Hipotireoidismo é uma síndrome clínica causada pela
produção ou ação deficiente dos hormônios tireoidianos,
resultando em lentificação dos processos metabólicos. É
uma das doenças endócrinas mais comuns, diagnóstica-
da usualmente por médicos clíncios e seu tratamento é
exclusivamente clínico.
ETIOLOGIA:
PRIMÁRIO: por deficiência da glândula tireoide (95%);
• Causa mais frequente: Tireoidite de Hashimoto;
Tireoidite de Hashimoto (TH) é uma doença autoimune,
caracterizada pelo infiltrado linfoplasmocitário no parên-
quima tireoidiano. É causada pela incapacidade dos linfó-
citos T em destruir clones de linfócitos sensibilizados por
antígenos tireoidianos, com consequente citotoxicidade
mediada por células NK e interação de linfócitos T helper
com linfócitos B, gerando anticorpos contra componentes
tireoidianos. Os anticorpos mais comuns são:
Anti-TPO: anticorpo anti-tiroperoxidase - diagnóstico
AntiTgb: anticorpo anti-tireoglobulina
Anti T4 e Anti T3
• Pós-tratamento de hipertireoidismo (cirurgia, radiação
ou uso de drogas antitiroidianas);
• Tireoidite pós-parto, subaguda, silenciosa ou induzida
por citoquinas à inflamação da tireoide;
• Deficiência ou excesso de iodo;
• Doenças infiltrativas ou infecciosas;
• Radioterapia externa;
• Disgenesias da tiroide;
• Defeitos funcionais na biossíntese e liberação dos hor-
mônios tiroidianos ou defeitos congênitos na produção
dos hormônios da tiroide;
• Uso de agentes antitiroidianos: lítio, amiodarona, INFα
inibidores da tirosinaquinase, ou interleucina 2.
SECUNDÁRIO: deficiência na secreção de TSH (hipófise)
devido a tumores, traumas, infecções vasculares, infiltrati-
vas, inflamatórias, congênitas. Também pode ocorrer por
uma perda de tecido funcional, defeitos na síntese ou libe-
ração do TSH (por mutações genéticas ou drogas como a
dopamina e glicocorticoides);
TERCIÁRIO: estimulação inapropriada pelo TRH. Ocorre
mais em crianças, ou devido a irradiação, doenças infiltra-
tivas, traumáticas ou neoplásicas;
PERIFÉRICO: ação reduzida dos hormônios tiroidianos nos
órgãos-alvo (resistência ao T3 e T4) - mutações em genes
importantes na resposta dos hormônios tiroidianos em
tecidos-alvo;
CONGÊNITO: distúrbio endócrino congênito bastante fre-
quente, uma das principais causas de retardo mental que
pode ser prevenida.
HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO:
O hipotireoidismo subclínico (HSC) é aquele em que o
TSH permanece elevado, no entanto, os níveis de T3 e T4
permanecem inalterados.
Há uma prevalência na população geral, sendo maior no
sexo feminino e em idosos. É inversamente proporcioal ao
conteúdo de iodo na dieta. Pode representar uma falência
da tireoide, normalmente por tireoidite de Hashimoto e
pode ocorrer na ausência de sintomas. O HSC pode pro- mente removido do sangue circulante pelas células da
gredir para o hipotireoidismo clínico, manter-se estável tireoide e usado para a síntese de hormônios T3 e T4.
por longos períodos ou regredir para normalização. A secreção de tireoidiana é controlada principalmente
pelo hormônio estimulante da tireoide (TSH) secretado
A forma mais prevalente é a doença tireoidiana primária, pela adenohipófise.
denominada de hipotireoidismo primário e ocasionado por
uma falência da própria glândula tireoide, mas também
pode ocorrer devido a doença hipotalâmica ou hipofisária,
denominado hipotireoidismo central. As principais etiolo-
gias do hipotireoidismo primário são: doença autoimune
da tireoide (tireoidite de Hashimoto), deficiência de iodo,
redução do tecido tireoidiano por iodo radioativo ou por
cirurgia usada no tratamento de doença de Graves ou do
câncer da tireoide. Raramente a etiologia é relacionada a
doença infiltrativa ou infecciosa da tireoide. O hipotireoi-
dismo central ocorre por estímulo insuficiente da glândula
tireoide pelo TSH, por prejuízo na secreção do hipotálamo Eixo Hipotálamo-Hipófise-Tireoide:

(hipotireoidismo terciário) ou hipófise (hipotireoidismo A glândula tireoide produz os hormônios T3 e T4 e os libera

secundário). A clínica do hipotireoidismo central é menos na corrente sanguínea. A partir da corrente sanguínea,

exuberante que a do primário.
FISIOPATOLOGIA:
A tireoide é uma glândula que pesa de 10 a 20 gramas,
sendo um pouco maior em homens do que em mulheres.
Se localiza anteriormente à traqueia, abaixo da cartilagem
cricóide. É formada pelos lobos esquerdo e direito, que
são ligados por um istmo.
Microscopicamente a tireoide é formada por foliculos esfé-
ricos, cada um composto por uma camada de células foli-
culares ao redor de um lúmen preenchido pelo coloide
tireoglobular. A tireoglobulina é uma molécula que contém
os hormônios tireoidianos. Uma vez que a secreção chega
aos folículos, deve ser reabsorvida através do epitélio foli-
cular para o sangue, para poder realizar suas funções.
A tireoide secreta principalmente dois hormônios, o T4
(tirotoxina) e o T3 (triiodotironina). Ambos aumentam muito
o metabolismo do organismo.
Para que estes hormônios sejam formados é necessária
uma molécula de iodo. Um adulto deve ingerir ≈ 150mcg
de iodo diariamente na forma de iodeto. Para suprir essa
necessidade, o sal de cozinha é suplementado.
O iodeto ingerido é absorvido pelo TGI, e grande parte é
rapidamente excretada pelos rins. Cerca de 1/5 é seletiva-
estes hormônios atingem a região hipotalâmica, onde irão
estimular a produção de TRH a partir da retralimentação
positiva. O TRH, por via hematogênia, atua sobre a adeno
hipófise, realizando uma sinalização que irá estimular a
produção de TSH. O TSH, também por meio da via hema-
togênica, irá atuar sobre a tireoide, onde irá estimular a
produção de T3 e T4.
No caso da retroalimentação negativa, ocorre o contrário,
o hipotálamo capta as elevadas concentrações de T3 e T4
de modo que inibe a liberação de TRH para a hipófise,
bloqueando o eixo hipotalâmico.
Hormônios tireoidianos - Tirotoxina e Triiodotironina:
O T3 equivale a forma ativa do hormônio tireoidiano que
exerce efeito sobre as células alvo do organismo. Porém,
o total plasmático de T4 é cerca de 45x maior do que o de
T3. Isso ocorre porque a principal fonte de produção de T3
é a partir da conversão de T4 em T3 por meio da desio-
dação de T4 nos tecidos periféricos promovida pelas
desiodases.
Esses hormônios da tireoide circulam comumente ligados
à proteínas plasmáticas, pois estas aumentam sua meia-
vida e asseguram sua distribuição regular em tecidos alvo.
Somente 0,03% de T4 encontra-se livre e apenas 0,3% de
T3 é livre. A entrada e a saída desses hormônios nas célu-
las ocorrem, em grande parte, através de transportadores • Irregularidade menstrual
específicos que regulam a captação e o efluxo. • Lentificação do reflexo Aquileu **
No interior celular, o T3 liga-se a receptores específicos • Bradicardia
nucleares, os receptores dos hormônios tireoidianos • Polimialgia/poliartralgia
(TRs). Os TRs medeiam a ação do hormônio ligando-se • Palidez cutânea
diretamente na região promotora do gene alvo, regulando • Pele seca
sua transcrição em todos os tecidos. • Queda de cabelo e unhas frágeis
Em mamíferos, eles atuam em todos os órgão e vias
• Ganho de peso
metabólicas. Seus principais efeitos são: desenvolvimento
• Anemia
de vários tecidos; consumo de O2; regulação da tempera-
• Aumento de colesterol/triglicerídeos
tura corporal; frequência cardíaca, metabolismo de carboi-
dratos, proteínas e gorduras; e participam da síntese e da
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL:
degradação de fatores de crescimento e hormônios.

TSH: elevado ↑↑
QUADRO CLÍNICO: T3 e T4: reduzido ↓↓

Os sintomas clínicos do hipotireoidismo primário evoluem

- TSH e T4 livre são suficientes para diagnóstico.
insidiosamente ao longo dos anos. As manifestações clíni-
cas se distribuem numa ampla gama de sinais e sintomas, • TSH (0,45 a 4,5 mU/L) – população geral adulta
que podem se apresentar isoladas ou combinadas e com • T4 livre (0,6 a 1,3 ng/dL) – população geral adulta
intensidades diversas. • T3 total (80 a 180 ng/dl) – população geral adulta
Os sintomas referidos pelos indivíduos idosos, faixa etária
- Exame para rastreio de anti-TPO é realizado quando
de maior incidência, merecem ser valorizados. Mulheres
há suspeita de hipotireoidismo autoimune.
em idade fértil com sintomas de distúrbio menstrual e de
- Tireoglobulina e Anti-Tireoglobulina são solicitados
infertilidade devem ser investigadas bioquimicamente,
após tratamento de câncer.
assim como pacientes com hipercolesterolemia. Pelo fato
de que muitos dos sintomas no hipotireoidismo, principal- Ultrassom de tireóide: Não é solicitado rotineiramente
mente no início da doença, são queixas comuns (como em pacientes com hipotiroidismo clínico. É utilizado para
fadiga, cansaço, ganho de peso e pele seca), mesmo em diagnóstico de pacientes com tireoidite de Hashimoto, e é
indivíduos eutireoidianos, a alteração da função tireoidia- considerado em pacientes com hipotireoidismo subclínico
na só pode ser confirmada pela dosagem de TSH. para avaliação do risco de progressão para hipotiroidismo.
É realizado em casos de palpação anormal da tiroide.
• Cansaço excessivo (adinamia)
• Sonolência RASTREAMENTO (TSH):
• Nervosismo e irritabilidade
Condições clínicas a serem consideradas para avaliação
• Depressão
da tireoide:
• Baixa libido
• Mulheres na idade fértil ou com mais de 60 anos;
• Falhas de memória
• Mulheres grávidas;
• Tonturas
• Tratamento anterior de radiação da tiroide (iodo radio-
• Obstipação intestinal
ativo ou radiação terapêutica externa);
• Voz grave e/ou rouca
• Cirurgia tiroidiana ou disfunção tiroidiana prévia;
• Edema (face, MMII)
• Diabetes mellitus tipo 1;
• Intolerância ao frio
• História pessoal de doença autoimune;
• Lentificação (raciocínio, fala, marcha)
• Síndrome de Down;
• Síndrome de Turner;
• História familiar de doença tiroidiana;
• Presença de bócio e/ou positividade para ATPO;
• Sintomas clínicos de hipotiroidismo;
• Uso de agentes antitiroidianos: lítio, amiodarona, INFα,
inibidores da tirosinaquinase, ou interleucina 2;
• Hiperprolactinemia;
• Dislipemia;
• Anemia;
• Insuficiência cardíaca.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
• Depressão;
• Fibromialgia;
• Recuperação de doença sistêmica grave;
• Insuficiência renal ou adrenal;
• Artrite;
• Doença inflamatória muscular.
TRATAMENTO:
• Reposição hormonal com levotiroxina sódica L-T4 via
oral;
• Não há benefício na administração de T4 associado a
T3 porque seu tempo de meia-vida é muito curto, além
de ser arritmogênico;
• O ajuste da dose deve ser feito a cada 6 a 8 semanas
e após atingir nível adequado de TSH – reavaliação
semestral ou anual;
• A dose em adulto jovem entre 1,2 a 1,7 μg/kg/dia;
• A dose em idosos varia de 1 a 1,5 μg/kg/dia.
Dose de LT4 recomendada para crianças e adolescentes:
LEVOTIROXINA SÓDICA:
• Euthyrox®, Synthroid®, Puran®, Levóid®;
• Deve ser ingerido em jejum (pH ácido) – absorção no
intestino delgado;
• Manter em jejum por 30 minutos pós medicação;
• Manter medicações da mesma marca!
ALTERAM A ABSORÇÃO DE LT4:
• Doenças de má absorção – intolerâncias alimentares;
• Idade do paciente;
• Medicações: IBP, antiácidos, sucralfato, cálcio, Fe2+.
• Anticonvulsivantes (rifampicina e sertralina): aceleram
o metabolismo da levotiroxina (ajuste de dose).
HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO:
• TSH > 10mIU/L à tratar;
• TSH entre 4,5 e 10mIU/L à há controvérsias;
• Orientação: observar e reavaliar cada 6 à 12 meses;
• Tratar quando: AntiTPO+ e adulto jovem com dislipide-
mia (maior risco CV em < 65 anos);
• HS em idosos (TSH entre 4,5 e 10 mIU/L) à manter
sem medicação à reavaliação semestral ou anual
(menor risco eventos CV e mortalidade).
HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO:
• Pode ser permanente ou transitório;
• Tratamento = levotiroxina (L-T4) via oral em jejum;
• Recomenda-se a reavaliação após os 3 anos de idade
com a suspensão da levotiroxina nas crianças em
tratamento que não apresentem a etiologia do hipotire-
oidismo estabelecida;
• Dose recomendada é de 10 a 15 μg/kg/dia;
• Início do tratamento deve ser o mais precoce possível
idealmente até 14 dias de vida;
• A monitorização do tratamento do HC deve ser mais
frequente nos primeiros anos da vida, pois o desenvol-
vimento cerebral depende da reposição hormonal;
• O acompanhamento é mantido até a idade adulta.
HIPOTIREOIDISMO EM GESTANTES:
Hipotireoidismo pré-concepção: deve-se manter o TSH
menor que 1,2mU/L;
1º trimestre: manter TSH < 2,5 mU/L;
2º e 3º trimestre: manter TSH < 2,5 a 3,0 mU/L
• Monitoramento (TSH) a cada 6 a 8 semanas
• Manter níveis de TSH elevados, pois os hormônios
tireoidianos são ofertados ao feto também.
COMPLICAÇÕES:
• Arritmias cardíacas;
• Doenças cardiovasculares
• HAS;
• Depressão;
• Confusão mental;
• Anemias;
• Coma mixedematoso;
• Obesidade????