CLÍNICA MÉDICA

BIANCA OGURA
2023
 CLÍNICA MÉDICA por Bianca Ogura - 2023

NEFROLOGIA

SÍNDROMES GLOMERULARES..................................................................................................................................................................6
DOENÇAS TUBULOINTERSTICIAIS.......................................................................................................................................................10
DOENÇA VASCULAR RENAL.................................................................................................................................................................. 12
SÍNDROME URÊMICA.................................................................................................................................................................................13
TERAPIA DE SUBSTITUIÇÃO RENAL................................................................................................................................................... 16
DISTÚRBIOS ÁCIDO-BÁSICOS...............................................................................................................................................................17
DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS................................................................................................................................................... 19

UROLOGIA

NEFROLITÍASE..............................................................................................................................................................................................22
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA................................................................................................................................................ 22
CÂNCER DE PRÓSTATA (ADENOCARCINOMA)...............................................................................................................................23
CÂNCER DE BEXIGA (CÉLULA TRANSICIONAL)..............................................................................................................................23

REUMATOLOGIA

ARTRITE REUMATOIDE............................................................................................................................................................................. 24
FEBRE REUMÁTICA.................................................................................................................................................................................... 25
ARTRITE SÉPTICA....................................................................................................................................................................................... 26
GOTA................................................................................................................................................................................................................26
ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL............................................................................................................................................................... 27
ARTROPATIAS SORONEGATIVAS.........................................................................................................................................................27
OSTEOARTRITE/ARTROSE...................................................................................................................................................................... 28
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO....................................................................................................................................................... 28
DOENÇA MISTA DO TECIDO CONJUNTIVO.......................................................................................................................................29
SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLÍPIDE (SAAF)..............................................................................................................29
SÍNDROME DE SJOGREN.......................................................................................................................................................................... 29
ESCLERODERMIA/ESCLEROSE SISTÊMICA.......................................................................................................................................30
MIOPATIAS INFLAMATÓRIAS IDIOPÁTICAS.....................................................................................................................................30
VASCULITES..................................................................................................................................................................................................31

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HEMATOLOGIA

HEMATOPOESE............................................................................................................................................................................................33
ANEMIA FERROPRIVA............................................................................................................................................................................... 34
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA............................................................................................................................................................ 35
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA................................................................................................................................................................... 35
ANEMIA SIDEROBLÁSTICA..................................................................................................................................................................... 36
INTRODUÇÃO ÀS ANEMIAS HEMOLÍTICAS......................................................................................................................................36
ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA............................................................................................................................................................... 37
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE.....................................................................................................................................................38
DEFICIÊNCIA DE G6PD..............................................................................................................................................................................38
SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA (SHU)........................................................................................................................................38
HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA................................................................................................................................. 38
ANEMIA FALCIFORME............................................................................................................................................................................... 38
TALASSEMIAS.............................................................................................................................................................................................. 40
PANCITOPENIAS..........................................................................................................................................................................................40
LEUCEMIAS....................................................................................................................................................................................................41
LEUCEMIA AGUDA..................................................................................................................................................................................... 42
LEUCEMIA CRÔNICA..................................................................................................................................................................................43
LINFOMAS......................................................................................................................................................................................................46
DISCRASIAS PLASMOCITÁRIAS............................................................................................................................................................ 47
DISTÚRBIOS DA HEMOSTASIA..............................................................................................................................................................48
TROMBOFILIAS............................................................................................................................................................................................ 52

GASTROENTEROLOGIA

DOENÇAS DO ESÔFAGO..........................................................................................................................................................................53
DOENÇAS DO ESTÔMAGO...................................................................................................................................................................... 54
SÍNDROMES DISABSORTIVAS............................................................................................................................................................... 56
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS.........................................................................................................................................58
DOENÇA VASCULAR DOS INTESTINOS............................................................................................................................................. 60
OBSTRUÇÃO INTESTINAL....................................................................................................................................................................... 60
APENDICITE.................................................................................................................................................................................................. 62
DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON.................................................................................................................................................. 62
PÓLIPOS INTESTINAIS.............................................................................................................................................................................. 63
CA COLORRETAL (AC)...............................................................................................................................................................................63
INTRODUÇÃO AO PÂNCREAS............................................................................................................................................................... 64
PANCREATITE AGUDA.............................................................................................................................................................................. 64
NEOPLASIAS CÍSTICAS DO PÂNCREAS............................................................................................................................................. 65
PANCREATITE CRÔNICA.......................................................................................................................................................................... 66
CÂNCER DE PÂNCREAS........................................................................................................................................................................... 66

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HEPATOLOGIA

INTRODUÇÃO À HEPATOLOGIA............................................................................................................................................................67
DISTÚRBIO DO METABOLISMO............................................................................................................................................................. 67
HEPATITES VIRAIS...................................................................................................................................................................................... 68
CIRROSE......................................................................................................................................................................................................... 71
HIPERTENSÃO PORTA.............................................................................................................................................................................. 72
ASCITE.............................................................................................................................................................................................................74
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA....................................................................................................................................................................75
SÍNDROME HEPATORRENAL.................................................................................................................................................................. 75
SÍNDROME HEPATOPULMONAR...........................................................................................................................................................75
DOENÇA DAS VIAS BILIARES.................................................................................................................................................................75

CARDIOLOGIA

TAQUIARRITMIAS....................................................................................................................................................................................... 80
SÍNDROMES ARRITMOGÊNICAS........................................................................................................................................................... 85
BRADIARRITMIAS....................................................................................................................................................................................... 87
PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA.......................................................................................................................................................89
SÍNDROME EDEMIGÊNICA.......................................................................................................................................................................91
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA......................................................................................................................................................................91
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA.................................................................................................................................................93
VALVOPATIAS...............................................................................................................................................................................................95
DOR TORÁCICA........................................................................................................................................................................................... 97
SÍNDROMES CORONARIANAS...............................................................................................................................................................99

ENDOCRINOLOGIA

TIREOIDE......................................................................................................................................................................................................103
GLÂNDULA SUPRARRENAL.................................................................................................................................................................106
PARATIREOIDE.......................................................................................................................................................................................... 109
TUMORES ENDÓCRINOS DO PÂNCREAS....................................................................................................................................... 110
OBESIDADE................................................................................................................................................................................................ 110
SÍNDROME METABÓLICA...................................................................................................................................................................... 111
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA...............................................................................................................................111
DISLIPIDEMIA............................................................................................................................................................................. 113
DIABETES MELLITUS............................................................................................................................................................... 114

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PNEUMOLOGIA
ASMA............................................................................................................................................................................................................ 118
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA.............................................................................................................................121
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR................................................................................................................................................... 123
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA..................................................................................................................................................... 123
CA DE PULMÃO.........................................................................................................................................................................................124
FIBROSE CÍSTICA......................................................................................................................................................................................125
FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA.....................................................................................................................................................125
PNEUMOCONIOSES.................................................................................................................................................................................126
TUBERCULOSE.......................................................................................................................................................................................... 126
MICOSES PULMONARES........................................................................................................................................................................129

INFECTOLOGIA

PNEUMONIA...............................................................................................................................................................................................130
HIV / AIDS.................................................................................................................................................................................................... 135
ENDOCARDITE INFECCIOSA................................................................................................................................................................ 143
MENINGITE..................................................................................................................................................................................................146
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO....................................................................................................................................................... 147
INFECÇÕES DE PELE E PARTES MOLES........................................................................................................................................... 148
PARASITOSES INTESTINAIS................................................................................................................................................................. 151
SÍNDROMES FEBRIS................................................................................................................................................................................ 153

NEUROLOGIA

CEFALEIAS.................................................................................................................................................................................................. 159
EPILEPSIAS................................................................................................................................................................................................. 162
FRAQUEZA MUSCULAR......................................................................................................................................................................... 164
NEUROANATOMIA................................................................................................................................................................................... 166
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO.................................................................................................................................................168
SÍNDROMES NEUROLÓGICAS............................................................................................................................................................. 170
DEMÊNCIAS................................................................................................................................................................................................ 172
PARKINSON................................................................................................................................................................................................ 173

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OFTALMOLOGIA

ANATOMIA DO GLOBO OCULAR........................................................................................................................................................174

VÍCIOS REFRACIONAIS...........................................................................................................................................................................175
SÍNDROME DO OLHO VERMELHO.....................................................................................................................................................175
RETINOBLASTOMA..................................................................................................................................................................................179
RABDOMIOSARCOMA............................................................................................................................................................................179
ESTRABISMO..............................................................................................................................................................................................179
PARALISIAS NERVOSAS........................................................................................................................................................................ 180
CATARATA...................................................................................................................................................................................................180
GLAUCOMA................................................................................................................................................................................................ 181
RETINOPATIAS...........................................................................................................................................................................................182

OTORRINOLARINGOLOGIA

VERTIGEM....................................................................................................................................................................................................184
DISACUSIA..................................................................................................................................................................................................184
RINITE........................................................................................................................................................................................................... 185
POLIPOSE NASAL.....................................................................................................................................................................................185
Doença inflamatória crônica da mucosa nasal..................................................................................................................................185
EPISTAXE..................................................................................................................................................................................................... 185
ROUQUIDÃO.............................................................................................................................................................................................. 186
APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO........................................................................................................................................................186
DISTÚRBIOS DO SONO.......................................................................................................................................................................... 187

PSIQUIATRIA

DELIRIUM.....................................................................................................................................................................................................189
TRANSTORNOS RELACIONADOS A SUBSTÂNCIAS................................................................................................................... 189
TRANSTORNOS DO HUMOR................................................................................................................................................................191
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE........................................................................................................................................................ 192
TRANSTORNOS ALIMENTARES.......................................................................................................................................................... 193
TRANSTORNOS PSICÓTICOS...............................................................................................................................................................194
Perda do juízo da realidade.....................................................................................................................................................................194
TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE............................................................................................................................................. 194
SUICÍDIO...................................................................................................................................................................................................... 195

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DERMATOLOGIA

LESÕES ELEMENTARES..........................................................................................................................................................................196
DOENÇAS INFECTOPARASITÁRIAS...................................................................................................................................................197
FARMACODERMIAS.................................................................................................................................................................................199
BULOSES......................................................................................................................................................................................................199
LÍQUEN PLANO..........................................................................................................................................................................................199
ECZEMAS..................................................................................................................................................................................................... 200
PSORÍASE.................................................................................................................................................................................................... 200
CÂNCER DE PELE..................................................................................................................................................................................... 201
ACNE VULGAR...........................................................................................................................................................................................202

TERAPIA INTENSIVA

CHOQUE...................................................................................................................................................................................................... 204
ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA...................................................................................................................................... 208
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA........................................................................................................................................................... 210
INTOXICAÇÕES.......................................................................................................................................................................................... 211
ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS................................................................................................................................... 213

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NEFROLOGIA

SÍNDROMES GLOMERULARES

ANATOMIA

● Tecido conjuntivo que dá sustentação ao glomérulo → mesângio

○ Alvo da DM, doença de Berger (tendência a sangrar)

● Substância contínua do glomérulo → membrana basal (tem carga

NEGATIVA)

● Pirâmide + córtex sobrejacente → lobo renal

● A papila renal é o último local do parênquima a ser perfundido → situações

que levam a uma má perfusão, como a vasculopatia diabética, uso de AINES,
anemia falciforme ou outros exemplos que impedem o fluxo sanguíneo de
chegar a papila, pode levar uma isquemia de papila → necrose → hematúria
→ dor lombar (essa situação se assemelha a uma crise de cálculo renal, mas
tem tratamento totalmente diferente)

● Néfron é a menor unidade funcional do rim

● Cápsula de bowman: folheto EXTERNO (epitélio pavimentoso simples) e

INTERNO (envolve cada alça capilar → podócitos → emitem
● A artéria renal ramifica, mas sua função principal não é perfundir o
prolongamentos primários e secundários
parênquima renal e sim filtrar o sangue!
○ Formam a barreira de filtração/fendas de filtração
○ A perfusão renal ocorre APÓS a filtração do sangue: Interlobar
→ Arqueadas/arciformes → Interlobulares → Arteríola aferente
(alvo da HAS) → Glomérulo (filtra) → Começa a perfusão renal
(do córtex até a medula): arteríola EFERENTE → Vasa Reta
(conjunto dos vasos)

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UROLOGIA

Litotripsia Extracorpórea (LECO) Proximal e <2cm (pelve/ureter proximal)

*Não fazer em gestante,

aneurisma de aorta…
NEFROLITÍASE
Nefrolitotripsia percutânea Proximal e >2cm (pelve/ureter proximal)
ASPECTOS GERAIS
Ureteroscopia Ureter Médio e distal
● É mais comum em homens
● É uma doença crônica
● Fisiopatologia: supersaturação → nucleação (cristal) → crescimento e LITÍASE COMPLICADA
agregação (cálculo)

● PRIMEIRA CONDUTA: desobstrução

CÁLCULOS DETALHES FATORES
PREDISPONENTES ○ Catéter duplo J/ stent ureteral por cistoscopia ou nefrostomia
percutânea.

Sais de cálcio Mais comum: oxalato de Hipercalciúria idiopática

(mais frequente)
Estruvita (fosfato de
amônio magnesiano)
cálcio (SEM hipercalcemia)
TERAPIA CRÔNICA (PREVENÇÃO)
Não restringir cálcio!
● Hidratação: 2,5L/dia (PARA TODOS!)
Grande “coraliforme” ITU (germes protetores
de urease: Proteus, ● Para o cálculo de:
Klebsiella)
○ Sais de cálcio: NÃO RESTRINGIR CÁLCIO!
■ Restringir sódio e proteína
Urina alcalina
■ Diurético tiazídico

Ácido úrico Se puro, é Aumento da uricosúria

radiotransparente ○ Estruvita: ANTIBIÓTICO
Urina ácida ■ Refratário: ácido acetohidroxâmico (diminuição da
urease)

QUADRO CLÍNICO ○ Ácido úrico: restringir purinas na dieta

■ Alcalinizar urina (citrato de potássio)
■ Refratário: alopurinol
● Assintomático
● Hematúria
● Cólica nefrética (dor lombar com irradiação)

COMPLICAÇÕES
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA
Pior prognóstico por diminuição do fluxo → medida de urgência
ASPECTOS GERAIS
● Infecção (risco de sepse)
● Obstrução total: risco de IRA pós-renal
● Envelhecimento: mais receptores de androgênio
● Localização: zona de TRANSIÇÃO
DIAGNÓSTICO
● Fisiopatologia
○ Componente estático: obstrução mecânica pelo tecido
● TC SEM contraste (padrão ouro): imagem hiperdensa
● USG (bom para gestantes): imagem hiperecogênica (com sombra acústica) hiperplásico
○ Componente dinâmico: obstrução por maior tônus de músculo
liso
TRATAMENTO ○ Hipertrofia do detrusor (bexiga): menor capacidade de
armazenamento

TERAPIA AGUDA
CLÍNICA (PROSTATISMO)

● Analgesia: AINE (indometacina, cetorolaco..) +/- opióide

● Sintomas obstrutivos (esvaziamento/pósmiccional): jato fraco/ intermitente.
gotejamento…
● Tamanho:
○ <10 mm: Terapia Médica Expulsiva (TME) → α-bloqueador
● Sintomas irritativos (armazenamento): noctúria, incontinência, urgência
(tansulosina) ou BCC (nifedipina → pouco efetivo) urinária...
○ >10 mm/refratários: intervenção urológica

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REUMATOLOGIA

POLIARTRITE Artrite reumatoide (aditiva, pequena articulação)
Síndrome reumatoide (parece artrite reumatoide)
≥ 4 articulações Febre reumática (migratória/grande articulação)
Colagenoses (artrite lúpica) (migratória/pequena articulação)
Artrite gonocócica na fase inicial (lesão cutânea associada)
MONOARTRITE / Artrite idiopática juvenil (< 16 anos)
OLIGOARTRITE Artrite séptica não-gonocócica (S. aureus)
Artrite séptica gonocócica (fase tardia)
< 4 articulações Osteoartrose (> 50 anos, quadro crônico)
Artrite gotosa (podagra, fator precipitante)
Síndrome de Reiter (artrite + uretrite + conjuntivite)
Existe alguma O esqueleto axial costuma ser poupado, mas existe uma exceção...
exceção do É o acometimento CERVICAL! As possibilidades são:
padrão de
acometimento? 1. Artrite entre C1 e C2 que pode evoluir para
SUBLUXAÇÃO ATLANTO-AXIAL (C1 deslizando
sobre C2)
● Pode haver compressão medular alta
2. CRICOARITENOIDITE: começa com ROUQUIDÃO,
mas pode evoluir, por conta de processo inflamatório
intenso, com INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
AGUDA por conta de obstrução de via aérea.
QUAIS AS MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES?

Estão associadas a ALTOS TÍTULOS DE FR E ANTI-CCP!

“PEGUEI NOSJO DE VASCA”

● PERICARDITE (mais comum de todas)

● NÓDULOS REUMATÓIDES (em qualquer lugar do
corpo, porém mais comuns na face extensora do
ARTRITE REUMATOIDE
braço)
Mulher de meia-idade (36 - 55 anos)
● SJOGREN (manifestação ocular mais comum é a
Relação com HLA-DR4 (antígeno leucocitário humano) xeroftalmia)
● DERRAME PLEURAL (tipicamente com menor teor
de glicose)
PATOGENIA ● Idiopática ● VASCULITE (em qualquer lugar do corpo)
● Participação imunológica ● CAPLAN (associação entre AR e pneumoconiose dos
○ FATOR REUMATOIDE: positivo em mineradores de carvão)
70-80%, anticorpo do tipo IgM que
ataca IgG “self” da paciente, pior
CRITÉRIOS Articulações (desconsiderar IFD)
prognóstico em altos títulos DIAGNÓSTICOS 1 grande: 0
■ Anticorpo anti-IgG
2-10 grandes: 1
■ Pesquisa: Látex/
1-3 pequenas: 2
Waaler-Rose
4-10 pequenas: 3
≥ 6 pontos = > 10 (sendo pelo menos 1 pequena): 5
○ ANTI-PEPTÍDEO CITRULINADO AR
CÍCLICO (ANTI-CCP): maior
Sorologia (FR e anti-CCP)
especificidade, também indica pior
Ambos negativos: 0
prognóstico em altos títulos
Baixos títulos: 2
Altos títulos: 3
○ CITOCINAS (TNF-ALFA): constituem o
alvo terapêutico (infliximab,
Reagente de fase aguda (VHS/PCR):
etanercept…)
Ambos normais: 0
Aumentados: 1
MANIFESTAÇÕES ● Doença sistêmica com marco articular
CLÍNICAS ● É uma SINOVITE que “não pára de acontecer” e Duração:
evolui para DEFORMIDADE ARTICULAR < 6 semanas: 0
○ Liberação de muita citocina > 6 semanas: 1
inflamatória, o que leva a
erosão/destruição dos componentes
TRATAMENTO ● Sintomáticos: AINES e corticoide em dose baixa
articulares, como osso e cartilagem

● Alteram a evolução da doença

QUAL O PADRÃO ARTICULAR? ○ DARMS: MTX (escolha),
hidroxicloroquina, leflunomida,
● Mãos, pés e punhos sulfassalazina
● Pequenas articulações periféricas com RIGIDEZ ■ Efeito colateral MTX:
MATINAL > 1 HORA hepatotoxicidade,
● ADITIVA E SIMÉTRICA, INSIDIOSA E BILATERAL diminuição do ácido fólico

QUAIS AS DEFORMIDADES? ○ DROGA BIOLÓGICA:

■ Inibidor de TNF-alfa:
● Mãos: DESVIO ULNAR, PESCOÇO DE CISNE (flexão INGLUXIMAB,
de IFD + extensão IFP), ABOTOADOURA (extensão ETANERCEPT,
IFD + extensão IFP) ADALIMUMAB
○ A IFD É POUPADA! ■ Não-inibidor de TNF-alfa:
○ Se houver acometimento inflamatório, RITUXIMAB (ANTI-CD20)
pensar em osteoartrose ou artrite
psoriásica! *Sempre que iniciar droga biológica rastrear TB antes!

● Pés: desvio dos dedos dos pés DIAGNÓSTICO Síndrome de Felty

DIFERENCIAL AR + ESPLENOMEGALIA + NEUTROPENIA (< 2.000)
● Joelho: CISTO DE BAKER (protusão da cápsula “O baço cresce muito e sequestra as células”
articular na direção da fossa poplítea. Pode evoluir
com rompimento, escorrer pela panturrilha e
SIMULAR TVP!)

● Punhos: DORSO DE CAMELO (corcova em punho +

corcova em articulações metacarpofalangeanas), que
pode evoluir com SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO
por compressão do nervo mediano.

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 CLÍNICA MÉDICA por Bianca Ogura - 2023

HEMATOLOGIA

HEMOGRAMA

HEMATOPOESE SÉRIE VERMELHA

● Na MEDULA ÓSSEA, as STEM CELL (célula tronco) levam a produção de Hemoglobina 4-6 milhões / mm³
linfócitos T, linfócitos B, granulócitos, monócitos, macrófagos, hemácias e
plaquetas Hemácias 12-17 g/dL Anemia (↓)
Policitemia (↑)
● A eritropoiese: Eritropoetina (rim) ⇨ Eritroblastos (MO) ⇨ formação de Hb no
citoplasma + perda do núcleo ⇨ Reticulócitos (circulação) ⇨ 24 horas ⇨
Hematócrito 36-50%
Hemácias ⇨ 120 dias ⇨ hemocaterese (baço)
(corresponde a 3X o valor da
hemoglobina)

Homem: <41%
Mulher: < 36%

Reticulócitos 0,2-2% Hipoproliferativa

Hiperproliferativa

VCM 80-100 Microcítica

● Quando ocorre diminuição das hemácias ⇨ HIPOXEMIA (tamanho) Macrocítica
○ RIM: eritropoietina aumenta
○ MO: eritroblastos aumentam HCM 28-32 Hipocrômica
○ CIRCULAÇÃO: reticulócitos aumentam (cor) Hipercrômica (esferocitose)

● A anemia desenvolve caso se perca mais hemácias do que se consegue

CHCM 32-35 Similar ao HCM
repor ou se os órgãos que geram a compensação não estão sadios

RDW 10-14% Índice de Anisocitose

CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA

SÉRIE BRANCA
● Se a MO conseguir responder: HIPERPROLIFERATIVA (reticulocitose > 2%)
○ Anemia hemolítica Leucócitos 5.0000 - 11.000 / mm³
○ Sangramento agudo
○ Melhora da anemia ferropriva
PLAQUETAS

● Se não conseguir responder: HIPOPROLIFERATIVA (sem reticulocitose Plaquetas 150.000 - 400.000 / mm

<2%)
○ Anemias carenciais (ferropriva, B12, folato)
○ Anemia de doença crônica
○ IRC (diminuição de EPO) CLASSIFICAÇÃO PELO VCM
○ Anemia sideroblástica

MICROCÍTICAS ● Ferropriva
As anemias são HIPOproliferativas, exceto:
● Doença crônica
VCM < 80 fl ● Talassemia
● Hemorragia aguda (hipovolemia)
● Sideroblástica (hereditária)
● Hemólise
● Reposição de nutriente hematopoiético
NORMOCÍTICAS ● Ferropriva
● Doença crônica
VCM entre 80-100 fl ● DRC
HEMOGLOBINA ● Anemias hemolíticas
● Anemia aplásica
● Protoporfirina + ferro → HEME
● 4 heme + 4 globina → HEMOGLOBINA MACROCÍTICAS ● Megaloblástica
○ HBA (97%): ααββ ● Hipotireoidismo
○ HBA2 (2%): ααδδ VCM > 100 fl ● Síndrome de Diamond-Blackfan
○ HBF (1%): ααγγ ● Etilismo crônico
● Sideroblástica (adquirida)

Microcitose acentuada (VCM > 70 fl):

● Anemia ferropriva (RDW alto)

● Talassemia (RDW normal)

Macrocitose acentuada (VCM > 125 fl):

● Anemia megaloblástica

● Se não fabricar protoporfirina: sideroblástica

● Se não tem ferro: ferropriva/doença crônica
● Defeito quantitativo de globina: talassemia
● Defeito qualitativo de globina: falciforme

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GASTROENTEROLOGIA

DIAGNÓSTICO Esfogadomanometria + Teste provocativo (betanecol)

Endoscopia (normal)
DOENÇAS DO ESÔFAGO
Esofagografia Baritada: esôfago em contas de rosário/
SINTOMAS ASSOCIADOS Esôfago em saca-rolhas.

TRATAMENTO Ansiolíticos
DISFAGIA DISPEPSIA
Nitratos / Nifedipina – Dilatação
Dificuldade de engolir Queimação
Miotomia longitudinal (acesso pelo TORAX; muito
agressivo)
1/3 proximal: músculo estriado Problema no Esfíncter Esofagiano
● Disfagia de transferência INFERIOR (cárdia)
(NEURO) ENGASGO ● Esôfago (PIROSE) →
● Exemplo: Polimiosite Retroesternal DISTÚRBIOS INFLAMATÓRIOS
● Estômago (AZIA) –
2/3 distal: músculo liso Epigástrica.
● Disfagia de CONDUÇÃO
DOENÇA DO REFLUXO (DRGE)
(GASTRO): ENTALO

PATOGENIA Perda dos mecanismos antirrefluxo (hipotonia ou relaxamento

DISTÚRBIOS MOTORES-PERISTALSE
transitório)

CLÍNICA Típicos: Pirose + Regurgitação.

ACALASIA
Atípicos: Tosse, rouquidão, broncoespasmo, pneumonias, aftas,
otalgia, dor torácica...
PATOGENIA Destruição do plexo de Auerbach
● Primária: idiopática (mais comum) DIAGNÓSTICO PROVA TERAPÊUTICA (2 semanas)
● Secundária: chagásica CLÍNICO
phMETRIA 24h (dúvida)
Plexo nervoso autônomo que passa pela camada submucosa e **Impedânciometria → refluxo não ácido
muscular: Meissner (submucoso) e Auerbach (mioentérico → (exemplo: secreção biliar)
entre as musculares)
Endoscopia (complicações ou alarme) → anemia, odinofagia,
CLÍNICA Disfagia (progressiva) e perda de peso (ANOS) perda de peso, icterícia, disfagia, idade ≥40/45 anos.

*Diagnóstico diferencial: CA de esôfago TRATAMENTO Medidas antirrefluxo: dieta, elevar cabeceira, perda de peso,
não comer 2-3h antes de deitar
DIAGNÓSTICO Esofagomanometria: PADRÃO OURO (peristalse DIMINUÍDA,
HIPERTONIA do EEI e NÃO relaxamento do EEI) IBP – 1x/dia por OITO semanas (ou seja, + 6 semanas se tiver
feito prova terapêutica)
Endoscopia (afastar CA) ● Não melhorou → DOBRAR a dose na SEGUNDA
semana
Esofagografia Baritada (ESTADIAMENTO) → bico de pássaro/ ● Não melhorou dobrada → REFRATÁRIO =
chama de vela cirurgia.

TRATAMENTO CIRÚRGICO
ESTADIAMENTO / TRATAMENTO (Mascarenhas / Resende)
● Indicações: Refratário (não responde a IBP),
I Esôfago Normal: < 4 cm Nitrato, Nifedipina/ Botox (repete a cada 3
recorrente (não vive sem IBP), complicado
meses; arriscado)
(estenose péptica/ úlcera esofágica)

II Megaesôfago: 4-7 cm Dilatação EDA (não duradoura) ou ● Exames PRÉ-OP

Cardiomiotomia (melhor, principalmente em ○ Phmetria 24h (confirmar)
jovens) ○ Esofagomanometria (escolher
técnica)
III Megaesôfago: 7-10 cm Cardiomiotomia a Heller +/- fundoplicatura
valvar (para evitar refluxo) ● Técnica: Fundoplicatura
○ Total (manometria = NORMAL):
Nissen → válvula com 360º
IV Dolicomegaesôfago: 10 cm Pode causar CA, principalmente em JOVENS;
○ Parcial (manometria →
tira do esôfago (esofagectomia)
dismotilidade: <60% ou 30 mmHg):
■ Anterior (Dor e Thal)
Na impossibilidade/idosos: faz
■ Posterior: Lind e
cardiomiotomia.
Toupet.

ESPASMO ESOFAGIANO DIFUSO

Pacientes virgens de tratamento e com complicações na vigência do diagnóstico
podem COMEÇAR com a dose DOBRADA!
Para pacientes que começaram com dose dobrada ou aqueles com complicações da
PATOGENIA Contrações simultâneas (descordenadas), vigorosas (P> DRGE, NÃO SUSPENDER medicação, devendo ser mantido indefinidamente com a
120 mmHg) e longas (t> 2,5 s) menos dose efetiva possível.

*Esôfago em quebra-nozes: Pressão acima de 400

mmHg.

CLÍNICA Disfagia e precordialgia (diferencial: IAM)

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 CLÍNICA MÉDICA por Bianca Ogura - 2023

HEPATOLOGIA

Aumento da BI Aumento da BD

INTRODUÇÃO À HEPATOLOGIA
Hemólise Hepatite
FUNÇÃO HEPÁTICA
● Anemia ● Aumento de TGO e TGP
● Aumento de LDH ● TGP > TGO + > 1000: viral
● Depuração / limpeza: toxina (amônia) e BI (capta, conjuga e excreta) ● Diminuição de ● TGO > TGP: alcóolica
● Síntese: glicose/glicogênio, albumina e fator de coagulação haptoglobina (livre)

Distúrbio do metabolismo Colestase (obstrução biliar)

VASCULARIZAÇÃO HEPÁTICA
Aumento de FA e GGT
Prurido: mais específico de obstrução
● Veia hepática (30%) biliar (acúmulo de sais biliares na pele)
● Veia porta (70%) → veia esplênica (originada pela veia mesentérica inferior)
Na lesão hepatocelular (hepatite), a função mais comprometida inicialmente é a excreção,
+ veia mesentérica superior
pois é a que mais gasta energia!
○ Caminho do sangue venoso no fígado: veia-porta → sinusóides
hepáticos → veia centro-lobular → veias hepáticas D e E →
veia cava

DISTÚRBIO DO METABOLISMO

AUMENTO DE BI

SÍNDROME DE GILBERT ● Glucuronil-transferase “lenta” →

acúmulo de BI
● Fatores desencadeantes: jejum,
exercícios físicos, estresse, álcool,
ácido nicotínico
● BI baixa (<4)
● Comum: > 8% em adultos
● Tratamento: fenobarbital
(aumenta a atividade da GT),
dieta hipercalórica (sem
necessidade…)
● Gera menor risco de DCV e CA (o
excesso de BI equivale a efeito
antioxidante)
ORGANIZAÇÃO HEPÁTICA

SÍNDROME DE CRIGLER-NAJJAR ● Deficiência total (tipo I) ou parcial

● A unidade funcional do fígado é o LÓBULO HEPÁTICO (formato hexagonal) (tipo II) da glucuronil-transferase
○ Cada vértice do lóbulo contém o ESPAÇO PORTA composto de → acúmulo de BI
1 ramo da veia porta, 1 ramo da artéria hepática e o ducto
biliar ● Tipo I: BI muito alta → kernicterus
○ No meio do lóbulo há a veia centro-lobular ● Tipo II: BI alta
● Tratamento: transplante (tipo I),
fenobarbital (tipo II)
BILIRRUBINA

● Hemácias senis são destruídas no baço, liberando hemoglobina, que é AUMENTO DE BD

metabolizada em grupo heme e globina.
○ Globina: carreada pela haptoglobina
○ Heme (ferro + protoporfirina)
SÍNDROME DE DUBIN-JOHNSON ● Defeito na excreção
■ Ferro: reaproveitado no organismo
/ SÍNDROME DE ROTOR ● Benignas
■ Protoporfirina → biliverdina → BILIRRUBINA
indireta (insolúvel)

● A albumina carreia a BI para o fígado → no hepatócito, ocorre: Quando é HEMÓLISE, os comemorativos são ICTERÍCIA + ANEMIA + AUMENTO
○ Captação: BI + albumina vai pra dentro do hepatócito LDH, REDUÇÃO HAPTOGLOBINA
○ Conjugação: BI se liga ao ácido glicurônico
(glucuronil-transferase) → formação da BD
○ Excreção: eliminação da BD através da bile → no cólon há
metabolização → fezes acastanhadas
■ A BI não consegue ser excretada pelos rins, pois
está ligada a albumina, que não é filtrada!
■ Quando há acúmulo de BD, por ser solúvel, ela
retorna pro sangue e é filtrada pelos rins (colúria)
E, por não alcançar o cólon, as fezes tornam-se
esbranquiçadas (acolia fecal)

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 CLÍNICA MÉDICA por Bianca Ogura - 2023

CARDIOLOGIA
Taquicardia atrial multifocal

TAQUIARRITMIAS

ONDAS
● Onda P: despolarização atrial
● Complexo QRS: despolarização ventricular
○ Como os ventrículos, em termos de tamanho, são muito
maiores que os átrios, a representação elétrica é bem
maior. Por isso, o QRS é maior que a onda P. E, embora
grande, o QRS é estreito, visto que os ramos do feixe de
Hiss são muito rápidos, funcionando como uma verdadeira
via expressa.
● Onda T: repolarização ventricular
○ Não enxergamos a repolarização atrial por 2 motivos:
primeiro, o átrio é pequeno (diferente do ventrículo) e,
segundo, o momento de repolarização do átrio meio que
coincide com a despolarização do ventrículo, o que torna
difícil sua visualização.
● RR IRREGULAR (armadilha para FA), mas com onda P (≥ 3 morfologias
diferentes)
● Muito associada a DPOC, mas também em outros cenários, como
hipertensão pulmonar, doença coronariana, valvar, hipomagnesemia e uso
de teofilina
● Tratamento agudo: corrigir a causa base
○ A reposição de sulfato de magnésio, metoprolol ou verapamil
EV são opções.
● Se recorrência do quadro, considerar metoprolol ou bloqueador de cálcio VO
Flutter atrial

RITMO SINUSAL
● 2:1 é o típico
● A maioria bate a 150 bpm (R-R entre 2 quadradões)
● Onda P positiva em D2 antes de cada QRS
● Aspecto serrilhado em D2, D3 e aVF
● Ondas F com uma distância de um “quadradão” entre elas
INTERVALOS
● Uma taquiarritmia batendo a 150 bpm é flutter atrial até que se prove o
contrário!
● Intervalo PR
○ Vai do início da onda P ao início do QRS
Taquicardia ventricular monomórfica
○ Mostra o tempo que o estímulo demora na condução
atrioventricular. Ou seja, marca a competência do nodo AV.
○ Varia de 120-200 ms (3-5 quadradinhos)

● Intervalo QT
○ Vai do início do QRS até o final da onda T
○ Reflete todo o comportamento ventricular (despolarização
e repolarização). Se for longo, existe predisposição de
Torsades. Taquicardia ventricular polimórfica
○ Vai até no máximo 440 ms (11 quadradinhos)

FREQUÊNCIA CARDÍACA

● Normal: 60-100 bpm/minuto

● Cálculo: 1.500/quadradinhos entre RR ou 300/número de quadradões

● Se ritmo irregular: número de ondas R em 15 quadradões x 20 Torsades de pointes

● Se RR entre 3-5 quadradões: FC normal

● Se RR maior que 5 quadradões (FC < 60): bradicardia
● Se RR menor que 3 quadradões (FC > 100): taquicardia

Taquicardia sinusal

● Tipo especial de TV polimórfica

● Predisposição: QT longo

Fibrilação ventricular

Taquicardia atrial unifocal

● Ritmo de PCR

Fibrilação atrial

● Na maioria das vezes benigna

● Tratamento agudo: se instabilidade, cardioversão
● Tratamento crônico: betabloqueador/bloqueador cálcio ou ablação do foco
arritmogênico ● Ausência de onda P + RR irregular

81
 CLÍNICA MÉDICA por Bianca Ogura - 2023

ENDOCRINOLOGIA

B1 (coração): aumenta FC → aumenta PAS

B2 (vasos): vasodilatação → diminui PAD

TIREOIDE HIPERTIREOIDISMO PRIMÁRIO T4 ALTO TSH BAIXO

ANATOMIA
HIPERTIREOIDISMO SECUNDÁRIO T4 ALTO TSH ALTO

● Artéria tireóidea superior: originada da artéria carótida externa e entra pelo HIPOTIREOIDISMO PRIMÁRIO T4 BAIXO TSH ALTO
polo superior da tireoide
○ O nervo laríngeo superior (deriva do nervo vago, controla o
HIPOTIREOIDISMO SECUNDÁRIO T4 BAIXO TSH BAIXO
estiramento das cordas vocais, e sua lesão pode altera o timbre
da voz) tem íntimo contato com essa artéria T4 livre normal + T4 total alterado: problema na TBG (estrogênio aumenta TBG)
Anti-TPO e anti-Tg indicam doença autoimune
● Artéria tireóidea inferior: sai do tronco tireocervical (sobre pelo tubo
traqueoesofágico) e entra perpendicular na tireoide
○ Cruza o nervo laríngeo recorrente (deriva também do nervo T4 total diminuído, com T4 Alteração na TBG
vago, controla a adução/abdução das cordas vocais, e sua lesão livre e TSH normais Exemplo: síndrome nefrótica e hiperandrogenismo
pode causar rouquidão e insuficiência respiratória
T4 total aumentado, com T4 Alteração na TBG
● Paratireoides ficam paralelas à tireóide posteriormente
livre e TSH normais Exemplo: gravidez e cirrose (situações de
hiperstrogenismo)

BÓCIO

● Ocorre pelo excesso de TSH

● Independente se é hipotireoidismo ou hipertireoidismo

Wolff-Chaikoff Jod-Basedow

Dá iodo e faz hipotireoidismo Dá iodo e faz hipertireoidismo →

situações de carência de iodo

*Angiografia, TC com contraste.. → muito iodo

Síndrome do eutireoideo doente → pacientes internados

Citocinas inibem desiodase I/II → diminui conversão de T4 em T3 → T4 que sobra é

convertido em T3 reverso pela desiodase III → aumento de T3 reverso + queda do
TSH
FISIOLOGIA
NÃO SOLICITAR FUNÇÃO TIREÓIDEA EM PACIENTE DOENTE → esperar 1-2 meses

HIPOTÁLAMO → TRH (estimula a liberação de tireotrofina) → HIPÓFISE → TSH

(hormônio estimulador da tireoide) → superativa TPO (tireoperoxidase: enzima TIREOTOXICOSE
catalisadora localizado dentro do folículo tireoideano)

TPO + proteína tireoglobulina + iodetos → T3 (3 iodetos) ou T4 (4 iodetos) HIPERTIREOIDISMO TIREOTOXICOSE

Hiperfunção da glândula Síndrome do excesso de hormônio

● Unidade funcional: folículo tireoidiano (conjunto de células foliculares + tireoidiano por hipertireoidismo ou não
células parafoliculares/C) (exemplo: hormônio exógeno)
● Hormônios (T4 e T3): tireoglobulina (células foliculares) + iodo (dieta)
● Tireoperoxidase (TPO): enzima que junta a tireoglobulina com o iodo
● Colóide (interior do folículo): armazena T4 e T3 CLÍNICA

Aumento dos receptores ● Insônia

B-adrenérgicos ● Tremor
O hormônio que você usa hoje é aquele que foi produzido há 2-3 semanas atrás! É ● Taquicardia
por isso que o tratamento com anti-TPO leva 2-3 semanas para fazer efeito → é por ● Sudorese
causa desse hormônio que fica armazenado!” ● HAS divergente
● Midríase
● Broncodilatação
● Há uma produção maior de T4, mas o T3 tem mais ação biológica periférica
○ T4 ao entrar no citoplasma da célula da periferia encontra a
DESIODASE (I e II) que retira um iodo → T3 Aumento do metabolismo basal ● Polifagia
○ T4 é convertido em T3 reverso com ação da DESIODASE III, ● Emagrecimento
que inibe a DESIODASE I ● Hipercalcemia: acelera turn over
ósseo

FUNÇÕES
Produção de calor ● Intolerância ao calor
● Aumento da temperatura corporal
● Forma receptores B-adrenérgicos
● Estimula o metabolismo basal (rim, fígado, coração, SNC)
● Produz calor
3 principais causas de descarga adrenérgica: tireotoxicose, feocromocitoma e
hipoglicemia

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 CLÍNICA MÉDICA por Bianca Ogura - 2023

PNEUMOLOGIA

DIAGNÓSTICO

PROVA ● VEF1/CVF <75-80% em adultos e <85%

ASMA BRONCODILATADORA em crianças +
Obstrução com inflamação crônica (à custa de eosinófilos) e REVERSÍVEL do fluxo aéreo ● Adultos: aumento do VEF1 > 200ml e >
+ hiperreatividade das vias aéreas (broncoespasmo e hiperprodução de muco) 12% em relação ao valor de base
(pré-broncodilatador)
● Crianças: aumento do VEF1 > 12% do
ESPIROMETRIA valor previsto

Outro critério descrito pelo GINA é o mesmo aumento

É realizada preferencialmente quando o paciente não está em uso de medicamento por
do VEF1 após 4 semanas de tratamento
cerca de 48 horas, com uma inspiração máxima e uma expiração forçada máxima
anti-inflamatório

Pela Diretriz Brasileira, considera-se aumento do VEF1

> 200 ml e >12% OU aumento do VEF1 > 200 ml e
>7% do valor previsto

VARIABILIDADE DIÁRIA Deve ser utilizada uma média ao longo de 1-2

MÉDIA DO PFE semanas

● Deve ser utilizada uma média ao longo de

1-2 semanas.

A Diretriz Brasileira traz também a variação diurna do

PFE > 20%

Volume expiratório forçado de 1° segundo: cerca de 4 litros TESTE DE Indicado para aqueles que se encontram
Capacidade vital forçada: cerca de 5 litros BRONCOPROVOCAÇÃO momentaneamente assintomáticos e com espirometria
normal, mas a suspeita clínica é elevada. Observa-se
𝑉𝐸𝐹1 VEF1 após administração inalatória de metacolina,
Í𝑛𝑑𝑖𝑐𝑒 𝑑𝑒 𝑇𝑖𝑓𝑓𝑒𝑛𝑒𝑎𝑢 = 𝐶𝑉𝐹
> 0, 75 histamina ou carbacol. Outra opção é o esforço.

● Queda do VEF1 > 20% em relação ao

VEF1 CVF VEF1 / CVF valor de base após inalação OU queda do
VEF1 > 15% do valor de base após
OBSTRUTIVO ↓↓ ↓ < 0,7 hiperventilação, salina hipertônica ou
manitol
RESTRITIVO ↓ ↓ “normal”
Outra associação considerada seria a queda do VEF1 >
200ml e > 10% após exercício físico (em crianças
queda do VEF1 > 12%)
FENÓTIPOS
Pela Diretriz Brasileira, encontramos também a queda
do VEF1 > 20% ou queda do VEF1 > 10-15% após
● Alérgica (> 80% dos casos) exercício físico.
● NÃO alérgica (responde mal ao CE inalatório)
● Início tardio (responde mal ao CE inalatório)
● Obstrução persistente
● Obesidade
AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM ASMA

Broncoespasmo desencadeado pelo exercício, principalmente no clima frio e seco.

● Fazer aquecimento PRÉVIO ● Medidas de função pulmonar antes de iniciar o tratamento, depois a cada
● Agonista de curta antes do treino 3-6 meses e, em seguida, periodicamente em intervalos mínimos de 1 ano

Asma na gravidez
● Trate como se não estivesse grávida! CONTROLE
● Broncoespasmo durante TP: cuidado ao fazer beta-agonista, pois causa
HIPOGLICEMIA no bebê
Nas últimas 4 semanas

Adequado Inadequado
QUADRO CLÍNICO
Atividades limitadas Não Sim

Variável, intermitente, exacerbado por gatilhos, pior à noite e no começo da manhã

Broncodilatador de alívio < 2x/semana > 2x/semana
1x se < 5 anos 1x se < 5 anos
● Tosse
● Dispneia
● Sibilância (passagem de ar pela via aérea estreita) Cordou a noite Não Sim
● Desconforto torácico
● Rinite Diurnos < 2x/semana > 2x/semana

*Exclui o uso inalatório de beta2 de curta ação como profilaxia de broncoespasmo

induzido por exercício

119
 CLÍNICA MÉDICA por Bianca Ogura - 2023

INFECTOLOGIA

STREPTOCOCCUS Diplococo gram positivo

PNEUMONIAE
Mais comum (exceto em RN e DPOC)
PNEUMONIA (típico)
Diagnóstico: antígeno urinário
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
Geralmente é um pneumonia lobar

FISIOPATOLOGIA ● Microaspiração de agentes que colonizam a Pode causar derrame pleural ou pneumonia
orofaringe – mais comum redonda/pseudotumoral
● Inalação de aerossol → Legionella (ar
condicionado) Pode causar pneumonia necrosante (sorotipo 3) ou abscesso
● Hematogênica → S. aureus (endocardite de
valva direita) Principal causa de pneumonia pós-influenza
● Extensão direta → foco torácico, pleural
Fases evolutivas da pneumonia pneumocócica: congestão →
hepatização vermelha → hepatização cinzenta → resolução
ETIOLOGIA 1) S. pneumoniae
ou organização
2) Mycoplasma
3) Chlamydia pneumoniae
Risco de resistência (NÃO trocar o ATB, aumentar a dose)
4) Vírus
devido à afinidade pela PBP
5) Haemophilus influenzae
6) Legionella
Macrolídeo, amoxicilina ou amoxicilina

Se resistente: amoxicilina em dose dobrada, cefalosporina

de 2° geração (cefuroxima) e cefalosporina de 3° geração
TÍPICO ATÍPICO (cefrtriaxone) ou quinolona respiratória (levofloxacina,
moxifloxacina e gemifloxacina)
● Parede celular de ● Parede celular de
peptidoglicano fosfolipídio MYCOPLASMA Síndrome gripal arrastada
● Cora pelo Gram ● Não cora pelo Gram PNEUMONIAE
● Responde à B-lactâmico ● Responde à macrolídeo Miringite bolhosa + otalgia + anemia hemolítica autoimune +
(penicilinas, cefalosporinas, (atípico) Stevens-Johnson (eritema multiforme e “lesões em alvo”) +
carbapenêmicos) Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae, fenômeno de Raynaud + Guillain-Barré
Legionella, Vírus
Outras manifestações: miocardite, pericardite, ataxia
Broncopneumonia → lobar Intersticial → broncopneumonia cerebelar, mielite transversa, neuropatias periféricas e
poliartrite

Aumenta IgM (crioaglutininas)

Pode haver derrame pleural em 5 - 20% dos casos

Diagnóstico: teste da fixação do complemento é o exame de

escolha, ELISA e IFI também são opções

Tratamento: macrolídeo / doxiciclina / quinolona respiratória

CHLAMYDIA Intracelular gram negativo

PNEUMONIAE
Quadro leve
(atípico)
Febre + tosse/dispneia + sintomas de VAS (faringite,
laringite, sinusite)

Tratamento: macrolídeo

Chlamydia trachomatis: linfogranuloma, tracoma

(ceratoconjuntivite crônica)

Chlamydia psittaci: PNM + história de contato com pássaros

NÃO CONFUNDA!
VÍRUS INFLUENZA Febre alta súbita + odinofagia + tosse seca + fadiga +
mialgia
● Principal causa de pneumonia lobar: PNEUMOCOCO!
● Principal tipo das pneumonias em geral: BRONCOPNEUMONIA!
Síndrome respiratória aguda grave: síndrome gripal +
● Principal tipo das pneumonias pneumocócicas: BRONCOPNEUMONIA!
dispneia /
satO2 < 95% / taquipneia / hipotensão / piora na doença de
base

IMPORTANTE! RX: vidro fosco

● 18% das PAC podem ser causadas por vírus! Diagnóstico: swab nasofaríngeo + PCR
● 10-15% das PAC podem ser polimicrobianas (geralmente típico +
atípico) Tratamento: oseltamivir ou zanamivir até 48h (se SRAG ou
risco alto)

*Risco alto: < 2 anos, ≥ 60 anos, imunodeprimido /

comorbidade (exceto HAS), indígena, IMC ≥ 40, grávida /
puérpera (até 2 semanas)

131
 CLÍNICA MÉDICA por Bianca Ogura - 2023

NEUROLOGIA

● Casos refratários / falha terapeutica

○ Dexametasona: reduzir a recorrência
(usar sempre em associação)
○ Clorpromazina (agonista
CEFALEIAS dopaminérgico)
○ Lasmiditan (agonista serotoninérgico
PRIMÁRIAS SECUNDÁRIAS seletivo): indicado para cardiopatas,
que apresentam risco com
vasoconstrição periférica)
É comum a recorrência Caracterizado pelos sinais de alarme
○ Antagonistas CGRP (rimegepant e
● Início > 50-55 anos ou < 6 anos
ubrogepant)
● Súbita
● Progressiva
● Doenças sistêmicas PROFILAXIA ● Quando? Se mais de 3 - 4 crises por mês
● Sinal neurológico focal ● Como?
● TCE recente (hematoma subdural ou ○ Betabloqueador (exemplos: atenolol,
extradural) propranolol)
● Papiledema (indica HIC) ○ Antidepressivos (exemplos:
amitriptilina, venlafaxina)
○ Bloqueador do canal de cálcio de ação
Exame físico normal Indica-se exames complementares
central (exemplo: flunarizina)
Diagnóstico clínico
○ Anticonvulsivantes (exemplos:
valproato, topiramato)
Tipo tensional Hipertensão Intracraniana (HIC) Benigna ○ BCC (exemplo: flunarizina)
Migrânea Pseudotumor cerebral ○ Antagonista do receptor CGRP
Trigeminoautonômicas (exemplos: erenumabe,
fremanezumabe, rimegepant,
*O que dói são meninges, vasos da base, periósteo → NÃO é o parênquima!
atogepant)

CEFALEIAS PRIMÁRIAS

CEFALEIA TENSIONAL
ENXAQUECA (MIGRÂNEA)

● É a cefaleia primária mais comum

● Leve predomínio em mulheres
● 2ª cefaleia primária mais comum
● “Cérebro hiperexcitável”
● Mais comum em MULHERES e com HISTÓRIA CLÍNICA ● Característica da dor:
FAMILIAR POSITIVA ○ Opressiva (“em peso” / “em aperto”)
○ Bilateral
○ Leve-moderada e que não incapacita
CLÍNICA ● É uma dor de origem vascular ○ Dura de 30 minutos a 7 dias
○ PULSÁTIL E LATEJANTE ○ Desencadeante: estresse
○ Unilateral
○ Piora com o movimento ● Sintomas associados:
○ Forte e incapacitante ○ Hiperestesia e hipertonia da
○ Dura de 4 - 72 horas musculatura pericraniana
○ Pode ocorrer foto ou fonofobia
● Sintomas associados
○ Náuseas e vômitos
○ Fotofobia e fonofobia TRATAMENTO ● Abortivos:
○ Analgésicos e AINEs

TIPOS ● Clássica: com aura (sinal neurológico focal):

escotomas, paresias, plegias, parestesias… PROFILAXIA ● Quando? Mais de 15 dias de crises por mês por > 3
● Comum: sem aura meses
● Como? Amitriptilina 10mg ao deitar / Nortriptilina

TRATAMENTO ● Abortivos:
○ Triptanos: escolha para crises
moderadas-graves
■ São agonistas
serotoninérgicos 5HT1
(exemplos: sumatriptano,
rizatriptano)

○ Analgésicos e AINEs: são opções para

casos leves-moderados
■ Cuidado com o abuso de
analgésicos → o limite
máximo para tratamento
de crise de enxaqueca é
de 2 doses por semana

○ Metoclopramida: nos casos de náuseas

e vômitos

160
 CLÍNICA MÉDICA por Bianca Ogura - 2023

OFTALMOLOGIA

CRISTALINO ● Lente que fica logo atrás da íris

● Faz a acomodação visual e separa o humor
vítreo do aquoso
● Patologia envolvida: CATARATA (é a
opacificação do cristalino com a perda visual.
○ Tratamento com:
FACOEMULSIFICAÇÃO
ANATOMIA DO GLOBO OCULAR ○ São causas/tipos:
■ Senil
■ Congênita
■ Corticóide
■ Uveítes
■ Trauma/choque
elétrico
■ Diabetes
■ Síndromes de Marfan
e Down

HUMOR VÍTREO ● Estrutura gelatinosa, com 99% de água,

transparente
● Mantém a retina estável no fundo de olho
● Patologia envolvida: DESCOLAMENTO DE
RETINA
○ Profilaxia: laser no local do
descolamento
○ Tratamento: vitrectomia posterior

CAMADA FIBROSA ● Córnea: transparente e avascular

● Esclera

CAMADA ● Úvea: vascular e pigmentada

INTERMEDIÁRIA ○ Íris
○ Corpo ciliar
○ Coróide: região vascularizada atrás
da retina

CAMADA ● Retina: onde a imagem é projetada

EXTERNA ○ Observar pelo exame de fundo de
olho uma estrutura alaranjada,
onde é possível visualizar vasos,
disco óptico, mácula e fóvea.

NERVO ÓPTICO ● Células ganglionares: camada de fibras

nervosas da retina (que formam o nervo óptico)

● Cruzam-se na região anterior da região

hipofisária formando o quiasma óptico
(adenomas hipofisários, por exemplo, podem
comprimir o quiasma e gerar hemianopsia
bitemporal).

CÂMERA ● Preenchida pelo humor aquoso (produzido pelos

ANTERIOR corpos ciliares)

ÂNGULO ● Por onde o humor aquoso é absorvido

IRIDOCORNEANO ● Gonioscopia: exame para medir esse ângulo
(glaucoma “aberto” ou “fechado”)

175
 CLÍNICA MÉDICA por Bianca Ogura - 2023

OTORRINOLARINGOLOGIA

VERTIGEM
● Ilusão de movimento percebida como rotação, representada pelas
síndromes vestibulares

PERIFÉRICO (80% dos casos) CENTRAL

Labirinto Tronco encefálico

Nervo vestibulococlear (VIII par) Córtex cerebral

VPP AVE (circulação posterior - vertebrobasilar)

Doença de Meniére Neoplasia
Neurite

Súbita, intensa e limitada Insidiosa e crônica

Nistagmo horizontal / rotatório Nistagmo vertical

Unidirecional Multidirecional
Inibe com a fixação visual Não inibe com fixação visual DOENÇA DE ● A doença dissemina-se pelo sistema
Fadiga Não fadia MENIÉRE vestibular e coclear, gerando hidropsia
endolinfática com distorção do labirinto
(acúmulo de endolinfa)
Zumbido Disartria ● Vertigem recorrente + zumbido + hipoacusia
Disfasia ● Tratamento:
○ Dieta hipossódica
○ Betaistina
VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA ○ Diurético
○ Corticóide
○ Cirurgia
● Os otólitos (debris de cálcio) saem do utrículo e caem no canal semi-circular ○ Reabilitação
(principalmente posterior) → movimenta endolinfa → células ciliadas
interpretam como movimento
NEURITE ● Lesão neural inflamatória
○ Ou seja, os otólitos se desgarram e ficam “boiando” no ouvido
VESTIBULAR ● Crise vertiginosa após IVAS
interno (“sujeira do ouvido interno”)
(LABIRINTITES) ● Tratamento:
○ Sintomáticos (anti-histamínicos e
● É a principal causa de vertigem periférica
benzodiazepínicos)
○ Corticóide
● Clínica:
○ Reabilitação vestibular precoce
○ Mulher > 60 anos
(não fazer repouso)
○ Ocorre após traumas ou infecções
○ Vertigem SÚBITA e BREVE (segundos), associadas ao
movimento da cabeça (exemplo: ao levantar)

● Diagnóstico:
○ Manobra de DIX-HALLPIKE (Nylen-Baraby)
■ Paciente sentado sobre a maca, gira a cabeça 45º DISACUSIA
para o lado a ser avaliada
TIPO CONDUÇÃO NEUROSSENSORIAL
■ Com a ajuda do examinador, o paciente assume
rapidamente a posição de decúbito dorsal e
cabeça pendente, mantendo a posição da cabeça LOCALIZAÇÃO Externa / média Interna
45º para o lado
■ O examinador observa os olhos do paciente à CAUSAS Otosclerose Presbiacusia
procura do nistagmo de posicionamento Colesteatoma PAIR (PAINSPE)
Cerume Ototoxicidade (aminoglicosídeos)
Otites Neurinoma acústico

LATERALIZAÇÃO Para o lado doente Para o lado sadio

RINNE - +

CONDUÇÃO ↑ ↓
NEUROSENSORIAL
(AUDIMETRIA)

CONDUÇÃO AÉREA ↓ ↓

● Diagnóstico:
○ Audiometria

○ Webber: diapasão na linha média (vértice)

■ Hipoacusia condutiva: o som é percebido melhor
no lado acometido
● Tratamento ■ Hipoacusia neurosensorial: o som é percebido
○ Manobra de Epley (reposição dos otólitos) melhor no lado normal
○ Evitar antivertiginosos (“vertix”): causa síndrome
parkinsoniana e não trata

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 CLÍNICA MÉDICA por Bianca Ogura - 2023

PSIQUIATRIA

TRATAMENTO ● Medidas comportamentais

DISTÚRBIOS DO SONO
● Anti-histamínicos
○ Efeitos colaterais anticolinérgicos
SONO NORMAL
○ Deve ser evitado em idosos

Restauradora, proteção, imunológica e conservação de energia.

● Benzodiazepínicos
● Os estágios do sono se revezam por 4-5 ciclos, sendo que cada ciclo dura ○ Estimulam receptores gabaérgicos.
cerca de 90-120 minutos. Indicados para indução e manutenção
do sono.
○ Pode causar tolerância e dependência
Sono NREM

● Ocorre REDUÇÃO DE QUASE TODAS AS FUNÇÕES FISIOLÓGICAS ● Hipnóticos não benzodiazepínicos

(FC, FR, PA) e corresponde a 75% do tempo de sono. ○ Mais seletivos e maior afinidade pelos
receptores alfa-1 GABA
● Presença de MOVIMENTOS ESPORÁDICOS E INVOLUNTÁRIOS. ○ Indicados para a indução do sono, mas
não para manutenção, pois tem
● N1/N2: fases superficiais meia-vida curta.
○ Paciente facilmente despertado
○ Correspondem a 50% do tempo total do sono.
● Antidepressivos heterocíclicos
● N3: fase mais profunda ○ Trazodona é indicada para indução e
○ Representa cerca de 15-20% do sono total manutenção do sono
○ Os despertares nessa fase causam desorientação ■ É preferível por causas
momentânea menos efeitos colaterais
colinérgicos.
● Nos idosos predominam as fases N1 e N2 ○ Doxepina somente para manutenção
● Em crianças predominam as fases N3 e sono REM.

● Suvorexant
○ Antagonista do receptor da orexina
○ Indicada para indução e manutenção
Sono REM
do sono.
● ALTO NÍVEL DE ATIVIDADE CEREBRAL e FUNÇÕES FISIOLÓGICAS
FUNCIONANDO COMO NA VIGÍLIA (muitas vezes até mais) +
● Ramelteon
IMPORTANTE REDUÇÃO DO TÔNUS MUSCULAR.
○ Agonista melatoninérgico
○ Ocorre MOVIMENTO RÁPIDO DOS OLHOS.
○ Indicada para manutenção do sono
● Corresponde a 25% do tempo total de sono.
○ Quase todo o período é acompanhado por EREÇÃO
PARCIAL OU TOTAL.
○ SONHOS são extremamente comuns. APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO

● Nessa etapa ocorre a CONSOLIDAÇÃO DAS INFORMAÇÕES

APRENDIDAS DURANTE O DIA.
FATORES DE RISCO ● Obesidade e sexo masculino
● Há AUMENTO DA ATIVIDADE PARASSIMPÁTICA, com REDUÇÃO DA
PA, FC E RVP, bem como HIPOVENTILAÇÃO ALVEOLAR. ● Outros: idade, alterações craniofaciais,
congestão nasal, menopausa, história
● Seu primeiro aparecimento é em torno de 90 minutos após o início do familiar, gravidez, ICC, hipotireoidismo, IR,
sono, e costumam aparecer a cada 90-100 minutos, durando de 10-40 acromegalia, asma, DPOC…
minutos.

PATOGÊNESE ● Obstrução da via aérea durante o sono

INSÔNIA
causando uma redução (hipopneia) ou cessão
completa (apneia) do fluxo de ar, levando a
estímulos reflexos musculares para abertura
DEFINIÇÃO ● Dificuldade de iniciar ou de manter o sono, da via aérea e respiração.
causando disfunções durante o dia ○ Pode haver arritmias cardíacas,
● Se > 3 meses: crônica. alteração da PA e até aumento
da pressão da artéria pulmonar,
é mais severa no sono REM,
CLÍNICA ● Dificuldade para INICIAR OU MANTER O SONO,
pois nessa etapa do sono a
despertar muito antes do horário habitual,
atividade muscular está
PREJUÍZO DAS FUNÇÕES SOCIAIS.
diminuída.
● Comorbidades envolvidas: depressão, ansiedade,
medicamento e abuso de drogas (cafeína, nicotina,
antidepressivos, estimulantes, corticoide, teofilina),
dor, asma, DPOC, ICC, DRGE, demência, Parkinson, CLÍNICA RONCO (manifestação mais comum, apesar de sua
HAS, HM, câncer. ausência não afastar o diagnóstico), respiração
OFEGANTE durante o sono, PAUSAS respiratórias, vários
DESPERTARES, SONOLÊNCIA DIURNA, FADIGA, sono
DIAGNÓSTICO ● Essencialmente CLÍNICO!
agitado, ALTERAÇÕES DO HUMOR, cefaleia matinal,
○ Polissonografia não deve ser indicada
queda da atenção, perda da memória, nictúria.
na rotina, a não ser na suspeita de
outro diagnóstico concomitante.

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 CLÍNICA MÉDICA por Bianca Ogura - 2023

DERMATOLOGIA

SÓLIDAS

● Pápula (< 1cm)

LESÕES ELEMENTARES
● Nódulo (1 - 3 cm)
● Epiderme → origem ectodérmica ● Nodosidade, tumor ou tumoração (> 3 cm)
● Derme (há presença de vasos e feixes vasculonervosos → auxilia na ● Placa (platô): quando cresce e cresce de uma forma mais extensa, se
termorregulação e sensibilidade) → origem mesenquimal espalhando, fazendo um platô
○ Papilar (superficial): fibras de colágeno mais finas ● Goma
○ Reticular (profunda): mais espessa com feixes ● Verrucosidade
vasculonervosos, origem dos anexos (pelos…) ● Vegetação
● Pápula edematosa ou urtica

LÍQUIDAS

SEROSA ● Vesícula (< 0,5 cm): típica no herpes vírus

● Bolha (> 0,5 cm)
○ “Alguns autores utilizam 1cm
como parâmetro.”

PURULENTA ● Pústula (< 1 cm)

● Abscesso (> 1 cm): costuma ser circundado
por um halo eritematoso

HEMATOMA ● Grande coleção sanguínea

● Principal tipo celular: queratinócitos
● Entre as células há desmossomos ● Cisto
● Melanócitos: células produtoras do pigmento que protege contra raios
UV
● Células de Langerhans: defesa
ESPESSURA

● Edema
COR ● Infiltração
● Ceratose (camada córnea): mais comum em palmas/plantas → característica
mais esbranquiçada
● Liquenificação: espessamento com aumento de sulcos → comumente
MANCHAS (OU MÁCULAS) secundário à dermatite atópica (coça-inflama-coça-inflama → sulco se
pronuncia)
● Esclerose: endurecimento com aumento de colágeno → alteração típica das
VASCULOSSANGUÍNEA
colagenoses → infiltração cutânea com endurecimento (exemplo:
ERITEMA ● Enantema (mucosa) esclerodermia)
(desaparece à digitopressão) ● Morbiliforme: áreas de eritema ● Atrofia
entremeadas de área sadia ● Cicatrizes
● Escarlatiniforme: áreas de ○ Atrófica
eritema pouco entremeadas de ○ Hipertrófica
área sadia ○ Quelóide
● Eritrodermia (ou Dermatite
esfoliativa)
● Eritema figurado
CONTINUIDADE

PÚRPURA ● Petéquia (< 1 cm) ● Escoriação

(não desaparece à digitopressão) ● Equimose (> 1 cm)
● Víbice (formato serpentiforme)
● Cianose
● Mancha anêmica (ou
anêmicos)
NEOFORMAÇÃO VASCULAR ● Telangiectasias
● Angiomas
● Erosão perda de continuidade mais superficial (epiderme) → geralmente
cursa sem sequelas, sem cicatrizes
● Ulceração perda de continuidade mais profunda (derme) → demoram mais
para cicatrizar, podem gerar áreas de atrofia, cicatriz, sequela…
● Fissura
nevus
● Fístula
● Perda teciduais com lesões caducas
○ Escamas
○ Crostas

PIGMENTARES

ALTERAÇÃO NA MELANINA ● Mancha hipocrômica

● Mancha acrômica
● Mancha hipercrômica
● Nevus hipocrômico

PIGMENTOS ENDÓGENOS ● Hemossiderina

● Bilirrubina

PIGMENTOS EXÓGENOS ● Caroteno

● Metais
● Medicamentos

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 CLÍNICA MÉDICA por Bianca Ogura - 2023

GERIATRIA

ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DO ENVELHECIMENTO

SÍNDROME DE FRAGILIDADE
Cerebrais Alteração de neurotransmissores/atrofia cerebral
(insuficiência cerebral) Neuromuscular (sarcopenia, panturrilha < 31 cm) + Endócrina + Imune

Cardiovasculares Alterações reflexas: mais susceptíveis a hipotensão,

(imobilidade) bradicardia ≥ 3:
Fadiga → autorreferida
Aumento da rigidez: vaso, ventrículo (IC diastólica) e Fatless → perda > 5% de peso no último ano
parede torácica Força reduzida → diminuição da preensão manual
Física → atividade limitada
Diminuição dos músculos respiratórios e função Função motora → marcha lentificada
mucociliar

Genitourinárias Diminuição da filtração glomerular

(incontinência) Diminuição da continência urinária
SÍNDROME DA IMOBILIDADE

Osteomioarticulares Perda de massa óssea/muscular

(instabilidade)
Demência média/grave com contraturas + 2:

Úlcera de decúbito
AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA (AGA) Disfagia
Dupla incontinência
Afasia

COGNIÇÃO Mini-mental (28/30) → orientação temporal e espacial, memória

imediata e de evocação, atenção e cálculo, linguagem → depende
da escolaridade e NÃO dá diagnóstico!

Teste da fluência verbal

Teste do relógio

HUMOR Escala de depressão geriátrica/Yesavage (0-5)

CAPACIDADE Atividades básicas de vida diária (AVD/Katz): autocuidado →

FUNCIONAL banho, continência, comer, vestir

Atividades instrumentais de vida diária (AIVD/Lawton): interação

→ telefonar, fazer compras, cozinhar

OUTROS Equilíbrio e marcha → teste de Tinetti, time up and go > 20s

Continência
Visão
Audição

SÍNDROMES GERIÁTRICAS

Perda de neurônios e atrofia cerebral Insuficiência cerebral

Rigidez de VE e alterações reflexas Imobilidade

Diminuição da água corporal e aumento de gordura Iatrogenia

(lipossubstituição)

Alteração esfincteriana e aumento da próstata Incontinência

Diminuição da massa óssea e muscular (sarcopenia) Instabilidade (quedas)

SÍNDROME DA INSTABILIDADE

● 30% dos idosos caem por ano (5% com lesões graves)
● Fatores intrínsecos (hipotensão, parkinsonismo..) x extrínsecos (ambiente)
● Maioria por “evento mecânico” na residência: calçados, iluminação, piso,
corrimão, obstáculos, escadas

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 CLÍNICA MÉDICA por Bianca Ogura - 2023

PREVENÇÃO DE DOENÇAS

PREVENÇÃO PRIMÁRIA Coletivamente, existem 3 grandes causas de óbito! São somente essas que nós
devemos rastrear!

● Estilo de vida: alimentação balanceada, vida ativa (150m/semana), cessar ● Circulatória: DM, dislipidemia, aneurisma de aorta abdominal
tabaco, reduzir álcool… ● Câncer: colorretal, pulmão, próstata, colo uterino, mama
● Externas: osteoporose
IMUNIZAÇÃO

IDADE VACINAS DOSES PREVENÇÃO TERCIÁRIA

20 - 59 anos Hepatite B 3 doses (0, 1 e 6 meses)

MEDIDAS DE REABILITAÇÃO
Dupla tipo adulto (dT) 3 doses + reforço 10/10 anos
● Fisioterapia, oficinas, grupos de apoio, etc.

Febre amarela 1 dose (reforço se dose < 5 anos)

PREVENÇÃO QUATERNÁRIA
Tríplice viral (SCR) 2 doses (< 29 anos)
1 dose (30 - 59 anos)
PREVENÇÃO DE IATROGENIAS
≥ 60 anos Hepatite B 3 doses (0, 1 e 6 meses)
(rede privada: + hepatite A)
MEDICAÇÕES NO IDOSO Aumenta a meia-vida das drogas lipossolúveis
Aumenta a concentração das drogas hidrossolúveis
Febre amarela Dose única (risco x benefício) Diminui a metabolização hepática e eliminação renal

Influenza sazonal (SCR) Dose anual CRITÉRIOS DE BEERS EVITAR / CAUTELA

Pneumocócica-23 1 dose + reforço 5/5 anos se ● Antidepressivos: tricíclicos/fluoxetina

institualizados (preferir a sertralina)
● Benzodiazepínicos e antivertiginosos
● Outros: digital (em dose > 0,125mg),
Dupla tipo adulto (dT) 3 doses + reforço 10/10 anos
diuréticos, laxativos, relaxante
muscular, AINES, amiodarona,
Privada: + Pneumo13 clorpropamida, meperidina, bisacodil
conjugada 2 meses antes
da Pneumo23,
POLIFARMÁCIA Utilização de 2 ou mais medicamentos de uso
Herpes-zóster 1 dose
contínuo por períodos acima de 240 dias/ano.

Outras referências: uso de 5 ou mais medicamentos

Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm)

● Hepatite A
● Meningocócica ACWY
● Herpes-zoster (a partir dos 60 anos, mesmo que já tenha tido um
episódio/se já teve, fazer pelo menos 1 ano depois)

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

Rastreamento de doenças (screening) → até 75 anos

> 20 anos HIV

Hepatite B (se alto risco)
Hepatite C
*SBC: + Dislipidemia

> 25 anos CA colo de útero (citologia)

> 40 anos Dislipidemia

> 45 anos DM (glicemia em jejum, HbA1c, TOTG)

*Antes se: IMC ≥ 25 + 1 fator de risco

CA colorretal (colonoscopia, RSG, colonoTC, sangue oculto)

> 50 anos CA de pulmão (TC de baixa dosagem) → se tabagista ou

cessou < 15 anos + carga 20 maços/ano
CA de mama (MMG)
CA de próstata (TR + PSA) → controverso
*HF ou negro: > 45

65 anos Osteoporose (densitometria)

Aneurisma de aorta abdominal (USG) → homem tabagista
prévio ou atual

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