FISIOPATOLOGI

A DA
TIREÓIDE
 TIREÓIDE
■Regulada pelo hormônio estimulante da
Tireóide (TSH = tireotrófico) produzido pela
adeno-hipófise;
- Regulação: TRH e retroalimentação

■ Hormônios:

□ Tetraiodotironina = Tiroxina (T4)

□ Triiodotironina (T3)

■ Ambos requerem iodo para sua

elaboração
Regulação de T3 e T4
■ Tiroxina e Triiodotironina

□ Função:  velocidade das reações químicas - - 

metabolismo corporal; controla a taxa de iodo;

□ Consequências da disfunção:

■ Hipofunção:  metabolismo - - ganho de peso e outras

disfunções; Bócio (papo);

■ Hiperfunção: intensa redução de peso e massa

muscular; retração palpebral.
■ Tiroxina e Triiodotironina

□ Sintomas da disfunção:

■ Hipofunção:o corpo consome menos oxigênio, os batimentos

cardíacos se tornam mais lentos, a pressão sanguínea diminui e os
movimentos intestinais se tornam mais lentos.

□ Sintomas: cansaço, intolerância ao frio e constipação.

■ Hiperfunção: o corpo passa a consumir mais oxigênio, os

batimentos cardíacos aceleram, a pressão sanguínea aumenta e
os movimentos intestinais se tornam mais freqüentes e
intensos.

□ Sintomas: insônia, irritabilidade, agitação, tremores e diarréia.

 HORMÔNIOS DA TIREÓIDE

RBG = abrev. de reação biológica da gravidez. TBG: globulina ligadora de Tiroxina.

Deiodinase: enzima idodado peroxidase.
 EFEITOS DOS TH
Cardiovasculares

■O metabolismo aumentado nos tecidos causa a utilização mais rápida

do oxigênio - - maior quantidade de produtos finais do metabolismo
são liberadas - - gera calor - - vasodilatação (para
tentar eliminar o calor gerado)- - ↑ do fluxo sanguíneo e do DC;

■TH estimulam receptores β-adrenérgicos do coração - - ↑ FC.

Respiratório

■A taxa aumentada de metabolismo aumenta a utilização de oxigênio e,

consequentemente, a formação de dióxido de carbono -
- ↑ frequência respiratória.
EFEITOS DOS TH
 EFEITOS DOS TH

Função Sexual

■THna ♀:
□ ↓ = fluxo menstrual aumentado ou diminuído e perda da
libido e impotência;
□ ↑ = fluxo menstrual diminuído.

■THno ♂:
□ ↓ = perda de libido e impotência;
□ ↑ = impotência.
HIPOTIREOIDISMO
 HIPOTIREOIDISMO
□ Primário:
■ Causas: tireoidites*, deficiência de Iodo, defeitos congênitos na

síntese dos hormônios da tireóide, tumores tireoidianos,

radiação no tratamento de hiper.

*Vírus, bactérias, fungos...mas a mais comum é a Tireoidite auto-

imune de Hashimoto

□ Secundário
■ Causas: alterações da hipófise (deficiência de
TSH), hipotálamo (deficiência de TRH), tecidos
periféricos (síndrome da resistência ao hormônio
tireoidiano).
 Tireoidite de Hashimoto
■ Descrita por Hakaru Hashimoto em 1912.

■ Origem auto-imune, caracterizada por intenso infiltrado de

linfócitios e células plasmáticas que substituem o parênquima
tireoidiano;

■ Causa mais comum de hipotireoidismo em nosso meio (5% da

população adulta), sendo mais comum em mulheres (5:1) e a partir
da quarta-quinta décadas de vida.

OBS: 1) Ao longo da doença a maioria dos pacientes se torna hipotireóideos,

porém alguns, na ½ do curso desenvolvem hipertireoidismo transitório devido
aos ac antiestimuladores do receptor de TSH...igual na Graves; 2) ↑
Incidência de outras doenças auto- imunes.
 ETIOLOGIA E PATOGENIA

■ Evidências de ser uma doença auto-imune resultante de

defeito na função das células T supressoras específicas para
tireóide;

□ Resultado: células T CD4+, T CD8+ e B destroem a

tireóide (destruição celular, humoral ou ambas??).

■ Não se sabe se esse déficit é de origem adquirida ou

genética...sugestões:
□ Herança autossômica dominante
□ Associação com genes HLA-DR5 e DR3
 HIPOTIREOIDISMO

■ Criança: cretinismo

■ Adulto: Mixedema
 Manifestações clínicas gerais
■ Tireóide aumentada= bócio (nas variantes não é observado)

■ Acúmulo de glicosaminoglicanas na derme e outros tecidos - - pele

espessada e aparência inchada (mixedema!)

■ Macroglossia: edema na língua

■ Voz rouca: espessamento das membranas mucosas faringe/laringe

■ Pele amarela: acúmulo de caroteno

■ Pele seca: ↓ fluxo sanguíneo, ↓ atividade das gls sudoríparas

■ Madarose: perda do terço distal da sobrancelha

■ Queda de cabelos e ressecamento dos mesmos: ↓ fluxo sanguíneo

 Manifestações cardiovasculares
■ ↓FC e ↓ contratilidade - - ↓ DC em repouso, ↓ tolerância ao
exercício;

■ ↑Resistência vascular sistêmica- - HA diastólica,

intolerância ao frio, pele fria e pálida;

■ Derrame pericárdico rico em glicosaminoglicanas (casos

graves)

-O metabolismo aumentado nos tecidos causa a utilização mais rápida do oxigênio - -

maior quantidade de produtos finais do metabolismo são liberadas - - vasodilatação
(para tentar eliminar o calor gerado)- - aumento do fluxo sanguíneo e do DC;
-TH estimulam receptores B-adrenérgicos do coração - - aumentam frequência cardíaca.
 Manifestações respiratórias

■ Derrame pleural: frequente, raramente causa dispnéia;

■ Envolvimento mixedematoso dos MM respiratórios:

hipóxia (casos graves);

■ Macroglossia: apnéia do sono

A taxa aumentada de metabolismo aumenta a utilização de oxigênio e,

consequentemente, a formação de dióxido de carbono - - aumento da frequência
respiratória.
Manifestações gastrointestinais e renais
■ ↓motilidade intestinal: queixa frequente de constipação, pode
ocorrer impactação fecal com megacólon;

■ Distensão gasosa;

■ ↓taxa metabólica - - ↓ apetite- - ganho de peso modesto por

retenção hídrica (mixedema) –raramente> 10% do peso corporal
total;

■ ↓fluxo sanguíneo renal e TFG - - ↓ débito urinário com

acúmulo de água livre corporal.
- TH diminuído causa lentidão nos MM = lentidão dos movimentos peristálticos;
- DC e fluxo sg diminuídos - - diminuição do fluxo renal e filtração
 Manifestações do SNC e SNP

- TH aumenta a rapidez da cerebração - - seu aumento causa nervosismo, ansiedade e

tendências psiconeuróticas...logo, a ↓ TH causa retardo/lentificação cerebral.
Manifestações do sistema esquelético

- ↓ TH causa lentidão nos MM enquanto que o ↑ causa vigor MM (OBS: mas o excesso
aumenta o catabolismo protéico, - -causa inverso = fraquesa e tremores leves/finos)
- TH fazem com que os ossos amadureçam e as epífases se fechem mais cedo.
 Manifestações reprodutoras e
hematopoiéticas

(< 20 milhões espermatozóides/mL)

- ↓ TH = fluxo menstrual aumentado ou diminuído , perda da libido e impotência.

 Manifestações do
metabolismo
energético
■ ↓Metabolismo energético e da produçao de calor:

□↓ Taxa metabólica basal

□ ↓ apetite
□ Intolerância ao frio
□ ↓ discreta da temperatura corporal

■ ↓metabolismo das gorduras - - dislipidemias (aterosclerose!);

■ ↓do metabolismo dos carboidratos: ↓ captação de glicose e

liberação de insulina.
outra importante causa de
hipotireoidismo...
Falta de iodo na dieta (bócio endêmico)
 Diagnóstico de Tireoidite de Hashimoto
■ Bócio (na variante não ocorre)

■ ↑TSH* (pois não há retroalimentação) * ELISA

■ ↓níveis séricos de T3* e T4*

■ Auto-anticorpos:
 Tratamento
“Não existem fármacos que ↑ a síntese ou liberação de T3 e T4”

Adm T3 e T4 (reposição)

■ VO
■ T4 como sal de sódio; 50 a 100 μg/dia (1ª escolha);
■ T3 tem início + rápido com duração menor (emergência);
■ Efeitos adversos (em casos de superdosagem):
□ Sinais/sintomas de hiper;
□ Risco de angina pectoris, arritmias cardíacas e IC;
□ ↑ reabsorção óssea - - osteoporose
HIPERTIREOIDISMO
 HIPERTIREOIDISMO
□ Primário (Hipertireoidismo)
■ Causas: tumores da tireóide;

□ Secundário (Tireotoxicose)
■ Causas:

□ Alterações da hipófise (tumores secretores de TSH);

□ Alteração do hipotálamo ( TRH),
□ Doenças auto-imunes (ex. Doença de Graves);
□ Iatrogenia (adm de T3 e T4 ou Iodo em excesso).
 DOENÇA DE GRAVES

■ Causa mais comum de hipertireoidismo: 80% dos casos;

■ Se não tratada = complicações cardiovasculares

potencialmente fatais;

■ Origem: auto-imune;

■ Na raça branca: associação aos genes HLA-B8 e DR3;

■ Predisposição familiar;

■ Prevalência: 0,4-1,0% da população, sendo 5 a 10 vezes mais

comum em mulheres, com pico de incidência entre 20- 40
anos
ETIOLOGIA E PATOGENIA
 Defeito genético que
causa falta de ação Auto-AC anti receptor TSH
das células T no tecido retrorbital
supressoras

Células B
ETIOLOGIA E produzem AC
anti-receptor
TSH
PATOGENIA

Existem dois tipos de auto-

anticorpos que se ligam ao
receptores de TSH: Estimulam a divisão
celular (hiperplasia) e Auto-AC anti
secreção de T3 e T4 receptor
1) imunoglobulina TSH
estimuladora de tireóide
(TSI)

2) imunoglobulina inibidora
da fixação de TSH.
 Manifestaçoes gerais

✓ Exoftalmia (também exclusivo da DG)

Manifestações cardiovasculares e
respiratórias
Manifestações gastrointestinais e
ósseas
 Manifestações no SN

■ ↑ Sensibilidade às catecolaminas circulantes:

□ Agitação

□ Ansiedade

□ Irritabilidade

□ Insônia

□ Tremor fino de extremidades

HIPERTIREOIDISMO:
Manifestações clínicas
 Diagnóstico da Doença de Graves
Clinico:
■↑ assimétrico da glândula tireóide;

■oftalmopatia (pode não ocorrer);

■dermopatia (pode não ocorrer)

Laboratorial:
■↑ captação de iodo radioativo;

■↓ TSH (por causa da retroalimentação)

■↑ níveis séricos de T3 e T4 (livre e total)

■Auto-anticorpos:
 Tratamento

■ Farmacológico

■ Cirúrgico (usado apenas quando há problema mecânico

decorrentes da compressão da traquéia);

□ comum remoção de apenas parte do órgão

Obs: doença não é “curável” pois os fármacos não alteram o

mecanismo auto-imune de base e parecem não afetar a
evolução da exoftalmia.
 Tratamento
Iodo radioativo
■ Tratamento de 1ª linha;
■ Isótopo usado: 131I (5-15 mCi/dose única);
■ Injetável ou VO (captado como o idodeto);
■ Emite radiações γ (não causa danos) e β (radiação curta com
poderosa ação citotóxica restritiva aos folículos da tireóide);
t 1/2 = 8d; início 1-2 meses e demora mais 2 meses até atingir
■ efeito máximo;
Atravessa placenta - - danos ao feto (não recomendado para
■ crianças e grávidas)

OBS: pode ocorrer hipo - -controlar com reposição de T4.

 Tratamento
Tioureilenos (antitireoidianos)

■ Carbimazol

■ Metimazol

■ Propiltiouracil

“Relacionam-se quimicamente à tiouréia”

 Tratamento
Tioureilenos (antitireoidianos)

■ Mec. Ação: não completamente compreendido...sugere-se

□ Competem com o iodeto para a iodação das tireoglobulinas

- - reduzem a produção/liberação de T3 e T4;

■ Normalizam o quadro clínico após 3-4 semanas;

■ Adm VO
 Tratamento
Tioureilenos (antitireoidianos)
■ Carbimazol: 1 dose produz 90% de inibição da incorporação de
iodo à tireóide em 12h; (escolha; 1 dose/dia)
□ Resposta clínica apenas após algumas semanas (devido aos
estoques de hormônios e ao T4 ter meia-vida longa);

■ Propiltiouracil: é mais rápido por apresentar também efeito

inibidor da conversão periférica de T4 em T3; (droga de escolha
na gravidez e lactação e hiper grave);

■ Ambos atravessam a placenta (PTU atravessa menos!!)

■ Efeitos adversos: granulocitopenia (0,1 a 1,2%), erupções

cutâneas/rashes (2 a 25%); demais: cefaléia, náuseas, icterícia e
dor articular.
 Tratamento
Outros Fármacos
■ β-bloqueadores (ex. propranolol): úteis na redução dos
sinais/sintomas (taquicardia, arritmias, tremores e agitação) no
pré-operatório e durante início do TTO até que os
antitireoidianos atuem;

■ Anti-adrenérgico (ex. guanetidina): usado em colírio para

TTO da exoftalmia, (antitireoidianos não atuam nessa
alteração);
□ Promove relaxamento do M. liso da pálpebra (inervado pelo
SNS, que faz a retração da pálpebra).

■ Glicocorticóides (ex. prednisolona) ou descompressão

cirúrgica: em casos de exoftalmia grave.
FI
EXTRAS DE TIREÓIDE
Avaliação laboratorial dos
distúrbios da tireóide
 Diagnóstico dos distúrbios da tiróide:
determinação de T3 e T4 + TSH

TSH

Avaliar T3 e T4; caso estejam  isso
justificaria a  TSH, pela supressão da
liberação (feedback negativo);
caso estejam normais a  TSH é de
causa hipofisária ou hipotalâmica.
Avaliar T3 e T4; caso estejam  isso
justificaria o  TSH, pelo estímulo em
busca de aumento de liberação; caso
estejam normais o  TSH é de causa
hipofisária ou hipotalâmica.
Marcadores de disfunção da tireóide

■ Hormônios tiroideanos
□ Tiroxina total T4
□ Triiodotironina total T3
□ Tiroxina livre FT4
□ Triiodotironina livre FT3
□ T3 reverso rT3

■ Proteínas ligantes séricas

□ Globulinaligante da tiroxina TBG
□ Pré-albumina ligante da tiroxina TBPA
Marcadores de disfunção da tireóide

■ Testes para doenças tireoideanas autoimunes

□ Anticorpos anti-tireoglobulina TgAc
□ Anticorpos anti-microssomais TMAc
□ Anticorpos anti-tireoperoxidase TPOAc
□ Anticorpos anti-receptor de TSH TRAc (TSI)
Marcadores de disfunção da tireóide

■ Outros hormônios e proteínas relacionadas com a tireóide

□ Hormônio estimulante da tireóide TSH

□ Hormônio liberador de tireotrofina TRH

□ Tireoglobulina TBG

□ Calcitonina CT
HORMÔNIOS DA TIREÓIDE
RESUMO
 Explicações das estratégia para o
diagnóstico dos distúrbios da tiróide

■ TSH indetectável indica hipertireoidismo pelo fato de que com o

aumento da ação tireóide, os hormônios por ela secretados inibem a
secreção de TSH, por mecanismo de feedback negativo;

■ No caso de hipotireoidismo é o contrário; o TSH é liberado em

excesso para tentar aumentar a ação da tireóide que esta suprimida
nesse caso;
Diagnóstico diferencial do Hipertiroidismo
Diagnóstico diferencial do Hipotiroidismo
Extras...
■ A forma mais comum é a doença de Graves ou doença de
Basedow.
■ É uma doença auto-imune devida à secreção dos auto-
anticorpos TSI (Thyroid
■ Stimulating Immunoglobulin) que tem efeitos semelhantes aos
da TSH.
■ Manifesta-se por metabolismo basal elevado, sensação de calor
e sudação, taquicardia
■ com arritmia, nervosismo e emagrecimento.
■ Uma outra característica é a exoftalmia – saliência anormal dos
olhos por edema e
■ depois fibrose dos tecidos situados atrás dos olhos.
 ETIOLOGIA E PATOGENIA da doença
de Graves
■ Origem auto-imune iniciada por ac IgG
contra domínios específicos do receptor de
TSH;
■ Esses ac (LATS) se ligam ao receptor de TSH
estimulando a divisão do tecido
(=hiperplasia) e a síntese de TH, sem que
haja o mecanismo de retroalimentação de
bloqueio dessa secreção = aumento difuso e
consistente da tireóide.