CLÍNICA MÉDICA

1) ABORDAGEM
 Cumprimenta e Identifica-se: Olá, boa tarde! Meu nome é Renata, a médica que vai realizar o
atendimento.
 Pergunta:
 Por favor, pode me dizer qual seu nome, idade, profissão, estado civil e naturalidade?

2) ANAMNESE
A. MOTIVO DA CONSULTA (QUEIXA PRINCIPAL):“O que te trouxe aqui hoje?”  Sinais e sintomas
B. CARACTERIZAR QUEIXA PRINCIPAL (SINAIS E SINTOMAS):
 A: aparecimento (A quanto tempo? Quando teve início?)
 L: localização
 I: intensidade (de 0 a 10)
 C: caráter (Tipo)
 I: irradiação (Vai para algum lugar?)
 D: duração (Frequência- Quantas vezes por dia/mês/ano?). Episódios anteriores?
 A: atenuantes
 E: exacerbantes

FEBRE TOSSE DISPNEIA

Dia de início Dia de início Tempo de início
Aferição Frequência Súbito ou gradual
Intensidade em horário do dia Duração Associação com dor torácica
Associada a calafrios ou sudorese Produtiva ou seca Doenças de base/medicações
Fatores de alivio e piora Presença de sangue Sintomas gripais (tosse, febre)
Sintomas associados: Imobilização ou cirurgia
dispneia, rouquidão Anosmia ou ageusia
C. SINTOMAS ASSOCIADOS:
 Náuseas, vômitos, febre, perda de peso...
D. ANTECEDENTES MÉDICOS PESSOAIS:
 Doenças prévias (HAS, AVC, IAM e outras cardiopatias, DM, TB, dislipidemias, neoplasias, asma)? Faz ou
fez uso de alguma medicação? Alergia a algum medicamento? Hospitalizações prévias? Cirurgias
prévias?
E. ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES:
 HAS, AVC, IAM e outras cardiopatias, DM, TB, dislipidemias, neoplasias, asma
F. HÁBITOS DE VIDA:
Alimentação, atividade física, sono, hábitos intestinais, urina, atividade sexual, bebe, fuma, uso de
drogas
 Fuma (há quanto tempo, quantos cigarros por dia).
 Bebe (há quanto tempo, frequência, quantidade, qual bebida).
 Drogas ilícitas (há quanto tempo, frequência, quantidade, qual droga).
G. PERGUNTA SE TEM ALGO MAIS PARA RELATAR
 3) EXAME FÍSICO
1.º.Pedir Autorização/ Permissão
2.º.Explicar Procedimento
3.º.Lavar as Mãos (Antes e Após)
4.º.Orientar paciente que deite-se / sente-se na maca
5.º.Posicionar-se a direita do paciente
 Exame físico geral(Ectoscopia) Avaliar o estado geral, pele, mucosas e extremidades
 Sinais vitais PA, FC, FR, Saturação de O2, pulso, temperatura axilar, antropometria (altura, peso, IMC)
 Exame físico segmentar:
 Cabeça e pescoço
 Aparelho cardiovascular (Ausculta)
 Aparelho respiratório (Inspeção/Palpação/Percussão/Ausculta)
 Abdômen (Inspeção/Ausculta/ Palpação/Percussão), toque retal
 Neurológico: Glasgow, exame das pupilas, buscar rigidez meníngea sinais de kering e brudzinski
 Membros inferiores e superiores
 Punho percussão

4) EXAMES COMPLEMENTARES
 S/N, direcionados à sua hipótese diagnóstica.
 INTERPRETAR e EXPLICAR o resultado para o paciente:
 BIOQUÍMICOS: hemograma completo/ perfil lipídico colesterol total e frações (HDL, LDL, VLDL),
triglicerídeos/ glicemia de jejum/ função renal ureia, creatinina, urina tipo 1/ função hepática
TGO, TGP/ rastreamento de câncer (colorretal: 50-75 anos- sangue oculto nas fezes/ mama: 50-79
anos- mamografia,2x por ano/ colo uterino: 25-59anos-papanicolau / próstata: se < 75anos
sintomáticos- PSA,toque retal) / outros específicos: sorologia para HIV, Hepatite B, Hepatite C, VDRL
(Sífilis), baciloscopia 2 amostras (TBC), PPD (TBC), punção liquor (meningite, sífilis congênita),
parasitológico.
 DE IMAGEM: “sempre falar nome e sobrenome” RX, TC, USG, angiotomografia, EDA, PAAF...
 POR IDADE:
 20 anos: Perfil Lipídico;
 25 anos: Câncer de Colo Uterino;
 35 anos: Câncer de Mama (Alto Risco); e diabetes
 45 anos: Diabetes;
 50 anos: Câncer de Cólon e Mama;
 55 anos: Câncer de Pulmão (Grande Carga Tabágica);
 65 anos: Homem: Aneurisma de Aorta Abdominal (Grande Carga Tabágica);
Mulher: Osteoporose.

5) HIPÓTESE(S) DIAGNÓSTICA(S)
 Comunicar e explicar ao paciente
 Lembrar dos diagnósticos diferenciais

6) CONDUTA-TRATAMENTO
 Explicar que será internado e o porquê:
 MOVG: Monitorização - O2 - Veias (acesso venoso periférico) - Glicemia capilar (a depender da
 necessidade do paciente)
 Dieta: oral, por sonda, hipocalórica
 Explicar que será internado para fazer cirurgia e o porquê:
 Pedir para assinar o termo de consentimento
 Jejum, repouso no leito, hidratação EV, analgesia, antibiótico (a depender do caso)
 Explicar que o tratamento será ambulatorial e o porquê:
 Não farmacológico: atividade física, alimentação, hábitos de vida, psicoterapia, fisioterapia,
nutrição...
 Farmacológico: posologia, via, efeitos colaterais, tempo de uso (confirmar se paciente consegue
ler e entender as instruções)
 Explicar que será encaminhado e o porquê:
CAPS-AD, Centro de grande queimados, Hospital de 3° nível..

7) CONSIDERAÇÕES FINAIS
Orientações e esclarecimento de dúvidas - CPMED:
 Chamar responsável / acompanhante / familiares:
 Para explicar quadro
 Para serem avaliados busca ativa de contactantes
 Planejar acompanhamento, explicar complicações e retirar duvidas
 Marcar retorno Programado (data e hora) / Piora do quadro (sinais de alarme: vômitos, dores
abdominais, se não consegue se alimentar, febre alta e persistente, persistência do quadro/ Por
demanda espontânea / Realizar encaminhamento (especialista, CAPS, NASF) + Notificar caso (SINAN,
conselho tutelar, CAT)
 Extrapolar motivo atual da consulta: atualizar cartão de vacina + avaliar rastreios possíveis
 Despede-se e Desfaz dúvidas