MODELO DE FICHA DE ANAMNESE

                            FICHA DE ANAMNESE

NOME:........................................................................
DATA DE NASC........................................... SEXO..............
ENDEREÇO...................................
BAIRRO.........................................CEP:............................
ESTADO CIVIL......................PROFISSÃO...........................
E-MAIL...........................................
TEL................CEL...........................
                            HISTÓRICO

QUEIXA PRINCIPAL?..........................................................

HISTÓRICO FAMILIAR
diabete na família? ( ) sim ( ) não
antecedentes oncológicos? ( ) sim ( ) não
antecedentes cardíacos? ( ) sim ( ) não
outros..............

HISTÓRICO PATOLÓGICO
faz uso de medicação?
faz exame periodicamente?............ultima vez?.........
tem alergia a algum medicamento? ( ) sim ( ) não   qual?...........
como funciona o intestino?.....................
ciclo mestrual normal? ( ) sim ( ) não
usa anticoncepcional? ( ) sim ( ) não
hipotensão ( ) sim ( ) não         hipertensão ( ) sim ( ) não
outros..........

HISTÓRICO SOCIAL
pratica alguma atividade física?...........
sua alimentação e saudável?...............
ingeri bastante líquido?.......................
fuma?................................................
faz uso de bebida alcóolica?...............

já fez algum procedimento estético?............qual ?..........

já fez algum tipo de cirurgia ......... qual?............
no momento está grávida ou com suspeita?........
presença de metais no corpo? ....que tipo?....................
protético ou fio russo..ou marcapasso..

existe alguma pergunta que não foi feita e você gostaria de relatar?

                             
       ESSA PARTE QUEM PREECHE E O PROFISSIONAL
inspeção: tem cicatrizes?.............local...............
manchas?..............que tipo?.............................
edemas?................que grau?...........................
outros............

avaliar a pele: ..................................................................................................

corporal: gordura localizada.flacidez.estria,celulite..
facial: flacidez ,edemas,acne

apalpação: ......................................................................................................

avaliação postural:...........................................................................................

                    TERMO DE RESPONSABILIDADE

AS DECLARAÇÕES ACIMA SÃO EXPRESSÃO DA VERDADE, NÃO CABENDO
AO PROFISSIONAL  NENHUMA RESPONSABILIDADE POR FATOS OMITIDO
OU FALSOS

NOME DA CLIENTE:
IDENTIDADE...................CPF.................................

NOME DO PROFISSIONAL:
IDENTIDADE...................CPF................................

FICHA DE ANAMNESE FACIAL

FICHA DE ANAMNESE FACIAL

E preciso conhecer bem a sua cliente,a ficha de anamnese é indispensável para uma boa
avaliação,ela deverá ser a mais completa possível e atráves desses dados que você
obterá informações importante sobre a cliente.
Depois da ficha de anamnese o profissional terá tambem um prontuário contendo todo o
perfil do seu cliente através do diagnóstico diferenciado,nele você irá colocar a sua
avaliação como profissional.
Mais do que tudo a avaliação é muito importante para diagnósticar o quadro que
realmente apresenta.Esse termo de rsponsabilidade deverá ser assinado e datado pela
cliente,servirá como prova para futuros possíveis processos.

FICHA DE ANAMNESE FACIAL (com protuário)

HISTÓRICO PESSOAIS:
nome:_____________________________________.idade_____-sexo_____
data de
nasc._________profissão___________________endereço________________________
_____
telefones___________________cel._________________________________________
__e e-mail____________________________
HISTÓRICO CLÍNICO: qual a queixa principal ?_______________________
fez tratamento estéticos anteriormente?______que método utilizou?___________
usa ou já usou ácido na pele?__________________qual?_________________
faz algum tratamento médico?_____qual?______________________________
antecedentes alérgicos?___________qual?_____________________________
presença de prótese metálica ou dentária?______________________________
funcionamento intestinal regular?_____________________________________
ciclo mestrual regular?____________________________________________
usa método anticoncepcional?ou outro?_______________________________
e gestante no momento?___________________________________________
HISTÓRICO DE VIDA: pratica esporte?
_________________________________________________
alimentação e balanceada?_________________________________________
e fumante?_________faz uso de alcool?___________sono normal?__________
cuidados faciais habituais?________quais?_____________________________
costuma tomar sol?_______________________________________________
HISTÓRICO PATOLÓGICOS: doenças atuais (ultimo 6 meses)?
_______________________________
doenças anteriores?________________________________________
intervenções cirúrgicas?______cirurgia plática:lifting( ) blefaroplatia( )___
rinoplastia( ) outras_________________________________________
portador de marcapasso?____________________________________
tem problemas cardíacos?____________________________________
tem diabete?______________________________________________
hipotensão?_______________hipertensão?______________________
lesões?_____________quais?________________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE:
ESTOU CIENTE E DE ACORDO COM AS INFORMAÇÕES E DE MINHA
RESPONSABILIDADE TODAS AS RESPOSTAS ACIMA.

LOCAL E DATA ________________________________ ASSINATURA DA

CLIENTE
______________________________________________________

Tratamento "Seca barriga" -www.protocolosdecabine.page.tl 

PRONTUÁRIO DE ESTÉTICA CORPORAL
 
ANAMNESE  
Nome: ______________________________________________________
DN:________________________________________RG:_____________
Endereço: ________________________ Bairro:______________________
Cidade: ____________________ UF: _____ CEP: ___________________
Fone res: __________________Fone com: Celular:____________________
E-mail: ______________________________________________________                    
Profissão:____________________________________________________
Estado Civil:__________________________________________________
Indicado por: _________________________________________________
Motivo da visita ou queixa principal: _____________________________
 
Tratamentos estéticos anteriores               ( ) sim                 ( ) Não

Quais:_____________________________________________________

Obteve resultados:_______________________________

ANTECEDENTES: Pessoais             Familiar

Cardio circulatório_________        ________

Diabetes                 _________       _________

Digestivos               ________        _________

Endocrinologico    _________        __________

Hipertensão            _________        _________

Hipotensão              _________       ___________

Neoplasia                _________        __________

Obesidade               _________         __________

Posturais                 _________         ___________

Anticoncepcionais _________          ___________

ANTECEDENTES ALÉRGICOS: ( ) Sim   ( ) Não

Quais: __________________________________________________        

Antecedentes cirúrgicos ( ) Sim     ( ) Não

Quais:__________________________________________________
Médico responsável: ___________________ Fone: ______________
HÁBITOS:

Esportes: ( ) sim         ( ) não   Freq: _________________________

Sono nº de horas: __________ / Alcool ( ) muito ( ) moderado ( ) não

Fumo: ( ) sim     ( ) não / Preenchimento: ( ) sim       ( ) não

  Toma sol: ( ) às vezes ( ) não (  ) diariamente

Roupas apertadas    ( ) sim       ( ) não

ALIMENTAÇÃO:

Gordura ( ) / Doce ( ) / Condimentada ( ) / Verdura ( ) / Dieta ( ) /

Fibra( )

Apetite : ( ) Pouco ( ) muito /               Intestino: ( ) normal / ( ) preso

Água: ( ) abundante / ( ) moderada / Urina: ( ) normal   ( ) pouco

Posição que mais fica de dia: __________  Uso DIU: ( ) sim    ( ) não

Gravidez ( ) sim    ( ) não        Tempo gestacional: __________

Uso de medicamento: __________________Quais:_______________