APG II – S7P2

Tireoide
Objetivos:
1- Entender a morfofisiologia e histologia da glândula tireoide;
2- Compreender a embriologia e as malformações relacionadas com a
glândula tireoide;
3- Diferenciar o hipertireoidismo e o hipotiroidismo e suas consequências.

 Anatomia da glândula tireoide

A glândula tireoide, em forma de borboleta, está localizada logo abaixo da laringe
(caixa de voz). É composta pelos lobos direito e esquerdo, um de cada lado da
traqueia, conectados por um istmo (passagem estreita) anterior à traqueia. A massa
normal da tireoide é de aproximadamente 30 g. A glândula é muito vascularizada e
recebe entre 80 e 120 mL de sangue por minuto. Sacos esféricos microscópicos,
chamados de folículos da glândula tireoide, formam a maior parte dessa glândula. A
parede de cada folículo consiste, principalmente, em células chamadas de células
foliculares que, em sua maioria, estendem-se até o lúmen (espaço interno) do folículo.
Uma lâmina basal envolve cada folículo. Quando as células estão inativas, seu
formato varia de cúbico a escamoso baixo, porém, sob a influência do TSH, tornam-se
ativas na secreção e variam de cúbicas a colunares baixas.

 Fisiologia da glândula tireoide

Os hormônios da tireoide, assim como os glicocorticoides, têm efeitos de longo prazo
no metabolismo. Diferentemente dos glicocorticoides, entretanto, os hormônios da
tireoide não são essenciais à vida: os adultos podem sobreviver, embora não de
maneira confortável, sem os hormônios da tireoide ou sem a glândula tireoide. Os
hormônios da tireoide são essenciais para o crescimento e o desenvolvimento normais
em crianças, e bebês que nasceram com deficiência na tireoide terão o
desenvolvimento atrasado, a não ser que essa deficiência seja tratada imediatamente.
Devido à importância dos hormônios da tireoide em crianças, os Estados Unidos e o
Canadá fazem testes em todos os recém-nascidos para verificar deficiência dos
hormônios da tireoide. Os hormônios da tireoide são aminas derivadas do aminoácido
tirosina, e eles são incomuns porque contêm o elemento iodo. Atualmente, os
hormônios da tireoide são o único uso conhecido do iodo no corpo, embora outros
poucos tecidos também concentrem esse mineral. A síntese dos hormônios da tireoide
ocorre nos folículos tireoideanos (também chamados de ácinos), estruturas esféricas
cujas paredes são compostas por uma camada única de células epiteliais. O centro
oco de cada folículo é preenchido com uma mistura pegajosa de glicoproteínas,
denominada coloide. O coloide mantém um suprimento de 2 a 3 meses de hormônios
da tireoide. As células foliculares que cercam o coloide sintetizam uma glicoproteína,
chamada de tireoglobulina, e enzimas para a síntese dos hormônios da tireoide. Essas
proteínas são empacotadas em vesículas e secretadas no centro do folículo.
As células foliculares também concentram ativamente o iodo da dieta, I, usando o
simporte sódio-iodo. O transporte de I para o coloide é mediado por um transportador
de ânions, chamado de pendrina. Conforme o I entra no coloide, a enzima tireoide
peroxidase remove um elétron do iodo e adiciona o iodo à tirosina na molécula de
tireoglobulina. A adição de um iodo à tirosina cria a monoiodotirosina (MIT). A adição
de um segundo iodo cria a di-iodotirosina (DIT). MIT e DIT, então, sofrem uma reação
de acoplamento. Uma MIT e uma DIT combinam-se para formar o hormônio da
tireoide tri-iodotironina, ou T3 (observe a mudança de tirosina para tironina no nome).
Duas DIT unem-se para formar a tetraiodotironina (T4, também conhecida como
tiroxina). Neste ponto, os hormônios ainda estão ligados à tireoglobulina. Quando a
síntese hormonal está completa, o complexo tireoglobulina-T3/T4 é recapturado pelas
células foliculares em vesículas. As enzimas intracelulares liberam os hormônios T3 e
T4 da proteína tireoglobulina. Por muitos anos, os cientistas acreditavam que a
natureza lipofílica do T3 e do T4 permitia que os hormônios de difundissem para fora
das células foliculares e então para o plasma, mas evidências atuais indicam que os
hormônios da tireoide se movem através das membranas por proteínas carreadoras. O
transportador da glândula tireoide que exporta T3 e T4 ainda não foi completamente
identificado, mas parece ser uma isoforma do transportador monocarboxilato. T3 e T4
possuem solubilidade limitada no plasma por serem moléculas lipofílicas.
Consequentemente, os hormônios da tireoide ligam-se a proteínas do plasma, como a
globulina ligadora de tiroxina (TBG). Grande parte dos hormônios da tireoide no
plasma estão na forma de T4. Nos tecidos-alvo, os transportadores de captação para
os hormônios da tireoide variam de tecido para tecido. Eles incluem os transportadores
de monocarboxilato MCT8 e MCT10, assim como um membro da família de
transportadores de ânions orgânicos. Por anos pensou-se que o T4 era o hormônio
ativo, porém, hoje, sabemos que o T3 é de 3 a 5 vezes biologicamente mais ativo, e
que o T3 é o hormônio ativo nas células-alvo. As células-alvo produzem cerca de 85%
do T3 ativo por meio de enzimas, chamadas de deiodinases, que removem um iodo do
T4. A ativação do hormônio no tecido-alvo acrescenta outro nível de controle, pois os
tecidos-alvo individualmente podem controlar a sua exposição ao hormônio ativo,
regulando sua síntese enzimática tecidual. Os receptores dos hormônios da tireoide,
com múltiplas isoformas, estão no núcleo das células-alvo. A ligação do hormônio
inicia a transcrição, a tradução e a síntese de novas proteínas.
O controle da secreção dos hormônios da tireoide segue o padrão hipotalâmico-
hipofisário-glândula endócrina periférica típico. O hormônio liberador de tireotrofinas
(TRH) do hipotálamo, controla a secreção do hormônio da adeno-hipófise, tireotrofina,
também conhecida como hormônio estimulador da tireoide (TSH, do inglês, thyroid-
stimulating hormone). O TSH, por sua vez, atua na glândula tireoide para promover a
síntese hormonal. Os hormônios da tireoide geralmente atuam como um sinal de
retroalimentação negativa para evitar a hipersecreção. A ação principal dos hormônios
da tireoide nos adultos é prover substrato para o metabolismo oxidativo. Os hormônios
da tireoide são termogênicos e aumentam o consumo de oxigênio na maioria dos
tecidos. O mecanismo exato não está claro, mas é parcialmente relacionado às
mudanças no transporte de íons através das membranas mitocondrial e celular. Os
hormônios da tireoide também interagem com outros hormônios para modular o
metabolismo das proteínas, dos carboidratos e dos lipídeos. Nas crianças, os
hormônios da tireoide são necessários para a expressão plena do hormônio do
crescimento, ou seja, eles são essenciais para o crescimento e o desenvolvimento
normais, principalmente do sistema nervoso. Nos primeiros anos após o nascimento, a
mielina e a formação de sinapses requerem T3 e T4. Estudos citológicos sugerem que
os hormônios da tireoide regulam a montagem dos microtúbulos, uma parte essencial
do crescimento neuronal. Os hormônios da tireoide também são necessários para o
crescimento ósseo adequado.
  Histologia da glândula tireoide
A tireoide é composta de milhares de folículos tireoidianos, que são pequenas esferas
de 0,2 a 0,9 mm de diâmetro. A parede dos folículos é um epitélio simples cujas
células são também denominadas tireócitos. A cavidade dos folículos contém uma
substância gelatinosa chamada coloide. A glândula é revestida por uma cápsula de
tecido conjuntivo frouxo que envia septos para o parênquima. Os septos se tornam
gradualmente mais delgados ao alcançar os folículos, que são separados entre si
principalmente por fibras reticulares.
A tireoide é um órgão extremamente vascularizado por uma extensa rede capilar
sanguínea e linfática que envolve os folículos. As células endoteliais dos capilares
sanguíneos são fenestradas, como é comum também em outras glândulas endócrinas.
Essa configuração facilita o transporte de substâncias entre as células endócrinas e o
sangue.
Alguns folículos são grandes, cheios de coloide e revestidos por epitélio cúbico ou
pavimentoso, e outros são menores, com epitélio colunar. De maneira geral, quando a
altura média do epitélio de um número grande de folículos é baixa, a glândula é
considerada hipoativa. Em contrapartida, o aumento acentuado na altura do epitélio
folicular acompanhado por diminuição da quantidade de coloide e do diâmetro dos
folículos costuma indicar hiperatividade da glândula. Outro tipo de célula encontrado
na tireoide é a célula parafolicular ou célula C. Ela pode fazer parte do epitélio folicular
ou, mais comumente, formar agrupamentos isolados entre os folículos tireoidianos.

 Embriologia da glândula tireoide

A glândula tireoide é a primeira glândula endócrina a se desenvolver no embrião. Sob
a influência de vias de sinalização do fator de crescimento do fibroblasto, ela começa a
se formar aproximadamente com 24 dias após a fecundação a partir de um
espessamento endodérmico mediano no assoalho da faringe primitiva. Esse
espessamento rapidamente forma uma pequena evaginação, o primórdio da tireoide.
À medida que o embrião e a língua crescem a glândula tireoide em desenvolvimento
desce pelo pescoço, passando ventralmente ao osso hioide a as cartilagens laríngeas
em desenvolvimento. Por um curto tempo, a glândula está ligada à língua por um tubo
estreito, o ducto tireoglosso. A princípio, o primórdio da tireoide é oco, mas logo se
torna uma massa sólida de células. Ele se divide em lobos, direito e esquerdo, que são
ligados pelo istmo da glândula tireoide, que se encontra anterior ao segundo e terceiro
anéis traqueais em desenvolvimento. Em 7 semanas, a glândula tireoide assume sua
forma definitiva e está geralmente localizada em seu local final no pescoço. Nessa
altura, o ducto tireoglosso normalmente já degenerou e desapareceu. A abertura
proximal do ducto persiste como uma pequena fosseta no dorso (superfície
posterossuperior) da língua, o forame cego. Um lobo piramidal da glândula tireoide
estende- se superiormente, a partir do istmo, em aproximadamente 50% das pessoas.
Esse lobo pode estar anexado ao osso hioide por tecido fibroso ou músculo liso, ou
ambos.
O primórdio da tireoide consiste em uma massa sólida de células endodérmicas. Esse
agregado celular posteriormente se rompe em uma rede de cordões epiteliais
conforme é invadido por mesênquima vascular circundante. Com 10 semanas, os
cordões dividem-se em pequenos grupos celulares. Um lúmen rapidamente se forma
em cada aglomerado celular, e essas células ficam dispostas em uma única camada
em torno dos folículos tireoidianos. Durante a 11ª semana, o coloide (material
semifluido nos folículos) começa a aparecer; depois disso, a concentração de iodo e a
síntese de hormônios da tireoide podem ser demonstradas. Por volta da 20ª semana,
os níveis do hormônio estimulante da tireoide e a tiroxina começam a aumentar,
alcançando níveis adultos com 35 semanas.

 Malformações relacionadas a glândula tireoide

- Hipotireoidismo congênito: Hipotireoidismo congênito é o distúrbio metabólico mais
comum em neonatos. É um distúrbio heterogêneo para o qual diversos genes
candidatos, incluindo aqueles para o receptor do hormônio estimulante da tireoide e os
fatores de transcrição da tireoide (TTF1, TTF2 e PAX8), foram identificados. O
hipotireoidismo congênito pode resultar em distúrbios do neurodesenvolvimento e
infertilidade, quando não tratado. Um aumento na incidência de defeitos do trato renal
e urinário foi relatado em crianças com hipotireoidismo congênito.
-Cistos e seios do ducto tireoglosso: Os cistos podem formar-se em qualquer lugar
ao longo do trajeto do ducto tireoglosso. Normalmente, o ducto atrofia e desaparece,
mas ele pode persistir e formar um cisto na língua ou na parte anterior do pescoço,
geralmente imediatamente inferior ao osso hioide. A maioria dos cistos é observada na
idade de 5 anos. A menos que a lesão se torne infectada, a maioria delas é
assintomática. O inchaço produzido pelo cisto do ducto tireoglosso geralmente se
desenvolve como uma massa indolor, de crescimento progressivo e móvel. O cisto
pode conter algum tecido tireoidiano. Quando ocorre infecção de um cisto, uma
perfuração da pele pode se desenvolver, formando um seio do ducto tireoglosso, que
normalmente se abre no plano mediano do pescoço, anterior às cartilagens laríngeas.

-Glândula tireoide ectópica: Uma glândula tireoide ectópica é um defeito congênito

raro e é normalmente localizada ao longo do trajeto do ducto tireoglosso. O tecido
tireoidiano lingual é o tecido tireoidiano ectópico mais comum. Massas tireoidianas
intralinguais são encontradas em até 10% das autópsias, embora sejam relevantes
clinicamente em apenas 1 a cada 4.000 pessoas com doença da tireoide. O
movimento incompleto da tireoide resulta no aparecimento da tireoide sublingual que
surge na parte superior do pescoço ou logo abaixo do osso hioide. Em 70% dos casos,
uma tireoide sublingual ectópica é o único tecido tireoidiano presente. É clinicamente
importante diferenciar uma tireoide ectópica de um cisto do ducto tireoglosso ou de um
tecido tireoidiano acessório para prevenir a remoção cirúrgica inadvertida da tireoide.
Não os diferenciar pode deixar a pessoa permanentemente dependente de medicação
da tireoide. O exame de ultrassonografia é comumente usado para investigar uma
tireoide sublingual ectópica.
  Hipertireoidismo
Uma pessoa cuja glândula tireoide secreta hormônios em excesso sofre de
hipertireoidismo. Os hormônios da tireoide em excesso causam alterações no
metabolismo, no sistema nervoso e no coração. O hipertireoidismo aumenta o
consumo de oxigênio e a produção metabólica de calor. Devido ao calor interno
gerado, os pacientes têm pele quente e suada e podem queixar-se de intolerância ao
calor. O excesso de hormônios da tireoide aumenta o catabolismo das proteínas e
pode causar fraqueza muscular. Os pacientes muitas vezes relatam perda de peso. Os
efeitos do excesso de hormônios da tireoide sobre o sistema nervoso incluem reflexos
hiperexcitáveis (hiper-reflexia) e transtornos psicológicos, desde irritabilidade e insônia
até psicose. O mecanismo dos transtornos psicológicos não está claro, mas alterações
morfológicas no hipocampo e efeitos nos receptores-adrenérgicos têm sido sugeridas.
Os hormônios da tireoide são conhecidos por influenciar os receptores adrenérgicos
no coração, e esses efeitos se tornam acentuados com a hipersecreção. Um sinal
comum de hipertireoidismo é o batimento cardíaco rápido e o aumento da força de
contração devido à regulação para cima dos receptores no miocárdio. A causa mais
comum de hipertireoidismo é a doença de Graves. Nessa condição, o corpo produz
anticorpos, chamados de imunoglobulinas estimuladoras da tireoide (TSI, do inglês,
thyroid-stimulating immunoglobulins). Esses anticorpos mimetizam a ação do TSH por
se ligarem aos receptores de TSH na glândula tireoide e os ativarem. O resultado é a
formação de bócio, hipersecreção de T3 e T4 e sintoma do excesso desses
hormônios. A retroalimentação negativa exercida pelos altos níveis de T3 e T4 diminui
os níveis de secreção de TRH e TSH, mas não possui ação sobre a atividade
semelhante ao TSH exercida pelas TSI na glândula tireoide. A doença de Graves é
frequentemente acompanhada por exoftalmia, uma aparência de olhos saltados
causada pelo aumento dos músculos e tecidos na órbita mediado por reação imune.
Hipotiroidismo
A hipossecreção de hormônios da tireoide afeta os mesmos sistemas alterados no
hipertireoidismo. A diminuição da secreção dos hormônios da tireoide diminui a taxa
metabólica e o consumo de oxigênio. Os pacientes tornam-se intolerantes ao frio, visto
que eles produzem menos calor interno. O hipotireoidismo diminui a síntese proteica.
Em adultos, isso produz unhas quebradiças, queda de cabelos e pele fina e seca. O
hipotireoidismo também causa o acúmulo de mucopolissacarídeos sob a pele. Essas
moléculas atraem água e causam a aparência inchada do mixedema. Crianças com
hipotireoidismo apresentam crescimento atrasado dos ossos e dos tecidos e são mais
baixas do que o normal para a sua idade. Alterações do sistema nervoso em adultos
incluem reflexos lentos, lentidão da fala e dos processos do pensamento e sensação
de fadiga. A deficiência da secreção de hormônios da tireoide na infância causa
cretinismo, uma condição marcada por capacidade mental diminuída. A alteração
cardiovascular primária no hipotireoidismo é a bradicardia (baixa frequência cardíaca).
O hipotireoidismo primário é frequentemente causado por uma deficiência de iodo na
dieta. Sem iodo, a glândula tireoide não é capaz de formar os hormônios da tireoide.
Baixos níveis de T3 e T4 no sangue não são capazes de exercer retroalimentação
negativa no hipotálamo e na adeno-hipófise. Na ausência de retroalimentação
negativa, a secreção do TSH aumenta significativamente, e o estímulo do TSH
aumenta a glândula tireoide (bócio). Apesar da hipertrofia, a glândula não pode obter
iodo para produzir hormônios, e, assim, o paciente permanece com hipotireoidismo. O
bócio é provavelmente devido à deficiência de iodo. O tratamento para os distúrbios
da tireoide depende da causa do problema. O hipotireoidismo é tratado com
hormônios da tireoide orais. O hipertireoidismo pode ser tratado por remoção cirúrgica
de toda ou parte da glândula tireoide, por destruição das células da tireoide com iodo
radioativo ou por fármacos que bloqueiam tanto a síntese hormonal (tioureia) ou a
conversão periférica de T4 em T3 (propiltiouracila)

 Paratireoide
Normalmente, existem quatro glândulas paratireoides em seres humanos; situadas
imediatamente atrás da glândula tireoide — uma atrás de cada polo superior e inferior
da tireoide. Cada glândula paratireoide tem, aproximadamente, 6 milímetros de
comprimento, 3 milímetros de largura e 2 milímetros de espessura, apresentando
aspecto macroscópico semelhante à gordura, de coloração marrom-escura. A glândula
paratireoide do ser humano adulto contém basicamente células principais e número
pequeno a moderado de células oxifílicas, mas estas últimas estão ausentes em
muitos animais e humanos jovens. Acredita-se que as células principais secretem
grande parte do PTH, se não todo. A função das células oxifílicas não está
esclarecida, mas acredita-se que sejam células principais modificadas ou depletadas
que não secretam mais o hormônio.