FICHA CLINICA DO ATLETA

NOME

EST. CIVIL DATA NASCIMENTO

MORADA TELEFONE

EMAIL MÉDICO DE FAMÍLIA

Quantas horas? Sentado? Carrega Pesos? Há quanto tempo? Stress no trabalho? Movimentos repetitivos?

PROFISSÃO

Que tipo de atividade? Quantas vezes por semana? Há quanto tempo? Passado desportivo/Hobbies?
ATIVIDADE FÍSICA

PESO IMC ALTURA

HISTORIAL/ ANTECEDENTES
Assinalar com uma cruz (x) qualquer uma das seguintes condições que faça parte da sua história clínica
SISTEMA TEGUMENTAR (pele) SISTEMA MÚSCULO- SISTEMA NERVOSO
ESQUELÉTICO
Furúnculos Fibromialgia Depressão
Infecções fúngicas Artrite reumatoide Esclerose Múltipla
Herpes simples Osteoartrite Cefaleias
Verrugas Disfunção ATM Apoplexia
Eczema Entorse e/ou tendinite Distúrbios convulsivos
Psoriase Sindrome túnel cárpico Sensibilidade reduzida
Cicatrizes Sindrome do desfiladeiro torácico Distúrbios de sono
SISTEMA CIRCULATÓRIO SISTEMA RESPIRATÓRIO SISTEMA LINFÁTICO/ IMUNE
Anemia DRGE (refluxo) Edema
Trombose venosa profunda Úlcera Síndrome de fadiga crónica
Tromboflebite Doença de Crohn Lupus
Pressão arterial alta Colite ulcerativa Leucemia/ linfoma
Doença cardíaca Sindrome intestino irritável SISTEMA URINÁRIO
Varizes Cálculos biliares Cálculos renais
Distúrbios de coagulação Cirrose Insuficiência renal
Colite ulcerativa
SISTEMA REPRODUTOR SISTEMA RESPIRATÓRIO SISTEMA ENDÓCRINO
Cancro da mama/ próstata Asma Diabetes
Endometriose Enfisema Hipo/ Hipertiroidismo
Quistos nos ovários Sinusite Hepatite
Menopausa dolorosa Tuberculose
Covid 19

ANTECEDENTES/ HISTORIAL (Historial de problemas músculo-esqueléticos, tratamentos de osteopatia/ fisioterapia?)

ESTADO GERAL DE SAÚDE (Como se sente em geral? Algum sintoma de febre? Mais cansaço que o normal? Suores nocturnos? Etc)

ACIDENTES (Que tipo de acidente (viação, queda), gravidade?)

PADRÃO DE SONO (Quantos horas de sono por noite? Alguma mudança nos padrões de sono? Suores nocturnos?)

FRATURAS (Já fraturou algum osso? Qual? Quando? Gravidade? Necessitou cirurgia?)

HOSPITALIZAÇÕES (Se já foi hospitalizado, quando, porquê e por quanto tempo?)

CIRURGIAS (Alguma cirurgia? Se sim quantas e há quanto tempo?)

MEDICAÇÃO HABITUAL (Toma medicamentos? De que tipo? Há quanto tempo? )

Declaro por minha honra que as informações acima proferidas e transcritas são verdadeiras

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Assinatura do Atleta