Luís Felipe Viapiana de Santana, turma 106

TIREOIDE E FÁRMACOS ANTITIREOIDIANOS

TIREOIDE
A tireoide, em um corte histológico, é composta por coloide, células foliculares e célula C (células parafoliculares).
Dentro do coloide, temos a tireoglobulina (proteína cheia de resíduos de aminoácidos de tirosina). Após a entrada do
iodo no coloide, há processo de iodação (iodo + tireoglobulina), havendo a produção de T3 e T4. Vale lembrar que há
muito mais produção de T4 do que T3, contudo, T3 tem muito mais afinidade ao receptor, o que faz com que o T4 seja
convertido a T3 nos tecidos periféricos pela deiodinase. Ainda, toda essa produção segue um eixo, que é estimulado
pela produção de TSH pela hipófise.
BIOSSÍNTESE DOS HORMÔNIOS TIREOIDIANOS
1) Captação do Iodo: simportador de sódio-iodeto (NIS = entram 2Na +
1Iodo) para entrar na célula tireoidiana, e via pendrina para entrar no
coloide (contratransporte de iodo com cloreto).
*O TSH aumenta a captação de iodo (baixas quantidades
aumentam o funcionamento da bomba).
2) Oxidação e iodação (organificação): resulta na formação de
monoiodotirosil (MIT) e di-iodotirosil (DIT).
3) Formação de Tiroxina (T4) e Tri-iodotironina (T3) a partir de
iodotirosinas (acoplamento): reação catalisada pela tireoide peroxidase.
4) Degradação da tireoglobulina e secreção de T3 e T4.
*Tanto a organificação quanto o acoplamento são realizadas pela
tireoide peroxidase.
CONVERSÃO DA T4 EM T3 NOS TECIDOS PERIFÉRICOS
O principal hormônio produzido pela tireoide é o T4 (80 a 100 ug/dia), assim, apenas cerca de 20% (30-40ug/dia) da
produção de T3 provém realmente da tireoide: o restante é pela conversão de T4 em T3 pela iodotironina deiodinase.
TIPOS DE IODOTIRONINA DEIODINASE
 D1: presente no fígado, rins, tireoide e hipófise. Tirando o SNC, é a
principal conversora dos tecidos. É suprarregulada no hipertireoidismo
(alta produção de hormônio da tireoide faz com que exista maior
expressão da enzima) e inibida por propiltiouracila.
 D2: presente no SNC, tireoide e tecido adiposo. É regulada pelos níveis
de T4 e infrarregulada no hipertireoidismo.
 D3: presente no SNC e na placenta. Catalisa a formação de T3 inativo
(rT3), sendo uma forma de proteção contra alta de hormônios
tireoidianos.
**O rT3 é um T3 inativo, e é formado quando a desiodação acontece no
anel interno da tiroxina, e não no anel externo.
MECANISMO DE AÇÃO DO T3
Após a liberação de T3/T4 no sangue, tais hormônios entram nas células e cruzam-nas por meio de transportadores
(MCT8, por exemplo). Uma vez que T4 e T3 entraram, há conversão de T4 a T3 por meio da D1, por exemplo. Assim, é
possível que o T3 cruze o núcleo e se ligue no receptor (na porção de elementos responsivos a hormônios da tireoide),
regulando a expressão gênica. A levotiroxina (análogo de T4) funciona exatamente da mesma maneira.
CARREAMENTO NO SANGUE
T3 e T4 são carreados por proteínas (70% pela globulina de ligação da tiroxina/TBG, embora alguns sejam carreados
pela albumina e pela pré-albumina ligadora de tiroxina. Contudo, o hormônio biologicamente ativo (o que
desempenha as ações) é a fração livre, que corresponde a cerca de 0,03% (T4) e 0,3 (T3) do total. Existem inúmeros
fármacos que alteram a ligação às proteínas carreadoras:
*O aumento da ligação pode alterar o exame de sangue, porque aumenta o T4 total no sangue, embora a fração livre
fique normal.
T4 total: 5-12ug T4 livre: 0,9-2ng
T3 total: 70-190ng T3 livre: 0,2-0,52n
FATORES QUE REGULAM A FUNÇÃO TIREOIDIANA
O THR é liberado de forma pulsátil, ligando no receptor do TRH (Gq),
que libera TSH, que age no receptor do TSH (Gs). Assim, há efeito
trófico (hipertrofia das células foliculares e aumento da
vascularização, estímulo à síntese dos hormônios tireoidianos e
estímulo da liberação), sendo o T3 o regulador desse eixo. Dopamina
(levodopa, bromocriptina...), glicocorticoides, somatostatina,
dobutamina, interleucinas, fenitoína (anticonvulsivante) e retinoides
diminuem a liberação de TSH. Assim, um glicocorticoide pode fazer
com que a nossa glândula tireoide produza menores quantidades de
T3 e T4.

MEDICAMENTOS QUE INTERFEREM NA FUNÇÃO TIREOIDIANA

MEDICAMENTOS QUE DIMINUEM A SECREÇÃO DE TSH
Glicocorticoides
MEDICAMENTOS QUE ALTERAM A SECREÇÃO DOS HORMÔNIOS TIREOIDIANOS
Lítio, iodo (contraste iodado, lugol), amiodarona, tionamidas (metimazol, propiltiouracil) diminuem a secreção.
*Indivíduos com hipertireoidismo e transtorno de humor concomitantes: podemos tratar com lítio (somente ele já
diminui os níveis de T3 e T4).
MEDICAMENTOS QUE DIMINUEM A ABSORÇÃO DE TIROXINA
Sulfato ferroso, sucralfato, hidróxido de alumínio, orlistat, carbonato de cálcio, colestiramina, antagonistas H2
(ranitidina), inibidores da bomba de prótons (omeprazol).
MEDICAMENTOS QUE ALTERAM O TRANSPORTE DOS HORMÔNIOS TIREOIDIANOS
 Aumentam a concentração de TBG (aumentam os níveis totais): estrógenos, tamoxifeno, metadona.
 Diminuem a concentração de TBG: andrógenos, ácido nicotínico.
 Alteram a ligação a proteínas: furosemida, salicilatos (AAS).
MEDICAMENTOS QUE ALTERAM O METABOLISMO DOS HORMÔNIOS TIREOIDIANOS
 Aumentam o metabolismo hepático: fenobarbital, fenitoína, carbamazepina.
IODO E A FUNÇÃO TIREOIDIANA
 Aporte adequado de iodo: 160ug/dia é a quantidade que permite o funcionamento normal da glândula.
 Aporte elevado de iodo: inibe a sítnese e liberação de tiroxina.
 Deficiência de iodo (<50ug/dia): diminuição da síntese de hormônios tireoidianos, a secreção de TSH é aumentada,
há hiperplasia e hipertrofia da tireoide (bócio simples).
EFEITOS MEDIADOS POR RECEPTORES NUCLEARES
A ação dos hormônios tireoidianos é mediada, em grande parte, pela ligação da T3 aos receptores (T3 liga-se aos TR
com 10x mais afinidade do que T4). Existem 3 tipos de receptores, que são distribuídos de forma distinta nos nossos
tecidos:
 TRA1: coração, músculo esquelético, intestino. Faz regulação da temperatura corporal.
 TRB1: responsável pelo metabolismo hepático.
 TRB2: faz retroalimentação negativa, localizado nos cones da retina e orelha interna.
EFEITOS FISIOLÓGICOS
Os hormônios tireoidianos são responsáveis pelo desenvolvimento e crescimento, efeitos termogênicos, efeitos
cardiovasculares e efeitos metabólicos.
EFEITOS TERMOGÊNICOS
A termogênese resulta da ação de T3.
EFEITOS CARDIOVASCULARES
Diminui o tempo de relaxamento diastólico por conta do aumento da expressão de proteínas SERCA 2 (cálcio ATPase)
e do trocador de Ca/Na, ou seja, tem cronotropismo positivo. Além disso, aumenta a força de contração (aumento da
expressão do receptor B e rianodina = aumenta ligação com adrenalina) e tem efeito vasodilatador direto sobre o
músculo liso vascular, causando diminuição da PA. Dessa forma, cardiopatas precisam usar doses menores.
 Pacientes com hipertireoidismo têm taquicardia, aumento do débito sistólico, aumento do índice cardíaco,
hipertrofia cardíaca e redução da resistência vascular periférica (mesmos efeitos adversos da levotiroxina).
 Pacientes com hipotireoidismo: bradicardia, diminuição do índice cardíaco, derrame pericárdico, aumento da
resistência vascular periférica, elevação da pressão arterial média.
EFEITO METABÓLICO
Estimulação da expressão de receptores hepáticos de LDL-colesterol (redução dos níveis de colesterol total),
estimulação do metabolismo do colesterol em ácidos biliares, efeitos complexos sobre o metabolismo de carboidratos
(em pacientes com hipertireoidismo, há aumento da necessidade de insulina, por conta do estímulo à gliconeogênese,
enquanto em pacientes com hipotireoidismo há diminuição), estimulação do catabolismo proteico e da lipólise (os
hormônios da tireoide parecem se comportar de maneira similar ao cortisol).
DISTÚRBIOS DA FUNÇÃO DA TIREOIDE
HIPOFUNÇÃO DA TIREOIDE
O hipotireoidismo é o distúrbio mais comum da função da tireoide e pode ocorrer por conta de:
 Deficiência de iodo (sinal: bócio simples, não tóxico).
 Doença autoimune (hipotireoidismo primário = doença na própria tireoide): tireoidite de Hashimoto (principal
causa de hipotireoidismo).
 Hipotireoidismo secundário (origem hipofisária) e terciário (origem hipotalâmica)
 Hipotireoidismo congênito
*OBS: a dosagem de TSH diferencia os distúrbios (no primário, por exemplo, há TSH baixo, já que são produzidos níveis
elevados de T3 e T4, enquanto na tireoidite de Hashimito, por haver destruição da glândula, há pouca produção de T3
e T4, o que faz com que os níveis de TSH estejam elevados.
VER TABELA AMARELA NO SLIDE
Os sintomas comuns são: fadiga, letargia, lentidão mental, intolerância ao frio, pele seca, depressão, constipação,
ganho de peso, retenção de líquido, dor e rigidez muscular, menstruações irregulares e infertilidade, bradicardia, bócio
(apenas no primário).
HIPERFUNÇÃO DA TIREOIDE
Antes, devemos conhecer o termo tireotoxicose, que são os sintomas relacionados ao aumento dos hormônios
tireoidianos. A hiperfunção pode ser por:
 Aumento da produção de hormônios devido a uma neoplasia (bócio multinodular tóxico);
 Aumento da estimulação dos receptores de TSH (bócio difuso tóxico – doença de Graves): há produção de
anticorpos estimulantes dos receptores de TSH.
Os sinais e sintomas são: produção excessiva de calor (pele ruborizada, quente e úmida), os músculos ficam fracos e
trêmulos (miopatia tireoidiana), aumento da atividade motora, taquicardia, aumento do apetite e perda de peso,
insônia, ansiedade, nervosismo, apreensão, aumento das evacuações, anginas, arritmias e IC (idosos). Estes também
são os efeitos adversos da levotiroxina.
FÁRMACOS TIREOIDIANOS (PARA HIPOTIREOIDISMO)
Dispõe-se de preparações sintéticas dos hormônios tireoidianos.
LEVOTIROXINA
Análogo sintético do T4, administração oral (comprimidos) ou parenteral (pó liofilizado), deve ser administrado com
estômago vazio (aumenta absorção), geralmente, pela manhã (estudos mostram que o ideal seria administrar à noite,
contudo, poderia causar insônia), T1/2 de aproximadamente 7 dias (leva cerca de 6 semanas para normalizar os níveis
de TSH e, geralmente, é utilizada 1x/dia). Além disso, devemos acompanhar o TSH (sempre manter entre 0,5 a 5mU/L).
Há requerimento de níveis aumentados de levotiroxina nos casos de:
1) Má absorção: doença intestinal inflamatória, doença celíaca.
2) Gravidez
3) Fármacos que reduzem a absorção de L-T4: colestiramina, sucralfato, omeprazol, hidróxido de alumínio, carbonato
de cálcio e raloxifeno.
4) Fármacos que aumentam o metabolismo hepático da L-T4: rifampicina, fenobarbital, carbamazepina, estrogênio.
5) Fármacos ou situações que diminuem a conversão de T4 em T3: amiodarona e cirrose hepática.

OBSERVAÇÕES
Em pacientes jovens e sem comorbidades, a dose inicial de L-T4 pode ser a dose plena (1,6 a 1,8ug/kg/dia), já em
idosos ou coronariopatas, a dose inicial deve ser menor, com pequenos incrementos posteriores.
AVALIAR RISCO VS BENEFÍCIO
Nos casos de DM (por conta da estimulação à gliconeogênese), hipertensão arterial, insuficiência hepática e
insuficiência suprarrenal, devemos avaliar risco.
 Os hormônios da tireoide podem aumentar o metabolismo dos hormônios da suprarrenal, podendo causar
insuficiência suprarrenal aguda.
LIOTIRONINA
É menos usada pelo fato de ter um tempo de meia-vida menor, necessitando maiores administrações ao dia. Além
disso, interfere nos níveis de T3 livre (regula menos o TSH do que a levotiroxina), sendo usada apenas quando
necessitamos de um efeito rápido (em coma mixedematoso, usar junto com levotiroxina).
É um análogo sintético ao T3, administrado por via oral ou parenteral, T1/2 curto (<24h), sendo menos desejável para
terapia de reposição crônica.
LIOTRIX
É a combinação de T3+T4 na razão de 4:1
EFEITOS ADVERSOS
Sinais e sintomas de tireotoxicose, taquicardia, arritmias, palpitações, diarreia, insônia, nervosismo, perda de peso,
intolerância ao calor, transpiração excessiva, risco de angina, arritmias ou IC, alergias...
TERAPIA DE REPOSIÇÃO
A levotiroxina é o hormônio de escolha para terapia de reposição com hormônios tireoidianos (potência uniforme e
duração de ação prolongada), sendo que indivíduos com <60 anos e naqueles com cardiopatia diagnosticada é
apropriado instituir a terapia com uma dose diária mais baixa. Frequentemente, na gravidez, há requerimento de
doses mais altas.
COMA MIXEDEMATOSO
Representa a expressão extrema do hipotireoidismo grave de longa duração, sendo mais comuns em mulheres nos
meses de inverno, tendo como fatores precipitantes as infecções respiratórias (pneumonias), administração de
sedativos e agravamento de uma condição clínica pré-existente. As principais manifestações são hipotermia,
depressão respiratória (hipoventilação), bradicardia, hipoglicemia e diminuição da consciência.
TRATAMENTO
Levotiroxina em altas doses (administração em bolus = 500 a 800 ug ou continuada = doses de 100ug/dia IV). Alguns
autores sugerem o uso de liotironina em combinação com a L-T4 (devido prejuízo da conversão periférica de T4-T3),
hidrocortisona venosa (para evitar insuficiência adrenal), suporte respiratório (ventilação mecânica), tratamento da
infecção precipitante, correção da hipoglicemia, hiponatremia e aquecimento.
CÂNCER DE TIREOIDE
A base da terapia consiste em:
 Tireoidectomia cirúrgica;
 Iodo radioativo (destruição da glândula);
 Levotiroxina (faz feedback negativo, diminuindo TSH).
FÁRMACOS ANTITIREOIDIANOS (PARA HIPERTIREOIDISMO)
São fármacos que interferem diretamente na síntese dos hormônios da tireoide ou inibidores iônicos, que bloqueiam
o transporte do iodo (cotransportador de sódio iodeto). Além disso, podemos atuar aumentando as concentrações de
iodo (diminui a liberação dos hormônios) e por meio do iodo radioativo, que provoca lesão da glândula com radiação
ionizante. Além disso, devemos tratar as manifestações periféricas do hipertireoidismo (antagonistas b-adrenérgicos
e bloqueadores do canal de Ca+2, a fim de diminuir taquicardia e risco de fibrilação atrial). Os fármacos antitireoidianos
de utilidade clínica pertencem à família das tionamidas (propiltiouracila e metimazol), cujo mecanismo de ação é por
meio da inibição da tireoide peroxidase e inibição da desiodação periférica da T4 em T3 (via D1).
*OBS: o mecanismo da inibição da desiodação periférica serve apenas para a propiltiouracila, e não para o metimazol.
DIFERENÇAS ENTRE PROPILTIOURACILA E METIMAZOL
De maneira geral, temos que o metimazol é o de primeira linha, por conta de menores efeitos adversos e necessitar
somente uma administração ao dia, contudo, no primeiro trimestre de gravidez, a propiltiouracila é mais
recomendada pelo fato de que o metimazol pode causar problemas no feto, em pacientes com crise tireotóxica
(devido à capacidade de inibição da conversão periférica T4-T3) e em pacientes que não toleram metimazol.

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EFEITOS ADVERSOS
 Dermatológicas: rash cutâneo, prurido, alopecia.
 Hematológicos: agranulocitose (embora raro, é bastante importante = em 0,2 a 0,5% dos pacientes. Os sinais de
alerta são faringite e febre), granulocitopenia e trombocitopenia.
 GI: perda de apetite, hepatite.
 Reumatológicas: artralgia, mialgia, síndrome lúpus-like.
 Hipotireoidismo: aumento do volume da glândula e do TSH
USOS TERAPÊUTICOS
São utilizados no tratamento de hipertireoidismo (tratamento definitivo, em associação com iodo radioativo ou para
controlar o distúrbio na preparação para o tratamento cirúrgico).
*Tanto o propiltiouracila quanto metimazol atravessam a placenta.
**Após estado de eutiroidismo, a dose deve ser reduzida ao mínimo, e os pacientes devem ser rigorosamente
monitorados (tratamento com menor dose possível com TSH em faixa normal).
INIBIDORES IÔNICOS
São ânions que se assemelham ao iodo e que interferem na concentração de iodo na glândula tireoide, bloqueando o
transportador de sódio-iodeto (NIS). São eles: tiocianato, perclorato e fluoroborato.
*O lítio diminui a secreção de T4 e T3, podendo causar hipotireoidismo em alguns pacientes sob tratamento de mania
(assim como altas concentrações de iodo).
IODETO
O iodeto inibe de maneira aguda e transitória a síntese de iodotirosinas e de iodotironinas, ou seja, há bloqueio da
liberação e redução da síntese de hormônios tireoidianos. É utilizado no período pré-operatório, na preparação para
tireoidectomia, e não é útil para tratamento a longo prazo.

IODO RADIATIVO
Os principais isótopos utilizados para diagnóstico e tratamento da doença da tireoide são I123 e I131. É utilizado para
tratar tireoide hiperativa (especialmente em pacientes idosos com cardiopatia), câncer de tireoide e doença de Graves.
É contraindicado na gravidez (pode ser usado até 6 meses antes) e na amamentação. Está disponível para
administração oral, T1/2 de 8 dias e pode haver indução de hipotireoidismo iatrogênico.
 Vantagens: paciente é poupado dos riscos do desconforto da cirurgia, custo baixo, não há necessidade de
hospitalização.
 Desvantagens: elevada incidência de hipotireoidismo tardio, verifica-se um aumento pequeno nos tipos
específicos de câncer de estômago, rim e mama.
CRISE TIREOTÓXICA
É uma “tempestase tireoidiana”, ou seja, é o extremo do hipertireoidismo, levando a disfunções cerebrais, cardíacas,
confusão, dellirium, agitação, psicose franca (manifestações neurológicas são mais importantes), febre elevada (38 a
41 graus), taquicardia, fibrilação atrial aguda, diarreia, náusea e vômito. O tratamento é por propiltiouracil (doses
elevadas, por via oral ou retal, iodo (após 1h da dose de PTU, a fim de que o iodo não piore ainda mais a crise),
propanolol (IV ou VO) e dexametasona (IV), a fim de evitar insuficiência suprarrenal.