DISCIPLINA DE GASTROENTEROLOGIA PEDITRICA ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP

DOENA DE HIRSCHSPRUNG: DIAGNSTICO E TRATAMENTO

TATIANA TIZZO HATAKEYAMA

MDICA ESPECIALIZANDA

Doen Doena de Hirschsprung: diagn diagnstico e tratamento

DEFINIO
A Doena de Hirschsprung (DH) caracterizada pela ausncia de clulas ganglionares nos plexos mioentrico (Auerbach) e submucoso (Meissner), devido a uma alterao do desenvolvimento do sistema nervoso entrico. A DH tambm conhecida como Megaclon Aganglionar Congnito, porm este termo no apropriado, uma vez que o megaclon uma manifestao secundria, que ocorre quando o diagnstico tardio. O termo mais correto Aganglionose Intestinal Congnita.

Journal of Pediatric Surgery, Vol 38, No 2 (February), 2003: pp 191-195 Pediatr Surg Int (2009) 25:4145 Gastroenterologia e Heatologia em Pediatria. Doen Doena de Hirschsprung; cap 16: 237237-252

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A Doena de Hirschsprung foi descrita pela primeira vez em1886, por Harald Hirschsprung, ao estudar 2 crianas com constipao crnica e megaclon, que faleceram por enterocolite e choque sptico.
Harald Hirschsprung

A etiopatogenia da doena permaneceu desconhecida por dcadas, at que em meados de 1940, a ausncia de clulas ganglionares foi considerada como sendo a causa da doena. O primeiro tratamento realizado com sucesso ocorreu em 1947, por Orvar Swenson, atravs da resseco da poro do clon espstico e estreitado, preservando as estruturas esfincterianas.
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De acordo com a localizao e a extenso do segmento aganglionar, classificase a DH em: Retosigmide/segmento curto (com ou sem acometimento do reto). Segmento longo/clssica (at flexura esplnica ou clon transverso). Aganglionose total (pode atingir at o leo terminal).

Segmento ultracurto (anal).

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ETIOPATOGENIA
A hiptese etiolgica mais aceita que a DH resulta de anormalidades celulares e moleculares durante o desenvolvimento do sistema nervoso entrico e migrao de clulas da crista neural para o intestino primitivo. Neuroblastos derivados da crista neural aparecem pela primeira vez no esfago em desenvolvimento por volta da 5a semana de gestao. Essas clulas migram no sentido crnio-caudal para o resto do intestino em desenvolvimento, da 5 a 12 semana de gestao. A extenso da aganglionose definida a partir do momento em que a migrao dos neuroblastos na parede intestinal se interrompe: quando esta interrupo ocorre na 7 semana de gestao, se estabelece a aganglionose total do clon. Se a inibio ocorrer na 9 semana, h aganglionose do clon descendente, sigmide e reto. E se acontecer entre a 10 e a 12 semanas, a aganglionose se restringe apenas ao sigmide e reto.

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A falta de inervao intrnseca do clon distal leva a uma maior expresso dos
nervos simpticos e parassimpticos extrnsecos, que estimulam a contrao. Desta maneira, o esfincter anal interno no sofre relaxamento, o segmento aganglionar encontra-se constantemente contrado e o intestino proximal sofre dilatao devido obstruo distal. Estudos genticos identificaram mutaes em 10 diferentes genes que contribuem para o desenvolvimento da DH. Dentre as mais comuns esto as mutaes no gene RET (7 a 35%), gene EDNRB (7%) e gene END3 (< 5%). Mais de 20 mutaes diferentes tm sido descritas no proto-oncogene RET, e alguns polimorfismos neste gene esto associados a diferentes tipos de acometimento, por exemplo, do retossigmide ou de segmento longo.

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A DH est associada a diversas anomalias congnitas e sndromes, como a trissomia 21, defeitos do septo cardaco, sndrome da hipoventilao central, neoplasia endcrina mltipla tipo 2 (MEN2), neurofibromatose, Sindrome de Waardenburg, Sndrome de Bardet- Biedl, entre outras.

Prato e cols. evidenciaram associao da DH com diversas anomalias, tais como: urogenital (8%), sistema nervoso central (7,1%), cardaca (4,5%), ocular (2,7%) e Sindrome de Down (1,8%).

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EPIDEMIOLOGIA
A incidncia da DH estimada em 1 para cada 5.000 nascidos vivos, podendo variar de 1: 2.000 a 1: 10.000. Acomete mais meninos, numa proporo de 4:1. A prevalncia no sexo masculino diminui com o aumento do segmento acometido, ou seja, na aganglionose total a relao cai para 1-2: 1.

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MANIFESTAES CLNICAS
Perodo Neonatal: O primeiro sinal costuma ser o atraso na eliminao do mecnio, que em 94% dos neonatos normais ocorre nas primeiras 24 horas de vida. Pode ocorrer eliminao de mecnio e apenas no terceiro dia ocorrer quadro de ocluso/ sub-ocluso. Distenso abdominal. Vmitos (inicialmente claros e depois biliosos). Ampola vazia ao toque retal, com sada de grande quantidade de fezes e gases aps a estimulao retal. Diarria (enterocolite). Peritonite por perfurao intestinal. Recusa alimentar.
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Aps o Perodo Neonatal:

Constipao - evacuao com esforo importante, at a cada 7 ou 10 dias. Distenso abdominal e fecalomas palpao. Enterocolite (diarria, febre, distenso abdominal, prostrao) geralmente acontece nos primeiros 4 a 5 meses de vida e so raros aps 2 anos de idade. Ampola vazia ao toque retal em 60% dos casos. Baixo ganho ponderal (21% dos casos Biglli e col).

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Rev. Bras. Sade Matern. Infant., Recife, 9 (3): 285-291, jul. / set., 2009

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL

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DIAGNSTICO
muito importante diagnosticar a Doena de Hirschsprung precocemente, ainda no perodo neonatal, pois a mortalidade mais baixa nas crianas que no apresentaram enterocolite.

10% dos casos de enterocolite ocorrem no primeiro ms de vida e 75% dos casos ocorrem antes dos 3 meses de vida.

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DIAGNSTICO
Estudo restrospectivo mostrou que a idade mdia do diagnstico caiu para 2,6 meses, devido a maior vigilncia dos mdicos e realizao de exames dIagnsticos precoces. Na literatura, a maioria dos autores refere o diagnstico no 1 ms de vida em 50 a 60% dos casos.

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Singh e cols. confirmaram o diagnstico de DH no perodo neonatal em 91% das crianas estudadas entre 1997 e 2000. Os sintomas mais comuns foram: retardo na eliminao de mecnio, distenso abdominal, vmitos biliosos e recusa alimentar. Porm, outros trabalhos mostram que apesar do quadro clnico se manifestar j no perodo neonatal, o diagnstico da doena confirmado tardiamente. Estudo realizado por Villar e cols. mostrou que o diagnstico neonatal foi estabelecido em apenas 47,2% dos casos. No estudo de Biglli e cols., em aproximadamente 80% dos casos, os sintomas se iniciaram no primeiro ms de vida, e a idade na primeira consulta teve mediana de 7 meses.

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DIAGNSTICO
RX SIMPLES No perodo neonatal o exame pode revelar distenso gasosa e eventualmente nvel lquido. A ausncia de ar na plvis sugestiva da patologia. Nas crianas maiores pode-se observar apenas aumento de gases e fezes.

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ENEMA OPACO Deve ser realizado sem preparo prvio para evitar o desaparecimento da zona de transio. Zona de transio: No est presente na doena de segmento ultracurto e na aganglionose total. Normalmente mais visvel no clon sigmide. A visualizao da zona de transio altamente sugestiva da doena, porm, sua ausncia no exclui o diagnstico. No pode ser demonstrada em neonatos pois requer muito tempo para ser visualizada.

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ENEMA OPACO Outros sinais: presena de contraste no segmento aganglinico, pregas transversais no clon (semelhantes s pregas jejunais), reteno do contraste por 24 a 48 horas, segmento espstico. Na DH com acometimento do retosigmide, o achado da zona de transio tem uma acurcia de at 90%. Villar e cols. mostraram que o enema opaco sugeriu DH em 88,8% das crianas e foi conclusivo em 77,2% dos neonatos estudados

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ENEMA OPACO

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MANOMETRIA ANORRETAL Uma sonda com transdutores de presso colocada no canal anal, na rea com maior presso anal de repouso. Nesta regio estuda-se o reflexo de relaxamento do esfincter anal interno durante a distenso retal; e a resposta retal diante da distenso. Um dos transdutores mede a presso do esfincter anal interno e o outro, conectado a um balo, mede a presso retal. A presso anal de repouso definida como a presso com menores ondas de flutuao. Em indivduos normais a distenso retal inibe o esfincter anal interno, produzindo uma queda transitria da presso anal, chamado de reflexo inibitrio reto-anal (RIA). O RIA caracterizado como presente quando ocorre queda da presso anal >5 mmHg em relao ao momento da insuflao do balo.

Journal of Pediatric Surgery, Vol 38, No 2 (February), 2003: pp 191-195 Rev Assoc Med Bras 2005; 51(6): 313-17

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Rev Assoc Med Bras 2005; 51(6): 313-17

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A utilizao da MAR em neonatos controversa, principalmente em prematuros. Alguns autores referem que o reflexo s observado em neonatos com idade gestacional corrigida para 39 semanas, porm outros autores descrevem a presena do reflexo em 95% dos prematuros por volta dos 11 dias de vida (idade gestacional mdia de 34,5 semanas). Holscneider e cols. relataram que o RIA est presente somente a partir do 14 dia de vida, ao contrrio de Tamate e cols., que observaram a presena do reflexo nos 60 neonatos normais estudados e ausncia do RIA naqueles com DH; concluiram que tais diferenas ocorrem somente devido a dificuldades tcnicas.

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BIPSIA A bipsia confirma a DH (padro-ouro). Os dois achados caractersticos da doena so: ausncia de clulas ganglionares e presena de fibras nervosas hipertrficas na submucosa. Se as clulas ganglionares forem identificadas pode-se excluir a DH. A bipsia retal por suco a mais utilizada atualmente. Deve ser realizada 3 cm acima da margem anal e permite o exame do plexo submucoso, o que suficiente para o diagnstico pois a zona aganglionar observada no mesmo grau nos dois plexos. A histoqumica para acetilcolinesterase (AChE) positiva confirma a presena da DH (h um aumento dos nveis da acetilcolinesterase, de 2 a 4 vezes maior, no clon aganglinico).

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A colorao por hematoxilina- eosina (H&E), juntamente com o uso da AChE, permitiu que o diagnstico morfolgico se tornasse mais fcil. Nakao e cols. encontraram sensibilidade de 91% e especificidade de 100%, com o mtodo da AChE.

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O enema opaco e a MAR no so suficientes como mtodo nico na avaliao da criana com suspeita de DH. O exame padro-ouro a bipsia retal.

A manometria superior ao enema opaco na avaliao do segmento ultracurto e na aganglionose total, entretanto, a associao da MAR com o enema opaco propicia acurcia de 100% no diagnstico da DH, quando h concordncia entre os mtodos. Desta maneira a bipsia poderia ser reservada para os casos em que h dvida diagnstica.

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TRATAMENTO
O objetivo do tratamento permitir a evacuao normal, preservando-se a continncia fecal. O tratamento da DH cirrgico. Obtm-se melhor resultado se realizado logo que estabelecido o diagnstico e em um nico tempo cirrgico. Todos os procedimentos baseiam-se em levar o intestino normalmente inervado at o reto. O tratamento clnico importante para manter a estabilizao do paciente. So descritos diversos procedimentos cirrgicos. Os principais so: o de Swenson, o de Duhamel, o de Soave e o de De La Torre Mondragon.

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Swenson: resseca-se o clon aganglinico, incluindo o reto. O intestino normal levado at a pelve, onde se realiza a anastomose, 1,5cm acima do nus. O procedimento realizado em 2 etapas, com laparotomia prvia. Duhamel: evita-se a disseco extensa da pelve e os riscos de lesionar os nervos autnomos so menores. O reto mantido e o intestino proximal anastomosado na parede posterior do reto. Porm, com essa tcnica, tm sido descritos inadequado esvaziamento retal e tempo de trnsito colnico prolongado. realizada colectomia prvia. Soave: nesta cirurgia tenta-se evitar, ao mximo, a leso das estruturas plvicas. A tcnica exige a extirpao da mucosa do segmento aganglinico, deixando apenas um cilindro seromuscular com sua inervao e aporte sangneo. Aps a disseco do cilindro seromuscular retal, o clon exteriorizado e ressecado pela via perineal. Um coto permanece por 12 a 21 dias, mas depois realiza- se a resseco complementar e reintroduzida a anastomose clon-anal.

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De La Torre Mondragon: Esta tcnica, proposta em 1998, mudou drasticamente o tratamento da DH. um procedimento minimamente invasivo, que no danifica as estruturas plvicas. Realizado em um nico tempo, que pode ser realizado inclusive no perodo neonatal, sem necessidade de colostomia prvia. Tem menor risco de contaminao, formao de aderncias e complicao na cavidade abdominal.

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COMPLICAES
As principais complicaes da DH so: enterocolite, perfurao intestinal, atraso do crescimento, distrbios hidroeletrolticos, episdios repetidos de ocluso e subocluso intestinal. Enterocolite, constipao, dficit do crescimento e incontinncia fecal so as queixas mais frequentemente relacionadas ao ps cirrgico. Sabe-se que quanto maior o segmento acometido, pior o prognstico.

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COMPLICAES
A enterocolite associada a DH (HAEC) a maior causa de morbi-mortalidade aps o procedimento cirrgico. A patognese da HAEC ainda no est completamente entendida. Sugere-se que o mecanismo obstrutivo resulta em estase intestinal e consequente proliferao de patgenos que invadem a mucosa e levam a resposta inflamatria local e sistmica. Os fatores de risco para HAEC incluem: menor idade ao diagnstico, estenose da anastomose e desnutrio. No h associao entre o risco de estenose e o tipo de procedimento cirrgico. A incontinncia fecal aps o procedimento cirrgico tem sido relatada de 1 a 39% dos casos. Hartman e cols. observaram que a incontinncia fecal, constipao e alteraes emocionais devido doena diminuiram com o decorrer do tempo.
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