TRATAMENTO

DOS Profª Gabriela V.

DISTÚRBIOS Pazin

DA TIREOIDE
 TIREOIDE

 Contém reservas de HORMÔNIO TIREOIDIANO

na forma de TIREOGLOBULINA.
 A secreção predominante do pró-hormônio
TIROXINA (T4), que é convertido (desiodinase) no
fígado e em outros tecidos na forma ativa, a
TRIIODOTIRONINA (T3).
 Concentrações séricas dos hormônios da
tireoide são reguladas com precisão pelo
hormônio hipofisário, a TIREOTROPINA (TSH), em
um sistema clássico de retroalimentação
negativa.
 As ações predominantes do hormônio
tireoidiano são mediadas pela sua ligação a
receptores nucleares de hormônio tireoidiano
(TR) e pela modulação da transcrição de genes
específicos.
 TIREOIDE - REGULAÇÃO
 TRH - Hormônio Hipotalâmico
Estimulador de Tireotrofina.
 TSH - Tireotrofina – Hormônio
Estimulante da Tireoide.
 Hormônios da Tireoide (HTs):
 Tiroxina – T4
 Triiodotironina – T3
 O TSH ->(HTs)/ HTs ->TSH -> TRH =>
feedback negativo.

Estima-se que a produção diária normal de tiroxina varia entre

80 e 100 μg, e a da triiodotironina situa-se entre 30 e 40 μg.
 HIPOTIREOIDISMO E
HIPERTIREOIDISMO
 Os distúrbios da tireoide envolvem a produção ou a
secreção dos hormônios tireoidianos e resultam em
alterações da estabilidade metabólica.
 HIPOTIREOIDISMO é caracterizado por uma deficiência
de produção do hormônio pela glândula tiroide, que
pode ser severa ou moderada.
 HIPERTIREOIDISMO refere-se ao aumento da síntese e
liberação dos hormônios tireoidianos pela glândula
tireoide.
 TIREOTOXICOSE refere-se à síndrome clínica decorrente
do excesso de hormônios tireoidianos circulantes,
secundário à hiperfunção da glândula tireoide ou não.
TRATAMENTO DO
HIPOTIREOIDISMO
 Objetivos do tratamento:
 restaurar as concentrações teciduais de
hormônio tireoidiano;
 aliviar os sintomas; prevenir déficits
neurológicos em recém-nascidos e
crianças;
 reverter as anormalidades bioquímicas do
hipotireoidismo.
TRATAMENTO DO
HIPOTIREOIDISMO
 As drogas disponíveis para essa finalidade são
LEVOTIROXINA SÓDICA (L-T4) e TRIIODOTIRONINA (T3).
 A levotiroxina (L-tiroxina, T4) é o fármaco de escolha
para reposição de hormônio tireoidiano e terapia
supressora, visto que é quimicamente estável, custo
relativamente baixo, desprovida de antigenicidade, e
de potência uniforme.
 Como o T3 (e não o T4) é a forma biologicamente
ativa, a administração de levotiroxina (T4) leva à
formação de um reservatório de hormônio tireoidiano,
que é convertido rapidamente e de modo consistente
em T3.
TRATAMENTO DO
HIPOTIREOIDISMO
 Diretrizes clínicas práticas para o manejo do
hipotireoidismo (2013)
L-T4 tem uma absorção rápida e abrangente no
intestino delgado (jejuno e íleo superior), com
concentrações de pico 2-4 horas após a ingestão da
medicação. O T4 tem uma meia-vida mais longa (7
dias) e alcança níveis séricos mais estáveis em
comparação com T3, permitindo uma utilização de
uma dose diária única
 Recomendamos a levotiroxina como a droga de
escolha para o tratamento de hipotireoidismo. (Grau A)
 Não recomendamos o uso rotineiro de terapia
combinada de levotiroxina e triiodotironina para
pacientes com hipotireoidismo. (Grau A)
TRATAMENTO DO
HIPOTIREOIDISMO
 Diretrizes clínicas práticas para o manejo do
hipotireoidismo (2013)
Recomendação 16
 O painel recomenda que a levotiroxina deva ser
administrada em jejum de 30 minutos ou após pelo
menos 2 horas de jejum. Grau A. Como alternativa,
pode ser administrada à noite. (Grau B)
 No hipotireoidismo clínico, recomenda-se uma dose
diária de levotiroxina inicial de 1,6-1,8 mcg/kg de
peso corporal ideal. (Grau B)
 Na doença subclínica, sugerimos uma dose inicial
diária de 1,1-1,2 mcg/kg. (Grau D)
 Deve-se considerar ajustes individuais na terapia com
L-tiroxina. (Grau D)
TRATAMENTO DO
HIPOTIREOIDISMO
 Diretrizes clínicas práticas para o manejo do
hipotireoidismo (2013)
 EXISTEM DIFERENÇAS DE BIOEQUIVALÊNCIA ENTRE AS
MARCAS DA LEVOTIROXINA?
 A levotiroxina tem um índice terapêutico estreito e existe
um risco aumentado de induzir sub- ou supertratamento
com pequenas variações de dose.
 Para evitar variações de bioequivalência entre as
diferentes marcas, o painel sugere evitar mudanças na
preparação da levotiroxina durante todo o tratamento.
Em caso de mudança, os níveis de TSH e T4 livre devem
ser sempre verificados após 2 meses. (Grau D)
TRATAMENTO DO
HIPOTIREOIDISMO
TRATAMENTO DO
HIPOTIREOIDISMO
TRATAMENTO DO
HIPOTIREOIDISMO
 TRATAMENTO DO
HIPOTIREOIDISMO
 FORMULÁRIO TERAPÊUTICO NACIONAL 2010:
 Levotiroxina é tratamento de escolha para o hipotireoidismo
causado por tireoidite autoimune de Hashimoto, na fase final
da doença de Graves, e pelo uso de iodo radioativo e de
alguns medicamentos (iodeto, contrastes radiográficos,
amiodarona, lítio, fenilbutazona).
 Tiroxina (T4) tem meia-vida mais longa (6-7 dias) que
triiodotironina (T3), na qual se converte, facultando o ajuste de
dose e tendo menos risco de induzir hipertireoidismo.
 Triiodotironina (T3)é menos empregada em reposição
prolongada por exigir maior número de tomadas diárias, ter
custo mais elevado e induzir mais frequentemente
hipertireoidismo; pode ser usada quando se deseja início ou
término de ação mais rápidos.
 Revisão Cochrane de ensaios em que pacientes com
hipotireoidismo sub-clínico receberam terapia de reposição não
mostrou redução de morbidade cardiovascular, alteração de
sintomas ou qualidade de vida; o tratamento pareceu melhorar
alguns parâmetros do perfil lipídico e do ecocardiograma
TRATAMENTO DO
HIPOTIREOIDISMO
 Após início do tratamento, sintomas de hipotireoidismo
começam a melhorar em 2 a 4 semanas (Redução de
peso e edema, aumento de frequência cardíaca,
apetite e disposição física, melhora de sensação de
bem-estar geral e hábito intestinal).
 Rouquidão, anemia e alterações de pele e fâneros
podem levar vários meses para normalizar-se
 O objetivo do tratamento é a resolução do quadro
clínico e a normalização dos níveis de TSH.
 Excesso de tiroxina no tratamento do hipotireoidismo
pode levar a hipertireoidismo, muitas vezes subclínico
(níveis normais de hormônios tireodianos, diminuição
de TSH, em indivíduo assintomático)
TRATAMENTO DO
HIPOTIREOIDISMO
 AVALIAÇÃO DOS DESFECHOS TERAPÊUTICOS
 A concentração sérica de TSH constitui o parâmetro de
monitoramento mais sensível e específico para o ajuste
da dose de levotiroxina. As concentrações começam a
cair dentro de algumas horas e em geral estão
normalizadas em 2 a 6 semanas.
 As concentrações de TSH e de T4 devem ser verificadas
a cada seis semanas até que seja alcançado um
estado de eutireoidismo. Os níveis elevados de TSH
indicam reposição insuficiente.
 Em pacientes com hipotireoidismo causado por
insuficiência hipotalâmica ou hipofisária, os únicos
critérios disponíveis para estimar uma dose de
reposição apropriada de levotiroxina consistem em
alívio da síndrome clínica e restauração dos valores
normais de T4.
 TRATAMENTO DO
HIPERTIREOIDISMO
 As opções de tratamento para paciente portador de
hipertireoidismo incluem fármacos anti-tireoidianos
para diminuir a síntese e a secreção hormonais, a
destruição da glândula por meio da administração de
iodo radioativo ou a remoção cirúrgica.
 Objetivos do tratamento:
 eliminar o excesso de hormônio tireoidiano;
 minimizar os sintomas e as consequências em longo
prazo;
 fornecer um tratamento individualizado com base no
tipo e na gravidade da doença, na idade e no sexo do
paciente, na presença de patologias não tireoidianas e
na resposta ao tratamento prévio.
 TRATAMENTO DO
HIPERTIREOIDISMO
 Terapia Farmacológica:
 TIOUREIAS (TIONAMIDAS)
 IODETOS
 BLOQUEADORES ADRENÉRGICOS
 IODO RADIOATIVO
 TRATAMENTO DO
HIPERTIREOIDISMO
 Propiltiouracila (PTU) e o Metimazol bloqueiam a
síntese dos hormônios tireoidianos ao inibir o
sistema enzimático da peroxidase na glândula
tireoide, impedindo, assim, a oxidação do iodeto
sequestrado e a sua incorporação subsequente
nas iodotirosinas e, por fim, iodotironina
(“organificação”).
 O iodeto inorgânico, após entrar na célula folicular
da tireoide, é oxidado pela tireoide peroxidase e liga-
se covalentemente (organificação) aos resíduos de
tirosina da tireoglobulina.
 Os resíduos de tirosina iodados — a monoiodotirosina
(MIT) e a di-iodotirosina (DIT) — combinam-se
(acoplam-se) para formar as iodotironinas em
reações catalisadas pela tireoide peroxidase. Assim,
duas moléculas de DIT combinam-se para formar o
T4, e a MIT e DIT ligam-se para formar o T3.

Propiltiouracila é o fármaco de escolha na crise tireotóxica (sendo associado a iodeto,

dexametasona e betabloqueadores), por sua ação adicional de inibir a conversão
periférica de levotiroxina em triiodotironina (FTN, 2010)
 TRATAMENTO DO
HIPERTIREOIDISMO
 Propiltiouracila (PTU) e o Metimazol
 PTU apresenta ainda ação inibitória sobre a enzima
iodotironina 5’-desiodinase, conversora intratireoidiana e
periférica do T4 para T3 (indicado na tireotoxicose).
 Ambos reduzem as concentrações séricas de anticorpos
antirreceptores de TSH (TRAb) e aumentam a atividade de
linfócitos T supressores, sugerindo ação imunodepressora.
 Metimazol é a droga mais empregada (comodidade
posológica com menos efeitos colaterais –
teratogenicidade).
 PTU é medicamento de escolha para gestantes no
primeiro trimestre (após este período, metimazol pode ser
utilizado, induzindo menores danos hepáticos).
 PTU é preferido na tempestade tireotóxica, pois reduz em
35 a 40% a concentração de T3 em 24 h, por interferência
na conversão de T4 em T3.
 TRATAMENTO DO
HIPERTIREOIDISMO
 Propiltiouracila (PTU) e o Metimazol
 Doses iniciais habituais de PTU são de 300 a 600 mg ao dia
(geralmente em três ou quatro doses fracionadas) ou 30 a
60 mg de metimazol ao dia, em três doses fracionadas.
 Deve ocorrer também uma melhora dos sintomas e
normalização das alterações laboratoriais dentro de 4 a 8
semanas, quando se pode iniciar uma redução gradual do
esquema para doses de manutenção. Em geral, as doses de
manutenção diária de PTU são de 50 a 300 mg e de
metimazol, de 5 a 30 mg.
 As reações adversas menores consistem em exantemas
maculopapulares pruriginosos, artralgias, febre e leucopenia
transitória benigna (contagem de leucócitos < 4.000/mm3).
Nessas situações, pode-se tentar o uso da tioureia
alternativa, porém ocorre sensibilidade cruzada em cerca
de 50% dos pacientes. Reações graves incluem
agranulocitose e hepatotoxicidade.
TRATAMENTO DO HIPERTIREOIDISMO -
PROPILTIOURACILA
TRATAMENTO DO HIPERTIREOIDISMO -
PROPILTIOURACILA
 TRATAMENTO DO
HIPERTIREOIDISMO
 IODETOS
 O iodeto bloqueia agudamente a liberação de hormônio
tireoidiano, inibe a biossíntese dos hormônios tireoidianos ao
interferir na utilização intratireoidiana de iodeto e diminui o
tamanho e a vascularização da glândula.
 Iodo + iodeto de potássio (solução de iodeto de potássio iodada)
pode ser utilizado previamente à tireoidectomia (reduz a
vascularização e torna a glândula menos friável) e no tratamento
da crise tireotóxica (em associação com tionamidas e
betabloqueadores).
 A ação antitireoidiana do iodeto é perdida em poucos dias ou
semanas de uso, e por essa razão não pode ser empregado por
períodos maiores.
 O iodeto de potássio está disponível como solução saturada (SSKI,
38 mg de iodeto por gota) ou como solução de Lugol, que contém
6,3 mg de iodeto por gota.
 É administrado nos 7 a 10 dias que precedem a cirurgia, sob forma
de 3 a 5 gotas de solução de lugol (iodo a 5% e iodeto de potássio
a 10% em água) ou 1 a 3 gotas de solução saturada de iodeto de
potássio, 2 a 3 vezes ao dia.
TRATAMENTO DO
HIPERTIREOIDISMO - IODETOS
TRATAMENTO DO
HIPERTIREOIDISMO - IODETOS
TRATAMENTO DO
HIPERTIREOIDISMO
 BLOQUEADORES ADRENÉRGICOS
 Propranolol e o Nadolol bloqueiam parcialmente a
conversão de T4 em T3, porém essa contribuição para o
efeito global é pequena.
 Os β-bloqueadores são utilizados para aliviar os sintomas
de tireotoxicose, como palpitações, ansiedade, tremor
e intolerância ao calor. Esses fármacos não exercem
nenhum efeito sobre a tireotoxicose periférica nem
sobre o metabolismo das proteínas e não reduzem o
TSAb e nem impedem a ocorrência de tempestade
tireoidiana.
 Os β-bloqueadores costumam ser usados como terapia
adjuvante com fármacos anti-tireoidianos, são
contraindicados na presença de insuficiência cardíaca
descompensada, a não ser que seja causada
exclusivamente por taquicardia (alto débito).
TRATAMENTO DO
HIPERTIREOIDISMO
 As doses de Propranolol necessárias para aliviar os
sintomas adrenérgicos variam; todavia, uma dose
inicial de 20 a 40 mg por via oral, quatro vezes ao dia,
mostra-se efetiva para a maioria dos pacientes
(frequência cardíaca < 90 batimentos/min). Nos
pacientes mais jovens ou mais gravemente tóxicos,
podem ser necessárias doses de 240 a 480 mg/dia.
 Betabloqueadores não seletivos como propranolol
reduzem efeitos cardíacos e não cardíacos de
tirotoxicose; bloqueadores cardiosseletivos como
metoprolol e esmolol também podem ser efetivos.
 REFERÊNCIAS

 GOODMAN & GILMAN. As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 12ª

ed. Artmed, 2012.
 WELLS, Barbara G. et al. Manual de Farmacoterapia. 9ª ed. Porto
Alegre: AMGH, 2016.
 MINISTÉRIO DA SAÚDE. Formulário Terapêutico Nacional. 2 ed. Brasília,
2010. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/formulario_terapeutico_
nacional_2010.pdf
 MAIA, Ana Luiza, et al. Consenso brasileiro para o diagnóstico e
tratamento do hipertireoidismo: recomendações do Departamento
de Tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e
Metabologia. Arq Bras Endocrinol Metab. 2013. Disponível em:
http://www.scielo.br/pdf/abem/v57n3/v57n3a06.pdf
 BRENTA, G. et al. Diretrizes clínicas práticas para o manejo do
hipotireoidismo. Arq Bras Endocrinol Metab. 2013. Disponível em:
http://www.scielo.br/pdf/abem/v57n4/pt_03.pdf