PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO JOÃO DO CARIRI

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

CNPJ: 09.074.345/0001-64

RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
1ª VIA - RETENÇÃO DA FARMÁCIA OU DROGARIA
UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE DA FAMÍLIA 2ª VIA - ORIENTAÇÃO AO PACIENTE
PORCINA RAMOS DE MEDEIROS
CNES:2363380

Paciente:

Endereço:

Prescrição:

Data: ______/_______/ _______

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

Nome:

Ident.: Org. Emissor:

End.:

Cidade: UF: Assinatura Farmacêutico

Telefone: Data: