FICHA DE ANAMNESE DE CONSULTA DO DIABÉTICO

DATA DA CONSULTA: ___/___/____

NOME: ____________________________________ SEXO: ( ) FEM. ( ) MASC.

DN: ___/___/____ ENDEREÇO: ____________________________________
ESTADO CIVIL: ( ) SOLTEIRO(A) ( ) CASADO(A) ( ) VIÚVO(A) ( ) DIVORCIADO(A)

MOTIVO DA CONSULTA / QUEIXA PRINCIPAL:

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DEMANDA DA CONSULTA
Profissional: ( ) 1° consulta ( ) subsequente ( ) auto monitoramento
( ) exame dos pés ( ) complicações ( ) outro: _____________________

COMORBIDADES E COMPLICAÇÕES DO DM
( ) Etilista/Tempo:____ ( ) Tabagista/Tempo:____ ( ) HAS ( ) Outras
drogas:____________ ( ) Retinopatia diabética ( ) Doença renal diabética
( ) Neuropatia diabética ( ) Pé diabético ( ) Hipoglicemia <54 mg/dl
( ) Infecções recorrentes:________________ ( )Alergias:____________

HISTÓRIA DO DIABETES

Ano do diagnóstico: _______ Tempo de diagnóstico: _______

Diagnóstico atual: ( ) Acaso ( ) Situação Aguda ( ) Sintomas.
Observação:___________________________________________
DM: ( ) Tipo 1 ( ) Tipo 2 ( ) DMG ( ) Pré-diabetes
Abandono de tratamento: ( ) Não ( ) Sim. Se sim, por quê:_____________

INSULINIZAÇÃO

Uso de insulina: ( ) Não ( ) Sim.

Orientação anterior sobre a aplicação de insulina: ( ) Não ( ) Sim.
Auto aplicação de insulina: ( ) Não ( ) Sim.
Quem administra:______________

HÁBITOS DE VIDA
 FICHA DE ANAMNESE DE CONSULTA DO DIABÉTICO
Imagem 23 ...

Atividade de lazer para se divertir/distrair: _________________________

Frequência:_______________
Atividade física: ( ) Não realiza ( ) Realiza. Quais:____________
Qualidade do sono? ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Alimentação ( ) Boa ( ) Ruim ( ) Evita consumir açúcar

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
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PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM
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ORIENTAÇÕES
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PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELA CONSULTA