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Nome:
Data nascimento: / / Idade
Estado civil:
Email:
Telefone:
Profissão:
Indicação:
Motivo da consulta:
Tabagismo: Há quanto tempo:
Tipo Sanguíneo:
Qualidade do sono: Horas de sono por
noite:
Peso ao nascer:
Tipo de parto
Foi amamentada(o)? Até que mês?
Intercorrências?
Adulta
(urticária, sintomas
digestivos com algum ali
Cirurgias realizadas
SISTEMA REPRODUTOR
Idade da menarca
Ciclo menstrual Regular? Sim Não Dias
Cólicas Sim Não
TPM Sim Não
Gestante? Não
No de gestações
Intercorrências:
Tipo de parto
Amamentação Sim Não
PROBLEMAS ORAIS
Língua
Gengivite
Retração gengival
Aftas
Bruxismo
Restaurações
Amálgamas
Azia Gastrite
Úlcera Eructação
Vômito Enjôo
Gases Diarréias
Outros?
Evacuação diária?
No evacuações/dia
Horário definido?
Sente dificuldade?
Usa laxante?
Flutuam? Possui pedaços de alimentos?
Tipo de fezes pela Sem consumo de leite (tipo 0 ) com o consumo de leite (tipo )
Escala de Bristol
INQUÉRITO ALIMENTAR
Quem cozinha?
Quem faz compras?
Local das refeições (durante sem)
Local das refeições (final sem)
Já seguiu alguma dieta?
Líquido com refeições? O quê?
Consome água diariamente? Quanto?
Hora do dia em que sente mais fome?
Preferência de sabor?
Preferências alimentares
Aversões alimentares
Compulsão alimentar
RECORDATÓRIO ALIMENTAR
Está relacionada com algum evento (emocional, alimentação, hábitos peculiares, história familiar,
tipo de trabalho)?
Fadiga adrenal?
Permeabilidade intestinal?
ANTROPOMETRIA
Peso desejado:
Peso mais comum:
Estatura relatada:
/ / / / / / / / / /
Peso atual
Cintura
Quadril
Abdominal
Coxa
Relação C/Q
Escala de Ponto
0 – Nunca ou quase nunca teve o sintoma
1 – ocasionalmente teve, efeito não foi severo
2 – ocasionalmente teve, efeito foi severo
3 – Frequentemente teve, efeito não foi severo
4 - Frequentemente teve, efeito foi severo
Fadiga, moleza
Apatia, letargia
ENERGIA /
Hiperatividade
ATIVIDADE Dificuldade em descansar,
relaxar
MENTE Memória ruim
Confusão mental, compreensão
ruim
Concentração ruim
Fraca coordenação motora
Dificuldade em tomar decisões
Fala com repetições de sons ou
palavras, com várias pausas
involuntárias
Pronuncia palavras de forma
indistinta, confusa
Problemas de aprendizage,
Mudanças de humor / mau
humor matinal
Ansiedade, medo, nervosismo
EMOÇÕES
Raiva, irritabilidade,
agressividade
Depressão
Frequentemente doente
Freqüente ou urgente vontade
de urinar
OUTROS
Coceira genital ou corrimento 1
Edema / inchaço – pés / pernas /
mãos
1)- Alimentação
Foi elaborado um plano alimentar (em anexo), com o objetivo de melhorar todo o quadro clinico
apresentado.
AVALIAÇÃO RETORNO
Data: / /
OBSERVAÇÕES E COMENTÁRIOS
1 - De acordo com o questionário de sinais e sintomas a paciente apresentou
melhora/piora:
Obs:
Pontuações:
Questionário de sinais e sintomas – 1ª consulta ( ) 2ª consulta ( )
Questionário hiperpermeabilidade intestinal – 1ª consulta ( ) 2ª consulta ( )
RECORDATÓRIO ALIMENTAR
Conduta retorno 1