CURSO ESSENCIAL

URGÊNCIAS PEDIÁTRICAS 2

Slides: Ana Castelbranco

anacastelbrancosilva@gmail.com

WWW.ACADEMIADAESPECIALIDADE.COM VERSÃO SETEMBRO 2020

LEGENDA
SÍMBOLO SIGNIFICADO

INTEGRAÇÃO DE
CONHECIMENTO

ESTRATÉGIA
PEDAGÓGICA SÍMBOLO SIGNIFICADO

FOOD FOR THOUGHT

MUITO IMPORTANTE
Tópicos para reflexão
antes da aula,
CONHECIMENTO serão respondidos durante
ESSENCIAL a mesma

MENOS perguntável

INCOERÊNCIA

2
ABREVIATURAS
INCLUI: E SIGLAS
AB – Antibioticoterapia PNA – Pielonefrite aguda
CCT – Corticoterapia PNV – Programa Nacional de Vacinação
CF – Convulsão Febril Px – Prognóstico
DDx – Diagnóstico diferencial RGE – Refluxo Gastroesofágico
Dx – Diagnóstico RX – Radiografia
ECG – Electrocardiograma SGA – Streptococcus do Grupo A
EEG – Electroecefalograma SGB – Streptococcus do Grupo B
EHP – Estenose Hipertrófica do Piloro SNC – Sistema nervoso central
FC – Frequência cardíaca SpO2 – Saturação periférica de O2
FR – Frequência respiratória SRO – Soro de rehidratação oral
GCS – Glasgow Coma Scale T – Temperatura
GEA – Gastroenterite aguda TA – Tensão arterial
GN – Glomerulonefrite TRC – Tempo de repreenchimento capilar
GNAPE – Glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica TSA – Teste de sensibilidade a antimicrobianos
IS – Imunossupressão Tx – Terapêutica/ tratamento
ITU – Infeção do trato urinário UCI – Unidade Cuidados Intensivos
IVRS – Infeção das vias respiratórias superiores VS – Velocidade de sedimentação
LCR – Líquido cefalorraquidiano
PC – Perímetro cefálico
PCR – Polymerase Chain Reaction
pCr – Proteína C reativa
3
Caso Clínico 1
Recebe na urgência um lactente de 5 meses, previamente saudável, com febre há 1 dia. Segundo os pais tem
estado irritado, a recusar alimentação e a dormir mais do que o habitual.
Não há antecedentes pessoais ou familiares relevantes. Tem a vacinação atualizada e desde há 1 mês que fica
com uma ama.
Na observação destaca-se temperatura 39ºC, FC 162 bpm e FR 35cpm, ar doente e estupor, não havendo
qualquer reação aos estímulos dolorosos.

Qual a abordagem da criança com febre?

4
Caso Clínico 1
Recebe na urgência um lactente de 5 meses, previamente saudável, com febre há 1 dia. Segundo os pais tem
estado irritado, a recusar alimentação e a dormir mais do que o habitual.
Não há antecedentes pessoais ou familiares relevantes. Tem a vacinação atualizada e desde há 1 mês que fica
com uma ama.
Na observação destaca-se temperatura 39ºC, FC 162 bpm e FR 35cpm, ar doente e estupor, não havendo
qualquer reação aos estímulos dolorosos.

Qual seria a investigação mais adequada para esta criança?

A. Internar para vigilância e investigar de acordo com a evolução clínica.
B. Tira-teste de urina, análise sumária e urocultura.
C. Tira-teste de urina, análise sumária, urocultura + hemograma, PCR, hemocultura.
D. Tira-teste de urina, análise sumária, urocultura + hemograma, PCR, hemocultura + exame e cultura do LCR.
E. Tira-teste de urina, análise sumária, urocultura + hemograma, PCR, hemocultura + tomografia computorizada.
crâneo-encefálica antes do exame e cultura do LCR.

90 segundos
5
Caso Clínico 1
Recebe na urgência um lactente de 5 meses, previamente saudável, com febre há 1 dia. Segundo os pais tem
estado irritado, a recusar alimentação e a dormir mais do que o habitual.
Não há antecedentes pessoais ou familiares relevantes. Tem a vacinação atualizada e desde há 1 mês que fica
com uma ama.
Na observação destaca-se temperatura 39ºC, FC 162 bpm e FR 35cpm, ar doente e estupor, não havendo
qualquer reação aos estímulos dolorosos.

Qual seria a investigação mais adequada para esta criança?

A. Internar para vigilância e investigar de acordo com a evolução clínica.
B. Tira-teste de urina, análise sumária e urocultura.
C. Tira-teste de urina, análise sumária, urocultura + hemograma, PCR, hemocultura.
D. Tira-teste de urina, análise sumária, urocultura + hemograma, PCR, hemocultura + exame e cultura do
LCR.
E. Tira-teste de urina, análise sumária, urocultura + hemograma, PCR, hemocultura + tomografia computorizada
crâneo-encefálica antes do exame e cultura do LCR.

6
Caso Clínico 1
5 meses, previamente saudável, vacinação atualizada
Febre há 1 dia, irritabilidade, recusa alimentar e sonolência (“dorme mais que o habitual”)
Observação: febre, taquicardia e polipneia, ar doente e estupor (sem reação à dor)

❖ Principal preocupação?
Infeção bacteriana grave, incluindo meningite, que pode não ter sinais localizadores durante o 1.º ano de vida

❖ TC-CE antes da PL?

Na presença de fontanela aberta não há risco de herniação mesmo na presença de hipertensão intracraniana!
Na criança mais velha ponderar muito bem a necessidade de TC-CE, dada a exposição a radiação e a
necessidade de sedação – caso haja sinais de hipertensão intracraniana, a TC-CE só permite excluir lesão
ocupante de espaço e a PL continua a estar contraindicada pelo risco de herniação

7
 Qual a abordagem da criança com febre?

Febre Estado geral Intermédio ou mau Estabilizar (ABCD) + MCD para sépsis
Sem Foco

Bom

< 21 d 22 d – 3 M 3 - 36 M

Avaliação clínica
MCD para sépsis Urina + Sangue
(análise sumária de urina/
urocultura, hemograma, BEG  BEG
PCR, hemocultura, estudo
do LCR, RX tórax) Estratificar risco
Urina Urina + Sangue

Baixo Vacinado e Atuar de acordo

Alto
Internamento (cumpre todos) T<40ºC? com resultados e
evolução
AB empírica
Alta sem AB PL Sim Não
(se >15d, BEG e MCD
sem alts - ponderar (ou internar para Internamento
internar sem AB) Alta Sangue
vigiar se <28d) AB empírica (na época endémica, pesquisar vírus
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antes das análises)
 Qual a abordagem da criança com febre?

Febre Estado geral

Sem Foco

Bom

>36 M

BEG e
<72h de evolução?

Sim Não

Alta MCD de
Reavaliação acordo com
conforme suspeita
necessidade clínica

9
Febre
ggg
Os sinais de alerta que acompanham a febre são mais importantes que a temperatura absoluta da criança
Má impressão clínica
Choro inconsolável ou criança que não tolera o colo
Convulsão ou sinais de irritação meníngea
Má perfusão periférica (TRC > 2s)
ou instabilidade hemodinâmica
Vómitos incoercíveis
Dor articular ou óssea, dificuldade em mobilizar um membro
ou alteração da marcha
ATENÇÃO
10% dos episódios de febre + petéquias devem-se a infeção
meningocócica (% menor em crianças com vacinas antimeningococicas
C e/ou B); a maioria dos restantes casos têm etiologia viral
Irritabilidade, gemido mantido e/ou prostração
Calafrio e/ou acrocianose na subida térmica
SpO2<94%
Exantema macular ou petequial
(sobretudo se nas primeiras 24-48 horas de febre)
Dificuldade respiratória
(respiração entrecortada, intermitente ou SDR em apirexia)
Recusa alimentar quase total e/ou sinais de desidratação
Urina turva ou com mau cheiro
ATENÇÃO
Febre no recém-nascido ou no lactente com
menos de 3 meses é sempre sinal de alarme
10
Febre
NÃO são sinais de gravidade
Desde que não associados a nenhum sinal de alerta

T não voltar ao normal mesmo com antipiréticos

(antipirético é eficaz se baixar T 1,0-1,5ºC a T máxima prévia)

Picos febris com intervalo <4h

Febre com duração até 5 dias

Criança mais parada, “mais caída”, mas que consegue estar sentada ao colo e/ou sair da cama sozinha

Dormir mais que o habitual, desde que não “excessivo”

Comer pouco, desde que aceite leite ou outros líquidos nutritivos

Ter 1 ou 2 vómitos esporádicos

Ter período de choro intenso mas transitório

Delírio durante os picos febris

11
Febre D
Investigação do foco
Em quem pedir?
 Todos os doentes com suspeita de sépsis, bacteriemia ou meningite:
- Criança com ar doente
- RN com febre
Hemocultura  Ponderar se febre e 1-3 meses de idade
 Ponderar em qualquer idade antes do início de antibioticoterapia empírica

 Devem ser realizadas precocemente » raramente são positivas após o 5.º d de febre
Em quem pedir? Aula Meningite
 Ponderar se FSF e <21d
 Ponderar antes do início de AB empírica para FSF se 1-3 meses de idade
 Ponderar se FSF e mau estado geral/ sensação de doença grave
Punção lombar  Ponderar se resultado da avaliação analítica de alto risco para IBPG e foco desconhecido
 Na presença de sinais meníngeos/ suspeita clínica de meningite

 Sempre que possível deve ser feita antes do início de AB

 Devem ser colhidas amostras para análise citoquímica, cultura e serologias virais

12
Completado com NEP e NOC
Febre D
Investigação do foco
 Alta sensibilidade para excluir ITU (VPN 96-100%)
Em quem pedir?
 FSF até aos 36 meses (ou idade verbal)
 Se história de disúria, lombalgia ou refluxo vesicoureteral
Tira-teste
 Deve ser feita colheita adequada:
- Em crianças com controlo de esfíncteres » colheita por jato médio
- Em crianças sem controlo de esfíncteres
Análise de urina └ Se necessidade de dx ou tx imediatos » colheita por algaliação ou PV
└ Nos restantes casos » rastreio com colheita por saco coletor
Em quem pedir?
 Tira-teste positiva para leucócitos e/ou nitritos
 Suspeita de ITU em doentes com uropatia
Urocultura  Febre e <3 meses (++ se RN - nesta faixa etária a tira-teste tem pouca sensibilidade)

Só devem ser feitas uroculturas de amostras assépticas

(jato médio, algaliação ou PV)

Aula ITU 13
Completado com NEP e NOC
Febre D

Investigação do foco
Em quem pedir?
 Na suspeita de pneumonia (polipneia, dispneia, fervores ou alterações focais na auscultação,
sintomas respiratórios altos, hipoxemia)
RX tórax
 Na presença de fatores que aumentam a probabilidade de pneumonia radiográfica: febre >3d,
tosse prolongada (>10d), leucócitos >20.000/mm3 e PCR >10 mg/dL
 Ponderar na presença de febre e polipneia ou dispneia mesmo se auscultação sem alterações

Em quem pedir?
Coprocultura
 Ponderar na presença de diarreia com sinais de alarme (ar doente e diarreia com muco ou sangue)

Em quem pedir?
 Ponderar nas épocas epidémicas, de acordo com a suspeita clínica
Testes rápidos
para vírus  Muito úteis para ↓ MCDs, AB e internamentos, por permitirem resultados em 2-3h
 A maior desvantagem é o preço elevado, ainda limita muito a disponibilidade na maioria dos hospitais

Aulas GEA, IVRS e PAC 14

Completado com NEP, NOC e PUP
Febre T
O objetivo do tratamento da febre é minimizar o desconforto da criança!

Para tal não é necessário normalizar a T corporal,

nem é o objetivo

 Tx da febre é recomendado apenas quando causa desconforto ou quando a criança pertence a um

grupo de risco (doença cardiopulmonar crónica, metabólica, neurológica)

 Os antipiréticos permitem alívio sintomático mas não alteram o curso da doença

 Considera-se que um antipirético é eficaz se reduzir a T de 1,1 a 1,6ºC durante 3 a 4 horas

 Não é recomendado intercalar dois antipiréticos diferentes - a administração alternada de

antipiréticos não traz benefício aos doentes e tem risco de efeitos adversos (hepáticos do
paracetamol, gastrointestinais e/ou renais do ibuprofeno)

 Os antipiréticos não previnem as convulsões febris

 T>41ºC associa-se a distúrbios hipotalâmicos ou hemorragia do SNC e deve ser tratada com antipiréticos
 Não existe relação confirmada entre T>41ºC e maior risco de infeção bacteriana
15
Completado com NTP e NOC
Caso Clínico 2
Uma criança de 9 anos é trazida à urgência pediátrica por rouquidão, tosse, dispneia, edema periorbitário e
cefaleia matinal com 2 semanas de evolução. Nega febre, edema noutros locais, vómitos ou outros sintomas. Os
antecedentes pessoais são irrelevantes e tem a vacinação atualizada de acordo com o programa nacional de
vacinação.
Os sinais vitais são TT 36.8ºC, FR 20 cpm, FC 90 bpm, TA 110/ 80 mmHg, SpO2 97% em ar ambiente.
Na observação tem mucosas discretamente pálidas e hidratadas, edema periorbitário, orofaringe sem alterações,
otoscopia sem alterações, tumefação cervical bilateral, de predomínio à esquerda, indolor à palpação, auscultação
cardíaca com sons diminuídos, sem outras alterações, auscultação pulmonar sem alterações, abdómen livre e pele
sem alterações.

Quais são os sinais de alarme nesta vinheta clínica?

Que outras informações seria importante recolher?

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Caso Clínico 2
Uma criança de 9 anos é trazida à urgência pediátrica por rouquidão, tosse, dispneia, edema periorbitário e
cefaleia matinal com 2 semanas de evolução. Nega febre, edema noutros locais, vómitos ou outros sintomas. Os
antecedentes pessoais são irrelevantes e tem a vacinação atualizada de acordo com o programa nacional de
vacinação.
Os sinais vitais são TT 36.8ºC, FR 20 cpm, FC 90 bpm, TA 110/ 80 mmHg, SpO2 97% em ar ambiente.
Na observação tem mucosas discretamente pálidas e hidratadas, edema periorbitário, orofaringe sem alterações,
otoscopia sem alterações, tumefação cervical bilateral, de predomínio à esquerda, indolor à palpação, auscultação
cardíaca com sons diminuídos, sem outras alterações, auscultação pulmonar sem alterações, abdómen livre e pele
sem alterações.

Qual seria o próximo passo mais adequado?

A. Administrar corticoterapia.
B. Administrar terapêutica analgésica.
C. Realizar hemograma.
D. Realizar radiografia de tórax.
E. Realizar tira-teste de urina.

90 segundos
17
Caso Clínico 2
Uma criança de 9 anos é trazida à urgência pediátrica por rouquidão, tosse, dispneia, edema periorbitário e
cefaleia matinal com 2 semanas de evolução. Nega febre, edema noutros locais, vómitos ou outros sintomas. Os
antecedentes pessoais são irrelevantes e tem a vacinação atualizada de acordo com o programa nacional de
vacinação.
Os sinais vitais são TT 36.8ºC, FR 20 cpm, FC 90 bpm, TA 110/ 80 mmHg, SpO2 97% em ar ambiente.
Na observação tem mucosas discretamente pálidas e hidratadas, edema periorbitário, orofaringe sem alterações,
otoscopia sem alterações, tumefação cervical bilateral, de predomínio à esquerda, indolor à palpação, auscultação
cardíaca com sons diminuídos, sem outras alterações, auscultação pulmonar sem alterações, abdómen livre e pele
sem alterações.

Qual seria o próximo passo mais adequado?

A. Administrar corticoterapia.
B. Administrar terapêutica analgésica.
C. Realizar hemograma.
D. Realizar radiografia de tórax.
E. Realizar tira-teste de urina.

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Caso Clínico 2
Quais são os sinais de alarme nesta vinheta clínica?

9A
❖ Dispneia
❖ Edema periorbitário
❖ Mucosas pálidas
❖ Cefaleia matinal
❖ Tumefação cervical bilateral, de predomínio à esquerda, indolor à palpação

19
Caso Clínico 2
Que outras informações seria importante recolher?

9A
Rouquidão, tosse, dispneia, edema periorbitário e cefaleia matinal
Nega febre, edema noutros locais, vómitos ou outros sintomas

Suspeita de síndrome da VCS » NEOPLASIA PEDIÁTRICA

❖ Fadiga
❖ Perda ponderal
❖ Dor óssea
❖ Sudorese noturna

20
Oncologia
COMPLICAÇÕES/ EMERGÊNCIAS ASSOCIADAS A LEUCEMIAS E LINFOMAS:

Síndrome da Veia Cava Superior

− Compressão das estruturas mediastínicas, sendo os sintomas + frequentes:
 Obstrução da via aérea - tosse não produtiva, dispneia, afonia
 Obstrução ao fluxo da VCS - edema da cabeça, pescoço e MS, plétora facial, hiperémia conjuntival
 Estase venosa a nível do SNC - cefaleia, alterações da consciência, síncope ou convulsões

− Perante o compromisso hemodinâmico, os procedimentos diagnósticos podem ter de ser protelados pelo risco
de colocar o doente em decúbito e/ou de o anestesiar

− Também pode ocorrer nos tumores primários do tórax e mediastino

21
Completado com LP
Oncologia
COMPLICAÇÕES/ EMERGÊNCIAS ASSOCIADAS A LEUCEMIAS E LINFOMAS:

Síndrome de lise tumoral (SLT)

− Alterações metabólicas causadas pela destruição maciça de células tumorais (+ ↑↑ índice de proliferação)
− Pode ser espontâneo ou após quimioterapia (++ no início do tx)
− +++ em neoplasias com grande massa tumoral, alta taxa de proliferação celular ou alta sensibilidade ao tx:
LLA, linfoma de Burkitt e linfoma linfoblástico T
 > risco se: LDH ↑↑, massa mediastínica >10cm, insuf. renal, adenopatias grandes ou hepatoesplenomegalia grande

− SLT analítico – 2 ou + de:

Hiperuricémia (» lesão renal aguda)
Hipercaliémia (» arritmias, convulsões)
Hiperfosfatémia e hipocalcemia
− SLT clínico
 ↑ da creatinina ≥1,5x o normal
 Alterações neurológicas
 Alterações cardíacas
22
Completado com LP
Oncologia
COMPLICAÇÕES/ EMERGÊNCIAS ASSOCIADAS A LEUCEMIAS E LINFOMAS:

Hiperleucocitose
− > 100.000 leucócitos/mm3 no sangue periférico
− ++ em LMA, LLA de linfócitos T e em lactentes
− Fator de mau prognóstico associal a alto índice de morbilidade e mortalidade devido ao desenvolvimento de
Pode complicar com CID, SLT e leucostase
(acumulação de células leucémicas » obstrução da microcirculação e aumento da viscosidade sanguínea)

− Apresentação clínica:
 Insuficiência respiratória (hipoxia, taquipneia, hipercapnia)
 Sintomas neurológicos (cefaleia, confusão, visão turva, estupor e coma)
 Hemorragias ou episódios trombóticos – menos frequentes

23
Completado com LP
Oncologia
Sinais de alarme em possível relação com tumor do SNC
Cefaleia persistente Défices neurológicos
Com despertar noturno e/ou mais intensa de manhã ao acordar Ataxia/ descoordenação
<4 A Défices focais, dificuldades na deglutição
Associada a desorientação, confusão ou alterações do ENS Paralisia facial que não melhora em 4 semanas
Associada a tensão arterial elevada Incontinência de esfíncteres
Vómitos persistentes
Regressão do DPM
Sem quadro infecioso associado ou contexto epidemiológico

Aumento do perímetro cefálico Alterações da acuidade visual

+ alt. da consciência, irritabilidade, olhar “sol poente” ou vómitos + proptose e/ou estrabismo
Alterações do comportamento e/ou cognitivas
Nistagmo recente
sem etiologia evidente
Torcicolo persistente

− É obrigatório iniciar o processo de esclarecimento diagnóstico » exame de imagem (TC ou RMN)

Referenciação no prazo máximo de 48h a centro de referência

− Atrasos no diagnóstico relacionam-se com pior prognóstico

24
Oncologia
Sinais de alarme em possível relação com tumor abdomino-pélvico

Distensão abdominal
Organomegálias
persistente ou progressiva
Sintomatologia urinária
Alterações do trânsito intestinal
e/ou hematúria e/ou retenção urinaria;

Diminuição da força muscular dos membros

Dor lombar inexplicada
ou parestesias

Nódulos cutâneos Adenopatias (com sinais de alarme)

Sinais e sintomas sistémicos:
febre, petéquias/equimoses, mal-estar, astenia e anorexia, irritabilidade, dispneia

− Perante a suspeita, é obrigatório iniciar o processo de esclarecimento diagnóstico

» avaliação analítica + exame de imagem (TC ou RMN)
Referenciação no prazo máximo de 48h a centro de referência

25
Caso Clínico 3
Uma menina de 3 anos é trazida à urgência por tumefação e dor na perna esquerda desde ontem, que a mãe
associa a um traumatismo não presenciado. A mãe refere que houve alguns casos de varicela no infantário no
último mês e que a filha tem lesões há 4 dias, pelo que têm estado as duas em casa. Ontem estaria a brincar na
sala enquanto a mãe fazia o almoço quando a ouviu cair e chorar; na altura não objetivou qualquer lesão, mas
entretanto notou rubor e tumefação em agravamento na perna esquerda e dor ao toque. Conta ainda que desde o
início do quadro que a sente mais quente, mas que não mediu a temperatura porque até hoje estava bem disposta.
Trata-se de uma menina previamente saudável e com as vacinas em dia.
Os sinais vitais são TT 38.6ºC, FC 110bpm, FR 26cpm, TA 98/70 mmHg. É difícil observar a criança devido a choro
intenso, mas verifica bom estado geral e lesões papulares, vesiculares e em crosta dispersas por todo o corpo,
múltiplas lesões de coceira no tronco e membros inferiores, rubor e calor circunferenciais da perna esquerda, de
limites mal definidos, com dor à palpação. O restante exame não tem alterações.

Quais as principais complicações da varicela?

26
Caso Clínico 3.1
Uma menina de 3 anos é trazida à urgência por tumefação e dor na perna esquerda desde ontem, que a mãe
associa a um traumatismo não presenciado. A mãe refere que houve alguns casos de varicela no infantário no
último mês e que a filha tem lesões há 4 dias, pelo que têm estado as duas em casa. Ontem estaria a brincar na
sala enquanto a mãe fazia o almoço quando a ouviu cair e chorar; na altura não objetivou qualquer lesão, mas
entretanto notou rubor e tumefação em agravamento na perna esquerda e dor ao toque. Conta ainda que desde o
início do quadro que a sente mais quente, mas que não mediu a temperatura porque até hoje estava bem disposta.
Trata-se de uma menina previamente saudável e com as vacinas em dia.
Os sinais vitais são TT 38.6ºC, FC 110bpm, FR 26cpm, TA 98/70 mmHg. É difícil observar a criança devido a choro
intenso, mas verifica bom estado geral e lesões papulares, vesiculares e em crosta dispersas por todo o corpo,
múltiplas lesões de coceira no tronco e membros inferiores, rubor e calor circunferenciais da perna esquerda, de
limites mal definidos, com dor à palpação. O restante exame não tem alterações.

Qual o diagnóstico mais provável?

A. Celulite.
B. Fasceíte necrotizante.
C. Fratura da perna.
D. Impétigo
E. Piomiosite.

90 segundos
27
Caso Clínico 3.1
Uma menina de 3 anos é trazida à urgência por tumefação e dor na perna esquerda desde ontem, que a mãe
associa a um traumatismo não presenciado. A mãe refere que houve alguns casos de varicela no infantário no
último mês e que a filha tem lesões há 4 dias, pelo que têm estado as duas em casa. Ontem estaria a brincar na
sala enquanto a mãe fazia o almoço quando a ouviu cair e chorar; na altura não objetivou qualquer lesão, mas
entretanto notou rubor e tumefação em agravamento na perna esquerda e dor ao toque. Conta ainda que desde o
início do quadro que a sente mais quente, mas que não mediu a temperatura porque até hoje estava bem disposta.
Trata-se de uma menina previamente saudável e com as vacinas em dia.
Os sinais vitais são TT 38.6ºC, FC 110bpm, FR 26cpm, TA 98/70 mmHg. É difícil observar a criança devido a choro
intenso, mas verifica bom estado geral e lesões papulares, vesiculares e em crosta dispersas por todo o corpo,
múltiplas lesões de coceira no tronco e membros inferiores, rubor e calor circunferenciais da perna esquerda, de
limites mal definidos, com dor à palpação. O restante exame não tem alterações.

Qual o diagnóstico mais provável?

A. Celulite.
B. Fasceíte necrotizante.
C. Fratura da perna.
D. Impétigo
E. Piomiosite.

28
Caso Clínico 3.2
Uma menina de 3 anos é trazida à urgência por tumefação e dor na perna esquerda desde ontem, que a mãe
associa a um traumatismo não presenciado. A mãe refere que houve alguns casos de varicela no infantário no
último mês e que a filha tem lesões há 4 dias, pelo que têm estado as duas em casa. Ontem estaria a brincar na
sala enquanto a mãe fazia o almoço quando a ouviu cair e chorar; na altura não objetivou qualquer lesão, mas
entretanto notou rubor e tumefação em agravamento na perna esquerda e dor ao toque. Conta ainda que desde o
início do quadro que a sente mais quente, mas que não mediu a temperatura porque até hoje estava bem disposta.
Trata-se de uma menina previamente saudável e com as vacinas em dia.
Os sinais vitais são TT 38.6ºC, FC 110bpm, FR 26cpm, TA 98/70 mmHg. É difícil observar a criança devido a choro
intenso, mas verifica bom estado geral e lesões papulares, vesiculares e em crosta dispersas por todo o corpo,
múltiplas lesões de coceira no tronco e membros inferiores, rubor e calor circunferenciais da perna esquerda, de
limites mal definidos, com dor à palpação. O restante exame não tem alterações.

Qual a opção terapêutica mais indicada?

A. Clindamicina + flucloxacilina.
B. Flucloxacilina.
C. Mupirocina.
D. Penicilina + clindamicina.
E. Tala gessada.

60 segundos
29
Caso Clínico 3.2
Uma menina de 3 anos é trazida à urgência por tumefação e dor na perna esquerda desde ontem, que a mãe
associa a um traumatismo não presenciado. A mãe refere que houve alguns casos de varicela no infantário no
último mês e que a filha tem lesões há 4 dias, pelo que têm estado as duas em casa. Ontem estaria a brincar na
sala enquanto a mãe fazia o almoço quando a ouviu cair e chorar; na altura não objetivou qualquer lesão, mas
entretanto notou rubor e tumefação em agravamento na perna esquerda e dor ao toque. Conta ainda que desde o
início do quadro que a sente mais quente, mas que não mediu a temperatura porque até hoje estava bem disposta.
Trata-se de uma menina previamente saudável e com as vacinas em dia.
Os sinais vitais são TT 38.6ºC, FC 110bpm, FR 26cpm, TA 98/70 mmHg. É difícil observar a criança devido a choro
intenso, mas verifica bom estado geral e lesões papulares, vesiculares e em crosta dispersas por todo o corpo,
múltiplas lesões de coceira no tronco e membros inferiores, rubor e calor circunferenciais da perna esquerda, de
limites mal definidos, com dor à palpação. O restante exame não tem alterações.

Qual a opção terapêutica mais indicada?

A. Clindamicina + flucloxacilina.
B. Flucloxacilina.
C. Mupirocina.
D. Penicilina + clindamicina.
E. Tala gessada.

30
Caso Clínico 3
Quais as principais complicações da varicela?

❖ Sobreinfeção das lesões – ++ S. aureus e S. pyogenes

 Complicação mais frequente, varia de impetiginização de algumas vesículas até celulite grave ou fasceíte
necrotizante (suspeitar de fasceíte necrotizante quando uma área de celulite se estende rapidamente)
 Varicela é fator de risco para doença SGA invasiva
❖ Pneumonia – suspeitar se febre elevada ou persistente + sintomas respiratórios
 Bacteriana: segmentar ou lobar, pode ser precoce
 Varicelosa: broncopneumonia produzida pelo próprio varicela-zoster, habitualmente precoce (primeiros 3d), caracteriza-
se por febre, SDR e hipoxemia; é mais frequente e grave em adultos, ligeira em crianças imunocompetentes

❖ Atingimento do SNC
 Cerebelite (ataxia), meningite viral, meningoencefalite, sínd. Guillain-Barré
❖ Vasculite de artérias cerebrais/ enfarte cerebral – pode ocorrer s/ varicela clínica ou meses após varicela
❖ Outras: disseminação visceral em imunodeprimidos, trombocitopenia, hepatite, síndrome de Reye, artrite, glomerulonefrite

31
Caso Clínico EXTRA 1
A mãe da menina de 3 anos que medicou ontem com flucloxacilina por celulite da perna esquerda regressa hoje à
urgência pediátrica com a filha de 5 anos que desde esta noite apresenta lesões papulares no couro cabeludo
associadas a prurido. Ficou muito preocupada com a infeção da outra filha e pretende iniciar o mesmo antibiótico
imediatamente à filha mais velha. Verifica que a menina tem sido saudável e que tem as vacinas em dia.
Na observação encontra lesões papulares do couro cabeludo e tronco e duas vesículas na face.

Qual a opção terapêutica mais indicada?

A. Aciclovir oral.
B. Anti-histamínico oral e tópico.
C. Flucloxacilina oral.
D. Imunoglobulina varicela-zoster endovenosa.
E. Medidas sintomáticas.

90 segundos
32
Caso Clínico EXTRA 1
A mãe da menina de 3 anos que medicou ontem com flucloxacilina por celulite da perna esquerda regressa hoje à
urgência pediátrica com a filha de 5 anos que desde esta noite apresenta lesões papulares no couro cabeludo
associadas a prurido. Ficou muito preocupada com a infeção da outra filha e pretende iniciar o mesmo antibiótico
imediatamente à filha mais velha. Verifica que a menina tem sido saudável e que tem as vacinas em dia.
Na observação encontra lesões papulares do couro cabeludo e tronco e duas vesículas na face.

Qual a opção terapêutica mais indicada?

A. Aciclovir oral.
B. Anti-histamínico oral e tópico.
C. Flucloxacilina oral.
D. Imunoglobulina varicela-zoster endovenosa.
E. Medidas sintomáticas.

33
 Varicela
Transmissão por vias respiratória e de contacto, com incubação 14-21d;
Contágio 2d antes do exantema e até que desapareçam as crostas

Na prática, pensar SEMPRE em varicela se criança com:

Exantema com lesões em várias fases
em simultâneo:
máculas, pápulas, vesículas
(crostas se tardio)

Tratamento:
 Antihistamínicos
Prurido intenso  Higiene – cortar as unhas, hidratação cutânea com
produto não abrasivo, banho com água tépida
 Paracetamol se febre
 AINEs estão contraindicados (associação com fasceíte necrotizante!)

Febre alta ou prolongada sugere complicações  Tratamento da sobreinfeção de vesículas - AB tópico

ou antisséptico
34
Varicela
Tratamento
 Aciclovir/ valaciclovir
− Mais eficaz se iniciado nas primeiras 24h de exantema
− Não está recomendado como tratamento de crianças saudáveis
» apesar de poder ↓↓ duração e intensidade da varicela, não está demonstrada a ↓↓ de complicações

Tratamento recomendado se risco

Tratar sempre
de doença mais intensa ou de complicações
Imunodepressão congénita ou adquirida Idade >12 A
Sob corticoterapia sistémica ou anti-TNF Lactentes
Pós-transplante hematopoiético 2.º caso intrafamiliar
Pós quimioterapia anti-neoplásica Doentes crónicos
Meningoencefalite Doenças crónicas da pele
Varicela disseminada Ponderar se sob corticoterapia inalada em alta dose
Pneumonia varicelosa
Varicela neonatal
Arterite cerebral ou AVC
Sob tx com salicilatos 35
Varicela
Profilaxia
 Ativa – vacinação antivaricela*
− Em crianças saudáveis previne ou atenua a doença se administrada 3-5d após o contacto
− Não deve ser administrada a crianças saudáveis fora de um Programa Nacional de Vacinação
 Passiva » INDICADA APENAS A INDIVÍDUOS SUSCETÍVEIS E COM RISCO DE COMPLICAÇÕES GRAVES:
IMUNODEPRIMIDOS, RECÉM-NASCIDOS COM RISCO DE DOENÇA GRAVE E MUITO GRAVE E GRÁVIDAS
− Ig – útil nas primeiras 72h pós-exposição
− Aciclovir – administrar na segunda metade do período de incubação (iniciar 7-9d pós contacto); na maioria
dos casos não evita a infeção, mas torna-a assintomática; parece ter eficácia superior à Ig

*Não está recomendada a vacinação de crianças saudáveis fora de programas nacionais de vacinação uma vez que
coberturas vacinais baixas (<80%), têm riscos potenciais de alteração da epidemiologia, com desvio da infeção
para grupos etários mais velhos, onde o risco de complicações é maior.
A vacinação é apenas recomendada a adolescentes sem história prévia de varicela porque são mais suscetíveis a doença
grave e porque a vacinação deste grupo não acarretará o risco de modificação da epidemiologia (se ♀ deve ser excluída
possibilidade de gravidez) e a crianças que contactam habitualmente com doentes imunodeprimidos.
Adaptado de Recomendações sobre Vacinas Extra PNV – 2018, Comissão de Vacinas da Sociedade Portuguesa de Pediatria

36
Celulite
Infeção da derme e do tecido subcutâneo localizada e súbita,
em que a epiderme é relativamente poupada
Ao contrário das outras infeções de tecidos moles não há destruição tecidual
Etiologia: ++ S. aureus e SGA

Placa eritematosa, quente e

Lesão cutânea Aumenta rapidamente de dimensões
dolorosa, com bordos mal
(qualquer etiologia) + Sintomas sistémicos
definidos e sem elevação
• +++ membros
Febre (pode ter calafrio)
• Evolução + lenta que na erisipela Mal-estar geral
• Associa-se frequentemente a linfangite e/ou linfadenite regional

Tratamento
− Sem internamento: Flucloxacilina ou Amoxicilina/Clavulânico
− Internamento: Amoxicilina/Clavulânico EV ou Flucloxacilina EV

Lactentes Progressão rápida

Imunodeprimidos Lesão extensa ou na face
Alteração do estado geral Má evolução sob AB oral
Febre elevada (>39ºC) 37
Fasceíte necrotizante
RARA em crianças » os casos descritos associam-se à varicela
 associação com a utilização de ibuprofeno e outros AINEs durante a varicela

Extensão de uma lesão cutânea muitas vezes banal, com progressão rápida, bordos elevados e bem demarcados
Profundamente as lesões estendem-se para lá dos limites evidentes superficialmente
Evolui para lesões de cor vermelho-arroxeada e depois azul-acinzentada por trombose venosa com necrose tecidular

• Pode ser semelhante a celulite, mas: DOR DESPROPORCIONAL PARA AS LESÕES EVIDENTES na pele (poucos sinais
inflamatórios), ar tóxico e/ou crepitação na palpação (formação de gás subcutâneo pelos anaeróbios);
• Associa-se a febre alta, prostração e mau estado geral

Tratamento
Desbridamento cirúrgico emergente
AB EV de largo espectro: Piperacilina/Tazobactam ou Meropenem + Clindamicina
− Na suspeita de SGA: penicilina + clindamicina
− Duração de AB é decidida individualmente, mas deve ser mantida até melhoria clínica franca e quando não forem necessários mais
desbridamentos cirúrgicos
38
Infeções bacterianas da pele
Em resumo - tratamento:

39
LP
Caso Clínico 4
Um lactente do sexo masculino de 6 semanas é trazido à urgência por vómitos com dois dias de evolução. A mãe
refere que desde a 2.ª semana de vida que é um bebé bolçador e que terão assumido tratar-se de um refluxo
fisiológico, pelo que costumam ficar com ele em posição ortostática no colo durante 10-15min após mamar e
colocaram uma elevação de cerca de 15º na cabeceira do berço; mesmo assim, costuma bolçar 4-5 vezes por dia
e nos últimos 2 dias estes episódios tornaram-se mais frequentes e acontecem mais tempo após mamar. Além de
dormir por períodos mais longos que o habitual nos últimos 3 dias, a mãe não notou outra sintomatologia.
Trata-se de um primeiro filho que está sob aleitamento materno exclusivo desde o nascimento. Não há
intercorrências a registar na gestação ou no parto.
Na observação encontra um bebé sonolento mas facilmente despertável, com T axilar 38.1ºC, FC 140bpm, FR
30cpm e TA 80/60 mmHg. Pesa o mesmo que na consulta do 1.º mês que ocorreu há 10 dias, está corado,
anictérico, com mucosas húmidas e fontanela anterior normotensa e pulsátil.

Quais as principais hipóteses diagnósticas?

40
Caso Clínico 4
Um lactente do sexo masculino de 6 semanas é trazido à urgência por vómitos com dois dias de evolução. A mãe
refere que desde a 2.ª semana de vida que é um bebé bolçador e que terão assumido tratar-se de um refluxo
fisiológico, pelo que costumam ficar com ele em posição ortostática no colo durante 10-15min após mamar e
colocaram uma elevação de cerca de 15º na cabeceira do berço; mesmo assim, costuma bolçar 4-5 vezes por dia
e nos últimos 2 dias estes episódios tornaram-se mais frequentes e acontecem mais tempo após mamar. Além de
dormir por períodos mais longos que o habitual nos últimos 3 dias, a mãe não notou outra sintomatologia.
Trata-se de um primeiro filho que está sob aleitamento materno exclusivo desde o nascimento. Não há
intercorrências a registar na gestação ou no parto.
Na observação encontra um bebé sonolento mas facilmente despertável, com T axilar 38.1ºC, FC 140bpm, FR
30cpm e TA 80/60 mmHg. Pesa o mesmo que na consulta do 1.º mês que ocorreu há 10 dias, está corado,
anictérico, com mucosas húmidas e fontanela anterior normotensa e pulsátil.

Qual seria o próximo passo mais indicado?

A. Iniciar hidratação oral fracionada
B. Internar para vigilância
C. Oferecer fórmula com espessante
D. Realizar colheita de urina
E. Realizar ecografia abdominal

90 segundos
41
Caso Clínico 4
Um lactente do sexo masculino de 6 semanas é trazido à urgência por vómitos com dois dias de evolução. A mãe
refere que desde a 2.ª semana de vida que é um bebé bolçador e que terão assumido tratar-se de um refluxo
fisiológico, pelo que costumam ficar com ele em posição ortostática no colo durante 10-15min após mamar e
colocaram uma elevação de cerca de 15º na cabeceira do berço; mesmo assim, costuma bolçar 4-5 vezes por dia
e nos últimos 2 dias estes episódios tornaram-se mais frequentes e acontecem mais tempo após mamar. Além de
dormir por períodos mais longos que o habitual nos últimos 3 dias, a mãe não notou outra sintomatologia.
Trata-se de um primeiro filho que está sob aleitamento materno exclusivo desde o nascimento. Não há
intercorrências a registar na gestação ou no parto.
Na observação encontra um bebé sonolento mas facilmente despertável, com T axilar 38.1ºC, FC 140bpm, FR
30cpm e TA 80/60 mmHg. Pesa o mesmo que na consulta do 1.º mês que ocorreu há 10 dias, está corado,
anictérico, com mucosas húmidas e fontanela anterior normotensa e pulsátil.

Qual seria o próximo passo mais indicado?

A. Iniciar hidratação oral fracionada
B. Internar para vigilância
C. Oferecer fórmula com espessante
D. Realizar colheita de urina
E. Realizar ecografia abdominal
Caso Clínico 4
Quais as principais hipóteses diagnósticas?

Lactente do sexo masculino de 6 semanas com vómitos há 2 dias

1. ITU – no pequeno lactente pode apresentar-se com vómitos, irritabilidade/ letargia e má progressão ponderal;
a ausência de febre é mais frequente no período neonatal
2. Bolçado – é um tipo de regurgitação, pelo que não costuma ser descrito como vómito; nesta altura da vida os
pais já costumam saber distinguir bolçado de vómito
3. Estenose hipertrófica do piloro – sexo e idade favorecem esta hipótese diagnóstica; mais provável se
vómitos em jato seguidos de fome e sintomas de início súbito; mais frequente no 1.º filho
4. RGE – vómitos imediatamente após alimentação, podem ser em jato; na maioria dos casos não causa
desidratação nem má progressão ponderal e a evolução é mais insidiosa
5. Obstrução intestinal – apresenta-se com distensão abdominal, vómitos biliosos e dor à palpação abdominal;
deve sempre verificar-se que não existem hérnias estranguladas
6. Infeção respiratória – pode provocar vómito reflexo na sequência de um acesso de tosse
7. APLV – habitualmente associada a dejeções com sangue e sintomas cutâneos
8. GEA – não é frequente nesta idade; mais provável se contexto epidemiológico positivo, diarreia e febre
43
Caso Clínico 4.1 EXTRA
Foi feita colheita de urina por punção vesical, a tira-teste reativa foi positiva para leucócitos e a restante amostra foi
enviada para urocultura. Foi ainda pedida avaliação analítica, que tem os seguintes resultados:
• Hemoglobina 12.7 g/dL
• Plaquetas 300 x109 /L
• Leucócitos 24 x109 /L
Neutrófilos 89%
Linfócitos 10%
• pCr 8 mg/dL
• PCT 1.0 ng/mL

Qual das seguintes alternativas é a opção terapêutica mais adequada neste momento?
A. Amoxicilina
B. Amoxicilina + ácido clavulânico
C. Ampicilina + cefotaxime
D. Ampicilina + gentamicina
E. Cefuroxime

90 segundos
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Caso Clínico 4.1 EXTRA
Foi feita colheita de urina por punção vesical, a tira-teste reativa foi positiva para leucócitos e a restante amostra foi
enviada para urocultura. Foi ainda pedida avaliação analítica, que tem os seguintes resultados:
• Hemoglobina 12.7 g/dL
• Plaquetas 300 x109 /L
• Leucócitos 24 x109 /L
Neutrófilos 89%
Linfócitos 10%
• pCr 8 mg/dL
• PCT 1.0 ng/mL

Qual das seguintes alternativas é a opção terapêutica mais adequada neste momento?
A. Amoxicilina
B. Amoxicilina + ácido clavulânico
C. Ampicilina + cefotaxime
D. Ampicilina + gentamicina
E. Cefuroxime

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Caso Clínico 4.1 EXTRA
♂, 6 semanas - vómitos com dois dias de evolução
AP: Suspeita de RGE fisiológico; sem intercorrências na gestação ou parto
EO: sonolento, febril (T axilar 38.1ºC), deficiente progressão ponderal (sem aumento de peso em 10d)
Tira-teste reativa (punção vesical): leucócitos +, enviada amostra para urocultura
Av. analítica: Hb 12.7 g/dL, Plaq 300 x109 /L, Leucócitos 24 x109 /L, Neutrófilos 89%, pCr 8 mg/dL, PCT 1.0 ng/mL

A abordagem inicial de ITU em lactentes com <3 M e febre

é orientada pelos protocolos de abordagem de FSF em <3 M

Abordagem da FSF – 1-3 meses:

Fatores de risco
clínicos ou analíticos
Internamento AB empírico

ITU em <3 meses (até conhecimento do TSA e/ou exclusão de sépsis) Ampicilina +
AB empírico FSF com LCR inocente ou sem suspeita clínica de meningite Gentamicina
FSF 1-3 meses Pneumonia em <3 meses Ampicilina +
FSF com LCR alterado ou suspeita clínica de meningite Cefotaxime
46
Caso Clínico 4.1 EXTRA
Abordagem da febre – 1-3 meses:
Fatores de risco
clínicos ou analíticos
Critérios analíticos de baixo risco
Leucócitos 5000-15000 pCr <2 mg/dL
Total de neutrófilos <10000 PCT <0,5 ng/mL
Índice infecioso <0.2 Tira-teste de urina negativa

Critério clínico de baixo risco Pontuação ≤7 na escala YIOS

YIOS - Young Infant Observation Scale (critérios clínicos de baixo risco)

1 ponto 3 pontos 5 pontos
(normal) (alteração moderada) (alteração grave)
Esforço Normal Dificuldade respiratória (tiragem, Dif. respiratória com esforço
respiratório gemido, FR >60cpm) inadequado (fadiga), apneia
Perfusão Rosado, extremidades quentes Extremidades frias, pele Palidez, choque
periférica marmoreada
Aspeto Sorri,  irritabilidade Irritado mas consolável Irritado, inconsolável

 Na história clínica valorizar: antecedentes perinatais, prematuridade, internamentos e AB prévios e contexto epidemiológico

47
ITU
A apresentação clínica varia substancialmente com a idade

Criança com febre- quando suspeitar de ITU?

a qualquer idade na presença de febre e anomalias congénitas do TU

b crianças jovens com febre sem foco

c todos os lactentes com febre independentemente da presença de outro foco de febre

A presença de outro foco de febre no lactente não descarta a coexistência de uma ITU 48
ITU
Como proceder perante suspeita clínica de ITU:

Criança tem controlo de

esfíncteres Sim
Não

Necessário um Colheita por

dx urgente*? jato médio
Não Sim

*alteração do estado geral, imunodeficiência ou anomalias

≥2 FR para urológicas conhecidas,...
ITU**?
Sim **Factores de risco para ITU?
Não
1. Caucasiano/a
2. Temp ≥ 39ºC
Saco Algália ou 3. Febre > 24 h se M ou >48h se F
colector 4. ø de outro foco infecioso
PSP/ PV 5. História de ITU prévia

49
ITU
Tira teste + sedimento urinário
Positivo Negativo
Sedimento com piúria ou Sedimento sem alts,
Leucócitos + ou nitritos +* leucócitos e nitritos -

1ª amostra colhida por Reavaliação

saco coletor? clínica
sim não

Colher por PSP, algaliação

ou jato médio
*Crianças ≥ 24 meses com leucócitos positivo e nitritos
negativos, deve ser realizada urocultura e o início de
Enviar para urocultura + Iniciar ATB
AB decidido em função das clínica e da gravidade
empírico imediatamente**
**ATB precoce e agressiva nas primeiras 48-72h de
Urocultura? apresentação da ITU pode prevenir lesão renal
Negativa Positiva

Reavaliação clínica ITU confirmada

50
ITU
Tratamento antibiótico das ITU em idade pediátrica (NOC)

A diferença no Tx da ITU febril e não febril antes da adolescência está na duração de ATB:
• 3-4 dias na ITU não febril
51
• 7-14 dias na ITU febril
Caso Clínico 5
Uma menina de 20 meses é trazida à urgência por febre e diminuição do grau de atividade. A mãe refere que a
febre começou ontem, com picos a cada 3-4h e temperatura máxima axilar de 39.2ºC, associada a recusa
alimentar. Hoje notou um agravamento do estado geral, com diminuição do grau de atividade e recusa em
mobilizar o pescoço. Refere ainda congestão nasal e tosse não produtiva há 1 semana.
Nos antecedentes pessoais destacam-se 2 episódios de otite média aguda no ano anterior. O crescimento
estaturoponderal e o desenvolvimento psicomotor são adequados e a vacinação está em dia. Frequenta creche há
6 meses.
No exame físico apresenta FC 140bpm, FR 30cpm, SpO2 98% em ar ambiente e temperatura timpânica de 39.6ºC.
Está sonolenta e encostada mas é facilmente despertável e dá alguns passos sem dificuldade. Tem rinorreia
anterior clara, sialorreia, tosse seca acessual, choro rouco e hiperemia da orofaringe. Destaca-se rigidez da nuca e
dor na mobilização do pescoço, sobretudo para a esquerda. O restante exame objetivo não tem alterações.

Quais as principais hipóteses diagnósticas?

Caso Clínico 5
Uma menina de 20 meses é trazida à urgência por febre e diminuição do grau de atividade. A mãe refere que a
febre começou ontem, com picos a cada 3-4h e temperatura máxima axilar de 39.2ºC, associada a recusa
alimentar. Hoje notou um agravamento do estado geral, com diminuição do grau de atividade e recusa em
mobilizar o pescoço. Refere ainda congestão nasal e tosse não produtiva há 1 semana.
Nos antecedentes pessoais destacam-se 2 episódios de otite média aguda no ano anterior. O crescimento
estaturoponderal e o desenvolvimento psicomotor são adequados e a vacinação está em dia. Frequenta creche há
6 meses.
No exame físico apresenta FC 140bpm, FR 30cpm, SpO2 98% em ar ambiente e temperatura timpânica de 39.6ºC.
Está sonolenta e encostada mas é facilmente despertável e dá alguns passos sem dificuldade. Tem rinorreia
anterior clara, sialorreia, tosse seca acessual, choro rouco e hiperemia da orofaringe. Destaca-se rigidez da nuca e
dor na mobilização do pescoço, sobretudo para a esquerda. O restante exame objetivo não tem alterações.

Qual seria o exame complementar de diagnóstico mais indicado neste caso?

A. Eletroencefalograma.
B. Punção lombar.
C. Radiografia de tórax.
D. Tomografia computorizada do pescoço.
E. Tomografia computorizada crâneo-encefálica.

90 segundos
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Caso Clínico 5
Uma menina de 20 meses é trazida à urgência por febre e diminuição do grau de atividade. A mãe refere que a
febre começou ontem, com picos a cada 3-4h e temperatura máxima axilar de 39.2ºC, associada a recusa
alimentar. Hoje notou um agravamento do estado geral, com diminuição do grau de atividade e recusa em
mobilizar o pescoço. Refere ainda congestão nasal e tosse não produtiva há 1 semana.
Nos antecedentes pessoais destacam-se 2 episódios de otite média aguda no ano anterior. O crescimento
estaturoponderal e o desenvolvimento psicomotor são adequados e a vacinação está em dia. Frequenta creche há
6 meses.
No exame físico apresenta FC 140bpm, FR 30cpm, SpO2 98% em ar ambiente e temperatura timpânica de 39.6ºC.
Está sonolenta e encostada mas é facilmente despertável e dá alguns passos sem dificuldade. Tem rinorreia
anterior clara, sialorreia, tosse seca acessual, choro rouco e hiperemia da orofaringe. Destaca-se rigidez da nuca e
dor na mobilização do pescoço, sobretudo para a esquerda. O restante exame objetivo não tem alterações.

Qual seria o exame complementar de diagnóstico mais indicado neste caso?

A. Eletroencefalograma.
B. Punção lombar.
C. Radiografia de tórax.
D. Tomografia computorizada do pescoço.
E. Tomografia computorizada crâneo-encefálica.
Caso Clínico 3
Quais as principais hipóteses diagnósticas?

♀, 20 meses, febre (máx. 39.2ºC, picos 3-4h, desde ontem) e diminuição do grau de atividade (desde hoje)
Recusa alimentar, alteração do estado geral e recusa em mobilizar o pescoço há 1 dia
Congestão nasal e tosse não produtiva há 1 semana
PNV atualizado
EO: FC 140bpm, T 39.6ºC, sonolenta e encostada mas dá alguns passos sem dificuldade, sialorreia, choro
rouco, hiperemia da orofaringe, rigidez da nuca e dor na mobilização do pescoço, sobretudo para a esquerda

Causas de febre + rigidez da nuca:

❖ Meningite
❖ Abcesso retrofaríngeo
❖ Adenopatia reativa
❖ Traumatismo do pescoço + doença infeciosa
55
Amigdalite aguda
Complicações
Streptococcus do grupo A
Complicações supurativas
(1-2% dos episódios não tratados, Complicações não supurativas
tratados inadequamente ou com má adesão tx)
Abcesso periamigdalino Bacteriémia FRA
Abcesso para e retrofaríngeo Endocardite GNAPE
Linfadenite cervical Meningite Coreia de Sydenham
Otite média aguda Pneumonia Artrite reativa pós-estreptocócica
Otomastoidite Fasceite necrotizante PANDAS
Sinusite

 Infeção dos gg linfáticos da parede posterior da faringe e fáscia paravertebral

 ++ <5 A
 Dx é clínico: agravamento do quadro de amigdalite com torcicolo e sinais de obstrução de vias aérea e
Abcesso digestiva (disfagia, sialorreia, trismos, alteração da voz, dificuldade respiratória, dor ou massa cervical)
retrofaríngeo  Na observação: rigidez cervical, ocasionalmente massa cervical
 Se necessário confirmação: TC com contraste
 Tx: Internamento, AB EV (amoxicilina/ ác. clavulânicco ou cefotaxima + clindamicina) e drenagem aspirativa

56
Amigdalite aguda
Em <3 A infeção por SGA é menos frequente e mais atípica:
- febre baixa, rinite mucopurulenta, narinas escoriadas,
adenopatia generalizada
- raramente com exsudado amigdalino
Baixo risco de desenvolver FRA nesta faixa etária!!

57
Amigdalite aguda
DOENTE TIPO – Amigdalite estreptocócica
++ 5-15 anos, da primavera ao início do inverno
Febre e odinofagia de início súbito com ou sem exantema escarlatiniforme
Sintomas acompanhantes: cefaleia, náuseas, vómitos e dor abdominal, sem diarreia
EO: eritema ou exsudado faringoamigdalino ++ unilateral ou assimétrico,
petéquias no palato mole, adenopatias cervicais anteriores >1cm dolorosas

DOENTE TIPO – Amigdalite viral

Qualquer idade, ++ outono/ inverno
Instalação gradual de sintomas virais: rinorreia, obstrução nasal, tosse, disfonia/ afonia,
conjuntivite, diarreia
EO: Lesões vesiculares na orofaringe, hiperemia e ponteado esbranquiçado amigdalino bilateral,
gengivitite, hepatosplenomegalia, adenopatias generalizadas

58
Caso Clínico EXTRA 2
Um recém-nascido de 7 dias é referenciado do centro de saúde à urgência pediátrica por icterícia. A mãe refere
que foi ao centro de saúde pesar o bebé e ficaram alarmados com a cor do mesmo, pelo que a enviaram à
urgência. Não há intercorrências a destacar na gravidez, o parto foi eutócico às 38 semanas, nasceu com 3100g,
está sob aleitamento materno exclusivo, tem cerca de 3 dejeções por dia de cor amarelada e 6-9 micções. O peso
em D4 quando fez o rastreio alargado neonatal era de 2890g e hoje é de 2950g. Ao consultar o boletim de saúde
infantil e juvenil verifica que teve alta do puerpério com cerca de 60h de vida com um valor de bilirrubina
transcutânea de 12.5 mg/dL. O grupo de sangue da mãe é A Rh+ e do recém-nascido 0 Rh+. Verifica icterícia
marcada das escleróticas e face, que se estende pelo tronco e abdómen. O recém-nascido tem boa vitalidade e
não apresenta outras alterações no exame objetivo.

Qual seria a abordagem mais adequada desta situação?

A. Dosear bilirrubina total e direta e pedir teste de Coombs.
B. Iniciar suplementação com fórmula para recém-nascidos.
C. Internar o recém-nascido para fototerapia.
D. Manter aleitamento materno e agendar reavaliação no centro de saúde.
E. Suspender aleitamento materno até melhoria da icterícia e depois reiniciar.

90 segundos
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Caso Clínico EXTRA 2
Um recém-nascido de 7 dias é referenciado do centro de saúde à urgência pediátrica por icterícia. A mãe refere
que foi ao centro de saúde pesar o bebé e ficaram alarmados com a cor do mesmo, pelo que a enviaram à
urgência. Não há intercorrências a destacar na gravidez, o parto foi eutócico às 38 semanas, nasceu com 3100g,
está sob aleitamento materno exclusivo, tem cerca de 3 dejeções por dia de cor amarelada e 6-9 micções. O peso
em D4 quando fez o rastreio alargado neonatal era de 2890g e hoje é de 2950g. Ao consultar o boletim de saúde
infantil e juvenil verifica que teve alta do puerpério com cerca de 60h de vida com um valor de bilirrubina
transcutânea de 12.5 mg/dL. O grupo de sangue da mãe é A Rh+ e do recém-nascido 0 Rh+. Verifica icterícia
marcada das escleróticas e face, que se estende pelo tronco e abdómen. O recém-nascido tem boa vitalidade e
não apresenta outras alterações no exame objetivo.

Qual seria a abordagem mais adequada desta situação?

A. Dosear bilirrubina total e direta e pedir teste de Coombs.
B. Iniciar suplementação com fórmula para recém-nascidos.
C. Internar o recém-nascido para fototerapia.
D. Manter aleitamento materno e agendar reavaliação no centro de saúde.
E. Suspender aleitamento materno até melhoria da icterícia e depois reiniciar.

60
Icterícia neonatal

61
Icterícia neonatal
Guia de orientação hiperbilirrubinemia RN termo, saudáveis, sem fatores de risco

19 Atenção à zona de alto risco sem critério formal para fototx

17,5 24h: entre 8.3 e 11 mg/dL
15 48h: entre 13 e 15 mg/dL
11 72h: entre 16 e 17,5 mg/dL
96h: entre 17,5 e 19 mg/dL

62
Icterícia neonatal
Guia de orientação hiperbilirrubinemia RN 35 – 37 sem ou de termo com fatores de risco para neurotoxicidade
Icterícia neonatal
ICTERÍCIA DO LEITE MATERNO Causa mais frequente de icterícia
PROLONGADA
Persistência da “icterícia fisiológica” para além da 1ª semana
Geralmente inicia-se após 3-5 dias sobrepondo-se à fisiológica (caso exista) MAS icterícia prolongada ou de início tardio
deve ser sempre considerada patológica até
Atinge um PICO sérico às 2 semanas e mantém-se até às 3-12 semanas exclusão de possíveis causas:
• Hemólise mantida
Níveis de Brb raramente sobem mais que 20 mg/dL • Hipotiroidismo*
• Sépsis
• Amamentação
• Causas de hiperbrb direta

A confirmação da icterícia do leite materno, por ser fisiológica

não requer a sua suspensão
*rastreio precoce d. metabólicas

Deve ser distinguida da ICTERÍCIA DA AMAMENTAÇÃO

Exacerbação da icterícia fisiológica na 1ª semana, aumentando o risco de hiperbrb
O principal fator é amamentação mal sucedida e ingesta do insuficiente de leite materno

• Perda de peso significativa • Hipernatrémia

• Hipovolémia • Diminuição do trânsito intestinal
64
Icterícia neonatal

DOENTE TIPO – Icterícia NN fisiológica

Recém-nascido no 3.º-5.º d de vida
Elevação lenta da bilirrubina sérica
(i.e., icterícia só após as 24h e velocidade de aumento <0,5 mg/dL/h ou 5 mg/dL/d)

IG >35 semanas, sem antecedentes patológicos na gestação

Sem sinais de doença (irritabilidade, prostração, sinais de infeção, problemas na alimentação, …)
Bilirrubina direta <1 mg/dL ou <20% da bilirrubina total

Desaparece progressivamente, de forma mais lenta se aleitamento materno exclusivo

65
Caso Clínico 6
Um lactente de 4 meses é trazido à urgência por tosse, congestão nasal e dificuldade respiratória. Segundo a mãe,
este é o 4.º episódio de bronquiolite e tem estado medicado em casa com salbutamol nebulizado em SOS que foi
prescrito no último episódio deste tipo.
Na observação está polipneico (FR 40cpm), com temperatura timpânica 37.0ºC, FC 130bpm. A SpO2 é de 93%,
apresenta tiragem infracostal marcada e murmúrio vesicular globalmente diminuído. Faz uma nebulização de
salbutamol e verifica que não há qualquer melhoria da dificuldade respiratória.

Qual é a fisiopatologia da bronquiolite aguda?

Qual a terapêutica indicada na bronquiolite aguda?

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Caso Clínico 6
Um lactente de 4 meses é trazido à urgência por tosse, congestão nasal e dificuldade respiratória. Segundo a mãe,
este é o 4.º episódio de bronquiolite e tem estado medicado em casa com salbutamol nebulizado em SOS que foi
prescrito no último episódio deste tipo.
Na observação está polipneico (FR 40cpm), com temperatura timpânica 37.0ºC, FC 130bpm. A SpO2 é de 93%,
apresenta tiragem infracostal marcada e murmúrio vesicular globalmente diminuído. Faz uma nebulização de
salbutamol e verifica que não há qualquer melhoria da dificuldade respiratória.

Qual das seguintes atitudes seria a mais adequada neste momento?

A. Administração de salbutamol em câmara expansora.
B. Administração de prednisolona oral.
C. Gasimetria arterial.
D. Pesquisa de vírus respiratórios nas secreções nasofaríngeas.
E. Radiografia de tórax.

90 segundos
67
Caso Clínico 6
Um lactente de 4 meses é trazido à urgência por tosse, congestão nasal e dificuldade respiratória. Segundo a
mãe, este é o 4.º episódio de bronquiolite e tem estado medicado em casa com salbutamol nebulizado em
SOS que foi prescrito no último episódio deste tipo.
Na observação está polipneico (FR 40cpm), com temperatura timpânica 37.0ºC, FC 130bpm. A SpO2 é de 93%,
apresenta tiragem infracostal marcada e murmúrio vesicular globalmente diminuído. Faz uma nebulização
de salbutamol e verifica que não há qualquer melhoria da dificuldade respiratória.

Qual das seguintes atitudes seria a mais adequada neste momento?

A. Administração de salbutamol em câmara expansora.
B. Administração de prednisolona oral.
C. Gasimetria arterial.
D. Pesquisa de vírus respiratórios nas secreções nasofaríngeas.
E. Radiografia de tórax.
Caso Clínico 6

Qual é a fisiopatologia da bronquiolite aguda?

Infeção pelos vírus =

- Lesão direta das células do epitélio respiratório ↑↑ da produção Obstrução
- Destruição das células ciliadas de muco da via aérea
- Inflamação de pequenos brônquios e bronquíolos
Broncospasmo é apenas ocasional

Não confundir bronquiolite com sibilância!

VSR (50-75%) Influenza A e B (2-10%)

Rinovírus (10-30%) Adenovírus (2-14%)
Metapneumovírus (3,5-21%) Coronavírus
Parainfluenza (0,5-7%) M. pneumoniae / C. pneumoniae

69
Caso Clínico 6

Qual a terapêutica indicada na bronquiolite aguda?

Monitorização Controlo da febre - antipiréticos Hidratação

- Vigiar sinais de dif. respiratória - Manter amamentação se possível

- Monitor no internamento - Se cansaço, biberão é menos exigente
(extrair LM ou dar LA)
- Se não tolerar alimentação, internamento
Aspiração de secreções para hidratação preferencialmente por
TERAPÊUTICA SNG, ocasionalmente EV
DE SUPORTE
Oxigénio suplementar
- Por cânula nasal
- Se for necessário, motiva
Elevação da cabeceira a 30º internamento
Fraccionamento refeições Intubação e ventilação assistida
<10% dos hospitalizados 70
Bronquiolite aguda
O diagnóstico é clínico!

História natural da doença

Período incubação VSR: 4-6 dias Fase aguda: 3-7 dias

24-72h Dificuldade respiratória progressiva 3º-5º dia 5º-7º dia

Pródromo
Coriza, tosse, recusa
alimentar, (febre)
Respiração ruidosa, tosse seca, SDR, dificuldade alimentar
AP: fervores dispersos/ sibilos Convalescença
Febre e irritabilidade por aumento do esforço respiratório

Duração mediana: 15 d, embora possa estender-se até 30 d

No pequeno lactente (sobretudo ex-prematuros e <2meses)

a apneia pode ser a 1.ª manifestação de bronquiolite
Nesta faixa etária a obstrução nasal pode ser um problema grave (são respiradores nasais obrigatórios),
contribuindo de forma importante para o aumento do esforço respiratório
71
Completado com NOC e PUP
Bronquiolite aguda
Os achados da radiografia de tórax na bronquiolite aguda
não contribuem para alterar a abordagem do doente

Não é necessário por rotina

Achados possíveis: Ponderar se:
- Normal  EVOLUÇÃO ATÍPICA
RX tórax - Hiperinsuflação  SUSPEITA DE COMPLICAÇÕES
- Atelectasias  DÚVIDAS NO DIAGNÓSTICO
- Condensações  Doença cardiopulmonar prévia
 Imunodeprimidos
 Agravamento súbito

Hiperinsuflação – achado típico Complicações

Hipertransparência pulmonar Hipotransparência
Horizontalização do diafragma e dos arcos costais por atelectasia ou pneumonia 72
Bronquiolite aguda
Os exames complementares não são necessários para o dx,
mas para avaliar gravidade, presença de complicações ou para realizar DDx

A via aérea deve ser desobstruída antes da avaliação de gravidade

Monitorização da saturação de oxigénio

Oximetria de pulso Em todos os doentes » cruzar com dados clínicos
Avaliação da gravidade
Frequência Em todos os doentes
Avaliação da gravidade
respiratória Pode ser avaliada clinicamente ou com monitor

Em casos com dificuldade respiratória grave, alteração

Gasimetria Avaliação da gravidade
da consciência e/ou hipoxemia mantidas
Testes antigénicos
(ELISA ou imunoflorescência) Não são necessárias para o diagnóstico
Serologias virais
(secreções + sensíveis
Podem ter interesse epidemiológico e ser úteis na logística
nasofaríngeas) Por PCR da enfermaria para evitar transmissão nosocomial
+ rápido
Hemograma, PCR, culturas Só se suspeita de complicação bacteriana
Avaliação laboratorial
Ionograma Casos graves – suspeita de SIADH

73
Bronquiolite aguda
DOENTE TIPO – Bronquiolite aguda

Lactente com <2 A (+++ 3-6 M)

Inverno + contexto epidemiológico de nasofaringite (família, creche, …)
Pródromo de nasofaringite – 1.º-3.ºd: coriza, tosse, recusa alimentar, com ou sem febre
Apneia no pequeno lactente (ex-prematuros e <2 M)
Fase aguda – 3.º-5.º d: Dificuldade respiratória em agravamento,
tosse, dificuldade alimentar
AP: fervores e sibilos dispersos
Tosse pós-infeciosa pode estender-se 1-2 M

74
Caso Clínico 7
Um menino de 12 anos é trazido à urgência pediátrica por pieira e dispneia. O pai conta que estava a jogar futebol
num torneio e que ficou subitamente com dificuldade em respirar. Refere ainda que o filho na infância tinha asma,
mas já não faz qualquer medicação há 3 ou 4 anos. O médico da equipa administrou duas inalações de
salbutamol, não se verificando melhoria, pelo que foram administradas mais duas cerca de 5min depois, tendo o
menino ficado mais dispneico, e trouxeram-no imediatamente.
Enquanto colhe a história, observa os seguintes dados no monitor de sinais vitais:

75
Caso Clínico 7
Um menino de 12 anos é trazido à urgência pediátrica por pieira e dispneia. O pai conta que estava a jogar futebol
num torneio e que ficou subitamente com dificuldade em respirar. Refere ainda que o filho na infância tinha asma,
mas já não faz qualquer medicação há 3 ou 4 anos. O médico da equipa administrou duas inalações de
salbutamol, não se verificando melhoria, pelo que foram administradas mais duas cerca de 5min depois, tendo o
menino ficado mais dispneico, e trouxeram-no imediatamente.
Enquanto colhe a história, observa os seguintes dados no monitor de sinais vitais:

Qual dos seguintes achados no exame físico subsequente seria um melhor indicador de paragem
respiratória iminente?
A. Febre alta.
B. Frequência respiratória de 20cpm.
C. Incapacidade para formar frases.
D. Sibilos intensos generalizados.
E. Tiragem supraesternal e intercostal.

90 segundos
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Caso Clínico 7
Um menino de 12 anos é trazido à urgência pediátrica por pieira e dispneia. O pai conta que estava a jogar futebol
num torneio e que ficou subitamente com dificuldade em respirar. Refere ainda que o filho na infância tinha asma,
mas já não faz qualquer medicação há 3 ou 4 anos. O médico da equipa administrou duas inalações de
salbutamol, não se verificando melhoria, pelo que foram administradas mais duas cerca de 5min depois, tendo o
menino ficado mais dispneico, e trouxeram-no imediatamente.
Enquanto colhe a história, observa os seguintes dados no monitor de sinais vitais:

Qual dos seguintes achados no exame físico subsequente seria um melhor indicador de paragem
respiratória iminente?
A. Febre alta.
B. Frequência respiratória de 20cpm.
C. Incapacidade para formar frases.
D. Sibilos intensos generalizados.
E. Tiragem supraesternal e intercostal.

77
Caso Clínico 7
Sinais de paragem respiratória iminente:
❖ Ansiedade, inquietação, combatividade, confusão
❖ Exaustão
❖ Auscultação silenciosa
❖ Bradicardia
❖ Cianose
❖ Padrão respiratório irregular e bradipneia
❖ Diminuição do esforço respiratório

78
Asma
Incluir na história:
Frequência e gravidade dos sintomas
Fatores precipitantes e de exacerbação
História familiar de asma/ atopia/ alergias (fatores de risco)

A eliminação de fatores de risco e

o tratamento das patologias agravantes
permitem diminuir a gravidade da asma

79
Asma
Sintomas (crise)
Sintomas noturnos são frequentes.

Não produtiva, recorrente e/ou persistente, geralmente acompanhada de sibilância e dispneia.

Tosse Agravamento noturno, com exercício, riso, choro, na ausência de inf respiratória.

Sintoma + frequentemente associado a asma <5 anos.

Pieira Recorrente, noturna, +++ se atividade, riso ou choro. Deve ser confirmado por clínico.

Durante exercício (crianças) ou choro/ riso (equivalente nos bebés)

Dispneia Recorrente  Aumenta a probabilidade do diagnóstico

Intolerância Diminuição da atividade comparativamente a crianças da mesma idade (evitar sintomas)

exercício Cansaço mais precoce em caminhadas (pedem para ser levados ao colo)

Dor Crianças + pequenas: difusa, intermitente.

torácica

80
Asma
Exame objetivo
Assintomáticos nos períodos intercrise
EO pode ser normal (mesmo durante a crise)
Pode haver evidência de outras doenças atópicas

Ausência sibilos e apagamento MV (obstrução das VA e má entrada de ar)

Sinais
Progressão:
gravidade

Uso
Tiragem e
Taquicardia Taquipneia Cianose músculos
adejo nasal
acessórios

Pulso
paradoxal Posição Dificuldade Agitação/
Diaforese
( ↓ PA >15mmHg tripé em falar irritabilidade
com inspiração)

81
Asma
Exacerbações

SpO2 + Gasimetria (av ventilação)

Pode haver retenção CO2 → Se ↑ FR + pCO2 normal (35-45mmHg) Paragem respiratória
(+ freq em crianças) iminente

O que fazer no SU?

Nebulizados
1ª LINHA:
O2 suplementar (SpO2 94-98%) » se necessidade mantida: internamento
SABA (2-6 puffs a cada 20min; o doente deve usar o seu dispositivo
ou nebulizado se incapacidade de inalar e hipoxemia)

Brometo ipratrópio (anticolinérgico) → ↓ nº hospitalizações e tempo permanência no SU

CT oral (prednisolona, metilprednisolona, dexametasona ou deflazacorte), 3-5 dias (sem necessidade de desmame); ou EV
Sulfato Magnésio EV (25-75mg/Kg, máx 2g, em 20 min) → se deterioração clínica com tx prévia (criança >2 A)
Adrenalina IM ou terbutalina SC → raramente; apenas se anafilaxia ou ausência de resposta a SABA

82
Caso Clínico 8
Uma menina de 18 meses é trazida à urgência por otalgia esquerda. A mãe conta que a filha tem esfregado muito
a orelha esquerda nos últimos dias e que hoje notou que a orelha está diferente. Esteve medicada com amoxicilina
por otite média aguda esquerda há 1 semana, tendo reiniciado febre e irritabilidade há 2 dias. Tem ainda rinorreia
anterior escassa. Nega outra sintomatologia e contacto com doentes. Tem sido saudável e tem a vacinação
atualizada.
Exame objetivo: Irritada, sem sensação de doença. Obstrução nasal. Múltiplas picadas de inseto na face e
membros superiores. Descolamento do pavilhão auricular esquerdo e hiperemia retroauricular. Hiperemia do canal
auditivo externo esquerdo com otorreia purulenta a obstruir parcialmente o canal, pelo que apenas se observa a
metade superior da membrana timpânica que está baça e hiperemiada. Chora à mobilização do pavilhão auricular
e à introdução do espéculo auricular à esquerda. O restante exame objetivo não tem alterações.

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Caso Clínico 8
Uma menina de 18 meses é trazida à urgência por otalgia esquerda. A mãe conta que a filha tem esfregado muito
a orelha esquerda nos últimos dias e que hoje notou que a orelha está diferente. Esteve medicada com amoxicilina
por otite média aguda esquerda há 1 semana, tendo reiniciado febre e irritabilidade há 2 dias. Tem ainda rinorreia
anterior escassa. Nega outra sintomatologia e contacto com doentes. Tem sido saudável e tem a vacinação
atualizada.
Exame objetivo: Irritada, sem sensação de doença. Obstrução nasal. Múltiplas picadas de inseto na face e
membros superiores. Descolamento do pavilhão auricular esquerdo e hiperemia retroauricular. Hiperemia do canal
auditivo externo esquerdo com otorreia purulenta a obstruir parcialmente o canal, pelo que apenas se observa a
metade superior da membrana timpânica que está baça e hiperemiada. Chora à mobilização do pavilhão auricular
e à introdução do espéculo auricular à esquerda. O restante exame objetivo não tem alterações.

Face à observação da criança, qual o diagnóstico mais provável?

A. Celulite do pavilhão auricular
B. Mastoidite aguda
C. Otite externa
D. Otite média aguda
E. Trombose do seio cavernoso

90 segundos
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Caso Clínico 8
Uma menina de 18 meses é trazida à urgência por otalgia esquerda. A mãe conta que a filha tem esfregado muito
a orelha esquerda nos últimos dias e que hoje notou que a orelha está diferente. Esteve medicada com amoxicilina
por otite média aguda esquerda há 1 semana, tendo reiniciado febre e irritabilidade há 2 dias. Tem ainda rinorreia
anterior escassa. Nega outra sintomatologia e contacto com doentes. Tem sido saudável e tem a vacinação
atualizada.
Exame objetivo: Irritada, sem sensação de doença. Obstrução nasal. Múltiplas picadas de inseto na face e
membros superiores. Descolamento do pavilhão auricular esquerdo e hiperemia retroauricular. Hiperemia do canal
auditivo externo esquerdo com otorreia purulenta a obstruir parcialmente o canal, pelo que apenas se observa a
metade superior da membrana timpânica que está baça e hiperemiada. Chora à mobilização do pavilhão auricular
e à introdução do espéculo auricular à esquerda. O restante exame objetivo não tem alterações.

Face à observação da criança, qual o diagnóstico mais provável?

A. Celulite do pavilhão auricular.
B. Mastoidite aguda.
C. Otite externa.
D. Otite média aguda.
E. Trombose do seio cavernoso.
OMA
As complicações são pouco frequentes, mesmo sem AB

Mastoidite aguda
•Complicação mais frequente de OMA
•Inflamação e possível destruição dos espaços aéreos da mastoide que pode progredir de periosteíte para osteíte
com destruição óssea e formação de abcesso subperiósteo
•Dx clínico: OMA + edema inflamatório da região mastoideia, dor retroauricular e descolamento do
pavilhão auricular
•TC pode ser necessária para determinar a extensão, sobretudo em casos atípicos ou sem resposta a AB em 48h
•Tx: AB EV (amoxicilina/ ác. clavulânico ou cefotaxima) e drenagem se houver abcesso ou mastoidectomia

86
OMA
Critérios de internamento
 Afeção do estado geral
  resposta a tratamento em ambulatório
 Idade <2 M (em RN ponderar estudo completo de sépsis e AB EV) Aula Febre
 Imunodepressão grave
 Portadores de implantes cocleares nos primeiros 2 meses após implante ou se antecedentes de
maformações ou fístulas de LCR no ouvido interno
 Suspeita de complicações supuradas intratemporais ou intracranianas

Intratemporais Intracranianas
Mastoidite Meningite
Petrosite Abcesso subdural
Labirintite Abcesso extradural ou cerebral
Paralisia facial Tromboflebite
Hidrocefalia otogénica

87
Caso Clínico EXTRA 3
Um lactente de 5 meses é trazido à urgência por irritabilidade, vómitos e uma dejeção com muco e sangue. A mãe
refere que costuma ser um bebé tranquilo, quase não chora, mas que a noite passada acordou três vezes a chorar
intensamente, sendo difícil de consolar durante 30min-1h, e depois voltava a adormecer. Tem tido um vómito após
cada mamada, tendo mamado pela última vez há cerca de 5h; desde então está sonolento e recusa mamar, o que
a mãe atribui a ter dormido mal durante a noite.
A gravidez e o parto decorreram sem problemas, está sob aleitamento materno exclusivo com boa progressão
ponderal. Tem sido seguido pelo médico de família e tem a vacinação atualizada.
Encontra um lactente com T 37.6ºC, FC 165 bpm, FR 35 cpm, SpO2 99% em ar ambiente. Está adormecido e com
ar doente, tem mucosas secas e olhos ligeiramente encovados. As extremidades estão frias e o TRC é de 2’’. A
auscultação cardiopulmonar não tem alterações além de taquicardia e taquipneia. O abdómen está ligeiramente
distendido, mas é depressível à palpação e não tem massas. O restante exame objetivo não tem alterações.
Durante a observação começa a chorar subitamente durante cerca de 15min e depois volta a adormecer.
Qual o diagnóstico mais provável?
A. Estenose hipertrófica do piloro.
B. Gastroenterite aguda.
C. Infeção urinária.
D. Intolerância às proteínas do leite de vaca.
E. Invaginação intestinal.

90 segundos
88
Caso Clínico EXTRA 3
Um lactente de 5 meses é trazido à urgência por irritabilidade, vómitos e uma dejeção com muco e sangue. A mãe
refere que costuma ser um bebé tranquilo, quase não chora, mas que a noite passada acordou três vezes a chorar
intensamente, sendo difícil de consolar durante 30min-1h, e depois voltava a adormecer. Tem tido um vómito após
cada mamada, tendo mamado pela última vez há cerca de 5h; desde então está sonolento e recusa mamar, o que
a mãe atribui a ter dormido mal durante a noite.
A gravidez e o parto decorreram sem problemas, está sob aleitamento materno exclusivo com boa progressão
ponderal. Tem sido seguido pelo médico de família e tem a vacinação atualizada.
Encontra um lactente com T 37.6ºC, FC 165 bpm, FR 35 cpm, SpO2 99% em ar ambiente. Está adormecido e com
ar doente, tem mucosas secas e olhos ligeiramente encovados. As extremidades estão frias e o TRC é de 2’’. A
auscultação cardiopulmonar não tem alterações além de taquicardia e taquipneia. O abdómen está ligeiramente
distendido, mas é depressível à palpação e não tem massas. O restante exame objetivo não tem alterações.
Durante a observação começa a chorar subitamente durante cerca de 15min e depois volta a adormecer.
Qual o diagnóstico mais provável?
A. Estenose hipertrófica do piloro.
B. Gastroenterite aguda.
C. Infeção urinária.
D. Intolerância às proteínas do leite de vaca.
E. Invaginação intestinal.

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Caso Clínico EXTRA 3
♂, 5 meses, irritabilidade, vómitos e uma dejeção com muco e sangue
Choro intenso por períodos
Sonolento e com recusa alimentar
EO: taquicardia, taquipneia, mucosas secas, olhos encovados, extremidades frias, TRC 2’’, abdómen distendido

❖ Estenose hipertrófica do piloro – é causa de vómitos em jato imediatamente após a alimentação, seguidos
de sinais de fome; o início é súbito e pode ser causa de desidratação; não causa dejeções com sangue
❖ Gastroenterite aguda – pode ser causa de dor abdominal intermitente, vómitos e diarreia; diarreia com
sangue não é frequente e sugere o diagnóstico de colite; não é frequente nesta idade e sobretudo estando sob
LM exclusivo, a não ser que haja contexto epidemiológico de GEA
❖ Infeção urinária – também se pode apresentar com irritabilidade, vómitos e recusa alimentar, mas não justifica
a dejeção com muco e sangue
❖ Intolerância às proteínas do leite de vaca – nos casos não IgE mediados pode apresentar-se com vómitos,
enterocolite e irritabilidade e o diagnóstico pode ser difícil de estabelecer, contudo, num lactente sob LM
exclusivo, é improvável o aparecimento de sintomas apenas aos 5M
❖ Invaginação intestinal – principal causa de obstrução intestinal dos 3M aos 6 A, é mais frequente dos 6 aos
12M e apresenta-se com vómitos, dor abdominal e hematoquézias; a dor é habitualmente intermitente e a
criança pode ficar pálida e com ar doente durante as crises dolorosas; as hematoquézias são um sinal tardio

90
Dor abdominal aguda

91
Invaginação intestinal
CLÍNICA MÁ IMPRESSÃO CLÍNICA / AR DOENTE

• EPISÓDIOS PAROXÍSTICOS DE DOR ABDOMINAL E VÓMITOS

❖ Acompanhados de choro inconsolável, flexão dos Mis, irritabilidade,

sudorese e palidez
❖ Intervalos de 10-15 minutos – nos intervalos a criança recupera ou fica
letárgica, com recusa alimentar
• DEJEÇÕES COM MUCO E SANGUE – se progressão do quadro com
obstrução, edema e hipoperfusão da mucosa

TRÍADE CLÁSSICA (apenas 1/3): vómitos, dor abdominal e hematoquézia

Em 10% casos pode haver diarreia, o que pode levar a um atraso diagnóstico

92
Invaginação intestinal
É A CAUSA MAIS FREQUENTE DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL ENTRE OS 3M E OS 6A
No entanto, se > 2 anos pensar numa doença de base que predisponha à invaginação intestinal
(PHS, alterações da coagulação, tumores como linfoma/leucemia, FQ, traumatismo, cirurgia, ...)

EPIDEMIOLOGIA CAUSAS
- Sexo M:F → 3:2
• Maioria desconhecida
- + frequente 4-12 meses
- 1,5/1000 nados vivos • Causa desencadeante (2-8%):
- + primavera/verão • Divertículo de Meckel
• Pólipo
PATOGÉNESE MD • Pâncreas ectópico
Introdução de um segmento intestinal • Quisto enterogénico
no lúmen da sua porção adjacente (+ • Adenoma
frequente ileo-cólica) • Malformação vascular
AS ILEO-ILEAIS RESOLVEM ESPONTANEAMENTE • Adenomegalia/Adenite
NA MAIORIA DOS CASOS
mesentérica
93
 CURSO ESSENCIAL

URGÊNCIAS PEDIÁTRICAS 2

Slides: Ana Castelbranco

anacastelbrancosilva@gmail.com

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