Alanis Belmonte Bergmann – ATM 26

Tireoide está entre as maiores glândulas endócrinas, pesando aproximadamente 15 g

no indivíduo adulto e exerce efeitos variados e importantes sobre homeostasia
metabólica.

Suas células foliculares sintetizam tireoglobulina que, a partir de uma captação,

oxidação e acoplamento de iodo em moléculas de tirosina, formam os hormônios
tireoidianos.

 A produção desses hormônios é regulada pela hipófise por meio do hormônio

estimulador da tireoide (TSH).

Os hormônios secretados pelo hipotálamo e pela hipófise são todos peptídeos ou proteínas de baixo peso molecular
que atuam ligando a locais específicos nos seus tecidos-alvo.

Os dois principais hormônios tireóideos são: tri-iodotironina (T3) e a tiroxina (T4), além da triiodotironina reversa (rT3).

HIPOTIREOIDISMO: secreção inadequada de hormônio tireoidiano resulta em bradicardia, baixa resistência ao frio e
retardo mental e físico.

 Em crianças, isso pode causar retardo mental e nanismo.

HIPERTIREOIDISMO: excesso de secreção de hormônios tireoidianos pode causar taquicardia e arritmias cardíacas,
debilitação corporal, nervosismo, tremores e produção excessiva de calor.

A glândula tireoide é composta por múltiplos folículos que consistem em uma simples camada de células epiteliais
circundando um lúmem preenchido com tireoglobulina (espaço coloide), sendo essa a forma de armazenamento dos
hormônios tireoideanos.
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O PRINCIPAL HORMÔNIO PRODUZIDO PELA TIREOIDE É TIROXINA (T4) (80 A 100 G/DIA), MAS O HORMÔNIO
METABOLICAMENTE ATIVO É TRI-IODOTIRONINA (T3).

Apenas 20% da produção de T3 (30 a 40 g/dia) são provenientes da tireoide, sendo os outros 80% produzidos em
tecidos periféricos por desiodação de T4.

A meia-vida do T4 é de 6 a 7 dias, enquanto a do T3 é de somente 1 dia.

A presença de iodeto elevado torna a glândula menos vascularizada e permite tratamento do hipertireoidismo, sendo
geralmente usada para preparar o paciente para cirurgias, mas a presença de iodo baixo também é alvo terapêutico.

IMPORTANTE FUNÇÃO: em crescimento, desenvolvimento e controle metabólico, efeitos sobre os sistemas nervoso,
cardiovascular e ósseo, além de inibirem a secreção hipofisária de TSH.

 Sua ação é mediada por receptores nucleares, modulando a transcrição gênica e, portanto, a síntese proteica.

TRANSPORTE SANGUÍNEO:

 Globulina de ligação da tiroxina (TGB) – 70% (T3 e T4).

 Transtirretina (TTR) (pré-albumina da tiroxina) – 10 a 15% (T4).
 Albumina – 10%.
 Lipoproteinas – 3%.
 Livres (não ligados) – 0,03% T4 e 0,3% da T3.

FARMACOCINÉTICA:

 Tanto T3 quanto T4 são absorvidas após administração por via oral.

 Alimentos, preparações com cálcio e antiácidos contendo alumínio diminuem a absorção de T4 – SEMPRE
TOMAR COM ÁGUA.
 A desiodinação é a principal via de metabolismo do T4.
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 O T3 também sofre desiodinação sequencial.
 Os hormônios são metabolizados também por conjugação com glicuronídeos e sulfatos e excretados na bile.

HIPOTIREOIDISMO: passível de tratamento farmacológico com reposição de T4.

HIPERTIREOIDISMO: passível de tratamento farmacológico com medicamentos antitireoidianos (como proplitioracila

e metimazol) e terapias ablativas (iodo radioativo e cirurgia).

O tratamento dessas duas condições é importante, uma vez que ambas causam sintomas limitantes aos pacientes,
podem levar a complicações em outros órgãos e sistemas (doença cardiovascular, osteoporose...) ou descompensar
doenças preexistentes.

TIREOIDITE DE HASHIMOTO: a destruição autoimune da tireoide é a causa mais frequente de hipotireoidismo nas
áreas não endêmicas, onde o iodo está presente em quantidades suficientes.

 Doença autoimune contra a glândula tireoide, em que um

autoanticorpo destrutivo ataca a glândula, causando uma
insuficiência e uma diminuição da síntese de hormônios
tireoidianos.
 REDUÇÃO DE T3 E T4 E AUMENTO DE TSH E TRH.
o Não ocorre inibição pela retroalimentação do hipotálamo e da adenohipófise, e os níveis plasmáticos
de TSH se elevam.
 Muito mais comum em mulheres.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO: por terapia de reposição hormonal – preparações sintéticas com sais sódicos dos
isômeros naturais dos hormônios tireoidianos, que são amplamente usados na terapia com hormônios tireoidianos.

• Tiroxina (T4): Levotiroxina sódica – tratamento de escolha.

• Tri-iodotironina (T3): Liotironina sódica – Coma mixedematoso.

• Levotiroxina + Liotironina (4:1) – Liotrix®, Tyroplus®.

LEVOTIROXINA SÓDICA (T4):

 Absorção ocorre a nível de duodeno e no íleo, com biodisponibilidade de 70%

quando tomada em jejum.
 Tomar com estômago vazio, em torno de 30 min a 1 hora (mais recomendado)
antes ou, então, 4 horas após a refeição.
 Possui alta ligação às proteínas plasmáticas.
 T4 sérica aumenta 2 a 4 horas após administração oral.
 Meia-vida de 7 a 9 dias.
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 Cerca são de 30% desiodadas nos tecidos periféricos, pequenas concentrações no fígado e são excretados via
bile.
 Devemos realizar exames de sangue após 6 semanas após início ou em
troca de dosagem.
o Período onde temos a estabilidade da concentração sérica e
estabilização hormonal.
 Levotiroxina pode ser administrada 1 vez/dia.
 Não podemos fracionar comprimidos pois além de serem comprimidos
revertivos, a dosagem está em microgramas, sendo muito pequena.

DOSE PARA ADULTOS: cerca de 1,7/Kg/dia ou 125mcg/dia.

 Possibilidade de aumento a cada 6 semanas.

 Manter a mesma marca comercial.

DOSE PARA IDOSOS: recomendado que se inicie com dose de 25 a 50mcg/dia, e esperar em torno de 3 a 4 semanas
para reavaliar novamente o paciente.

DOSE PARA GESTANTES: 30% a mais da dose.

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LIOTIRONINA SÓDICA (T3):

 INDICAÇÃO: coma mixedematoso ou na preparação de um paciente com câncer Cynomel®: 25 e 50 mcg

de tireoide para terapia com iodo.
o Início de ação rápida, rapidamente atinge o equilíbrio e já está na sua Triyotex®: 75 mcg
forma ativa.
 Absorção é de quase 100%, com níveis séricos máximos 2 a 4 horas após sua ingestão oral.
 A liotironina é menos desejável para terapia de reposição crônica.
 Meia vida plasmática curta.
 Ocorrem elevações transitórias das concentrações séricas de T3 acima da faixa normal.
 Doses de 10 a 15 μg de liotironina sódica, 3 vezes ao dia, produzem níveis séricos normais de T3 livre nos
indivíduos atireóticos.

DESVANTAGENS DO USO:

 Apesar de ser 3 a 5 vezes mais potente, não é indicada para terapia de reposição de rotina:
o Maior dificuldade em monitorar sua reposição adequada por meios de exames laboratoriais
convencionais.
o Maior atividade hormonal, e consequente risco aumentado de cardiotoxicidade.
 Evitar em pacientes com cardiopatias.

LIOTRIX:

MISTURA DE T3 E T4.

 A monoterapia com T4 permanece o tratamento de escolha para

hipotireoidismo.
 É equivalente a levotiroxina e não oferece nenhuma vantagem
clínica sobre a levotiroxina.
 A conversão de T4 em T3 no tecido periférico geralmente resulta em proporções fisiológicas dos 2 hormônios.
 Não produz melhora no bem-estar, na função cognitiva ou na qualidade de vida.
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TIREOTOXICOSE: excesso de hormônios tireoidianos – tratamento depende da etiologia.

O aumento da produção de hormônio tireoidiano constitui a causa mais comum, com uma associação comum de
estimulação dos receptores de TSH e aumento da captação de iodo pela tireoide.

HIPERTIREOIDISMO SUBCLÍNICO: indivíduos com níveis séricos subnormais de TSH e concentrações normais de T4 e
T3.

DOENÇA DE GRAVES (BÓCIO TÓXICO DIFUSO): causa mais comum de

tireotoxicose.

 Distúrbio autoimune que leva a aumento da produção de

anticorpos que “simulam” TSH, aumentando os hormônios
tireoidianos e causando bócio difuso.
 Anticorpos IgG, que se ligam ao receptor de TSH e o ativam,
causando hiperestimulação e aumentando a síntese de T3 e T4 –
realizam um feedback negativo que “bloqueiam o TSH”, causando sua
diminuição nos exames.
 As mulheres são mais acometidas que os homens (em torno de 5 a 7:1),
e é mais comum entre os 20 e 50 anos de idade, mas pode ocorrer em
qualquer faixa etária.
 Costuma estar associada a outras doenças autoimunes.
 O bócio uninodular/multinodular tóximo resposta a 10 a 40% dos casos de hipertireoidismo, sendo mais
comum em pacientes idosos.

EXAME = ANTI-TRAB: pesquisar se há presença de anticorpos contra o receptor ou não.

SINAIS E SINTOMAS:

 Cabelo fino e fraco.

 Suor excessivo.
 Problemas intestinais.
 Tremor nas mãos.
 Olhos salientes.
 Inchaço na garganta.
 Palpitações cardíacas.
 Aumento do apetite.
 Menstruação irregular.

OBJETIVO DO TRATAMENTO: reestabelecer os níveis normais de hormônios tireoidianos, podendo ser feito com
diminuição da síntese usando MEDICAMENTOS ANTITIREOIDIANOS, DESTRUIÇÃO DE TECIDO TIREOIDIANO COM IODO
RADIOATIVO 131 OU TIREOIDECTOMIA TOTAL.

 Os dois últimos são considerados tratamentos definitivos.

 A primeira escolha é tratamento com medicamento, mas caso não funcione, utilizamos as outras opções.
 Iodo radioativo para destruir a glândula é indicado em casos de contraindicação de cirurgia ou após retirada
parcial por câncer, para destruir o restante das células que ali sobraram.

AGENTES ANTITIREOIDIANOS:

Inibem a síntese de hormônios da tireoide por meio de interferência na organificação do iodeto e na reação de
acoplamento, reações catalisadas pela peroxidase tireoidiana, também conhecida como tireoperoxidase.

PTU apresenta ação inibitória sobre a enzima iodotironina 5’-desiodinase, conversora intratireoidiana e periférica do
T4 para T3 – essa conversão fica inibida.
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Ambos reduzem as concentrações séricas de anticorpos antirreceptores de TSH e aumentam a atividade de linfócitos
T supressores, sugerindo ação imunodepressora.

RESULTADO FINAL: bloqueio da síntese dos hormônios tireoidianos.

Pertencem ao grupo das TIONAMINAS, sendo seus representantes:

PROPILTIOURACILA (PTU):

Possui ligação com as proteínas plasmáticas; bloqueio da conversão periférica.

 Indicação para ser usado no primeiro trimestre de gestação, principalmente.

 Preferido na tempestade tireotóxica, pois reduz a concentração de T3 em 24h, em torno de 40%, por
interferência na conversão de T4 em T3.
 Tempo de meia vida em torno de 1 hora.

METIMAZOL (TIAMAZOL no Brasil):

Não tem ligação às proteínas plasmáticas – “passa mais”.

 Medicamento de escolha para tratamento na maioria dos pacientes.

 Ação muito mais rápida.
 Mais seguro e possui menos efeitos colaterais.
 Tempo de meia vida em torno de 4 a 6 horas.

CARBIMAZOL.
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REAÇÕES ADVERSAS:

 MAIS COMUNS: exantema urticariforme (geralmente desaparece sem a interrupção

do fármaco).
 MENOS COMUNS: artralgias, parestesias, cefaleia, náuseas, pigmentação cutânea,
queda de cabelos...
 RARAS: febre, hepatite, nefrite, agranulocitose...

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS:

 Adrenocorticóides – necessidade de ajuste de dose.

 Anticoagulantes – intensificam o efeito.
 Depressores da medula óssea – aumento do risco de agranulocitose.
 Medicamentos hepatotóxicos – aumento do risco hepatotoxicidade.

BETABLOQUEADORES:

São empregados paliativamente no tratamento de hipertireoidismo, visando melhorar mais rapidamente sintomas
adrenérgicos, como taquicardia, tremor e sudorese.

 Em casos de hipertireoidismo com taquicardia associada à insuficiência cardíaca, determinam melhora do

quadro hemodinâmico.

PROPRANOLOL, ATENOLOL, ESMOLOL E METOPROLOL: podem diminuir a conversão periférica de T4 em T3 e, por

isso, são os agentes preferidos nesta condição.

ESMOLOL: por ter início de ação rápido e meia vida de eliminação curta (9 minutos), é preferido para o tratamento da
tempestade tireoidiana.

Betabloqueadores não apresentam efeito sobre secreção de hormônios tireoidianos, tamanho do bócio ou atividade
imunológica, não devem ser usados como única escolha, a não ser por curtos períodos até emprego de iodo radioativo
ou cirurgia.

Em crise tireotóxica, algum betabloqueador pode coadjuvar o tratamento feito com fluidos intravenosos e metimazol,
com a finalidade de melhorar taquicardia e acidose láctica.

Muitos dos sintomas do hipertireoidismo simulam aqueles associados à estimulação simpática.

 Os betabloqueadores, como metoprolol ou propranolol, são eficazes em diminuir a estimulação generalizada

que ocorre no hipertiroidismo.

IODETO:

É o remédio mais antigo para distúrbios da tireoide, sendo que em altas concentrações, pode influenciar várias funções
importantes da glândula.

Iodeto limita seu próprio transporte e inibe, de forma aguda e transitória, a síntese de iodotirosinas e de iodotironinas
(efeito de Wolff-Chaikoff).

 Inibição da síntese e liberação de hormônio tireoidiano – inibição da organificação.

Iodeto pode ser utilizado previamente à tireoidectomia (reduz a vascularização e torna a glândula menos friável) e no
tratamento de crise tireotóxica (em associação com tionaminas e betabloqueadores).

 Diminuem a vascularização, tamanho e a fragilidade da glândula hiperplásica.

 Antes da cirurgia, pode ser empregado isoladamente ou, mais frequentemente, após o hipertireoidismo ter
sido controlado com tionaminas.
 É administrado 7 a 10 dias antes da cirurgia, de 3 a 5 gotas de solução de Lugol (iodo a 5% e iodeto de potássio
a 10% em água) ou 1 a 3 gotas de solução saturada de iodeto de potássio, 2 a 3 vezes/dia.
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Possui administração oral ou retal, absorção intestinal e excreção renal.

IODETO RADIOATIVO:

 Iodeto radioativo: 131I (na forma de sal sódico);

O isótopo radioativo do iodeto é usado para destruir parcial ou totalmente a glândula, reduzindo sua função ou seu
tamanho, para tratamento de hipertireoidismo ou ablação de restos e metástases de carcinoma diferenciado de
tireoide após tireoidectomia.

Embora o iodo tenha diversos isótopos radioativos, o de maior uso é 131I, que tem meia vida de 8 dias (e dois meses
para desaparecimento) e emissões radioativas que incluem partículas beta tóxicas.

É rapidamente captado pela tireoide, organificado e depositado no coloide folicular.

CONTRAINDICAÇÃO: gravidez e crianças menores de 5 anos.

CONSIDERAÇÕES TERAPÊUTICAS:

 Alternativa à cirurgia no hipertireoidismo.

 Radiação em excesso pode destruir a tireoide e levar a hipotireoidismo.

INDICAÇÃO CLÍNICAS:

 Escolha para a maioria dos pacientes com doença de Graves.

 Pacientes com bócio multinodular tóxico.
 Pacientes com contraindicação cirúrgica.

INIBIDORES DA CAPTAÇÃO DE IODETOS OU INIBIDORES ANIÔNICOS: competem com o iodeto pela captação nas
células foliculares da tireoide, pelo simportador de sódio-iodeto, diminuindo o suprimento intratireoideo de iodeto
disponível para síntese dos HT.

 Perclorato, Tiocianato e Tecnécio (na forma de Pertecnetato).

 O uso clínico no hipertireoidismo é limitado, devido ao risco de desenvolvimento de anemia aplásica.
 As tiaminas são mais efetivas.
 Utilizados como agentes de contraste radiológico.
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 Hipotireoidismo após exames radiológicos extensos: antagonismo.

INIBIDORES DE TIROSINOQUINASE:

A ativação descontrolada de receptores de tirosinoquinases corresponde a um dos principais mecanismos envolvidos

em desenvolvimento e progressão do câncer.

 Sua inibição representa novo enfoque para a terapia contra o câncer e apresenta nova opção terapêutica no
manejo do câncer diferenciado de tireoide avançado, principalmente em casos refratários a iodo.
o Demonstraram eficácia em aumentar a sobrevida livre de progressão da doença, mas não a sobrevida
total.
 Fármacos: vandetanibe (indicado para câncer medular da tireoide), sorafenibe, cabozantinib e lenvatinib.