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Modelo de Ficha de Anamnese

Modelo de Ficha de Anamnese

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MODELO DE FICHA DE ANAMNESE

FICHA DE ANAMNESE

NOME:........................................................................
DATA DE NASC........................................... SEXO..............
ENDERECO...................................
BAIRRO.........................................CEP:............................
ESTADO CIVIL......................PROFISSÃO...........................
E-MAIL...........................................
TEL................CEL...........................
HISTORICO

QUEIXA PRINCIPAL?..........................................................

HISTORICO FAMILIAR
diabete na Iamilia? ( ) sim ( ) não
antecedentes oncologicos? ( ) sim ( ) não
antecedentes cardiacos? ( ) sim ( ) não
outros..............

HISTORICO PATOLOGICO
Iaz uso de medicacão?
Iaz exame periodicamente?............ultima vez?.........
tem alergia a algum medicamento? ( ) sim ( ) não qual?...........
como Iunciona o intestino?.....................
ciclo mestrual normal? ( ) sim ( ) não
usa anticoncepcional? ( ) sim ( ) não
hipotensão ( ) sim ( ) não hipertensão ( ) sim ( ) não
outros..........

HISTORICO SOCIAL
pratica alguma atividade Iisica?...........
sua alimentacão e saudavel?...............
ingeri bastante liquido?.......................
Iuma?................................................
Iaz uso de bebida alcoolica?...............

ia Iez algum procedimento estetico?............qual ?..........
ia Iez algum tipo de cirurgia ......... qual?............
no momento esta gravida ou com suspeita?........
presenca de metais no corpo? ....que tipo?....................
protetico ou Iio russo..ou marcapasso..

existe alguma pergunta que não Ioi Ieita e você gostaria de relatar?


ESSA PARTE QUEM PREECHE E O PROFISSIONAL
inspecão: tem cicatrizes?.............local...............
manchas?..............que tipo?.............................
edemas?................que grau?...........................
outros............

avaliar a pele: ..................................................................................................
corporal: gordura localizada.Ilacidez.estria,celulite..
Iacial: Ilacidez ,edemas,acne

apalpacão: ......................................................................................................

avaliacão postural:...........................................................................................


TERMO DE RESPONSABILIDADE
AS DECLARACÕES ACIMA SÃO EXPRESSÃO DA VERDADE, NÃO CABENDO
AO PROFISSIONAL NENHUMA RESPONSABILIDADE POR FATOS OMITIDO
OU FALSOS


NOME DA CLIENTE:
IDENTIDADE...................CPF.................................

NOME DO PROFISSIONAL:
IDENTIDADE...................CPF................................

FICHA DE ANAMNESE FACIAL
FICHA DE ANAMNESE FACIAL
E preciso conhecer bem a sua cliente,a Iicha de anamnese e indispensavel para uma boa
avaliacão,ela devera ser a mais completa possivel e atraves desses dados que você
obtera inIormacões importante sobre a cliente.
Depois da Iicha de anamnese o proIissional tera tambem um prontuario contendo todo o
perIil do seu cliente atraves do diagnostico diIerenciado,nele você ira colocar a sua
avaliacão como proIissional.
Mais do que tudo a avaliacão e muito importante para diagnosticar o quadro que
realmente apresenta.Esse termo de rsponsabilidade devera ser assinado e datado pela
cliente,servira como prova para Iuturos possiveis processos.

FICHA DE ANAMNESE FACIAL (com protuario)

HISTORICO PESSOAIS:
nome:.idade-sexo
data de
nasc.proIissãoendereco

teleIonescel.
e e-mail
HISTORICO CLINICO: qual a queixa principal ?
Iez tratamento esteticos anteriormente?que metodo utilizou?
usa ou ia usou acido na pele?qual?
Iaz algum tratamento medico?qual?
antecedentes alergicos?qual?
presenca de protese metalica ou dentaria?
Iuncionamento intestinal regular?
ciclo mestrual regular?
usa metodo anticoncepcional?ou outro?
e gestante no momento?
HISTORICO DE VIDA: pratica
esporte?
alimentacão e balanceada?
e Iumante?Iaz uso de alcool?sono normal?
cuidados Iaciais habituais?quais?
costuma tomar sol?
HISTORICO PATOLOGICOS: doencas atuais (ultimo 6
meses)?
doencas anteriores?
intervencões cirurgicas?cirurgia platica:liIting( ) bleIaroplatia( )
rinoplastia( ) outras
portador de marcapasso?
tem problemas cardiacos?
tem diabete?
hipotensão?hipertensão?
lesões?quais?

TERMO DE RESPONSABILIDADE:
ESTOU CIENTE E DE ACORDO COM AS INFORMACÕES E DE MINHA
RESPONSABILIDADE TODAS AS RESPOSTAS ACIMA.

LOCAL E DATA ASSINATURA DA
CLIENTE

Tratamento "Seca barriga" -www.protocolosdecabine.page.tl
PRONTUÁRIO DE ESTÉTICA CORPORAL

ANAMNESE
Nome:
DN:RG:
Endereco: Bairro:
Cidade: UF: CEP:
Fone res: Fone com: Celular:
E-mail:

ProIissão:
Estado Civil:
Indicado por:
Motivo da visita ou queixa principal:

Tratamentos esteticos anteriores ( ) sim ( ) Não
Quais:
Obteve resultados:
ANTECEDENTES: Pessoais Familiar
Cardio circulatorio
Diabetes
Digestivos
Endocrinologico
Hipertensão
Hipotensão
Neoplasia
Obesidade
Posturais
Anticoncepcionais

ANTECEDENTES ALERGICOS: ( ) Sim ( ) Não
Quais:
Antecedentes cirurgicos ( ) Sim ( ) Não
Quais:
Medico responsavel: Fone:
HABITOS:
Esportes: ( ) sim ( ) não Freq:
Sono nº de horas: / Alcool ( ) muito ( ) moderado ( ) não
Fumo: ( ) sim ( ) não / Preenchimento: ( ) sim ( ) não
Toma sol: ( ) as vezes ( ) não ( ) diariamente
Roupas apertadas ( ) sim ( ) não
ALIMENTACÃO:
Gordura ( ) / Doce ( ) / Condimentada ( ) / Verdura ( ) / Dieta ( ) /
Fibra( )
Apetite : ( ) Pouco ( ) muito / Intestino: ( ) normal / ( ) preso
Agua: ( ) abundante / ( ) moderada / Urina: ( ) normal ( ) pouco
Posicão que mais Iica de dia: Uso DIU: ( ) sim ( ) não
Gravidez ( ) sim ( ) não Tempo gestacional:
Uso de medicamento: Quais:

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