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FUNO TIREOIDIANA

PRINCIPAIS TESTES LABORATORIAIS E


APLICAES DIAGNSTICAS
Prof. Homero Jackson de Jesus Lopes
Assessor Tcnico-Cientfico da Gold Analisa Diagnstica Ltda
Belo Horizonte MG
Ano 2002

1
NDICE
Pgina
Introduo 2
Glndula Tireide 2
Hormnios Tireoidianos 3
Tabela-1:Hormnios da Tireide 3
Tabela 2:Correlao entre T
3
e T
4
3
Metabolismo e Fisiologia dos Hormnios Tireodianos 4
Biossntese de T
3
e T
4
4-5
Fig.1:Representao Esquemtica da Sntese de T
3
e T
4
5
Controle da Secreo de T
3
e T
4
5-6
Fig.2:Representao Esquemtica do Controle da Secreo de T
3
e T
4
6
Substncias ou Drogas que podem afetar a Sntese e a Liberao de T
3
e T
4
7
Drogas que influenciam a Funo Tireoidiana 7
Transporte dos Hormnios Tireoidianos 8
Catabolismo dos Hormnios Tireoidianos 8
Tabela 3:Condies Associadas com Alteraes da TBG 8
Ao Fisiolgica dos Hormnios Tireoidianos 9
Tabela 4:Efeitos da Deficincia (Hipotireoidismo) e do Excesso (Hipertireoidismo)
de T
3
e T
4
no Organismo
9
Doenas da Tireide: Tireotoxicose Hipertireoidismo Hipotireoidismo -
Eutireoidismo 10-14
Esquema proposto para o Diagnstico do Hipertireoidismo 15
Esquema proposto para o Diagnstico do Hipotireoidismo 16
Diagnstico Laboratorial das Doenas Tireoidianas 17
Principais Testes de Avaliao da Funo Tireoidiana:
1- Dosagem do Hormnio Estimulante da Tireide (TSH)
2- Dosagem da Tiroxina (T
4
)
3- Dosagem da Triiodotironina (T
3
)
4- Determinao dos Hormnios Tireoidianos Livres (T
3
e T
4
Livres)
5- Dosagem da Tireoglobulina (Tg)
6- Pesquisa de Anticorpos Antitireoidianos (Anti-Tg e Anti-TPO)
7- Outros Testes de Aplicao na Avaliao da Funo Tireoidiana:
Dosagem da TBG / Dosagem do T
3
Reverso /Teste de Estmulo com TRH /
Pesquisa de Anticorpos Anti-Receptor de TSH (TRAB) / Dosagem da
Calcitonina
18-19
20-21
22
23-24
24
25
25
Imunoensaios:
1-Competitivos Heterogneos e Homogneos
2-Imunoensaios Isotpicos Heterogneos (RIA)
3-Imunoensaios No Isotpicos Heterogneos (EIA, FIA, ELISA)
4-Imunoensaios No Isotpicos Homogneos (EMIT, FPIA)
5-Ensaios Imunomtricos (IRMA, IEMA)
26
26
27
27
28
Bibliografia 29

2
INTRODUO
Nos ltimos anos, a contribuio do laboratrio clnico para o diagnstico e
acompanhamento das doenas tireoidianas tem sofrido modificaes extremamente
significativas e importantes. indiscutvel que as metodologias empregadas no laboratrio
vm passando por um acentuado desenvolvimento tecnolgico, especificamente nas
dosagens do TSH e dos hormnios livres (T
3
e T
4
), que juntamente com as determinaes da
tireoglobulina (Tg) e dos anticorpos tireoidianos tm contribudo significativamente para se
obter uma maior especificidade diagnstica.
Com a edio desse manual, a Assessoria Tcnico-Cientfica da Analisa Diagnstica
pretende disponibilizar para os profissionais das anlises clnicas uma literatura sinttica,
didtica e atualizada sobre a funo tireoidiana, que contemple os seguintes aspectos do
tema:

Fisiologia da glndula e metabolismo dos hormnios tireoidianos

Aspectos diversos do hiper e hipotireoidismo

Principais testes laboratoriais empregados na avaliao da funo tireoidiana.
GLNDULA TIREIDE
A tireide constituda de dois lobos situados na regio inferior do pescoo, um de cada lado
da traquia, ligados por uma camada fina de tecido denominada de stimo, que lhe confere o
formato de uma borboleta.
A glndula de um adulto normal tem um peso aproximado de 10 a 20 g e bastante irrigada,
recebendo um fluxo sangneo de cerca de 5 mL de sangue/g de tecido/minuto.
Em determinadas situaes e, particularmente, quando o restante da glndula est
aumentada, pode ocorrer a formao de um terceiro lobo, denominado lobo piramidal, que se
prolonga acima do stimo, lateralmente traquia.
Cada lobo da tireide mede aproximadamente 2 a 2,5 cm de espessura e de largura no seu
dimetro maior, por 2,5 a 4 cm de comprimento. O stimo mede cerca de 2 cm de largura e
de altura, por 0,5 cm de espessura. O lobo direito normalmente maior e mais vascularizado
do que o esquerdo e, por isso mesmo, torna-se ainda maior nos processos associados a um
aumento difuso da glndula.
Os lobos so constitudos de estruturas esfricas denominadas de folculos, que so clulas
epiteliais arranjadas sobre uma membrana de base, circundando um material amorfo
denominado de colide. O folculo a unidade funcional da tireide.
O colide composto principalmente de tireoglobulina (Tg) e de pequenas quantidades de
tireoalbumina.
A tireoglobulina uma glicoprotena iodada de alto peso molecular que funciona como
suporte para a produo dos hormnios tireoidianos. A tireoglobulina (Tg) constitui-se,
portanto, numa forma de armazenamento de T
3
, de T
4
e de seus precursores
monoiodotirosina (MIT) e diiodotirosina (DIT).
A tireide contm ainda outro tipo de clulas, conhecidas como clulas C ou parafoliculares,
que so responsveis pela produo da calcitonina, um hormnio importante na homeostase
do clcio.
Na vida fetal, inicialmente, o organismo dependente dos hormnios tireoidianos da me.
A partir da 11
a
semana, a tireide fetal comea a captar o iodeto e, j no meio da gestao
(18-20 semanas), passa a secretar seus prprios hormnios T
3
e T
4
. No nascimento, h um
acentuado aumento nos valores do TSH, um aumento no T
4
e no T
3
, cujos nveis decaem
gradualmente para a faixa de normalidade durante o primeiro ms de vida
3
HORMNIOS TIREOIDIANOS
A funo principal da tireide secretar uma quantidade suficiente de T
3
e T
4
, hormnios que
promovem o crescimento e o desenvolvimento normal das pessoas e que regulam uma
variedade de funes homeostticas, como a produo de energia e calor.
A secreo tireoidiana compreende os seguintes compostos:

T
4
, Tiroxina ou 3,5,3 ,5 -L-tetraiodotironina

T
3
, Triiodotironina ou 3,5,3 -L-triiodotironina

pequenas quantidades de T
3
Reverso (rT
3
) ou 3,3 ,5 -L-triiodotironina, um hormnio
biologicamente inativo.

quantidades diminutas de MIT (monoiodotirosina) e DIT (diiodotirosina), que so
precursores de T
3
e T
4
.

calcitonina, um hormnio polipeptdico de ao no metabolismo do clcio.
O T
3
e o T
4
so os hormnios biologicamente ativos presentes no sangue, com o
T
3
apresentando uma potncia biolgica muito maior do que o T
4
. Considerando que cerca
de 30% da produo diria de T
4
convertida em T
3
nas clulas dos tecidos perifricos, h
quem considere o T
4
sem atividade biolgica, atuando como um prohormnio de T
3
.
A tireide a nica fonte de T
4
, enquanto que 20% do T
3
proveniente da tireide e 80%
origina-se da desiodao do T
4
nos tecidos, principalmente no fgado. Alm de originar o T
3
ativo, o T
4
pode tambm dar origem a uma forma de T
3
inativo, chamado de T
3
Reverso (r
T
3
), quando a sua desiodao ocorre no anel interno da tirosina.
Tabela 1- HORMNIOS DA TIREIDE
HORMNIO TIPO TECIDO ALVO AO PRINCIPAL
Tiroxina - T
4
Triiodotironina - T
3
Iodo derivados da
tirosina
Todos os tecidos Aumento da
velocidade
metablica
Calcitonina - Ct Polipeptdeo Osteoclastos Inibio da
reabsoro ssea
do clcio

Tabela 2- CORRELAO ENTRE T
3
e T
4
T
3
(Triiodotironina) T
4
(Tiroxina)
Concentrao srica total 50 - 210 ng/dL 4,5 - 13,0 g/dL
Concentrao srica livre T
3
livre = 0,4 - 1,3 ng/dL T
4
livre = 0,7 - 2,2 ng/dL
% ligado protena 99,5 - 99,8% 99,95 - 99,97%
% livre 0,2 - 0,5% 0,03 - 0,05%
Meia vida 1,5 - 3,0 dias 7 - 9 dias
Produo diria 30 g/dia 80 g/dia
Transporte TBG 100%
TBPA (muito pouco)
TBG 75%
TBPA 15%
ALBUMINA 10%
Ligao ao receptor celular O T
3
tem uma afinidade pelos receptores celulares de
10 a 20 vezes maior do que o T
4
Potncia biolgica O T
3
tem potncia biolgica 3 a 4 vezes superior doT
4

Ligao com TBG O T
4
tem uma afinidade por TBG de 10 a 15 vezes
maior do que o T
3

4
METABOLISMO E FISIOLOGIA DOS HORMNIOS TIREOIDIANOS
A ingesto diria de iodo, proveniente dos alimentos e da gua, sofre uma variao muito
grande nas diversas partes do universo, oscilando de nveis extremamente baixos (20
g/dia) at valores muito altos (600 g/dia).
Considera-se como ideal para o homem uma ingesto de 150 a 300 g/dia. Valores muito
baixos podem ocasionar o bcio endmico. Em muitos pases comum a adio de iodo ao
sal de cozinha para se evitar o aparecimento do bcio na populao.
O iodo ingerido transformado em iodeto (I
-
) no trato gastrointestinal e sob essa forma
absorvido dentro de 30 minutos. As perdas do iodo juntamente com as fezes muito
pequena.
No sangue, a maior parte do iodeto eliminado por via renal e a outra parte captada pela
tireide para produzir T
3
e T
4
, havendo eliminao de pequenas quantidades atravs do ar
expirado e da pele.
BIOSSNTESE DE T
3
E T
4
1. Captao do iodeto do sangue para dentro da glndula
A tireide capta e concentra o iodeto dentro da glndula atravs de um mecanismo de
bombeamento prprio, dependente de energia e ativado pelo hormnio estimulante da
tireide (TSH). Esse mecanismo consegue manter uma relao de iodeto glandular por
iodeto plasmtico nos valores de 40 a 50 por 1.
A captao do iodeto acentuadamente estimulada pelo TSH e pelo estimulador do
receptor de TSH (TSH-R Ab stim) encontrado na doena de Graves.

Iodo da dieta Iodeto da circulao sangnea Iodeto do folculo tireoidiano
2. Sntese da tireoglobulina
A tireoglobulina (Tg) uma glicoprotena de alto peso molecular, produzida pelo folculo
tireoidiano sob o estmulo do TSH, contendo em sua estrutura cerca de 140 resduos de
tirosina.
A sua produo encontra-se diminuda na hipofisectomia e na terapia com T
3
.
3. Oxidao do iodeto e formao de MIT e DIT
O iodeto dentro da tireide rapidamente oxidado atravs de peroxidases para iodo
elementar que posteriormente, passa por um processo de organificao envolvendo a
iodao dos resduos de tirosina existentes na molcula da tireoglobulina (Tg).
A organificao do iodeto compreende portanto, a sua oxidao para iodo elementar e
conseqente incorporao s tirosinas da tireoglobulina (Tg).
Alm do iodeto do sangue bombeado para dentro da tireide, h tambm o iodeto gerado
dentro da prpria tireide por desiodao das iodotirosinas (MIT e DIT) liberadas durante
a protelise da tireoglobulina.
As peroxidases tireoidianas ativam tanto a oxidao do iodeto quanto sua incorporao
aos resduos de tirosinas da tireoglobulina. O intermedirio da iodao das tirosinas pode
ser um on I
+
, um hipoiodato ou um radical livre de iodo. Esta fase da biossntese
tambm ativada pelo TSH.
2 I
-
I
2
I
+
(iodo ativo formado por heterlise que ser incorporado s tirosinas)
O iodo, na sua forma ativa, promover um ataque nucleoflico s hidroxilas das tirosinas
formando MIT (monoiodotirosina) e DIT (diiodotirosina)
I
+
(iodo ativo) + HO-Tirosina-Tg MIT + DIT
5
4. Acoplamento de MIT com DIT e de DIT com DIT para formar T
3
e T
4
Dentro da estrutura da tireoglobulina duas molculas de DIT podem se acoplar para
formar o T
4
e, do acoplamento de DIT com MIT resulta o T
3
. Essas reaes so tambm
catalisadas pelas peroxidases tireodianas.

MIT + DIT T
3
DIT + DIT T
4
5. Protelise da tireoglobulina e liberao de T
3
e T
4
Quando h uma demanda metablica, os hormnios T
3
e T
4
produzidos pelos folculos
tireoidianos e armazenados no coloide, so transportados novamente para o citoplasma
folicular ainda ligados tireoglobulina, onde por ao de enzimas proteolticos
lisossomais so liberados para a corrente sangnea.
A ao do TSH na secreo dos hormnios trieoidianos processa-se atravs da ativao
da adenilciclase na formao do AMP cclico (AMPc). Juntamente com os hormnios T
3
e
T
4
, as molculas de MIT e DIT so tambm liberadas no citoplasma folicular, sendo
deiodinadas por ao de dehalogenases microssmicas. O iodeto liberado reutilizado
pela glndula para a sntese dos seus hormnios. Uma pequena quantidade de
tireoglobulina no hidrolisada tambm liberada para o sangue.
Figura 1- REPRESENTAO ESQUEMTICA DA SNTESE T
3
e T
4

PLASMA FOLCULO TIREODIANO

MIT DIT MIT DIT
I
-
2I
-
I
2
I
+
Tireoglobulina Tireoglobulina

T
3
T
4
MIT e DIT
T
3
-TBG + T
3
T
3

T
4
-TBG + T
4
T
4
Citoplasma Colide
CONTROLE DA SECREO DE T
3
e T
4
A biossntese e a liberao de T
3
e T
4
so controladas por mecanismos reguladores tipo
feedback negativo ou retroalimentao que mantm constante a sntese, o estoque e os
nveis dos hormnios no sangue.
O controle da secreo dos hormnios tireoidianos envolve as seguintes etapas:
1- Quando h uma diminuio dos nveis de T
3
e T
4
na circulao sangnea, os
estmulos vagais a nvel do hipotlamo causam a liberao do TRH (hormnio
liberador de tireotrofina).
O TRH um tripeptdeo piroglutamil-histidil-prolinamida.
2- O TRH liberado pelo hipotlamo estimula a hipfise na liberao do TSH (hormnio
estimulante da tireide ou tireotrofina).
O TSH uma glicoprotena de peso molecular 26.000, composto de 2 cadeias
polipeptdicas e .
A cadeia

do TSH semelhante s do FSH, LH e HCG, j a cadeia

especfica de
cada um desses hormnios.
6
3- O TSH liberado pela hipfise atravs de ao do TRH hipotalmico, se liga a um
receptor na membrana da clula tireoidiana ativando a adenilciclase e,
consequentemente, quase todas as etapas da biossntese de T
3
e T
4
sero ativadas.
O TSH portanto, o principal regulador da funo tireoidiana.
As principais aes do TSH na tireide so:

aumentar o tamanho e o nmero de clulas foliculares.

ativar a bomba de iodeto , isto , a captao do iodeto para dentro da glndula.

ativar a sntese da tireoglobulina (Tg) pelos folculos.

estimular a ao das peroxidases tireoidianas nas etapas de oxidao e
acoplamento.

regular a velocidade de protelise enzimtica da tireoglobulina para a liberao de T
3
e T
4
para a corrente sangnea.
4- Os hormnios tireoidianos produzidos caem na corrente circulatria e, por mecanismo
de feedback negativo, inibem a ao do TSH na hipfise. Acredita-se tambm que
possa haver uma inibio a nvel do TRH hipotalmico. H portanto, um equilbrio
entre os nveis de T
3
e T
4
e do TSH e TRH, de tal modo que o aumento ou diminuio
na secreo de um deles pode ativar ou inibir a secreo dos outros.
5- A secreo dos hormnios tireoidianos pode tambm ser estimulada ou bloqueada por
ao dos autoanticorpos de receptores do TSH.
FIGURA 2 - CONTROLE DA SECREO DE T
3
e T
4
HIPOTLAMO
TRH
HIPFISE ANTERIOR
TSH
Feedback negativo
TIREIDE
T
3
e T
4
7
SUBSTNCIAS OU DROGAS QUE PODEM AFETAR A SNTESE E
LIBERAO DE T
3
e T
4

O iodo em altas doses pode saturar a captao do iodeto, bloquear a iodao das
tirosinas e a liberao dos hormnios pela tireide.

O carbonato de ltio, fenilbutazona e sulfonilurias tambm inibem a sntese e a liberao
de T
3
e T
4
.

O perclorato (ClO
4
-
), o tiocianato (SCN
-
), nitratos (NO
3
-
), tecnetatos (TcO
4
-
) inibem
competitivamente a captao do iodeto pela glndula.

O propiltiouracil (PTU), metimazol (tapazol), e tiourias so potentes inibidores das
peroxidase tireodianas, impedindo portanto a oxidao do iodeto e o acoplamento das
tirosinas. O propiltiouracil inibe tambm a converso de T
4
para T
3
.

A dopamina, L-dopa e o excesso de glicocorticoides podem suprimir a secreo do TSH
pela adenohipfise.

O propanolol, o excesso de glicocorticoides, amiodarona (atlansil), cido iopanoico
(telepaque), cido ipodpico (oragrafin) inibem a converso de T
4
para T
3

Salicilatos, furosemida, fenitona e fenclofenaco diminuem a ligao dos hormnios
tireoidianos com a TBG.
DROGAS QUE INFLUENCIAM A FUNO TIREOIDIANA
DROGAS QUE DIMINUEM A SECREO DO TSH
Dopamina, Glicocorticides

DROGAS QUE ALTERAM A SECREO DOS HORMNIOS TIREOIDIANOS
1-DIMINUINDO
Ltio, Iodeto, Amiodarona, Aminoglutetimida
2-AUMENTANDO
Iodeto, Amiodarona

DROGAS QUE DIMINUEM A ABSORO INTESTINAL DO T
4
Colestiramina, Colestipol, Hidrxido de Alumnio, Sulfato Ferroso

DROGAS QUE ALTERAM O TRANSPORTE DO T
3
E T
4
NO SORO
1-AUMENTANDO A CONCENTRAO DA TBG
Estrgenos, Herona, Metadona, Tamoxifen, Fluouracil
2-DIMINUINDO A CONCENTRAO DA TBG
Andrgenos, Esterides anablicos, Glicocorticides, cido nicotnico
3-DESLOCANDO T
3
E T
4
DOS STIOS DE LIGAO COM AS PROTENAS
Furosemida, Salicilatos, Fenclofanac,

DROGAS QUE ALTERAM O METABOLISMO DE T
3
E T
4
1-AUMENTANDO O METABOLISMO HEPTICO
Fenobarbital, Fenitona, Carbamazepina, Rifampina
2-DIMINUINDO A ATIVIDADE DA T
4
5 -DEIODINASE
Propiltiouracil, Amiodarone, Glicocorticides, angonistas beta-adrenrgicos,

8
TRANSPORTE DOS HORMNIOS TIREOIDIANOS
Na circulao sangnea, os hormnios tireoidianos encontram-se sob duas formas: livres e
ligados a protenas transportadoras. As protenas transportadoras de T
3
e T
4
se ligam aos
hormnios de maneira reversvel e so as seguintes: TBG (globulina ligadora de tiroxina);
TBPA (pr-albumina ligadora de tiroxina) ou transtiretina, e albumina. A TBG uma
glicoprotena de peso molecular 55.000 sintetizada no fgado, sendo responsvel pelo
transporte de cerca de 100% do T
3
e 75% do T
4
sricos. A afinidade da TBG por T
4
maior
do que por T
3
(10 a 15 vezes). A taxa de T
4
ligado s protenas da ordem de 99,97%,
enquanto que a de T
3
de 99,7%. Assim, apenas uma pequena taxa desses hormnios,
0,03% de T
4
e 0,3% de T
3
encontra-se na forma livre (biologicamente ativa) na corrente
sangnea. a concentrao da forma livre dos hormnios que determina o estado
tireoidiano da pessoa, independente da concentrao srica total, uma vez que essa a
forma de hormnio que mantida constante pelo sistema feedback de regulagem de suas
secrees pela tireide.
As protenas transportadoras agem como um sistema tampo, regulando e mantendo normal
a concentrao dos hormnios livres e tambm, restringindo as perdas por excreo renal ou
por catabolismo heptico.
Uma variedade de situaes fisiolgicas ou patolgicas que podem alterar os nveis
plasmticos das protenas transportadoras de T
3
e T
4
(TBG principalmente), influenciam
diretamente as concentraes plasmticas de T
3
e T
4
. Deste modo, havendo um aumento
nas taxas de TBG, consequentemente, ocorrer um aumento nas concentraes de T
3
e T
4
total. Por outro lado, quando h uma diminuio nos nveis da TBG haver tambm uma
diminuio nas concentraes plasmticas de T
3
e T
4
total. Em ambas as situaes, as
concentraes de T
3
e T
4
livre permanecem inalteradas, desde que no haja uma disfuno
da tireide. Por conseguinte, na interpretao dos resultados dos testes da funo tireoidiana
muito importante considerar as possveis alteraes da TBG.
H tambm algumas drogas como a fenitona, salicilatos, fenilbutazona, diazepan que
afetam a ligao dos hormnios tireoidianos com as protenas transpotadoras.
CATABOLISMO DOS HORMNIOS TIREOIDIANOS
Os hormnios tireoidianos so inativados atravs de mecanismos diversos e em locais
variados. A principal via de catabolismo do T
4
atravs da deiodinao para formar T
3
e T
3
Reverso (rT
3
), que tambm sofrero os mesmos processos de deiodinao para formar as
diiodotirosinas e monoiodotirosinas para serem eliminados. A deioidinao do anel externo
do T
4
resulta no T
3
e quando ela se processa no anel interno origina o T
3
Reveso (r T
3
).
Outra via catablica a deaminao oxidativa da cadeia lateral da alanina com formao de
produtos tireoacticos, anlogos ao cido pirvico que so convertidos em tireoacetatos
(Tetrac) por decarboxilao para posterior eliminao na urina.
Uma terceira via metablica ocorre no fgado, com a inativao dos hormnios atravs da
conjugao para formar compostos sulfatos e glicurondeos que pelas vias biliares chegam
ao intestino para serem eliminados junto com as fezes.
Tabela 3 - CONDIES ASSOCIADAS COM ALTERAES DA TBG
Aumento da TBG T
4
/ T
4
Livre N Diminuio da TBG T
4
/ T
4
Livre N
1- Gravidez
2- Uso de estrgenos em altas doses,
incluindo anticoncepcionais orais
3- Causas genticas de elevao da
TBG
4- Hepatite aguda
5- Mieloma mltiplo
6- Hipotireodismo
7- Porfira intermitente aguda
8- Uso de clofibrato
1- Desnutrio protica
2- Uso de andrgenos, esterides
anablicos, glicocorticides
3- Sndrome nefrtica
4- Cirrose heptica
5- Doena familiar com TBG baixa
6- Enteropatia perdedora de protenas
7- Hipertireoidismo
= alto = baixo N = normal
9
AO FISIOLGICA DOS HORMNIOS TIREOIDIANOS
Os hormnios tireoidianos circulam no sangue unidos s protenas carregadoras, mas em
equilbrio com a frao livre. O hormnio livre, atravs de difuso passiva ou aps ligar-se a
um receptor especfico na membrana celular, atinge o citoplasma e se liga a seu receptor
especfico no ncleo. No interior das clulas, o T
4
sofre a ao das deiodinases,
convertendo-se em T
3
, a forma ativa do hormnio tireoidiano.
Muito embora, ainda no se tenha uma certeza absoluta a respeito do mecanismo de ao
dos hormnios tireoidianos a nvel molecular, acredita-se que eles agem primariamente
sobre a sntese protica e a partir desta, desencadeiam-se todas as aes e efeitos j
comprovados.
Outras aes dos hormnios tireoidianos ocorrem a nvel das mitocndrias, regulando a
calorignese e a temperatura corporal.
Em sntese, as aes dos hormnios tireoidianos sempre devem ser analisadas em duas
situaes, isto , quando se encontram em doses fisiolgicas ou em excesso.
1- Em doses fisiolgicas ativam a biossntese das protenas atravs da ligao a receptores
nucleares especficos. Regulam a calorignese e a temperatura corporal, promovem o
crescimento, a diferenciao e a maturao dos tecidos. So muito importantes para o
crescimento e maturao do sistema nervoso central, particularmente na vida intra-
uterina.
Atuam tambm como reguladores do metabolismo dos carbohidratos e gorduras. Em
relao aos carbohidratos, agem diminuindo a ao da insulina e acelerando a sua
degradao. No metabolismo dos lpides promovem a degradao do colesterol em
cidos biliares.
2- Quando em excesso, os hormnios tireoidianos so hiperglicemiantes; aumentam o
catabolismo das protenas e das gorduras; aumentam o consumo de oxignio e a
calorignese, diminuindo o rendimento energtico; produzem tambm uma
desmineralizao ssea.
Tabela 4- EFEITOS DA DEFICINCIA (HIPOTIREOIDISMO) E DO
EXCESSO (HIPERTIREOIDISMO) DE T
3
E T
4
NO ORGANISMO
NVEL DE ORGANIZAO HIPOTIREOIDISMO HIPERTIREOIDISMO
COMPORTAMENTO 1-Lentido mental
2-Quietude
3-Sonolncia
4-Sensibilidade ao frio
1-Rapidez mental
2-Inquietao
3-Excitabilidade
4-Sensibilidade ao calor
ORGANISMO 1-Crescimento deficiente ou
Balano nitrogenado positivo
2-Metabolismo basal baixo
3-Hipercolesterolemia
4-Mixedema
1-Crescimento excessivo ou
Balano nitrogenado negativo
2-Metabolismo basal alto
3-Hipocolesterolemia
4-Exolftalmia
SISTEMA
CARDIOVASCULAR
1-Bradicardia
2-Diminuio da velocidade
circulatria
3-Pulso lento
1-Taquicardia, palpitaes
2-Aumento da velocidade
circulatria
3-Pulso rpido
SISTEMA
GASTRO-INTESTINAL
1-Hipofagia
2-Constipao
3-Diminuio da absoro de
glicose
1-Hiperfagia
2-Diarria
3-Aumento da absoro da
glicose
MSCULOS 1-Hipotonia
2-Fraqueza muscular
1-Fibrilao, tremores
2-Fraqueza muscular
IMUNO-MECANISMO 1-Suscetibilidade infeces 1-Suscetibilidade infeces
TECIDOS 1-Baixo consumo de O
2
(Oxidao tissular )
1-Alto consumo de O
2
(Oxidao )
ENZIMAS 1-Diminuio das enzimas
oxidativas
1-Aumento das enzimas
oxidativas

10
DOENAS DA TIREIDE
As doenas da tireide so desordens endcrinas muito comuns. Milhes de dlares so
gastos para diagnosticar e monitorar os seus tratamentos, sendo que os exames
laboratoriais contribuem com um peso considervel nesses custos.
Por isso, os testes laboratoriais devem ser analisados considerando:
1- Sua importncia clnica.
2- Uma anlise criteriosa para identificar qual ou quais testes so mais eficientes para o
diagnstico e o monitoramento teraputico.
As doenas tireoidianas mais comuns que necessitam de testes laboratoriais para se fazer o
diagnstico e monitoramento teraputico so:
1- Hipotireoidismo
2- Hipertireoidismo
3- Ndulos tireoidianos
4- Bcio
5- Cncer
6- Tireoidite
7- Doena hipofisria causando secreo anormal de TSH
8- Ainda h certas situaes especiais em indivduos normais, sem doena tireoidiana, em
que surgem anormalidades na funo tireoidiana, tais como na gravidez, ps-parto e
recm-natos.
Os fatores demogrficos que podem influenciar no aparecimento de doenas tireoidianas
so:
1- Sexo
2- Idade
3- Excesso ou deficincia de iodo
4- Exposio a raios X ou a radiaes
5- Doena factcia
6- Histria familiar
Desordens autoimunes da tireide como Doena de Graves ou Tireoidite de Hashimoto so
de 5 a 8 vezes mais comuns nas mulheres do que nos homens.
A Doena de Graves aparece mais aps os 30 a 50 anos de vida.
A Tireoidite de Hashimoto acomete mais as mulheres jovens (puberdade).
A Doena de Plummer atinge mais as pessoas de mais idade.
TIREOTOXICOSE
Sndrome clnica de hipermetabolismo associado a nveis altos de T
3
e T
4
na circulao,
independente da origem do excesso dos hormnios.
A concentrao srica de TSH baixa em todas as causas de tireotoxicose, exceto nos
tumores hipofisrios secretores de TSH e na resistncia hipofisria seletiva aos hormnios
tireoidianos.
Os anticorpos Anti-Tg e Anti-TPO esto presentes em pacientes com doena autoimune da
tireide, e a Tg srica est aumentada em todos os pacientes com tireotoxicose, exceto
naqueles com tireotoxicose factcia.
Valores de TSH srico diminudos associados com concentraes normais de T
3
L e T
4
L
definem um quadro de sndrome de tireotoxicose sub-clnica.
As principais causas de tireotoxicose so:
1. Hipertireoidismo
2. Outra importante causa de tireotoxicose a liberao aumentada de hormnio
tireoidiano da glndula (no associado com aumento na sntese) provocado por
processos inflamatrios destrutivos da tireide. Geralmente, esse processo est
associado com baixo valor de RAIU.
3. Uma causa muito comum de tireotoxicose a ingesto consciente ou involuntria de
quantidades excessivas hormnios tireoidianos (Tireotoxicose factcia).
11
1-HIPERTIREOIDISMO
O hipertireoidismo constitue-se na principal causa de tireotoxicose provocada pelo aumento
na sntese e na secreo dos hormnios tireoidianos pela tireide. Esses aumentos de T
3
e
T
4
so provocados por estimuladores tireoidianos no sangue ou por ndulos tireoidianos
funcionantes autnomos. Geralmente, o hipertireoidismo est associado com um aumento na
prova de captao de iodo radioativo (RAIU).
O hipertireoidismo (tireotoxicose) resulta da exposio dos tecidos a uma quantidade
excessiva e constante dos hormnios tireoidianos devido a uma hiperatividade da glndula.
Os principais sinais e sintomas clnicos da doena so: perda de peso com grande apetite,
intolerncia ao calor (pele quente, sudorese), taquicardia, nervosismo, palpitaes, tremores,
hiperdefecao, aumento da tireide (bcio), fraqueza muscular, labilidade emocional e
exolftalmia.
De acordo com a Associao Americana de Tireide (ATA), o diagnstico laboratorial da
maioria dos pacientes com hipertireoidismo pode ser feito atravs das dosagens T
4
Livre e
do TSH ultrasensvel. A combinao de um resultado de T
4
Livre alto com um valor de TSH
indetectvel confirma o diagnstico de hipertireoidismo. Quando se emprega a dosagem do
T
4
total em substituio do T
4
Livre, deve-se usar o ndice de Tiroxina Livre (ITL),
considerando as variaes que o hormnio sofre em funo da TBG.
Geralmente, o hipertireoidismo ocorre nas seguintes doenas:
1a.Doena de Basedow-Graves (Bcio Difuso Txico): a causa mais comum,
correspondendo a cerca de 75% dos casos de hipertireoidismo, e ocorre com maior
freqncia em pacientes mais jovens (30 a 40 anos). H uma hiperplasia de toda a
glndula que passa a secretar uma quantidade excessiva de hormnios, com conseqente
aparecimento dos sinais e sintomas clnicos do bcio difuso txico, tireotoxicose e
exolftalmia.
A doena de origem auto-imune, provocada pelo aparecimento de anticorpos circulantes
contra os stios receptores normais de TSH. Anteriormente, esses anticorpos foram
denominados de LATS (Estimulador Tireoidiano de Longa Ao), posteriormente
receberam a denominao de TSI (Imunoglobulinas Tireoestimulantes) e atualmente, a
denominao mais aceita a de TRAb (Anticorpos anti-receptores de TSH). Baseado em
sua ao fisiolgica, os anticorpos anti-receptores de TSH (TRAb) podem ser classificados
como estimuladores ou bloqueadores. No hipertireoidismo da doena de Basedow-Graves
eles agem estimulando a sntese do AMP cclico e por conseguinte, aumentando a
secreo de T
3
e T
4
pela tireide.
1b.Adenoma txico ou doena de Plummer: compreende cerca de 15% dos casos de
hipertireoidismo, provocada por uma hiperplasia de determinada regio da tireide com
aumento na secreo dos seus hormnios. A doena caracterizada pela presena de um
ou mais ndulos hiperfuncionantes e mais freqente nos pacientes mais velhos.
Clinicamente, os sinais e sintomas do hipertireoidismo na doena de Plummer so mais
discretos do que os da doena de Graves.
1c.Hipertireoidismo iatrognico ou tireotoxicose factcia: uma causa rara de
hipertireoidismo, podendo ser provocado pela ingesto de quantidades excessivas de T
3
e
de T
4
.
1d.Outras causas bem raras de hipertireoidismo so: carcinoma metasttico funcionante
da tireide, tumores hipofisrios secretantes de TSH, tireoidite sub-aguda, tumores
trofoblsticos.
SUMRIO
1-Hipertireoidismo: tireotoxicose devido a sntese e secreo aumentada de T
3
e T
4
pela
tireide, provocado por estimuladores tireodianos do sangue ou por ndulos tireoidianos
funcionantes autnomos (T
3
e T
4
altos com RAIU alta).
2-Tireoidite: tireotoxicose devido a liberao excessiva de T
3
e T
4
da tireide provocado por
processos inflamatrios destrutivos.
12
3-Tireotoxicose factcia: tireotoxicose devido ingesto consciente ou acidental de
quantidades excessivas de T
3
e T
4
.
Tabela 1. Sinais e sintomas e causas especficas de tireotoxicose
Sinais e sintomas Etiologia
1-Bcio uni ou multinodular Bcio nodular txico
2-Dor e sensibilidade na tiroide Tireoidite sub-aguda
3-Oftalmopatia Doena de Graves
4-Dermopatia localizada Doena de Graves
5-Bcio difuso ps-parto no sensvel Tireoidite linfoctica silente

Tabela 2. Tireotoxicose associada com aumento da RAIU (Hipertireoidismo)
Tipo Etiologia
1-Estimuladores tireodianos circulantes
1a. Doena de Graves Anticorpo anti-receptor de TSH
1b. Hipersecreo imprpria de TSH Tumor hipofisrio secretor (aumento na sub-unidade )
Resistncia hipofisria aos h. tireoidianos
2-Tumor trofoblstico HCG
3-Coriocarcinoma HCG
4-Funo tireoidiana autnoma
4a.Adenoma solitrio hiperfuncionante Funo autnoma
4b.Bcio multinodular Funo autnoma
4c.Hipertireoidismo autossmico dominante
no autoimune Ativao constitutiva de receptor de TSH

HIPOTIREOIDISMO
Ao contrrio do hipertireoidismo, o hipotireoidismo resulta da falta ou de uma ao diminuda
dos hormnios tireoidianos sobre os tecidos. Desse modo, o hipotireoidismo ocorre quando a
quantidade de hormnio tireoidiano nos tecidos perifricos insuficiente para as
necessidades metablicas normais.
A insuficincia primria da tireide (hipotireoidismo) uma desordem comum que acomete,
em formas brandas ou graves, cerca de 10 a 15% da populao mundial.
O hipotireoidismo mais comum nas mulheres que nos homens, e a incidncia aumenta
com o avano da idade.
Os sintomas podem ser clssicos e fceis de reconhecer ou muito sutis, que podem escapar
ao diagnstico clnico.
A terapia empregada para o tratamento do hipotireoidismo fcil, barata e precisa,
envolvendo a administrao de L-tiroxina pura com o monitoramento e eficcia da
teraputica feito atravs de dosagens de TSH e T
4
Livre.
Os principais sinais e sintomas clnicos da doena so: fraqueza muscular, intolerncia ao
frio, pele seca, fria e grossa, rouquido, cabelos delgados e speros, fato que caracteriza a
insuficincia tireoidiana do recm-nascido, com a criana apresentando retardo mental e
motor.
O hipotireoidismo mais comumente causado por doena na glndula tireide
(Hipotireoidismo Primrio) e muito menos por doenas da hipfise ou do hipotlamo
(Hipotireoidismo Secundrio).
O hipotireoidismo pode ser devido a um defeito na biossntese dos hormnios, resultando no
aumento da tireide (bcio), ou destruio da glndula (sem bcio). Finalmente, o
hipotireoidismo pode ocorrer raramente quando os tecidos perifricos so resistentes aos
hormnios tireoidianos por causa de defeitos mutacionais nos seus receptores.
Portanto, a causa mais comum do hipotireoidismo uma doena da prpria glndula tireide
(Hipotireoidismo Primrio).
13
Atravs do mecanismo de feedback negativo entre os hormnios tireoidianos e a secreo
hipofisria do TSH, h um aumento significativo na concentrao sangunea do TSH. Com
base em estudos da Associao Americana de Tireide (ATA), o diagnstico laboratorial da
maioria dos pacientes com hipotireoidismo pode ser feito atravs das dosagens T
4
Livre e do
TSH ultrasensvel. Valores de TSHs altos com T
4
Livre (FT
4
ou T
4
L) ou ndice de T
4
Livre
(FT
4
I ou ITL) baixos indicam hipotireoidismo primrio.
No hipotireoidismo secundrio, os valores de TSHs so baixos juntamente com os de T
4
Livre.
A dosagem do T
3
praticamente no tem aplicao para o diagnstico do hipotireoidismo.
Hipotireoidismo primrio
a forma mais comum de insuficincia tireoidiana, com uma incidncia populacional de 2 a
3%, cujos sinais e sintomas clnicos variam desde um hipotireoidismo leve at os estados
mais graves de mixedema ou cretinismo.
As principais causas do hipotireoidismo primrio so:
1- Congnitas: defeito enzimtico na biossntese de T
3
e T
4
ou agenesia ou disgenesia da
tireide. A sua ocorrncia da ordem de 1 para 4000 nascimentos e o diagnstico
precoce extremamente importante para se evitar o cretinismo. Muitos paises e/ou
estados tm estabelecido programas oficiais de triagem para esse tipo de
hipotireoidismo.
2- Auto-imunes: so responsveis pela maioria dos casos de hipotireoidismo, originados
de doenas auto-imunes adquiridas, tais como tireoidite de Hashimoto e mixedema
idioptico.
3- Iatrognicas: respondem por uma quantidade razovel de casos de hipotireoidismo e
geralmente ocorrem nos casos de tireoidectomia e na terapia com I
131
para
hipertireoidismo.
4- Induzidas por drogas: o uso de drogas antitireoidianas, de ltio, amiodarona, e a
deficincia ou excesso de iodeto tm cada vez mais se constitudo em causas de
hipotireoidsmo.
Hipotireoidismo secundrio
a forma muito rara de insuficincia tireoidiana, ocorrendo em doenas da hipfise ou do
hipotlamo, em que a secreo do TSH, do TRH ou de ambos encontra-se diminuda.
As principais causas do hipotireoidismo secundrio so:
1- Disfuno hipofisria: hipopituitarismo idioptico, neoplasias, cirurgia da hipfise,
irradiao teraputica.
2- Disfuno hipotalmica: neoplasias, irradiao teraputica.
14
EUTIREOIDISMO
O eutireoidismo inclui aquelas doenas tireoidianas que se manifestam sem alterao nos
testes da funo tireoidiana, isto , os valores de T
3
e T
4
so normais. Dentre elas temos:
bcio (alguns tipos), tumores benignos da tireide (adenomas foliculares), e tambm alguns
tumores malignos.
Tabela 1. Etiologia do Hipotireoidismo
Hipotireoidismo com bcio

Tireoidite linfoctica crnica (Hashimoto)

Tireoidite ps-parto

Tireoidite sub-aguda

Inibio farmacolgica da funo tireoidiana
-Drogas anti-tireoidianas (propiltiouracil, metimazol, perclorato)
-Deficincia de iodeto (bcio endmico)
-Excesso de iodeto (inibe a liberao do h. tireoidiano e/ou a sntese na tireoidite de
Hashimoto, ou em certas situaes tal como na Doena de Graves previamente tratada)
-Ltio (inibe a liberao)

Hipotireoidismo (ablativo) sem bcio
-Terapia do hipertireoidismo com iodo radioativo ou cncer da tireide
-Hipotireoidismo cirrgico
-Irradiao externa
-Estgio final da Doena de Graves ou da Tireoidite de Hashimoto
-Deficincia de TSH (panhipopituitarismo ou deficincia hipotalmica de TRH)

Resistncia perifrica aos hormnios tireoidianos (autossmica dominante)
15
ESQUEMA PROPOSTO PARA O DIAGNSTICO DO HIPERTIREOIDISMO

1. Dosar o T
4
Livre (FT
4
) ou determinar o ndice de Tiroxina Livre (ITL) juntamente com a
dosagem do TSH Sensvel, TSH Ultrassensvel, TSH de 2

, de 3

ou de 4

gerao.
2. Com os resultados obtidos, seguir o esquema abaixo.
ESQUEMA


1.FT
4
normal 1.FT
4
alto 1.FT
4
normal
2.TSHs normal 2.TSHs baixo 2.TSHs baixo

Dosar T
3
ou FT
3
Valor alto de T
3
Eutireoidismo
Valor baixo de T
3
Bcio nodular txico

Doena no tireoidiana
Paciente em uso de drogas corticosterides, dopamina


Hipertireoidismo

Sinais oculares + Sinais oculares - Sinais oculares -
Bcio + Bcio + Bcio -

Doena de Graves
Fazer captao de I
123

Captao baixa Captao alta
Tireoidite de Hashimoto (fase aguda) Doena de Graves
Tireoidite sub-aguda Bcio nodular txico
Tratamento com levotiroxina
Doena de Graves ou bcio nodular txico em paciente com sobrecarga de iodo
Estroma ovariano (raro)
16
ESQUEMA PROPOSTO PARA O DIAGNSTICO DO HIPOTIREOIDISMO
3. Dosar o T
4
Livre (FT
4
) ou determinar o ndice de Tiroxina Livre (ITL) juntamente com a
dosagem do TSH Sensvel, TSH Ultrasensvel, TSH de 2 , 3

ou 4

gerao.
4. Com os resultados obtidos, seguir o esquema abaixo.
ESQUEMA

1.FT
4
normal 1.FT
4
baixo 1.FT
4
baixo
2.TSHs normal 2.TSHs alto 2.TSH normal ou baixo

Eutireoideo Hipotireoidsmo primrio Hipotireoidismo secundrio


Fazer o teste do TRH

Resposta excessiva Resposta normal No h resposta
Hipotireoidismo primrio Leso hipofisria
Leso hipotalmica
17
DIAGNSTICO LABORATORIAL DAS DOENAS TIREOIDIANAS
Nos ltimos anos, a American Thyroid Association (ATA) tem publicado diversos artigos
21,22
cientficos que tm contribudo significativamente para clarear, dirimir dvidas e simplificar o
diagnstico das doenas tireoidianas atravs dos testes de laboratrio.
No resta dvida de que o desenvolvimento tecnolgico tem introduzido nesse campo
tcnicas de imunoensaio com grande sensibilidade e especificidade impressionantes. A
diversidade de tcnicas to grande que os laboratoristas, antes da implantao de uma
determinada metodologia, devero proceder a uma avaliao bastante criteriosa levando em
considerao a relao custo/benefcio.
Atualmente, com o aperfeioamento das metodologias de ensaio disponibilizando ensaios de
TSH com sensibilidade suficiente para distinguirem nveis baixos dos normais, a abordagem
tradicional dos testes da funo tireoidiana sofreram alteraes significativas. Em lugar de se
iniciar o estudo com um teste de T
4
Livre ou T
4
total, emprega-se um ensaio sensvel do TSH
como teste inicial da avaliao da funo tireoidiana. Os nveis de TSH so altos no
hipotireoidismo e baixos no hipertireoidismo. O teste do T
4
Livre pode ser empregado quando
o valor do TSH for anormalmente alto ou baixo.
A maioria dos testes laboratoriais da funo tireoidiana encontra-se comercialmente
disponvel na forma de kits.
A funo tireoidiana pode ser avaliada por uma grande variedade de testes:
1- Testes que determinam a concentrao dos hormnios no sangue:
Dosagem do T
4
e T
3
Dosagem do T
4
e T
3
Livres ou determinao do ndice de Tiroxina Livre (ITL)
Dosagem da Tireoglobulina
Dosagem do T
3
Reverso
2- Testes que avaliam o eixo hipotlamo-hipfise-tireide:
Dosagem do TSH
Teste do Estmulo do TRH (Dosagem do TSH antes e aps TRH)
3- Testes que determinam os autoanticorpos tireoidianos:
Anticorpo Anti-Tireoglobulina (Anti-Tg)
Anticorpo Anti-Tireoperoxidase (Anti-TPO)
Anticorpo Anti-Receptor de TSH (TRAB)
4- Testes que avaliam o metabolismo do iodo:
Teste de Captao do Iodo Radioativo
5- Testes que avaliam o tamanho e morfologia da glndula:
Imagem da Tireide por meio de I
123
(Iodo 123) ou Tc
99m
(Tecncio 99 metasttico)
Visualizao da imagem da tireide por meio de substncia fluorescente Am
241
(Amercio-241)
Ultrassonografia da Tireide
Imagem por Ressonncia Magntica (MRI)
6- Bipsia da tireide:
Bipsia da tireide por aspirao com agulha fina
7- Observao dos efeitos dos hormnios tireoidianos sobre os tecidos perifricos:
Velocidade do Metabolismo Basal (BMR)
Determinao do tempo de contrao e relaxamento do tendo de Aquiles
Contratibilidade do msculo cardaco
Apesar da existncia de uma variedade muito grande de testes para avaliar a funo
tireoidiana, com a melhoria da sensibilidade nas metodologias da dosagem do TSH e a
possibilidade de se dosar os hormnios livres, muitos deles j no esto sendo usados.
Por essa razo, neste manual estaremos fazendo consideraes apenas sobre os testes
laboratoriais de maior aplicabilidade diagnstica.
18
PRINCIPAIS TESTES LABORATORIAIS NA AVALIAO DA
FUNO TIREOIDIANA
1- DOSAGEM DO TSH
Sinnimos
Hormnio Estimulante da Tireide, Tireotrofina, TSH Sensvel (TSHs), TSH Ultrasensvel,
TSH de 2

gerao, TSH de 3

gerao ou de 4

gerao.
Sumrio
O hormnio estimulante da tireide, tireotrofina ou TSH produzido pela adenohipfise ou
hipfise anterior por estmulo do TRH, sendo que a sua secreo controlada pelos nveis
sanguneos de T
3
e T
4
.
O TSH secretado de uma maneira circadiana, sendo que os valores mais altos ocorrem
entre as 2 e as 4 horas da manh e os valores mais baixos ocorrem entre as 5 e as 6 horas
da tarde. Variaes de menor amplitude ocorrem durante todo o dia.
A dosagem do TSH (TSH sensvel, TSH ultrasensvel ou TSH de 2
a
, de 3
a
. ou de 4

gerao)
considerada como o melhor teste para a avaliao da funo tireoidiana. Os ensaios
sensveis do TSH so muito bons para confirmar um hipotireoidismo primrio e tambm para
o diagnstico do hipertireoidismo. Assim que a ATA recomenda que toda avaliao da
funo tireoidiana no laboratrio deve iniciar-se com a dosagem do TSHs.
Fatores Interferentes

Drogas que podem causar um aumento transitrio nos valores de TSH: ltio, metimazol,
propiltiouracil, e em alguns pacientes, iodo, amiodarone, e meios de contraste
radiolgicos.

Drogas que podem causar uma diminuio nos valores de TSH incluem: glicocorticides,
levodopa, dopamina.

Os valores de TSH podem estar tambm aumentados no stress e nas doenas no
tireoidianas graves.

Durante a gravidez os valores de TSH podem apresentar-se diminudos.
Amostra Biolgica

Usar preferencialmente o soro.

Evitar trabalhar com amostras hemolisadas ou lipmicas.

O plasma colhido em EDTA ou heparina tambm pode ser usado. Entretanto, como o
plasma tende a formar cogulos aps refrigerao e congelamento/descongelamento, tais
cogulos podem interferir mecanicamente com o ensaio, especialmente quando se usa
sistemas automticos.

A conservao da amostra biolgica deve ser feita temperatura de 2 - 8 C (5 dias)
quando a dosagem no for realizada no mesmo dia. Amostras congeladas conservam-se
por cerca de 30 dias. Deve-se evitar congelar e descongelar o soro por repetidas vezes.

A lipemia e a hemlise exercem um efeito muito pequeno sobre a dosagem do TSH. No
utilizar soro com hemlise acentuada j que a hemlise dilui a amostra, diminuindo os
valores de TSH. As amostras turvas devem ser centrifugadas antes do ensaio.

As amostras de sangue colhidas em papel apropriado e secas tm estabilidade adequada
para os propsitos de triagem neonatal para hipotireoidismo congnito.
Valores de Referncia

0,3 a 4,0 mUI/L

Em recm-nascidos: at 10,0 mUI/L
H variaes de acordo com a metodologia empregada. recomendvel que cada
laboratrio estabelea os seus valores de referncia.
19
Metodologias de Anlise
Os mtodos disponveis so:
Imunoensaio por Quimioluminescncia (CLIA)
Imunoensaio por Fluorescncia Polarizada (FPIA)
Enzima Imunoensaio (EIA):
Ensaio Imunoabsorvente Ligado a Enzima (ELISA)
Radioimunoensaio (RIA)
Imunoensaios para TSH
Todas as metodologias de dosagem do TSH, empregadas hoje no laboratrio clnico, so
baseadas em imunoensaios usando marcadores isotpicos ou no. Atualmente, devido s
inconvenincias do uso de material radioativo, a grande maioria dos kits presentes no
mercado utilizam de imunoensaios com marcao no radioativa do antgeno ou do
anticorpo.
Fundamento
O imunoensaio o procedimento padro para a dosagem do TSH no laboratrio clnico.
O radioimunoensaio (RIA) tradicional para o TSH baseado na competio entre o hormnio
endgeno presente no soro e no padro e o radiomarcado pelos stios de ligao do
anticorpo.
A quantidade de TSH marcado ligado ao anticorpo inversamente relacionada com a
quantidade de TSH no marcado na amostra de soro ou padro. Entretanto, a maioria dos
RIAs convencionais no pode distinguir valores normais dos sub-normais associados com
hipertireoidismo.
Com o advento dos ensaios imunomtricos (IMA) houve uma grande melhoria na
sensibilidade da dosagem do TSH. Nesta metodologia, uma molcula do TSH do soro ou
padro forma uma ponte entre 2 ou mais anticorpos distintos anti-TSH. O primeiro anticorpo
(Ac de captura), de origem monoclonal, direcionado sub-unidade

especfica e
ancorado ao sistema de separao em fase slida. Esse anticorpo est presente em
excesso e seletivamente imunoextrai a maioria das molculas de TSH do soro e do padro.
O TSH ligado a seguir dosado atravs de um segundo anticorpo (Ac de deteco), de
origem monoclonal ou policlonal, contra o TSH. Esse segundo anticorpo direcionado
contra um local antignico distintamente diferente da molcula de TSH, por exemplo, a sub-
unidade . O anticorpo de deteco marcado com uma molcula sinalizadora que pode ser
um radioistopo, fluorforo ou luminescente. Ao contrrio do RIA, os ensaios imunomtricos
tm uma curva dose-resposta positiva, com nveis maiores do sinal correspondendo a
concentraes maiores de TSH, isto , a curva padro ascendente. Alm de melhor
sensibilidade, os ensaios imunomtricos so tambm mais rpidos e ainda apresentam uma
faixa mais ampla (0,1 a 50,0 mU/L) quando comparados com os RIAs tradicionais.
Por razes prticas, os ensaios que empregam a marcao no isotpica vm substituindo
crescentemente os de marcao isotpica.
A marcao no isotpica tem sido feita com peroxidase ou fosfatase alcalina; substratos
fotomtricos, fluorescentes ou quimioluminescentes sensveis so empregados para a
determinao da atividade enzimtica.
A classificao dos testes de TSH por gerao baseada na sensibilidade funcional, isto ,
os valores mais baixos de TSH detectveis com um coeficiente de variao interensaios de
20% ou menos. Deste modo, os RIAs de primeira gerao apresentavam tipicamente um
limite de deteco funcional entre 1 e 2 mUI/L. Os ensaios imunomtricos subseqentes
apresentam uma melhoria de cerca de 10 vezes na sensibilidade funcional (0,1a 0,2 mUI/L) e
so considerados imunoensaios de TSH de segunda gerao (TSHs = TSH sensvel),
podendo distinguir com segurana os valores normais de TSH de valores baixos do
hipertireoidismo em pacientes de ambulatrio. Porm, so limitados para distino de valores
ligeiramente sub-normais (0,01 a 0,1 mUI/L) dos valores muito baixos ( 0,01 mUI/L) que so
tpicos da tireotoxicose.
Os ensaios imunomtricos de terceira gerao (TSH ultrasensvel) apresentam limites de
deteco ainda mais baixos (0,01 a 0,02 mUI/mL), sendo que a maioria desses ensaios
emprega tcnicas quimioluminescentes.
20
2. DOSAGEM DA TIROXINA (T
4
)
Sinnimos
Tiroxina, tetraiodotironina, T
4
,T
4
total
Sumrio
T
4
ou tiroxina o principal composto secretado pela tireide, com uma produo diria de
cerca de 80 g e com uma meia-vida de 7 a 9 dias. transportado no sangue ligado (99,95 a
99,97%) s protenas transportadoras (TBG, prealbumina e albumina). A frao livre de T
4
corresponde de 0,03 a 0,05% e compreende a forma metabolicamente ativa do hormnio.
Fisiologicamente, o T
4
convertido em T
3
nos tecidos perifricos sendo considerado, s
vezes, um prohormnio de T
3
. A secreo de T
4
estimulada pelo TSH hipofisrio, havendo
um controle de secreo por um mecanismo de feedback negativo a nvel do eixo
hipotlamo-hipfise-tireide.
Os valores de T
4
sofrem influncia dos nveis das protenas carreadoras (TBG
principalmente) e devido sua intima relao com a TBG qualquer alterao (aumento ou
diminuio) na concentrao dessas protenas provocar um aumento ou diminuio nos
valores do T
4
(Tabela 3).
Fatores Interferentes

Drogas que podem causar um aumento nos valores de T
4
so: clofibrato, estrgenos,
anticoncepcionais orais, metadona, herona, perfenazina.

Drogas que podem causar uma diminuio nos valores de T
4
incluem: esterides
anablicos, andrgenos, fenitona (dilantina), fenobarbital, ltio, e drogas antitireodianas
(propiltiouracil).

Os valores de T
4
podem estar aumentados aps o uso de contrastes iodados.

Durante a gravidez os valores de T4 apresentam-se mais altos.
Amostra Biolgica

Usar preferencialmente o soro.

O plasma colhido em EDTA ou heparina tambm pode ser usado. Entretanto, como o
plasma tende a formar cogulos aps refrigerao e congelamento/descongelamento, tais
cogulos podem interferir mecanicamente com o ensaio, especialmente quando se usa
sistemas automticos.

A estabilidade do T
4
no soro temperatura ambiente relativamente boa, porm a
conservao da amostra biolgica deve ser feita temperatura de 2 - 8 C quando a
dosagem no for realizada no mesmo dia. Amostras congeladas conservam-se por cerca
de 30 dias. Deve-se evitar congelar e descongelar o soro por repetidas vezes.

A lipemia e a hemlise exercem um efeito muito pequeno sobre a dosagem do T
4
. No
utilizar soro com hemlise acentuada j que a hemlise dilui a amostra, diminuindo os
valores de T
4
. As amostras turvas devem ser centrifugadas antes do ensaio.

As amostras de sangue colhidas em papel apropriado e secas tm estabilidade adequada
para os propsitos de triagem neonatal para hipotireoidismo congnito.
Valores de Referncia

Primeira semana: valor mdio de 15,0 g/dL e mnimo de 8,0 g/dL

At 1 ms: 8,2 a 16,6 g/dL

1 a 12 meses: 7,2 a 15,6 g/dL

1 a 5 anos: 7,3 a 15,0 g/dL

5 a 12 anos: 6,4 a 13,3 g/dL

Acima de 12 anos: 4,5 a 12,0 g/dL

Pacientes geritricos podem apresentar valores mais baixos.
H variaes de acordo com a metodologia empregada. recomendvel que cada
laboratrio estabelea os seus valores de referncia.
Fator de Converso de g/dL para S.I ( nmo/L): 12,87
21
Metodologias de Anlise
Todas as metodologias de dosagem do T
4
, empregadas hoje no laboratrio clnico, so
baseadas em imunoensaios usando marcadores isotpicos ou no. Atualmente, devido s
inconvenincias do uso de material radioativo, a grande maioria dos kits presentes no
mercado utilizam de imunoensaios com marcao no radioativa do antgeno ou do
anticorpo.
Fundamento
Os imunoensaios atuais no necessitam da extrao prvia do T
4
a partir do soro antes do
ensaio, porm necessrio a dissociao do hormnio de suas protenas de transporte.
Para esse fim, emprega-se tampo de barbital ou agentes bloqueadores como o cido amino
naftaleno sulfnico (ANS), salicilato, timerosal (mertiolate) e fenitona que inibem a ligao do
T
4
na TBG.
Dependendo do marcador empregado, os imunoensaios para T
4
podem ser classificados
como isotpicos e no isotpicos.
Mtodos Isotpicos

Radioimunoensaio

O I
125
amplamente empregado como marcador nos radioimunoensaios para
acompanhar e medir a distribuio do T
4
entre as fraes ligada e no ligada ao
anticorpo. Os kits comerciais de RIA diferem no sistema de separar as fraes de T
4
marcado livre , T
4
livre e T
4
ligado ao anticorpo. A grande maioria dos kits emprega uma
tcnica em fase slida com o anticorpo especfico contra o T
4
qumica ou fisicamente
ligado parede do tubo, contas de vidro ou em partculas magnetizveis.
Mtodos No Isotpicos
H uma disponibilidade muita grande de metodologias no isotpicas: Imunoensaio por
Quimioluminescncia (CLIA), Imunoensaio por Fluorescncia Polarizada (FPIA), Enzima
Imunoensaio (EIA): ELISA = Enzyme-Linked Immunosorbent Assay, etc.
Os fundamentos qumicos desses ensaios so semelhantes aos do RIA, diferenciando-se
pela medida da atividade enzimtica, fluorescente ou quimioluminescente em substituio
medida da radioatividade.
Os imunoensaios podem ser classificados em:

Heterogneos: so imunoensaios enzimticos, fluorescentes ou quimioluminescentes
que necessitam de uma separao do T
4
livre e ligado, podendo ser utilizados vrios
suportes.

Homogneos: so imunoensaios enzimticos, fluorescentes ou quimioluminescentes
que no necessitam de uma separao fsica do T
4
livre e ligado.
Existem vrios marcadores no isotpicos sensveis para a determinao do T
4
. Por
exemplo, enzimas como a peroxidase de rbano silvestre (raiz forte), fosfatase alcalina e
com -galactosidase so muito usadas (EIA, EMIT, CEDIA), ELISA), bem como, molculas
fluorescentes (FPIA, FIA) e quimioluminescentes (CLIA).
Como exemplos desses ensaios, podemos citar:

Enzima Imunoensaio (EIA = Enzime Immunoassay)

Ensaio Imunoabsorvente Ligado a Enzima (ELISA = Enzime Linked Imuno Sorbent
Assay)

Imunoensaio Multiplicado por Enzima (EMIT = Enzime-Multiplied Immunoassay)

Imunoensaio com Doador Clonado de Enzima (CEDIA = Cloned Enzime Donor
Immunoassay).

Imunoensaio por Fluorescncia Polarizada(FPIA=Fluorescence Polarisation
Immunoassay)

Imunoensaio por Quimioluminescncia (CLIA = Chemiluminescence Immunoassay)
22
3. DOSAGEM DA TRIIODOTIRONINA (T3)
Sinnimos
Triiodotironina, T3, T3 total.
Sumrio
T
3
ou triiodotironina um hormnio tireoidiano produzido principalmente pela converso
perifrica do T
4
, apresenta uma atividade biolgica maior do que o T
4
e se liga mais
fracamente TBG. Sua produo diria de cerca de 30 g e tem uma meia-vida de 1,5 a 3
dias.
O T
3
transportado no sangue ligado TBG (

100%). A frao livre de T
3
corresponde de
0,2 a 0,5% e compreende a forma metabolicamente ativa do hormnio.
A secreo de T
3
estimulada pelo TSH hipofisrio, havendo um controle de secreo por
um mecanismo de feedback negativo a nvel do eixo hipotlamo-hipfise-tireide. Os valores
de T
3
sofrem influncia dos nveis das protenas carreadoras (TBG principalmente) e devido
sua intima relao com a TBG qualquer alterao (aumento ou diminuio) na
concentrao dessa protena provocar um aumento ou diminuio nos valores do T
3
(Tabela 3).
A dosagem do T
3
indicada em pacientes com TSHs diminudo com T
4
Livre e/ou T
4
total
normais. A dosagem do T
3
tambm til na avaliao de estados hipertireoideos,
particularmente no diagnstico da tireotoxicose em que o T
3
est elevado e o T
4
normal.
Fatores Interferentes
Os mesmos j vistos para o T
4
.
Amostra Biolgica
Ver T
4
.
Valores de Referncia

Os valores da infncia e da criana so mais altos do que os do adulto.

Adultos: 80 a 200 ng/dL

Pacientes geritricos podem apresentar valores mais baixos.
H variaes de acordo com a metodologia empregada. recomendvel que cada
laboratrio estabelea os seus valores de referncia.
Fator de Converso de g/dL para S.I (nmo/L): 0,015
Metodologias de Anlise
Como para a dosagem do T
4
, so empregados as metodologias de imunoensaios isotpicos
e no isotpicos na dosagem do T
3
.

Mtodos Isotpicos
Existe uma variedade de kits comerciais para dosar o T
3
total no soro. As tcnicas so
semelhantes s do T
4
, exceto que se emprega como traador o T
3
marcado com I
125
e um
anticorpo especfico para T
3
. Como nas tcnicas de T
4
, emprega-se frequentemente o ANS
(amino naftol sulfnico) para liberar o T3 de da TBG. Os sistemas em fase slida so
preferidos aos de fase lquida para separar o hormnio ligado do livre.

Mtodos No Isotpicos
Os ensaios no isotpicos disponveis para a dosagem do T
3
so os mesmos empregados
para o T
4
. A maioria dos kits comerciais emprega a peroxidase ou a fosfatase alcalina para
marcar os antgenos T
3
ou os anticorpos contra T
3
. A atividade enzimtica comumente
determinada pelo uso de vrios substratos fotomtricos, fluorescentes ou
quimioluminescentes sensveis.
H tambm imunoensaios para T
3
que usam marcadores fluorescentes e
quimioluminescentes.
Como para o T
4
, os mtodos podem tambm ser hetrogneos ou homogneos.
23
4. DETERMINAO DOS HORMNIOS TIREOIDIANOS LIVRES
(T
3
E T
4
LIVRES)
Sinnimos:
T
4
livre: tiroxina livre, FT
4
, T
4
L, T
4
no ligado
T
3
Livre: triiodotironina, FT
3
, T
3
L, T
3
no ligado
ndice de Tiroxina Livre: ITL, FT
4
I, FTI
Sumrio
T
4
e T
3
circulam no sangue na forma de misturas em equilbrio entre os hormnios livres e as
pores ligados s protenas carreadoras, TBG principalmente. As alteraes na
concentrao ou na afinidade da TBG afetam profundamente a concentrao total dos
hormnios no soro. J, a concentrao dos hormnios livres independem dessas variaes,
permanecendo em uma concentrao constante no soro.
As fraes livres de T
3
e T
4
so muito pequenas (respectivamente 0,3% e 0,03% do total),
mas so responsveis pela regulao do metabolismo celular e pelo controle da secreo
atravs do eixo hipotlamo-hipfise-tireide. Como a dosagem do T
4
total e do T
3
Total
sofrem a influncia das protenas transportadoras, as metodologias desenvolvidas para a
determinao das fraes livres do T
4
e do T
3
vieram solucionar os problemas relacionados
com as variaes da TBG. Portanto, a dosagem direta do T
4
livre (FT
4
) ou sua estimativa
atravs do ndice de Tiroxina Livre (ITL, ou FT
4
I) reflete de uma maneira bastante precisa o
verdadeiro estado tireometablico do paciente.
Amostra Biolgica
Ver T
4
Valores de Referncia

T
4
Livre: 0,8 a 1,5 ng/dL - Fator de Converso de ng/dL para S.I (pmo/L): 12,87

T
3
Livre: 0,30 a 0,51 ng/dL - Fator de Converso de ng/dL para S.I (pmo/L): 0,015
Estes valores podem variar significativamente em funo da metodologia empregada.
Cada laboratrio, deve estabelecer os seus prprios valores de referncia.
Metodologias de Anlise
Considerando que a dosagem do T
4
Livre muito mais empregada do que a do T
3
Livre,
nesse manual iremos abordar exclusivamente as metodologias utilizadas na sua
determinao.
A dosagem do T
4
livre constitui-se na evoluo natural da dosagem do T
4
total, porque
elimina a problemtica das variaes dos nveis da globulina transportadora (TBG).
A dosagem das fraes livres dos hormnios tireoidianos (T
4
e T
3
) apresenta alguns
problemas tcnicos a saber:

as baixas concentraes dos hormnios livres, 0,03% de T
4
total e 0,3% de T
3
total,
requerem uma sensibilidade metodolgica muito alta (abaixo do picomol).

a tcnica tem que prevenir distrbios no equilbrio entre a frao livre e ligada no decorrer
do procedimento.

os soros de alguns pacientes, especialmente os portadores de doenas no tireoidianas
parecem conter inibidores e outros interferentes que podem invalidar as determinaes
das fraes livres.
Dois mtodos de referncia foram desenvolvidos para a dosagem do T
4
Livre:

Dosagem do T
4
livre por imunoensaio aps dilise de equilbrio em condies
padronizadas. O dialisado a seguir analisado diretamente atravs de um imunoensaio
especfico e sensvel. Como uma metodologia que consome muito tempo e bastante
trabalhosa, praticamente no empregada nos laboratrios clnicos.

Hoje em dia, os laboratrios clnicos utilizam-se de mtodos de imunoensaios (EIA, CIA,
FPIA, ou RIA ) que esto disponveis comercialmente, na forma de kits.
24
4a- T4 Livre (FT4) por imunoensaios em 2 etapas
Essa metodologia emprega tubos com paredes recorbetas de anticorpo anti-T4, que se fixa
ao T4 livre do soro, mas no combina com o T4 ligado s protenas sricas. Em seguida,
remove-se o soro do paciente, lava-se o tubo e adiciona-se o T4 marcado com istopo ou
enzima. Aps a incubao, remove-se a soluo de T4 marcado. Ao final, determina-se a
quantidade de T4 marcado, que foi fixado pelo anticorpo na parede do tubo, e que
inversamente proporcional quantidade de T4 Livre (FT4) na amostra analisada.
4b- T4 Livre (FT4) por imunoensaio pela tcnica do anlogo de T4

Na atualidade, o processo mais usado por ser de execuo bem mais fcil e apresentar
menor custo. Apresenta excelente funcionalidade e muito bom para diferenciar pacientes
eutiroideos de pacientes hiper e hipotiroideos.
Essa tcnica emprega uma molcula sinttica anloga de T4 (semelhante) que no se liga
TBG, mas que compete com o T4 Livre (frao no ligada) pelo anticorpo anti-T4, que
recobre as paredes do tubo. A molcula do anlogo de T4 marcada com enzima ou
istopo, de tal modo que quantidade de anlogo ligado ao anticorpo inversamente
proporcional quantidade de T4L disponvel.
5. DOSAGEM DA TIREOGLOBULINA
Sinnimos: Tg
Sumrio
A tireoglobulina uma glicoprotena iodada de alto peso molecular, secretada pelo epitelio
folicular da tireide e funciona como uma forma de armazenamento de T3 e T4 dentro da
glndula. Os valores de Tg encontram-se elevados no carcinoma folicular e no papilar da
tireide, no adenoma tireoidiano, na tireoidite sub-aguda, na tireoidite de Hashimoto e na
doena de Graves. J no carcinoma medular da tireide, os valores da Tg no so elevados.
A sua dosagem serve de marcador para o acompanhamento de pacientes portadores de
carcinomas tireoidianos (papilfero e folicular) e tambm como marcador de atividade de
processos inflamatrios da tireide, como as tireoidites. ainda muito til para detectar
recidivas do carcinoma diferenciado da tireide aps resseco cirrgica ou ablao pelo
iodo radioativo.
Fatores Interferentes

O principal problema com a dosagem da Tg a presena no soro de anticorpos
endgenos anti-Tg, gerando resultados baixos nos mtodos imunomtricos e elevados
nos radioimunoensaios.

Sensibilidade funcional inadequada de alguns kits disponveis.

Por falta de uma padronizao internacional, pode haver uma grande variabilidade entre
os mtodos disponveis.
Amostra Biolgica
Usar soro. Observar os mesmos critrios explicitados para a dosagem do T4.
Valores de Referncia

Geralmente

40 ng/mL em pacientes eutiroideos e

5 ng/mL ou indetectveis em
pacientes tiroidectomizados.
H variaes de acordo com a metodologia empregada. recomendvel que cada
laboratrio estabelea os seus prprios valores de referncia.
Fator de Converso de ng/mL para S.I ( g/L): 1
Metodologias de Anlise
Na dosagem da Tg, como para a dosagem do T4, so empregados as metodologias de
imunoensaios isotpicos e no isotpicos (RIA, EIA, IRMA, ETC).
25
6. PESQUISA DE ANTICORPOS ANTITIREOIDIANOS
6a . Anticorpo Anti-Tireoglobulina (Anti-Tg)
6b . Anticorpo Anti-Tireoperoxidase (Anti-TPO)
Embora exista uma variedade de anticorpos antitireoidianos, somente os anticorpos anti-
tireoglobulina (anti-Tg) e anticorpos antitireoperoxidase (anti-TPO, antigo anti-microssomal)
so comumente utilizados na avaliao da funo tireoidiana.
A presena de anticorpos anti-tireide (anti-Tg e anti-TPO) em ttulos significativos no soro
de um paciente indica a atividade de um processo auto-imune. Portanto, a pesquisa desses
anticorpos bastante importante para elucidao do diagnstico de uma variedade de
doenas da tireide, especialmente da tireoidite auto-imune ou de Hashimoto.
A pesquisa dos anticorpos anti-tireoidianos (anti-Tg e anti-TPO) de fundamental
importncia para o diagnstico seguro da tireoidite de Hashimoto.
Amostra
Usar soro, que deve ser guardado congelado se oteste no for realizado no mesmo dia da
coleta. Evitar congelamento e descongelamento repetidos.
Metodologias de Anlise
As tcnicas laboratoriais empregadas para anlise dos anticorpos antitireoidianos so:
HEMAGLUTINAO, ELISA, IRMA e RIA.
7. OUTROS TESTES DE APLICAO NA AVALIAO DA FUNO
TIREOIDIANA
7a . Dosagem da TBG
A indicao principal para a dosagem da TBG srica nos casos de T4 Total elevado, em
que se suspeita que a elevao se deva a um aumento da TBG, especialmente por
ingesto de estrgenos. Entretanto, com a utilizao da dosagem do T4 Livre, a dosagem
da TBG passou a no ter valor nessas circunstncias. Ela pode ser til na confirmao
diagnstica de casos de deficincia congnita de TBG, que ocorre numa proporo
aproximada de 1/9.000 nascidos vivos.
7b . Dosagem do T3 Reverso
A aplicao desse teste limitada s condies em que se deseja verificar um desvio do
metabolismo perifrico dos hormnios tireodianos, como por exemplo, nas doenas
sistmicas graves e no uso de algumas drogas.
7c . Teste de Estmulo com TRH
Este teste perdeu muito de sua aplicao com o surgimento dos testes de TSHs. A sua
utilidade era para distinguir os valores normais do TSH daqueles de pacientes com
hipertireoidismo. Atualmente, o teste pode ser empregado para o estudo da reserva
hipofisria de TSH
7d . Pesquisa de Anticorpos Anti-receptor de TSH (TRAB)
um teste til na confirmao de atividade da doena de Basedow Graves, podendo
ainda ser importante no acompanhamento de pacientes portadores dessa doena e
tambm no diagnstico etiolgico diferencial de hipertireoidismo.
7e . Dosagem da Calcitonina
Secretada pelas clulas parafoliculares da tireide (clulas C), a calcitonina um
hormnio polipeptdeo composto de 32 aminocidos. Com o advento de ensaios
imunomtricos empregando anticorpos monoclonais houve uma acentuada melhoria na
sensibilidade e especificidade diagnstica na dosagem da calcitonina.
um teste muito til para o diagnstico e o acompanhamento de pacientes com
carcinoma medular da tireide com origem nas clulas parafoliculares.
26
IMUNOENSAIOS
Os imunoensaios mais frequentemente empregados no laboratrio clnico podem ser
classificados como:
1. IMUNOENSAIOS COMPETITIVOS
So testes em que as quantidades do anticorpo (Ac) e do antgeno marcado (Ag )
adicionado em cada reao constante e limitante. Deste modo, as quantidades relativas de
Ag marcado (Ag ) ligado ao anticorpo (Ac) e a quantidade de Ag que ficou livre em soluo
so determinadas pela quantidade de Ag no marcado ou hapteno presente na amostra do
paciente, nos padres ou nos controles.
Exemplos: EIA, ELISA, RIA, FIA
Este tipo de reao de ligao competitiva pode ser subdivido em 2 categorias:
1a

. IMUNOENSAIOS COMPETITIVOS HETEROGNEOS
So imunoensaios competitivos em que o Ag marcado (Ag ) ligado ao anticorpo (Ac),
complexo antgeno marcado-anticorpo (Ag Ac), necessita ser separado fisicamente do
antgeno marcado (Ag ) que permanece livre na soluo. A separao pode ser feita por
precipitao com polietilenoglicol (PEG) ou pela adio de um segundo anticorpo (2
o
Ac), que
se liga e precipita o Ac original.
Na tcnica de ELISA, a separao feita atravs da fixao do Ac nas paredes do tubo
plstico, ou em contas (bolas) de plstico, de tal modo que a soluo contendo o Ag

livre
(que no se ligou ao Ac) pode ser facilmente eliminado.
1b

. IMUNOENSAIOS COMPETITIVOS HOMOGNEOS
So imunoensaios competitivos em que no h a necessidade de se proceder separao
fsica do Ag marcado (Ag ) ligado ao Ac (complexo Ag Ac) do Ag

livre (poro que no se
ligou ao Ac).
Exemplo: EMIT
IMUNOENSAIOS ISOTPICOS HETEROGNEOS
RADIOIMUNOENSAIO (RIA)
So imunoensaios de ligao competitiva heterogneos empregando marcao isotpica
que podem ser utilizados na determinao de uma variedade muito grande de substncias,
como hormnios, protenas, drogas, etc.
A especificidade do RIA depende da habilidade de um Ac reconhecer seu nico Ag em uma
mistura heterognea.
A sensibilidade do teste depende da atividade especfica do radioistopo empregado, ou seja
da capacidade de emisso de partculas alfa, beta ou raios gama por unidade de peso do Ag
radioisotopicamente marcado.
Fundamento
Os radioistopos mais usado so o
125
I,
3
H e
14
C.

Incubar uma quantidade limitada Ac especfico (suficiente para ligar 40 a 60% do Ag
radiomarcado) com uma quantidade fixa de Ag

mais o Ag presente na amostra
analisada, nos padres ou nos controles.

Haver uma competio entre o Ag

e o Ag no marcado (da amostra, padres ou
controles) pelo nmero limitado de stios de ligao da molcula do Ac.

Aps o equilbrio da reao, os complexos Ag-Ac e Ag -Ac so separados dos Ag e Ag , e
a radioatividade contada.

Calcula-se a relao B/T, que compreende a relao entre as contagens do complexo
Ag -Ac (B) e a contagem total do Ag

total adicionado ao sistema (T). Esta relao
decresce quando a concentrao do analito na amostra ou padres cresce.
A curva padro , portanto, decrescente.
B/T x 100 = B%
27
IMUNOENSAIOS NO ISOTPICOS HETEROGNEOS
So imunoensaios que empregam uma marcao no isotpica do Ag ou do Ac e que
necessitam da separao fsica do complexo Ag
-
Ac do Ag

1. EIA - ENZYME IMMUNOASSAY - ENZIMA IMUNOENSAIO
Utilizam enzimas como marcadores do Ag

ou haptenos. As enzimas atravs de reaes
com o substrato iro produzir compostos que podem ser determinados por fotometria no
visvel ou no UV, por fluorescncia ou ainda por quimioluminescncia, dependendo do
substrato usado.
Fundamento

semelhante ao do RIA, com o Ag ou hapteno sendo marcado com uma enzima estvel,
em substituio ao radionucldeo.

A especificidade do EIA depende da especificidade do Ac em se ligar ao seu Ag ou
hapteno.

No EIA h uma competio entre o enzima marcado (E ) e o Ag ou hapteno no marcado
(Ag) para se ligar a uma quantidade limitada do Ac.

As enzimas mais utilizadas so: a glicose 6-fosfato-desidrogenase que gera NADH, a
fosfatase alcalina que hidrolisa o p-nitrofenilfosfato formando p-nitrofenol (amarelo) e a
beta-galactosidase que quebra o produto fluorescente do substrato.
2. FIA - FLUORESCENCE IMMUNOASSAY - IMUNOENSAIO FLUORESCENTE
Fundamento

semelhante ao do RIA e do EIA, com a diferena no marcador que um composto
fluorescente. A marcao do Ag (hormnio, drogas, etc) feita com uma substncia
(fluoroforo) que emite fluorescncia quando irradiada com energia (luz) de determinado
comprimento de onda.

O Ag ou hapteno marcado (Ag ) compete com o Ag no marcado presente no soro , nos
padres ou nos controles, pela quantidade limitada do Ac especfico.

A concentrao do Ag no marcado (analito presente na amostra) determinada a partir
de uma curva padro.

No FIA, a substncia marcadora tem a capacidade de emitir fluorescncia, ou um
hapteno marcado com enzima libera um fluorocromo aps incubao com seu substrato.
3. ELISA (ENZYME LINKED IMMUNOSORBENT ASSAY) -
ENSAIO IMUNOABSORVENTE LIGADO A ENZIMA
Fundamento

O Ac adsorvido sobre a superfcie slida da parede do tubo plstico, ou cmara de
reao, ou contas (bolinhas) de plstico.

O Ag da amostra (hormnio ou droga), dos padres ou dos controles e uma quantidade
fixa do Ag marcado com a enzima so adicionados ao tubo para competirem pelo nmero
limitado de stios de ligao do Ac.

O Ag marcado com a enzima no ligado eliminado pela decantao do sobrenadante.

A atividade enzimtica do Ag marcado ligado ao Ac determinada por incubao com o
substrato.

A concentrao do Ag na amostra do paciente obtida a partir de uma curva padro.
IMUNOENSAIOS NO ISOTPICOS HOMOGNEOS
So imunoensaios de marcao no isotpica, que no necessitam separar fisicamente a
frao de Ag marcado ligada ao Ac da frao livre (no ligada).
1. EMIT - ENZYME MULTIPLIED IMMUNOASSAY TECHNIQUE -
TCNICA DE IMUNOENSAIO MULTIPLICADA POR ENZIMA
Fundamento

Incubar a amostra biolgica com uma soluo contendo o Ac, o complexo Enzima-Ag ou
hapteno e o substrato tamponado. O hormnio (Ag) marcado com a enzima.

Medir a velocidade da reao atravs da medida da variao da absorbncia ocorrida
com o aparecimento do NADH.
28

Nesta tcnica, a molcula de Enzima-Ag enzimaticamente ativa, enquanto que a poro
que se ligou ao Ac tem sua atividade drasticamente reduzida, em funo do impedimento
estrico. O Ac bloqueia a ligao do substrato com a enzima.

A concentrao do analito determinada a partir de uma curva de calibrao.
2. FPIA - FLUORESCENCE POLARIZATION IMMUNOASSAY -
IMUNOENSAIO DE FLUORESCNCIA POLARIZADA
Fundamento

Certas molculas orgnicas emitem ondas no plano polarizado, por um perodo de tempo
curto, aps serem excitadas pela luz polarizada. Essa polarizao da fluorescncia
depende do tempo de vida da fluorescncia (tempo entre a excitao e a emisso) e do
tempo de relaxao rotacional da molcula (tempo necessrio para que a molcula
orientada retorne.
ENSAIOS IMUNOMTRICOS
So ensaios em que a marcao feita na molcula do anticorpo (Ac) em lugar do antgeno
(Ag). Tambm, nesses ensaios a marcao pode ser feita com istopo ou no.
Emprega-se um excesso de Ac, ao contrrio dos ensaios de ligao competitiva. Deste
modo, todo o Ag da amostra fica ligado ao Ac, aumentando a sensibilidade do ensaio em
relao aos de ligao competitiva.
Os ensaios imunomtricos so classificados em:
1. IMUNORADIOMTRICOS - IRMA
Quando a marcao do Ac feita com um radioistopo.
2. IMUNOENZIMTRICOS - IEMA
Quando a marcao do Ac feita com um enzima.
Os ensaios imunomtricos (IRMA e IEMA) podem ser de 1 ou 2 stios:
ENSAIOS DE 1 STIO
Fundamento

O Ag complexado com o Ac marcado seletivamente precipitado.

O Ac marcado misturado com a amostra do paciente, padres ou controles e o
complexo Ag-Ac resultante precipitado (por exemplo, com sulfato de amnio).

A quantidade de marcado no precipitado ento determinada atravs da contagem da
radioatividade ou pela medida da atividade enzimtica do marcado.

A concentrao do teste obtida atravs da curva de calibrao.
ENSAIOS DE 2 STIOS
Fundamento

O ensaio emprega 2 anticorpos (Ac) contra diferentes pores antignicas do hormnio.

O primeiro Ac encontra-se ligado (aderido) a um suporte slido (por exemplo, na parede
do tubo plstico da reao, na placa de microtitulao, microcmara, etc)

Aps a ligao do Ag com o Ac imobilizado no suporte da reao, o segundo Ac
adicionado para formar um sistema de sanduche com o Ag entre os 2 anticorpos.

O excesso do segundo Ac marcado pode ser eliminado por decantao.

A atividade enzimtica ou a radioatividade do Ac marcado (com enzima ou istopo) ligado
determinada pela medida de sua reao com o substrato adicionado ou pela contagem
da radioatividade presente.
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