HISTÓRIA CLÍNICA - GASTRENTEROLOGIA

DATA: 07/Novembro/2011
HORA: 11:20
SERVIÇO: Serviço de Gastrenterologia, cama nº18

Identificação
Nome: S.M.R.P
Sexo: Feminino
Idade: 23 anos
Raça: Caucasiana
Residência: São Pedro da Cova
Naturalidade: São Pedro da Cova
Estado Civil: Solteira
Profissão: Desempregada (trabalhou como empregada de limpezas)

Fonte e credibilidade da informação:

Informação fornecida pela doente.
Fonte confiável.

Queixa Principal
Diarreia sanguinolenta e cólicas abdominais

História da Doença Actual

Doente do sexo feminino de 23 anos com anemia recorre ao serviço de urgências do HGSA devido a episódios iniciados há cerca de
um mês de diarreia sanguinolenta de cor escura variando do preto ao esverdeado e de cheiro fétido que ocorrem
predominantemente ao fim das refeições associadas a dor abdominal em cólica. A frequência de dejecções era de cerca de 8 a
10/dia.
Refere ainda sangramento rectal há cerca de meio, foi medicada tendo resolvido as perdas sanguíneas até ao episódio actual. Foi
nesse episódio que também foi diagnosticada anemia.
Há cerca de 7 dias refere agravamento da dor abdominal sendo esta localizada no hipocôndrio direito, em moedeira, avaliada em
6/10, que agravava com a tosse tendo isto durado cerca de 2 dias retomando o padrão anterior.
Refere episódios de pirose desde há cerca de 3 semanas que aliviam com a toma de Kompensan®.
Teve febre no dia do internamento (aprox. 38ºC) e nega ter tido síndrome febril anterior a este.
Tem anorexia desde o início do quadro e teve perda ponderal de 4 Kg no último mês.
Nega síncope, náuseas ou vómitos.

O quadro teve algum impacto na vida da doente devido à frequência das defecações, refere também astenia e dificuldade em
executar as tarefas habituais.
No internamento fez transfusão de glóbulos rubros, antibioterapia, foi submetida a colonoscopia e raio X. Refere valores analíticos
de hemoglobina de 5,7 g/dl.
No presente já não tem perdas sanguíneas nas fezes, dor ou febre mas ainda tem diarreia.

História Médica Passada

Doenças da Infância:
Varicela, desconhece idade.

Imunizações:
Plano Nacional de Vacinação actualizado. Desconhece outras vacinas extra-plano.

Doenças da idade adulta:

Nega
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Cirurgias e Internamentos:
Nega.

Traumatismos/Acidentes:
Nega.

História Ginecológica:
Menarca aos 12 anos de idade. Padrão menstrual irregular com cataménios de aproximadamente 5 dias.
Nega perdas sanguíneas anormais.
Usa contraceptivos orais regularmente.

História Obstétrica
Gestações: 1
Partos: 1
Abortamentos: 0
Gravidez vigiada. Parto eutócico em meio hospitalar; criança aparentemente saudável, sem nada a destacar no puerpério.

Caracterização do estado de saúde

Problemas médicos crónicos:

Anemia diagnosticada há cerca de meio ano aquando de episódio de perdas sanguíneas nas fezes, refere sintomas de astenia e
palpitações mas nega dispneia.

Medicação habitual:
Toma ferro p.o; 3 comprimidos por dia (desconhece nome e dosagem)
Centrum ®

Alergias/ Intolerâncias: Nega.

Rotinas Médicas: Faz consultas médicas apenas quando está doente.

Hábitos e factores de risco:

Tabaco – Nega.
Álcool – Nega.
Drogas – Nega.
Alimentação – 7 refeições/dia. Dieta cuidada, diversificada e sem restrições em sal e sacarose. Não bebe café.
Exercício – Sedentária.
Sono – Tem dificuldades em adormecer.
Viagens- Nega.

História Psico-Social

Vive com o marido e com o filho. Reside em apartamento próprio de 3 assoalhadas com luz eléctrica e com boas condições higieno-
sanitárias.
Tem um cão.
Trabalhou como empregada de limpeza, numa fábrica de estofos de automóveis e numa fábrica de plásticos onde refere exposição a
tintas e diluentes.
Tem boa relação com a família e apoio da parte desta, encontra-se optimista e de bem com a vida.
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História familiar

FAMILIAR IDADE DOENÇAS EM VIDA CAUSA DE MORTE

PAI † 57 anos Hipertensão arterial Patologia cardíaca

MÃE †90 anos Aparentemente saudável -------

IRMÃO Não questionada Aparentemente saudável -------

FILHO Não questionada Aparentemente saudável -------

Refere ter tios com diabetes melitus tipo II e patologia óssea.

Desconhece outras doenças com potencial hereditário na família.

Revisão por aparelhos e sistemas

Nega outras alterações gerais.

Exame Físico

Aspecto geral
Idade aparente coincidente com a idade cronológica/real.
Pele e mucosas coradas e hidratadas, anictéricas e acianóticas.
Biótipo corporal emagrecido.
Não utiliza os músculos acessórios da respiração.
Sem deformidades óbvias, posições viciosas ou fácies atípica.
Pele sem lesões, com textura, humidade, temperatura, sensibilidade, elasticidade, mobilidade, turgor fisiológicos e compatíveis com
a idade.

Parâmetros antropométricos
Peso: 47 Kg
Altura: 1,56 m
IMC: 19,3 (normoponderal)

Sinais Vitais
Frequência respiratória: 15 ciclos/minuto
Pressão arterial: não avaliada.
Frequência cardíaca: não avaliada.
Pulso amplo, regular, rítmico e simétrico.
Temperatura timpânica: não avaliada.
Saturação de O2 (FiO2): não avaliada.

Cabeça
Configuração normal da cabeça sem alterações aparentes e implantação dos pavilhões auriculares normal. Padrão de distribuição
capilar normal, escalpe sem descamações.
Sem fácies característico, face simétrica, sem movimentos involuntários, edemas ou massas.
Nariz de forma e implantação normais.
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Exame Neurológico
Estado mental: Consciente, vigil, colaborante, lúcida, colaborante e comunicativa. Orientada no tempo e no espaço.
Pontuação 15 na escala de Glasgow.

Pescoço
Sem dismorfias, movimentação activa normal, sem sinais de distúrbios a nível de glândulas salivares. Traqueia localizada na linha
média.
Gânglios linfáticos e tiróide não avaliada.

Membros superiores
Simétricos, sem sinal de cianose.
Pulsos radiais, cubitais e braquiais palpáveis, regulares, simétricos e amplos.
Sem equimoses, diferença de temperatura entre os membros, alterações dos leitos ungueais ou adenopatias palpáveis.

Tórax e dorso

Inspecção: Diâmetro ântero-posterior normal.

Sem deformidades, tumefacções, circulação colateral ou assimetrias aparentes.
Respiração toraco-abdominal, ritmo e amplitude fisiológica, simétrica, ausência de tiragens dos espaços intercostais
Palpação: Tórax sem regiões hipersensíveis à palpação.
Expansibilidade torácica não avaliada.
Frémito vocal normal.
Percussão: Sons ressonantes e simétricos.
Auscultação: Murmúrio vesicular normal bilateral e simétrico. Sem ruídos adventícios.

Sistema Cardiovascular

Inspecção e palpação: Ausência de lifts visível.

Sem turgescência venosa jugular a 45º.
Pulso carotídeo amplo, rítmico e regular.
Ictus cordis no 5º espaço intercostal esquerdo próximo da linha médio-clavicular, de amplitude e duração normais
com aproximadamente 2 cm de diâmetro.
Auscultação:S1 e S2 normofonéticos.
Ausência de S3, S4 ou sopros.

Exame do Abdómen

Inspecção: Abdómen simétrico de formato liso, sem hematomas ou sinal de ascite.

Ausência de peristalse, órgãos ou massas visíveis.
Cicatriz umbilical normal, sem sinais inflamatórios ou herniação nem circulação colateral.
Auscultação: Ruídos hidroaéreos presentes de intensidade e timbre normais.
Ausência de sopros e ruídos adventícios.
Percussão: Sem macicez nos flancos.
Palpação: Ausência de regiões hipersensíveis e massas abdominais.
Ausência de dor à palpação profunda ou órgãos palpáveis.
Baço e rim não palpáveis.

Membros inferiores
Sem edema nem adenopatias palpáveis.
Pulsos palpáveis e simétricos

Pares cranianos
Não avaliados
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Cenário Fisiopatológico

Doente do sexo feminino, de 23 anos de idade com anemia recorreu ao Hospital Geral de Santo António por apresentar episódios
iniciados há cerca de um mês de diarreia sanguinolenta de cor escura variando do preto ao esverdeado e de cheiro fétido que
ocorrem predominantemente ao fim das refeições associadas a dor abdominal em cólica, sendo que também acorda várias vezes à
noite para defecar. A frequência de dejecções era de cerca de 8 a 10/dia.
Refere ainda sangramento rectal há cerca de meio ano, foi medicada tendo resolvido as perdas sanguíneas até ao episódio actual.
Tem anorexia desde o início do quadro e teve perda ponderal de 4 Kg no último mês apresentando febre no internamento.
Como primeiro diagnóstico colocar-se-ía retocolite ulcerativa, os principais sintomas desta doença consistem em diarreia,
sangramento rectal, tenesmo, eliminação de muco e dor abdominal em cólica, sendo habitual a manifestação aguda antecedida por
sintomas já presentes durante semanas ou meses. Efectivamente, grande parte destes achados estão presentes na doente. Os
pacientes com proctite eliminam habitualmente sangue vivo ou secreção mucosanguinolenta juntamente com as fezes, o que de
facto começou por ser observado há cerca de meio ano. É de notar também que frequentemente a diarreia é nocturna ou pós
prandial. Dores abdominais intensas para além da cólica abdominal podem ser experimentadas em crises mais graves da doença.
Outro diagnóstico possível seria doença infecciosa quer de origem bacteriana, vírica ou fúngica, uma vez que são passíveis de ser
causadores dos sintomas apresentados pela doente. Infecções por Salmonella, Shigella e Campilobacter normalmente são
autolimitadas, o que diminui a probabilidade do envolvimento de estes agentes. Outros agentes seriam Yersinia Enterocolitica que
afecta principalmente o ileo terminal, ulceração da mucosa e espessamento da parede ileal, o Clostridium difficile com
manifestações de diarreia aquosa, tenesmo, náuseas e vómitos (sendo que estes últimos sintomas não são encontrados, o que baixa
também esta probabilidade) e E. coli, sendo que aqui surge diarreia sanguinolenta e hipersensibilidade abdominal. Infecções por
fungos são mais comuns em doentes imunossuprimidos, embora também possam ocorrer em doentes imunocompetentes.
Apresentam sintomas obstrutivos do intestino delgado e massa abdominal hipersensível. Colite de origem viral é predominante em
doentes imunocomprometidos, sendo uma infecção por citomegalovirus ou herpes mais prováveis num doente imunocompetente.
Doenças parasitárias também serão uma hipótese a considerar, uma vez que revelam sintomas semelhantes aos apresentados pela
doente.
Outra hipótese menos provável seria colite isquémica esta apresenta urgência para defecar e eliminação de sangue vivo pelo recto
mas também início de dor súbito no quadrante inferior esquerdo, o que não se observa. Esta também é mais provável na presença
de um estado hipercoagulável, distúrbio cardíaco ou vascular periférico grave.
Colite associada a AINE’s também apresenta sintomas semelhantes mas a doente não referiu a toma destes fármacos.

Lista de problemas

Lista de problemas
IDENTIFICAÇÃO (Principal/Temporária)
Data execução/ actualização: 07/10/2011
Nome autor: Andreia Vicente
PROBLEMA DATA DATA PROBLEMAS PROBLEMAS DATA
Nº INÍCIO REGISTO ACTIVOS INACTIVOS/RESOLVIDOS RESOLUÇÃO
1 Início de Outubro 07/11/2011 Patologia intestinal
1.1 Início de Outubro 07/11/2011 Hematoquézias 5/11/2011
Diarreia
1.2 Início de Outubro 07/11/2011 Dor abdominal em cólica
1.3 29/10/2011 07/11/2011 Dor abdominal aguda 31/10/2011
1.4 Início de Outubro 07/11/2011 Pirose
1.5 Início de Outubro 07/11/2011 Anorexia
1.6 Início de Outubro 07/11/2011 Perda ponderal
2 Maio 2011 07/11/2011 Anemia
2.1 Maio 2011 07/11/2011 Palpitações
2.2 Maio 2011 07/11/2011 Astenia
3 ? 07/11/2011 Irregularidades menstruais
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Exames recomendados e Investigação:

Hemograma.
Cultura microbiológica de fezes para diagnosticar infecção (C.difficile, Salmonella, Shigella, Campylobacter, E.coli).
Raio-X abdominal (sombras fecais, espessamento da mucosa, dilatação do cólon.
Raio-X torácico para ver eventual perfuração.
Sigmoidoscopia (ver se há mucosa friável, inflamada).
Biópsia rectal.
Colonoscopia.

Tratamento:
Avaliando a doente para colite ulcerosa severa (>6 dejecções/dia)
- Hidratação IV sem ingestão de alimentos (1L de 0,9% salino+2L dextrose salino/24h + 20mmol K+/L)
- Hidrocortisona 100 mg/6h IV
- Esteróides rectais
- Monitorizar temperatura, pulso, pressão arterial e frequência de dejecções
- Considerar a necessidade de transfusão de glóbulos rubros
- Se melhoras ao 5º dia passar para prednisolona p.o. com 5-Aminosalicilato para manter remissão.
- Se ao 3º dia a proteína C reactiva for maior do que 45 ou frequência de dejecções superior a 6/dia considerar
ciclosporina/infliximab/cirurgia.
- A proctite pode responder a supositórios (prednisolona ou mesalazina), 5-ASA são melhores do que esteróides tópicos.

Andreia Maria Póvoa Vicente

MIM Turma 2