HAS DM 2024 Internato

HAS & DM
Jacques J.G. Souza, preceptor do Internato de MFC

São Paulo, 16 de fevereiro de 2024
Esta aula é dividida em 2 partes:
1. Breve discussão sobre o raciocínio clínico

2. Alguns casos clínicos envolvendo DM/HAS
Parte 1
Raciocínio clínico
postado em 05/03/2018
Raciocínio Clínico
Envolve:
üInterpretar dados subjetivos
üAvaliar precisão/validade dos dados
üDeterminar a literatura científica relevante
üAvaliar criticamente os argumentos pró e

contra os diagnósticos
üAplicar a epidemiologia e integrar

diferentes tipos de conhecimentos
Como chegar ao diagnóstico diferencial – 1/5
Achados positivos e negativos:
ü História
ü Exame físico
ü Exames complementares
ü Prontuário, relatórios, etc...
ü Terminologia médica
ü Aspectos mais relevantes dos achados clínicos
O script ou representação do problema*
(*) Breve resumo, utilizando terminologia médica, dos aspectos mais relevantes dos achados
clínicos do paciente
O script do problema
Masculino, 4 anos
Há 8 dias Há 5 dias
Há 2 dias Hoje
A estrutura do script do problema
Antecedentes Quadro Dados diagnósticos

Idade e clínico altamente
muito
sexo relevantes primário relevantes
Pré-escolar masculino de 4 anos, previamente hígido, apresentando febre

remitente 39-40°C há 8 dias, conjuntivite bilateral há 5 dias, exantema
morbiliforme não pruriginoso em tronco há 2 dias e hoje, edema em
mãos e pés, com linfadenopatia cervical 1,5 cm, queilite e língua com
aspecto em framboesa ao exame físico. A febre não responde a
antitérmicos. Exames cardíaco, pulmonar e neurológico sem alterações.
Raciocínio Clínico ü De acordo com a etiologia...
Exemplos de referenciais teóricos Viral
• Sarampo
• Rubéola
• Eritema infeccioso
• Dengue
Doenças Bacteriana
exantemáticas • Escarlatina
da infância • Staphylococcus aureus
Outras
• Stevens Johnson
• Eritema multiforme
• Kawasaki
Aplicar as características principais ao referencial adotado

Doença de Kawasaki:
• Vasculite mais comum em crianças de 1 a 8 anos.
• Febre prolongada, exantema, conjuntivite, inflamação das mucosas e
linfadenopatia, podendo haver aneurismas e rupturas de coronária ou
miocardite.
• Diagnóstico baseado em critérios clínicos e ecocardiograma.
• Tratamento: AAS e imunoglobulina IV. Se houver trombose coronária:
fibrinólise ou intervenções percutâneas.
• Mulher, 31 anos, professora de ioga, com

queixa de fadiga há vários meses, que agora
está interferindo em suas atividades diárias.
• G1C1, há 1 ano foi submetida a cesariana, onde
houve hemorragia importante, necessitando
receber concentrado de hemácias.
• Ciclos menstruais regulares, com fluxo intenso
(refere que é seu padrão normal).
• Vem fazendo uso de polivitamínico e ferro.
Exame físico:
• BEG, descorada 2+/4+, AAA, PA= 112/75 mmHg.
• Presença de equimose
lado direito do queixo,
petéquias no braço
esquerdo e cicatriz de
incisão Pfannenstiel em
abdome inferior.
Representação do problema
Antecedentes Quadro Dados diagnósticos

Idade e clínico altamente
muito
sexo relevantes primário relevantes
Mulher de 31 anos, com antecedentes de hemorragia e anemia,

apresenta fadiga progressiva há vários meses que agora interfere em
suas atividades diárias. Não houve alterações do fluxo menstrual, que
sempre foi intenso. Ao exame físico, encontra-se descorada, e
apresenta petéquias e equimoses de surgimento espontâneo.
Exames laboratoriais:
• TS aumentado.
• TP e TTPA normais.
• Hb: 10 g/dL; Ht: 30 %; VCM: 75 fL; HCM: 25 pg;
RDW: 17%.
• Leuc: 6.000/mm3; Plaq: 155 mil/mm3
à Quais suas hipóteses diagnósticas?

Qual dos diagnósticos abaixo é o que mais provavelmente
explica os sintomas da paciente?
A. Purpura trombocitopênica idiopática
B. Miomatose uterina
C. Hemofilia A
D. Doença de von Willebrand
E. Síndrome de Bernard-Soulier
A. Purpura trombocitopênica idiopática Plaq: 155 mil/mm3
B. Miomatose uterina “Padrão normal de sangramento”
TS aumentado
Equimoses, petéquias
C. Hemofilia A Herança ligada ao X
TTPa normal
Equimoses, petéquias
C. Hemofilia A
C. Hemofilia A
Ausência de plaquetopenia
E. Síndrome de Bernard-Soulier
Ausência de plaquetas gigantes
Doença de von Willebrand e síndrome de Bernard Soulier
Doença de von Willebrand e síndrome de Bernard Soulier
Parte 2
Casos clínicos
Diabetes Mellitus: Octeto sinistro (de DeFronzo)
Efeito incretina
Efeito incretina
Efeito incretina
Efeito incretina
Análogos
do GLP-1
Caso clínico #1
Mulher de 47 anos com ardência para urinar.
SUBJETIVO
Paciente refere disuria, aumento da frequência urinária e urgência miccional há
4 dias. Apresentou vários episódios de candidíase vaginal nos últimos meses.
Seu pai tem DM2 e doença renal crônica em terapia renal substitutiva.
OBJETIVO
BEG; PA = 110/70 mmHg; temperatura = 36,7℃; pulso = 75/min; IMC = 41
kg/m2; Giordano negativo;
HbA1c = 8,5% e glicemia de jejum = 128 mg/dL
QUAL A SUA AVALIAÇÃO?

Critérios para diagnóstico de DM2 e pré-diabetes
• É RECOMENDADO, no individuo assintomático, que 2 dos critérios acima estejam alterados. Se somente um
exame estiver alterado, este deverá ser repetido para confirmação.
• É RECOMENDADO, na presença de sintomas inequívocos de hiperglicemia, que o diagnóstico seja realizado
por meio de glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dl.
• DEVE SER CONSIDERADO estabelecer o diagnóstico de DM na presença de glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl e
HbA1c ≥ 6,5% em uma mesma amostra de sangue.
Fonte: COBAS R, et al. Diagnóstico do diabetes e rastreamento do diabetes tipo 2. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2022).
https://diretriz.diabetes.org.br/diagnostico-e-rastreamento-do-diabetes-tipo-2/?pdf=3589
AVALIAÇÃO
• ITU (cistite)
• Candidíase recorrente
• Obesidade
• Diabetes mellitus
QUAL O SEU PLANO?

PLANO: MANEJO DA ITU (Cistite aguda não complicada, tratamento empírico)
Primeira escolha:
• nitrofurantoína (100 mg, de 6/6 h, por 5 dias) OU
• fosfomicina/ trometamol (3g em dose única).
Outras opções:
• cefuroxima (250 mg, de 12/12h, por 7 dias) OU
• amoxicilina/clavulanato (500/125 mg, de 8/8h, durante 7 dias).
FEBRASGO. Infecção do trato urinário. São Paulo: FEBRASGO; 2021 (Protocolo FEBRASGO-Ginecologia, n.49/ Comissão Nacional Especializada em
Uroginecologia e Cirurgia Vaginal). https://sogirgs.org.br/area-do-associado/Infeccao-do-trato-urinario-2021.pdf
PLANO: MANEJO DA ITU (Cistite aguda não complicada, tratamento empírico)
Não se recomenda:
• Fluoroquinolonas (pelo aumento de resistência bacteriana e efeitos
adversos como tendinite, ruptura de tendão, neuropatia periférica e ruptura
de aneurisma de aorta).
• Aminopenicilinas e cefalosporinas de primeira geração (pela eficácia
limitada).
FEBRASGO. Infecção do trato urinário. São Paulo: FEBRASGO; 2021 (Protocolo FEBRASGO-Ginecologia, n.49/ Comissão Nacional Especializada em
Uroginecologia e Cirurgia Vaginal). https://sogirgs.org.br/area-do-associado/Infeccao-do-trato-urinario-2021.pdf
PLANO: MANEJO DO DM
Principais RECOMENDAÇÕES pacientes sem doença cardiorrenal:
Medidas de estilo de vida, incluindo controle de peso, alimentação saudável e

implementação de atividades físicas são RECOMENDADAS durante todas as
fases do tratamento no DM2, para melhorar o controle glicêmico.
Em adultos não gestantes com diagnóstico recente de DM2, sem tratamento

prévio, sem doença cardiovascular ou renal, e com HbA1c entre 7,5% e 9,0%,
a terapia dupla inicial com metformina associada a outro AD DEVE SER
CONSIDERADA para melhorar o controle glicêmico.
Filho R, et al. Tratamento farmacológico da hiperglicemia no DM2. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2022).
https://diretriz.diabetes.org.br/tratamento-farmacologico-da-hiperglicemia-no-dm2/?pdf=1534
Abordagem para o controle da hiperglicemia
Manejo farmacológico da hiperglicemia em pacientes com DM2 sem doença cardiorrenal
Características importantes dos agentes antidiabéticos
Medicamentos disponíveis no Brasil
METFORMINA
Ações:
• Aumenta sensibilidade insulínica no fígado, reduzindo a produção hepática de
glicose
• Aumenta a captação muscular de glicose (ativação da AMPK)
Posologia:
• 500 a 2.000 mg/dia (crianças) e 500 a 2.550 mg/dia (adultos)
dose inicial: 500 mg, 1 a 3 vezes ao dia
METFORMINA
Vantagens:
• Alta eficácia
• Via oral
• Melhora perfil lipídico
• Não causa ganho de peso
• Raramente causa hipoglicemia.
• Baixo custo
METFORMINA
Efeitos adversos:
• Sintomas gastrointestinais (diarreia, náusea, anorexia, gosto metálico)
• Deficiência de vitamina B12
• Acidose lática (rara)
Contraindicações:
• Insuficiência respiratória grave
• Insuficiência cardíaca congestiva (classe IV)
• Doença hepática grave
• Infecção grave
• TFG <30 mL/min/1,73 m2
METFORMINA
AGONISTAS DO RECEPTOR do GLP-1
Ações:
• Aumenta a secreção de insulina dependente de glicose
• Reduz secreção de glucagon
• Retarda o esvaziamento gástrico.
• Aumenta a saciedade.
Posologia:
• Liraglutida: (Victoza®, Saxenda®) 0,6mg 1,2 mg e 1,8mg / dia
• Dulaglutida: (Trulicity®) 0,75 mg a 1,5 mg 1x semana
• Semaglutida injetável: (Ozempic®) 0,25mg, 0,5mg a 1mg 1x semana.
• Semaglutida oral: (Rybelsus®) 3mg, 7mg, 14mg 1x dia.
Vantagens:
• Alta eficácia.
• Redução do peso corporal.
• Redução da variabilidade da glicose pós-prandial.
• Redução discreta da pressão arterial sistólica.
• Raramente causa hipoglicemia.
• Redução de eventos cardiovasculares em pacientes com DCV aterosclerótica
• Redução de albuminúria.
Efeitos adversos:
• Náusea, vômitos e diarreia.
• Hipoglicemia, quando associado a secretagogos.
• Aumento discreto da frequência cardíaca.
• Pancreatite aguda (raro, observado apenas nos GLP 1-RA injetáveis)
Desvantagens:
• Alto custo.
• Injetável.
Contraindicações:
• Hipersensibilidade.
• Carcinoma medular de tireoide.
• Pancreatite.
• Uso simultâneo de inibidores da DPP-IV.
• TFG <15 mL/min/1,73 m².
INIBIDORES DO SGLT2
Posologia:
• Dapagliflozina (Forxiga®) 10 mg – 1x/dia
• Empagliflozina (Jardiance®) 10 a 25 mg – 1x/dia
• Canagliflozina (Invokana®) 100 a 300 mg – 1x/dia
Ação:
• Inibe a absorção de glicose e sódio no túbulo proximal por meio da
inibição do receptor SGLT2, levando à glicosúria e natriurese.
INIBIDORES DO SGLT2
Posologia:
• Dapagliflozina (Forxiga®) 10 mg – 1x/dia
• Empagliflozina (Jardiance®) 10 a 25 mg – 1x/dia
• Canagliflozina (Invokana®) 100 a 300 mg – 1x/dia
Ação:
• Inibe a absorção de glicose e sódio no túbulo proximal por meio da
inibição do receptor SGLT2, levando à glicosúria e natriurese.
Inibidores do SGLT2
-Efeito diurético -Reduz a massa do VE -Reduz a rigidez -Aumenta a utilização

-Glicosúria -Melhora a função vascular dos corpos cetônicos
-Nefroproteção diastólica -Melhora a função -Reduz o estresse
-Elevação eritropoetina endotelial oxidativo
INIBIDORES DO SGLT2
Vantagens:
• Redução de eventos cardiovasculares e mortalidade cardiovascular em
pessoas com DM e DCV.
• Redução de internação por ICC
• Redução de desfechos renais
• Raramente causa hipoglicemia
• Redução discreta de peso
• Redução da Pressão arterial
INIBIDORES DO SGLT2
Efeitos adversos:
• Propensão a infecção do trato geniturinário
• Risco baixo de cetoacidose euglicêmica
INIBIDORES DA DPP-IV
Ação:
• Aumento do nível do GLP-1, com aumento de síntese e secreção de insulina,
além de redução do glucagon
Posologia:
• Sitagliptina (Januvia®) 50 a 100 mg, 1-2x/dia
• Vildagliptina (Galvus®) 50 mg, 2x/dia
• Linagliptina (Trayenta®) 5 mg, 1x/dia
• Alogliptina (Nesina®) 6,25 a 25 mg, 1x/dia
• Saxagliptina (Onglyza®) 2,5 ou 5 mg, 1x/dia
INIBIDORES DA DPP-IV
Vantagens:
• Aumento da massa de células beta em modelos animais
• Segurança e tolerabilidade
• Raramente causa hipoglicemia
Efeitos adversos:
• Aumento das internações por IC (saxagliptina e possivelmente a alogliptina)
• Angioedema e urticária
• Probabilidade de pancreatite aguda
SULFONILUREIAS
Ação:
• Estimula a secreção de insulina pelas células beta pancreáticas, por meio da
ligação no receptor SUR-1 (aumenta influxo de Ca → aumenta liberação de
insulina)
Posologia:
• Gliclazida MR (Diamicron MR®)* 30 a 120 mg/dia – 1x/dia
• Glimepirida (Amaryl®, Betes®)* 1 a 4 mg/dia – 1x/dia
• Glibenclamida (Daonil®) 2,5 a 20 mg/dia – 1-2x/dia
SULFONILUREIAS
Vantagens:
• Redução do risco de complicações microvasculares
• Maior potência na redução da HbA1C
Contraindicações:
• Taxa de Filtração Glomerular <30 mL/min/1,73 m2
• Insuficiência hepática
• DM com deficiência grave de insulina
• Infecções graves
• Gestação
Efeitos adversos:
• Hipoglicemia
• Ganho de peso
Proteção renal com antidiabéticos no DM2 sem doença renal
Em adultos não gestantes com diagnóstico recente de DM2, sem doença renal
estabelecida, um inibidor do SGLT2, com benefício renal comprovado DEVE SER
CONSIDERADO para a proteção da perda de função renal.
Em adultos não gestantes com DM2, sem doença renal crônica, o uso de GLP-1
RA com benefício renal comprovado PODE SER CONSIDERADO para redução do
surgimento de albuminúria.
Prevenção cardiovascular primária com antidiabéticos
Em adultos não gestantes com DM2 sem doença cardiovascular clinicamente

estabelecida, mas com doença aterosclerótica subclínica detectada por método de
imagem, DEVEM SER CONSIDERADOS os GLP-1 RA com benefício cardiovascular
comprovado para redução de eventos cardiovasculares.
Em adultos não gestantes com DM2, sem doença cardiovascular aterosclerótica

estabelecida, SGLT2-i devem SER CONSIDERADOS para redução de eventos
cardiovasculares ateroscleróticos.
Em adultos com DM2 e doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, é

RECOMENDADO o uso de um SGLT2-i ou GLP-1 RA (com benefício cardiovascular
comprovado), associado à metformina, independentemente dos níveis de HbA1c, para
reduzir eventos cardiovasculares.
Avaliação do risco cardiovascular no pacientes com diabetes
Ø Estratificadores de risco
Alto risco Muito alto risco

PLANO
MANEJO DO DM:
• Atividade física e exercício no pré-diabetes e DM2
Avaliação do risco cardiovascular no pacientes com diabetes
Exames a solicitar
• Para indivíduos elegíveis para rastreamento pré-participação em exercícios programados,
os exames a serem solicitados devem ser prescritos de forma individualizada.
• Considera-se o eletrocardiograma de repouso como o exame básico e essencial, devendo
ser solicitado em todos os casos pertinentes.
• Outros exames mais complexos, mais custosos ou mais invasivos devem ser avaliados de
acordo com o cenário clínico.
Exercícios recomendados para pessoas com DM2
Modelo de orientação de exercício para pessoas com diabetes
Caso clínico #2
Mulher de 52 anos com elevação da glicemia de jejum.
SUBJETIVO
Paciente refere que ultimamente tem se sentido muito mal pela manhã. Ela
traz anotado os valores ao deitar, em torno de 120 mg/dL, e em jejum entre
170 e 180 mg/dL. Há um mês foi aumentada a dose da insulina NPH noturna e
ela sente-se frustrada devido a piora da glicemia de jejum. Ela reduziu a ingesta
de carboidratos à noite, mas sem efeito
OBJETIVO
BEG; PA = 122/78 mmHg; pulso = 74/min; IMC = 42 kg/m2;
QUAL A SUA AVALIAÇÃO E SEU PLANO PARA MELHORAR OS NÍVEIS

GLICÊMICOS PELA MANHÃ?

(a) Diminuir a insulina NPH noturna
(b) Aumentar a insulina NPH noturna
(c) Aumentar a insulina NPH da manhã
(d) Introduzir insulina Regular ao deitar
(e) Introduzir insulina Regular ao acordar


(a) Diminuir a insulina NPH noturna
(b) Aumentar a insulina NPH noturna
(c) Aumentar a insulina NPH da manhã
(d) Introduzir insulina Regular ao deitar
(e) Introduzir insulina Regular ao acordar

Hipoglicemia na madrugada
Caso clínico #3
Homem de 52 anos com HAS e DM
SUBJETIVO
Paciente sem queixas, faz uso de hidroclorotiazida 25mg pela manhã e insulina
NPH 10 UI ao deitar. Está preocupado porque não consegue reduzir a PA e
também porque sua creatinina está elevada. Nega tabagismo.
OBJETIVO
BEG; PA = 170/93 mmHg; peso = 104 kg; altura = 1,80 m; IMC = 33 kg/m2;
creatinina: 1,7 mg/dL; HbA1c = 7,2%; colesterol: 256 mg/dL; HDL: 45 mg/dL;
LDL:192,4 mg/dL; triglicerídeos: 93 mg/dL; presença de proteinúria no exame
de urina
QUAL A SUA AVALIAÇÃO E SEU PLANO?

Como está a função renal desse paciente?
https://www.sbn.org.br/profissional/utilidades/calculadoras-nefrologicas/
Como está a função renal desse paciente?
Esse paciente precisa de estatinas?
• Risco de evento CV em 10
anos de acordo com escore de
Framingham = 16% (médio)
X Médio
Médio
X
Homem de 52 anos com HAS e DM em consulta de rotina
AVALIAÇÃO
HAS sem controle adequado
DM com proteinúria e DRC estágio 3a
PLANO
Associar um IECA ao hidroclorotiazida: enalapril 20 mg pela manhã.
Introduzir sinvastatina 20 mg a noite.
Reforçar necessidade de MEV.
https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/publicacoes_ms/pcdt_dislipidemia_prevencaoeventoscardiovascularesepancreatite_isbn_18-08-2020.pdf
Homem de 52 anos com HAS e DM em consulta de rotina
AVALIAÇÃO
HAS sem controle adequado
DM com proteinúria e DRC estágio 3a
PLANO
Associar um IECA ao hidroclorotiazida: enalapril 20 mg pela manhã.
Introduzir sinvastatina 20 mg a noite.
Reforçar necessidade de MEV.
E se o paciente estivesse em uso de anlodipino?

https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/publicacoes_ms/pcdt_dislipidemia_prevencaoeventoscardiovascularesepancreatite_isbn_18-08-2020.pdf
Caso clínico #4
Mulher de 68 anos com episodio semelhante a convulsão
SUBJETIVO
Paciente procura UBS após apresentar episódio de breve perda da consciência
acompanhado de tremores testemunhado por seu marido. Ela vinha
apresentando-se letárgica desde que passou a tomar medicamento prescrito
para tratar DM. Nega febre, calafrios ou uso de drogas além do medicamentos
prescrito.
OBJETIVO
BEG; PA = 110/74 mmHg; pulso = 90 mmHg; glicemia capilar = 58 mg/dL

Qual dos medicamentos abaixo é o mais provável que a paciente esteja

tomando?
a) Metformina (uma biguanida)
b) Pioglitazona (uma tiazolidinediona)
c) Glibenclamida (uma sulfonilureia)
d) Sitagliptina (um inibidor de DPP-4)

Qual dos medicamentos abaixo é o mais provável que a paciente esteja

tomando?
a) Metformina (uma biguanida)
b) Pioglitazona (uma tiazolidinediona)
c) Glibenclamida (uma sulfonilureia)
d) Sitagliptina (um inibidor de DPP-4)

Substituir a sulfonilureia por metformina.

Caso clínico #5
Homem de 53 anos com DM apresentando parestesias em
membros há 2 meses.
SUBJETIVO
Paciente tem DM1 há 38 anos e HAS há 5 anos. Faz uso de insulina NPH e
regular, além de losartana, porém diz não fazer uso dos medicamentos de
forma adequada. Há 2 meses iniciou sensação de dormência nas articulações
dos pés acompanhada de formigamento e uma maior sensibilidade nos MMII.
Nega tabagismo atual, mas fumou por 10 anos, tendo uma carga tabágica de
20 anos-maço.
OBJETIVO
BEG; PA = 150/90 mmHg; pulso = 90 mmHg; circunferência cintura = 115 cm.
Teste de sensibilidade dos MMII: paciente relata dor ao mínimo toque, com
perpetuação da sensação dolorosa, evidenciando hiperalgesia e hiperpatia.
Apresenta diminuição do reflexo Aquileu bilateralmente. Consegue flexionar e
estender os MMII normalmente. A pele da região está normocorada e sem
evidências de soluções de continuidade. Sem alteração da marcha.
Traz exames realizados há 1 ano com glicemia jejum = 130 mg/dL e HbA1c =
7,2 %.
AVALIAÇÃO: Neuropatia periférica
PLANO: Conduta inicial para a neuropatia periférica:
• Gabapentina 300 mg/dia
• Nortriptilina 10 mg/dia
Houve aumento progressivo da dose dos fármacos e na terceira semana de

tratamento o paciente recebia 900 mg de gabapentina, 25 mg de
nortriptilina.
Caso clínico #6
Mulher de 18 com HAS e hipocalemia
SUBJETIVO
Adolescente de 18 anos, com HAS desde os 15 anos, está em uso de
losartana e anlodipina, mas não tem conseguido obter controle pressórico
adequado (medidas domiciliares de até 180/110 mmHg). Apresentou
hipocalemia (K+ = 2,6 mmol/L) e vem tomando suplementação de potássio.
OBJETIVO
BEG, PA: 168/100 mmHg, FC=88/min, 2BRNF sem sopros.
Traz laudo do oftalmologista com diagnóstico de retinopatia hipertensiva
estágio 1.
Qual sua avaliação e plano?
Adaptado de https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4496435/
INVESTIGANDO MELHOR...
• Aos 15 anos procurou ginecologista por amenorreia primaria e
infantilismo sexual.
• Na ocasião apresentava altura = 1,66 m e peso = 44 kg (IMC = 15,9

kg/m2); fenótipo feminino; ausência de pelos pubianos; mamas no
estágio de Tanner M1-M2.
Estágios de Tanner (mamas)
M1 – mama infantil: elevação somente das papilas.
M2 – broto mamário: aumento inicial da glândula

mamária com elevação da aréola formando uma
pequena saliência com aumento do diâmetro da auréola.
M3 – maior aumento da mama e da aréola, mas sem

sem separação de seus contornos.
M4 – maior crescimento da mama e da aréola, sendo

que agora há uma segunda saliência acima do contorno
da mama
M5 – mamas com aspecto adulto. O contorno areolar

novamente incorporado ao contorno da mama
INVESTIGANDO MELHOR...
• USG abdome e pelve: corpo uterino hipoplásico, pequenos ovários
policísticos e endométrio muito fino.
• Cariótipo 46XX.
Aos 15 anos Aos 18 anos Referênciarange

Reference
AVALIAÇÃO:
• Defeito enzimático da esteroidogênese (hiperplasia adrenal
por deficiência de 17α-hidroxilase)
PLANO:
• Suspender os anti-hipertensivos (hipertensão secundária)
• Iniciar dexametasona 0,75 mg/dia VO diariamente (pilar do tratamento da
HAC)
• Iniciar valerato de estradiol 2mg VO diariamente + medroxiprogesterona 10
mg VO cíclica por 13 dias por mês (induzir o desenvolvimento sexual
secundário e manter o ciclo do sangramento uterino)
Aos 15 anos Aos 18 anos Após 20 meses de tratamento Referênciarange

Reference
Bibliografia
Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (2023)
Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2020)

HAS DM 2024 Internato

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HAS & DM

Jacques J.G. Souza, preceptor do Internato de MFC

1. Breve discussão sobre o raciocínio clínico

üAvaliar precisão/validade dos dados

üDeterminar a literatura científica relevante

üAvaliar criticamente os argumentos pró e

üAplicar a epidemiologia e integrar

Antecedentes Quadro Dados diagnósticos

Pré-escolar masculino de 4 anos, previamente hígido, apresentando febre

Aplicar as características principais ao referencial adotado

• Mulher, 31 anos, professora de ioga, com

Antecedentes Quadro Dados diagnósticos

Mulher de 31 anos, com antecedentes de hemorragia e anemia,

à Quais suas hipóteses diagnósticas?

QUAL A SUA AVALIAÇÃO?

QUAL O SEU PLANO?

Medidas de estilo de vida, incluindo controle de peso, alimentação saudável e

Em adultos não gestantes com diagnóstico recente de DM2, sem tratamento

-Efeito diurético -Reduz a massa do VE -Reduz a rigidez -Aumenta a utilização

Em adultos não gestantes com DM2 sem doença cardiovascular clinicamente

Em adultos não gestantes com DM2, sem doença cardiovascular aterosclerótica

Em adultos com DM2 e doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, é

Alto risco Muito alto risco

QUAL A SUA AVALIAÇÃO E SEU PLANO PARA MELHORAR OS NÍVEIS

QUAL A SUA AVALIAÇÃO E SEU PLANO PARA MELHORAR OS NÍVEIS

(a) Diminuir a insulina NPH noturna

(b) Aumentar a insulina NPH noturna

(c) Aumentar a insulina NPH da manhã

(d) Introduzir insulina Regular ao deitar

(e) Introduzir insulina Regular ao acordar

QUAL A SUA AVALIAÇÃO E SEU PLANO PARA MELHORAR OS NÍVEIS

(a) Diminuir a insulina NPH noturna

(b) Aumentar a insulina NPH noturna

(c) Aumentar a insulina NPH da manhã

(d) Introduzir insulina Regular ao deitar

(e) Introduzir insulina Regular ao acordar

QUAL A SUA AVALIAÇÃO E SEU PLANO?

E se o paciente estivesse em uso de anlodipino?

QUAL A SUA AVALIAÇÃO E SEU PLANO?

QUAL A SUA AVALIAÇÃO E SEU PLANO?

Qual dos medicamentos abaixo é o mais provável que a paciente esteja

a) Metformina (uma biguanida)

b) Pioglitazona (uma tiazolidinediona)

c) Glibenclamida (uma sulfonilureia)

d) Sitagliptina (um inibidor de DPP-4)

QUAL A SUA AVALIAÇÃO E SEU PLANO?

Qual dos medicamentos abaixo é o mais provável que a paciente esteja

a) Metformina (uma biguanida)

b) Pioglitazona (uma tiazolidinediona)

c) Glibenclamida (uma sulfonilureia)

d) Sitagliptina (um inibidor de DPP-4)

QUAL A SUA AVALIAÇÃO E SEU PLANO?

Substituir a sulfonilureia por metformina.

QUAL A SUA AVALIAÇÃO E SEU PLANO?

AVALIAÇÃO: Neuropatia periférica

PLANO: Conduta inicial para a neuropatia periférica:

• Gabapentina 300 mg/dia

Houve aumento progressivo da dose dos fármacos e na terceira semana de

• Na ocasião apresentava altura = 1,66 m e peso = 44 kg (IMC = 15,9

M1 – mama infantil: elevação somente das papilas.

M2 – broto mamário: aumento inicial da glândula

M3 – maior aumento da mama e da aréola, mas sem

M4 – maior crescimento da mama e da aréola, sendo