Medicina de Urgência e Emergência

SEPSE E
CHOQUE
SÉPTICO
Milena, Nêmora, Thais e Yasmine
Caso Clínico 1
Você está atendendo na emergência de um
hospital de referência e recebe um
paciente, trazido ao pronto socorro do
serviço por familiares. O paciente é um
homem de 62 anos, hipertenso de base,
com história de tosse, dificuldade para
respirar e febre (38,2 a 39ºC), há 4 dias.Os
familiares referem que ficaram
preocupados, pois o paciente estava
confuso e sonolento. Nega comorbidades
exceto has, negou outras patologias e/ ou
alergias
 Exame Físico
ECTOSCOPIA CONSCIÊNCIA
REG, corado, desidratado Glasgow: 12
+2/+4, anictérico e acianótico Confusão e sonolência

CARDIOVASCULAR
RESPIRATÓRIO Pulsos periféricos finos,
Presença de retrações extremidades frias, TEC
intercostais à inspeção lentificado. FC: 126bpm. PA
torácica. Sato2 87%, FR: 78x50 mmHg
30 irpm, MV diminuído
globalmente e crepitações
discretas em terço médio
TEMPERATURA
do hemitórax D e base do TAX: 38,7°C
hemitórax E.
 Resumindo
Paciente 1
Hoje
● Idade: 62 anos
● Gênero: Masculino ● Desidratado (2+/4+)
● HPP: Hipertenso ● Dissaturando (87%)
● Procedência: Domicílio ● Febril (38,7°C)
● Taquicardico (126bpm)
● Hipotenso (78x50 mmHg)
● Taquipneico (30irpm)
4 dias Complicou ● Retrações intercostais
● MV diminuído
Tosse ● Creptações pulmonares
Confusão mental e ● Pulsos periféricos finos
Dispneia
sonolência ● Extremidades frias
Febre (38,2 a 39°C)
● TEC>3s
A pontuação agregada representa o risco de morte por sepse e indica a urgência da resposta
 15
pontos
 Sepse
Resposta inflamatória desregulada a uma infecção,
levando a disfunção no funcionamento de órgãos e
sistemas.

A causa mais comum é pneumonia e em seguida temos os

focos em abdome, corrente sanguínea, trato urinário, pele,
cateter e SNC.

Diagnosticada quando temos 2 ou mais pontos no SOFA

(Sequential Sepsis-related Organ Failure Assessment).

Fonte: VELASCO, Irineu Tadeu et al. Medicina de emergência: abordagem prática. 16ed. 2022.
Fonte: Coelho
BFL, Murad LS,
Bragança RD.
Manual de
Urgências e
Emergências.
Rede de Ensino
Terzi, 2020
Fonte: Coelho
BFL, Murad LS,
Bragança RD.
Manual de
Urgências e
Emergências.
Rede de Ensino
Terzi, 2020
 Apresentação Clínica
Pacientes com sepse suspeita ou documentada
geralmente apresentam hipotensão, taquicardia,
febre e leucocitose. À medida que a gravidade
piora, surgem sinais de choque (por exemplo,
pele fria e cianose) e disfunção orgânica (por
exemplo, oligúria, lesão renal aguda, alteração do
estado mental)

Uptodate. “Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in adults”. 2023.
Abrir Protocolo de Sepse

Pelo menos 2 (dois) sinais de SIRS e/ou 1 (um) sinal de disfunção orgânica
Abrir Protocolo de Sepse
 Manejo Inicial
Proteger vias Corrigir Estabelecer
aéreas hipoxemia Acesso Venoso
Sato2 87% Administração precoce de
Se indicado
VNI líquido e antibióticos.
Meta 92-96% Preferível acesso central.

Expansão volêmica Antibióticos Internação

30 mL/kg de peso predito
de líquido cristalóide IV
administrados na primeira
hora e concluído nas
primeiras 3 horas desde a
admissão
Administração de ATB
empírico e imediato,
hospitalar
dentro de 1 hora após a Observação atenta e
admissão e deve ser monitorização
direcionado para o foco
de infecção.

Uptodate. “Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in adults”. 2023.
 Exames laboratoriais
Devem ser obtidos rapidamente (em até 45 min da admissão) e não devem
atrasar expansão volêmica e início de antibioticoterapia

Kit Sepse Gasometria Hemocultura

Bilirrubina total e
arterial Duas amostras em sítios
frações, Ureia e periféricos diferentes
pH, pCo2, pO2, HCO3,
Creatinina, PCR, Sódio, e/ou culturas de sítios
Sato2, BE e Lactato
Cloreto, Potássio, pertinentes colhidas
arterial. Nos ajuda a
Magnésio, Glicose, TAP e antes da administração
revelar acidose,
TTPA e Hemograma dos antibióticos
hipoxemia ou
completo
hipercapnia.

Uptodate. “Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in adults”. 2023.
 Infecções virais
Teste rápido
para Influenza
As infecções virais do trato
respiratório podem causar
pneumonias virais primárias e
também predispor à
pneumonia bacteriana
secundária. Isto é mais
pronunciado na infecção pelo
vírus influenza.
Uptodate. “Overview of community-acquired pneumonia in adults”. 2023
RT-PCR para SARS-CoV-2
Pacientes gravemente doentes com
COVID-19 exibem critérios diagnósticos de
sepse, apresentando fenótipo e patologia
semelhantes, mas distintos, em
comparação com a sepse causada por
outros patógenos, manifestando disfunção
de múltiplos órgãos característica da
sepse.
 Exames de Imagem
São necessárias imagens direcionadas ao local suspeito de infecção

RX de Tórax TC de
PA e Perfil tórax
Consolidações lobares, Alto custo, sem
infiltrados intersticiais evidência de melhora
e/ou cavitações em de resultados para a
imagem de tórax de maioria dos
paciente com clínica pacientes. Feita
compatível (febre, quando temos clínica
dispneia, tosse e apesar do Raio X de
expectoração). tórax negativo

Uptodate. “Overview of community-acquired pneumonia in adults”. 2023

 Quais a Hipótese e Condutas?
a) Pneumonia adquirida na comunidade grave: coleta de exames laboratoriais e raio x
de tórax; antitérmico; suplementação de oxigênio; antibioticoterapia e internação
hospitalar.

b) Sepse de foco pulmonar: monitorização, coleta de exames laboratoriais,

gasometria arterial e hemoculturas; teste rápido para Influenza e SARS-CoV-2; raio
x e TC de tórax; antitérmico; suplementação de oxigênio; antibioticoterapia na 1ª
hora; ressuscitação volêmica 30ml/kg de cristaloides e internação hospitalar.

c) Sepse de foco pulmonar: monitorização, coleta de exames laboratoriais,

gasometria arterial e hemoculturas; teste rápido para Influenza; RT-PCR para
SARS-CoV-2; raio x de tórax; antitérmico; suplementação de oxigênio;
antibioticoterapia na 1ª hora; ressuscitação volêmica 30ml/kg de cristaloides e
internação hospitalar.

d) Pneumonia adquirida na comunidade grave: coleta de exames laboratoriais,

hemoculturas e teste rápido para SARS-CoV-2; raio x de tórax; antitérmico;
suplementação de oxigênio; antibioticoterapia e internação hospitalar.
 Quais a Hipótese e Condutas?

c) Sepse de foco pulmonar: monitorização, coleta de exames

laboratoriais, gasometria arterial e hemoculturas; teste rápido para
Influenza; RT-PCR para SARS-CoV-2; raio x de tórax; antitérmico;
suplementação de oxigênio; antibioticoterapia na 1ª hora; ressuscitação
volêmica 30ml/kg de cristaloides e internação hospitalar.
 Caso Clínico 1
Após ressuscitação volêmica, o paciente apresenta-se com FC 112 bpm, PA
80x55mmHg (PAM 63mmHg), FR 28 irpm, SpO2 90% com máscara de Venturi a
50%, sem sinais de congestão pulmonar. O raio X de tórax apresenta infiltrados
intersticiais e opacidade focal, sugerindo área de consolidação em região de lobo
médio D.

Gasometria arterial (colhida em ar ambiente):

pH 7,19 PaCO2: 54 mmHg K 4,1 mEq/L

PaO2: 55mmHg HCO3: 26mEq/L Na: 142 mEq/L

Lactato: 2,8mmol/L (50,4 mg/dl)

Relação PaO2/FiO2 260 mmHg

 Conduta?
a) O paciente está com SRAG e acidose respiratória, porém não se pode afirmar
que o paciente está em choque séptico. Indicar intubação em sequência rápida,
iniciar oseltamivir; solicitar leito de UTI e TC de tórax.

b) O paciente está em choque séptico e apresenta SRAG com acidose respiratória.

Iniciar droga vasoativa (preferencialmente noradrenalina); intubação em sequência
rápida; manter antibioticoterapia; solicitar leito de UTI e TC de tórax.

c) O paciente está em choque séptico. No entanto, não se deve iniciar droga

vasoativa no momento, pois está sem acesso venoso central. Indicar intubação em
sequência rápida; manter antibioticoterapia; solicitar leito de UTI.

d) O paciente está em choque séptico e também apresenta SRAG com acidose

respiratória. Iniciar droga vasoativa (preferencialmente noradrenalina); intubação em
sequência rápida; iniciar oseltamivir; manter antibioticoterapia; solicitar leito de UTI e
TC de tórax após estabilização do paciente.
Pulmonar
 Choque Séptico

Fonte: Azevedo, Luciano César Pontes, et. al.Medicina intensiva : abordagem prática.- 5. ed., rev. e atual. - Santana de Parnaíba [SP] :
Manole, 2022.
 Choque Séptico

Fonte: EVANS, Laura et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Critical
care medicine, v. 49, n. 11, p. e1063-e1143, 2021.
 SRAG
Definição: Indivíduo com síndrome gripal que apresente ->
- dispneia/desconforto respiratório OU
- pressão ou dor persistente no tórax OU
- saturação de O2 menor que 95% em ar ambiente OU
- coloração azulada (cianose) dos lábios ou rosto.
 SRAG
Etiologia
- Influenza do tipo A e B
- Vírus Sincicial Respiratório
- SARS-COV-2
- Bactérias
- Fungos
- Outros
 UTI
Critérios
- Insuficiência respiratória que requer ventilação mecânica

- Sepse que requer suporte vasopressor

 Resumindo
Conduta
- Suporte ventilatório: IOT sequência rápida
- Suporte hemodinâmico: Iniciar noradrenalina 0,01 mcg/Kg/min
- Antibioticoterapia
- Monitorização e suporte intensivo
- Investigação adicional (TC)
 SARA

Fonte: Azevedo, Luciano César Pontes, et. al.Medicina intensiva : abordagem prática.- 5. ed.,
rev. e atual. - Santana de Parnaíba [SP] : Manole, 2022.
 SARA

Fonte: Azevedo, Luciano César Pontes, et. al.Medicina intensiva : abordagem prática.- 5. ed., rev. e atual. - Santana
de Parnaíba [SP] : Manole, 2022.
 SARA

Fonte: EVANS, Laura et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021.
Critical care medicine, v. 49, n. 11, p. e1063-e1143, 2021.
 Conduta?

b) O paciente está em choque séptico e apresenta SRAG com acidose respiratória.

Iniciar droga vasoativa (preferencialmente noradrenalina); intubação em sequência
rápida; manter antibioticoterapia; solicitar leito de UTI e TC de tórax.
 Caso Clínico 2
Uma paciente de 84 anos com Alzheimer,
residente em uma instituição de longa
permanência, foi trazida para o PS por
apresentar aumento de confusão mental,
sonolência alternando com períodos de
agressividade e febre há 2 dias.

Nos antecedentes, além de doença de

Alzheimer moderada, há hipertensão bem
controlada. O acompanhante afirma que a
paciente está mais confusa que o habitual
e agressiva com os funcionários e que este
não é seu estado mental de base.
 Exame Físico
ECTOSCOPIA
E CONSCIÊNCIA
● Letárgica, mas agitada
quando incomodada
CARDIOVASCULAR
● 130 bpm
RESPIRATÓRIO ● 76/32 mmHg
● Veias cervicais planas
● 24 irpm ● Extremidades quentes
● 95% SpO2 e róseas

TEMPERATURA
● 37,8 °C
 Conduta e resultados iniciais
● Hemograma: leucócitos
14.000/mm, com 9.380
1. Coleta de exames neutrófilos, 420 bastonetes e
3.360 linfócitos
2. Administração de 2 L de SF
● Rx de tórax normal
0,9% em 30 minutos
● EAS: leucocitúria, nitrito
3. Aumento da PA: 76/32 positivo, traços de sangue
mmHg >> 85/40 mmHg ● Sem melhora da hipotensão 30
minutos após ressuscitação
volêmica inicial com 2 L de SF
0,9%
 QUAL
DIAGNÓSTICO?
 Resumindo
Paciente 2
Agora
● Idade: 84 anos
● Gênero: Feminino ● Hipotensa (85/40 mmHg)
● HPP: Alzheimer e HAS 30 min após RV inicial
● Procedência: Instituição com 2 L de SF 0,9%
de longa permanência ● Leucocitose (14.000/mm)
● Neutrofilia (9.380/mm)
● EAS: leucocitúria, nitrito
2 dias Admissão positivo e traços de
sangue
Confusão mental ● Hipotensa (76/32 mmHg)
Sonolência alternada ● Taquicárdica (130 bpm)
com agressividade ● Taquipneica (24 irpm)
Febre ● Subfebril (37,8 °C)
TRIAGEM

Fonte: Surviving Sepsis Campaign 2021

Fonte: USP Medicina de Emergência 14ª edição

❎
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❎
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11 pontos
 DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

Fonte: USP Medicina de

Emergência 14ª edição
 QUAL
CONDUTA?
 Pontos importantes
● Coleta de exames e culturas
● Ressuscitação volêmica inicial
● Solicitação de vaga em UTI
● Antibioticoterapia
● Lactato sérico
pós-ressuscitação + verificação
da necessidade de
individualização
● Reavaliação contínua

Fonte: USP Medicina de Emergência 14ª edição

Fonte: USP Medicina de Emergência 14ª edição
Exames laboratoriais:
-Hemograma (Hb <7 : transfundir concentrado de hemácias)
-Hemocultura (2 amostras em sítios periféricos diferentes e/ou
cultura de sítio suspeito)
- Coagulograma (TTPA e TP)
- Ureia e creatinina
- Bilirrubinas
- Gasometria arterial e lactato (Repetir a coleta do lactato arterial na
4° hora quando existir hiperlactatemia inicial).
- Glicose
- PCR
- Sódio, cloreto, potássio, magnésio.
- EAS e urocultura

Fonte: USP Medicina de Emergência 14ª edição

 CONDUTA
Segue hipotensa
(PAM: 55 mmHg)

Ceftriaxone Acesso periférico

2g IV
calibroso até AVP
Em até 3 horas

EXAMES ATB Cristalóide Norepinefrina Avaliação

Em até 1 hora
30ml/kg
Checar lactato em bolus
Status volêmico e
● Leucocitose (14000/mm)
● Neutrofilia (9380/mm) sérico Avaliação! perfusão
● EAS: leucocitúria, nitrito - Melhora do nível de consciência
positivo e traços de Hipotensa (PAM: 47 mmHg) -Aumento 10% do DC com
sangue elevação das pernas.

Coletar 2º lactato
Internação
AVALIAÇÃO DO STATUS VOLÊMICO E DE PERFUSÃO

MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DO STATUS VOLÊMICO E DE PERFUSÃO

RECOMENDADOS PELO PROTOCOLO SEPSE:
● 1) Mensuração de PVC (8 a 12 mmHg)
● 2) Variação de distensibilidade de cava no US (> 50%)
● 3) Elevação passiva de membros inferiores (> 10% DC, pressão de
pulso ou PAM)
● 4) Melhora do nivel de consciência
● 5) Melhora da diurese (> 0,5 ml/Kg/h)
● 6) Mensuração de Svc02 (70%)
● 7) Melhora do tempo de enchimento capilar (< 3 s)
● 8) Melhora da intensidade de livedo
● 9) GAP do Ca02 arterial e venoso central (> 6 mmHg)
 PADRONIZACAO DAS DROGAS
VASOATIVAS:
NOREPINEFRINA
Utilizar equipo apropriado para medicações fotossensíveis, cateter
venoso central (vesicante), BIC e separar de infusao de bicarbonato.

1 ampola (4mg/4ml) => 1ml tem 1mg de isômero funcionante

• Diluição padrão: Norepinefrina 4 ampolas (16 ml) + SG 5% 234 ml =

solução 64 mcg/ml.
• Diluição concentrada: Norepinefrina 8 ampolas (32 ml) + SG 5% 218
ml = solução 128 mcg/ml.
 PADRONIZACAO DAS DROGAS
VASOATIVAS:
NOREPINEFRINA

64 mcg/ml.
- BIC (bomba de infusao contínua) 1mL/h
- 60mcg/1h
- 60mcg/60min
- 1mcg/min

• Dose inicial: 0,05 mcg/kg/min a 3,3 mcg/Kg/min

Quando chegamos em 0,25-0,5 mcg/kg/min -> adicionamos 2 vasopressor

 PADRONIZACAO DAS DROGAS
VASOATIVAS:
VASOPRESSINA
1 ampola = 20 UI / 1mL
• Diluição padrão: Vasopressina 1 ampola (20UI) + SF 0,9% 100 ml =
solução 0,2 U/ml. BIC 0,04 U/min

• Dose: 0,6 a 2,4 U/h

OBS: O uso de corticosteróide é indicado nos pacientes com Choque Séptico

em uso progressivo de droga vasoativa. Recomenda-se o início de
hidrocortisona a partir de doses acima de 0,25 mcg/kg/min de noradrenalina,
em até 4 horas.
Hidrocortisona 200 mg/dia. Sugestão: 50 mg diluído em 20 ml SF 0,9% infundir
de 6/6h via EV, em bolus.
 OUTROS PONTOS IMPORTANTES:
1. Pacientes com choque séptico, sugerimos puncionar acesso venoso
profundo e linha arterial para monitorização de pressão arterial média.

2. Pacientes com Choque Séptico e disfunção miocárdica com hipoperfusão

persistente após volume e PAM adequados, considerar associar dobutamina.

3. Não está indicado o uso de bicarbonato nos casos de acidose lática em

pacientes com pH >7,2 para melhorar a hemodinâmica pois o tratamento
dessa acidose é o restabelecimento da adequada perfusão.

4. Se for necessário IOT em paciente com choque séptico: evitar drogas

cardiopressoras ou hipotensoras como o midazolam, o fentanil e o propofol
para indução em sequência rápida. Quetamina e Etomidato são boas
opções.
Fonte: USP Medicina de Emergência 14ª edição
 Obrigada!
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 Referências Bibliográficas
● Coelho BFL, Murad LS, Bragança RD. Manual de Urgências e Emergências. Rede de Ensino
Terzi, 2020
● EVANS, L. et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis
and Septic Shock 2021. Critical Care Medicine, v. 49, n. 11, p. e1063-e1143, 2021. DOI:
10.1097/CCM.0000000000005337.
● Uptodate. “Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in adults”.
Disponível em:<https://sso.uptodate.com/contents/evaluation-and-mana
gement-of-suspected-sepsis-and-septic-shock-in-adults?search=sepse&source=search_resul
t&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2>. Acesso em 15 de dezembro de
2023.
● Uptodate. “Overview of community-acquired pneumonia in adults”. 2023.Disponível em:
<https://sso.uptodate.com/contents/overview-of-community-acquired-pneumonia-in-adults?
search=pneumonia&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_ra
nk=1#H3873548286> Acesso em 16 de dezembro de 2023.
● VELASCO, Irineu Tadeu et al. Medicina de emergência: abordagem prática. 16ed. 2022.