-dímeros/LDH;
• Terapêutica antiviral com probabilidade máxima de eficácia.

• Ativação da resposta imune adaptativa;

• Diminuição da virémia;
• Início da cascata inflamatória (citocinas) causando lesão tecidular;
Estadio II* • Agravamento da sintomatologia respiratória associada a insuficiência
respiratória aguda;
(Fase pulmonar) • Analiticamente: agravamento da linfopénia, aumento moderado da PCR e
aumento das transaminases;
• Terapêutica antiviral ainda tem probabilidade de eficácia, mas a
terapêutica imunomodeladora pode ter indicação.

• Ativação de uma resposta imune desregulada resultando numa síndrome

de tempestade de citocinas;
• Insuficiência multiorgânica fulminante com agravamento do
Estadio III envolvimento pulmonar;
• Este síndrome, reminiscente da linfohistiocitose hemofagocítica
(Fase secundária (caracterizada por febre e citopenias associadas a
hiperinflamatória) hiperferritinémia e elevação extrema da PCR e d-dímeros), é
potencialmente identificado pelo HScore (Anexo 1);
• Terapêuticas de fase I/II podem ser continuadas, mas as terapêuticas
imunomodeladoras mais agressivas podem ter indicação.
Apresentação
clínica
Apresentação clínica

A apresentação clínica da COVID-19 é bastante heterogénea,

variando desde assintomática até à morte, sendo que a grande
maioria dos doentes irá ter bom prognóstico.
Apresentação Clínica
• Sintomas das vias aéreas superiores e sintomas constitucionais, sem evidência de hipoxemia
• manter isolamento social no domicílio com acompanhamento médico à distância pela plataforma trace-covid
Doença
ligeira/não
grave

• Pneumonia (febre, tosse, dispneia, taquipneia), mas com saturação periférica de O2 90% em ar ambiente
Doença • Sem instabilidade hemodinâmica.
moderada

• Taquipneia superior a 30 ciclos por minuto;

• Sinais de dificuldade respiratória grave (uso da musculatura acessória, incapacidade de completar frases);
Doença • Saturação periférica de O2 <90% em ar ambiente;
grave • Instabilidade hemodinâmica

i) Síndrome da dificuldade respiratória aguda (ARDS) com PaO2/FiO2 <100, Sépsis, choque séptico com necessidade de admissão em UCI.
Doença
crítica
Fatores de mau
prognóstico
Diagnóstico
Exames complementares de diagnóstico
Estudo analítico com:
• Hemograma e leucograma;
• Velocidade de sedimentação;
• Creatinina e ureia;
• Sódio, potássio, magnésio e
• fosfato;
• AST, ALT, FA, GGT;
• Bilirrubina total e direta;
• Albumina e proteínas totais;
• Proteína C reativa;
• Procalcitonina;
• D-dímeros;
• Provas de coagulação;
• Ferritina;
• NT pro-BNP;
• Serologias para VIH, VHB e
• VHC;
• Gasimetria arterial;
• Hemoculturas e urocultura;
• Pesquisa por RT-PCR de
• outros vírus, especificamente
• Influenza;
• Antigenúria urinária para
• Legionella e Pneumococcus.
Exames complementares de diagnóstico
Exames de imagem – Radiografia de Tórax
Exames complementares de diagnóstico
Exames de imagem – TAC de Tórax
Definição de
caso
Definição de caso – critérios clínicos
Qualquer pessoa que apresente, pelo menos, um dos seguintes:
1. Tosse de novo, ou agravamento do padrão habitual
2. Febre (temperatura > 38ºC) sem outra causa atribuível
3. Dispneia/dificuldade respiratória sem outra causa atribuível
4. Anosmia de início súbito
5. Ageusia ou disgeusia de início súbito
Definição de caso – critérios epidemiológicos
Qualquer pessoa que apresente, pelo menos, um dos seguintes
critérios nos 14 dias antes do início de sintomas:
1. Contacto com caso confirmado de COVID-19;
2. Residente/trabalhador em instituições onde residam pessoas em
situação vulnerável (ERPI, estabelecimento prisional, Abrigo, Casa de
Acolhimento) e onde exista transmissão documentada de COVID-19;
3. Exposição laboratorial não protegida a material biológico
infetado/contendo com SARS-CoV-2.
Definição de caso – critérios imagiológicos
1. Radiografia de tórax: hipotransparências difusas, de contornos irregulares,
distribuição bilateral periférica e/ou subpleural, com predomínio nos lobos
inferiores, e/ou consolidação com distribuição periférica e basal.

2. TAC-Tórax: hipodensidades em vidro despolido, com distribuição periférica e

subpleural; consolidações segmentares multifocais, com distribuição
predominante subpleural ou ao longo dos feixes broncovasculares;
consolidação com sinal de halo invertido, sugerindo pneumonia organizativa.
Definição de caso – critérios laboratoriais
1.Deteção de RNA de SARS-CoV-2 por teste molecular de
amplificação de ácidos nucleicos (TAAN) em pelo menos uma
amostra respiratória

2.Deteção de antigénio de SARS-CoV-2 através de Testes Rápidos de

Antigénio (TRAg) em pelo menos uma amostra respiratória
Abordagem do
doente
suspeito
 Critérios de Admissão em UCI

Critérios Major Critérios Minor

• Choque séptico com necessidade de vasopressores • Frequência respiratória ≥ 30cpm;

• Insuficiência respiratória com necessidade de ventilação mecânica • PaO2/FiO2 ≤ 250;
invasiva • Pneumonia com envolvimento multilobar;
• Alteração do estado de consciência;
Presença de: • Ureia ≥ 42 mg/dl (BUN ≥ 20 mg/dl);
• 1 critério major • Leucopenia < 4000/mm3 (na ausência de outra causa);
• Trombocitopenia < 100 000/mm3 (na ausência de outra causa);
• ≥ 3 critérios minor
• Hipotermia < 35ºC;
• Hipotensão com necessidade de fluidoterapia intensiva.
 Critérios de Internamento
Hospitalar

Febre com >48h ou Alteração do estado de

Doença grave ou crítica Hemoptises
reaparecimento de febre consciência

Existência de doenças
Vómitos persistentes, Leucopenia, Linfopenia, ou crónicas descompensadas
diarreia grave ou Trombocitopenia, na ou condições associadas a
desidratação grave ausência de outra causa COVID-19 grave ou elevada
mortalidade
Tratamento
Farmacológico
 Tratamento da
Tratamento Terapêutica Terapêutica Terapêutica
sobreinfeção
Antiviral imunomodeladora Inalatória anticoagulante
bacteriana

Dexametasona Salbultamol Enoxaparina

Remdesivir Segundo
protocolos
locais
Tocilizumab Brometo de Ipatrópio NOACs
Remdesivir
 Remdesivir
Indicações Precauções Descontinuação terapêutica

• Pneumonia a SARS-CoV-2 • Hipersensibilidade conhecida aos • Elevação dos níveis de ALT para

• Necessidade de oxigenoterapia excipientes valores superiores a 5 vezes o limite

suplementar por SpO2 <94% • Valores de alanina aminotransferase superior do valor de referência

(aferida por gasimetria arterial, em (ALT) superiores a 5 vezes o limite • Elevação dos níveis de ALT
ar ambiente); superior do valor referência; associada a sinais ou sintomas de

• Idade igual ou superior a ≥ 12 anos; • Taxa de filtração glomerular lesão hepática

• Peso corporal ≥ 40kg. estimada < 30ml/minuto.

Nos doentes submetidos a terapêutica com Remdesivir, deve fazer-se:

- Estimativa da taxa de filtração glomerular antes do início do fármaco;
- Avaliação dos níveis de aminotransferases antes do início do fármaco e diariamente durante o seu curso;
- Monitorização rigorosa e reporte atempado de reações adversas medicamentosas;
Dexametasona
 Dexametasona
Indicações Precauções

• Idade igual ou superior a ≥ 12 anos; • Monitorização cuidadosa dos possíveis efeitos adversos,

• Peso corporal ≥ 40kg nomeadamente hiperglicemia e o surgimento de infeções

• Doentes internados em fase de doença grave e crítica, a partir oportunistas.

do 7º dia após o início dos sintomas, desde que assegurado o

benefício face ao risco da sua administração

• Não está recomendada nos doentes com doença ligeira a

moderada, particularmente em estádios precoces da doença
(até ao 7º dia após o inicio dos sintomas), exceto se existir
indicação por co-morbilidades pré-existentes
 Tocilizumab
Destina-se a doentes que se encontrem em estado
hiperinflamatório e nos quais tenha sido excluída
infeção bacteriana ativa. A sua utilização terá
sempre de ser ponderada e discutida por uma
equipa multidisciplinar
Indicações
• ARDS moderada ou grave;
• Necessidade de suporte vasopressor;
• PCR > 30 mg/dL;
• Ferritina >700 ng/ml ou HScore >169 (preferencialmente
associado a níveis elevados de IL-6 >40 pg/ml);
• Ausência de evidência clínica ou microbiológica de infeção
bacteriana, com procalcitonina baixa
Tratamento da Sobreinfeção Bacteriana

Antigenúrias legionella e
2 Hemoculturas
Strept. Pneumoniae
Terapêutica anticoagulante – Tromboprofilaxia
• Recomenda-se tromboprofilaxia farmacológica com heparina de baixo peso molecular (HBPM) a todos os doentes com COVID-19
admitidos em internamento hospitalar, na ausência de contraindicações absolutas

• Recomenda-se o ajuste da dose profilática de HBPM ao índice de massa corporal (IMC) ou peso.

• IMC < 40 Kg/m2 enoxaparina 40 mg/dia

• IMC > 40 Kg/m2 enoxaparina 40mg 12/12horas

• Considerar aumentar a dose profilática para uma dose intermédia, em alguns doentes admitidos nos cuidados intermédios ou
intensivos.

• Especialmente nos doentes com doença grave:

• Insuf. Resp. grave com indicação de VMI ou OAF

• Score “sepsis induced coagulopathy” > 4)

• Elevação marcada de d-dímeros

Terapêutica anticoagulante – Tromboprofilaxia

• Recomenda-se tromboprofilaxia mecânica, em especial nos doentes com risco hemorrágico elevado ou

contra-indicação para profilaxia farmacológica

• Sugere-se prolongar a profilaxia (até máximo de 30-45 dias) nos doentes com risco elevado de TEV e baixo

risco hemorrágico aquando de alta para o domicílio .

• Profilaxia: HBPM em dose profilática standard (40mg/dia) ou rivaroxabano 10mg/dia

• Sugere-se instituir tromboprofilaxia farmacológica em doentes com COVID-19 ligeiro tratados em

ambulatório com mobilidade reduzida e/ou TEV prévio ou doença oncológica ou cirurgia prévia recente.
Terapêutica anticoagulante – Suspeita de TEV
• Sugere-se privilegiar a clínica, em prejuízo de scores de probabilidade clínica e

determinação de d-dímeros no diagnóstico de TEV em doentes com COVID-19

• O aumento dos D-dímeros não devem ser valorizados, nem conduzir a investigação

adicional específica na ausência de clínica de possível evento de TEV (sintomas de TVP,

agravamento respiratório desproporcional ou sem aparente justificação e/ou

agravamento de disfunção cardíaca direita de novo).

Terapêutica não
farmacológica
Oxigenoterapia

Cânulas Nasais Máscara de Venturi Máscara de Alto Débito Alto Fluxo

Ventilação Não Invasiva

CPAP/ BiPAP Helmet

Prone Position
Critérios de
Alta e Cura
Critérios de Alta Hospitalar
1. Evolução clínica favorável;
2. Ausência de insuficiência respiratória ou de necessidade de
oxigenoterapia;
3. Apirexia mantida há pelo menos 3 dias, sem utilização de antipiréticos;
4. Ausência de agravamento imagiológico;
5. Possibilidade de cumprimento das condições de isolamento do domicílio
ou vaga em espaços designados para aceitação destes doentes.
Critérios de Cura
Doentes assintomáticos
assintomáticos
• 10 dias após teste
laboratorial que
estabeleceu o
diagnóstico de COVID-
19;
Grupos especiais: profissionais de saúde ou prestadores de cuidados de elevada proximidade a doentes vulneráveis, doentes que vão ser admitidos em ERPI,
unidades da RNCCI, unidades de cuidados paliativos ou similares, necessidade de transferência intra-hospitalar para áreas não dedicadas a doentes COVID-19
Doença ligeira ou
moderada
• 10 dias após o início
de sintomas, desde
que:
• Apirexia durante 3
dias consecutivos, e;
• Melhoria significativa
dos sintomas durante
3 dias consecutivos
Doença grave ou crítica
• 20 dias após o início
de sintomas, desde
que:
• Apirexia durante 3
dias consecutivos, e;
• Melhoria significativa
dos sintomas durante
3 dias consecutivos;
Situações de
imunodepressão grave
• 20 dias após o início
dos sintomas, desde
que:
• Apirexia durante 3
dias consecutivos, e;
• Melhoria significativa
dos sintomas durante
3 dias consecutivos;
Grupos especiais
• Cumprimento dos
critérios anteriores e
obtenção de um teste
laboratorial para SARS-
CoV-2 negativo;
• Se o resultado desse
teste for positivo, deve
ser prologado até
completar os 20 dias
desde o início dos
sintomas,
determinando-se
nessa altura o fim do
isolamento, sem
necessidade de novo
teste
Conclusão
Bibliografia
Bibliografia
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Abordagem do
doente com
COVID 19
Serviço de Medicina Interna – ULSLA
Diretor de Serviço: Dr. Henrique Rita
Autoras: Leonor Neves da Gama e Ana Santos e Silva