SUMÁRIO

1. Introdução...................................................................... 3
2. Fisiologia Endócrina................................................... 3
3. Quadro Clínico.............................................................. 4
4. Etiologias........................................................................ 7
5. Diagnóstico................................................................... 9
Referências Bibliográficas..........................................16
HIPOTIREOIDISMO 3

1. INTRODUÇÃO de tireotrofina (TRH) e esse, por sua

vez, atua sobre a hipófise induzindo à
A tireoide é um órgão de grande im-
produção de um outro hormônio que é
portância para nosso corpo, uma vez
o hormônio estimulador da tireoide ou
que ela é responsável por produzir
tireotrópico (TSH). A partir daí, o que
hormônios que regulam grande parte
acontece é que esse hormônio cai na
do nosso metabolismo. Dessa for-
circulação sanguínea e segue até os fo-
ma, toda vez que ela falha ou que seu
lículos tireoidianos, onde ele vai estimu-
funcionamento é insuficiente, o indi-
lar a produção e a secreção de T3 e T4.
víduo entra em um quadro de Hipoti-
reoidismo (HipoT), uma doença cuja
prevalência varia de 0,1 a 2% da
população mundial, sendo mais co-
mum entre pessoas com mais de 65
anos e do sexo feminino (8:1).

CONCEITO! Hipotireoidismo é definido

como um estado clínico em que a quan-
tidade de hormônios tireoidianos cir-
culantes é insuficiente para suprir uma
função orgânica normal.
Mas para que a gente possa se apropriar
do que é que está acontecendo no cor-
po de um paciente com HipoT, vamos
relembrar alguns tópicos importantes
com relação à fisiologia endócrina!
2. FISIOLOGIA
ENDÓCRINA
Os hormônios tireoidianos ficam ar-
mazenados e apresentam um sistema
de regulação, que é controlado pelo
eixo hipotalâmico-hipofisário. Basi-
camente, o que acontece é o seguin-
te: o hipotálamo inicia a cadeia através
da produção do hormônio liberador
Figura 1: Ilustração da anatomia da tireoide. Disponível
em: https://bit.ly/2S1IQon.
A tireoide é uma glândula bilobada que
se situa na porção anterior do pesco-
ço (normalmente ao nível de C5-T1)
e cuja principal função é produzir os
hormônios tireoidianos T3 e T4, sendo
que para tal, ela conta com uma unida-
de funcional que é o folículo tireoidiano.
Esse folículo é uma estrutura mais ou
menos esférica e que tem uma pare-
de composta pelas chamadas “células
foliculares” ou “tirócitos”, as grandes
responsáveis por produzir os hormô-
nios tireoidianos. Já no interior desses
folículos se encontra uma substância
gelatinosa que é o coloide, onde to-
dos esses hormônios ficam armaze-
nados até o momento em que a glân-
dula decide liberá-los na circulação.
HIPOTIREOIDISMO
Porém, quem é que vai regular o
eixo hipotalâmico-hipofisário dizen-
do quando que precisa ou não libe-
rar T3 e T4? Os próprios T3 e T4!
Mas vamos com calma…
A ideia é a seguinte: T3 e T4 atuam
como inibidores de TRH e TSH. As-
sim, toda vez que eles estiverem altos,
FISIOLOGIA ENDÓCRINA
TRH
HIPOTÁLAMO
Para fechar essa revisão, então, uma
vez já tendo entendido como os hor-
mônios são liberados, nos resta en-
tender a ação que eles têm sobre o
corpo. Pois bem… de maneira prática,
o T3 atua controlando o metabolis-
mo geral do corpo, ao passo em que
o T4 é um pré-pró-hormônio para
T3, mas o que isso significa? Significa
que ele não tem uma ação muito es-
pecífica, mas ele é liberado no sangue
e aí pode ser convertido em T3 nos
tecidos (especialmente os ricamente
vascularizados, como rins e fígado).
4
o hipotálamo e a hipófise vão ser ini-
bidos e não vai haver estímulos para
produção de hormônios tireoidianos.
Por outro lado, quando os níveis de
T3 e T4 estiverem baixos, é como se
essa inibição cessasse e aí vai haver
mais produção de TRH e TSH para
regular a liberação de T3 e T4.
TSH
HIPÓFISE TIREOIDE
T3
e
T4
3. QUADRO CLÍNICO
Quando a gente entende toda essa
fisiologia endócrina, fica mais fácil
de imaginar como que o paciente se
apresentará para a gente. Ora, se a
atuação do T3 e do T4 é na realização
do metabolismo, quando a pessoa
entra em um quadro hipotireoidismo,
o que ela vai ter é uma redução me-
tabólica e isso se manifesta através
de uma hipoatividade generalizada,
associada a um acúmulo de glicosa-
minoglicanos no interstício dos te-
cidos. Por isso que vamos investigar
todos os sistemas do paciente!
HIPOTIREOIDISMO
Sinais e sintomas do hipotireoidismo
SISTEMA
• Fadiga
Gerais • Intolerância ao frio
• Ganho de peso
Tireoide • Bócio
• Pele fria e pálida
• Edema facial/mão/pé
Pele, cabelo e unha
• Mixedema
• Hipoidrose
• Bradicardia
Cardiovascular • Derrame pericárdico
• HAS secundária
• Derrame pleural
Respiratório
• Apneia do sono
• Hipomotilidade
Gastrintestinal • Constipação
• Ascite
• Mentruação irregular
• Amenorreia
Reprodutor
• Menorragia
• Puberdade precoce
• Taxa de filtração glomerular reduzida
Renal • Creatinina aumentada
• Hiponatremia
• Artralgia
Osteosmuscular • Rigidez articular
• Mialgia
• Pseudodemência
• Reflexos lentos
Neurológico
• Ataxia cerebelar
• S. Túnel do Corpo
Hematológico • Hipocoagulação
A maioria desses sintomas é de fácil de
compreensão, mas existem alguns que é
interessante a gente comentar um pou-
co pra entender como ocorrem ou como
deve ser nosso raciocínio nesses casos.
Primeiro, vamos pensar na rouqui-
dão e na HAS Secundária. O que faz
5
SINAIS E
SINTOMAS
• Rouquidão
• Fala lenta
• Movimento lento
• Discromia
• Cabelo ressecado
• Queda de cabelo
• Madarose
• Rinite crônica
• Hipoventilação
• Hipogeusia
• Menos apetite
• Redução de libido
• Disfunção erétil
• Oligoespermia
• Galactorreia
• Cãibra
• Fraqueza
• Pseudomiotonia
• Humor deprimido
• Raciocínio lento
• Sonolência
• Parestesia
um paciente com hipoatividade me-
tabólica se apresentar com essas ma-
nifestações? É o acúmulo de glicosa-
minoglicanos no interstício! No caso
da rouquidão, esse acúmulo ocorre
nas cordas vocais, enquato que para
causar HAS, é preciso que ele ocorra
HIPOTIREOIDISMO 6

nos vasos, reduzindo o seu diâmetro, e T4, o TSH vai estar aumentado e
o que leva a um aumento da resistên- estimulando a glândula, o que leva a
cia periférica. Nessa mesma linha de uma hipertrofia das células na tenta-
raciocínio entra o mixedema gene- tiva de controlar o quadro.
ralizado, que ocorre justamente pelo
depósito de mucopolissacarídeo na
pele, formando edema sem cacifo!
Já o bócio, por sua vez, é o cresci-
mento da glândula tireoide como
mecanismo compensatório para ten-
tar produzir mais hormônios. Basica- Figura 2: Ilustração de um bócio tireoidiano. Disponível
em: https://bit.ly/2S1IQon.
mente, como haverá uma baixa de T3

SAIBA MAIS!
No Brasil desde 1974 é obrigatório a comercializaçao de sal refinado somente com enrique-
cimento com iodo, na prevenção do bócio. Embora o texto original da legislação traga quan-
tidade de 10 miligramas, a lei foi modificada 20 anos depois e traz que as normas devem
seguir a recomendação de portarias do Ministério da Saúde. A atual portaria (RDC nº 23, de
24 de abril de 2013) traz a quantidade entre 15 e 45 miligramas por quilo de sal.

Além disso, o HipoT ainda provoca em alguns diagnósticos diferenciais

uma lentificação do fluxo linfático e é
isso que justifica a ocorrência do der-
ramamento de líquido, que pode levar
ao derrame pleural ou pericárdico e
também à ascite e ao edema facial e
em mãos e pés.
Por fim, toda essa hipoatividade me-
tabólica também pode afetar o Siste-
ma Neurológico do paciente e aí tem
2 coisas bem marcantes aqui nesse
quadro: a) a pseudodemência (que
nada mais é do que um déficit cog-
nitivo); e b) o humor deprimido. E
por que isso é tão importante aqui?
Porque nós vamos ter que pensar
para isso.
Com relação à pseudodemência,
ela é mais comuns em pacientes
idosos e por isso, quando estamos
suspeitado de Alzheimer nesses
pacientes, é importantes lembrar-
mos do HipoT pois talvez seja ele o
causador de tudo. Já no que tange
ao humor deprimido, como é de
se imaginar, a ideia é a gente lem-
brar do HipoT como diagnóstico
diferencial quando estivermos sus-
peitando de uma depressão para o
paciente.
 HIPOTIREOIDISMO 7

QUADRO CLÍNICO

Fadiga e fraqueza
Letargia Humor
deprimido

Ganho de peso Constipação

Hipoatividade
generalizada

Mixedema Acúmulo de Quadro

generalizado glicosaminoglicanos
clínico

HAS

Rouquidão Hiper Estimulação

Bócio tireoidiano
da glândula

4. ETIOLOGIAS Sendo que essas duas últimas clas-

Uma vez tendo levantado a suspeita
de HipoT, a gente tem que começar
a pensar em qual é a provável cau-
sa para esse quadro. E aí é precisa ter
em mente o Hipotireoidismo costuma
ser classificado em 3 tipos de acordo
com a origem do problema:
• Primário (problema na tireoide);
• Secundário (problema na hipófise);
• Terciário (problema no hipotálamo).
ses costumam ser somadas e referi-
das como sendo um “Hipotireoidis-
mo Central”. Mas enfim… de todos
esses tipos, o primário é, de longe, o
mais comum, sendo responsável por
cerca de 90% dos casos de HipoT. E
aí nesse grupo existem várias causas
possíveis como: iatrogenia, radioabla-
ção da tireoide, tireoidectomia, uso de
drogas como amiodarona, lítio e tio-
namidas e também a dieta pobre em
iodo - sendo que esse último fator já
HIPOTIREOIDISMO
foi muito relevante na saúde pública,
mas diminuiu bastante desde a lei de
1956 que determinava a colocação
de iodo misturado ao sal de cozinha
(um produto que é consumido por to-
das as classes sociais).
No entanto, a principal cauda de Hi-
poT hoje em dia (em regiões onde
não há carência de iodo) é a famosa
Tireoidite de Hashimoto.
Tireoidite de Hashimoto
Trata-se de uma doença autoimune,
o que implica dizer que a base de todo
o problema está na quebra da autoto-
lerância! Ainda não se sabe ao certo
o que leva a isso, mas provavelmen-
te há uma associação de fatores am-
bientais (como dietas ricas em iodo)
e fatores genéticos (possivelmente
mutações no gene CTLA-4).
No final das contas, o que acontece
é que nosso próprio Sistema Imuno-
lógico vai iniciar uma reação contra o
tecido tireoidiano, que pode ser pela
via celular, por meio do ataque direto
de linfócitos TCD8+; ou pela via hu-
moral, através da produção de auto-
anticorpos, sendo
que dentre esses,
os principais são os
seguintes:
• Antitireoperoxi-
dase (anti-TPO);
• Antitireoglobuli-
na (anti-TG);
8
• Antirreceptor de TSH;
• Antitransportador de Iodo.
SE LIGA! Entre os autoanticorpos, o an-
ti-TPO e o anti-TG costumam estar pre-
sentes em cerca de 95-100% dos ca-
sos, enquanto que os outros dois só em
cerca de 15-20%.
E o que a gente tira disso tudo? É que
na Tireoidite de Hashimoto, a glân-
dula do paciente vai ser destruída
aos poucos pelo Sistema Imunológi-
co e é justamente isso que nos faz
entender uma questão bem peculiar
do quadro clínico desses pacien-
tes: no início da doença, pacientes
com Tireoidite de Hashimoto vão
desenvolver um quadro de hiper-
tireoidismo!
Então... por que isso acontece? Justa-
mente pela destruição dos folículos ti-
reoidianos. Lembra que a gente falou
que dentro dos folículos fica o coloi-
de, que é uma substância gelatinosa
em que os hormônios T3 e T4 ficam
sendo armazenados até o momen-
to em que são liberados na corrente
sanguínea? Pois bem… quando o folí-
culo rompe, o coloide
extravasa e faz com
que toda a produção
hormonal seja libe-
rada sem qualquer
regulação, o que au-
menta os seus níveis
plasmáticos levando
ao Hipertireoidismo.
HIPOTIREOIDISMO 9

Com o avançar do quadro, no entan- regride para um estado normal e de-

to, cada vez menos folículos estarão pois evolui para um HipoT.
disponíveis na tireoide e aí o paciente

SAIBA MAIS!
A tireoidite tem esse nome em homenagem ao japonês Hakaru Hashimoto, que descreu pri-
meiro a doença em 1912, dando o nome de “Tireoidite linfocitica crônica”. Apesar de sua
origem, o artigo foi escrito em alemão, visto a notoriedade da importância da língua nas publi-
cações científica na época. Para saber mais, a Sociedade Brasileira de Pediatria publicou um
mini-biografia sobre esse grande médico: Link: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_uplo-
ad/Mini-Biografia-Hakaru_Hashimoto-DC.Endocrinologia.pdf

5. DIAGNÓSTICO lares, aumento de prolactina e go-

nadotrofinas e assim por diante. No
Do mesmo jeito que os seus sintomas
entanto, o que vai realmente nos dar
são sistêmicos, o HipoT pode causar
o diagnóstico de Hipotireoidismo são
uma série de alterações laboratoriais
2 exames: o TSH e o T4L. E nos re-
como, por exemplo, anemia, dislipi-
sultados poderemos nos dar de cara
demia, elevação de enzimas muscu-
com 3 situações:

Dosagem TSH e T4L

TSH T4L TSH T4L ok TSH T4L

Primário Subclínico Secundário

Situação 1: TSH elevado/ o TSH elevado), mas a glândula não

T4L reduzido
Nessa primeira situação, a gente ob-
serva que o eixo hipotalâmico-hipofi-
sário está atuando em maior ativida-
de para estimular a tireoide (por isso
responde e o nível do T4L continua
reduzido. Isso nos indica que o pro-
blema aqui está na própria glândula,
que não está respondendo aos regu-
ladores endócrinos. Ou seja, é um Hi-
poT Primário.
HIPOTIREOIDISMO
SE LIGA! Um Hipotireoidismo central
decorrente de algum defeito na molécu-
la de TSH também poderá se apresentar
com TSH elevado e T4L reduzido.
Situação 2: TSH elevado
T4L normal
Nesse outro caso, agora, o TSH tam-
bém está elevado, indicando para a
gente que o eixo hipotalâmico-hipo-
fisário está em grande atividade para
compensar o quadro, só que aqui
ele consegue e aí o que a gente vê
é que o paciente mantém níveis de
T4L adequados, só que à custa de
um TSH muito elevado. Dessa for-
ma, podemos dizer que se trata de
um HipoT Subclínico, que ainda não
descompensou, mas que pode evo-
luir para tal.
CONCEITO! Hipotireoidismo subclí-
nico é a presença de níveis circulantes
de hormônio tireoidiano normal, com hi-
perprodução de TSH demonstrando um
possível falência da glândula
10
Situação 3: TSH reduzido
T4L reduzido
Por fim, na terceira situação o pacien-
te retornou para a gente trazendo um
TSH reduzido (ou até normal em al-
guns casos), mas um T4L reduzido. O
que isso quer dizer? Pensa o seguinte:
em se tratando de um quadro de Hi-
poT, já era esperado que o T4L viesse
reduzido, não é mesmo? Contudo, fi-
siologicamente, ter pouco hormônios
tireoidianos circulando vai hiper ativar
o eixo hipotalâmico-hipofisário e não
é isso que observamos aqui. Mesmo
com baixo T4L, o TSH também está
baixo. Ele não está reagindo e isso
nos faz pensar que o problema todo
seja central (hipotálamo ou hipófise).
Outros exames
Isso tudo já é suficiente para definir
a causa do HipoT? Não. O que esses
exames nos permitem é identificar
a síndrome, mas para concluir a sua
real causa, aí é necessário requisitar
alguns exames mais específicos - nos
casos de Tireoidite de Hashimoto, por
exemplo, o exame que vai nos fazer
realmente bater o martelo é o Anti-T-
PO e Anti-TG.
HIPOTIREOIDISMO 11

DIAGNÓSTICO

TSH T4L TSH T4L TSH T4L

Elevado Reduzido Elevado Normal Reduzido Reduzido

Hipotálamo-hipófise - OK
Tireoide - não funcionante
Hipotálamo-hipófise -
Hipotálamo-hipófise - OK
não funcionantes
Tireoide - respondente
Tireoide – Precisa avaliar

Hipotálamo-hipófise - OK
Tireoide - não funcionante
Hipotálamo-hipófise -
Hipotálamo-hipófise - OK
não funcionantes
Tireoide - respondente
Tireoide – Precisa avaliar

Anti-TPO

Outros exames

Anti-TG
HIPOTIREOIDISMO
Rastreamento
É indicado que seja feito o rastre-
amento de HipoT em pacientes que
apresentem com:
Bócio Síndrome de Down/Turner
Trat. de tireotoxicose Dislipidemia
Doença automimune Tireoidite pós-parto
Medicamentos Idade
Com relação à idade existe mui-
ta discordância na literatura. Algu-
mas referências definem que deve
ser feito a cada 5 anos em pessoas
com mais de 35 anos de idade. Ou-
tra defende que basta investigar em
pacientes com mais de 19 anos e
que tenha fator de risco. E há ainda
quem ache que basta investigar em
pacientes idosos (especialmente do
sexo feminino).
SE LIGA! O rastreio em mulheres se
deve principalmente a condições au-
toimunes associadas, como à tireoidite
de Hashimoto. Já em idosos se deve,
além da prevalência própria da idade,
de diagnósticos diferencias como qua-
dros demenciais, depressão e doenças
sistêmicas como as cardiovasculares
e renais. Em outros públicos o rastreio
varia de acordo com o protocolo, sendo
indicado sempre na suspeita da doença
ou fatores de risco importantes, como a
presença de doença tireoidiana em pa-
rentes de grau próximo.
Uma tendo feito o diagnóstico de Hi-
potireoidismo, a gente pode, então,
seguir para o tratamento dessa con-
12
dição - que, inclusive, é mais simples
do que a gente imagina.
Apesar se haver várias causas pos-
síveis para um quadro de HipoT, não
existe um tratamento específico para
cada uma delas, de modo que a gente
acaba focando mais em tratar o esta-
do hipotireoidiano do que a etiologia
em si.
Dessa forma, a droga de escolha aqui
é chamada de “Levotiroxina”. E esse
fármaco consiste, basicamente, no
hormônio T4. No entanto, se quem
tem ação no metabolismo é o T3, por
que não administramos logo esse
hormônio? Por 2 motivos:
A Liotironina (T3) é um fár-
maco que tem uma meia
vida muito curta (24h) quan-
1
do comparada aos 7 dias da
Levotiroxina;
Fornecendo T4, a gente per-
mite que o organismo tenha
um certo controle sobre os
níveis de hormônio tireoidia-
no pois, como já vimos, ele
consegue transformar T4
2
em T3 nos tecidos. Daí, se
optássemos por administrar
o T3 direto, precisaríamos ter
um controle muito bom das
doses para evitar concentra-
ções mais altas ou mais bai-
xas do que o indicado.
HIPOTIREOIDISMO
A administração da Levotiroxina é
realizada, geralmente, pela manhã,
ainda em jejum (cerca de 30 minutos
antes de comer), sendo que a dose
indicada varia de acordo com a idade,
como podemos ver no quadro abaixo:
IDADE DOSE
1-3 anos 4-6 mcg/kg/dia
3-10 anos 3-5 mcg/kg/dia
10-16 anos 2-4 mcg/kg/dia
> 17 anos 1-2 mcg/kg/dia
As doses serão sempre essas daí?
Não, existem algumas situações que
pedem doses mais altas e outras em
que será necessário usar uma dose
mais baixa. Primeiro com relação aos
casos em que é necessário usar do-
ses mais altas, os principais exem-
plos são:
• Gestantes;
• Condições que interferem
transformação de T4 em T3
◊ Cirrose
◊ Deficiência de Selênio
• Condições que causem má absor-
ção intestinal
◊ Doença Inflamatória Intestinal
◊ Cirurgia Bariátrica
• Drogas que aumentam o metabo-
lismo hepático
◊ Estrogênio
◊ Rifampicina
13
◊ Sertralina
◊ Estatina
• Drogas que reduzem a absorção
da Levotiroxina
◊ Carbonato de Cálcio
◊ Sulfato Ferroso
◊ Hidróxido de Alumínio
Já com relação a situações em que
nós deveremos começar com do-
ses mais baixas, temos os seguintes
exemplos:
• Terapia androgênica em mulheres
• Envelhecimento (> 65 anos)
• Cardiopatas
• Hipotireoidismo grave e de longa
duração
na A reavaliação do paciente deve ser
realizada em 45 dias e, depois que
ele estiver estabilizado, só é preciso
revê-lo a cada 6 ou 12 meses. Con-
tudo, tem um ponto daqui que é mui-
to importante para a gente: como é
que deve ser feita essa reavaliação
do paciente? Então… em sendo um
hipotireoidismo primário, o nosso
referencial será o TSH (que deve es-
tar em 0,5-5 mU/L). Agora, se for um
HipoT central, aí o referencial muda
e vamos nos basear no T4L (0,7-1,8
ng/dL).
HIPOTIREOIDISMO
HipoT Primário TSH
(0,5-5 mU/L)
HipoT Central T4L
(0,7-1,8 ng/dL)
Hipotireoidismo Subclínico
O Hipotireoidismo Subclínico nem
sempre precisará ser tratado, uma vez
que o paciente vai estar sem qualquer
sintoma. No entanto, existem alguns
fatores que podem nos fazer optar
por iniciar logo o tratamento por re-
presentarem um maior risco ao pa-
ciente. O tratamento nesses casos é
para evitar a piora do paciente com
14
surgimento de sintomas importantes.
São eles:
TSH > 10 mU/L Cardiopatia
Gravidez Crianças
Hipotireoidismo secundário
a tireidectomia
Em algumas situações é necessário
a retirada da glândula tireoide, como
por exemplo na presença de neo-
plasias malignas ou para a correção
e tratamento de um hipertireoidismo
importantes. Nessas situações, deve
ser resposto o hormônio tireoidiano
para suprir as necessidades do cor-
po, visto que a glândula se encontra
ausente, com produção corporal de
hormônio em zero.
HIPOTIREOIDISMO 15

MAPA RESUMO

Rouquidão Intolerância ao frio

Fadiga e fraqueza Perda de cabelos

Dose variável
Ganho de peso Constipação
e ajustável
individualmente
Letargia Mialgia/Artralgia

Sinais e sintomas Reposição hormonal

TSH > que valor de T4 < que valor com Tiroxina
referência (>4,5mUI/L) referência (<0,7ng/L)
Tratamento
Evitar tireotoxicose
iatrogênica
Características
Primário
laboratoriais Hipotireoidismo

Interrupção da
Disfunção da glândula
síntese e secreção de
tireoide
T3 e T4
Secundário

T4 < que valor

Produção central
inadequada de TSH
referência (<0,7ng/L)
Características
laboratoriais
TSH < que valor de
referência (>0,5mUI/L)
HIPOTIREOIDISMO 16

REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
BERNE, Robert M.; et al. Fisiologia. 6ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.
GARBER, Jeffrey; et al. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Cos-
ponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American
Thyroid Association. Thyroid. Vol. 22. Nº 12. 2012.
KUMAR, Vinay; et al. Robbins e Contran: Patologia, Bases Patológicas das Doenças. 8ª
ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
MARTINS, Milton A.; et al. Clínica Médica. 2ª ed. Vol. 5. Barueri – SP: Manole, 2016.
Carlos Pinto Dias, J., Novaes Ramos, A., Dias Gontijo, E., et al.. (2019). II Consenso Brasilei-
ro em Doença de Chagas, 2015.
Torquati A, Lutfi R, Khaitan L, Sharp KW, Richards WO. Heller myotomy vs Heller myo-
tomy plus Dor fundoplication: cost-utility analysis of a randomized trial. Surg Endosc
2006; 20:389-93.  
HIPOTIREOIDISMO 17