Estado do Maranhão

Secretaria de Estado da Saúde

Complexo Hospitalar Materno Infantil do Maranhão
Hospital Infantil “Dr. Juvêncio Mattos”

SERVIÇO DE PSICOLOGIA
CLÍNICA MÉDICA

FICHA DE ADMISSÃO
(Segunda Infância a Adolescência) – 3 a aprox. 18 anos

Prontuário nº Leito:
I. Identificação do paciente:
Nome: Sexo: F M Data ADM ____/____/____
Data de nascimento ____/____/____ Idade:____ Diagnóstico Clínico: ________________________
2. Identificação dos pais:
Mãe: Idade: ______ Ocupação:
Pai: Idade: ______ Ocupação:
Responsável Legal (Quando se aplicar): ________________________________________________
Estado civil:__________________
3. Origem da demanda
( ) Rotina ( ) Espontânea ( ) Solicitação da equipe ( ) Busca ativa ( ) Outros _____________________________
4. Exame Psíquico
ASPECTOS COGNITIVOS
Consciência Memória
( ) Lúcida ( ) Rebaixada ( ) Coma ( ) Normal ( ) Amnésia ( ) Agnosias ( ) Outros
Orientação Conhecimento do Diagnóstico
( ) Orientado ( ) Desorientado ( ) Presente ( ) Ausente
Atenção Conhecimento do Tratamento
( ) Normal ( ) Déficit ( ) Exacerbação ( ) Presente ( ) Ausente
Observações:

ASPECTOS COMPORTAMENTAIS E AFETIVOS

Contato com o Psicólogo Psicomotricidade
( ) Contatuante ( ) Não Contatuante ( ) Normal ( ) Agitação ( ) Lentificação ( ) Estereotipias
( ) Outros
Sensopercepção Volição / Vontade
( ) Normal ( ) Ilusões ( ) Alucinações ( ) Outros ( ) Normal ( ) Impulsos ( ) Compulsões
Pensamento Autoestima
( ) Normal ( ) Confuso ( ) Delirante ( ) Outros ( ) Preservada ( ) Rebaixada ( ) Exacerbada
Linguagem Postura frente à doença
( ) Normal ( ) Confusa ( ) Outros ( ) Negação ( ) Tristeza ( ) Barganha ( ) Aceitação
( ) Revolta
Afetividade
( ) Eutimia (humor normal) ( ) Humor depressivo ( ) Mania/hipomania ( ) Medo ( ) Ansiedade ( ) Irritabilidade
( ) Labilidade ( ) Apatia ( ) Culpa ( ) Outros
Observações:

OUTRAS MANIFESTAÇÕES COMPORTAMENTAIS E EMOCIONAIS RELACIONADAS À DOENÇA E

AO PROCESSO DE HOSPITALIZAÇÃO
( ) Desconfiança ( ) Fantasias ( ) Regressão ( ) Frustração ( ) Impotência ( ) Insegurança ( ) Dependência
( ) Conformismo ( ) Sensação de abandono ( ) Isolamento ( ) Afetuosidade ( ) Esperança ( ) Adesão
AVALIAÇÃO DA POSTURA FAMILIAR FRENTE À HOSPITALIZAÇÃO E À EQUIPE
Entendimento do Diagnóstico Relação com a Equipe Assistencial
( ) Sim ( ) Não ( ) Cooperativa ( ) Não participativa ( ) Conflituosa
Entendimento do Tratamento ( ) Sim ( ) Não Relações Emocionais Observadas
( ) Aceitação ( ) Negação ( ) Revolta ( ) Ansiedade
Presença no Hospital ( ) Sim ( ) Não ( ) Luto ( ) Negligência ( ) Racionalização
Vínculo com o Paciente Apoio e Cuidados com Paciente
( ) Preservado ( ) Prejudicado ( ) Adequado ( ) Inadequado
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Complexo Hospitalar Materno Infantil do Maranhão
Hospital Infantil “Dr. Juvêncio Mattos”

Momento atual
História escolar

Série: Repetências:
Dificuldades:
Relações interpessoais na escola:

Patologias anteriores:
História
clínica

Tratamento médico:
Tratamento psicológico:
Medicação:
Históri Com quem reside?
a
familiar
Relação com os pais/
cuidadores

5. Rede de Apoio:
Família Nuclear Presente Ausente
Família Extensa Presente Ausente
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6. Classificação da complexidade emocional

  Alteração emocional grave do cuidador
Alta complexidade   Alteração emocional grave dos familiares
Emocional   Relacionamento com equipe de saúde hostil
  Evidência de instabilidade na evolução do quadro clínico e/ou emocional
  Alteração emocional moderada do cuidador
Baixa Complexidade   Alteração emocional moderada dos familiares
Emocional   Relacionamento com equipe de saúde prejudicado
  Repercussão emocional relevante associada ao tratamento
Comum / Esperada   Alterações emocionais leves do cuidador
para a situação   Alterações emocionais leves dos familiares
  Sem alterações emocionais perceptíveis no paciente
Sem demanda atual   Sem alterações emocionais perceptíveis nos familiares
  Relacionamento com equipe de saúde adequado

7. Acompanhamento
Diariamente 2 X na semana 1 X na semana

8. Considerações e Conduta Psicológica

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ASSINATURA E CARIMBO DO (A) PSICÓLOGO (A)

OBSERVAÇÃO: Em respeito ao previsto nos artigos 9º e 12º do código de Ética Profissional do Psicólogo e ao Artigo 6º e seu
parágrafo único da Resolução 001/2009 do Conselho Federal de Psicologia, devem ser registradas neste documento apenas as
informações necessárias à assistência multiprofissional e interdisciplinar ao paciente.