Transtornos de personalidade

Transtorno de personalidade:
Resumo
Personalidade pode ser definida como um sistema organizacional de

individualidades que modela a forma de interação das pessoas com o ambiente. As
características da personalidade se desenvolvem no período inicial da vida adulta, e
acredita-se que sejam moldadas pelas experiências iniciais da infância, durando por
toda a vida. As características da personalidade que impedem que os indivíduos
desempenhem funções sociais ou que causam desconforto significativo são
diagnosticadas como transtornos da personalidade. Históricos completos são
imprescindíveis para excluir outros transtornos psiquiátricos ou médicos. Este artigo
apresenta uma revisão dos seguintes temas: critérios diagnósticos, diagnóstico
diferencial, comorbidade, prevalência, etiologia (incluindo genética e neurobiologia),
prognóstico e tratamento dos transtornos de personalidade paranoico, esquizoide,
esquizotípico, limítrofe, antissocial, narcisista, histriônico, esquivo, obsessivo
compulsivo e dependente. Está incluído também nesta revisão um tópico sobre a
relevância dos transtornos de personalidade nas clínicas de cuidados primários e
abordagens ao gerenciamento desses pacientes. Os quadros apresentam descrições
dos critérios diagnósticos de cada transtorno de personalidade (TP). As figuras
ilustram a prevalência dos transtornos de personalidade na população psiquiátrica e
na população em geral; TP esquizotípica (TPE) na comunidade, na população em
geral e na população clínica; traumas na infância em indivíduos com TP; e transtornos
comórbidos em indivíduos com TP limítrofe. Está incluído nesta revisão um modelo de
processamento cerebral no TP limítrofe.
transtornos de personalidade
Personalidade pode ser definida como um sistema organizacional de

individualidades que modela a forma de interação de uma pessoa com o ambiente.
Embora sejam intercambiáveis, os termos personalidade e caráter são diferentes no
sentido em que se entende como caráter um padrão consciente e intencional de
comportamentos passíveis de modificação com fundamento na análise e na alteração
da visão de mundo.
Apesar de a psicologia ter produzido múltiplas concepções de
desenvolvimento e classificação de personalidade, caráter e subtipos de
temperamento, há evidências cada vez convincentes da existência de componentes
biológicos e genéticos. Entretanto, este artigo trata mais da descrição de
personalidade como ela se manifesta nos ambientes clínicos.
As características da personalidade se desenvolvem na adolescência ou na
fase inicial da vida adulta, e acredita-se que perdurem ao longo da vida. Embora
estejam sujeitas às influências das experiências que ocorrem mais tarde durante a
vida, essas características com frequência são moldadas por experiências vividas no
início da infância.
Embora todos os indivíduos tenham características e padrões de
personalidade, nem todos são inadequados. Essas características são diagnosticadas
como transtorno de personalidade (TP) somente a partir do momento em que
começam a interferir no exercício das funções sociais ou em que causam desconforto
acentuado. 1
A quinta edição do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

(DSM-5), guia padrão para conceituar transtornos mentais em psiquiatria, define TP
geral como um padrão global e inflexível de comportamentos estáveis e duráveis ao
longo do tempo, e que estão fora das normas culturais, que se desenvolve na
adolescência ou no início da vida adulta.
2
O diagnóstico de transtorno geral de personalidade se baseia em dois entre

os quatro padrões de acordo com o Critério C: cognição, afetividade, relacionamento
interpessoal e controle de impulsos. Além disso, as pessoas poderão apresentar
comportamentos ou padrões em uma ampla gama de áreas e situações (Critério B).
Esses padrões não podem ser explicados por outro transtorno psiquiátrico (Critério E)
ou não são produzidos pelos efeitos de medicamentos ou de outras substâncias ou
por alguma enfermidade médica (Critério F). 2
O TP que não atender aos critérios para qualquer diagnóstico e que cause
danos no desempenho funcional poderá ser classificado sob o título “Outro TP”
especificado nas situações em que o médico apresentar o motivo porque o transtorno
não atende os critérios. O diagnóstico poderá ser classificado como TP não
especificado nas situações em que o médico preferir não especificar a razão pela qual
o paciente não atende aos critérios.
2
Os critérios de exclusão são muito importantes, pois facilitam a compreensão

do sistema complexo mental e comportamental das pessoas. Por exemplo, atitudes e
ações que poderiam ser consideradas estranhas, possivelmente sejam aceitáveis para
pacientes que viveram ou foram criados em outra parte do país ou do mundo.
Além disso, há diferenças evidentes nos papéis e percepções de acordo com
o gênero que tornam o diagnóstico de determinados TPs mais provável em mulheres
(por exemplo, personalidade limítrofe ou histriônica) do que em homens (por exemplo,
personalidade antissocial), de modo que os médicos deverão ficar atentos a essas
influências.
2
Os sintomas devem estar presentes por 1 ano para diagnosticar algum tipo de
TP antes da idade de 18 anos. Entretanto, esse critério exclui personalidade
antissocial, que deve ser precedida por transtorno de conduta (TC) por volta da idade
de 15 anos. Curiosamente, embora os TPs tenham início precoce e duração longa e
estável, observou-se que os comportamentos e padrões inadequados que produzem
disfunções diminuem durante a vida, em especial nos casos de personalidades
limítrofe e antissocial.
2
Os critérios diagnósticos para TPs delineiam claramente a necessidade de

entrevistas completas para excluir a presença de outros transtornos médicos e
psiquiátricos, levando-se em consideração que os pacientes psiquiátricos apresentam
alta prevalência de TPs e as taxas documentadas variam de 28,6 a 45,5%. Os 3,4
diagnósticos diferenciais completos facilitam a exclusão de transtornos psicóticos, de

humor, de ansiedade, assim como transtornos causados por substâncias e transtornos
médicos, que poderão se assemelhar ao diagnóstico de TP.
A obtenção de históricos psiquiátricos e/ou médicos completos com datas
retroativas à infância também é importante para assegurar a estabilidade dos traços
da personalidade ao longo do tempo. Com frequência, os pacientes não consideram
seus comportamentos como inadequados e, consequentemente, apresentam
históricos distorcidos ou pouco confiáveis.
Levando-se em consideração a tendência para traços egossintônicos em
pacientes com TP, que geralmente são bem menos incomodados por seus sintomas
do que as pessoas ao seu redor, é extremamente importante obter informações
complementares de membros da família, amigos ou cuidadores. 2
Alterações repentinas na personalidade em adultos saudáveis e funcionais,

ou qualquer mudança comportamental tardia, sugerem a presença de enfermidade
médica ou neurológica (por exemplo, acidente cerebrovascular, traumatismo craniano)
ou de um transtorno psiquiátrico crescente (em especial nos casos em que os traços
da personalidade sofrerem algum tipo de predação no início da enfermidade
psiquiátrica).
Nas situações em que estiver convencido de que um determinado paciente
atenda aos critérios para TP por causa de outras condições médicas, o médico deverá
documentar as evidências laboratoriais, físicas ou históricas para dar suporte à
controvérsia de que o TP seja o resultado direto da condição médica. Os subtipos de
TP também poderão ser especificados (instáveis, não hereditários, apáticos,
paranoides, outros subtipos, combinados e não especificados). Outras causas, como
delirium ou algum transtorno mental, também devem ser excluídas antes do
diagnóstico. 2
A prevalência de TPs na população em geral varia de 9,1% (DSM-5) a

15%. É extremamente difícil assegurar um número mais preciso, tendo em vista que
2,5,6
poucos estudos clínicos têm acesso aos instrumentos diagnósticos usados nas
avaliações de TPs, como, por exemplo, a Structured Interview for DSM-IV Personality
(SID-P-IV). Além disso, conforme já mencionado, há um número elevado de
7
comorbidades psiquiátricas que poderão confundir o diagnóstico de TP e deverão ser

levadas em consideração na avaliação de pacientes.
No que diz respeito à classificação, os TPs foram incluídos pela primeira vez
na terceira edição do DSM (DSM-III). O DSM-IV-TR, a quarta edição revisada do
8
DSM, introduziu o conceito de agrupamentos de TPs. Os transtornos do Grupo A

9
(paranoide, esquizoide, esquizotípico) são agrupados como estranhos ou excêntricos,

ao passo que os transtornos do Grupo B (antissocial, emocionalmente instável,
histriônico, narcisista) são agrupados como dramáticos e impulsivos e os transtornos
do Grupo C (evasivo, dependente, obsessivo-compulsivo) são agrupados como
transtorno de ansiedade.
A Figura 1 mostra a prevalência dos TPs na população em geral e na
população psiquiátrica.
TP: transtorno de personalidade.

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Figura 1 - Prevalência dos TPs na população em geral e na população

psiquiátrica.
Embora o DSM-5 tenha mantido esses grupos e 10 TPs, a equipe de trabalho
considerou também um modelo dimensional (incluído na Seção III) e recomendou
algumas alterações nos critérios diagnósticos para transtornos de personalidade e a
deleção de cinco diagnósticos (paranoide, esquizoide, histriônico, narcisista e
dependentes). 2
O principal objetivo foi fazer a revisão desse modelo por médicos e

pesquisadores para inclusão nas futuras edições. As alterações que foram feitas no
DSM-5 em relação às edições anteriores incluem a remoção de eixos (o Eixo I foi
utilizado em todos os transtornos psiquiátricos e de substâncias e o Eixo II passou a
ser utilizado para TPs e incapacidades intelectuais). Por outro lado, no DSM-5, os TPs
permanecem essencialmente inalterados em relação ao DSM-IV.
A seguir, será apresentada uma revisão ampla dos 10 TPs, incluindo critérios,
diagnóstico diferencial, comorbidade, prevalência, etiologia, incluindo genética e
neurobiologia, prognóstico e tratamento. Para finalizar, está incluída uma discussão
sobre práticas de atendimento primário e abordagens ao gerenciamento nessa
população de pacientes.
transtornos de personalidade do Grupo A
Os TPs do Grupo A, tipificados pela dificuldade de relacionamento,

confiabilidade em outras pessoas e isolamento social, incluem os TPs paranoide,
esquizoide e esquizotípico. As pessoas com esses transtornos se aproximam bastante
dos transtornos psicóticos e, na realidade, no DSM-5, a personalidade esquizotípica
faz parte da lista de transtornos do espectro da esquizofrenia, assim como dos
transtornos de personalidade. Como agrupamento, os transtornos do Grupo A têm
uma prevalência de 5,7%. 5
Transtorno da Personalidade Paranoide
Embora esteja entre os primeiros TPs descritos e apareça na primeira edição

do DSM, o TP paranoide é também um dos transtornos menos estudados na literatura,
sendo que a maior parte das pesquisas o considera como subgrupo dos transtornos
do Grupo A.
Características Diagnósticas
Como o próprio nome sugere a característica principal do TP paranoide é a

paranoia, definida como desconfiança e suspeita em relação às outras pessoas e
como a tendência a considerar os motivos dos outros como ameaçadores (Critério
A). Faz-se o diagnóstico de TP paranoide nas situações em que uma pessoa
2
apresentar quatro ou mais das características descritas no Quadro 1. 2
Quadro 1
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA TRANSTORNO DE PERSONALIDADE

PARANOIDE
O paciente apresenta quatro ou mais entre as seguintes características:
Suspeita de que outras pessoas tenham intenções hostis ou decepcionantes.
Dúvida sobre a lealdade de outras pessoas sem causa aparente.
Tendência para desconfiar de outras pessoas com receio de que suas informações poderão
ser usadas contra ele.
Tendência para ver intenções maldosas em comentários e eventos inofensivos.
Incapacidade para perdoar insultos percebidos.
Tendência para acreditar que seu caráter está sendo agredido, reagindo com rancor.
Suspeitas sem nenhuma causa aparente de que o(a) parceiro(a) conjugal está sendo infiel.
O diagnóstico de TP paranoide não é viável nos casos em que o paciente

tiver diagnóstico de esquizofrenia ou de outro transtorno psicótico, a não ser que a
personalidade paranoide preceda o diagnóstico, sendo que, nessa hipótese, é
considerada como “pré-mórbida”. O diagnóstico também não poderá ser confirmado
quando for resultado direto de algum transtorno neurológico ou de um distúrbio
médico.2
O modelo dimensional proposto na Seção III do DSM-5 recomenda não

considerar o TP paranoide como diagnóstico e substituí-lo por TP de acordo com a
caraterística (PD-TS) (suspeição), por causa da preocupação com fatores como altas
taxas de comorbidade do TP paranoide em relação a outros TPs, dificuldade para
distinguir o traço paranoico e falta de evidências científicas para a presença de algum
transtorno distinto. 2,10
Diagnóstico Diferencial e Comorbidades
A personalidade paranoide possui comorbidades com outros TPs do Grupo A,

esquizoide e esquizotípico, fato que contribui para a dificuldade de estudar esse tipo
de transtorno como entidade distinta. A personalidade paranoide se assemelha à
personalidade esquizoide por causa da presença compartilhada de frieza e
distanciamento, porém difere pela ausência de ideias paranoides na TP esquizoide.
O TP paranoide difere da personalidade esquizotípica pela ausência de
pensamentos estranhos, sonhos e de perturbações perceptivas. Possivelmente, no
contexto de estresse, a paranoia transitória talvez seja uma característica da
personalidade emocionalmente instável (borderline ou limítrofe), embora essas
pessoas sejam diferentes de indivíduos com TP paranoide devido à presença de
relacionamentos intensos, ideias suicidas, autoflagelação e do sentimento de apego e
abandono.
Além disso, acredita-se que a paranoia seja uma característica de outros
transtornos do espectro da esquizofrenia, como o transtorno esquizofrênico e delirante
(em particular, os tipos persecutório ou ciumento), embora ela seja distinguida pela
ausência de desorganização, desilusões e alucinações. Entretanto, a personalidade
paranoide possivelmente seja suscetível a episódios psicóticos breves, embora eles
possam diminuir em alguns minutos ou algumas horas, ao passo que os sintomas das
pessoas esquizofrênicas tenham duração mais prolongada. 2
Comorbidade é a regra, e não a exceção, devido à natureza dimensional

geral da paranoia e inclui o diagnóstico de outros tipos de TP e transtorno de humor,
tais como o transtorno depressivo maior, ou o diagnóstico de transtorno por estresse
pós-traumático (TEPT). Além disso, há registros de taxas mais elevadas de
11
alcoolismo e de comportamento agressivo em pessoas com TP paranoide, em

12,13 14,15
comparação com outros transtornos de personalidade.

Embora os pacientes com TP paranoide provavelmente apresentem taxas
mais elevadas de comorbidades médicas, os estudos na literatura médica sobre esse
tema são muito limitados. Um estudo registrou uma prevalência maior de
determinados tipos de TP, incluindo TP paranoide, em uma amostragem de pacientes
com síndrome de fadiga crônica em comparação com controles saudáveis. 16
Os relatos indicam que o TP paranoide também está relacionado ao aumento

no risco de doença cardiovascular, assim como outros TPs do Grupo A. Além disso, 17
um estudo apresentou taxas elevadas de TPs (61%), incluindo TP paranoide (21,3%),

em pacientes com o transtorno de somatização. Porém, são necessários estudos
18
adicionais para estabelecer a ligação entre personalidade paranoide, morbidade
médica e resultados.
Etiologia
Há uma forte correlação entre trauma e abuso na infância (físico, sexual ou

verbal) e o desenvolvimento subsequente de sintomas consistentes com TP
paranoide. Essa relação é menor em outros tipos de TP, incluindo os transtornos
19?24
emocionalmente instável, antissocial e obsessivo-compulsivo, que também

apresentam índices mais elevados associados a traumas na infância. Além disso,
alguns relatos indicam que o TP paranoide está entre os três TPs mais comuns em
pessoas com lesões cerebrais traumáticas. 25
Genética
A maior parte das pesquisas sobre TPs do Grupo A tem como foco as
comparações genéticas com os transtornos do espectro da esquizofrenia. Embora a
ligação entre esses transtornos do Grupo A e esquizofrenia seja mais forte nos casos
de transtorno de personalidade esquizotípica (TPE), alguns estudos de associação,
mas não todos eles, indicam que há taxas mais elevadas de TP paranoide em
parentes de primeiro grau de pessoas com esquizofrenia. 26,27
Ainda que haja uma grande variação nos estudos de herdabilidade, alguns
estudos de gêmeos registraram uma herdabilidade de 0,28 e 0,21%, usando uma
31 32
amostragem da população norueguesa. Provavelmente, o TP paranoide tenha uma

relação genética mais forte com o transtorno delirante, o que parece lógico, levando-
33
se em conta a sobreposição de sintomas entre os dois diagnósticos
Neurobiologia
Há uma grande escassez de estudos biológicos ou laboratoriais

sobre personalidade paranoide, sendo que a maior parte das pesquisas tem como
foco os transtornos do Grupo A. A grande maioria dos estudos imagiológicos,
neurocognitivos, psicofisiológicos e outros tipos de estudos sempre teve como foco
a personalidade esquizotípica.
No entanto, existem evidências da existência de uma conexão entre surdez e
paranoia, que possivelmente esteja relacionada às alterações na detecção e no
34,35
processamento de estímulos auditivos nos casos de TP paranoide, em comparação

com outros tipos de TP, criando uma certa suspeição em relação às informações de
outras fontes. 36
Prevalência
De acordo com o DSM-5, a prevalência de TP paranoide está na faixa de

2,3 a 4,4% , enquanto que um estudo realizado na população norueguesa registrou
5 6
uma prevalência de 2,4% e uma amostragem coletada na Grã-Bretanha registrou

31
uma prevalência de 0,7%. Outro artigo documentou uma taxa de 4,2% entre
37
pacientes psiquiátricos na comunidade, embora a taxa tenha sido muito mais baixa
(0,7%) nos casos das comorbidades incluídas no estudo. Os relatos indicam que a
3
ocorrência de TP é mais comum em homens. 2
Prognóstico
O curso da personalidade paranoide é marcado pelo isolamento social e por

problemas de relacionamento interpessoal que, ulteriormente, agravam o desempenho
das pessoas na escola e no trabalho. Na realidade, há evidências de uma queda geral
na qualidade de vida, semelhantes às evidências observadas no TPE e no TP
38
esquizoide, em comparação com pessoas sem nenhum TP.

Ocorre também uma queda no desempenho funcional, medido pela Global
Assessment of Funcioning (GAF), nas situações em que os participantes forem
39
comparados entre as idades de 22 e 33 anos. Um dos estudos registrou o fato de que

o TP paranoide foi o diagnóstico de TP feito com mais frequência (73%) em uma
amostragem de pessoas sem teto em um centro de acolhimento na Cidade de Nova
Iorque, e de pessoas com determinados tipos de TP, incluindo TP paranoide
40
(personalidades antissocial, evasiva e dependente), sendo que todas elas tinham

maior probabilidade de receber assistência médica pública.41
De um modo geral, as pessoas com TP paranoide são marcadas por traços

como indiferença, excesso de hostilidade e tendência para discussões e, às vezes, se
tornam verbalmente agressivas e poderão se tornar belicosas ou se envolver em
disputas prolongadas sobre assuntos aparentemente menos importantes.
Como resultado, eles criam problemas específicos para os médicos e para as
equipes de hospitais ou de clínicas, tendo em vista que geralmente essas pessoas são
inflexíveis, e sua teimosia poderá levar a longas ausências ou mesmo faltas às
consultas e aos tratamentos. Talvez essa seja a razão que dificulta a localização
desses indivíduos e o estabelecimento do diagnóstico na população clínica.
Tratamento
Há poucas publicações, se é que há alguma, de estudos sobre o tratamento

controlado de TP paranoide, sendo que aqueles mencionados na literatura publicada
consistem de estudos de paranoia ou testes que investigaram uma combinação de
TPs. Os únicos estudos de psicoterapia para TP paranoide são relatos de casos
isolados que consideraram os possíveis efeitos positivos da terapia cognitiva.
42
Transtorno de Personalidade Esquizoide
O TP esquizoide, assim como o TP paranoide, apesar de ser descrito desde a

primeira edição do DSM, possui evidências empíricas muito limitadas na literatura de
pesquisas.
Características diagnósticas
As características mais importantes da personalidade esquizoide são
introversão e isolamento das relações sociais e expressões emocionais restritas no
ambiente interpessoal (Critério A). O diagnóstico de TP esquizoide é muito difícil nas
2
situações em que o paciente tem diagnóstico de esquizofrenia ou de qualquer outro

transtorno psicótico, a menos que a personalidade paranoide tenha ocorrido antes do
diagnóstico e, nessa hipótese, é considerada “pré-mórbida”.
O diagnóstico também não poderá ser feito se a personalidade paranoide for
causa direta de algum transtorno neurológico ou de um distúrbio médico. Há uma
grande dificuldade para fazer a distinção entre este tipo de transtorno e o TPE devido
às preocupações com as altas taxas de comorbidade do TP esquizoide em relação
aos outros TPs.
Tendo em vista a ausência de evidências científicas da presença de um
transtorno diferente, o modelo dimensional proposto na Seção III do DSM-5
recomenda a exclusão do TP esquizoide como diagnóstico e, ao invés disso, fazer o
diagnóstico de PD-TS (desprendimento). 2,43
O Quadro 2 contém os critérios diagnósticos para TP esquizoide. Os 2
pacientes com TP esquizoide devem atender a, pelo menos, quatro desses critérios.
Quadro 2

ESQUIZOIDE
O paciente deve apresentar quatro ou mais entre as seguintes características:
Interesse em desenvolver relacionamentos, mesmo na família.
Não tem amigos íntimos.
Tem preferência por atividades solitárias.
Não gosta de muitas atividades.
Falta de interesse por sexo.
Aparentemente frio em relação às outras pessoas.
Indiferença para elogiar ou criticar.
Com frequência, as características comportamentais comuns levam os

médicos a confundir personalidade esquizoide com outros transtornos de
personalidade do Grupo A e com transtornos do espectro da esquizofrenia, tais como
esquizofrenia e transtorno delirante. Os pacientes com TP esquizoide podem ter
episódios psicóticos breves, com duração de alguns minutos ou horas, embora esse
tipo de transtorno seja diferente de esquizofrenia e de transtorno delirante pela
ausência de delírios persistentes, alucinações e desorganização.
A ausência de paranoia e de TPE, definida pela ausência de sonhos e de
déficits cognitivos, facilita a distinção entre TPE e TP paranoide. Com frequência, o TP
esquizoide é confundido com transtorno de personalidade emocionalmente instável
(TPEI) e, de um modo geral, embora possam ser diagnosticados em conjunto, esses
transtornos podem ser diferenciados pelo fato de que as pessoas com TPEI se sentem
incomodadas e embaraçadas pelo isolamento social, ao passo que os indivíduos com
TP esquizoide não se incomodam com seu desprendimento emocional.
Por essa razão, acredita-se que pessoas com TP esquizoide tenham também
o transtorno do espectro autista, embora não apresentem nível tão elevado de
problemas nas interações sociais (observados nas formas mais graves de autismo) ou
comportamentos ou interesses estereotipados (observados nas formas mais brandas
anteriormente conhecidas como síndrome de Asperger, que, atualmente, é classificada
no espectro do autismo). 2
O TP esquizoide tem altas taxas de comorbidade com distimia, fobia social,

ansiedade generalizada, transtorno do pânico e outros TPs do Grupo A. Embora as 44
pesquisas de comorbidades médicas individuais do TP esquizoide sejam limitadas, os

estudos feitos com outros TPs indicam que há um aumento no risco de ocorrência de
doença cardiovascular, obesidade e síndrome de fadiga crônica.
17,45 46 16
Etiologia
As evidências sugerem que o abuso sexual, verbal ou emocional na infância

provavelmente aumente o risco de desenvolver sintomas de personalidade esquizoide
na vida adulta, embora a descoberta de trauma na infância não seja tão robusta
19,23,47
como nos casos de TP paranoide.

Um dos estudos sobre o tema concluiu que há uma ligação entre depressão
na infância e aumento na probabilidade de desenvolver determinados tipos de TP ao
longo da vida, incluindo TP esquizoide. Durante a infância, esses indivíduos
48
apresentam baixo rendimento e relacionamento limitado com seus pares na escola. 2
Genética
Há uma forte conexão genética entre os TPs do Grupo A e esquizofrenia, 49
que é mais forte nos casos de TPE. Alguns estudos, embora nem todos, registraram 28
a presença de uma associação familiar entre TP esquizoide e parentes com

esquizofrenia. Alguns estudos de herdabilidade apresentaram estimativas de 0,29 e 31
0,28. Um grupo de especialistas sugeriu que qualquer tipo de agregação

32
provavelmente seja resultado de uma interação entre gene e ambiente.43,49
Neurobiologia
Um estudo mostrou que há uma possível ligação entre o polimorfismo de um

receptor da serotonina (5-HTTLPR) - que foi associado à depressão - e o TP
esquizoide; entretanto, são muito limitados os estudos sobre testes laboratoriais e
marcadores genéticos em relação a esse transtorno. 51
Prevalência
De acordo com o DSM-5, a prevalência de TP esquizoide é de 4,9 e

3,1%. Uma revisão na literatura sobre a prevalência de TPs revelou que a
5,6
prevalência de TP esquizoide varia de 0 a 11,5%. Uma amostragem da comunidade

3
norueguesa apontou a prevalência de 1,7, e uma amostragem britânica registrou a

31
prevalência de 0,8%. 37
Outro artigo sobre o tema registrou uma taxa de 1,4% entre pacientes
ambulatoriais psiquiátricos, embora a taxa tenha sido muito mais baixa (0,2%) nas
situações em que as comorbidades foram levadas em consideração. Os relatos 3
indicam que a ocorrência de TP esquizoide é mais comum em homens. 2
Prognóstico
De maneira geral, as pessoas com TP esquizoide são “indivíduos solitários”

que giram à volta de atividades e ocupações que limitam as interações sociais.
Consequentemente, essas pessoas têm poucas relações românticas ou sexuais e 52
raramente contraem matrimônio. Os estudos indicam também que as pessoas com TP

2
esquizoide apresentam baixas pontuações nas medições do sucesso na vida,

incluindo “status e riqueza” e “relacionamentos íntimos bem-sucedidos”.
53
Esses indivíduos, juntamente com pessoas com outros TPs, têm qualidade de
vida mais baixa. É interessante observar que as pessoas com TP esquizoide podem
6,38
também ter risco maior de comportamentos violentos e/ou criminosos.

6,15,54,55
Tratamento
Ainda não há estudos conhecidos de tratamentos controlados de TP

esquizoide, sendo que a maior parte dos testes tem como foco os transtornos do
Grupo A, em termos de agrupamento, ou o TPE. A maioria dos registros
documentados na literatura se refere a relatos de casos simples ou a estudos de
combinação de TPs do Grupo A. 56
Transtorno da Personalidade Esquizotípica
O termo esquizotípico se refere ao conceito de “genótipo esquizofrênico” e

tem suas raízes no conceito de características esquizotípicas relacionadas
geneticamente à esquizofrenia. Há uma grande quantidade de pesquisas sobre o TPE,
incluindo estudos sobre a associação familiar com parentes do primeiro grau de
pessoas com esquizofrenia, estudos de neuroimagens, psicofisiológicos,
neuropsicológicos e investigações laboratoriais.
As pessoas com TPE são particularmente estranhas e excêntricas, com
perturbações marcantes e difusas nas funções interpessoais, que causam sensação
de desconforto, e com distorções cognitivas e perceptivas (critério A). 2
A distorção cognitiva é uma das características principais do TPE. As

evidências que dão suporte à descoberta do déficit cognitivo são extensas, sendo que
diversos estudos documentaram a existência de problemas de atenção, de memória
no trabalho e de aprendizado, assim como nas funções executivas. Entretanto, esses
57
déficits, embora sejam mais graves em comparação com controles saudáveis, não
estão no mesmo nível dos déficits encontrados entre pessoas com esquizofrenia.
Não é possível fazer o diagnóstico de TPE em pessoas diagnosticadas com
transtorno do espectro autista durante o curso de um transtorno psicótico, como, por
exemplo, um transtorno esquizofrênico ou delirante, bipolar ou depressivo, a menos
que a personalidade paranoide tenha data anterior ao diagnóstico que, nessa
hipótese, é considerada “pré-mórbida”. 2
A Seção III do DSM-5 recomenda a manutenção do TPE e a inclusão de um

transtorno com o título de transtornos psicóticos (assim como os TPs). O Grupo de
Trabalho do DSM-5 sugeriu modificações menores nos critérios diagnósticos para
facilitar a distinção entre transtornos psicóticos e outros transtornos do espectro da
esquizofrenia e de outros transtornos de personalidade, como, por exemplo, o
transtorno da personalidade evasiva (AvPD). 2
O Quadro 3 contém os critérios diagnósticos para TPE. 2
Quadro 3

ESQUIZOTÍPICA
O paciente deve apresentar cinco ou mais entre os seguintes traços:
Acredita que os eventos estejam relacionados a si próprio mesmo que não tenham nenhuma
relação.
Acredita em superstições ou sonhos.
Experimenta ilusões perceptivas.
Tem comportamento excêntrico.
Tem maneira estereotipada de falar e pensar.
Alimenta afeto inapropriado.
Mostra-se paranoico ou desconfiado.
Não mantém nenhum relacionamento, a não ser com a família.
Apresenta alto grau de ansiedade social que não melhora ao longo do tempo.
Embora compartilhe um vínculo familiar com esquizofrenia e faça parte do 26
espectro da esquizofrenia, o TPE é diferenciado de outros transtornos psicóticos pela

ausência de delírios, pensamentos desorganizados e alucinações. O TPE tem
algumas semelhanças com os transtornos do espectro autista, embora o autismo,
mesmo nas formas mais brandas, cause mais danos nas habilidades sociais e nos
comportamentos estereotipados. 2
O TPE tem também alta comorbidade com outros transtornos de

personalidade, incluindo outros TPs do Grupo A, e poderá ser diagnosticado
conjuntamente nas situações em que a pessoa atender aos critérios diagnósticos para
cada uma dessas condições. No entanto, esses transtornos podem ser distinguidos
49
pelo fato de que o TPE é tipificado pela presença de sonhos, perturbações

perceptivas, comportamentos estranhos e excêntricos, e deficiências cognitivas.
O TPE apresenta também taxas elevadas de comorbidade com a
personalidade emocionalmente instável, talvez mesmo mais fortes do que com outros
58
TPs do Grupo A, além de compartilhar características semelhantes, incluindo
59
paranoia e isolamento social; entretanto, o TPEI é diferenciado pela presença de

labilidade emocional e impulsividade com origem em interações interpessoais
intensas.
Para concluir, o TPE, à semelhança do TP esquizoide, também tem alguma
semelhança com o AvPD, mas é diferenciado pelo fato de que os pacientes com AvPD
insistem em manter interações sociais e se sentem embaraçados com rejeições,
enquanto que os indivíduos com TPE são indiferentes e não têm nenhuma motivação
para o relacionamento interpessoal. 2
Outros diagnósticos que poderão ser considerados no diagnóstico diferencial

de TPE incluem uso de substâncias (por exemplo, cannabis sativa, que pode causar
paranoia e está associada a comportamentos estranhos), crenças e religiões
culturalmente relacionadas (incluindo xamanismo, “mau-olhado”, vodu e leitura da
mente) e mudanças na personalidade causadas por enfermidades médicas.
Alguns relatos indicam que o TPE tem alta comorbidade com o transtorno
depressivo maior, com uma faixa documentada variando de 30 a 50% de pacientes
58
admitidos em ambientes clínicos e com associações com fobia social e

2
específica, TEPT e transtorno bipolar. 60
Etiologia
Há amplas evidências de históricos de adversidades na infância nos casos de

TPE. Um estudo constatou que abuso emocional é um forte preditor de TPE e de
59,61
TEPT comórbido. Diversos estudos constataram que a ocorrência de abuso

62
emocional e verbal é mais frequente em pessoas que desenvolvem TPE logo no início
da vida adulta, em comparação com outros tipos de TP ou com a população em
geral.
19,23,63
É importante observar que alguns estudos não documentaram a correlação

entre abuso na infância e desenvolvimento ulterior de TPE. O abuso de cannabis 64,65
sativa antes da idade de 14 anos também é um forte preditor de desenvolvimento

ulterior de TPE no início da vida adulta. 66
Genética
Entre todos os tipos de TP, o TPE compartilha um vínculo mais forte com
outros transtornos do espectro da esquizofrenia. A observação de traços
esquizotípicos em parentes de primeiro grau de pessoas esquizofrênicas resultou em
diversos estudos, incluindo estudos de associação familiar, estudos dinamarqueses e
26
finlandeses de adoção, e métodos de ligação, que documentaram a existência de

29,67 68
uma forte ligação hereditária entre TPE e esquizofrenia. 57
Entretanto, observou-se que pode haver dois endofenótipos distintos que

resultam na herança do TPE: um “fenótipo de espectro” responsável por danos
cognitivos e sociais e um “fenótipo psicótico” responsável, como o próprio nome
sugere, por sintomas psicóticos como sonhos e paranoia. 57
Alguns estudos sobre herdabilidade que utilizaram pares de gêmeos

estimaram o TPE em 0,61 (em comparação com 0,29 para personalidade esquizoide e
0,28 para personalidade paranoide), ao passo que outro estudo apresentou um valor
de 0,26 para TPE (em comparação com 0,28 para personalidade esquizoide e 0,21
para personalidade paranoide), embora, nesse último estudo, o TPE tenha
32
apresentado suscetibilidade genética mais elevada (10%) nos transtornos do Grupo A.

Além disso, há evidências de polimorfismos genéticos associados ao TPE,
sendo que as pessoas com o genótipo Val/Val da catecol-orto-metiltransferase (COMT)
apresentam sintomas esquizotípicos negativos mais graves em comparação com
controles saudáveis e com outros TPs com o mesmo polimorfismo. 69
Neurobiologia
O TPE foi amplamente estudado na literatura neurocientífica por causa de
sua ligação genética com transtornos do espectro da esquizofrenia. Muitos estudos de
neuroimagens do TPE registraram a presença de anormalidades estruturais e
funcionais em imagens por ressonância magnética (IRMs) e na tomografia
computadorizada por emissão de pósitrons (PET) e mostraram que essas
anormalidades cerebrais geralmente são intermediárias entre controles normais e
pessoas com esquizofrenia. 70
Por exemplo, alguns estudos de tomografia computadorizada (TC) e de IRMs

revelaram a presença de volumes ventriculares elevados e dimensões reduzidas nas
estruturas do lobo temporal, hipocampo e amígdalas em comparação com os
controles.
70,71
Embora os estudos de imagens tenham documentado uma redução nas

dimensões do lobo central em casos de TPE, em comparação com controles (porém
uma redução não tão grande como nos casos de esquizofrenia), observou-se também
nos estudos funcionais de imagens que as pessoas com TPE possivelmente não
consigam compensar essas deficiências com aumento nas atividades em outras áreas
do cérebro, como o lobo frontal ou o giro frontal médio.
72,73
Além disso, a inibição do putâmen e a redução nas dimensões estriatais

possivelmente protejam as pessoas com TPE contra hiperatividade dopaminérgica e,
consequentemente, contra sintomas positivos mais relevantes de psicose.
Esse fato tem o suporte de pesquisas indicando que os pacientes com TPE e
psicose apresentam níveis mais elevados do metabólito da dopamina, do ácido
homovanílico (em inglês, homovanillic acid [HVA]) no sangue e nos líquidos espinhais,
enquanto os pacientes com TPE e déficits predominantemente cognitivos têm níveis
mais baixos de HVA. 74,75
Os relatos indicam que os pacientes com TPE também têm problemas nas
funções psicofisiológicas. Observou-se que a inibição pré-pulso, uma medição da
capacidade do cérebro para processar entradas sensoriais, não é normal nos casos de
pacientes com TPE e esquizofrenia, em comparação com controles e em parentes de
primeiro grau de pessoas com esquizofrenia. Descobertas semelhantes também
76
foram observadas no movimento de acompanhamento com o olhar, em indivíduos com

problemas relacionados ao TPE em comparação com os controles.
Prevalência
De acordo com o DSM-5, as taxas de prevalência de TPE variam de 0,6 a 31
4,6% em amostragens colhidas na comunidade e 3,9% na população em geral.

5
Aparentemente, a prevalência é mais baixa nas populações clínicas, variando de 0 a

1,9% , sendo que uma amostragem de pacientes psiquiátricos ambulatoriais
2
apresentou uma taxa de 0,6%. Os relatos indicam que a ocorrência de TPE é

3
ligeiramente mais prevalente em homens do que em mulheres. 2,59
Prognóstico
Os relatos indicam que, ao longo do tempo, o TPE é um dos transtornos de

personalidade mais estáveis. Esse fato dá suporte ao entendimento de que o TPE
provavelmente não represente um estado de esquizofrenia prodromal e também não
seja precursor para o desenvolvimento de esquizofrenia mais tarde.
Todavia, as pessoas com TPE têm níveis mais baixos de qualidade de vida e
classificações mais baixas de sucesso na vida e de desempenho global, incluindo
trabalho e relações interpessoais, em comparação com todos os tipos de transtornos
de personalidade. Há também relatos indicando que o TPE está associado ao
38,39,53,77
aumento na probabilidade de receber benefícios por incapacitação, em comparação

com outros transtornos de personalidade e na presença de outros transtornos
mentais.78
Tratamento
As pessoas com TPE têm probabilidade muito menor de se apresentar para

tratamento clínico do que as pessoas com esquizofrenia e, como resultado, geram
menos hospitalizações. No entanto, em comparação com outros TPs do Grupo A, há
uma quantidade menor de estudos sobre tratamento farmacológico para TPE. 79
As investigações iniciais foram muito confusas por causa do alto nível de

comorbidade entre TPE e personalidade emocionalmente instável. Mais recentemente,
dois estudos mostraram que houve melhoras nas funções e nos sintomas gerais no
tratamento de TPE com risperidona, assim como no tratamento de parentes de
pessoas com esquizofrenia, embora outro teste tenha documentado que as
80,81
medicações não melhoraram o desempenho cognitivo nos casos de TPE. 82
Vários testes que utilizaram agonistas da dopamina como a d-anfetamina,

pergolida, guanfacina e um agonista a demonstraram que houve melhoras na
2
cognição em tarefas neuropsicológicas, em especial nas tarefas de memória no

trabalho, em pessoas com TPE em comparação com os controles. 83?86
Infelizmente, há uma grande escassez de testes randomizados controlados

por placebo de medicações para tratamento de sintomas negativos e de déficits
cognitivos associados ao TPE. As pesquisas mais recentes têm como foco principal os
agonistas dos receptores dopaminérgicos-1 para melhorar a cognição nos casos de
transtornos do espectro da esquizofrenia, incluindo o TPE.
transtornos de personalidade do Grupo B
O Grupo B inclui TPEI, transtorno de personalidade histriônica (TPH) e

transtorno de personalidade antissocial (AsPD). Esses TPs se caracterizam pela
presença de problemas de regulação emocional e de controle de impulsos.
Transtorno de Personalidade Emocionalmente Instável
O TPEI é o transtorno do Grupo B que foi mais bem estudado e, portanto, é o

mais amplamente conhecido de todos os transtornos do Eixo II.
De acordo com o DSM-5, o TPEI se caracteriza pela presença de um padrão

pervasivo de instabilidade nas relações afetivas, nas relações interpessoais e na
autoimagem, juntamente com uma impulsividade marcante que começa no início da
vida adulta. 2
A Figura 2 apresenta a prevalência do TPE na comunidade, na população em

geral e na população clínica.
TPE: transtorno de personalidade esquizotípica.

Figura 2 - Prevalência do TPE na comunidade, na população em geral e na
população clínica.
Os indivíduos com TPEI alternam entre idealizar e menosprezar as pessoas

que fazem parte de suas vidas, fenômeno conhecido por “separação” e, com
frequência, se esforçam desesperadamente para impedir o afastamento de amigos e
de pessoas queridas. Esses indivíduos apresentam um padrão de relacionamentos
2
instáveis e intensos e, de um modo geral, sentem que os amigos, a família e os

parceiros não se preocupam o bastante e “não se importam” com eles a maior parte
do tempo.
Os indivíduos com TPEI compartilham detalhes íntimos logo no início dos
relacionamentos e exigem que os parceiros ou cuidadores passem com eles a maior
parte do tempo. Provavelmente, eles sejam empáticos com as outras pessoas se
acreditarem que elas poderão atender às suas necessidades e que poderão dar o
“máximo” de si mesmas para atendê-las.
Mudanças dramáticas nas visões de outras pessoas são muito comuns e,
após a expectativa de rejeição, as pessoas com TPEI cortam o relacionamento de
forma prematura e inesperada. O temor do abandono é comum durante os períodos
limitados de separação, indicando que há uma grande intolerância aos momentos de
solidão.
O diagnóstico de TPEI poderá ser confirmado nas situações em que as
pessoas apresentarem, ao menos, cinco entre as características descritas no Quadro
4.
2
Quadro 4

EMOCIONALMENTE INSTÁVEL
O paciente deve apresentar cinco ou mais entre os seguintes critérios:
Evita desesperadamente o abandono real ou imaginário.
Apresenta padrão instável e intenso de relacionamentos interpessoais que se caracteriza
pela alternação entre extremos de idealização e desvalorização.
Tem sinais de problemas de identidade: instabilidade marcante e persistente na autoimagem
ou no senso de identidade.
Tem impulsividade em, pelo menos, duas áreas potencialmente autodestruidoras.
Apresenta comportamento suicida recorrente, gestos, ameaças ou comportamento
automutilante.
Tem instabilidade afetiva devido a reatividades acentuadas no humor.
Tem sensação crônica de vazio.
Tem raiva intensa inapropriada ou dificuldade para controlar os surtos de raiva.
Caracteriza-se por ideação paranoide transitória relacionada ao estresse ou a sintomas
dissociativos graves.
A instabilidade afetiva é outra característica marcante em

indivíduos com TPEI. Episódios intensos de irritabilidade, disforia e ansiedade são
comuns, embora não durem mais do que alguns dias. Tipicamente, os indivíduos com
TPEI apresentam surtos de raiva impulsiva e têm uma dificuldade extrema para
controlar o humor, o que poderá levá-los a disputas físicas recorrentes. 2
A raiva também poderá ser expressa por meio de explosões verbais amargas
ou sarcásticas. Esses períodos de raiva possivelmente sejam acompanhados pelo
sentimento de culpa ou de vergonha, levando os indivíduos a pensar que, não
realidade, não são “maus” ou “cruéis”.
Os indivíduos com TPEI geralmente são impulsivos de outras formas
potencialmente autoflagelantes, como, por exemplo, jogos, atividade sexual
extenuante, compulsão alimentar, abuso de substâncias e hábito de dirigir embriagado
ou com imprudência. Para atender aos critérios diagnósticos de TPEI, os indivíduos
2
devem apresentar impulsividade em, pelo menos, duas dessas áreas potencialmente
autoflagelantes.
Os indivíduos com TPEI provavelmente se queixem da presença de um “vazio
interior” e tipicamente apresentam autoimagem e personalidade instáveis. Esse fato
2
pode ser ilustrado pelo histórico de iniciar e não terminar uma grande variedade de
trabalhos, hobbies e interesses. Mudanças repentinas de amizades, de valores e de
identidade sexual também são comuns.
Comportamentos suicidas recorrentes, tais como ameaças, gestos e
tentativas, são bastante comuns nos casos de TPEI, assim como comportamentos
automutiladores. Esses atos autodestrutivos geralmente são seguidos de ameaças de
rejeição ou separação. Em alguns casos, os indivíduos com TPL podem apresentar
ideação paranoide transitória relacionada ao estresse ou a sintomas dissociativos
graves.2
Diagnóstico Diferencial
O diagnóstico diferencial entre TPEI e episódio depressivo maior (EDM) é

extremamente importante e poderá se transformar em um grande desafio. Entre as
diferenças principais, destacam-se o tempo de duração e a intensidade do episódio
depressivo. De um modo geral, os pacientes com TPEI apresentam sintomas de
depressão pelo período de alguns dias, sem a mesma intensidade ou consistência de
um EDM. 87
Os pacientes com TPEI podem se caracterizar também pela presença de

relacionamentos afetivos agressivos ou irascíveis, em vez de relacionamentos afetivos
depressivos. Os processos mentais geralmente têm como foco principal culpar e
acusar outras pessoas, ao invés da ideia de autodepreciação, que é muito comum nos
casos de EDM. 87
Além disso, de um modo geral, os processos mentais e o comportamento

psicomotor são mais lentos durante os episódios depressivos maiores, o que não é
comum nos casos de TPEIs. Além dos episódios depressivos maiores,
87
provavelmente os médicos confundam os sintomas dos TPEIs com os de transtorno

bipolar, transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) e TEPT.
O erro mais comum cometido pelos médicos ao considerar erroneamente
TPEI como um episódio maníaco ou hipomaníaco é confundir instabilidade emocional
com afeto variável, típicos de indivíduos com TPEI e com níveis elevados de
comportamento afetivo e maníaco. As mudanças afetivas no transtorno bipolar II
87
ocorrem principalmente entre depressão e euforia, em comparação com as mudanças

entre dependência e raiva que se manifestam nos casos de transtorno da
personalidade emocionalmente instável. 88
Para fazer o diagnóstico diferencial entre TPEI e TDAH, os médicos devem

levar em consideração a capacidade de ajuste normal nas relações interpessoais, uma
área em que os indivíduos com TDAH são muito capazes, sendo que o mesmo não
ocorre com os indivíduos com TPEI. Além disso, a suscetibilidade emocional e a
impulsividade no TPEI poderão ser confundidos com hiperatividade e desatenção nos
casos de TEPT. 87
Alguns estudos mostram que os indivíduos com TPEI apresentam prevalência

especialmente elevada de traumas na infância. Entre adultos com TPEI,
aproximadamente 40 a 76% têm histórico de abuso sexual na infância e 25 a 73% têm
histórico de abuso físico na infância, conforme mostra a Figura 3. Há fortes
89
indicações de que esses traumas resultam na incapacidade de regular e modular as
emoções e de que os padrões de apego inseguro criados por traumas na infância
90
aumentam o risco de problemas de relacionamento na vida adulta.

91
TP: transtorno de personalidade.

Figura 3 - Prevalência de trauma na infância em indivíduos com TP.
Prevalência e Comorbidade
Na população geral, a prevalência do TPEI ao longo da vida é de 5,9%, e não

há diferença significativa entre homens e mulheres. Indivíduos com renda anual
92
abaixo de US$ 70 mil têm maior probabilidade de serem diagnosticados com TPEI,
assim como indivíduos com educação colegial ou abaixo do nível colegial, pessoas
divorciadas, separadas ou viúvas.
92
Com frequência, os transtornos de humor, ansiedade e de uso de substâncias

são comórbidos com TPEI. Um estudo constatou que a prevalência de TPEI entre
indivíduos com esses transtornos era de 29,4, 21,5 e 14,7%,
respectivamente. Aproximadamente, 19% de indivíduos com TPEI também têm
92
transtorno bipolar e apresentam episódios hipomaníacos, além de suscetibilidade

emocional crônica e instabilidade afetiva.92
Em torno de 7% de indivíduos com TPEI são diagnosticados com, pelo

menos, outro transtorno do Eixo II. Os TPEIs e os transtornos de personalidade
92
narcisista (TPN) têm as taxas de comorbidade mais elevadas, isto é, 8,3 e 6,8%,
respectivamente.92
A Figura 4 mostra a prevalência de transtornos comórbidos em indivíduos

com TPEI.
TPEI: transtorno de personalidade emocionalmente instável.
Figura 4 - Prevalência de transtornos comórbidos em indivíduos com TPEI.
Etiologia
Há muito tempo, o TPEI vem sendo associado a experiências na infância tais

como introversão emocional em relação aos cuidadores, relacionamentos maternos
distantes ou superprotetores, abuso sexual, maus-tratos e separações
prolongadas. Reação ao estresse e sensação de rejeição também foram vinculadas
93
ao desenvolvimento do TPEI. Entretanto, não há dados longitudinais suficientes para

94
dar suporte as essas hipóteses.

Um dos estudos sobre o tema constatou que a sintomatologia limítrofe estava
significativamente relacionada a experiências precoces de relacionamento como
maus-tratos, estresse na vida familiar e hostilidade materna. Acreditava-se que as
93
perturbações funcionais na fase inicial da adolescência seriam mediadoras da

associação entre perturbações nos relacionamentos ocorridas no início da vida e o
desenvolvimento de patologia da personalidade. 93
Genética
Ainda é necessário fazer explorações adicionais sobre a genética do TPEI,

embora alguns estudos tenham encontrado uma relação entre genes específicos e a
sintomatologia limítrofe. Os genes envolvidos no sistema da serotonina foram
vinculados ao TPEI. O alelo curto da 5-hidroxitripamina (5-HT) foi associado aos
sintomas semelhantes aos do TPEI em macacos. 95
Esse alelo curto foi associado ao comportamento violento em seres

humanos. Outro estudo afirmou que os TPEIs na população tinham alelos curtos para
96
o gene transportador da 5-HT. O uso de inibidores seletivos de reabsorção da

97
serotonina (ISRSs) foi bastante eficaz no tratamento de depressão e de mau humor

em indivíduos com TPEI e, certamente, produzirão novas evidências de que a
disfunção da serotonina está relacionada a esse transtorno. 98
O desenvolvimento de TPEI provavelmente também esteja vinculado à

produção de monoamina oxidase-A (MAOA). Um estudo chegou à conclusão de que
94
pessoas com deficiência de MAOA e que sofreram abuso na infância tinham maior
probabilidade de se envolver em comportamentos criminosos, em comparação com as
pessoas que sofreram abuso, mas não tinham deficiência de MAOA. A monoamina 99
oxidase-A é muito importante, tendo em vista que consegue mediar resultados

negativos como criminalidade, agressão e impulsividade em crianças que tenham
sofrido abuso. 99
Neurobiologia
Embora os fatores neurológicos do TPEI ainda não tenham sido totalmente

explorados, os estudos iniciais descobriram que indivíduos com TPEI tinham maior
prevalência de lesões cerebrais em comparação com controles saudáveis, sugerindo
que a disfunção cerebral associada poderá produzir perturbações comportamentais. 100
Estudos mais recentes descobriram uma associação entre TPEI e amígdalas

e os sistemas límbicos, áreas que controlam a emoção, as reações impulsivas e o
medo. Outro estudo chegou à conclusão de que o hipocampo e as amígdalas são
94
10% menores em indivíduos com TPEI. 101
Provavelmente, essas mudanças anatômicas sejam causadas por

experiências traumáticas. Outro estudo concluiu que a função hiperativa da
101
dopamina pode ser a causa da função ativa extrema das amígdalas, levando à
desregulação emocional. 97
Outros estudos sugeriram complexidades no sistema cortical pré-frontal como
a que permitiu encontrar anormalidades nas redes corticais pré-frontais em casos de
TPEI usando a tecnologia eletrencefalográfica. Alguns estudos de PET sugeriram que
os indivíduos com TPEI hipermetabolizam a glicose no córtex pré-frontal e no sistema
límbico.
102
Outro estudo descobriu que, nos casos em que se apresentaram com scripts
de situações de abandono, as pessoas com TPEI tiveram aumento no fluxo sanguíneo
no córtex pré-frontal dorsolateral bilateral e ativação reduzida no córtex pré-frontal
medial, como mostra a Figura 5.103
TPEI: transtorno de personalidade emocionalmente instável.

Figura 5 - Modelo de processamento cerebral no TPEI.
Prognóstico
Uma das maiores preocupações com prognósticos para indivíduos com TPEI
é a frequência do comportamento suicida. Aproximadamente, 70% de pacientes com
TPEI se envolveram em comportamentos suicidas em ambientes clínicos, muitos com
várias tentativas de suicídio. Em torno de 10% dos indivíduos com TPEI acabam
101
cometendo suicídio. 104
Embora o risco de suicídio seja elevado, a maior parte dos pacientes que faz
tratamento melhora em alguns anos. Com frequência, os pacientes retêm algum
105,106
grau de sintomatologia, embora ela não grave ao ponto de atender aos critérios
diagnósticos nos termos do DSM. Embora o TPEI nunca tenha tido prognóstico
102,103
favorável, na última década essa situação melhorou com as novas pesquisas e com as
formas estruturadas de psicoterapia. 107
Tratamento
Terapias estruturadas específicas demonstraram a eficácia no tratamento dos

sintomas de TPEI. A terapia comportamental dialética (TCD) é um tratamento que foi
108
originalmente desenvolvido por Marsha Linehan para pacientes com TPEI. 109
A TCD compartilha algumas premissas com outros tratamentos

comportamentais no sentido em que tem como foco não apenas os determinantes
atuais do comportamento e a avaliação comportamental em curso, mas incorpora
também a filosofia dialética para estimular mudanças e flexibilidades e criar um
ambiente de validação para os pacientes. 110
Além disso, a TCD ensina técnicas de regulação afetiva e, comprovadamente,

é eficaz para diminuir o índice de suicídios em adultos e adolescentes. A terapia 107
comportamental dialética também resultou em mudanças positivas nos sintomas de

depressão, ansiedade, adaptação social e funcionamento global. 111
A psicoterapia com foco em transferências é outro tratamento manual para

TPEI, cujos focos principais são experiências internalizadas de relacionamentos
disfuncionais precoces e análise do relacionamento entre pacientes e
médicos. Assim como a terapia comportamental dialética, ela é eficaz no tratamento
112
dos sintomas de depressão, ansiedade e adaptação social. 111
O objetivo da terapia com foco em esquemas é identificar e descontinuar o

uso de estilos de sobrevivência inadequados e a construção de esquemas e modos ou
estados mentais saudáveis. A psicoterapia com foco em transferências enfatiza o
treinamento da consciência emocional, o treinamento no gerenciamento do
desconforto, o trabalho de troca de esquemas de psicoeducação no TPEI. 108
Um estudo que fez a comparação entre terapia com foco em esquemas e

terapia com foco em transferências constatou que a aliança terapêutica era mais forte
na terapia com foco em esquemas. Tanto os terapeutas como os pacientes
classificaram a aliança terapêutica em cada condição, sendo que as classificações
negativas foram preditoras de índices mais elevados de abandono escolar.
Essa observação é muito importante, considerando que a aliança terapêutica
possivelmente seja muito complicada nos casos de TPEI e, além do mais, esse
transtorno foi associado a índices elevados de abandono escolar. 113
A terapia cognitiva também foi associada a taxas satisfatórias de retenção de

pacientes. Ela enfatiza a colaboração entre terapeutas e pacientes, assim como as
114
técnicas de manutenção emocional, cognitiva, comportamental e interpessoal. Esse

tipo de terapia tem como foco o desafio a esquemas cognitivos relacionados aos
comportamentos autodestrutivos e às emoções destrutivas. A terapia cognitiva tem
111
efeitos positivos sobre a impulsividade e a desesperança, e os resultados no longo

prazo são satisfatórios. 114
Além da psicoterapia, algumas formas de farmacoterapia são bastante

eficazes. Estabilizadores do humor como topiramato, lamotrigina e valproato são
comprovadamente benéficos, embora as populações do estudo tenham sido
pequenas. Embora tenham efeito moderado sobre a raiva, os antipsicóticos como o
115
aripiprazol não afetam a depressão. 116
Transtorno de Personalidade Antissocial

O AsPD é um dos tipos de personalidade do Grupo B estudados com mais

frequência. De acordo com o DSM-IV, o AsPD se caracteriza principalmente por um
padrão generalizado de menosprezo à violação aos direitos das outras pessoas.
Outras terminologias para AsPD incluem psicopatia, sociopatia ou TP
dissocial. Para fazer o diagnóstico de AsPD, são necessárias ao menos três
características de comportamento antissocial descritos no Quadro 5, ter pelo menos
18 anos de idade e apresentar evidências de um determinante de grupo com início
antes dos 15 anos de idade. 2
Quadro 5

ANTISSOCIAL
Os pacientes devem ter ao menos 18 anos de idade, apresentar sinais de transtorno de
conduta com início antes dos 15 anos e apresentar pelo menos três entre os seguintes
critérios:
Recusa em obedecer às normas sociais e participação em atividades ilegais.
Uso da mentira e manipulação de outras pessoas para benefício próprio.
Comportamento irresponsável sem considerar as consequências.
Desrespeito aos direitos e à segurança dos outros.
Comportamento irresponsável.
Ausência de remorso.
Define-se determinante de grupo um padrão persistente de inadaptação

comportamental e mental que ocorre na adolescência e que, geralmente, envolve
danos a outras pessoas. As características do determinante de grupo se enquadram
117
em quatro categorias: agressão contra pessoas e animais, destruição de propriedades,

desonestidade ou roubo e violação grave de regras. Por exemplo, bullying, ameaças,
brigas, uso de armas, roubo, destruição deliberada de propriedades de outras pessoas
e evasão escolar são características de determinantes de grupo.
O diagnóstico de AsPD indica que, além dos comportamentos mencionados
anteriormente, os comportamentos a seguir descritos devem continuar na vida adulta e
persistir em uma grande variedade de contextos. Os problemas de adaptação às
normas sociais incluem atos que resultam em prisão ou em motivos para prisão. Por
exemplo, ocupações ilegais como destruição de propriedades, assédio e furto são
características de AsPD.
Da mesma forma, os indivíduos com AsPD geralmente se envolvem em
comportamentos desonestos e têm a tendência de manipular ou mentir para conseguir
vantagens pessoais ou dinheiro. Esses indivíduos utilizam codinomes, montam
esquemas ou fingem-se de doentes para conseguir dinheiro, sexo ou poder. A
incapacidade de premeditar consequências se manifesta no encerramento rápido de
um relacionamento, no abandono de emprego sem substituição da fonte de renda ou
na mudança repentina de endereço sem avisar os vizinhos ou os membros da família.
Esses comportamentos criam dificuldades para manter relacionamentos de
longo prazo ou para conseguir recursos suficientes para acessibilidade a crianças ou a
atendimentos médicos. A despreocupação com segurança geralmente envolve
decisões impulsivas que poderão resultar em brigas com estranhos e abuso do
parceiro conjugal ou de crianças. Os exemplos incluem dirigir em alta velocidade e
provocar acidentes na companhia de menores.
Dentro da mesma linha, os indivíduos com AsPD geralmente revelam
irresponsabilidade extrema, como envolvimento em comportamentos sexuais
arriscados, abuso de substâncias, abandono de crianças e dificuldade para conseguir
emprego. Isso inclui também irresponsabilidade financeira como não pagar as contas
e não pagar a pensão dos filhos.
Para concluir, uma das características que melhor definem AsPD é que os
indivíduos não sentem remorso em relação a seus comportamentos perversos. Eles
são indiferentes às consequências de seus atos, procuram justificar suas
transgressões, culpam as vítimas por merecerem seu destino, minimizam os danos
causados por seus comportamentos, são completamente indiferentes ou não
procuram corrigir seus delitos.
Embora o diagnóstico de AsPD seja determinado basicamente por sintomas
comportamentais, há muitos traços psicológicos que acompanham os sintomas. Mais
especificamente, de um modo geral, os indivíduos com AsPD revelam falta de
empatia, desprezo pelos sentimentos e direitos de outras pessoas, autoestima inflada
ou arrogância, opiniões excessivamente fortes, charme superficial, disforia,
incapacidade para tolerar tédio e humor deprimido.2
Há uma sobreposição de diversos sintomas com outros transtornos do Eixo II,

principalmente do Grupo B. Assim como nos casos de AsPD, os indivíduos com TPEI
também são manipuladores e irresponsáveis. Entretanto, no AsPD, o objetivo desses
comportamentos é o ganho ou gratificação pessoal, ao passo que os indivíduos com
TPEI manipulam as pessoas em busca de afeto.
As pessoas com AsPD e TPEI compartilham a tendência de serem
superficiais, abusivos, loquazes e sem empatia. Assim mesmo, o diagnóstico poderá
ser diferenciado, observando-se a motivação subjacente: os indivíduos com TPEI se
aproveitam dessas características grandiosas para conquistar a admiração de outras
pessoas e compensar a baixa autoestima.
Enquanto isso, as pessoas com AsPD estão menos preocupadas com a
autoimagem e mais preocupadas com os ganhos materiais. Impulsividade,
envolvimento em comportamentos arriscados, busca de excitação e manipulação
também são características do TPH; porém, nesse caso, geralmente são mais
exagerados e emocionais que os com AsPD.
Nos casos em que apresentam alguns, mas nem todos, dos traços
diagnósticos de AsPD, os indivíduos poderão ser diagnosticados com comportamento
antissocial adulto. O diagnóstico de AsPD exige a presença de sintomas inflexíveis,
inadequados e persistentes que produzam danos funcionais significativos ou
desconforto subjetivo.
O diagnóstico de psicopatia é distinto do diagnóstico de AsPD, embora
estejam intimamente associados. O diagnóstico de psicopatia é determinado pela lista
de verificação Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R) e, embora a maioria dos
118,119
indivíduos com psicopatia atenda aos critérios para AsPD com base nas orientações
do DSM-IV, somente 10% desses indivíduos com AsPD atendem aos critérios para
psicopatia medidos pela PCL-R, levando-se em consideração que a psicopatia
representa a manifestação mais extrema dos sintomas. 120
De acordo com Neumann e colaboradores, a psicopatia se compõe de um
modelo de quatro fatores, incluindo um fator interpessoal consistindo de charme
superficial, grandiosidade, mentiras e manipulações; um fator afetivo incluindo
indiferença, ausência de remorso, superficialidade e incapacidade para assumir
responsabilidades; um fator impulsivo relacionado ao estilo de vida que se caracteriza
pela busca de sensações e irresponsabilidade; e um fator antissocial tipificado pela
falta de respeito às regras.
121
A prevalência nacional de AsPD é de 1% da população adulta. Estudos 5
anteriores apresentaram taxas diferentes ao longo das linhas de gênero em que os

homens quase sempre têm taxas de prevalência mais elevadas. Outros estudos
mostraram taxas entre 3,9 e 6,8% entre homens e de 0,5 e 1,9% entre as mulheres. 5,122?
124
Uma pesquisa feita em uma amostragem de 819 homens e 407 mulheres

com AsPD demonstrou que, embora as mulheres tenham menor probabilidade de ter
AsPD em comparação com os homens e apresentem menos traços violentos, com
frequência elas produzem danos maiores e apresentam taxas mais elevadas de
comorbidades dos Eixos I e II, resultando em piores resultados.
125,126
Na maior parte dos casos, o AsPD está associado a status socioeconômico

baixo, a ambientes urbanos e a ambientes prisionais. Uma pesquisa internacional feita
em prisões mostrou que 47% dos homens e 21% das mulheres atendem aos critérios
de AsPD, que é um índice significativamente mais elevado que a média nacional. 127
O AsPD não pode ser diagnosticado antes da idade de 18 anos. No entanto, o

diagnóstico exige também evidências de determinante de grupo por volta dos 15 anos
de idade, indicando que esses comportamentos são persistentes ao longo da vida.
Existem comorbidades psiquiátricas significativas em indivíduos com AsPD.
Os transtornos de uso de substâncias ocorrem de forma concomitante; um estudo 128
constatou que os indivíduos com AsPD têm probabilidade três ou cinco vezes maior de
abusar de bebidas alcoólicas e de drogas ilícitas.
119
Nos casos em que o uso de substâncias se sobrepõe às características

antissociais, é possível fazer o diagnóstico de AsPD somente nas situações em que os
indivíduos apresentarem os sintomas antes da idade de 15 anos. Entretanto, o
estabelecimento dos diagnósticos do transtorno de uso de substâncias e de AsPD
deve partir da premissa de que todos os critérios foram atendidos, mesmo nos casos
em que os comportamentos antissociais ocorrerem quando os indivíduos estiverem
sob influência de substâncias.
Todavia, o comportamento antissocial que ocorrer durante um episódio
esquizofrênico ou maníaco não poderá ser usado no diagnóstico de AsPD. Os
indivíduos com AsPD poderão também se apresentar com transtornos de humor,
incluindo ansiedade, depressão maior e somatização, assim como transtornos de
controle de impulsos, como os jogos patológicos.2
Etiologia
Assim como na maior parte das condições psiquiátricas, há uma grande

quantidade de pesquisas em que os traços de AsPD têm origem no processo de
socialização, e não em influências genéticas ou neurobiológicas. O papel de condições
ambientais e de influências sociais precoces no desenvolvimento de comportamentos
antissociais foi amplamente estudado.
Fatores como educação tumultuada, lar desfeito e família irresponsável
resultam, comprovadamente, em desenvolvimentos anormais, principalmente quando
ocorrem durante as janelas de desenvolvimento neurológico sensível. Comprovou-se
129
que a indução de empatia e de relação familiar positiva diminui a probabilidade de as

crianças apresentarem comportamentos antissociais, em comparação com a
educação fundamentada na punição e em práticas familiares negativas. 130
A perspectiva comportamental poderia argumentar que os comportamentos

antissociais resultam de condicionamentos aversivos impróprios e de aprendizagem
aversiva. Por exemplo, a incapacidade de associar comportamentos violentos com
estímulos aversivos não condicionados (dor da vítima) poderá levar as crianças a
continuarem com esses atos sem reprovação interior, tipicamente motivadas pelo
processamento do medo e da tristeza de outras pessoas. 131
Genética
Uma grande quantidade de novas evidências sugere que há uma contribuição

genética para a presença de AsPD. Alguns estudos de gêmeos indicam que os
132
traços antissociais têm um nível elevado de herdabilidade. Esses estudos 133
documentaram que as crianças que apresentam esses comportamentos mais

precocemente e com agressividade mais acentuada têm mais probabilidade de herdar
traços antissociais.
134
Essa evidência sugere que as características do AsPD são enraizadas em

idades mais precoces. Entretanto, essa pesquisa revelou também a presença de
interações entre genes e o ambiente no processo de desencadeamento de
comportamentos relacionados ao AsPD. Estudos de adoção de crianças mostram a
existência de interações em que indivíduos com suscetibilidade genética e
comportamentos de educação abusiva e irresponsável têm comportamentos
antissociais patologicamente mais graves, em comparação com os que têm apenas
uma ou outra anormalidade. 135
O gene COMT foi associado a traços antissociais. Um estudo que reuniu 240
crianças com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) demonstrou
que as crianças com a variante valina/metionina no gene COMT apresentavam mais
características antissociais do que as sem essa variante. 136
Em um estudo longitudinal que investigou a relação entre o gene MAOA no

cromossomo X e maus tratos familiares, Caspi e colaboradores concluíram que
indivíduos do sexo masculino com atividade baixa do gene MAOA, e que haviam
sofrido maus-tratos na infância, tinham maior probabilidade de ter determinantes de
grupo quando eram crianças e AsPD como adultos. 99
Por outro lado, indivíduos com atividade alta no gene MAOA, que haviam sido
criados em ambientes semelhantes, tinham menor probabilidade de ter
comportamentos antissociais. A atividade mais baixa do gene MAOA implica no
aumento das características antissociais e sugere que esse tipo de gene, que se
localiza no cromossomo X, pode ajudar a explicar a razão pela qual os
comportamentos agressivos surgem com mais frequência em homens do que nas
mulheres.
A serotonina também foi amplamente estudada em relação à presença de
agressão impulsiva observada em indivíduos com AsPD. Os relatos indicam que,
96,137?139
em comparação com controles saudáveis, os indivíduos com agressão impulsiva

tinham disponibilidade reduzida de transportador de serotonina no córtex cingulado. 138
Garcia e seus colaboradores confirmaram o papel das variantes do gene

SLC6A4 em casos de AsPD e sugeriram que pode haver uma associação entre o
polimorfismo 5-HTTVNTR e os traços de AsPD. Da mesma forma, Betz e
137
colaboradores descobriram que um polimorfismo de deleção/inserção no gene 5HTT

pode ser preditor de comportamentos impulsivos e violentos em populações com
indivíduos com AsPD. 96
Neurobiologia
Levando-se em consideração que os diagnósticos de AsPD indicam a
presença de comportamentos sociais inadequados envolvendo outras pessoas e suas
emoções, o sistema límbico foi exaustivamente estudado como região de interesse.
Assim como a interconexão nas estruturas da região límbica como amígdalas,
hipocampo e substância cinzenta periaquedutal (SCP), quaisquer danos em regiões
individuais ou em quaisquer tratos adjacentes podem induzir comportamentos sociais
e emocionais inadequados. 140
Uma forma de entender a base neurobiológica do AsPD é avaliar os sistemas

neurais envolvidos na agressão e sua precipitação: a ameaça. As principais regiões
140
associadas às ameaças são as amígdalas, o hipocampo e a metade dorsal da

SCP. Os córtices orbital, medial e ventrolateral exercem controle executivo sobre
141
esses substratos neurais; consequentemente, qualquer lesão no lobo frontal

142,143
poderá resultar em comportamentos de respostas inadequadas às ameaças.

Acredita-se que as amígdalas, conectadas ao córtex orbitofrontal pelo trato do
fascículo uncinado, também estejam envolvidas em comportamentos
antissociais. Todos os indivíduos com AsPD e sua manifestação mais extrema, a
130,140
psicopatia, têm dificuldades com tarefas que dependem da ativação das amígdalas
funcionais, incluindo condicionamento aversivo, aprendizagem por fuga passiva,
aumento no reflexo de alarme por iniciadores visuais ameaçadores e reconhecimento
facial emocional.
Usando IRMs, Yang e colaboradores demonstraram que ocorreu uma redução
significativa nas amígdalas direita e esquerda em indivíduos com
psicopatia, confirmando estudos anteriores que encontraram volumes reduzidos nas
144
amígdalas de indivíduos com níveis elevados de comportamentos antissociais. 145
Outros sistemas neurais possivelmente envolvidos na presença

de comportamentos antissociais incluem substância cinza pré-frontal
reduzida, hipocampos assimétricos, e corpos calosos com grande volume.
146 147 148
Prognóstico
Por definição, o TP consiste de um conjunto de características que

permanecem generalizadas ao longo da vida dos indivíduos. No entanto, a despeito do
curso crônico, os traços do AsPD podem se tornar menos pronunciados ou atenuar na
medida em que as pessoas envelhecem.
Em particular, os atos criminalmente violentos típicos do AsPD tendem a
diminuir ao longo da vida, sendo que esse fato é evidenciado pela ocorrência de um
número menor de prisões de pessoas mais velhas. Da mesma forma, há também uma
redução concomitante no uso de substâncias.
As diferenças de gênero têm papel importante na determinação do curso do
transtorno. Os homens têm maior probabilidade de continuar apresentando
comportamentos antissociais, enquanto que o envolvimento das mulheres em
atividades criminais diminui com o tempo. Seja qual for o caso, os dois gêneros
apresentam menos comportamentos antissociais na medida em que envelhecem,
embora os problemas interpessoais tendam a persistir durante toda a vida. 126
Há uma associação entre AsPD e aumento na mortalidade em comparação

com outras condições psiquiátricas. As pessoas com AsPD apresentam também
149
taxas elevadas de mortes prematuras em decorrência de comportamentos

imprudentes como hábito de dirigir imprudentemente, promiscuidade sexual, abuso de
drogas e agressão.
Tratamento
De certo modo, a busca por tratamento viola alguns dos traços principais de
personalidade típicos do AsPD no sentido em que esses indivíduos provavelmente
acham que não precisam de ajuda ou não precisam seguir rigorosamente os planos de
tratamento. Ao invés disso, eles iniciam o tratamento devido a alguma condição
comórbida, por insistência da família ou pela força coercitiva das autoridades.
Além disso, ao manterem esse diagnóstico, os pacientes poderão reagir com
hostilidade a uma reprimenda dos provedores de saúde mental. Portanto, é
compreensível que os atritos durante o tratamento sejam comuns nessa população. 150
A despeito dos impactos psicológicos e sociológicos extremamente negativos

do AsPD, poucas pesquisas foram feitas sobre opções de tratamento específicas para
esse tipo de TP. Uma revisão sistemática de 2011 avaliou as evidências de um teste
controlado de intervenções psicológicas e farmacológicas em casos de AsPD.
Os autores observaram que as intervenções psicológicas com os efeitos
terapêuticos mais bem-sucedidos foram estruturadas em bases cognitivas e
comportamentais, que modificaram o comportamento através do uso de reforço
positivo.
Mais especificamente, esses tratamentos eram gerenciamentos de
contingências, com e sem terapia cognitivo-comportamental (TCC), e programas para
minimizar a incidência de dirigir sob a influência de substâncias. É importante observar
que esses tratamentos foram mais eficazes em indivíduos com outras comorbidades,
em especial indivíduos com transtornos de uso de substâncias.
Gibbon e colaboradores concluíram que a maior parte dos estudos
farmacológicos com foco nos sintomas de AsPD usou medicações que raramente são
administradas clinicamente por causa dos efeitos colaterais negativos. Entretanto,
151
eles perceberam que ocorreu alguma redução nos comportamentos antissociais em

resposta aos medicamentos antiepiléticos que haviam sido prescritos para
estabilização do humor.
Embora o alvo de alguns medicamentos tenha sido uma característica do
AsPD, como, por exemplo, instabilidade do humor e da impulsividade, em geral o perfil
dos TPs não responde à intervenção farmacológica.
Transtorno de Personalidade Narcisista

O transtorno de personalidade narcisista (TPN) se caracteriza por um padrão

generalizado de grandiosidade, necessidade de admiração e ausência de empatia.
Assim como ocorre em outros TPs, o TPN ocorre inicialmente no começo da vida
adulta e permanece em vários contextos. Mais especificamente, para fazer o
diagnóstico de TPN, as pessoas têm de apresentar cinco ou mais entre os
comportamentos descritos no Quadro 6. 2
Quadro 6

NARCISISTA
Sobrevalorização de sua importância e de suas realizações.
Sentimento de superioridade em relação aos outros.
Medo da inadequação e exigência de admiração excessiva.
Senso irreal de seus direitos.
Crença no fato de ser mais importante do que os outros.
Ausência de empatia.
Crença no fato de que as outras pessoas sentem inveja dele.
Demonstração de arrogância.
De um modo geral os indivíduos com TPN têm a sensação da grandiosidade

de sua própria importância. Mais especificamente, eles valorizam suas habilidades e
realizações de uma forma pretensiosa ou exagerada. Da mesma forma, quando outras
pessoas não confirmam sua admiração ou respondem com críticas ao invés de
elogios, eles geralmente ficam surpresos ou mesmo indignados.
Concomitantemente com a tendência de sobrevalorizar suas próprias
realizações, há a tendência de desvalorizar ou menosprezar as contribuições de
outras pessoas. Egos inflados podem levar os indivíduos com TPN a criar fantasias
sobre sucesso ilimitado, poder, brilhantismo, beleza ou amor ideal, na medida em que
acreditam que são merecedores de todo esse sucesso.
Além disso, o diagnóstico de TPN geralmente indica que as pessoas se
sentem superiores, especiais ou exclusivas e presume que todas as outras pessoas
concordam com essas autoavaliações. Consequentemente, elas procuram cercar-se
de outros indivíduos ou instituições que acreditam ser igualmente privilegiadas e,
portanto, “refletem” seus próprios valores.
A obsessão em serem os “melhores” em qualquer campo de atividade
(médicos, advogados, cabelereiros) é comum em indivíduos com TPN, que julgam
suas preocupações mais extraordinárias e importantes que as de outras pessoas. Por
outro lado, normalmente as pessoas com TPN ignoram as credenciais dos
especialistas que não confirmam suas autoimagens ou que prestam os serviços
solicitados independentemente de suas qualificações reais.
Autoestima frágil é inerente a essa condição, levando-se em consideração
que esses indivíduos precisam da admiração compensatória. O medo generalizado de
serem inadequados ou negligenciados leva os indivíduos com TPN a cobrar
comentários lisonjeiros e atenção constante. De um modo geral, esperam ser
cumprimentados efusivamente quando entram em algum local ou que outras pessoas
olhem com cobiça seus objetos pessoais.
Eles podem ser encantadores diante de elogios e de fanfarronices positivas;
eles tendem a ser extremamente orgulhosos e podem se sentir confusos ou irritados
nas situações em que não recebem a reação positiva esperada. O sentimento de
orgulho se manifesta por meio da expectativa de que seu trabalho ou suas prioridades
sejam superiores às das outras pessoas, recusando-se a permanecer em filas ou
solicitando o fornecimento imediato de algum tipo de serviço.
Há muitas implicações interpessoais negativas com origem no orgulho típico
dos indivíduos com TPN. Ao acreditarem que suas necessidades são mais importantes
que as das outras pessoas, esses indivíduos geralmente as exploram ao
sobrecarregar os colegas de trabalho, ao exigir os melhores recursos para si mesmos
ao invés de favorecer a família ou amigos, e a usar os relacionamentos
exclusivamente para seus ganhos pessoais.
Ao considerarem suas necessidades mais importantes, esse tipo de indivíduo
possivelmente faça amizades apenas com pessoas que julga “valer a pena” perder
seu tempo e atenção, e provavelmente não fazem nenhum sacrifício por outras
pessoas. Ao manter esses conflitos interpessoais, os indivíduos com TPN também têm
ausência de empatia e tendência de não reconhecer as necessidades, os sentimentos
ou as experiências dos outros.
Isso se manifesta ao falar exaustivamente sobre emprego, saúde, família ou
interesses pessoais, não tolerando informações recíprocas de seus interlocutores.
Alguns indivíduos com TPN possivelmente se recusem a ler as sugestões de outras
pessoas e considerar seus próprios comentários respeitosos; por exemplo, gabam-se
de seu sucesso ou saúde, enquanto o interlocutor menciona derrotas ou
enfermidades.
Os indivíduos com TPN poderão interpretar como fraqueza os sentimentos e
as experiências das outras pessoas. Sentir-se superior leva esse tipo de indivíduo a se
preocupar com o fato de que os outros possam sentir inveja dele, embora, com
frequência, sejam gananciosos e sintam que eles próprios é que mereciam ter as
coisas possuídas por outras pessoas.
Os indivíduos com TPN geralmente minimizam o sucesso dos outros e acham
que não merecem elogios. As atitudes mais comuns incluem arrogância, descaso e
presunção, resultando em comportamentos paternalistas ou ofensivos em relação às
outras pessoas.
A maioria dos sintomas de TPN se origina na autoestima frágil, que torna
esses indivíduos vulneráveis a “danos” causados por críticas ou incapacidades.
Apesar de demonstrarem externamente um sentimento de arrogância e orgulho, esses
indivíduos reagem muito fortemente aos comentários negativos, que os fazem sentir
humilhados, degradados, ocos e vazios.
Os transtornos internalizantes (manutenção das emoções internamente) e
externalizantes (manifestação nos comportamentos externos) são sentimentos
negativos que geralmente levam os indivíduos com TPN a adotar comportamentos de
desdém e desprezo em relação às pessoas que consideram uma grande ameaça à
fragilidade de sua autoestima.
Diversos traços típicos do TPN são facilmente confundidos com outros TPs,
em especial os transtornos do Grupo B. Assim como nos transtornos antissocial,
emocionalmente instável e histriônico (AsPD, TPEI, TPH), os indivíduos com TPN são
volúveis, emocionalmente insensíveis e, em geral, exigem atenção e admiração.
Todavia, a característica principal distintiva do TPN é o sentimento de grandiosidade.
Ao contrário do TPEI, o diagnóstico de TPN revela pessoas com autoimagens
relativamente estáveis e com menor probabilidade de se envolver em comportamentos
autodestrutivos ou impulsivos. O TPN poderá também ser distinguido de TPH pela
ausência de emoções e sensibilidade, chegando mesmo a desprezar as necessidades
de outras pessoas. A despeito da sobreposição de características com AsPD, as
pessoas com TPN não são necessariamente agressivas, impulsivas e decepcionantes,
mas exigem atenção permanente e são invejosas.
Há vários transtornos do Eixo I que podem criar alguma confusão nesse tipo
de diagnóstico. Assim como no transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) ou no
transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva (TPOC), as pessoas com TPN se
sentem mais capazes de executar tarefas, em comparação com indivíduos com outros
transtornos. Entretanto, a motivação subjacente no TOC tem como foco atingir a
perfeição, ao invés de acreditarem que suas habilidades são superiores.
Além disso, de um modo geral, os indivíduos com TOC se fazem autocríticas
ao invés de exaltar sua própria personalidade. A grandiosidade também é uma
característica de episódios maníacos ou hipomaníacos; no entanto, as distorções de
humor que acompanham esses episódios de mania facilitam a distinção de TPN.
Os investigadores encontraram algumas comorbidades entre o transtorno de
uso de substâncias, transtorno de ansiedade e outros TPs. Mais especificamente,
observou-se que há uma relação entre indivíduos com transtorno bipolar I e indivíduos
com transtorno do pânico com agorafobia e dependência de drogas. 59
Genética
Em uma revisão de 2010 de estudos sobre a etiologia de TPN, Ronningstam

mencionou dois estudos que haviam sugerido a presença de um componente genético
no desenvolvimento de TPN. Mais especificamente, Ronningstam encontrou uma
152
taxa de herdabilidade de 45 a 80%.
Neurobiologia
Até recentemente, havia poucos estudos neurobiológicos sobre TPN. Porém,

alguns estudos mostram que há pessoas com TPN com ausência de empatia, em
especial empatia emocional, nas tarefas de reconhecimento facial ou em outros testes
empíricos. 153,154
O único estudo de imagens reconhecido com foco no TPN registrou a

existência de um volume menor de substância cinza na ínsula anterior (área que
regula as emoções, incluindo empatia) em IRMs estruturais, em comparação com os
controles. 155
Etiologia
Embora as pesquisas sobre as causas genéticas e neurobiológicas de TPN

sejam muito limitadas, há várias teorias relativas ao desenvolvimento que exploram a
etiologia desse tipo de transtorno de personalidade. Fonagy e colaboradores
sugeriram que o desenvolvimento de TPN é o resultado de discrepâncias entre o
estado emocional real de uma criança e os falsos conceitos dos pais que levam a
modelagens comportamentais e a imagens inapropriadas. 156
Outros pesquisadores apontam para a integração dos mundos externo e

interno, em que o mundo externo se refere às percepções e expectativas de outras
pessoas e o mundo interno se refere aos sentimentos e às reações internas.149
Imbesi criou a teoria de que as crianças que foram excessivamente mimadas

ou elogiadas aprendem a enxergar seu mundo interno como merecedor de
gratificações externas. Outra teoria é que as crianças que desempenham papéis fora
157
das expectativas normais de um determinado nível de desenvolvimento aprendem a

reconciliar essa inconsistência apresentando traços de TPN. 158
Otway e Vignoles tentaram esclarecer a natureza contraditória da

grandiosidade e da vulnerabilidade inerente ao TPN postulando que a presença de
frieza e de sobrevalorização parental é uma forma de prever o desenvolvimento de
TPN. Outra perspectiva de desenvolvimento argumenta que as crianças que
159
apresentam estilos de ansiedade e de personalidade esquiva podem ser suscetíveis

ao TPN como reflexo de hipervigilância da rejeição e proteção resultando na
fragilidade da autoimagem. 160
Há também a teoria de que o TPN é um problema de autorregulação, em156,161
que as características do transtorno não são consideradas problemáticas pelos

indivíduos, mas são elementos essenciais com a finalidade de minimizar a raiva e
reações defensivas vergonhosas. 152
Prevalência por Cultura, Gênero e Idade
A pesquisa Wave 2 National Epidemiological Survey on Alcohol and Related

Conditions concluiu que a prevalência de TPN ao longo da vida é de 6,2%, e os
homens apresentam taxas ligeiramente mais elevadas que as mulheres (homens:
7,7%; mulheres: 4,8%). 59
O TPN acomete mais frequentemente homens e mulheres afro-americanos,

mulheres hispânicas, adultos jovens e adultos separados, divorciados, viúvos ou
celibatário. No que diz respeito aos homens, descobriu-se que há uma associação
entre TPN e incapacidade mental. De um modo geral, o diagnóstico de TPN diminui ao
longo da vida, sendo que o declínio maior ocorre após os 29 anos de idade.
59
Prognóstico e curso
As pesquisas sugerem que o TPN possivelmente não seja crônico ao longo
da vida, considerando que esse tipo de transtorno é inversamente proporcional à
idade. Entretanto, foram também encontradas taxas baixas de declínio entre 30 a 44
59
anos e 45 a 65 anos de idade nos casos de TPN, sugerindo que, em alguns

indivíduos, o diagnóstico de personalidade pode persistir durante toda a vida.59
O Quadro 7 apresenta os critérios diagnósticos para TPH. 2
Quadro 7
Critérios Diagnósticos para Transtorno de Personalidade Histriônica 2

Sensação de desconforto nas situações em que não é o centro das atenções.
Comportamento sexual sedutor ou provocador na interação com outras pessoas.
Emoções, apesar de intensamente expressas, superficiais e que se caracterizam por mudar
rapidamente.
Uso consistente da aparência física para atrair atenções.
Estilo de conversa superficial e vago, tendo dificuldades para entrar em detalhes.
Expressão das emoções com exagero, com ardor excessivo e com alguma teatralidade.
Hábito de ser sugestionável, isto é, facilmente influenciado por outras pessoas ou pelas
circunstâncias.
Tendência a considerar os relacionamentos mais íntimos do que realmente são.
Os indivíduos que atendem aos critérios para TPN podem ser altamente
funcionais e super-representados em determinados ambientes competitivos, como, por
exemplo, nas escolas militares e nas faculdades de medicina, sugerindo que esse tipo
de transtorno pode criar impactos profissionais e criativos, assim como na ascensão
social.
152
As discussões mais recentes tiveram como foco o relacionamento

sociocultural com tipos de personalidade narcisista. Mais especificamente, houve
alguma troca de informações sobre a funcionalidade relativa de ser autoconfiante,
independente, determinado, assim como de procurar atenção e ter foco em si
mesmo. Todavia, acredita-se que o narcisismo patológico seja distinto em suas
152
implicações interpessoais negativas. 162
Tratamento
Em uma revisão de 2010 envolvendo estudos sobre opções de tratamento de

TPN, Dhawan e colaboradores confirmaram descobertas anteriores de que a literatura
sobre esse tópico é relativamente mínima. Os poucos estudos que foram acessados
163
consistem de estudos de casos de baixa qualidade ou de observações informais. 164?166
Existem vários obstáculos ao tratamento como função das características de

TPN. Os médicos possivelmente tenham dificuldades para estabelecer relações fortes
como resultado da volatilidade de seus pacientes. 164
Os indivíduos com TPN podem ser particularmente sensíveis às reprovações

percebidas de seus médicos e interromper prematuramente o tratamento caso se
sintam ameaçados. Para finalizar, a presença de transtornos comórbidos, como
167
outros tipos de personalidade do Grupo B ou abuso de substâncias, poderá complicar

ainda mais as opções de tratamento. 59
Transtorno de Personalidade Histriônica

Nos termos do DSM-IV, o TPH se caracteriza por um padrão generalizado de

busca de atenção e de emoção excessiva. Faz-se o diagnóstico nas situações em que
2
as pessoas apresentam, ao menos, cinco entre as características descritas no Quadro

7.
Os traços histriônicos geralmente começam a surgir na fase inicial da vida
adulta. De um modo geral, os indivíduos com TPH apresentam comportamento
sedutor ou provocativo em contextos inapropriados e usam a aparência física para
atrair atenção para si mesmos. Isso poderá ocorrer em uma grande variedade de
2
contextos, incluindo não apenas as relações sociais, mas também as relações
profissionais e ocupacionais.
Aparentemente, esses indivíduos são charmosos no início, conquistando as
outras pessoas com flerte e franqueza, porém geralmente se sentem desconfortáveis
e depreciados nas situações em que não sejam o centro das atenções. Nessas
circunstâncias, podem ser dramáticos e teatrais e expressar emoções exageradas. 2
Isso poderá resultar em situações embaraçosas na apresentação de suas

emoções em público, nas quais os amigos e colegas se sentem desconfortáveis.
Esses indivíduos apresentam também mudanças rápidas nas emoções, que
geralmente são expressas em níveis pouco profundos ou em níveis superficiais. 2
Podem considerar seus relacionamentos mais sérios ou mais íntimos em

relação à realidade, sendo facilmente influenciados por outras pessoas. Os indivíduos
2
com TPH são excessivamente sugestionáveis pelas ideias, sentimentos e opiniões de

outras pessoas e, além do mais, são influenciados pelas tendências e modas do
momento.
Em geral, esse tipo de indivíduos gasta bastante tempo e dinheiro em roupas
e outros aspectos de sua aparência no esforço de impressionar outras pessoas e se
refere aos conhecidos como se fossem amigos íntimos. Os relacionamentos
românticos também são considerados mais sérios do que o são na realidade.
Com frequência, esse transtorno, que era considerado TP histérica antes do
DSM-3, está associado a explosões raivosas e irracionais, juntamente com o uso
manipulador de gestos suicidas ou de tentativas de suicídio, da mesma forma como
ocorre nos casos de TPEI. Assim como no TPEI, o TPH está associado à
165
instabilidade emocional, embora fatores como egocentrismo, excitabilidade,

comportamentos em busca de atenção, vaidade e dependência de outras pessoas
também sejam características primárias desse tipo de transtorno. 168
A prevalência do TPH é de 1% na população em geral, e não há diferenças

significativas entre os gêneros. Os principais fatores de risco para esse tipo de
89
transtorno são status socioeconômico baixo, divórcio, viuvez, separação ou indivíduos

que vivem em celibato. 169
Os índios americanos e os afro-americanos estão entre as etnias de maior

risco de TPH cuja prevalência é maior entre adultos jovens. Ao contrário dos
166
transtornos de personalidade evasiva, paranoide, antissocial, dependente e

esquizoide, o TPH não é um preditor de incapacitação com significância estatística. 169
De acordo com alguns relatos, o TPH tem comorbidade de até 33,6% com
o TPEI, o que não chega a surpreender por causa da semelhança entre os vários
critérios. A bulimia nervosa, mais que a anorexia nervosa, geralmente é comórbida
89
com os transtornos de personalidade do Grupo B.

Observou-se que algo em torno de 44% de uma amostragem de indivíduos
com bulimia tinham um transtorno comórbido do Grupo B. O transtorno de uso de
170
substâncias, excluindo o álcool e a cannabis sativa, tinha uma probabilidade sete

vezes maior de ocorrer em indivíduos com TPH, em comparação com indivíduos sem
TPH.171
Embora o TPH tenha algumas características em comum com outros TPs, é

possível fazer a distinção entre TPH e outros tipos de transtorno com base nas
diferenças entre os respectivos traços típicos. Mesmo que níveis elevados de
comorbidade sugiram que uma grande quantidade de indivíduos atenda aos critérios
para TPH e TPEI, é extremamente importante não confundir esses dois transtornos.
Apesar de o TPEI e o TPH se caracterizarem por mudanças rápidas nas
emoções voláteis, juntamente com comportamento manipulador e desejo de ser o
centro das atenções, os indivíduos com TPEI são exclusivos no sentido em que têm
relacionamentos instáveis, geralmente marcados por explosões de raiva, e têm a
tendência de apresentar comportamento impulsivo e autodestrutivo. Os indivíduos com
TPEI sentem uma imensa sensação de vazio e uma grande dificuldade para definir
uma identidade, que são traços menos comuns em indivíduos com TPH.
Embora impulsividade, irresponsabilidade, comportamento sedutor e
manipulador e superficialidade sejam comuns nos TPHs e AsPD, em geral os
indivíduos com TPH não se envolvem em comportamentos antissociais. As pessoas
com TPH tendem a ser manipuladoras no esforço de conquistar a atenção dos outros,
ao passo que as pessoas com AsPD usam a manipulação para conseguir poder ou
riqueza. De maneira geral, as emoções são mais dramáticas e exageradas no TPH em
comparação com o AsPD.
Graus excessivos de dependência de outras pessoas e a extrema
necessidade de elogios e conselhos são comuns tanto no TPH como no TPN, embora
os indivíduos com TPN não apresentem as mesmas características emocionais
exageradas e teatrais, em comparação com os indivíduos com TPH.
Enquanto os indivíduos com TPH anseiam pela atenção de outras pessoas,
os indivíduos com TPN precisam de elogios porque se sentem superiores aos outros.
Os indivíduos com TPN têm mais propensão para exaltar a riqueza ou a posição social
de seus amigos, ao invés da qualidade de seus relacionamentos interpessoais, ao
passo que os indivíduos com TPH enfatizam o relacionamento com outras pessoas.
Embora sejam comuns em muitas pessoas, para atender aos critérios para
TPH, os traços histriônicos devem ser persistentes e inadequados. Assim como em
outros TPs, para atender aos critérios diagnósticos de TPH, esses traços devem
causar danos funcionais ou desconforto significativo aos indivíduos.
Etiologia
Assim como outros TPs, o TPH está correlacionado com baixo nível
educacional, maus-tratos na infância, incluindo abuso emocional, e cuidados
172 172
institucionais na infância. A depressão na infância também aumenta em três vezes o

173
risco de desenvolver TPH mais tarde.174
Genética
As características de TPH foram encontradas em 31% de casos em um

estudo norueguês sobre herdabilidade em gêmeos envolvendo TPs do Grupo
B, enquanto que um estudo mais antigo de gêmeos encontrou uma herdabilidade de
175
0,67%. Os relatos indicam também que o TPH apresentou a taxa de herdabilidade

176
mais elevada de deficiências funcionais executivas correlacionadas com TPs.177
Neurobiologia
Até o presente momento, não há estudos imagiológicos ou biológicos

conhecidos com foco no TPH.
Tratamento
O tratamento de indivíduos com TPH pode se tornar um grande desafio,

considerando que esses pacientes provavelmente se apresentem aos médicos com
comportamento inapropriado para criar um ambiente de proximidade.
Essa população de pacientes geralmente se comporta de forma dramática ou
sedutora na esperança de receber respostas positivas e calorosas. Os pacientes com
TPH também poderão se comportar de uma forma excessivamente dramática em
relação aos sintomas, levando os médicos a crer que tenham baixa tolerância ao
estresse.
transtornos de personalidade do Grupo C
O Grupo C inclui transtorno de personalidade ansiosa (AvPD), transtorno de

personalidade dependente (TPD) e TPOC. Esses TPs se caracterizam pela presença
de problemas de ansiedade e medo.
Transtorno de Personalidade Ansiosa

O AvPD se caracteriza por um padrão generalizado de inibição social,

sentimento de incapacidade e sensibilidade extrema a críticas negativas. O início do
AvPD ocorre na fase inicial da vida adulta e permanece em contextos variáveis. Mais
especificamente, para fazer o diagnóstico de AvPD, os indivíduos deverão atender a
quatro ou mais critérios descritos no Quadro 8. 2
Quadro 8
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA TRANSTORNO DE

PERSONALIDADE ANSIOSA
O paciente deve apresentar quatro ou mais entre os seguintes critérios:
Evita circunstâncias que poderão gerar críticas.
Apresenta grau elevado de ansiedade social.
Tem medo das críticas de outras pessoas.
Evita atrair a atenção de outras pessoas.
Tem autoestima baixa.
Reluta em fazer amizades por medo de rejeição.
Evita riscos.
A característica essencial do AvPD é uma sensação de ansiedade que leva ao

isolamento social. Na escola e no trabalho, os indivíduos com AvPD tendem a se
afastar de situações que envolvam contato interpessoal. A postura evasiva desses
indivíduos se origina no receio de não serem aprovados, de serem criticados ou de
serem rejeitados, e poderá se manifestar em situações como recusar promoções no
trabalho que exijam mais responsabilidade e, consequentemente, criar oportunidades
de falhas ou timidez afastando-os de novas amizades até que tenham certeza
absoluta de que serão aceitos.
Para indivíduos com AvPD, a premissa básica é que a postura das outras
pessoas será de crítica e menosprezo. Os relacionamentos somente começam a
evoluir depois de ofertas repetidas e generosas de incentivo e orientação, abrindo
espaço para o desenvolvimento de intimidades. Entretanto, na maior parte das vezes,
os indivíduos com AvPD relutam em compartilhar seus sentimentos e podem agir com
cautela por medo de se expor ou de passar por situações ridículas ou que façam com
que sintam vergonha. 2
O receio de críticas ou de rejeição pode ser devastador e prepara esses

indivíduos para identificar as reações de menor impacto. A sensação mínima de
irritação ou de decepção talvez seja maximizada por indivíduos com AvPD, que,
provavelmente, reajam com veemência a indicações sutis de deboche ou desprezo.
Tipicamente, indivíduos tímidos, calmos e inibidos se envolvem em comportamentos
que evitam chamar atenção, com a finalidade de evitar uma eventual rejeição ao
serem notados.
A despeito do contato interpessoal potencialmente desejado, provavelmente
os indivíduos com AvPD se afastem das outras pessoas com receio de expor e de se
tornarem vulneráveis. Outro grande obstáculo para fazer amizades é que esses
indivíduos se caracterizam pela baixa autoestima e se consideram incapazes, ineptos,
pouco atraentes ou inferiores às outras pessoas.
Levando-se em consideração seu baixo limiar de constrangimento, essas
pessoas com AvPD relutam em correr riscos ou se envolver em novas atividades que
possam abrir espaço para desconforto e humilhação. Esses sintomas provavelmente
resultem em comportamentos como evitar entrevistas de trabalho, sobrestimar as
situações perigosas e exagerar as preocupações somáticas ao evitar compromissos.
Os principais problemas associados ao AvPD causam impactos nas
atividades sociais e ocupacionais. Por causa da baixa autoestima e da sensibilidade
extrema, esses indivíduos acabam se isolando e passam a sofrer com as
desvantagens e uma rede social muito restrita.
Por exemplo, talvez essas pessoas sintam muita dificuldade em se aproximar
de vizinhos para pedir algum favor ou participar de eventos religiosos ou comunitários.
Da mesma forma, essas pessoas talvez tenham contratempos profissionais por causa
da ansiedade em confrontar os colegas de trabalho ou em abordar seus supervisores.
O tipo de fobia social geral, embora seja classificado no Eixo I, tem muitas
características que se sobrepõem às do AvPD. Na realidade, há uma discussão antiga
entre os pesquisadores sobre a opção de considerar um diagnóstico único. 178
Pesquisas posteriores sugeriram que o diagnóstico de AvPD tem a conotação

de uma forma mais grave de ansiedade social, que poderá ser entendida como
personalidade inapropriada, em comparação com outros TPs. 179
O transtorno do pânico com agorafobia possivelmente também seja difícil de

ser distinguido de AvPD, tendo em vista que ambos os transtornos envolvem evitar
determinadas situações, embora, nos casos de AvPD, o ato de se esquivar geralmente
inicia após os ataques de pânico. De um modo geral, a característica de isolamento do
AvPD tem início precoce, sem quaisquer eventos desencadeadores.
Da mesma forma que o TPD, o AvPD se caracteriza por sentimentos de
inadequação, sensibilidade a críticas e necessidade de apoio. No entanto,
a característica principal desse tipo de transtorno é evitar situações sociais, ao passo
que os indivíduos com TPD buscam a atenção e os cuidados de outras pessoas.
O isolamento social também é típico em diversos transtornos do Grupo A, tais
como o TP esquizoide e o TPE, ainda que as pessoas com esses transtornos
geralmente prefiram o isolamento, em comparação com os indivíduos com AvPD que
desejam a interação social, embora se sintam bloqueados pela ansiedade social.
Etiologia
Há uma grande escassez de literatura específica sobre a etiologia de AvPD,

embora existam algumas evidências que sugerem a presença de fatores biológicos e
psicológicos. Há relatos anteriores que sugerem uma herdabilidade de
180,181
0,64. Cloninger constatou que anormalidades neuroquímicas, como deficiências no

182
sistema sorotoninérgico, podem estar envolvidas na expressão do AvPD. 183
Comprovou-se, também, que os traços do AvPD podem ser transmitidos por

meios genéticos, embora fatores ambientais também sejam importantes para
183
confirmar se os indivíduos com predisposição genética desenvolvem AvPD em vez de

fobias sociais. 184
Uma perspectiva evolutiva defende a tese de que os traços do AvPD talvez

tenham origem em um temperamento ansioso inato ou na falta de carinho na
185
infância. As experiências da infância, como, por exemplo, rejeição parental, poderão

177 186
produzir distorções cognitivas observadas em outras formas de ansiedade social, com
distorções na memória e interpretação. 187
Para finalizar, existem evidências de que há um circuito de retorno positivo

para esses indivíduos em que a incapacidade de manter relacionamentos frustra ou
impede o desenvolvimento de novos relacionamentos, aumentando,
consequentemente, a ansiedade social. 188
A prevalência de AvPD varia de 1,2 a 5%, sendo ligeiramente mais comum

em mulheres. Uma grande amostragem com base na comunidade demonstrou que
184,189
o AvPD era o TP com maior representatividade, com uma prevalência de 5% na

comunidade em geral e 10% nas populações clínicas. 31
Prognóstico e Curso
De um modo geral, o comportamento esquivo inicia na infância, ou mesmo na

primeira infância, e se manifesta como timidez, isolamento ou medo de pessoas
estranhas e de situações novas. Embora a timidez seja típica em muitas crianças, os
indivíduos com AvPD permanecem isolados e com medo na adolescência e na vida
adulta, ao passo que seus pares procuram interações sociais e ligações interpessoais.
Embora algumas evidências sugiram que os traços de AvPD diminuam ao
longo da vida, o prognóstico geral é fraco, levando-se em consideração a
perseverança de hábitos e atitudes típicos dos TPs. As ramificações do isolamento
190
social podem ser muito graves, tendo em vista que a qualidade de vida está
correlacionada positivamente com a presença de redes sociais que ofereçam
segurança, suporte e incentivo. 186,190
Tratamento
Embora existam pouquíssimas pesquisas sobre opções de tratamento para

AvPD, algumas evidências sugerem a existência de intervenções psicológicas e
farmacológicas eficazes. Bateman e Foragy argumentam que há uma grande
190
variedade de abordagens psicoterapêuticas (pacientes hospitalares, pacientes com

cuidados diários, pacientes ambulatoriais) que poderão ser eficientes no tratamento,
considerando que são de longo prazo, integradas, teoricamente coerentes e com foco
na complacência. 191
Levando-se em conta que o AvPD foi associado a déficits no sistema

sorotoninérgico, os tratamentos farmacológicos incluem inibidores ISRSs ou
180
inibidores da monoaminoxidase (IMAOs). 192?194
Transtorno de Personalidade Obsessivo-Compulsiva

De acordo com o DSM-5, o TPOC se caracteriza por um padrão generalizado

de preocupação com perfeccionismo e organização. Faz-se o diagnóstico quando
2
uma pessoa apresentar, pelo menos, quatro entre as características descritas no

Quadro 9.2
Quadro 9

OBSESSIVO-COMPULSIVA
O paciente deve apresentar quatro ou mais entre os seguintes critérios:
Preocupação excessiva com detalhes, regras, listas, ordem, organização, ou esquemas nos
quais se perde o objetivo principal de uma atividade.
Busca de perfeccionismo que interfere na conclusão das tarefas.
Dedicação obsessiva ao trabalho e à produtividade, ignorando as atividades de lazer e as
amizades.
Tendência a ser extremamente consciencioso, escrupuloso e inflexível sobre assuntos
relacionados a moral, ética ou valores.
Incapacidade de descartar objetos usados ou inúteis, mesmo que não tenham nenhum valor
sentimental.
Relutância em delegar tarefas ou em trabalhar com outras pessoas, a não ser que elas se
submetam à sua maneira de fazer as coisas.
Avareza com relação aos gastos consigo mesmo e com outras pessoas, considerando o
dinheiro algo a ser economizado para eventuais catástrofes futuras.
Rigidez e teimosia.
Com frequência, os indivíduos com TPOC se esforçam para manter o controle

mental e interpessoal ao custo de receptividade, flexibilidade e eficiência. De um modo
geral, esses indivíduos têm dificuldade para expressar suas emoções e manifestam
sua afeição de forma artificial e, com frequência, refletem exageradamente sobre a
perfeição do que irão dizer. As situações que exigem flexibilidade ou comprometimento
são extremamente estressantes para esses indivíduos. 2
Os indivíduos com TPOC se esforçam para atingir níveis de perfeccionismo

que interferem na capacidade de concluir algum projeto devido aos próprios padrões
excessivamente estritos. O ponto importante de uma atividade ou tarefa possivelmente
passe despercebido por causa da preocupação com a ordem, a organização, as
regras e cronogramas; na maior parte das vezes, as pessoas relutam em delegar
tarefas ou em trabalhar em equipe, a menos que concordem em fazer as coisas à sua
maneira. As tarefas mais importantes são deixadas para o final, enquanto se dá mais
atenção aos detalhes irrelevantes.
Projetos completos talvez nunca sejam concluídos e os prazos provavelmente
não sejam cumpridos por causa da alocação de tempo excessivo para assegurar a
perfeição de cada detalhe. Outros aspectos da vida desses indivíduos, além do projeto
em curso ou da atividade em foco, poderão sofrer algum tipo de impacto por falta de
atenção. 2
Os indivíduos com TPOC podem se dedicar excessivamente à produtividade

ao ponto de negligenciar as amizades e as atividades de lazer. Os indivíduos com
TPOC, em geral, se sentem culpados sobre a hipótese de “separar um tempo” para
relaxar e, com frequência, se sentem desconfortáveis e têm a sensação de perda de
tempo quando saem de férias.
Mesmo os hobbies são considerados responsabilidades sérias que exigem
trabalho duro, tempo e perfeição. Provavelmente esse grupo de pessoas seja inflexível
em relação a ética, valores e moral e se comporte de forma rígida e teimosa, além de
agir com excesso de consciência e escrúpulo.
Em geral, esses indivíduos seguem padrões morais estritos e esperam que as
outras pessoas façam o mesmo. Às vezes, eles são duramente críticos em relação a si
mesmos e a todos aqueles ao seu redor nas situações em que precisam fazer parte de
algo que poderia causar danos em seu caráter. 2
Com frequência, dinheiro é algo para ser economizado e usado em

catástrofes futuras, e tipicamente os indivíduos com TPOC são avarentos no que diz
respeito ao dinheiro e relutam em gastar consigo mesmos ou com outras pessoas.
Isso poderá torná-los mesquinhos e fazer com que vivam abaixo de suas posses. Além
disso, essas pessoas também relutam em jogar fora objetos inúteis, antigos e sem
valor sentimental porque acham que poderão precisar deles algum dia.
Distinção Entre TPOC e TOC

De acordo com o DSM-5, o TPOC pode ser distinguido de transtorno
obsessivo-compulsivo (TOC) de várias formas. Os indivíduos com TPOC não
2
apresentam os mesmos pensamentos intrusivos e persistentes ou os impulsos e

comportamentos repetitivos do TOC. Ao invés de obsessões ou compulsões
195
autênticas, eles exercem controle compulsivo extremo no que diz respeito a fatores
como perfeccionismo, rigidez, teimosia e ordem. 196
Embora, anteriormente, acreditava-se haver alguma relação entre TOC e

TPOC, os estudos que examinaram a comorbidade entre os dois transtornos não
tinham nenhuma consistência. Ambos os diagnósticos poderão ser registrados se
196
forem atendidos os critérios para TOC e TPOC.
Um estudo realizado nos EUA, consistindo de entrevistas individuais com

43.093 adultos, constatou que a prevalência de TPOC ao longo da vida é de 7,8%,
com taxas semelhantes entre homens e mulheres. O diagnóstico é menos comum
197
entre homens afro-americanos, nativos americanos, hispânicos e habitantes das ilhas

do Pacífico, assim como entre homens e mulheres com renda acima de U$ 70 mil por
ano.197
As mulheres separadas, divorciadas ou viúvas têm maior probabilidade de ter

TPOC em comparação com mulheres casadas ou mulheres que vivem com
parceiros. As mulheres sem diploma de curso médio têm grande probabilidade de ter
197
TPOC, sendo que, entre os homens, a probabilidade de um diagnóstico de TPOC é

inversamente proporcional ao número de anos de educação.
A incidência de TPOC ao longo da vida está significativamente associada a
ambos os TPs em homens e mulheres. A prevalência de TPOC é maior entre
197
indivíduos com transtorno bipolar II (38,9%), sendo que as taxas de agorafobia

comórbida e de fobia social é de 38,7 e 32,9%, respectivamente. 197
Os relatos indicam que 23,7% de indivíduos com TPOC têm transtorno de

ansiedade comórbido; as taxas de comorbidade para TPOC e os transtornos de uso
de substâncias e de humor também são muito elevadas. A relação entre TOC e 197
TPOC ainda não chegou a ser totalmente esclarecida. 198
Um estudo constatou que quase um terço de suas amostragens de indivíduos

com TOC atendia aos critérios para TPOC, ao passo que outro estudo concluiu que as
taxas de incidência de TPOC não eram significativamente mais elevadas entre
indivíduos com TOC, em comparação com indivíduos com transtornos do Eixo II. 198,199
Em comparação com os homens, as mulheres com TPOC tem uma

probabilidade muito maior de ter algum TP comórbido, embora a prevalência geral
desse tipo de transtorno seja de 33,9%. A incidência de TPOC é mais elevada em
197
indivíduos com TPD, TPH e TP esquizoide.
Etiologia
Alguns especialistas sugerem que os fatores ambientais desempenham papel

importante na etiologia de TPOC. Com frequência, os pais de indivíduos com TPOC
aplicam regras estritas e ações disciplinares rígidas para qualquer tipo de falha, para
atender às expectativas ou por causa de comportamento inapropriado. 200
Um estudo concluiu que taxas elevadas de incidência de TPOC foram

encontradas em indivíduos que tinham sido perfeccionistas na infância e cujos pais
nem sempre transmitiam sentimentos de amor, carinho ou apoio. A atenção 201
emocional como um todo possivelmente tenha sido mínima e os pais talvez tenham
enfatizado a importância de se submeter aos adultos. 201
Quando eram crianças, esses indivíduos não mantinham ligações saudáveis

com seus cuidadores, não se desenvolveram sob o ponto de vista emocional e
evitaram punição esforçando-se para seguir os padrões definidos pelos pais. O 202
esforço para evitar sentimentos de culpa e vergonha, associado ao fato de ficar aquém
do padrão de perfeccionismo, leva os indivíduos com TPOC a focar e se envolver em
detalhes minuciosos. 200
Genética
Muito pouco se sabe sobre a predisposição biológica para TPOC. Um estudo

de gêmeos registrou uma herdabilidade de 0,77 para TPOC, que foi semelhante à taxa
de herdabilidade para TOC. Um estudo posterior encontrou uma influência genética
31
moderada sobre o TPOC e sugeriu que a familiaridade desse transtorno poderá ser
mais bem explicada apenas por fatores genéticos do que pelo compartilhamento com
fatores ambientais. 203
Um estudo utilizou métodos genéticos comportamentais para investigar a

relação etiológica entre sintomas obsessivos compulsivos e traços de
personalidade. Os sintomas obsessivos compulsivos e os traços da personalidade
204
obsessivo-compulsiva estavam etiologicamente relacionados por um fator genético

muito importante nos aspectos negativos da emoção e do desconforto. No entanto,
esse fator genético é considerado excessivamente amplo e desempenha algum papel
em tipos diferentes de psicopatologia. 204
Neurobiologia
Um dos estudos sobre o tema investigou a neuroquímica em homens

com TPOC e chegou à conclusão de que havia uma correlação negativa entre os
critérios para TPOC e a resposta à prolactina e à fenfluramina, um marcador da
disfunção sorotoninérgica. As respostas da prolactina foram significativamente
bloqueadas nos indivíduos com TPOC em comparação com outros pacientes com TP
e controles saudáveis. 205
Tratamento
Embora não exista nenhum estudo direto sobre tratamento farmacológico

de TPOC, alguns estudos sobre TOC produziram evidências indicando que os traços
de personalidade obsessivo-compulsiva possivelmente respondam a determinados
tipos de ISRSs.
Um estudo concluiu que pacientes pediátricos com traços de TPOC, tais
como preocupação com limpeza excessiva e perfeccionismo, respondiam
satisfatoriamente à paroxetina, um ISRS que melhora também os sintomas de TOC
em pacientes jovens. 206
Outro estudo descobriu que o tratamento com os SRSs sertralina ou

citalopram por 24 semanas em pacientes com transtorno depressivo maior e patologia
de personalidade normalizou muitos traços de personalidade comuns nos casos de
TPOC, juntamente com outros TPs. 207
Volavka e colaboradores constataram que os efeitos da clomipramina, um

antidepressivo tricíclico, foram superiores aos da imipramina para avaliar a gravidade
das classificações em suas amostragens de pacientes com TOC no Self-Rating
Obsessive-Compulsive Personality Inventory. 208
A clomipramina também foi considerada superior ao alprazolam em um

estudo realizado por Stein e colaboradores, levando em consideração que os
resultados de um inventário de autoclassificação de personalidade obsessivo-
compulsiva foram bem melhores com clomipramina. 209
Há uma grande escassez de evidências empíricas de tratamentos

psicológicos eficazes para TPOC, embora tenham sido sugeridas inúmeras formas de
psicoterapia para tratamento desse tipo de transtorno. A TCC foi indicada para uso em
pacientes com TPOC porque está estruturada e orientada para o problema e não
exige grandes quantidades de expressão emocional. 200
A elaboração de uma lista de metas prioritárias por pacientes e terapeutas

ajuda as pessoas com TPOC a trabalhar produtivamente, possibilitando o início nas
mudanças de esquemas inadequados com a exploração das raízes das crenças dos
pacientes com TPOC de que nunca serão suficientemente bons e de que devem
sempre se esforçar para melhorar. 200,210
Exposição e prevenção de respostas (EX/RP), uma forma de terapia de

exposição durante a qual os indivíduos são expostos a situações que induzem o
desconforto obsessivo e, a seguir, são orientados a se abster de responder com
comportamentos compulsivos, geralmente é um tratamento eficaz para TOC.
Entretanto, Pinto e colaboradores concluíram que resultados do método
EX/RP foram piores em pacientes com TOC e TPOC comórbido e, além disso,
constataram que a gravidade do TPOC era preditora de piores resultados na aplicação
do método EX/RP. O perfeccionismo foi identificado como a única característica do
211
TPOC que permitia prever o resultado pior do tratamento.

A terapia de grupo, embora provavelmente seja um grande desafio para
indivíduos com TPOC devido à tendência de evitar a expressão de emoções e à
necessidade de manter o controle sobre a situação, poderá se tornar uma experiência
positiva.
210
Yalom observou que os dois principais indicadores de predisposição para

terapia de grupo são nível de controle e capacidade de empatia dos indivíduos com
TPOC. Quanto menor a necessidade de monopolizar uma determinada situação e
212
quanto maior for a capacidade de empatia, melhor será a condição dos indivíduos para
participar da terapia de grupo.
212
Alguns especialistas sugerem que determinadas intervenções mais curtas

talvez não sejam adequadas para pessoas com TPOC, mas que a terapia
psicodinâmica de longo prazo é desestruturada e introspectiva. As terapias
202
psicodinâmicas de curto prazo como foco em temas e metas específicas

provavelmente sejam uma ótima solução para adequar a terapia psicodinâmica aos
clientes de TPOC.
Transtorno de Personalidade Dependente

O TPD se caracteriza pela necessidade difusa e extrema de atenção ou de

dependência de outras pessoas para estímulo, orientação, proteção e apoio e leva a
comportamentos de apego e à ansiedade da separação. O TPD inicia no período
inicial da vida adulta e persiste em vários contextos.
Os indivíduos com TPD têm grande dificuldade em tomar decisões do dia a
dia e buscam orientação e tranquilidade em outras pessoas, antes de fazer escolhas
de importância relativamente menor. Por exemplo, essas pessoas costumam fazer
consultas sobre o tipo de roupa que devem usar ou que tipo de alimento comprar.
Com frequência, elas são passivas nos relacionamentos e precisam de outras
pessoas para ser ativamente responsáveis na maior parte das áreas de atividade,
incluindo onde morar, que carreira seguir ou como criar os filhos. Na adolescência
esses fatores se manifestam como, por exemplo, permitir que os pais façam suas
escolhas além daquilo que seria considerado apropriado.
Os adolescentes com TPD permitem que seus pais decidam sobre suas
amizades ou namoradas, que colégio frequentar e como se vestir. O diagnóstico de
TPD implica um grau excessivo de dependência em situações específicas; isso
significa que indivíduos idosos ou incapacitados poderão receber esse diagnóstico nos
casos em que precisarem de cuidados e atenção além do que seria esperado ou
necessário. 2
Para atender aos critérios diagnósticos de TPD, os indivíduos devem atender
a cinco ou mais critérios descritos no Quadro 10. 2
Quadro 10

DEPENDENTE
Dificuldade em tomar decisões.
Concordância sempre com os outros, mesmo que não compartilhe as mesmas opiniões.
Falta de iniciativa.
Tendência a assumir responsabilidades irrealistas para manter o apoio de outras pessoas.
Necessidade premente da ajuda de outras pessoas.
Incapacidade de ficar sozinho.
Busca imediata de novos relacionamentos após o término de relacionamentos antigos.
Tendência à ingenuidade.
O receio de não receber aprovação ou apoio pode impedir os indivíduos com

TPD de discordar de pessoas de quem sejam dependentes sob o ponto de vista
emocional. Ao invés disso, esses indivíduos provavelmente concordem com a mesma
opinião de outra pessoa, sejam quais forem suas crenças reais, ou assumem
comportamentos que os deixam pouco à vontade, em vez de assumirem atitudes
opostas.
Nessas circunstâncias, por receio de alienação, talvez não sintam raiva ou
indignação das pessoas que se aproveitam dessa característica de sua personalidade.
Nos casos em que houver temor justificado de retribuição por haver discordado de
algum fato, como, por exemplo, violência doméstica ou ambiente de trabalho
manipulador, essa característica não poderá ser usada no diagnóstico de TPD.
Tipicamente, em decorrência da ausência de autoconfiança, os indivíduos
com TPD não iniciam nenhum projeto ou agem de forma independente. Em vez disso,
aguardam até que outras pessoas tomem a iniciativa, com a sensação de que não
foram preparados adequadamente para assumir a responsabilidade por aquele
projeto.
Os indivíduos com TPD serão capazes de executar as tarefas que lhes forem
atribuídas se forem informados antecipadamente de que haverá supervisão.
Entretanto, geralmente, a dependência de outras pessoas é cíclica, fazendo com que
trabalhem abaixo do padrão por sua conta e risco e, consequentemente, dependem da
opinião dos outros. 2
De um modo geral, os indivíduos com TPD se alongam excessivamente nos

assuntos e assumem responsabilidades irreais ou irracionais para garantir proteção e
apoio. A extrema necessidade de atenção leva os indivíduos com TPD a se submeter
a situações desagradáveis, geralmente resultando em relacionamentos insensatos.
A tendência de se privar das necessidades ou intenções e de se submeter à
vontade de outras pessoas possivelmente crie tolerância ao abuso físico, verbal ou
sexual. O receio e o desconforto da sensação de abandono têm origem na crença de
que são incapazes de cuidar de si mesmos. Então, nas situações em que termina um
relacionamento muito próximo, esses indivíduos procuram preencher o espaço vazio
com outra pessoa, mesmo que não tenha nenhuma compatibilidade com ela. Com
frequência, o medo da solidão chega a ser devastador e preocupante.
Os indivíduos com TPD provavelmente sejam pessimistas ou debochados em
relação a suas habilidades e valores. Eles tendem a manter relacionamentos com
parceiros dominantes e críticos na crença de que merecem sofrer esse tipo de ultraje.
Tipicamente, as pessoas com TPD têm poucos amigos e seus relacionamentos, em
geral, são distorcidos e dependentes.
Pode ser muito difícil fazer distinção entre vários transtornos do Eixo II e TPD.
O TPEI e o TPD se caracterizam pelo receio de abandono, embora os indivíduos com
TPEI tenham reações furiosas e sintam uma sensação de vazio; no caso de TPD, as
pessoas se tornam submissas como forma de manter os relacionamentos.
Tanto no TPD como no AvPD, as pessoas têm forte necessidade de
reafirmação, sensibilidade extrema às críticas e sensação de ineficiência. Entretanto, o
diagnóstico de AvPD sugere que os pacientes reagem a esses sentimentos afastando-
se das outras pessoas, ao invés de procurar manter os relacionamentos, como nos
casos de TPD.
Assim como no TPH, as pessoas com TPD são muito apegadas e exigem
aprovação, embora tenham menor probabilidade de se envolver em exibições
extravagantes em busca de atenção. Com frequência, o TPD é comórbido com
213
transtornos do Eixo I, como os transtornos alimentar, de ansiedade e de

somatização. 214
Etiologia
O argumento evolutivo para TPD defende a tese de que temperamentos

aterradores, introspectivos e tristonhos na infância poderão gerar estilos parentais
extremos que, por sua vez, impedem o desenvolvimento de comportamentos
estratégicos de sobrevivência independentes, tais como determinação, solução de
problemas e tomada de decisões. 215
Levando-se em consideração que a dependência de outras pessoas é maior,

os adolescentes altamente dependentes desenvolvem poucas habilidades autônomas,
levando as outras pessoas a concordar com sua autoavaliação de inépcia e
incapacidade. Da mesma forma, a teoria de aprendizado social pressupõe que os
traços dependentes são adquiridos através da aprendizagem e da experiência. 216
Uma abordagem cognitiva afirma que a dependência é uma função das

distorções do pensamento que leva os indivíduos a se considerarem protegidos ou
totalmente solitários, sem espaço para algum grau intermediário. Existem poucos
216
estudos sobre as bases biológicas do TPD. A herdabilidade do TPD é de 0,66, com

contribuição documentada de fatores ambientais. 182
A prevalência nacional de TPD varia entre 0,1 e 0,5% da população, sendo

mais comum em mulheres (0,61%) do que em homens (0,37%). Sob o ponto de vista
189
clínico, embora as taxas de prevalência sejam mais baixas, o TPD foi mencionado
entre os TPs documentados com mais frequência nos ambientes de saúde mental,
sugerindo que os traços dependentes estão associados aos tipos de comportamento
que mais procuram tratamento. 211
Ao fazer o diagnóstico de TPD, é fundamental levar em conta fatores culturais

que possam estimular a dependência entre certas populações. Por exemplo, em
algumas culturas é totalmente aceitável que as crianças vivam com os pais durante o
período dos 20 anos e que tomem suas principais decisões a partir daquele ponto. O
diagnóstico somente poderá ser aplicado a partir do momento em que ocorrerem
comportamentos extremos, irreais e além das normas de uma determinada sociedade
ou cultura.
Prognóstico e Curso
De um lado, os médicos consideram os indivíduos com TPD de baixo risco e
fáceis de tratar por causa da ânsia de agradar, introspecção acentuada em relação
214
aos outros TPs, tendência para internalizar, e respeito às autoridades.

217?219 220?
222
Entretanto, estão surgindo novas evidências sugerindo que os resultados negativos
estão associados a níveis elevados de traços dependentes. 223
Por exemplo, os indivíduos com TPD correm grande risco de suicídio,

parassuicídio e perpetração, tolerância ou vitimização de um parceiro e/ou abuso
infantil. Há também o risco comprovado de aumento de enfermidades físicas,
223,224
sendo que o custo do tratamento de algumas delas é extremamente elevado (por

exemplo, doença cardíaca, câncer). Um estudo documentou uma associação
223,225
significativa entre TPD e recebimento de benefícios por incapacitação. 78
Tratamento
Os estudos envolvendo tratamento de TPD têm como foco as abordagens

psicoterapêuticas. Os pesquisadores que estudaram esse transtorno afirmam que é
necessário determinar se a dependência é primária (com origem na infância ou na
adolescência e parte de um transtorno primário de personalidade) ou se é secundária
a algum estressor ou evento que tenha ocorrido mais tarde.
As abordagens terapêuticas recomendam uma estrutura de separação
gradual, estimulando a autoestima do paciente e ajudando-o a se adaptar e a
desenvolver ferramentas, agir e se superar fora do contexto de codependência. 226
Discussão
De um modo geral, os pacientes com TPs, quando são observados em

ambientes de atendimento primário, são considerados “problemáticos” ou “difíceis”. Há
uma vasta literatura sobre esse fenômeno, considerando que esses pacientes
geralmente despertam reações fortes dos médicos, de enfermeiras e das equipes
clínicas e hospitalares. 227?229
Os relatos indicam que esses pacientes apresentam piores resultados nos

tratamentos devido a uma grande variedade de causas possíveis, incluindo dificuldade
de comunicar ou compreender instruções, desconfiança do médico, falta de adesão
aos medicamentos e consultas, resistência a encaminhamentos e causas estimuladas
pelos médicos, tais como esgotamento e contratransferência (reação que o paciente
desperta no médico). As pessoas com TP têm expectativa de vida mais curta.
229 230
Logo, é extremamente importante que os médicos não psiquiátricos

conheçam as características ou TPs que possam contribuir para os maus resultados
dos tratamentos ou que se coloquem como barreira para o vínculo terapêutico. O ideal
é que o primeiro passo seja manter um diálogo aberto e assegurar que o paciente
permaneça ligado ao tratamento.
Apesar das limitações das avaliações de 15 minutos, os profissionais de
atendimento primário poderão obter quadros completos, determinar como uma pessoa
está se sentindo naquele momento, priorizar os assuntos que são mais preocupantes
para o paciente naquele momento, questionar sobre competências e demonstrar
compreensão empática. Os médicos podem também conseguir alguns benefícios ao
227
aplicar técnicas modificadas de entrevista motivacional, geralmente aplicadas no

tratamento de pacientes com transtornos de uso de substâncias. 228
Além disso, é fundamental estabelecer as bases para a possibilidade de

encaminhamento psiquiátrico, em que o paciente poderá passar por uma avaliação
completa para verificar a eventual presença de transtornos psiquiátricos subjacentes.
Embora os benefícios da farmacoterapia no tratamento de TPs tenham sido
discutidos neste texto, há o suporte igualmente forte na literatura de pesquisas em
favor do uso de psicoterapias (por exemplo, terapia comportamental dialética [TCD]
para personalidade emocionalmente instável).
Mesmo que os internistas não façam entrevistas motivacionais ou terapia
cognitiva, o aprendizado e a aplicação dessas modalidades podem ajudar os médicos
a determinar os limiares e fronteiras enquanto exploram a(s) resistência(s) dos
pacientes e o uso de defesas pouco saudáveis (como dividir a equipe em clínicas ou
unidades) e a ter consciência de preconceitos e emoções que possam ser
despertados pelos pacientes.
Entretanto, em última análise, os aspectos mais importantes de uma
avaliação são a segurança e a determinação dos pacientes sobre a necessidade de
encaminhamento urgente para um psiquiatra ou departamento de emergências para
avaliação e tratamento de sintomas psiquiátricos que tenham agravado ou de qualquer
preocupação com o perigo para outras pessoas.
Informações Financeiras: Yosefa A. Erlich, BS, Amir Garakani, MD, Stepahnie R.

Pavlos, MA e Larry Siever, MD, não têm nenhuma informação financeira relevante a
declarar.
Cluster/Grupo A (transtornos excêntricos ou estranhos)
Os indivíduos que estão neste grupo, costumam ser apelidados como esquisitos, isolados
socialmente, frios emocionalmente, inexpressivos, distantes e muito desconfiados. Este
grupo está mais propenso a desenvolver sintomas psicóticos.
 Transtorno de personalidade esquizoide — Indivíduos isolados socialmente,

não expressam ou vivenciam emoções como alegria ou raiva, frios
emocionalmente, indiferentes e não fazem questão de manter laços afetivos
com outras pessoas, sendo assim, vistos como independentes
emocionalmente. São muito introspectivos, e muitas vezes não têm amizades.
Não anseiam por tais relacionamentos e geralmente preferem viver sozinhos e
isolados. (Não confundir com depressão nervosa grave.)
 Transtorno de personalidade esquizotípica — Pessoas com as mesmas

características ao esquizoide, contudo, estão mais próximas à esquizofrenia.
Desconfiados, alguns podem acreditar que têm poderes especiais, outros
podem ser supersticiosos e cheios de "manias", sendo que geralmente
possuem crença excessiva ou fanatismo religioso. Frequentemente participam
de seitas excêntricas, ou acabam por se apegar excessivamente a alguma
forma de "ocultismo" ou religiosidade, muitas vezes tornam-se fanáticos
religiosos que passam a vida a "pregar" seus conceitos de forma exagerada,
acreditando serem escolhidos por alguma entidade divina ou, ocasionalmente,
acreditam sentir presença ocultas, ouvir vozes e chamados do além, entre
outros comportamentos próximos às psicoses. (Não confundir
com esquizofrenia.)
 Transtorno de personalidade paranoide — São pessoas demasiadamente

desconfiadas e paranoicas. Não conseguem confiar em outros, sempre alegam
que vão ser passados para trás ou que estão tramando e conspirando algo
contra ele. Em momentos de estresse, essas características tendem a piorar e
são essencialmente rancorosos, com dificuldade em perdoar os erros e
fracassos das outras pessoas. Atribuem isso sempre às supostas tramoias,
conspirações, perseguições etc. São frios emocionalmente e podem se manter
distantes às outras pessoas porque acreditam estar sempre sendo enganados,
às vezes reagindo com hostilidade por motivos incompreensíveis aos olhos de
outros. (Não confundir com esquizofrenia ou delírio.)
Cluster/Grupo B (transtornos dramáticos,
imprevisíveis ou irregulares
Pessoas que convivem intimamente costumam perceber um quê de anormal
no comportamento dos indivíduos que compõem este grupo, frequentemente
sendo apelidados como "problemáticos". Nele, estão presentes os indivíduos
que são vistos aos olhos de outros como manipuladores, rebeldes, com
tendência a quebrar regras e rotinas, irritantes, "maus", inconstantes,
impulsivos, dramáticos, sedutores, imprevisíveis, egoístas e muito intolerante
às decepções. Neste grupo, os sintomas inflexíveis dos distúrbios afetam
muito mais as pessoas em sua volta, do que o próprio indivíduo.
 Transtorno de personalidade antissocial — São sociopatas, indivíduos

egocêntricos desde a adolescência e que mesmo na idade adulta mantêm
comportamentos persistentes de desrespeito as normas, regras ou leis sociais.
Causam prejuízos e transtornos significativos as pessoas próximas em seu
círculo social. Frequentemente surgem ocorrências de transtorno de conduta e
histórico de problemas em relação conjugal devido sua propensão para
adultério e infidelidade. Não desenvolvem empatia e tendem a ser insensíveis,
cínicos e a desprezar os sentimentos, direitos e sofrimentos alheios. Impera o
egoismo. Enganam, seduzem e manipulam as pessoas a fim de obter
vantagens pessoais ou prazer. São capazes de fingir um comportamento
exemplar e se fazer passar por vitima com maestria. Distorcem fatos e
acontecimentos verídicos a fim de convencer quem lhes dá atenção. (O
diagnóstico de antissocial não está relacionado a evitar socializações, algo
mais provável no transtorno de personalidade esquiva.)
 Transtorno de personalidade histriônica — São pessoas muito emotivas,

hipersensíveis, exageradas, superficiais, emocionalmente instáveis,
dramáticas, muito preocupadas com a aparência física (vaidosos e
provocativos) e com notável tendência a exigir excessiva atenção para si a
todo momento. Caso contrário, sentem-se profundamente incomodados,
podendo expressar suas emoções de forma exagerada, como rompantes de
choro ou raiva por coisa mínima. Geralmente vestem-se de maneira
chamativa, sobretudo sexualmente provocante e costumam estar sempre à
caça de elogios a respeito de sua aparência física. Tendem a infidelidade
contumaz, são muito manipuladores, sedutores, controlando pessoas e
circunstâncias para conseguir atenção. Fazem uso da manipulação emocional
e sedutora, frequentemente vestindo-se de maneira chamativa, provocando,
encantando e seduzindo outras pessoas. (Não confundir com Transtorno
Afetivo Bipolar.)
 Transtorno de personalidade borderline — Distúrbio comparável a uma

"doença do amor", uma vez que seus sintomas tornam-se muito exacerbados
quando apaixonam-se. São indivíduos muito inconstantes, exagerados,
constantemente insatisfeitos, intolerante às decepções e frustrações, com
pensamento extremista 8-80 (totalmente bom ou totalmente mau: não
conseguem ver lado bom e ruim numa mesma pessoa ou situação), não
conseguindo relacionar-se de maneira saudável com seus familiares e
pessoas íntimas, tratando-as frequentemente de maneira estúpida, agressiva
ou rebelde. Quando apaixonam-se por uma pessoa, tratam-na como um deus,
entretanto, à menor contrariedade ou sinal de rejeição percebida, acreditam
erroneamente estar sendo ignorados e abandonados, tornando-se irritantes,
insuportáveis e autodestrutivos passando drasticamente do amor idealizado
para o ódio, tratando cruelmente o parceiro como um verdadeiro demônio,
sendo assim, com notável tendência a terminar relacionamentos de forma
raivosa. Essas relações íntimas são frequentemente intensas, mas caóticas e
instáveis, terminando sempre em chantagens, manipulações, ameaças
suicidas ou autodestrutivas. Essas pessoas têm profundos sentimentos de
raiva e vazio crônico, são emocionalmente instáveis, com surtos de carência
afetiva, mostrando-se também controladoras e muito ciumentas. Além disso,
têm tendência suicida e, a fim de se libertar do sentimento de vazio e rejeição,
podem engajar-se em comportamentos compulsivos como automutilação,
comer compulsivamente, gastos em excesso etc. São irritadiças quando estão
com pessoas muito íntimas e se sentem merecedoras de cuidados e atenção
especial a todo momento. Muitas vezes não conseguem controlar fortes
emoções como a raiva. Sentem-se sempre mal amados, rejeitados e ignorados
por motivos banais, o que causa um gatilho para agressividade e
manipulações. São pessoas manipuladoras, uma vez que temem ser
rejeitados em seus relacionamentos amorosos, fazendo esforços totalmente
desproporcionais para evitar o abandono. (Não confundir com Transtorno
Afetivo Bipolar.)
 Transtorno de personalidade narcisista — Pessoas arrogantes, orgulhosas e

que se acham superiores e mais especiais que os outros. De primeira, esses
indivíduos passam uma grande impressão de que são metidos, egoístas ou
antipáticos, demonstram pouca empatia para com os outros, não se importam
com sentimentos alheios e podem ser frios emocionalmente. Quase sempre se
acham "os melhores", "os mais lindos", "os mais ricos" etc. e exigem ser
atendidos pelos melhores médicos, pelos melhores professores e outros
"melhores" profissionais por causa de seu sentimento de superioridade.
Diferentemente do histriônico, narcisistas podem se cuidar em excesso
(vaidosos) para mostrar às outras pessoas o quanto são mais "bonitos" e
anseiam por elogios não para receber atenção, mas apenas para mostrar que
são supostamente superiores às outras pessoas. (Não confundir
com megalomania.)
Cluster/Grupo C (transtornos ansiosos ou
receosos)
Os indivíduos que compõem este grupo são vistos como
medrosos, ansiosos, frágeis, dependentes, fóbicos e com
tendência a serem submissos, organizados, obedientes e, ao
contrário do grupo B, evitam quebrar regras ou rotinas. Neste
grupo, frequentemente os traços inflexíveis dos transtornos
prejudicam muito mais o próprio indivíduo, do que as pessoas
à sua volta. Este grupo está mais propenso aos transtornos
de ansiedade.
 Transtorno de personalidade dependente — Pessoas muito dependentes

emocionalmente e fisicamente, sempre dependendo de outras pessoas para
fazer qualquer coisa. Notavelmente carentes, elas não conseguem viver só e
estão sempre à procura de um relacionamento íntimo para se manter
dependente. Com frequência, são submissos às pessoas por quais mantêm
um laço afetivo, podendo demonstrar muita empatia ou altruísmo por outras
pessoas e pouca preocupação consigo mesmo. Não costumam contrariar as
outras pessoas e emoções como raiva e desgosto frequentemente são
reprimidas e disfarçadas, pois têm medo excessivo em magoar o outro. Com
medo da perda e abandono, esses indivíduos pensam muito mais nas outras
pessoas do que em si, deixando de fazer coisas que gostam, para satisfazer
aos outros. Eles são propensos a envolverem-se em relacionamentos
perturbadores, com tendências sadomasoquistas, muitas vezes aceitando
atitudes abusivas contra si. Por isso, a insatisfação é constante e o sentimento
crônico de tristeza é comum nessas pessoas, uma vez que tornam-se pessoas
excessivamente submissas aos outros, muitas vezes deixando-se ser vítimas
de maus tratos por parte de outras pessoas por quais mantêm dependência.
Geralmente, possuem medo de machucar o outro e têm dificuldade em romper
tais relacionamentos. Quando terminam, sentem-se culpados e
frequentemente partem desesperadamente em busca de um novo
relacionamento. (Não confundir com distimia.)
 Transtorno de personalidade esquiva — Indivíduos que são excessivamente

tímidos, com grande ansiedade na vida social, sendo que frequentemente
carregam um sentimento de inferioridade em relação às outras pessoas. Via de
regra, têm uma baixa auto-estima e temem serem ridicularizados ou criticados
em público. Na realidade, anseiam contato íntimo entre as pessoas, mas com
medo de serem ridicularizados, envergonham-se e se isolam socialmente. Eles
podem evitar festas, lugares cheios de pessoas e outras ocasiões sociais que
poderão ser o centro das atenções, sendo que muitas vezes não têm amigos.
Por vezes, carregam grande sofrimento pois têm uma grande vontade de se
relacionar com outros, mas não conseguem por conta da vergonha e timidez
excessiva que enfrentam ao deparar-se com outras pessoas. (Nãoconfundir
com depressão nervosa grave, fobia social e transtorno de ansiedade
generalizada.)
 Transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva — São pessoas teimosas

e inflexíveis, excessivamente organizadas, temendo descuidos,
desorganizações, sujeira ou qualquer outra forma de "bagunça". Elas priorizam
o correto e organizado, podendo gastar muito tempo trabalhando, estudando
ou limpando, deixando de lado relacionamentos, diversão e lazer. Além disso,
elas tendem a fazer seus deveres a sós porque temem que outras pessoas
não irão fazer corretamente. Nos seus relacionamentos, eles podem ser um
pouco distantes ou isolados e aparentar frieza emocional. Com frequência têm
dificuldade em desfazer-se de velharias e coleções, podendo acumular muitos
utensílios, móveis e objetos antigos. Via de regra, se sobrecarregam em suas
atividades, algumas vezes desenvolvem compulsão desenfreada para o
trabalho. Não confundir com Transtorno obsessivo-compulsivo [TOC].
Visão geral dos
transtornos de
personalidade
Transtornos de personalidade em geral são padrões
generalizados e persistentes de perceber, reagir e se relacionar
que causam sofrimento significativo ou comprometimento
funcional. Os transtornos de personalidade variam
significativamente em suas manifestações, mas acredita-se que
todos sejam causados por uma combinação de fatores
genéticos e ambientais. Muitos tornam-se menos graves com a
idade, mas certos traços podem persistir com alguma
intensidade após os sintomas agudos que levaram ao
diagnóstico de um transtorno diminuírem. O diagnóstico é
clínico. O tratamento é feito com terapias psicossociais e,
algumas vezes, terapia medicamentosa.
Os traços de personalidade representam padrões de pensamento,
percepção, reação e relacionamento que permanecem relativamente
estáveis ao longo do tempo.
Transtornos de personalidade existem quando esses traços se tornam tão

pronunciados, rígidos e mal-adaptativos que prejudicam o trabalho e/ou
funcionamento interpessoal. Essas mal-adaptações sociais podem causar
sofrimento significativo em pessoas com transtornos de personalidade e
naqueles em volta delas. Para pessoas com transtornos de personalidade
(ao contrário de muitos outros que procuram aconselhamento), o
sofrimento causado pelas consequências dos seus comportamentos
socialmente mal-adaptativos geralmente é a razão pela qual eles buscam
tratamento, em vez de qualquer desconforto com seus próprios
pensamentos e sentimentos. Assim, os médicos devem inicialmente
ajudar os pacientes a ver que seus traços de personalidade são a raiz do
problema.
Transtornos de personalidade geralmente começam a tornar-se evidentes

durante o final da adolescência ou início da idade adulta, e seus traços e
sintomas variam consideravelmente em termos de quanto tempo eles
persistem; muitos desaparecem com o tempo.
O Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta

Edição (DSM-5) lista 10 tipos distintos de transtornos de personalidade.
Alguns tipos (p. ex., antissocial, borderline) tendem a diminuir ou
desaparecer com a idade; em outros (p. ex., transtorno obsessivo-
compulsivo, esquizotípico) a probabilidade é menor.
Cerca de 10% da população geral e até metade dos pacientes

psiquiátricos em unidades hospitalares e ambulatoriais têm transtorno
de personalidade. No geral, não há distinções claras em termos de sexo,
classe socioeconômica e raça. Mas no transtorno de personalidade
antissocial, homens superam as mulheres em 6:1. No transtorno de
personalidade borderline, as mulheres superam os homens em 3:1 (mas
apenas em ambientes clínicos, não na população em geral).
Para a maioria dos transtornos de personalidade, os níveis de

hereditariedade são de cerca de 50%, o que é semelhante ou mais alto do
que aqueles de muitos outros transtornos psiquiátricos maiores. Esse
grau de hereditariedade vai contra a suposição comum de que os
transtornos de personalidade são falhas de caráter principalmente
moldadas por um ambiente adverso.
Os custos diretos de cuidados de saúde e custos indiretos da perda de

produtividade associados a transtornos de personalidade,
particularmente transtorno de personalidade borderline e obsessivo-
compulsivo, são significativamente maiores do que os custos
semelhantes associados com transtorno depressivo maior ou transtorno
de ansiedade generalizada.
Tipos de transtornos de personalidade
O DSM-5 divide os dez tipos de transtornos de personalidade em três
grupos (A, B, e C), com base em características semelhantes. Mas a
utilidade clínica desses grupos não foi estabelecida.
O grupo A é caracterizado por parecer estranho ou excêntrico. Ele inclui

os seguintes transtornos de personalidade e suas características
distintivas:
 Paranoide: desconfiança e suspeita
 Esquizoide: desinteresse em outras pessoas
 Esquizotípico: ideias e comportamentos excêntricos
Ogrupo B é caracterizado por parecer dramático, emocional ou errático.

Ele inclui os seguintes transtornos de personalidade e suas
características distintivas:
 Antissocial: irresponsabilidade social, desrespeito por outros,

falsidade e manipulação dos outros para ganho pessoal
 Bordeline: intolerância de estar sozinho e desregulação emocional
 Histriônico: busca atenção
 Narcisista: autoestima desregulada e frágil subjacente e

grandiosidade aparente
O grupo C é caracterizado por parecer ansioso ou apreensivo. Ele inclui

os seguintes transtornos de personalidade e suas características
distintivas:
 Esquivo: evitar contato interpessoal por causa de sensibilidade à

rejeição
 Dependente: submissão e necessidade de ser cuidado
 Obsessivo-compulsivo: perfeccionismo, rigidez, e obstinação
Sinais e sintomas
De acordo com o DSM-5, os transtornos de personalidade são
principalmente problemas com
 Autoidentidade
 Relacionamentos interpessoais
Problemas de autoidentidade podem se manifestar como uma

autoimagem instável (p. ex., as pessoas flutuam entre verem-se como
bondosas ou cruéis) ou como inconsistências nos valores, objetivos e
aparência (p. ex., as pessoas são profundamente religiosas na igreja, mas
profanas e desrespeitosas em outros lugares).
Questões interpessoais normalmente se manifestam como não conseguir
desenvolver ou manter relações íntimas e/ou insensibilidade com outros
(p. ex., incapaz de criar empatia).
Pessoas com transtornos de personalidade parecem muitas vezes

incoerentes, confusas e frustrantes para aqueles que volta delas
(incluindo médicos). Essas pessoas podem ter dificuldade em entender
os limites entre elas mesmas e os outros. Sua autoestima pode ser
inapropriadamente alta ou baixa. Elas têm estilos inconsistentes,
desconectados, sobre-emocionais, abusivos ou irresponsáveis de
paternidade/maternidade, o que pode levar a problemas físicos ou
mentais em seus cônjuges ou filhos.
Pessoas com transtornos de personalidade podem não reconhecer que

têm problemas.
Diagnóstico
 Critérios clínicos (DSM-5)
Depois que os médicos suspeitam de um transtorno de personalidade,

eles avaliam as tendências cognitivas, afetivas, interpessoais e
comportamentais utilizando critérios diagnósticos específicos.
Ferramentas diagnósticas mais sofisticadas e empiricamente rigorosas
estão disponíveis para médicos mais especializados e acadêmicos.
O diagnóstico do transtorno de personalidade requer:
 Um padrão inflexível, persistente e generalizado dos traços mal-

adaptativos envolvendo ≥ 2 dos seguintes: cognição (formas de
perceber e interpretar a si mesmo, outros e eventos), afetividade,
funcionamento interpessoal e controle de impulsos
 Sofrimento significativo ou funcionamento prejudicado resultante

do padrão mal-adaptativo
 Estabilidade e início precoce (durante a adolescência ou início da

idade adulta) do padrão.
Além disso, devem ser excluídas outras causas possíveis dos sintomas
(p. ex., outros transtornos de saúde mental, uso de drogas, traumatismo
craniano).
Para que um transtorno de personalidade seja diagnosticado em

pacientes < 18 anos de idade, o padrão deve ter estado presente durante
≥ 1 ano, com exceção dos transtornos de personalidade antissocial, que
não podem ser diagnosticados em pacientes < 18 anos.
Como muitos pacientes com transtorno de personalidade não percebem

sua condição, os médicos podem precisar obter o histórico de médicos
que trataram esses pacientes anteriormente, outros profissionais,
familiares, amigos ou outras pessoas que tenham entrado em contato
com eles.
Tratamento
 Psicoterapia
O padrão ouro para o tratamento de transtornos de personalidade é

psicoterapia. Tanto psicoterapia individual como em grupo são eficazes
para muitos desses transtornos se o paciente estiver buscando
tratamento e estiver motivado para mudar.
Tipicamente, transtornos de personalidade não são muito responsivos a

medicamentos, embora alguns medicamentos possam ser eficazes para
sintomas específicos (p. ex., depressão, ansiedade).
Transtornos que muitas vezes coexistem com transtornos de

personalidade (p. ex., do humor, ansiedade, abuso de drogas, sintomas
somáticos e os transtornos alimentares) podem tornar o tratamento
desafiador, prolongar o tempo até a remissão, aumentar o risco de
recaída e diminuir a resposta ao tratamento do contrário eficaz. Para
recomendações sobre o tratamento de cada transtorno, Tratamento dos
transtornos de personalidade.
Tratamento dos transtornos de personalidade

Diagnóstico Psicoterapia Drogas
Paranoia Psicoterapia de suporte Antidepressivos

Terapia cognitivo-comportamental Antipsicóticos atípicos
Esquizoide Psicoterapia de suporte —

Treinamento de habilidades sociais
Esquizotípico Psicoterapia de suporte Antipsicóticos

Treinamento de habilidades sociais
Terapia cognitivo-comportamental
para o tratamento da ansiedade
Antisocial* Terapia cognitivo-comportamental Antidepressivos (ISRSs)

Manejo de contingências Estabilizadores de humor (lítio,
valproato)
Borderline Tratamento psiquiátrico geral e Estabilizadores de humor (lamotrigina,

outras abordagens clínicas topiramato) para sintomas do humor,
estruturadas de tratamento impulsividade e ansiedade
Psicoterapia de suporte Antipsicóticos atípicos para sintomas
psicóticos transitórios e problemas de
Terapia comportamental dialética raiva
Tratamento baseado em Antidepressivos (não prejudiciais, mas de
mentalização eficácia limitada)
Psicoterapia focada na
Diagnóstico Psicoterapia Drogas
transferência Evitar benzodiazepínicos e estimulantes

Terapia focada em esquema
Sistemas de treinamento para
previsibilidade emocional e
resolução de problemas
Histriônico Psicoterapia psicodinâmica —
Narcisista Psicoterapia psicodinâmica —

Tratamento baseado em
mentalização
Psicoterapia focada na
transferência
Esquivo Psicoterapia psicodinâmica Antidepressivos (IMAOs, ISRSs)

Psicoterapia de suporte Ansiolíticos
Dependente Psicoterapia psicodinâmica Antidepressivos (IMAOs, ISRSs)

Obsessivo- Psicoterapia psicodinâmica Antidepressivos (ISRSs)

compulsivo
*Há controvérsia sobre o fato de o transtorno de personalidade antissocial ser ou não tratável.
Princípios gerais do tratamento

Em geral, o objetivo do tratamento dos transtornos de personalidade é
 Reduzir o sofrimento subjetivo
 Permitir que os pacientes entendam que seus problemas têm

origem interna
 Diminuir comportamentos significativamente mal-adaptativos e

socialmente indesejáveis
 Modificar traços de personalidade problemáticos
Reduzir o sofrimento subjetivo (p. ex., ansiedade, depressão) é o primeiro

objetivo. Esses sintomas muitas vezes respondem a suporte psicossocial
intensificado, que muitas vezes inclui retirar o paciente de situações ou
relacionamentos altamente estressantes. Tratamento medicamentoso
pode ajudar a aliviar o estresse. A redução do estresse torna o
tratamento do transtorno de personalidade subjacente mais fácil.
Um esforço para permitir que os pacientes percebam que seus problemas
são internos deve ser feita precocemente. Os pacientes precisam
entender que seus problemas com o trabalho ou relacionamentos são
causados por suas formas problemáticas de se relacionar com o mundo
(p. ex., tarefas, autoridade ou em relacionamentos íntimos). Alcançar
esse entendimento requer uma quantidade substancial de tempo,
paciência e compromisso por parte do médico. Os médicos também
precisam de uma compreensão básica das áreas de sensibilidade
emocional do paciente e das formas usuais de enfrentamento. Familiares
e amigos podem ajudar a identificar os problemas que pacientes e
médicos de outra forma não perceberiam.
Comportamentos mal-adaptativos e indesejáveis (p. ex., imprudência,

isolamento social, falta de assertividade, explosões temperamentais)
devem ser tratados rapidamente para minimizar os danos continuados
para empregos e relacionamentos. A mudança comportamental é mais
importante para os pacientes com os seguintes transtornos de
personalidade:
 Borderline
 Antissocial
 Esquiva
O comportamento geralmente pode ser melhorado em meses por terapia

em grupo e modificação de comportamento; limites no comportamento
muitas vezes tem de ser estabelecidos e impostos. Às vezes, os
pacientes são tratados em um hospital-dia ou ambiente residencial.
Grupos de autoajuda ou terapia familiar também podem ajudar a mudar
comportamentos socialmente indesejáveis. Como os membros familiares
e amigos podem agir de maneiras que reforçam ou diminuem os
comportamentos ou pensamentos problemáticos do paciente, o
envolvimento deles é útil; com aconselhamento, eles podem ser aliados
no tratamento.
Modificar traços de personalidade problemáticos (p. ex., dependência,

desconfiança, arrogância, espírito de manipulação) leva muito tempo—
tipicamente > 1 ano. A base para efetuar essa mudança é
 Psicoterapia individual
Durante a terapia, os médicos tentam identificar problemas interpessoais

à medida que eles surgem na vida do paciente. Os médicos então ajudam
os pacientes a entender como esses problemas estão relacionados a
seus traços de personalidade e fornecem treinamento de habilidades
para desenvolver maneiras novas, melhores de interagir. Normalmente, os
médicos devem apontar repetidamente os comportamentos indesejáveis
e suas consequências antes que os pacientes se tornam cientes deles
para ajudá-los a mudar seus comportamentos mal-adaptativos e
convicções erradas. Embora os médicos devam agir com sensibilidade,
eles devem estar cientes de que bondade e conselhos sensatos por si
sós não mudam os transtornos de personalidade.
Pontos-chave
 Transtornos de personalidade envolvem , traços de personalidade
rígidos e mal-adaptativos que são marcados o suficiente para
causar sofrimento significativo ou prejudicar o trabalho e/ou
funcionamento interpessoal.
 Os tratamentos só se tornam eficazes depois que os pacientes

percebem que seus problemas são internos, não causados
externamente.
 Terapias psicossociais são o principal tratamento.
 Medicamentos ajudam a controlar os sintomas específicos

somente em casos selecionados—p. ex., para controlar ansiedade
significativa, explosões de raiva e depressão.
 Os transtornos de personalidade são muitas vezes resistentes à

mudança, mas muitos gradualmente se tornam menos graves ao
longo do tempo.
Transtorno de personalidade antissocial é caracterizado por um

padrão generalizado de descaso com as consequências e
direitos dos outros. O diagnóstico é por critérios clínicos. O
tratamento pode incluir terapia cognitivo-comportamental,
medicamentos antipsicóticos e antidepressivos.
(Ver também Visão geral dos transtornos de personalidade.)
Pessoas com transtorno de personalidade antissocial cometem atos

ilegais, fraudulentos, exploradores e imprudentes para ganho pessoal ou
prazer e sem remorsos; eles podem fazer o seguinte:
 Justificar ou racionalizar seu comportamento (p. ex., achar que

perdedores merecem perder, tomar cuidado com o número um)
 Culpar a vítima por ser tola ou impotente
 Ser indiferente aos efeitos exploradores e prejudiciais de suas

ações sobre os outros
A incidência relatada varia, mas provavelmente é de 1 a 3,6% da

população em geral. É mais comum entre homens do que entre mulheres
(6:1), e há um forte componente hereditário. A prevalência diminui com a
idade, sugerindo que os pacientes podem aprender ao longo do tempo a
mudar seus comportamentos mal-adaptativos e tentar construir uma
vida.
Comorbidades são comuns. A maioria dos pacientes também

apresenta abuso de drogas (e cerca de metade das pessoas que usam
drogas atende os critérios para transtorno de personalidade antissocial).
Pacientes com transtorno de personalidade antissocial muitas vezes
também têm transtorno de controle de impulsos, transtorno de déficit de
atenção/hiperatividade ou transtorno de personalidade borderline.
Etiologia
Tanto fatores genéticos como ambientais (p. ex., abuso durante a
infância) contribuem para o desenvolvimento do transtorno de
personalidade antissocial. Um mecanismo possível é agressividade
impulsiva, relacionada com o funcionamento anormal do transportador de
serotonina. Desprezo pela dor dos outros durante a primeira infância foi
associada ao comportamento antissocial durante a adolescência tardia.
O transtorno de personalidade antissocial é mais comum em parentes de

primeiro grau de pacientes com o transtorno do que na população em
geral. O risco de desenvolver esse transtorno aumenta tanto em filhos
adotivos como biológicos dos pais com o transtorno.
E se transtorno de conduta acompanhado por déficit de

atenção/hiperatividade se desenvolve antes dos 10 anos de idade, o risco
de desenvolvimento do transtorno de personalidade antissocial durante a
idade adulta é maior. O risco de transtorno de conduta evoluir para
transtorno de personalidade antissocial pode ser maior quando os pais
abusam ou negligenciam o filho ou são inconsistentes quanto à disciplina
ou em estilo parental (p. ex., alternar entre cordial e apoiador para
insensível e crítico).
Sinais e sintomas
Pacientes com transtorno de personalidade antissocial podem expressar
seu descaso pelos outros e pela lei destruindo propriedade, assediando
outros ou roubando. Eles podem enganar, explorar, fraudar ou manipular
as pessoas para conseguir o que querem (p. ex., dinheiro, poder, sexo).
Eles podem usar um pseudônimo.
Esses pacientes são impulsivos, não planejam com antecedência e não

consideram as consequências para a segurança deles mesmos ou dos
outros. Como resultado, eles podem de repente trocar de emprego, casa
ou relacionamento. Eles podem dirigir em alta velocidade e embriagados,
às vezes levando a acidentes. Eles podem consumir quantidades
excessivas de álcool ou usar drogas ilegais que podem ter efeitos
nocivos.
Pacientes com transtorno de personalidade antissocial são social e

financeiramente irresponsáveis. Eles podem trocar de emprego sem um
plano para conseguir outro. Eles podem não procurar emprego quando as
oportunidades estão disponíveis. Eles podem não pagar suas contas,
empréstimos, ou pensão alimentícia.
Esses pacientes são muitas vezes facilmente irritados e fisicamente

agressivos; eles podem começar lutas ou abusar do cônjuge ou parceiro.
Nas relações sexuais, eles podem ser irresponsáveis e explorar seu
parceiro e não conseguirem permanecer monogâmicos.
Não há remorso pelas ações. Pacientes com transtorno de personalidade
antissocial podem explicar suas ações culpando aqueles que eles
prejudicam (p. ex., eles mereciam) ou a forma como a vida é (p. ex.,
injusta). Eles estão determinados a não serem intimidados e fazem o que
eles acham que é melhor para si mesmos a qualquer custo.
Esses pacientes não têm empatia pelos outros e podem ser desdenhosos
ou indiferente aos sentimentos, direitos e sofrimento dos outros.
Pacientes com transtorno de personalidade antissocial tendem a ter uma

opinião elevada de si mesmos e podem ser muito teimosos,
autoconfiantes ou arrogantes. Eles podem ser charmosos, volúveis e
verbalmente superficiais em seus esforços para conseguirem o que
querem.
Diagnóstico
 Critérios clínicos (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fifth Edition [DSM-5])
Para o diagnóstico do transtorno de personalidade antissocial, os

pacientes devem ter desprezo persistente pelos direitos dos outros,
como mostrado por ≥ 3 dos seguintes:
 Desprezar a lei, indicado por atos repetidamente cometidos que

são motivo de detenção
 Ser enganador, indicado por mentiras repetidas, uso de

pseudônimos ou enganar os outros para ganho pessoal ou prazer
 Agir impulsivamente ou não planejar com antecedência
 Ser facilmente irritado ou agressivo, indicado por brigas físicas

constantes ou agreção a outros
 De forma imprudente desprezam sua segurança ou a segurança

dos outros
 Agir consistentemente de forma irresponsável, indicado por deixar

um emprego sem planos para outro ou não pagar contas
 Não sentir remorso, indicado pela indiferença ou racionalização da

agreção ou maus-tratos de outros
Além disso, os pacientes devem ter evidências de que um transtorno de

conduta está presente desde os 15 anos de idade. O transtorno de
personalidade antissocial é diagnosticado apenas em pessoas ≥ 18 anos.
Diagnóstico diferencial
O transtorno de personalidade antissocial deve ser diferenciado do
seguinte:
 Transtorno por abuso de drogas: determinar se a impulsividade e

irresponsabilidade resultam do uso de drogas ou do transtorno de
personalidade antissocial pode ser difícil, mas é possível com base
em uma revisão do histórico do paciente, incluindo histórico
inicial, para verificar se há períodos de sobriedade. Às vezes, o
transtorno de personalidade antissocial pode ser diagnosticado
mais facilmente após um transtorno coexistente de uso de droga
ser tratado, mas transtornos de personalidade antissocial podem
ser diagnosticados mesmo quando o transtorno de uso de drogas
está presente.
 Transtorno de conduta: transtorno de conduta tem um padrão

generalizado semelhante de violação de normas sociais e leis, mas
o transtorno de conduta deve estar presente antes dos 15 anos de
idade.
 Transtorno de personalidade narcisista: pacientes são igualmente

exploradores e não têm empatia, mas eles tendem a não ser
agressivos e enganosos como ocorre no transtorno de
personalidade antissocial.
 Transtorno de personalidade borderline: pacientes são igualmente

manipuladores, mas fazem isso para que sejam cuidados, em vez
de para conseguir o que querem (p. ex., dinheiro, poder), como
ocorre no transtorno de personalidade antissocial.
Tratamento
 Em alguns casos, terapia cognitivo-comportamental,
estabilizadores do humor e antidepressivos
Não há evidências de que qualquer tratamento específico resulte em uma

melhoria de longo prazo. Assim, o tratamento visa alcançar outro objetivo
a curto prazo, como evitar consequências legais, em vez de mudar o
paciente. Manejo de contingência (i. e., dar ou recusar o que os pacientes
querem com base em seus comportamentos) é indicado.
Pacientes agressivos com impulsividade proeminente e afeto variável

podem se beneficiar do tratamento com terapia cognitivo-
comportamental ou medicamentos (p. ex., lítio, valproato, ISRSs).
Antipsicóticos podem ajudar, mas há menos evidências para sua
utilização.
O transtorno de personalidade esquiva é caracterizado pela

esquiva de situações ou interações sociais que envolvam risco
de rejeição, crítica ou humilhação. O diagnóstico é por critérios
clínicos. O tratamento é com psicoterapia, ansiolíticos e
antidepressivos.
Pessoas com transtorno de personalidade esquiva têm sentimentos
intensos de inadequação e lidam de maneira mal-adaptativa evitando
quaisquer situações em que podem ser avaliadas negativamente.
Estima-se que 1 a 5,2% da população em geral têm transtorno de

personalidade esquiva; ele é mais comum em mulheres do que em
homens.
Comorbidades são comuns. Os pacientes muitas vezes também
têm transtorno depressivo maior, distimia, transtorno obsessivo-
compulsivo ou transtorno de ansiedade (p. ex., transtorno do pânico,
particularmente fobia social [transtorno de ansiedade social]). Eles
também podem ter outro transtorno de personalidade (p.
ex., dependente, borderline). Pacientes com fobia social e transtorno de
personalidade esquiva têm sintomas mais graves e incapacidade do que
aqueles apenas com um dos transtornos.
Etiologia
Pesquisas sugerem que as experiências de rejeição e marginalização
durante a infância e características inatas da ansiedade e esquiva
sociais podem contribuir para transtorno de personalidade esquiva.
Esquiva em situações sociais foi detectada tão cedo quanto aos 2 anos
de idade.
Sinais e sintomas
Pacientes com transtorno de personalidade esquiva evitam interação
social, incluindo aquelas no trabalho, porque temem que eles serão
criticados ou rejeitados ou que as pessoas vão desaprová-los, como nas
situações a seguir:
 Eles podem recusar uma promoção porque temem que colegas de

trabalho vão criticá-los.
 Eles podem evitar reuniões.
 Eles evitam fazer novos amigos a menos que tenham certeza de

que serão aprovados.
Esses pacientes pressupõem que as pessoas serão críticas e vão

desaprová-los até que passem por testes rigorosos provando o contrário.
Assim, antes de ingressar em um grupo e formar um relacionamento
íntimo, pacientes com esse transtorno exigem garantias repetidas de
suporte aceitação acrítica.
Pacientes com transtorno de personalidade esquiva anseiam por

interação social, mas temem colocar seu bem-estar nas mãos dos outros.
Como esses pacientes limitam suas interações com as pessoas, eles
tendem a ser relativamente isolados e não têm uma rede social que
possa ajudá-los quando precisam.
Esses pacientes são muito sensíveis a qualquer coisa ligeiramente

crítica, desaprovação ou ridicularização porque pensam constantemente
sobre serem criticados ou rejeitados por outros. Eles estão atentos a
qualquer sinal de resposta negativa a eles. Sua aparência tensa e
ansiosa pode provocar zombaria ou ridicularização, parecendo assim
confirmar suas autodúvidas.
Baixa autoestima e um senso de inadequação inibem esses pacientes em

situações sociais, especialmente as novas. Interações com novas
pessoas são inibidas porque os pacientes se consideram socialmente
ineptos, desagradáveis e inferiores aos outros. Eles tendem a ser quietos
e tímidos e tentar desaparecer porque acham que se disserem alguma
coisa, os outros dirão que isso está errado. Eles relutam em falar sobre si
mesmos temendo ridicularização ou humilhação. Eles temem que irão
ruborizar ou chorar quando forem criticados.
Pacientes com transtorno de personalidade esquiva são muito relutantes

em assumir riscos pessoais ou participar de novas atividades por razões
semelhantes. Nesses casos, eles tendem a exagerar os perigos e usar
sintomas mínimos ou outros problemas para explicar seu lado esquivo.
Eles podem preferir um estilo de vida limitado por causa da sua
necessidade de segurança e certeza.
Diagnóstico
Para o diagnóstico do transtorno de personalidade esquiva, os pacientes

devem ter um padrão persistente de esquiva de contato social, sentirem-
se inadequados e serem hipersensíveis a críticas e rejeição, como
mostrado por ≥ 4 do seguinte:
 Esquiva de atividades relacionadas ao trabalho que envolvam

contato interpessoal porque temem que serão criticados ou
rejeitados ou que as pessoas vão desaprová-los
 Falta de vontade para se envolverem com as pessoas, a menos que

tenham certeza de que são amados
 Reserva em relacionamentos íntimos porque temem o ridículo ou a

humilhação
 Preocupação em serem criticados ou rejeitados em situações

sociais
 Inibição em novas situações sociais porque se sentem

inadequados
 Um visão do eu como socialmente incompetente, desagradável ou

inferior aos outros
 Relutância em assumir riscos pessoais ou participar de qualquer

nova atividade porque podem ficar constrangidos
Além disso, os sintomas devem ter ocorrido no início da idade adulta.
O transtorno de personalidade esquiva deve ser diferenciado dos dois
transtornos a seguir:
 Fobia social: as diferenças entre fobia social e transtorno de

personalidade esquiva são sutis. O transtorno de personalidade
esquiva envolve ansiedade e esquiva mais generalizadas do que a
fobia social, que muitas vezes é específica para situações que
podem resultar em constrangimento em público (p. ex., falar em
público, encenar no palco). Mas a fobia social pode envolver um
padrão de esquiva mais amplo e, assim, pode ser difícil de
distinguir. Os dois transtornos frequentemente ocorrem juntos.
 Transtorno de personalidade esquizoide: ambos os transtornos são

caracterizados por isolamento social. Entretanto, pacientes com
transtorno de personalidade esquizoide se isolam porque eles não
tem interesse nos outros, enquanto aqueles com transtorno de
personalidade esquiva se isolam porque são hipersensíveis à
possível rejeição ou críticas de outros.
Outros transtornos de personalidade podem ser semelhantes de algumas

maneiras ao transtorno de personalidade esquiva, mas podem ser
distinguidos por aspectos característicos (p. ex., por uma necessidade de
ser cuidado no transtorno de personalidade dependente versus esquiva
da rejeição e críticas no transtorno de personalidade esquiva).
Tratamento
 Terapia cognitivo-comportamental focada nas habilidades sociais
 Psicoterapia de suporte
 Psicoterapia psicodinâmica
 Ansiolíticos e antidepressivos
O tratamento geral do transtorno de personalidade esquiva é semelhante

àquele para todos os transtornos de personalidade.
Pacientes com transtorno de personalidade esquiva muitas vezes evitam

o tratamento.
Terapias eficazes para pacientes tanto com fobia social como transtorno
de personalidade esquiva incluem
 Terapia cognitivo-comportamental que focaliza a aquisição de

habilidades sociais, feita em grupos
 Outras terapias em grupo se o grupo for composto por pessoas

com as mesmas dificuldades
Pacientes com transtorno de personalidade esquiva se beneficiam de
 Terapias individuais que são solidárias e sensíveis às

hipersensibidades do paciente em relação aos outros
Psicoterapia psicodinâmica, que focalize os conflitos subjacentes, pode

ser útil.
Terapia medicamentosa eficaz inclui inibidores da monoamina oxidase

(IMAOs), ISRSs e ansiolíticos, que ajudam a reduzir a ansiedade o
suficiente para permitir que os pacientes se exponham a novas situações
sociais.
O transtorno de personalidade borderline é caracterizado por
um padrão generalizado de instabilidade e hipersensibilidade
nos relacionamentos interpessoais, instabilidade na
autoimagem, flutuações extremas de humor e impulsividade. O
diagnóstico é por critérios clínicos. O tratamento é com
psicoterapia e medicamentos.
Pacientes com transtorno de personalidade borderline não toleram estar
sozinhos; fazem esforços frenéticos para evitar o abandono e geram
crises, como tentativas suicidas, de tal forma que levam os outros a
resgatá-los e cuidar deles.
A prevalência reportada do transtorno de personalidade borderline varia,

mas provavelmente ocorre em 1,7 a 3% na população em geral, mas até
em 15 a 20% em pacientes em tratamento para transtornos de saúde
mental. Em contextos clínicos, 75% dos pacientes com esse transtorno
são do sexo feminino, mas na população em geral, a proporção entre
homens e mulheres é 1:1.
As comorbidades são complexas. Os pacientes com frequência têm

alguns outros transtornos, especialmente depressãotranstornos de
ansiedade (p. ex., síndrome do pânico), transtornos de humor,transtorno
de estresse pós-traumático, transtornos de personalidade, bem
comotranstornos alimentaresetranstornos de uso de drogas.
Etiologia
Estresses durante a primeira infância podem contribuir para o
desenvolvimento do transtorno de personalidade borderline. Histórico
infantil de abuso físico e sexual, negligência, separação dos cuidadores
e/ou perda de um pai é comum entre pacientes com transtorno de
personalidade borderline.
Certas pessoas podem apresentar tendência genética de ter respostas

patológicas ao estresse do meio-ambiente e o transtorno de
personalidade borderline parece claramente ter um componente
hereditário. Parentes de primeiro grau de pacientes com transtorno de
personalidade borderline são cinco vezes mais propensos a ter a doença
do que a população em geral. Distúrbios nas funções reguladoras dos
sistemas cerebrais e de neuropeptídeos também podem contribuir, mas
não estão presentes em todos os pacientes com transtorno de
personalidade borderline.
Sinais e sintomas
Quando os pacientes com transtorno de personalidade borderline acham
que estão sendo abandonados ou negligenciados, eles sentem medo
intenso ou raiva. Por exemplo, eles podem ficar em pânico ou furiosos
quando alguém importante para eles está alguns minutos atrasado ou
cancela um compromisso. Eles pensam que esse abandono significa que
eles são ruins. Eles temem o abandono em parte porque não querem
estar sozinhos.
Esses pacientes tendem a mudar o ponto de vista que têm de outras
pessoas de forma abrupta e dramática. Eles podem idealizar um
potencial cuidador ou amante no início do relacionamento, exigir que
passem muito tempo juntos e compartilhem tudo. De repente, eles podem
achar que a pessoa não se importa o suficiente, e ficam desiludidos;
então eles podem desprezar ou ficar irritados com a pessoa. Essa
mudança da idealização para desvalorização reflete o pensamento
maniqueísta (divisão e polarização do bem e do mal).
Pacientes com transtorno de personalidade borderline podem sentir

empatia e cuidar de uma pessoa, mas somente se eles acharem que essa
outra pessoa estará disponível para eles sempre que necessário.
Pacientes com esse transtorno têm dificuldade de controlar sua raiva e

muitas vezes se tornam inadequados e intensamente irritados. Eles
podem expressar sua raiva com sarcasmo cortante, amargura ou falação
irritada, muitas vezes direcionada ao cuidador ou amante por negligência
ou abandono. Após a explosão, eles muitas vezes sentem vergonha e
culpa, reforçando seus sentimentos de que são maus.
Pacientes com transtorno de personalidade borderline também podem

mudar abrupta e radicalmente sua autoimagem, mostrada pela mudança
súbita dos seus objetivos, valores, opiniões, carreiras ou amigos. Eles
podem ser carentes em um minuto e se sentirem justificadamente com
raiva sobre serem maltratados em seguida. Embora geralmente se vejam
como maus, eles às vezes sentem que absolutamente não existem—p.
ex., quando não têm alguém que se preocupe com eles. Eles muitas vezes
se sentem vazios por dentro.
As alterações de humor (p. ex., disforia intensa, irritabilidade, ansiedade)

costumam durar apenas algumas horas e raramente duram mais do que
alguns dias; elas podem refletir a extrema sensibilidade às tensões
interpessoais em pacientes com transtorno de personalidade borderline.
Pacientes com transtorno de personalidade borderline muitas vezes

sabotam a si mesmos quando estão prestes a alcançar um objetivo. Por
exemplo, eles podem abandonar a escola pouco antes de graduação, ou
podem arruinar um relacionamento promissor.
Impulsividade que leva à automutilação é comum. Esses pacientes

podem apostar em jogos de azar, praticar sexo inseguro, ter compulsão
alimentar, dirigir de forma imprudente, abusar de droga ou gastar demais.
Comportamentos, gestos e ameaças suicidas e automutilação (p. ex., se
cortar, queimar) são muito comuns. Embora muitos desses atos
autodestrutivos não visem acabar com a vida, o risco de suicídio nesses
pacientes é 40 vezes maior do que na população em geral; cerca de 8 a
10% desses pacientes cometem suicídio. Esses atos autodestrutivos são
geralmente desencadeados pela rejeição por possível abandono ou
decepção com um cuidador ou amante. Os pacientes podem se
automutilar para compensar por serem maus ou para reafirmar sua
capacidade de sentir durante uma episódio dissociativo.
Episódios dissociativos, pensamentos paranoicos e, às vezes, sintomas
do tipo psicótico (p. ex., alucinações, ideias de referência) podem ser
desencadeados por estresse extremo, normalmente o medo de abandono,
seja real ou imaginado. Esses sintomas são temporários e não costumam
ser graves o suficiente para que sejam considerados um transtorno
separado.
Os sintomas diminuem na maioria dos pacientes; a taxa de recidiva é

muito baixa. Mas o estado funcional não costuma melhorar
dramaticamente.
Diagnóstico
 Critérios clinicos (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Para o diagnóstico do transtorno de personalidade borderline, os

pacientes devem ter um padrão persistente de relacionamentos ,
autoimagem e emoções instáveis (i.e., desregulação emocional) e
impulsividade pronunciada, como mostrado por ≥ 5 dos seguintes:
 Esforços desesperados para evitar o abandono (real ou imaginado)
 Relacionamentos intensos e instáveis que se alternam entre

idealização e desvalorização da outra pessoa
 Autoimagem ou senso do eu instável
 Impulsividade em ≥ 2 áreas que pode prejudicá-los (p. ex., sexo

inseguro, compulsão alimentar, dirigir de forma imprudente)
 Comportamentos, gestos ou ameaças repetidos de suicídio ou

automutilação
 Mudanças rápidas no humor, normalmente durando apenas

algumas horas e raramente mais do que alguns dias
 Sentimentos persistentes de vazio
 Raiva inadequadamente intensa ou problemas para controlar a

raiva
 Pensamentos paranoicos temporários ou sintomas dissociativos

graves desencadeados por estresse
Além disso, os sintomas devem ter acontecido no início da idade adulta,

mas também podem ocorrer durante a adolescência.
O transtorno de personalidade borderline é mais comumente
diagnosticado como transtorno bipolar por causa das grandes variações
no humor, comportamento e sono. Mas, no transtorno de personalidade
borderline, o humor e o comportamento mudam rapidamente em resposta
a estressores, especialmente os interpessoais, enquanto no transtorno
bipolar o humor é mais sustentado e menos reativo.
Outros transtornos de personalidade compartilham manifestações
semelhantes. Os pacientes com transtorno de personalidade
histriônica ou transtorno de personalidade narcisista podem buscar
atenção e são manipuladores, mas aqueles com transtorno de
personalidade borderline também se vêem como maus e se sentem
vazios. Alguns pacientes atendem aos critérios dos transtornos de
personalidade antissocial.
O transtorno de personalidade borderline pode ser distinguido dos

transtornos de humor e de ansiedade com base na autoimagem negativa,
vínculos inseguros e sensibilidade à rejeição que são características
proeminentes do transtorno de personalidade borderline e geralmente
estão ausentes em pacientes com um transtorno de humor ou ansiedade.
O diagnóstico diferencial do transtorno de personalidade borderline

também inclui transtornos de abuso de drogas e transtorno de estresse
pós-traumático; muitos transtornos no diagnóstico diferencial do
transtorno de personalidade borderline coexistem com ele.
Tratamento
 Psicoterapia
 Drogas
O tratamento geral do transtorno de personalidade borderline é o mesmo

que para todos os transtornos de personalidade.
Identificar e tratar os transtornos coexistentes é importante para o

tratamento eficaz do transtorno de personalidade borderline.
Psicoterapia
O principal tratamento para o transtorno de personalidade borderline é
psicoterapia.
Muitas intervenções psicoterapêuticas são eficazes para reduzir

comportamentos suicidas, melhorar a depressão e a função em pacientes
com esse transtorno.
A terapia cognitivo-comportamental focaliza a desregulação emocional e

a falta de habilidades sociais. Ela inclui os seguintes:
 Terapia comportamental dialética (uma combinação de sessões

individuais e em grupo com os terapeutas atuando como
conselheiros comportamentais que estão disponíveis por telefone
o tempo todo)
 Sistemas de treinamento para previsibilidade emocional e

resolução de problemas (STEPPS)
Outras intervenções focalizam em distúrbios na maneira como os

pacientes experimentam emocionalmente a si mesmos e aos outros.
Essas intervenções incluem:
 Tratamento baseado em mentalização

 Psicoterapia focada na transferência
 Terapia focada em esquema
Mentalização refere-se à capacidade das pessoas de refletir e

compreender seus próprios estados de espírito e o estado de espírito dos
outros. Considera-se que a mentalização seja aprendida por meio de uma
vinculação segura com o cuidador. Tratamento baseado em mentalização
ajuda os pacientes a fazer o seguinte:
 Regular eficazmente suas emoções (p. ex., acalmar-se quando

chateado)
 Entender como elas contribuem para seus problemas e

dificuldades com os outros
 Refletir e compreender as mentes dos outros
Assim, ela ajuda-os a se relacionar com os outros com empatia e

compaixão.
Psicoterapia focada em transferência concentra-se na interação entre

paciente e terapeuta. O terapeuta faz perguntas e ajuda os pacientes a
pensar sobre suas reações de tal modo que possam examinar suas
imagens distorcidas, exageradas e irrealistas do eu durante a sessão. O
momento atual (p. ex., como os pacientes se relacionam com o
terapeuta) é enfatizado em vez do passado. Por exemplo, quando um
paciente tímido, silencioso de repente se torna hostil e argumentativo, o
terapeuta pode perguntar se o paciente percebeu uma mudança nos
sentimentos e depois pede que o paciente pense sobre como ele
experimentou o terapeuta e o eu quando as coisas mudaram. O objectivo
é
 Permitir que os pacientes desenvolvam um senso mais estável e

realista de si mesmos e dos outros
 Relacionar-se com os outros de uma maneira saudável por meio da

transferência com o terapeuta
Terapia focada em esquema é uma terapia integrativa que combina a

terapia cognitivo-comportamental, teoria do apego, conceitos
psicodinâmicos e terapias focalizadas em emoções. Ela foca em padrões
mal-adaptativos ao longo da vida de pensar, sentir, comportar-se e de
enfrentamento (chamados esquemas), técnicas de mudança afetiva e na
relação terapêutica, com reparentagem limitada. O objetivo é ajudar os
pacientes a mudar seus esquemas. A terapia tem três estágios:
 Avaliação: identificação dos esquemas
 Conscientização: reconhecer os esquemas quando eles operam na

vida diária
 Mudança comportamental: substituir pensamentos, sentimentos e

comportamentos negativos por aqueles mais saudáveis
Algumas dessas intervenções são especializadas e requerem
treinamento e supervisão especializada. Mas algumas intervenções não
exigem; uma dessas intervenções, que é projetada para o clínico geral, é
 Manejo psiquiátrico geral (ou bom)
Essa intervenção usa a terapia individual uma vez por semana e às vezes
medicamentos.
Psicoterapia de suporte também é útil. O objetivo é estabelecer um

relacionamento emocional, encorajador e solidário com o paciente e,
assim, ajudá-lo a desenvolver mecanismos de defesa saudáveis,
especialmente nos relacionamentos interpessoais.
Medicamentos
Medicamentos funcionam melhor quando usados com moderação e
sistematicamente para sintomas específicos.
ISRSs geralmente são bem tolerados; a probabilidade de uma overdose

letal é mínima. Mas ISRSs só são marginalmente eficazes para depressão
e ansiedade em pacientes com transtorno de personalidade borderline.
Os seguintes medicamentos são eficazes para atenuar os sintomas do

transtorno de personalidade borderline:
 Estabilizadores de humor como a lamotrigina: para depressão,

ansiedade, labilidade de humor e impulsividade
 Antipsicóticos: para ansiedade, raiva e sintomas cognitivos,

incluindo distorções cognitivas transitórias relacionadas a
estresse (p. ex., pensamentos paranoicos, pensamento
maniqueísta, desorganização cognitiva grave)
Benzodiazepínicos e estimulantes também podem ajudar a aliviar os

sintomas, mas não são recomendados devido aos riscos de dependência
e de uso inadequado.
Transtorno de personalidade dependente é caracterizado por

uma necessidade generalizada e excessiva de ser cuidado,
levando à submissão e comportamentos viscosos. O diagnóstico
é por critérios clínicos. O tratamento é com psicoterapia e
possivelmente antidepressivos.
Em pacientes com transtorno de personalidade dependente, a

necessidade de ser cuidado resulta na perda de sua autonomia e
interesses. Como são intensamente ansiosos sobre cuidar de si mesmos,
eles se tornam excessivamente dependentes e submissos.
Estima-se que cerca de 0,7% da população em geral tenha o transtorno

de personalidade dependente; ele é mais comum entre mulheres.
Comorbidades são comuns. Pacientes muitas vezes também
têm transtorno depressivo (transtorno depressivo maior ou
distimia), transtorno de ansiedade, transtorno por uso de álcool ou outro
transtorno de personalidade (p. ex., borderline, histriônico).
Etiologia
Informações sobre as causas do transtorno de personalidade dependente
são limitadas. Considera-se que fatores culturais, experiências precoces
negativas e vulnerabilidades biológicas associadas com ansiedade
contribuam para o desenvolvimento do transtorno de personalidade
dependente. Traços familiares como submissão, insegurança e
comportamento discreto também podem contribuir.
Sinais e sintomas
Pacientes com transtorno de personalidade dependente não acham que
possam cuidar de si mesmos. Eles usam a submissão para tentar fazer
outras pessoas cuidarem deles.
Pacientes com esse transtorno geralmente exigem muita reafirmação e

aconselhamento ao tomar decisões comuns. Eles muitas vezes deixam
que outros, frequentemente uma única pessoa, assumam a
responsabilidade por muitos aspectos de suas vidas. Por exemplo, eles
podem depender do cônjuge para dize o que vestir, que tipo de trabalho
procurar e com quem se associar.
Esses pacientes se consideram inferiores e tendem a menosprezar suas

habilidades; eles tomam qualquer crítica ou desaprovação como prova de
sua incompetência, minando ainda mais a sua confiança.
É difícil que eles expressem desacordo com os outros porque temem

perder suporte ou aprovação. Eles podem concordar com algo que sabem
que é errado, em vez de correr o risco de perder a ajuda dos outros.
Mesmo quando a irritação é adequada, eles não ficam com raiva de
amigos e colegas de trabalho por medo de perder seu apoio.
Como esses pacientes têm a certeza de que eles não podem fazer nada
por conta própria, eles têm dificuldade em iniciar uma nova tarefa e
trabalhar de forma independente, e evitam tarefas que exijam assumir
responsabilidade. Eles se apresentam como incompetentes e precisando
de ajuda e reafirmação constantes. Quando assegurados de que uma
pessoa competente está supervisionando e aprovando-os, esses
pacientes tendem a funcionar de forma adequada. Mas eles não querem
parecer muito competentes para que não sejam abandonados. Como
resultado, suas carreiras podem ser prejudicadas. Eles perpetuam sua
dependência porque tendem a não aprender habilidades da vida
independente.
Esses pacientes fazem de tudo para obter cuidado e suporte (p. ex.,
realizar tarefas desagradáveis, submeter-se a exigências descabidas,
tolerar abuso físico, sexual ou emocional). Estar sozinho faz com que se
sintam extremamente desconfortáveis ou com medo porque temem que
não possam cuidar de si mesmos.
Pacientes com esse transtorno tendem a interagir socialmente somente
com poucas pessoas de que dependem. Quando um relacionamento
íntimo termina, os pacientes com esse transtorno tentam imediatamente
encontrar um substituto. Por causa de sua necessidade desesperada de
ser cuidado, eles não discriminam ao escolher um substituto.
Esses pacientes temem o abandono por parte daqueles de que

dependem, mesmo quando não há nenhuma razão para isso.
Diagnóstico
Para o diagnóstico do transtorno de personalidade dependente, os

pacientes devem ter uma necessidade persistente e excessiva de serem
cuidados, resultando em submissão e apego, como mostrado por ≥ 5 dos
seguintes:
 Dificuldade em tomar decisões diárias sem uma quantidade

excessiva de conselhos e asseguramento por outras pessoas
 Necessidade de fazer com que outros sejam responsáveis por

muitos aspectos importantes das suas vidas
 Dificuldade para expressar discordância com os outros porque eles

temem perder suporte ou aprovação
 Dificuldade para iniciar projetos por conta própria porque eles não
estão confiantes em seu julgamento e/ou habilidades (não porque
não têm motivação ou energia)
 Disposição de fazer tudo (p. ex., realizar tarefas desagradáveis)

para obter o apoio de outros
 Sentimentos de desconforto ou desamparo quando estão sozinhos

porque temem não poderem cuidar de si mesmos
 Necessidade urgente de estabelecer um novo relacionamento com

alguém que fornecerá cuidados e suporte quando um
relacionamento íntimo termina
 Preocupação irrealista com medo de serem abandonados para

cuidar de si mesmos
Vários outros transtornos de personalidade são caracterizados por
hipersensibilidade à rejeição. Mas eles podem ser distinguidos do
transtorno de personalidade dependente com base em aspectos
característicos, como a seguir:
 Transtorno de personalidade borderline: pacientes com esse

transtorno têm muito medo de submeterem-se ao mesmo grau de
controle que os pacientes com transtorno de personalidade
dependente. Pacientes com transtorno de personalidade
borderline, diferentemente daqueles com transtorno de
personalidade dependente, vacilam entre submissão e hostilidade
raivosa.
 Transtorno de personalidade esquiva: pacientes com esse

transtorno também têm muito medo de submeterem-se ao mesmo
grau de controle que os pacientes com transtorno de
personalidade dependente. Pacientes com transtorno de
personalidade esquiva se afastam até que tenham certeza de que
eles serão aceitos sem críticas; em comparação, aqueles com
transtorno de personalidade dependente procuram e tentam
manter relacionamentos com os outros.
 Transtorno de personalidade histriônica: pacientes com esse

transtorno buscam atenção em vez de asseguramento (como fazem
aqueles com transtorno de personalidade dependente), mas eles
são mais desinibidos. Eles são mais exuberantes e buscam
ativamente atenção; aqueles com transtorno de personalidade
dependente são discretos e tímidos.
O transtorno de personalidade dependente deve ser diferenciado da

dependência que está presente em outros transtornos psiquiátricos (p.
ex., transtornos do humor, transtorno do pânico, agorafobia).
Tratamento
 Terapia cognitivo-comportamental
 Possivelmente, antidepressivos
O tratamento geral do transtorno de personalidade dependente é

semelhante àquele para todos os transtornos de personalidade.
Psicoterapia psicodinâmica e terapia cognitivo-comportamental que

foquem no exame dos medos de independência e dificuldades com
assertividade podem ajudar os pacientes com transtorno de
personalidade dependente. Os médicos devem ter cuidado para não
promover a dependência no relacionamento terapêutico.
Há poucas evidências sobre a terapia medicamentosa para transtorno de

personalidade dependente. Inibidores da monoamina oxidase (IMAOs),
que são eficazes no transtorno de personalidade esquiva, podem ser
eficazes, assim como ISRSs podem ser.
Benzodiazepínicos não são usados porque pacientes com transtorno de

personalidade dependente têm maior risco dependência de drogas.
O transtorno de personalidade histriônica é caracterizado por

um padrão generalizado de excessiva emocionalidade e busca
de atenção. O diagnóstico é por critérios clínicos. O tratamento
é com psicoterapia psicodinâmica.
Pacientes com transtorno de personalidade histriônica usam sua
aparência física, agindo de forma inadequadamente sedutora ou
provocadora, para chamar a atenção dos outros. Eles não têm um senso
de autodireção e são altamente sugestionáveis, muitas vezes agindo de
forma submissa para reter a atenção dos outros.
Estima-se que cerca de 1,5 a 3% da população em geral tenham o

transtorno de personalidade histriônica; ele é mais comum entre
mulheres do que entre homens.
Comorbidades são comuns, particularmente outros transtornos de

personalidade (antissocial, borderline, narcisista), sugerindo que esses
transtornos compartilham uma vulnerabilidade biológica ou lançando
dúvidas sobre se o transtorno de personalidade histriônico é um
transtorno separado. Alguns pacientes também têm transtorno de
sintoma somático, que pode ser a razão pela qual eles se apresentam
para avaliação. Transtorno depressivo maior, distimia e transtorno de
conversão também podem coexistir.
Sinais e sintomas
Pacientes com transtorno de personalidade histriônica exigem
continuamente que sejam o centro das atenções e muitas vezes ficam
deprimidos quando não são. Eles são muitas vezes altamente dramáticos,
entusiastas e paqueradores e, às vezes, encantam novos conhecidos.
Esses pacientes muitas vezes se vestem e agem de forma

inadequadamente sedutora e provocante, não apenas com potenciais
interesses românticos, mas em muitos contextos (p. ex., trabalho,
escola). Eles querem impressionar os outros com sua aparência e, assim,
muitas vezes ficam preocupados com a forma como parecem.
Expressão da emoção pode ser superficial (desligada e ligada muito

rapidamente) e exagerada. Eles falam de forma dramática, expressando
opiniões fortes, mas com poucos fatos ou detalhes para apoiar suas
opiniões.
Pacientes com transtorno de personalidade histriônica são facilmente

influenciados por outros e pelas tendências momentâneas. Eles tendem a
confiar muito nos outros, especialmente em figuras de autoridade que,
pensam, podem ser capazes de resolver todos os seus problemas. Eles
frequentemente acham que os relacionamentos são mais próximos do
que eles são. Eles anseiam por novidade e tendem a se aborrecer
facilmente. Assim, eles podem trocar de emprego e amigos com
frequência. Gratificação adiada é muito frustrante para eles, então suas
ações são muitas vezes motivadas pela obtenção de satisfação imediata.
Alcançar intimidade emocional ou sexual pode ser difícil. Os pacientes

podem, muitas vezes sem ter ciência disso, desempenhar um papel (p.
ex., vítima). Eles podem tentar controlar seus parceiros usando sedução
ou manipulações emocionais e, ao tempo, tornarem-se muito
dependentes do parceiro.
Diagnóstico
Para o diagnóstico do transtorno de personalidade histriônica, os

pacientes devem ter um padrão persistente de emocionalidade excessiva
e busca de atenção, como mostrado por ≥ 5 dos seguintes:
 Desconforto quando eles não são o centro das atenções
 Interação com os outros que é inadequadamente sedutora ou

provocativa sexualmente
 Mudança rápida e expressão superficial das emoções
 Uso consistente da aparência física para chamar a atenção para

eles mesmos
 Discruso que é extremamente impressionista e vago
 Autodramatização, teatralidade e expressão extravagante das

emoções
 Sugestionabilidade (facilmente influenciados por outras pessoas

ou situações)
 Interpretação dos relacionamentos como mais íntimos do que são
O transtorno de personalidade histriônica pode ser distinguido de outros
transtornos de personalidade com base em componentes característicos:
 Narcisista: pacientes com transtorno de personalidade narcisista

também buscam atenção, mas, ao contrário daqueles com
transtorno de personalidade histriônica, querem sentir-se
admirados ou elevados; pacientes com transtorno de personalidade
histriônica não são tão exigentes quanto ao tipo de atenção que
recebem e não se importam em serem considerados espertos ou
tolos.
 Borderline: pacientes com transtorno de personalidade borderline

se consideram ruins e experimentam intensa e profundamente as
emoções; aqueles com transtorno de personalidade histriônica não
se vêem como maus, embora sua dependência da reação dos
outros possa ser decorrente de baixa autoestima.
 Dependente: pacientes com transtorno de personalidade

dependente, como aqueles com transtorno de personalidade
histriônica, tentam estar perto dos outros, mas são mais ansiosos,
inibidos e submissos (porque estão preocupados com a rejeição);
pacientes com transtorno de personalidade histriônica são menos
inibidos e mais extravagantes.
O diagnóstico diferencial do transtorno de personalidade histriônica

também inclui transtorno de sintoma somático e transtorno de ansiedade
por doença.
Tratamento
O tratamento geral do transtorno de personalidade histriônica é o mesmo

Pouco se sabe sobre a eficácia da terapia cognitivo-comportamental e

terapia medicamentosa para o transtorno de personalidade histriônica.
A psicoterapia psicodinâmica, que focaliza os conflitos subjacentes,

pode ser tentada. O terapeuta pode começar incentivando os pacientes a
substituir o discurso pelo comportamento e, portanto, os pacientes
podem compreender-se e se comunicar com os outros de uma forma
menos dramática. Então, o terapeuta pode ajudar os pacientes a
perceber como seus comportamentos histriônicos são uma forma mal-
adaptativa de atrair atenção dos outros e de gerenciar sua auto-estima.
O transtorno de personalidade narcisista é caracterizado por um

padrão generalizado de grandiosidade, necessidade de adulação
e falta de empatia. O diagnóstico é por critérios clínicos. O
tratamento é com psicoterapia psicodinâmica.
Como os pacientes com transtorno de personalidade narcisista têm
dificuldades para regular a autoestima, eles precisam de louvação e
afiliações com pessoas ou instituições especiais; eles também tendem a
desvalorizar outras pessoas para que possam manter uma sensação de
superioridade.
Estima-se que cerca de 0,5% da população em geral tem transtorno de

personalidade narcisista; é mais comum entre homens do que entre
mulheres.
Comorbidades são comuns. Pacientes muitas vezes também

têm transtorno depressivo (p. ex., transtorno depressivo maior,
distimia), anorexia nervosa, transtorno de abuso de
drogas(especialmente cocaína) ou outro transtorno de personalidade
(histriônico, borderline, paranoico).
Etiologia
Poucas pesquisas sobre os fatores biológicos que contribuem para o
transtorno de personalidade narcisista foram feitas, embora pareça haver
um componente hereditário significativo. Algumas teorias postulam que
os cuidadores podem não ter tratado a criança de forma adequada—por
exemplo, sendo excessivamente críticos ou elogiando, admirando ou
favorecendo excessivamente a criança.
Alguns pacientes com esse transtorno têm dons ou talentos especiais e

tornam-se acostumados a associar sua autoimagem e senso do eu à
admiração e estima dos outros.
Sinais e sintomas
Pacientes com transtorno de personalidade narcisista superestimam
suas habilidades e exageram suas realizações. Eles acham que são
superiores, originais ou especiais. Essa superestimação de seu próprio
valor e realizações muitas vezes implica uma subestimação do valor e
das realizações dos outros.
Esses pacientes estão preocupados com fantasias de grandes

realizações—de serem admirados por sua inteligência ou beleza
avassaladora, de ter prestígio e influência ou de experimentar um grande
amor. Eles sentem que devem se relacionar apenas com outros tão
especiais e talentosos quanto eles mesmos, não com pessoas comuns.
Esse relacionamento com pessoas extraordinárias é usado para suportar
e melhorar sua autoestima.
Como os pacientes com transtorno narcisista precisam ser admirados,

sua autoestima depende da consideração positiva dos outros e é,
portanto, geralmente muito frágil. As pessoas com esse transtorno
frequentemente observam para ver o que os outros pensam deles e
avaliar o quão bem eles estão fazendo. Eles são sensíveis e se chateiam
com as críticas dos outros e pelo fracasso, o que faz com que se sintam
humilhados e derrotados. Eles podem responder com raiva ou desprezo,
ou podem contra-atacar violentamente. Ou eles podem se afastar ou
aceitar externamente a situação em um esforço para proteger sua
sensação de autoimportância (grandiosidade). Eles podem evitar
situações em que podem falhar.
Diagnóstico
 Critério clínicos (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Para o diagnóstico do transtorno de personalidade narcisista, os

pacientes devem ter um padrão persistente de grandiosidade,
necessidade de admiração e falta de empatia, como mostrado por ≥ 5 dos
seguintes procedimentos:
 Uma sensação exagerada e infundada da sua própria importância e

talentos (grandiosidade)
 Preocupação com fantasias de realizações ilimitadas, influência,

poder, inteligência, beleza ou amor perfeito
 Convicção de que eles são especiais e únicos e devem associar-se

apenas com pessoas do mais alto calibre
 Necessidade de ser incondicionalmente admirado

 Uma sensação de merecimento
 Exploração dos outros para alcançar objetivos próprios
 Falta de empatia
 Inveja dos outros e convicção de que outros os invejam
 Arrogância e altivez
Transtorno de personalidade narcisista pode ser diferenciado dos
seguintes transtornos:
 Transtorno bipolar: pacientes com transtorno de personalidade

narcisista frequentemente apresentam depressão e, devido à sua
grandiosidade, podem ser diagnosticados erroneamente como
bipolares. Esses pacientes podem ter depressão, mas sua
necessidade persistente de elevar-se acima dos outros distingue-
os das pessoas com transtorno bipolar. Além disso, no transtorno
de personalidade narcisista, mudanças no humor são
desencadeadas por insultos à autoestima.
 Transtorno de personalidade antissocial: exploração dos outros

para se promover é característica de ambos os transtornos de
personalidade. Mas os motivos são diferentes. Pacientes com
transtorno de personalidade antissocial exploram os outros para
ganho material; aqueles com transtorno de personalidade
narcisista exploram os outros para manter sua autoestima.
 Transtorno de personalidade histriônica: buscar atenção dos

outros é característico de ambos os transtornos de personalidade.
Mas os pacientes com transtorno de personalidade narcisista, ao
contrário daqueles com transtorno de personalidade histriônica,
desprezam fazer qualquer coisa inteligente e tola para chamar a
atenção; eles desejam ser admirados.
Tratamento
O tratamento geral do transtorno de personalidade narcisista é o mesmo

Psicoterapia psicodinâmica, que focaliza os conflitos subjacentes, pode

ser eficaz. Algumas abordagens desenvolvidas para o transtorno de
personalidade borderline podem ser adaptadas de modo eficaz para uso
com pacientes com transtorno de personalidade narcisista. Elas incluem
 Tratamento baseado em mentalização
 Psicoterapia focada na transferência

Essas abordagens focalizam distúrbios quanto às maneiras como os
pacientes experimentam emocionalmente a si mesmos e aos outros.
A terapia cognitivo-comportamental pode ser interessante para

pacientes com transtorno de personalidade narcisista porque eles podem
achar atraente a oportunidade de aumentar sua maestria; sua
necessidade de elogios pode permitir que o terapeuta molde seu
comportamento. Alguns pacientes com transtorno de personalidade
narcisista acham que as abordagens cognitivo-comportamentais dos
manuais demasiadamente simplistas ou genéricas para suas
necessidades especiais.
Transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva é

caracterizado por uma preocupação generalizada com
organização, perfeccionismo e controle (sem espaço para
flexibilidade) que essencialmente retarda ou interfere na
conclusão de uma tarefa. O diagnóstico é por critérios clínicos.
O tratamento é com psicoterapia psicodinâmica, terapia
cognitivo-comportamental e ISRSs.
Como os pacientes com transtorno de personalidade obsessivo-
compulsiva precisam estar no controle, eles tendem a ser solitários em
seus esforços e a desconfiar da ajuda dos outros.
Estima-se que cerca de 2,1% da população em geral têm transtorno de

personalidade obsessivo-compulsivo; é mais comum entre homens.
Considera-se que traços familiares de compulsividade, variedade restrita

de emoções e perfeccionismo contribuam para esse transtorno.
Comorbidades podem estar presentes. Os pacientes também costumam

ter transtorno depressivo(transtorno depressivo maior ou distimia)
ou transtorno por abuso de álcool.
Sinais e sintomas
Os sintomas do transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva podem
diminuir ao longo de um ano, mas sua persistência a longo prazo não foi
estudada.
Em pacientes com transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva, a

preocupação com a ordem, perfeccionismo e controle deles mesmos e de
situações interfere na flexibilidade, eficácia e receptividade. Rígidos e
teimosos em suas atividades, esses pacientes insistem no fato de que
tudo seja feito de uma maneira específica.
Para manter uma sensação de controle, os pacientes focalizam regras,

detalhes minuciosos, procedimentos, cronogramas e listas. Como
resultado, o ponto principal de um projeto ou atividade é perdido. Esses
pacientes verificam repetidamente erros e dão atenção extraordinária a
detalhes. Eles não fazem bom uso do seu tempo, muitas vezes deixando
as tarefas mais importantes para o fim. Sua preocupação com os
detalhes e garantia de que tudo está perfeito pode atrasar
indefinidamente a conclusão. Eles não têm ciência de como seu
comportamento afeta os colegas de trabalho. Quando focados em uma
única tarefa, esses pacientes podem negligenciar todos os outros
aspectos da vida.
Como esses pacientes querem que tudo seja feito de uma maneira
específica, eles têm dificuldade em delegar tarefas e trabalhar com os
outros. Ao trabalhar com os outros, eles podem criar listas detalhadas de
como uma tarefa deve ser feita e chatearem-se um colega de trabalho
sugere uma forma alternativa. Eles podem rejeitar ajuda mesmo quando
eles estão atrasados.
Pacientes com transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva são

excessivamente dedicados ao trabalho e à produtividade; sua dedicação
não é motivada por uma necessidade financeira. Como resultado,
atividades de lazer e relacionamentos são negligenciados. Eles podem
pensar que não têm tempo para relaxar ou sair com amigos; eles podem
adiar um período de férias por tanto tempo que isso não acontece, ou
eles podem achar que devem levar o trabalho com eles para que não
percam tempo. O tempo gasto com amigos, quando ocorre, tende a ser
uma atividade organizada formalmente (p. ex., um esporte). Passatempos
e atividades recreativas são consideradas tarefas importantes que
exigem organização e trabalho duro para dominar; o objetivo é a
perfeição.
Esses pacientes se planejam antecipadamente e em grande detalhes e

não querem considerar alterações. Sua rigidez implacável pode frustrar
colegas de trabalho e amigos.
Expressão de afeto também é rigidamente controlada. Esses pacientes

podem se relacionar com os outros de uma maneira formal, rígida ou
séria. Muitas vezes, eles só falam depois de pensarem na coisa perfeita a
dizer. Eles podem focalizar a lógica e o intelecto e serem intolerantes
quanto a comportamento emocional ou expressivo.
Esses pacientes podem ser fanáticos, exigentes e rígidos sobre questões

de moralidade, ética e valores. Eles aplicam princípios morais rígidos a si
mesmos e aos outros e são duramente autocríticos. Eles são rigidamente
deferentes com as autoridades e insistem no cumprimento exato das
regras, sem exceções quanto a circunstâncias atenuantes.
Diagnóstico
Para o diagnóstico do transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva,

os pacientes devem ter um padrão persistente de preocupação com a
ordem, perfeccionismo e controle deles mesmos, dos outros e das
situações, como mostrado por ≥ 4 dos seguintes:
 Preocupação com detalhes, regras, horários, organização e listas

 Esforço para fazer algo de modo perfeito que interfere na
conclusão da tarefa
 Devoção excessiva ao trabalho e à produtividade (não por causa de

uma necessidade financeira), resultando em negligência das
atividades de lazer e amigos
 Retidão excessiva, meticulosidade e inflexibilidade em relação a

questões e valores éticos e morais
 Falta de disposição para descartar objetos desgastados ou sem

valor, mesmo aqueles sem nenhum valor sentimental
 Relutância em delegar ou trabalhar com outras pessoas, a menos

que essas pessoas concordem em fazer as coisas exatamente
como os pacientes querem
 Uma abordagem avarenta para gastar com eles mesmo e outros

porque vêem o dinheiro como algo a ser economizado para
catástrofes futuras
 Rigidez e teimosia
O transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva deve ser distinguido
destes transtornos:
 Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC): pacientes com TOC têm

obsessões reais (pensamentos repetitivos, não desejados,
intrusivos que causam ansiedade acentuada) e compulsões
(comportamentos ritualísticos que eles acham que devem fazer
para controlar suas obsessões). Pacientes com TOC muitas vezes
ficam angustiados com sua falta de controle sobre impulsos
compulsivos; em pacientes com transtorno de personalidade
obsessivo-compulsiva, a necessidade de controle é impulsionada
pela preocupação com a ordem de modo que seus
comportamentos, valores e sentimentos sejam aceitáveis e
compatíveis com o sentido do eu.
 Transtorno de personalidade esquiva: tanto o transtorno de

personalidade esquiva como o transtorno de personalidade
obsessivo-compulsiva são caracterizados pelo isolamento social;
mas em pacientes com transtorno de personalidade obsessivo-
compulsiva, o isolamento resulta de dar prioridade ao trabalho e à
produtividade, em vez de a relacionamentos, e esses pacientes não
confiam nos outros somente por causa de seu potencial para
interferir no perfeccionismo dos pacientes.
 Transtorno de personalidade esquizoide: tanto o transtornos de

personalidade esquizoide como o transtorno de personalidade
obsessivo-compulsiva são caracterizados por uma formalidade
aparente nos relacionamentos interpessoais e pelo desapego.
Entretanto, os motivos são diferentes: uma incapacidade básica de
intimidade nos pacientes com transtorno de personalidade
esquizoide versus desconforto com emoções e dedicação ao
trabalho em pacientes com transtorno de personalidade obsessivo-
compulsiva.
Tratamento
 Terapia cognitiva-comportamental
 ISRSs
O tratamento geral do transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva

é semelhante àquele para todos os transtornos de personalidade.
Há poucas informações sobre o tratamento do transtorno de

personalidade obsessivo-compulsiva. Além disso, o tratamento é
complicado pela rigidez, obstinação e necessidade de controle por parte
do paciente, o que pode ser frustrante para os terapeutas.
Terapia psicodinâmica e terapia cognitivo-comportamental podem ajudar

os pacientes com transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva. Às
vezes, durante a terapia, uma conversa interessante, intelectualizada e
detalhada do paciente pode parecer psicologicamente orientada, mas é
desprovida de afeto e não leva a mudanças.
ISRSs podem ser úteis.
Transtorno de personalidade paranoide é caracterizado por um

padrão generalizado de desconfiança e suspeita injustificadas
dos outros que envolve interpretar seus motivos como
maliciosos. O diagnóstico é por critérios clínicos. O tratamento
é com terapia cognitivo-comportamental.
Pacientes com transtorno de personalidade paranoide desconfiam dos

outros e supõem que os outros pretendem prejudicá-los ou enganá-los,
mesmo quando eles não têm justificativa suficiente para esses
sentimentos.
Estima-se que 0,4 a 5,1% da população em geral e 9,7% da população

clínica têm transtorno de personalidade paranoide. Há algumas
evidências de maior prevalência em famílias. Algumas evidências
sugerem uma ligação entre esse transtorno e abuso emocional e/ou físico
e vitimização durante a infância.
Comorbidades são comuns. O transtorno de personalidade paranoide

raramente é o único diagnóstico. Comorbidades comuns incluem
transtornos do pensamento (p. ex., esquizofrenia), transtornos de
ansiedade (p. ex., fobia social [transtorno de ansiedade
social]), transtorno de estresse pós-traumático, transtornos por abuso de
álcool, ou outros transtornos de personalidade (p. ex., borderline).
Sinais e sintomas
Pacientes com transtorno de personalidade paranoide suspeitam que os
outros estão planejando explorar, enganar ou prejudicá-los. Eles acham
que podem ser atacados a qualquer momento e sem nenhuma razão.
Embora haja nenhuma ou poucas evidências, eles insistem em manter
suas suspeitas e pensamentos.
Muitas vezes, esses pacientes acham que os outros os prejudicaram de

modo significativo e irreversível. Eles são hipervigilantes quanto a
potenciais insultos, ofensas, ameaças e deslealdade e procuram
significados ocultos em observações e ações. Eles examinam
atentamente nos outros evidências para dar suporte às suas suspeitas.
Por exemplo, eles podem interpretar mal uma oferta de ajuda como uma
implicação de que eles são incapazes de fazer a tarefa por conta própria.
Se eles acham que foram insultados ou prejudicados de alguma forma,
eles não perdoam a pessoa que os prejudicou. Eles tendem a contra-
atacar ou ficam irritados em resposta a essas ofensas percebidas. Como
eles desconfiam dos outros, eles sentem uma necessidade de serem
autônomos e estar no controle.
Esses pacientes hesitam em confiar ou desenvolver relacionamentos

íntimos com os outros porque temem que as informações possam ser
usadas contra eles. Eles duvidam da lealdade de amigos e da fidelidade
de cônjuges ou parceiros. Eles podem ser extremamente ciumentos e
podem questionar constantemente as atividades e os motivos de seus
cônjuges ou parceiros em um esforço para justificar seu ciúme.
Assim, pode ser difícil conviver com pacientes que têm transtorno de
personalidade paranoide. Quando os outros respondem negativamente a
eles, eles tomam essas respostas como confirmação de suas suspeitas
iniciais.
Diagnóstico
Para o diagnóstico do transtorno de personalidade paranoide, os

pacientes devem ter uma desconfiança e suspeita persistentes dos
outros, como mostrado por ≥ 4 dos seguintes:
 Suspeita injustificada de que outras pessoas estão explorando,

prejudicando ou enganando-os
 Preocupação com dúvidas injustificadas sobre a confiabilidade de

seus amigos e colegas de trabalho
 Relutância em confiar nos outros, temendo que as informações

sejam usadas contra eles
 Interpretação errônea das observações ou eventos benignos como
tendo um significado oculto depreciador, hostil ou ameaçador
 Reter rancores por insultos, injúrias ou ofensas
 Propensão a achar que seu caráter ou reputação foi atacado e

rapidez para reagir com raiva ou para contra-atacar
 Suspeitas injustificadas e recorrentes de que o cônjuge ou

parceiro é infiel
Os médicos geralmente pode distinguir transtorno de personalidade
paranoide de outros transtornos de personalidade pela abrangência da
sua paranoia em relação aos outros (p. ex., ao contrário da paranoia mais
transitória da personalidade borderline) e pela característica
fundamental de cada transtorno:
 Esquizoide: desinteresse (em oposição à desconfiança no

paranoico)
 Esquizotípico: ideias, fala e comportamento excêntricos
 Borderline: dependência
 Narcisista: grandiosidade
 Antissocial: exploração
 Esquivo: medo da rejeição
O transtorno de personalidade paranoide pode ser distinguido do

transtorno delirante (tipo persecutório), esquizofrenia e transtorno do
humor com características psicóticas porque, nesses transtornos, os
episódios dos sintomas psicóticos (p. ex., delírios, alucinações) são
proeminentes.
Tratamento
O tratamento geral do transtorno de personalidade paranoide é o mesmo

Nenhum tratamento provou ser eficaz para o transtorno de personalidade

paranoide.
O alto nível geral de suspeita e desconfiança nos pacientes dificulta o

estabelecimento de vínculo. Expressar o reconhecimento de alguma
validade em pacientes desconfiados pode facilitar uma aliança entre o
paciente e o médico. Essa aliança pode então permitir que os pacientes
participem da terapia cognitivo-comportamental ou estejam dispostos a
tomar quaisquer medicamentos (p. ex., antidepressivos, antipsicóticos
atípicos) prescritos para tratar sintomas específicos. Antipsicóticos
atípicos podem ajudar a diminuir a ansiedade.
O transtorno de personalidade esquizoide é caracterizado por
um padrão generalizado de distanciamento e desinteresse geral
nos relacionamentos sociais e uma variedade limitada de
emoções em seus relacionamentos interpessoais. O diagnóstico
é por critérios clínicos. O tratamento é com terapia cognitivo-
comportamental.
No transtorno de personalidade esquizoide, a capacidade de se

relacionar com os outros é significativamente limitada.
Estima-se que cerca de 1 a 3% da população em geral têm transtorno de

personalidade esquizoide. Esse transtorno pode ser mais comum em
pessoas com histórico familiar de esquizofrenia ou transtorno de
personalidade esquizoide.
Comorbidades são comuns. Até metade dos pacientes tiveram pelo

menos um episódio de depressão maior. Eles muitas vezes também têm
outros transtornos de personalidade, mais
comumente esquizotípica, paranoia, borderline ou esquivo.
Etiologia
Ter cuidadores que eram emocionalmente insensíveis, negligentes e
distantes durante a infância pode contribuir para o desenvolvimento do
transtorno de personalidade esquizoide, alimentando a sensação da
criança de que relacionamentos interpessoais não são gratificantes.
Sinais e sintomas
Pacientes com transtorno de personalidade esquizoide parecem não ter
nenhum desejo de manter relacionamentos íntimos com outras pessoas,
incluindo parentes. Eles não têm amigos íntimos ou confidentes, exceto
às vezes um parente de primeiro grau. Eles raramente namoram e muitas
vezes não se casam. Eles preferem estar sós, escolhendo atividades e
hobbies que não exigem interação com os outros (p. ex., jogos de
computador). A atividade sexual com os outros é de pouco, se algum,
interesse para eles. Eles também parecem sentir menos prazer com as
experiências sensoriais e corporais (p. ex., uma caminhada na praia).
Esses pacientes não parecem incomodados com o que os outros pensam

deles— seja bom ou ruim. Como eles não percebem indícios normais da
interação social, eles podem parecer socialmente ineptos, indiferentes
ou autoabsorvidos. Eles raramente reagem (p. ex., sorrindo ou
gesticulando) ou demonstram emoção em situações sociais. Eles têm
dificuldade de expressar raiva, mesmo quando são provocados. Eles não
reagem adequadamente a acontecimentos importantes da vida e podem
parecer passivos em resposta a mudanças nas circunstâncias. Como
resultado, eles podem parecer não ter direcionamento na vida.
Raramente, quando esses pacientes se sentem à vontade expondo-se,

eles admitem que sofrem, especialmente em interações sociais.
Os sintomas do transtorno de personalidade esquizoide tendem a

permanecer estáveis ao longo do tempo, mais do que aqueles de outros
transtornos de personalidade.
Diagnóstico
Para o diagnóstico do transtorno de personalidade esquizoide, os

pacientes devem ter um distanciamento persistente e desinteresse geral
nos relacionamentos sociais e expressão limitada das emoções nas
interações interpessoais, como mostrado por ≥ 4 dos seguintes:
 Nenhum desejo ou prazer com relacionamentos íntimos, incluindo

aqueles com membros da família
 Forte preferência por atividades solitárias
 Pouco, se algum, interesse em atividade sexual com outra pessoa
 Prazer com poucas, se alguma, atividades
 Falta de amigos íntimos ou confidentes, exceto possivelmente

parentes de primeiro grau
 Indiferença aparente quanto a elogios ou críticas dos outros
 Frieza emocional, distanciamento ou afeto aplainado
Os médicos devem distinguir transtorno de personalidade esquizoide do
seguinte:
 Esquizofrenia e transtornos relacionados: pacientes com

transtorno de personalidade esquizoide não têm perturbações
cognitivas ou perceptivas (p. ex., paranoia, alucinações).
 Distúrbios de espectro do autismo: comprometimento social e

comportamentos ou interesses estereotipados são menos
proeminentes em pacientes com transtorno de personalidade
esquizoide.
 Transtorno de personalidade esquizoide: esse transtorno é

caracterizado por percepções e pensamentos distorcidos; essas
características não estão presentes no transtorno de
personalidade esquizoide.
 Transtorno de personalidade esquiva: o isolamento social no
transtorno de personalidade esquizoide é devido ao distanciamento
generalizado e desinteresse geral nos relacionamentos sociais
enquanto no transtorno de personalidade esquiva ocorre por causa
do medo de ser constrangido ou rejeitado.
Tratamento
 Treinamento de habilidades sociais
O tratamento geral do transtorno de personalidade esquizoide é o mesmo

Não há estudos controlados publicados sobre psicoterapia ou terapia

medicamentosa para o transtorno de personalidade esquizoide.
Geralmente, os esforços para compartilhar interesses em tópicos não

pessoais (p. ex., bens, coleções, passatempos) que atraem as pessoas
que preferem atividades solitárias pode ajudar a estabelecer um
relacionamento com o paciente e talvez facilitar a interação terapêutica.
Abordagens cognitivo-comportamentais que foquem a aquisição de

habilidades sociais também podem ajudar os pacientes a mudar.
Como os pacientes com transtorno de personalidade esquizoide não têm

interesse em outras pessoas, eles podem não estar motivados a mudar.
O transtorno de personalidade esquizotípica é caracterizado por

um padrão generalizado de desconforto intenso com
relacionamentos íntimos e com capacidade reduzida para tal,
por cognição e percepções distorcidas e por comportamento
excêntrico. O diagnóstico é por critérios clínicos. O tratamento
é com drogas antipsicóticas, antidepressivos e terapia
cognitivo-comportamental.
No transtorno de personalidade esquizotípica, experiências cognitivas
refletem um distanciamento mais florido da realidade (p, ex., ideias de
referência, ideias paranoides, ilusões corporais, pensamento mágico) e
uma maior desorganização do pensamento e da fala do que aqueles que
ocorrem em outros transtornos de personalidade.
A prevalência relatada varia, mas provavelmente é de 1 a 2% da

população em geral.
Comorbidades são comuns. Mais da metade dos pacientes com

transtorno de personalidade esquizotípica tiveram ≥ 1 episódio de
transtorno depressivo maior, e 30 a 50% deles têm transtorno depressivo
maior quando o transtorno de personalidade esquizotípica é
diagnosticado. Esses pacientes muitas vezes também têm transtorno por
abuso de drogas.
Etiologia
Considera-se que a etiologia do transtorno de personalidade
esquizotípica seja essencialmente biológica porque ele compartilha
muitas das anormalidades cerebrais características da esquizofrenia. É
mais comum em parentes de primeiro grau de pessoas com esquizofrenia
ou outro transtorno psicótico.
Sinais e sintomas
Pacientes com transtorno de personalidade esquizotípica não têm
amigos ou confidentes, exceto parentes de primeiro grau. Eles não se
sentem à vontade em se relacionar com as pessoas. Eles interagem com
as pessoas como se fosse uma obrigação, mas preferem não interagir
porque acham que são diferentes e não são bem-vindos. Mas eles podem
dizer que a falta de relacionamentos torna-os infelizes. Eles ficam muito
ansiosos em situações sociais, especialmente aquelas desconhecidas.
Passar mais tempo em uma situação não alivia a ansiedade.
Esses pacientes muitas vezes interpretam incorretamente ocorrências

comuns como tendo um significado especial para eles (ideias de
referência). Eles podem ser supersticiosos ou achar que têm poderes
paranormais especiais que lhes permitem detectar eventos antes que
aconteçam ou ler a mente das outras pessoas. Eles podem achar que têm
controle mágico sobre os outros, achando que podem levar outras
pessoas a fazer coisas comuns (p. ex., alimentar o cão), ou que a
realização de rituais mágicos pode impedir danos (p. ex., lavar as mãos
três vezes pode prevenir doenças).
A fala pode ser estranha. Pode ser excessivamente abstrata ou concreta

ou conter frases estranhas ou usar frases ou palavras de formas bizarras.
Eles costumam se vestir de maneira estranha ou descuidada (p. ex., usar
roupas mal ajustadas ou sujas) e têm maneirismos estranhos. Eles
podem ignorar convenções sociais comuns (p. ex., não fazer contato
visual) e, como não entendem as dicas sociais habituais, eles podem
interagir com os outros de forma inadequada ou rígida.
Pacientes com transtorno de personalidade esquizotípica muitas vezes

têm suspeitas e podem achar que os outros estão tentando interferir em
suas vidas.
Diagnóstico
 Critério clínicos (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Para o diagnóstico do transtorno de personalidade esquizotípica, os

pacientes devem sentir desconforto intenso e capacidade reduzida de
estabelecer relacionamentos íntimos, como mostrado por ≥ 5 dos
seguintes:
 Ideias de referência (noções de que ocorrências diárias têm um

significado especial ou significado pessoalmente intencional ou
direcionado para eles mesmos), mas não delírios de referência
(que são semelhantes, mas mantidos com maior convicção)
 Crenças estranhas ou pensamento mágico (p. ex., acreditar em

clarividência, telepatia ou sexto sentido; estar preocupado com
fenômenos paranormais)
 Experiências de percepção incomuns (p. ex., ouvir uma voz

sussurrando seus nomes)
 Pensamento e fala estranhos (p. ex., que é vago, metafórico,

excessivamente complexo ou estereotipado)
 Suspeitas ou pensamentos paranoicos
 Afeto incongruente ou limitado
 Comportamento e/ou aparência estranho, excêntrico ou peculiar
 Falta de amigos íntimos ou confidentes, exceto para parentes de

primeiro grau
 Ansiedade social excessiva que não diminui com a familiaridade e

está relacionada principalmente com medos paranoicos
O principal desafio do diagnóstico é diferenciar o transtorno de
personalidade esquizotípica de transtornos de pensamento maiores (p.
ex., esquizofrenia, bipolar ou transtorno depressivo com características
psicóticas), que tipicamente têm manifestações mais graves, bizarras e
persistentes e são acompanhados por delírios e alucinações.
O transtorno de personalidade esquizotípica pode ser distinguido do

transtorno de personalidade paranoide e esquizoide porque os pacientes
com esses transtornos de personalidade não tem , pensamento e
comportamento estranhos e desorganizados.
Tratamento
 Medicamentos antipsicóticos e antidepressivos
O tratamento geral do transtorno de personalidade esquizotípica é o

mesmo que para todos os transtornos de personalidade.
O tratamento primário para o transtorno de personalidade esquizotípica é

medicamentoso. Antipsicóticos diminuem a ansiedade e sintomas do tipo
psicótico; antidepressivos também podem ajudar a diminuir a ansiedade
em pacientes com transtorno de personalidade esquizotípica.
Terapia cognitivo-comportamental que focaliza a aquisição de

habilidades sociais e o tratamento da ansiedade pode ajudar. Essa
terapia também pode aumentar a conscientização dos pacientes de
como seus próprios comportamentos podem ser percebidos.
Psicoterapia de suporte também é útil. O objetivo é estabelecer um
relacionamento emocional, encorajador e solidário com o paciente e,
assim, ajudá-lo a desenvolver mecanismos de defesa saudáveis,
especialmente nos relacionamentos interpessoais.

Transtornos de personalidade

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Transtorno de personalidade:

Personalidade pode ser definida como um sistema organizacional de

Personalidade pode ser definida como um sistema organizacional de

A quinta edição do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

O diagnóstico de transtorno geral de personalidade se baseia em dois entre

Os critérios de exclusão são muito importantes, pois facilitam a compreensão

Os critérios diagnósticos para TPs delineiam claramente a necessidade de

diagnósticos diferenciais completos facilitam a exclusão de transtornos psicóticos, de

Alterações repentinas na personalidade em adultos saudáveis e funcionais,

A prevalência de TPs na população em geral varia de 9,1% (DSM-5) a

comorbidades psiquiátricas que poderão confundir o diagnóstico de TP e deverão ser

DSM, introduziu o conceito de agrupamentos de TPs. Os transtornos do Grupo A

(paranoide, esquizoide, esquizotípico) são agrupados como estranhos ou excêntricos,

TP: transtorno de personalidade.

Figura 1 - Prevalência dos TPs na população em geral e na população

O principal objetivo foi fazer a revisão desse modelo por médicos e

transtornos de personalidade do Grupo A

Os TPs do Grupo A, tipificados pela dificuldade de relacionamento,

Transtorno da Personalidade Paranoide

Embora esteja entre os primeiros TPs descritos e apareça na primeira edição

Como o próprio nome sugere a característica principal do TP paranoide é a

apresentar quatro ou mais das características descritas no Quadro 1. 2

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA TRANSTORNO DE PERSONALIDADE

O diagnóstico de TP paranoide não é viável nos casos em que o paciente

O modelo dimensional proposto na Seção III do DSM-5 recomenda não

Diagnóstico Diferencial e Comorbidades

A personalidade paranoide possui comorbidades com outros TPs do Grupo A,

Comorbidade é a regra, e não a exceção, devido à natureza dimensional

alcoolismo e de comportamento agressivo em pessoas com TP paranoide, em

comparação com outros transtornos de personalidade.

Os relatos indicam que o TP paranoide também está relacionado ao aumento

um estudo apresentou taxas elevadas de TPs (61%), incluindo TP paranoide (21,3%),

Há uma forte correlação entre trauma e abuso na infância (físico, sexual ou

emocionalmente instável, antissocial e obsessivo-compulsivo, que também

amostragem da população norueguesa. Provavelmente, o TP paranoide tenha uma

se em conta a sobreposição de sintomas entre os dois diagnósticos

Há uma grande escassez de estudos biológicos ou laboratoriais

processamento de estímulos auditivos nos casos de TP paranoide, em comparação

De acordo com o DSM-5, a prevalência de TP paranoide está na faixa de

uma prevalência de 2,4% e uma amostragem coletada na Grã-Bretanha registrou

ocorrência de TP é mais comum em homens. 2

O curso da personalidade paranoide é marcado pelo isolamento social e por

esquizoide, em comparação com pessoas sem nenhum TP.

comparados entre as idades de 22 e 33 anos. Um dos estudos registrou o fato de que

(personalidades antissocial, evasiva e dependente), sendo que todas elas tinham

De um modo geral, as pessoas com TP paranoide são marcadas por traços

Há poucas publicações, se é que há alguma, de estudos sobre o tratamento

Transtorno de Personalidade Esquizoide

O TP esquizoide, assim como o TP paranoide, apesar de ser descrito desde a

situações em que o paciente tem diagnóstico de esquizofrenia ou de qualquer outro

O Quadro 2 contém os critérios diagnósticos para TP esquizoide. Os 2

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA TRANSTORNO DE PERSONALIDADE

Diagnóstico Diferencial e Comorbidades

Com frequência, as características comportamentais comuns levam os

O TP esquizoide tem altas taxas de comorbidade com distimia, fobia social,

pesquisas de comorbidades médicas individuais do TP esquizoide sejam limitadas, os

As evidências sugerem que o abuso sexual, verbal ou emocional na infância

como nos casos de TP paranoide.

apresentam baixo rendimento e relacionamento limitado com seus pares na escola. 2

Há uma forte conexão genética entre os TPs do Grupo A e esquizofrenia, 49

a presença de uma associação familiar entre TP esquizoide e parentes com

0,28. Um grupo de especialistas sugeriu que qualquer tipo de agregação

provavelmente seja resultado de uma interação entre gene e ambiente.43,49