Formulário Avaliação

Terapia Floral Infantil

Data da consulta: ___/___/_____

Dados Pessoais

Responsável Legal:

Profissão:

Estado Civil:

Nome da Criança:

Data de nascimento:

Idade:

Endereço:

Cidade: Bairro:

CEP: Estado: E-mail:

Tel. Cel.

Contexto Pessoal
Qual a principal razão que o trouxe aqui? (Queixa principal)
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Consegue identificar a origem do problema? Quando começou? Após algum evento? Em que
situações ocorre?
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Você já conhecia a Terapia Floral? ( ) sim ( ) não

A criança já fez uso dos florais? ( ) sim ( ) não

Se sim... quando, quanto tempo e quais foram os resultados?

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A criança faz uso de outras práticas integrativas e complementares? ( ) sim ( ) não

Se sim... quais e há quanto tempo ?

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Terapia Floral Infantil
Histórico Clínico da Criança
Tratamento médico atual ( ) sim ( ) não

Se sim... por qual motivo?

Medicamentos em uso:

Quando começou?

Alguma cirurgia?

Histórico de doenças, alergias, tratamentos:

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Acompanhamento psiquiátrico ou psicológico: _______________________________________

Gostaria que me contasse um pouco como é sua vida, sua rotina, como é o seu dia?

(para o responsável):
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História Pregressa Mãe

Como foi a sua gestação?

Que idade tinha?

Foi planejada?

Fez uso de drogas? Medicamentos?

Teve alguma ameaça de aborto?

Quais eram suas expectativas quando soube da gravidez?

Como foi o parto?

E o pós-parto?

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Terapia Floral Infantil
Teve suporte de alguém nesse período? E do seu companheiro?

Amamentação:

Outras observações sobre esse momento:

Sobre a Família
Como é sua composição?

Comportamento da criança em relação à mãe

Comportamento da criança em relação ao pai

Comportamento da criança em relação a irmãos

Comportamento da criança em relação a outras pessoas com as quais convive

Histórico Escolar da Criança

Vai para a creche?

Há quanto tempo?

Como foi a adaptação?

Vai à escola?

Como é o comportamento na creche/escola?

E o temperamento?

Gosta de ir à creche/escola?

Como é o relacionamento com os professores?

E o relacionamento com os colegas?

A aprendizagem:

Se queixa de algo quando vai/volta da creche/escola?

Social – Costumes – Manias – Hábitos Diários

É sociável ou mais retraída?

Se relaciona fácil com desconhecidos?

Tem amigos da mesma faixa etária?

Como se relaciona com eles?

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Terapia Floral Infantil
Quais são as brincadeiras prediletas?

O que é mais difícil dele(a) realizar no dia a dia?

Assiste TV ou utiliza computador em quais horários e momentos do dia?

O que mais gosta de fazer?

O que menos gosta de fazer?

Faz birra? Em quais situações? Exemplifique

Costuma chorar muito?

Medos:

Manias:

Traumas:

Qualidade do Sono
Resiste para ir dormir?

Tem horário predeterminado ou dorme quando quer?

Dorme bem?

Custa a pegar no sono?

Acorda muito durante a noite?

Dorme com os pais?

Dorme sozinho(a)?

Faz xixi na cama?

Pesadelos?

Resiste para acordar pela manhã ou acorda sozinho?

Alimentação
Tem alimentação variada, come legumes, arroz, feijão, carnes?

Faz quantas refeições por dia?

O que mais gosta de comer?

O que menos gosta de comer?

Classificaria a alimentação como ruim, regular, boa, ótima?

Por quê?

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Terapia Floral Infantil
Desenvolvimento
Físico e cognitivo compatíveis com a idade?

Emocional/Temperamento e Personalidade:

Como você gostaria que os Florais o/a ajudassem?

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