BOM DIA

Percia Mdica em Psiquiatria Parte I

Consideraes gerais
Peculiaridades e dificuldades Exame
Psiquitrico
Dificuldades observadas na Avaliao
Psiquitrica
Quanto ao mdico ou servio de sade
assistencial
Precariedades e falhas do SUS
Perfil do Perito Mdico diante da Psiquiatria
Projeto Diretrizes
Esta Diretriz visa levar ao perito mdico
do INSS, de forma global e objetiva,
critrios clnicos e diagnsticos com a
inteno de uniformizar condutas e
facilitar o reconhecimento nosolgico nos
portadores de quadros psiquitricos,
conforme o CID 10/Captulo V (letra F).
Objetivo principal das Diretrizes
Facilitar a identificao dos Transtornos
Psiquitricos agrupados em categorias ou
blocos, sem criar uma nova organizao.

Destacam-se em cada grupo os sinais, sintomas e

a anlise das funes psquicas dos Transtornos
mentais mais prevalentes, do ponto de vista da
anlise da incapacidade laborativa.
A avaliao das situaes feita de acordo com
a Espcie de Benefcio requerido
Peculiaridades e dificuldades do exame psiquitrico
A Avaliao Psiquitrica demanda ateno diferenciada
e minuciosa por parte do Perito Mdico.
A psiquiatria especialidade que trabalha com sintomas
subjetivos e referidos, raramente comprovveis por
exames laboratoriais ou de imagem.

Os sinais auxiliam o diagnsticos de algumas doenas

psiquitricas, porm no podem ser considerados
evidncias absolutas, dado a pertencer em mais de
um tipo de entidade nosolgica e muitas das vezes
serem mistificados por simuladores.
.
Peculiaridades e dificuldades do exame psiquitrico
Predomnio de elementos abstratos para anlise do
psiquismo devido a ausncia de exames
complementares na maioria dos casos
O paciente psiquitrico que realmente doente, tem
dificuldades de se explicar, de verbalizar seus
sintomas. Associe-se a isso o ambiente pericial.
Dificuldades na entrevista, dilogo, comunicao e
expresso junto ao portador de transtornos mental.

Excluso social e afetiva. Segurado desacompanhado e

sem condies de expressar-se contento.
Peculiaridades e dificuldades do exame psiquitrico
Persistente ineficcia da medicao e piora
contnua das queixas sem melhora visvel por
parte da pessoa, mesmo que corretamente
medicada por tempo adequado - casos
refratrios.
Em geral diagnosticados tarde e/ou em uso de
medicaes inadequadas que por vezes
pioram o quadro
Quadro psiquitrico existente pela ao
medicamentosa, iatrognica e/ou por uso auto-
provocado. (corticides, quimioterpicos,
tratamento de SIDA, anti-hipertensivos).
Peculiaridades e dificuldades do exame psiquitrico
A ausncia de psicoterapia psicolgica/ psicanaltica e
outras nos transtornos neurticos. Nestes casos temos
incontveis pacientes lotando as Unidades de sade e
sendo medicados com ansiolticos e antidepressivos
que melhoram, mas no curam, o que s a
psicoterapia pode resolver.
Dependncia qumica a benzodiazepnicos, cronificando
quadros neurticos, principalmente os depressivos

Comorbidade de doena psiquitrica com DQ/lcool.

Temos atualmente um imenso aumento de quadros
psicticos, eclodidos pelo uso de drogas e lcool.
Peculiaridades e dificuldades do exame psiquitrico
Transtorno Factide e/ou Simulao.
Sabemos que a maior incidncia de fraudes e benefcios
de origem indevida no que concerne ao fator
doena est na especialidade de Psiquiatria.
Patoplastia histrica, somatoforme. O Ganho psquico
secundrio das neuroses e do adoecer.
Caractersticas culturais de nosso pas quanto
Seguridade Social e o Benefcio previdencirio.
A cultura paternalista injustificvel que sobrecarrega o
errio pblico e o cidado contribuinte.
A mentalidade do trabalhador brasileiro ainda
arraigada rejeio entidade patronal, e ao
proveito prprio. A tradio do encostar-se no INSS
F45- Transtornos somatoformes. Neurose conversiva.
Neurose histrinica (antiga histeria)
Segurados que insistentemente procuram benefcio
previdencirio com mltiplas queixas fsicas que no
possuem substrato clnico ou nos exames
laboratoriais, de imagens e afins
No so simuladores. Acham que realmente so
doentes. Deslocam a neurose para o somtico.
No aceitam ser portadores de neurose. Tm pavor de
serem rotulados como doentes psiquitricos.
Costumam gritar, desmaiar, agredir, criar tumultos
nas APSs ao terem negativa no pedido de benefcio.
Em geral vo acompanhados de algum to
inconveniente quanto eles.
O grande risco pericial nestes casos deix-los ter o
primeiro benefcio.
Recorrem e percorrem APSs, mudam de Gerncia,
perseguindo o que acham que seu direito.
So carentes afetivos e desejam estar doentes para
chamar ateno e manipular preocupao e afeto dos
familiares e afins.
Inventam factides doentios nos quais acreditam.
O perito deve ter cuidado com calnias e agresses.
Se possvel examinar em dupla.
Casos para T1.
Dificuldades observadas na Avaliao Psiquitrica
Quanto ao mdico ou servio de sade assistente
CID 10 firmado pelo mdico assistente incompatvel
com o tempo estimado de recuperao e evoluo da
doena. Cronificao das neuroses.
CID 10 firmado pelo mdico assistente incompatvel
com os dados observados avaliao Pericial.
Mdico assistente induz solicitao de perodo
incompatvel com o tempo estimado de recuperao,
ou at sugere incapacidade definitiva e afins.
Dificuldades observadas na Avaliao Psiquitrica
Quanto ao mdico ou servio de sade assistente
Dificuldades na validao dos informes tcnicos
fornecidos por profissional nico ou diversos.
Importncia da SIMA.
Dificuldades em obter cpia de pronturios nos
servios pblicos/privados.
Fixao de DID e DII. Evoluo da doena.
Prognstico. Qualidade tcnica de atestados.
Dificuldades observadas na Avaliao
Psiquitrica
Quanto ao mdico ou servio de sade assistente
Diversidade de CIDs em exames conseqentes.
Multiciplicidade de CIDS
CIDS incompatveis entre si. Neurose e Psicose.
CIDS e fixao de DID e/ou DII incompatveis
com faixa etria e histrico colhido
(esquizofrenia, retardo)
Evoluo e sintomas da doena no
respondendo medicao prescrita.
.
Doena incompatvel com a atividade laborativa em
exerccio e/ou histria pregressa e/ou atual da vida do
paciente
Medicao prescrita inadequada, Insuficiente,
descontnua,exagerada, por parte do paciente ou do
mdico.
Doena informada eclode quando o paciente/segurado
comea a ter problemas em seu ambiente laboral.
Ausncia de personalidade prvia.
Interferncia e orientao negativa e perversa de
acompanhantes.
Precariedades e falhas do SUS
Interrupo do tratamento psiquitrico por falta de
profissionais.
Troca freqente de mdico assistente e/ou equipe
multidisciplinar.
Dificuldade de iniciar o tratamento. Meses de espera.
Falta dos medicamentos psiquitricos nas unidades de
Sade Pblica.
Falta da complementao e integrao do tratamento
psiquitrico com psiclogos oficinas,terapia
ocupacional, CAPS, NAPS CAPSAD e afins.
Falta de outros profissionais mdicos como neurologista
Falta de suporte para exames visando diagnstico
diferencial entre doena psiquitrica e outras.
Perfil do Perito Mdico diante da Psiquiatria
Peculiaridades que podem influenciar no exame e
concluses mdicopericiais
*A qualidade e excelncia do exame psiquitrico
demanda um tempo maior. O perito trabalha, em
geral, sob presso psquica e estresse inerentes
carreira e atividade per se.
Rejeio ao tipo de transtorno e ao doente mental.
Minimizao e desvalorizao dos sintomas pertinentes
sade mental.
Transferncia psquica com o periciando.
Preconceito.
Rigidez ou benevolncia inadequadas.
Desinteresse pela especialidade.
Percia Mdica em Psiquiatria Parte II
1- Bases para um exame mdico pericial psiquitrico
-Consistncia -Objetividade- Justia -Bom senso-
2-Importncia da histria familiar e patolgica
pregressa (Psicoses, epilepsias, TBH, doenas neurolgicas)
3-Personalidade Prvia (DII DID)
4-Avaliao longitudinal e transversal do estado mental
5-Terminologia Psiquitrica * Veremos frente
O Exame Psiquitrico
6-Avaliao geral da pessoa- Inspeo externa-
7- Exame psiquitrico das funes mentais- Interno-
Transtornos mentais no estruturais / no
orgnicos
So os Transtornos neurticos
Transtornos de personalidade
So oriundos dos conflitos e traumas; das
vivncias e experincias egicas de cada
sujeito, no mais das vezes com cerne e raiz na
infncia e adolescncia. Subjetivos.
Criam razes, crenas, postulados de carter,
silenciosamente, insidiosamente nas fases mais
precoces da vida, e eclodem, florescem na
maturidade.
Desde a infncia/juventude j teremos o tmido, o
explosivo, o conversivo, o manipulador, o perverso, o
ansioso,o obsessivo compulsivo, e afins.
A estas caractersticas chamamos carter,
personalidade, temperamento.
Por isso to importante na Psiquiatria analisar a
Personalidade Prvia do sujeito e sua histria de
vida.
Os transtornos neurticos e de personalidade deveriam ser
detectados precocemente serem tratados com psicoterapia e
com isso, raros seriam os casos a necessitar de afastamento
previdencirio Os ansiolticos embotam, entorpecem o cerne
do problema psquico. No curam. Cronificam.
Exame psiquitrico -Avaliao geral da pessoa.
A) Aspecto com que se apresenta e o que percebemos
B)Postura e atitude no o exame pericial
C) Conscincia e Orientao- lucidez. Tempo. Espao.
Persona.
Nunca se faz diagnstico/avaliao pericial
psiquitrica em paciente inconsciente por qualquer
motivo que tenha causado esta inconscincia
Aspecto
a apresentao em relao ao momento, local, dia,
hora, evento. Postura. Roupas. Adornos. Maquiagem.
Higiene. Cabelos. Unhas. Aparncia mstica, sensual,
vulgar, extica, extravagante, desleixada. Formal.
Idade real e aparente. Pele e fneros
Postura e atitude
a relao com o perito e a atitude do
periciando diante deste e do entorno no ato
pericial e seus trmites (espera, reclamaes
sobre os servidores, conversas de corredor e
afins)
Cooperante Indiferente Passivo Fbico
Agressivo Petulante Cabisbaixo deprimido
Dissimulado Inseguro Dependente Sedutor
Histrinico Manipulador Ameaador
O Perito deve observar bem este conceito
importante e que auxilia muito nos casos de
simulao e neuroses simples para T1.
O simulador em geral tem pressa...
Detesta um exame apurado, com perito aparentemente
calmo, minucioso, detalhista, conversador,
querelante...
Irritam-se; criam tumultos; desistem do exame...
O histrico, o neurtico sem complicaes, os que esto
trabalhando indevidamente tambm no suportam
conversar, serem questionados, interagir
Com o tempo de entrevista comum carem em
contradio e se confundirem com suas prprias
histrias.
J os realmente doentes costumam comportar-se com
normalidade e conduta atpica.
Nvel de Conscincia
o estado de lucidez que varia da viglia ao coma.
reconhecer a realidade externa ou a sua prpria. Ter
capacidade de responder a estmulos pela
sensopercepo dos sentidos.
Deve ser postergado o exame do segurado que se
apresente com nvel de conscincia alterado com
ocorre nos drogados, impregnados, alcoolizados,
sedados.
Remarcar o exame mdico pericial
Na inspeo externa obseravar a linguagem facial e
corporal. O corpo fala muito mais que a linguagem
verbal
Terminologia psiquitrica
Cognio - o ato ou processo de conhecer.
Envolve ateno, memria, raciocnio, percepo,
conscientizao, linguagem, associao de idias.
um mecanismo de converso do que captado para o
nosso mundo interno.
Processo pelo qual o ser humano interage com seus
semelhantes e com o meio em que vive sem perder a
sua identidade existencial.
Comea com a captao dos sentidos e logo em seguida
ocorre a percepo.
processo de conhecimento, que tem como material a
informao do meio em que vivemos e o que j est
registrado na nossa memria.
Terminologia psiquitrica. Exame das funes internas
Memria-imediata recente remota. De captao,
compreenso, fixao, evocao, reconhecimento.
Pensamento- lento, acelerado, normal? delirante (vrios
tipos de delrio), abstrai? Concreto? Tangencial?.
Sensopercepo- uso dos sentidos. Bom para pesquisar
indiretamente memria, pensamento, intelecto,
raciocnio.
Fazer teste de associao de palavras. Interpretar
pequenos provrbios e ditados. Fazer o Minimental.
Excelente para diferencial de neuroses e psicoses e
para detectar simulaes.
Pode-se enganar alguns por algum tempo, mas no se
engana a todos por muito tempo.
Terminologia psiquitrica. Exame das funes internas

Intelecto e inteligncia- relacionar com fatores

psicossociais, econmicos, culturais, raciais, religiosos,
faixa etria, instruo e afins.

Linguagem- avaliar levando em conta o intelecto e o

estado mental. Agitado, agressivo, passivo, depressivo,
ansioso, logorreico, ecollico. Monossilbico,
desconexo, salada de palavras.
Distrbios de fala- disfemia, disartria, voz arrastada,
lentificada, alta ou baixa demais.
Humor e afeto - avaliao importantssima para a
avaliao do estado mental. Muito subjetiva e difcil
de fazer, a no ser nos casos bem delineados de
esquizofrenia, bipolaridade, depresso severa,
ansiedade paroxstica, e alguns outros. Muito
importante para diagnstico de TBH e Depresso.
Juzo crtico/grau de insight. Capacidade de auto
avaliao de auto anlise. De compreender seus
problemas e conflitos, mesmo que nada faa para
resolv-los.
Sabe ter uma doena, ou ainda, sabe que no tem doena
ou pode curar-se mas simula ou engana a si mesmo.
Caso dos neurticos. Podem ter alteraes do
juzo crtico mas sabem que as tm.
Juzo crtico/grau de insight.
Os Psicticos, Oligofrnicos, Demenciados no tem juzo
crtico,insight adequado. So personagens da
histria, so onipotentes, so por vezes como crianas,
no tem censura, ou limites.
Os deprimidos severos o tem distorcido quanto ao
julgamento que fazem de si. Mesmo os neurticos.
Esta distoro do Juzo crtico nos deprimidos que
chamamos de alterao de auto-estima.
Os depressivos pensam (como sou feio; burro;
desinteressante e outras ideaes de runa e fracasso).
Os neurticos sabem que no deviam pensar ou agir
assim, mas no conseguem vencer estes pensamentos de
menos valia. Os psicticos no tem esta conscincia.
Pragmatismo - a atitude de reduzir o sentido dos
fenmenos avaliao de seus aspectos teis e
necessrios, limitando a especulao aos efeitos
prticos, de valor utilitrio, do pensamento.
Se refere praticidade de aes, atos ou atitudes com
que algo pode ser realizado, baseado em praticas
semelhantes usadas em outras situaes.
O Pragmatismo constitui uma escola de Filosofia
estabecelecida no final do sculo XIX, com origem no
Metaphisical Club, um grupo de especulao
filosfica liderado pelo lgico Charles Sanders Peirce,
pelo psiclogo William James e pelo jurista Oliver
Wendell Holmes, Jr., congregando em seguida
acadmicos importantes dos EUA.
Volio- ( Latim volitione) processo cognitivo pelo qual
um indivduo se decide a praticar uma ao em
particular. um esforo deliberado e consciente.
Constitui uma das principais funes psicolgicas
humanas pois a "Fora de vontade na linguagem
popular. usar o poder de deciso e persistncia.
Os depressivos a tem nula ou diminuda. Os psicticos
no elaboram a volio com lgica e adequao,
assim como os oligofrnicos (podem decidir voar, por
exemplo, ou matar algum s porque deu vontade)
Os manacos a tem exacerbada e inadequada. Incorrem
a na prodigalidade (perda do juzo de valor), dentre
outros problemas.