Sepse e Choque Séptico

Jose Roberto Fioretto

 Introdução - Sepse

Processo complexo
Grupo heterogêneo de pacientes
Múltiplos sítios
Múltiplos patógenos
Múltiplos sinais e sintomas

Fioretto JR. Choque Séptico. In: UTI Pediátrica. Fioretto JR, Bonatto RC, Carpi MF, Ricchetti SMQ e Moraes MA. eds.
Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2013, p.197-202. ISBN: 978-85-277-2242-1.
 “Choque Séptico Pediátrico” – Características

• Tipicamente associado com hipovolemia grave

• Ao contrário de adultos, crianças exibem maior

mortalidade quando há diminuição do débito
cardíaco

• Crianças previamente hígidas com sepse adquirida

na comunidade - baixo DC e RVS aumentada

• Crianças hospitalizadas – alto DC e RVS baixa

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of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017; 45:1061-93
 Choque Séptico
Reconhecimento
“Bundles” de cada instituição ⟼ reconhecimento,
ressuscitação, estabilização e performance no choque:

Reconhecimento

• Triar paciente para choque séptico usando esquema

institucional
• Avaliação clínica dentro de 15 min para pacientes com
triagem positiva
• Iniciar ressuscitação dentro de 15 min para pacientes
confirmados com o diagnóstico de choque séptico

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 Choque Séptico
Ressuscitação

Ressuscitação

• Obter acesso IV em 5 min

• Iniciar reposição volêmica em 30 min

• Iniciar antibiótico em 60 min

• Iniciar inotrópico por via periférica para choque refratário a

fluido em 60 min
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 Choque Séptico
Estabilização e Performance

Estabilização
• Utilizar monitoração para otimizar fluidos, hormônios e
terapia cardiovascular

• Confirmar administração apropriada de antibiótico e controle

do foco

Performance
• Medir aderência às medidas
• Identificar barreiras à aderência
• Fornecer plano de ação para superar barreiras
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 Sepse e Choque Séptico

Caracterização
• Clínica
• Hemodinâmica
• Utilização de oxigênio
 Choque Séptico - Sinais Clínicos
• Hipertermia ou hipotermia

• Alteração estado consciência

• Vasodilatação periférica (choque quente) ou

vasoconstrição (tempo de enchimento capilar > 2 sec –
choque frio)

• Hipotensão: tardia

• Níveis de FC associados com ↑ mortalidade (não apenas em

sepse)
• FC < 90 ou > 160 em lactentes
• FC < 70 ou > 150 em crianças
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 Choque Séptico – Hemodinâmica

• Pressão de perfusão (PP = PAM- PVC) e débito cardíaco

• Pressão arterial invasiva mais precisa

• SvcO2 (> 70%): indicador indireto da adequação do DC; se >

80 a 85% = disfunção mitocondrial, ↑ DC ou ressuscitação
supranormal

• Débito urinário

• Índice de choque (shock index) = FC/PAS

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 Choque Séptico – Variáveis de Utilização de O2

Marcadores laboratoriais de função cardíaca

e liberação de oxigênio

• Troponina: boa correlação com ↓ função

cardíaca
• Lactato: utilização duvidosa em crianças
• Se elevado em medida inicial, pode ser útil para julgar
resolução do choque

Utilizar exame clínico e não testes bioquímicos

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 Choque Séptico - Protocolo de Identificação

Paciente com infecção e/ou alt. Não

temperatura (no PS ou em 4h da Excluir do protocolo
chegada)

Sim
Continuar avaliação

Sim Transferir para sala de emergência /

Paciente grave ?
alerta ao time de ressuscitação
Não

Continuar triagem do choque

• Obter todos SS incluindo PA e temperatura
• Breve HMA e EF avaliando estado de consciência, pele, pulsos e TEC

Choque Séptico “Checklist”

 Alteração da temperatura
 Hipotensão
 Taquicardia
 Taquipneia
 Anormalidade do enchimento capilar
 Alteração do estado de consciência
 Anormalidade dos pulsos
 Anormalidade da pele
Choque Séptico - Protocolo de Identificação
Sim Iniciar/continuar protocolo de
Paciente hipotenso ? tratamento
Não

Preenche 3 ou + dos 8 critérios clínicos

OU Não
Continuar triagem de rotina
É pac. de alto risco com 2 ou + dos 8 critérios
clínicos ?
Sim

Identificar o paciente como com critérios

preenchidos, internar e alertar equipe

Sim
O médico assistente concorda com a triagem ?

Não

Continuar cuidados de rotina

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Choque Séptico - Protocolo de Identificação

Condições de Alto Risco

• Oncológicos
• Asplênicos
• Transplantado de medula óssea
• Cateter venoso central
• Transplantado de órgão sólido
• Imunodeficiência
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 Tratamento
Regras Gerais

Melhor prática

• 1ª hora para reposição volêmica e terapia

com inotrópicos baseada nos níveis da FC,
PA e TEC + Antibioticoterapia

• Subsequente suporte hemodinâmico na UTI

direcionado a: SvcO2 > 70% e IC de 3,3 –
6,0 L/min/m2 + ATB e controle de foco

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 Tratamento
Tratamento da Sepse / Choque Séptico

Erradicação Modular resposta Tratamento

Neutralizar
microrganismos hospedeiro em UTIP
toxinas

Foco de Invasão Ativação Liberação Choque /

Infecção sangue defesas mediadores SDMOS

Patogênese da Sepse / Choque Séptico

Tratamento – Monitoração

• Oximetria de pulso

• ECG contínuo

• Pressão arterial

• Temperatura
• Débito urinário

• Glicose e cálcio ionizado

 Medidas Iniciais

1.Reconhecer os sinais de  perfusão (0 – 5 min)

• Diminuição do nível de consciência
• Extremidades frias
• Enchimento capilar prolongado
• Pulsos fracos, com diferencial entre centrais e periféricos
• Diminuição do débito urinário
• Hipotensão

Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41
Cummings BM. Pediatric Sepsis Initiative 2016
 Medidas Iniciais

2. Desconforto respiratório e hipoxemia

• Iniciar máscara facial O2 100% em alto fluxo (15L) ou CPAP
• Estabelecer acesso vascular ou IO (fluidos e inotrópicos)
• Se precisar intubação e VM, haverá menor instabilidade
cardiovascular depois de apropriada ressuscitação cardiovascular

3. Metas iniciais da ressuscitação do choque séptico

• Enchimento capilar ≤ 2 segundos
• PA normal para idade
• Pulsos normais sem gradiente central e periférico
• Extremidades quentes; Débito urinário > 1 mL/kg/h
• Consciência normal; Svc O2 ≥ 70% e IC: 3,3 e 6,0 L/min/m2

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Cummings BM. Pediatric Sepsis Initiative 2016
 Medidas Iniciais
4. Estabelecer acesso intravenoso e monitorar
1. Dois acessos periféricos; se difícil IV, obter acesso IO; um
acesso pode ser suficiente se não usar inotrópicos

2. Considerar avaliação laboratorial

5. Avaliações adicionais em casos refratários

1. Pneumotórax
2. Tamponamento cardíaco
3. Emergências endocrinológicas

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Cummings BM. Pediatric Sepsis Initiative 2016
 Medidas Iniciais

Decisão de Intubar
• Aumento de trabalho respiratório

• Hipoventilação

• Alteração consciência

• “Estado moribundo”

• Não esperar testes confirmatórios

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 Medidas Iniciais

ANTES de Intubar
• Administrar volume

• Administrar inotrópico (se um segundo

acesso estiver disponível)

• Intubar utilizando SRI (cetamina)

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Cummings BM. Pediatric Sepsis Initiative 2016
Medidas Iniciais - Antibioticoterapia

1. ATB empírico dentro da 1ª hora do diagnóstico

2. Culturas antes dos ATB quando possível (não atrasar ATB)

3. Levar em conta características locais e epidêmicas

4. Clindamicina deve ser utilizada em Síndrome do Choque Tóxico com

hipotensão refratária

5. Realizar controle de foco precoce e agressivo

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Cummings BM. Pediatric Sepsis Initiative 2016
 Medidas Inicias – Considerações Especiais

Fluidoterapia no Choque Séptico

1. Cristaloides – fluido inicial

2. Contra o uso de Hidroxietilamidos
3. Albumina
4. Alícotas – 20 mL/kg (continuar até melhora)
5. Cuidado com o excesso de volume !!!!

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Maitland K et al. Mortality after fluid bolus in African children with severe infection. NEJM 2011; 34:26.
 DROGAS VASOATIVAS

Dopamina ou Adrenalina?

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Cummings BM. Pediatric Sepsis Initiative 2016
 DROGAS VASOATIVAS

Atualmente, ADRENALINA

Dopamina
• Promove mais taquicardia, arritmia e aumenta mais o
consumo de oxigênio do miocárdio
• Aumenta a resistência vascular pulmonar
• Associa-se com maior risco de morte e infecção

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 Medidas Inicias – Considerações Especiais

Corticoterapia
1. Terapia com hidrocortisona, em tempo, deve ser

administrada para crianças com choque refratário a fluido

e resistente a catecolamina e insuficiência adrenal

suspeitada ou comprovada

2. Dose: 1 – 2 mg/kg/dia até 50 mg/kg/dia

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 Protocolo de Tratamento Inicial - 2017
0 min
Reconhecer ↓ consciência e perfusão
Iniciar cateter de alto fluxo de O2 e estabelecer acesso IO/IV (PALS)

Se NÃO hepatomegalia ou estertores = 20 mL/kg salina isotônica e reavaliar depois de

5 min cada alíquota (60 mL/kg) até melhora da perfusão. Parar se houver hepatomeg ou
estertores. Corrigir hipoglicemia e hipocalcemia. Começar ATB

15 min Choque refratário a fluido ?

Iniciar Adrenalina 0,05 - 0,3 mcg/kg/min IV periférico/IO, preferencialmente,
Use atropina/cetamina IV/IO/IM se preciso para acesso venoso e via aérea

Titular Adrenalina 0,05 - 0,3 µ/kg/min – choque frio

Titular Dopamina 5 - 9 µ/kg/min se não houver Epinefrina.
Titular Norepinefrina central: 0,05 µ/kg/min - choque quente
Titular Dopamina ≥ 10 µ/kg/min se não houver Norepinefrina

60 min Choque resistente a catecolamina

Se risco de Insuficiência Adrenal Absoluta – considerar Hidrocortisona
Usar ultrassonografia para direcionar fluido, inotrópico, vasopressor, vasodilatador
OBJETIVO: PP nl (55+1,5 x idd anos), SvcO2 > 70% e IC entre 3,3 e 6,0 L/min/m2

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of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017; 45:1061-93
 Protocolo de Tratamento Posterior - 2017

↓ DC, PA nl e ↑ RVS – “Frio” - SvcO2 < 70% /

Hb > 10 sob epinefrina?

• Começar Milrinone
• Adicionar Nitro-vasodilatador se IC < 3,3L/min/m2
com ↑RVS e/ou ↓ perfusão da pele
• Considerar Levosimendana se não houver sucesso

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 Protocolo de Tratamento Posterior - 2017

↓PA – “Frio” - SvcO2 < 70% / Hb > 10 sob epinefrina?

• Adicinonar norepinefrina à epinefrina para obter PAD nl

• Se IC < 3,3 L/min/m2 adicionar dobutamina,

enoximone ou milrinone ou levosimendana

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 Protocolo de Tratamento Posterior - 2017

↓ PA– “Quente” - SvcO2 > 70% / Hb > 10 sob norepinefrina?

• Se euvolêmico, adicionar vasopressina, terlepressina ou

angiotensiva.

• Mas, se IC ↓ abaixo de 3,3 L/min/m2, adicionar

epinefrina, dobutamina, enoxinone, levosimendana.

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Protocolo de Tratamento Posterior - 2017

Choque resistente à catecolamina persistente?

Avaliar derrame pericárdico ou pneumotórax

Manter pressão intra-abdominal < 12 mmHg

Choque Refratário?

ECMO

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