FACULDADE FAHESP I IESVAP

Laboratório 5
SOI

Exames laboratoriais

O hormônio tireotrófico, TSH ou tireotrofina, é um membro da família de hormônios

glicoproteicos, assim como o LH e o FSH. Enquanto o FSH e o LH são sintetizados
nas células da hipófise, denominados gonadotróficos, o TSH, é sintetizado nas
células tireotróficas da hipófise. Sua produção ocorre quando o hipotálamo
libera o hormônio liberador da tireotrofina (TRH) para a hipófise, que sintetiza e
libera TSH, estimulando a glândula tireoide a produzir os hormônios triiodotironina
(T3) e tiroxina (T4), que ajudam no controle de metabolismo.
Caso clínico 1
Paciente R.B.S, de 39 anos, sexo masculino, com queixa de astenia, dificuldade
de memória e de concentração há cerca de 1 ano. Procurou um clínico geral, ele
observou discreto bócio difuso de superfície lisa, FC 64 bpm, PA 110x70 mmHg.
Foram solicitados os seguintes exames: TSH = 13,8 um/L (VR: 0,5-4,5), T4 livre = 0,7
ng/dL (VR: 0,8-1,8), USG de tireoide demonstrou aumento difuso da glândula,
ecotextura heterogênea, três cistos em lobo direito, sem nódulos sólidos.
Caso clínico 2
Paciente T.Y.I, parda, 23 anos, na nona semana de gestação, encaminhada
pelo obstetra por apresentar alteração na função tireoideana : TSH =16,3 mU/L,
T4 livre = 1,0ng/dL, anticorpos antitireoperoxidase 2430 U/ml (VR <30).
Caso clínico 3
Paciente do sexo feminino, 63 anos de idade, compareceu ao pronto
atendimento reclamando de emagrecimento, taquicardia. A dosagem do TSH foi
de 0,05 mcU/ml, com T4 livre = 3,1 ng/dL e T3 livre = 0,59 ng/dL (até 37). Ao
exame físico = altura :156 cm, peso :59,1kg, extremidades quentes e úmidas
apresentando tremores finos. Olhos = apenas retração palpebral e sinal de lid-
lag, sem exoftalmia. FC = 100 bpm, RCR, PA = 150/80 mmHg. Tireoide palpável,
com consistência elástica, sem frêmitos ou sopros.

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1-Explique o mecanismo da fisiologia e regulação na formação dos
hormônios tireoidianos.
A fonte de HT é a glândula tireóide, que secreta predominantemente tiroxina
(T4) da qual deriva, por desiodação, a maior parte do T3 circulante. É do T3,
hormônio que apresenta atividade biológica no mínimo 5 vezes maior que a do
T4, que depende a atividade de, praticamente, todos os tecidos do organismo,
já que todos eles potencialmente expressam receptores de HT. Desta forma, para
a manutenção da atividade normal dos tecidos-alvo, níveis intracelulares
adequados de T3 devem ser garantidos, o que está na dependência não só da
atividade tiroidiana como também da geração intracelular deste hormônio,
processos que dependem, respectivamente, da integridade do eixo hipotálamo-
hipófise-tireóide e da atividade de enzimas específicas, as desiodases.
Em linhas gerais, a função tiroidiana é regulada pelo hormônio liberador de
tirotrofina (TRH) produzido no hipotálamo que, por meio do sistema porta
hipotálamo-hipofisário, se dirige à adeno-hipófise, ligando-se em receptores
específicos no tirotrofo e induzindo a síntese e secreção de hormônio tireotrófico
(TSH). Este, por sua vez, interage com receptores presentes na membrana da célula
folicular tiroidiana induzindo a expressão de proteínas envolvidas na biossíntese
de HT, aumentando a atividade da célula tiroidiana e estimulando a secreção
hormonal.
2-Qual o tipo de alteração patológica é compatível com estes achados nos
casos clínicos (em cada situação apresentada)?
R.: Caso clínico 1 = hipotireoidismo primário, caso clínico 2 = hipotireoidismo
subclínico e caso clínico 3 = hipertireoidismo.
Tireoide
A tireoide é uma glândula localizada na porção anterior do pescoço. Responde
pela produção de hormônios como T3 e T4 que atuam na digestão, crescimento
e metabolismo. Alterações na produção de tais hormônios levam à manifestações
clínicas de hipotireoidismo ou hipertireoidismo.

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Regulação dos hormônios tireoidianos

Hipotireoidismo
✓ Origem primaria
└ TSH elevado e T3/T4 diminuídos
└ Ausência congênita de tireoide, remoção cirúrgica, destruição
└ Deficiência de iodo, defeitos enzimáticos e inibição por drogas
(amiodorona, lítio, tionamidas).
└ Mais comum em mulheres com idade avançada
└ Causa em países desenvolvidos é devido ausência de iodo, podendo
levar a bócio endêmico e cretinismo. Já os países desenvolvidos é
devido a tireoidite de Hashimoto.
✓ Origem secundária
└ TSH diminuído e T3/T4 diminuído
└ Diminuição de TRH e TSH por tumores, irradiação e inflamação
hipotalâmicas ou massas, radiação, cirurgia ou infecção hipofisária.
└ Resistência ao hormônio tireoidiano
└ Menos de 1% dos casos
└ Metástases hipofisárias de neoplasias malignas primárias e nas mulheres
infarto provocado por hemorragias no momento do parto.
✓ Quadro clínico
└ Ganho de peso └ Constipação
└ Letargia └ Fraqueza
└ Fadiga └ Mialgias
└ Rouquidão └ Parestesias

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└ Pele seca e perda de └ Bradicardia

cabelo └ Hipotensão diastólica
└ Unhas quebradiças └ Hipotermia modera
└ Edema difuso └ Bulhas cardíacas
└ Puberdade precoce distantes
└ Menorreia └ Déficits cognitivos
└ Amenorreia └ Reflexos tendinosos
└ Galactorreia

✓ Diagnóstico
└ Confirma-se com níveis de TSH elevados (0,5 a 4,5 um/L), níveis de T4
confirmam a origem primária e caracteriza a gravidade.
└ Avaliação de anticorpos antitireoidianos (antiTPO) para causa
autoimune
Hipertireoidismo
✓ Etiologia
└ Doença de Graves
└ Adenoma tóxico (Doença de Plummer)
└ Bócio multinodular
└ Hipertireoidismo induzido por Iodo
└ Adenoma hipofisário secretor de TSH / gestacional
└ Produção ectópica de hormônio
└ Tireoidites
└ Hormônio tireoidiano exógeno
✓ Quadro clínico
└ Ansiedade/nervosismo └ Tremor
/irritabilidade └ Pressão arterial
└ Fadiga divergente
└ Fraqueza muscular └ Hiperreflexia
└ Bócio └ Retração palpebral
└ Emagrecimento └ Exoftalmia
└ Insônia └ Alterações menstruais
└ Sudorese excessiva └ Hiperfadiga
└ Palpitação └ Hiperdefecação
└ Taquicardia
└ Intolerância ao calor
└ Pele quente e sedosa

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✓ Diagnóstico
└ Anamnese
└ Exame físico
└ Laboratorial
 Dosagem de TSH (<0,1mIU/L)
 T4 livre
 T3 livre
 Dosagem de anticorpo anti-receptor do TSH (diagnóstico
etiológico)
 Captação de iodo radioativo (diagnóstico e cálculo da dose
terapêutica)
Valores de referência

Doença de Graves
✓ Epidemiologia
└ Causa mais comum de hipertireoidismo
└ Maior incidência entre 30 e 60 anos
└ Afeta aproximadamente 2% das mulheres e 0,2% dos homens
✓ Fisiopatologia
└ O receptor do TSH constitui o autoantígeno primário da doença de
Graves, pois sofre estimulação por anticorpos específicos.
Caracterizada pela presença de bócio difuso, tireotoxicose,
oftalmopatia infiltrativa e dermopatia infiltrativa.
Anticorpos antitireoidianos
✓ Tanto na tireoide de Hashimoto quanto na doença de Graves, o sistema
imunológico passa a produzir anticorpos que atacam proteínas especificas
da glândula tireoide.
✓ Os anticorpos se ligam a determinados pontos da tireoide e passa a ataca-
los, provocando uma grande reação inflamatória local e destruição do
tecido saído da glândula tireoide.
✓ Os três principais autoanticorpos associados a doenças autoimunes da
tireoide são : anti-TPO, anti- Tg e TRAb.

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Anticorpo anti-TPO
✓ Enzima presente nas células epiteliais da tireoide que participa da síntese
dos hormônios tireoidianos;
✓ Mais de 90% dos pacientes com tireoidite de Hashimoto possuem anticorpos
anti-TPO; 15% da população geral sadia e das gestantes, sem doenças da
tireoide, podem ter anticorpos anti-TPO positivos, sem que isso tenha
significado clínico imediato;
✓ Em geral, pacientes com anticorpos anti-TPO apresentam maior risco de
desenvolverem doenças autoimunes da tireoide, principalmente se já tiverem
critério para hipotireoidismo subclínico.
Anti-tireoglobulina (anti-Tg)
✓ A tireoglobulina é uma substância precursora dos hormônios da tireoide,
que costuma ficar “armazenada” dentro do tecido tireoidiano.
✓ A presença de anticorpos contra a tireoglobulina é muito comum na
tireoidite de Hashimoto, estando presente em 80 a 90% dos casos.
✓ Em geral, pacientes com Hashimoto apresentam anti-tireoglobulina e anti-
TPO positivos. Ao contrário do anti-TPO, os anticorpos anti-tireoglobulina
podem desaparecer após anos de tratamento do hipotireoidismo.
Anti-receptores de TSH (TRAb)
✓ O TSH é um hormônio liberado pela glândula hipófise, que age estimulando
a produção de hormônios pela tireoide. Os receptores de TSH localizados
na tireoide podem ser alvo de ataques de anticorpos, que recebem o nome
de anticorpos anti-receptores de TSH (TRAb).
✓ TRAb encontra-se presente em até 95% dos casos de Graves e apenas em
20% dos pacientes com Hashimoto.
✓ Os anticorpos anti-receptores de TSH podem se ligar aos receptores de TSH
e estimulá-los, levando a tireoide a produzir hormônios tireoidianos em
excesso.
✓ O TRAb também pode se ligar aos receptores de TSH e bloqueá-los,
impedindo que o TSH atue sob a tireoide, provocando, assim, um estado de
hipotireoidismo.

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Patologia

Glândula tireoide e suas patologias

Principais hormônios:
✓ Regulam metabolismo basal:
✓ Tiroxina (Tetraiodotironina T4)
✓ Triiodotironina (T3 )
✓ Regula o teor de cálcio no sangue > Calcitonina
✓ Colóide tireoidiano: constituído principalmente pela tireoglobulina
Tireoide fisiológica
✓ Macroscopicamente = cor âmbar = cor do coloide
✓ Microscopicamente = células parafoliculares, folículo tireoidiano, célula
folicular, tamanhos diferenciados das células.

Tireoidite de hashimoto
✓ Macroscopicamente = aumentada, cor esbranquiçada, difusamente
endurecida.
✓ Microscopicamente = Destruição progressiva dos folículos tireoidianos,
fibrose, infiltrado inflamatório, agregados de linfoides, nucléolos evidentes,
núcleos aumentados, infiltrado inflamatório.

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✓ é de causa autoimune e leva a hipotiroidismo
✓ T3, T4 e TSH, além da pesquisa dos anticorpos antitireoidianos (anti-TPO).
✓ TSH geralmente está normal ou aumentada
✓ T4 diminuído

Macroscopicamente, há moderado aumento difuso da glândula, que

assume cor branco-acinzentada, devido ao predomínio do infiltrado inflamatório.
A reação autoimune estimula tanto a formação de anticorpos contra vários
antígenos tiroidianos, como a destruição de células foliculares por linfócitos T
citotóxicos (mecanismos de imunidade humoral e celular).

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Doença de Basedow-Graves
✓ Doença autoimune
✓ autoanticorpos anti-receptor do TSH (TRAb)
✓ Falha na regulação de linfócitos
✓ TRAb se liga ao receptores e estimula a produção de T3 e T4
✓ T3, T4 aumentados
✓ 80% dos casos de hipertireoidismo

Tireóide mostrando, em pequeno aumento, folículos pequenos, frequentemente

abaixo do diâmetro normal, e contendo pouco ou nenhum colóide. Há infiltrado
linfocitário focal, formando folículos linfoides com centros germinativos.

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Bócios inflamatório
✓ Microscopicamente = diferentes tamanhos foliculares (macrofoliculos),
ruptura folicular, traves fibrosas.
✓ Macroscopicamente = fibrose, aumento do folículo, multinodular/nodular.
✓ Hiperatividade da Tireóide
✓ Falta de iodo da dieta ou mutações no gene que codifica a Pendrina
(transportador de cloreto/iodeto)
✓ Excesso de TSH
✓ Anticorpos contra o receptor de TSH
✓ Produção de T3 e T4 é menor por falta de matéria prima, há aumento da
secreção de TSH hipofisário (feedback negativo), o que leva à hiperplasia
da tireóide.
✓ Apesar disso, os pacientes são geralmente eutireoideos, porque a glândula
aumentada secreta mais hormônios e compensa a falta de iodo na dieta

Tireóide mostrando, em pequeno aumento, folículos de tamanhos muito variados

(macro- e microfolículos). Alguns folículos são bem maiores que o normal e contêm
abundante colóide. Outros lembram folículos normais ou são pequenos. As células
foliculares podem ser colunares, achatadas ou cúbicas, indicando variação na
atividade funcional. Traves de tecido fibroso dão à glândula aspecto nodular.

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Radiologia

1- Entender a aplicação da ultrassonografia no estudo da tireóide.

Os critérios de normalidade da ultrassonografia (USG) de tireoide são:
✓ Volume tireoidiano de aproximadamente 6 a 12 cm3 na mulher, podendo
chegar a 20 cm3 no homem. Na verdade, cada ultrassonografista colocará
no laudo do seu exame qual é o valor de referência do volume tireoidiano
para as medidas habitualmente feitas com aquele aparelho, podendo esse
valor mudar um pouco de um aparelho para o outro. Ao analisar a imagem,
deve-se sempre comparar o diâmetro de cada lobo com o diâmetro da
traqueia, que deve ser maior que o de cada lobo isoladamente.
✓ Ecogenicidade normal: a tireoide deve ser hiperecoica em relação à
musculatura pré- tireoidiana, que é sempre um pouco mais hipoecogênica
na imagem. O que dá ecogenicidade à tireoide é a quantidade de coloide
presente na glândula. Glândulas mais ricas em coloide são mais
hiperecogênicas. Quando a glândula está muito infiltrada por células
inflamatórias, como nas tireoidites, ela fica mais hipoecogênica
✓ Bordas regulares
✓ Homogênea
✓ Sem nódulos
✓ Vascularização pequena ao doppler.
2- Os nódulos tireoidianos para serem considerados suspeitos de
malignidade ao ultrassom, eles devem ter quais características ?
As características de um nódulo tireoidiano suspeito são:
✓ Hipoecogenicidade.
✓ Microcalcificações
✓ Contornos mal limitados e limites indefinidos
✓ Diâmetro anteroposterior maior que o transverso
✓ Vascularização predominantemente central (Chammas ≥ 4).
✓ Índice de resistência (IR) do nódulo elevado > 0,77.

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✓ Presença de linfonodo suspeito: arredondado/globoso, heterogêneo, com
contornos mal definidos e diâmetro anteroposterior/superoinferior < 1,5; sem
hilo hiperecogênico central, com microcalcificações, > 7 a 8 mm de diâmetro
transversal ou formando conglomerados, com áreas de
necrose/liquefação/degeneração cística, assimétrico, com vascularização
periférica e IR > 0,8.
3- Qual a importância do Doppler no ultrassom da tireoide ?
A importância é que auxilia no fornecimento de informações sobre a glândula
tireoide e seu fluxo sanguíneo. Através dele é possível diagnosticar o aspecto
morfológico e o funcionamento da glândula.
USG
DOENÇA DE GRAVES
✓ Bócios
✓ Aumento difuso da glândula
✓ Hipoecóico
✓ Vascularização aumentada = inferno tireoidiano
✓ Aumento da glândula
✓ Aumento da velocidade = 130

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TIREOIDITE DE HASHIMOTO
✓ aumento da glândula
✓ Heterogênea
✓ Hipoecóico
✓ Vascularização aguda (aumento) e crônica (diminuição)
✓ Pseudonodulos

TIREOIDE SUBAGUDA
✓ aumento da vascularização
✓ Aumento da hetogenicidade
✓ Etiologia da doença = história clínica (dor; viral)

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TIREOIDITE AGUDA SUPURATIVA
✓ Aumento da glândula
✓ Heterogênea
✓ Vascularização aumentada ao redor das áreas escuras = sugestivos de
abscesso

TIRADS

TIRADS 1 TIRADS 3 TIRADS 5

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