TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL

CRP 08/31392
(46) 9 8805-2151-
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@psic.palomanovais

Autorização para menor fazer terapia

Prontuário nº: __________
AUTORIZAÇÃO DO RESPONSÁVEL PARA MENOR FAZER TERAPIA
O abaixo-assinado, pai ( ), mãe ( ) ou responsável ( ), pelo(a) menor
_________________________________________, RG ou Certidão nº _________________,
nascido(a) em ____/____/____ CONCEDE AUTORIZAÇÃO, nos termos do Art. 9º
do CÓDIGO DE ÉTICA DO PSICÓLOGO, RESOLUÇÃO do Conselho Federal de
Psicologia nº 04/2020, para que a psicóloga Paloma Novais – CRP 08/31392 – lhe atenda
através do WHATSAPP, situada no endereço: Digital (x) - Rua do Comércio, 1181, Dois
Vizinhos – PR. Fones: (46) 98805-2151.

Favor preencher de forma legível.

Nome do responsável: _________________________________________________________
RG sob nº ___________-_____ órgão emissor: _________/_________, com data de expedição
em _____/_____/________.CPF sob n º_____________-______ Endereço Residencial:
___________________________________________________________________________
Telefones para confirmação: ____________________________________________________
Celular: ____________________________________________________________________
Escola em que o menor estuda: __________________________________________________
Horário (turno): ______________________________________________________________
Médico que encaminhou (se for o caso): ___________________________________________

___________________________________
(Assinatura do responsável legal)
(Reconhecer firma e entregar na primeira sessão)

IMPORTANTE: Anexar receitas e encaminhamento médico, quando houver.

CÓDIGO DE ÉTICA DO PSICÓLOGO
Art. 8º – Para realizar atendimento não eventual de criança, adolescente ou interdito, o psicólogo deverá obter
autorização de ao menos um de seus responsáveis, observadas as determinações da legislação vigente; §1° – No
caso de não se apresentar um responsável legal, o atendimento deverá ser efetuado e comunicado às autoridades
competentes;
2° – O psicólogo responsabilizar-se-á pelos encaminhamentos que se fizerem necessários para garantir a proteção
integral do atendido. Além disso, tendo em vista o princípio do sigilo profissional, é importante o cuidado para
comunicar “ao responsável apenas o estritamente essencial para se promoverem medidas em seu benefício” (Art.
13 do Código de Ética).

Dois Vizinhos-PR, ___/___/___

____________________________ ____________________________
Paloma Novais Cliente
Psicóloga - CRP 08/31392 __________________
RG