Instituto Viva vida Ltda.

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Sítio Canaã - Distrito do Conde/PB - CEP 58.322-000
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FICHA DE ADMISSÃO PSICOLOGICA

I. Identificação do acolhido:
Nome: Sexo: F M Data ADM ____/____/____
Data de nascimento ____/____/____ Idade:____ Diagnóstico Clínico: ________________________
2. Identificação dos pais:
Mãe: Idade: ______ Ocupação:
Pai: Idade: ______ Ocupação:
Responsável Legal (Quando se aplicar): ________________________________________________
Estado civil:__________________

3. Origem da demanda
( ) Rotina ( ) Espontânea ( ) Solicitação da equipe ( ) Busca ativa ( ) Outros _____________________________
4. Exame Psíquico
ASPECTOS COGNITIVOS
Consciência Memória
( ) Lúcida ( ) Rebaixada ( ) Coma ( ) Normal ( ) Amnésia ( ) Agnosias ( ) Outros
Orientação Conhecimento do Diagnóstico
( ) Orientado ( ) Desorientado ( ) Presente ( ) Ausente
Atenção Conhecimento do Tratamento
( ) Normal ( ) Déficit ( ) Exacerbação ( ) Presente ( ) Ausente
Observações:

ASPECTOS COMPORTAMENTAIS E AFETIVOS

Contato com o Psicólogo Psicomotricidade
( ) Contatuante ( ) Não Contatuante ( ) Normal ( ) Agitação ( ) Lentificação ( ) Estereotipias
( ) Outros
Sensopercepção Volição / Vontade
( ) Normal ( ) Ilusões ( ) Alucinações ( ) Outros ( ) Normal ( ) Impulsos ( ) Compulsões
Pensamento Autoestima
( ) Normal ( ) Confuso ( ) Delirante ( ) Outros ( ) Preservada ( ) Rebaixada ( ) Exacerbada
Linguagem Postura
( ) Normal ( ) Confusa ( ) Outros ( ) Negação ( ) Tristeza ( ) Barganha ( ) Aceitação
( ) Revolta
Afetividade
( ) Eutimia (humor normal) ( ) Humor depressivo ( ) Mania/hipomania ( ) Medo ( ) Ansiedade ( ) Irritabilidade
( ) Labilidade ( ) Apatia ( ) Culpa ( ) Outros
Observações:

OUTRAS MANIFESTAÇÕES COMPORTAMENTAIS E EMOCIONAIS RELACIONADAS AO

PROCESSO DE INTERNAÇÃO
( ) Desconfiança ( ) Fantasias ( ) Regressão ( ) Frustração ( ) Impotência ( ) Insegurança ( ) Dependência
( ) Conformismo ( ) Sensação de abandono ( ) Isolamento ( ) Afetuosidade ( ) Esperança ( ) Adesão
AVALIAÇÃO DA POSTURA FAMILIAR FRENTE À INTERNAÇÃO E À EQUIPE
Entendimento do Diagnóstico Relação com a Equipe Assistencial
( ) Sim ( ) Não ( ) Cooperativa ( ) Não participativa ( ) Conflituosa
Entendimento do Tratamento ( ) Sim ( ) Não Relações Emocionais Observadas
( ) Aceitação ( ) Negação ( ) Revolta ( ) Ansiedade
Presença na instituição ( ) Sim ( ) Não ( ) Luto ( ) Negligência ( ) Racionalização
Vínculo com o Paciente Apoio e Cuidados com Acolhido
( ) Preservado ( ) Prejudicado ( ) Adequado ( ) Inadequado
Momento atual
Série: Repetências:
História
escolar

Dificuldades:
Relações interpessoais na escola:

Patologias anteriores:
História
clínica

Tratamento médico:
Tratamento psicológico:
Medicação:
Históri Com quem reside?
a
familiar
Relação com os pais/
cuidadores

5. Rede de Apoio:
Família Nuclear Presente Ausente
Família Extensa Presente Ausente
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6. Classificação da complexidade emocional

  Alteração emocional grave do cuidador
Alta complexidade   Alteração emocional grave dos familiares
Emocional   Relacionamento com equipe de saúde hostil
  Evidência de instabilidade na evolução do quadro clínico e/ou emocional
  Alteração emocional moderada do cuidador
Baixa Complexidade   Alteração emocional moderada dos familiares
Emocional   Relacionamento com equipe de saúde prejudicado
  Repercussão emocional relevante associada ao tratamento
Comum / Esperada   Alterações emocionais leves do cuidador
para a situação   Alterações emocionais leves dos familiares
  Sem alterações emocionais perceptíveis no paciente
Sem demanda atual   Sem alterações emocionais perceptíveis nos familiares
  Relacionamento com equipe de saúde adequado

7. Acompanhamento
Diariamente 2 X na semana 1 X na semana

8. Considerações e Conduta Psicológica

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ASSINATURA E CARIMBO DO (A) PSICÓLOGO (A)