HIV-AIDS & URGÊNCIAS

MANUAL DE ATENDIMENTO DAS PRINCIPAIS

INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS E PROFILAXIAS
PÓS-EXPOSIÇÃO NA REDE SUS-BH
HIV-AIDS & URGÊNCIAS
MANUAL DE ATENDIMENTO DAS PRINCIPAIS
INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS E PROFILAXIAS
PÓS-EXPOSIÇÃO NA REDE SUS-BH

Elaboração
Coordenação Municipal de Saúde Sexual e Atenção às DSTs, Aids e Hepatites Virais / SMSA-BH
Gerência de Assistência (GEAS) / SMSA-BH
Gerência de Urgência / SMSA-BH

Projeto Gráfico
Prdução Visual - Gerência de Comunicação Social
Secretaria Municipal de Saúde

Belo Horizonte
2014
 igura
ória Natural da Infecção pelo HIV ................................................................................................. 30
luxograma
– Fluxograma de abordagem propedêutica e terapêutica de pacientes
com Neuro-AIDS .............................................................................................................................. 25
– Fluxograma de acolhimento aos expostos aos matérias biológicos
de risco ≥ 12 anos atendidos nas UPAS de Belo Horizonte ................................................ 31
– Fluxograma com as principais recomendações para abordagem da exposição
sexual consentida ao HIV nas unidades de pronto atendimento (UPA)
da rede SUS-BH ................................................................................................................................ 46
quadros
sumo dos medicamentos disponíveis p/ tratamento da LV humana .................................. 27
Es de Infectologia em Belo Horizonte .......................................................................................... 29
po de exposição sexual e risco transmissão após contato
m pessoa soropositiva para o HIV .................................................................................................. 42
abelas
ndições Definidoras de AIDS segundo critérios CDC....................................................................8
tos adversos dos antirretrovirais disponíveis no Brasil,
undo classe farmacológica...................................................................................................................9
rações medicamentosas com antirretrovirais no contexto
assistência de urgência ....................................................................................................................... 10
gnóstico diferencial, clínico e endoscópico, de doenças esofagianas
pacientes com HIV-Aids .................................................................................................................... 17
uema básico para tratamento de tuberculose, de acordo com peso .................................. 19
cação de acompanhamento clínico-laboratorial de usuário exposto
aterial biológico de risco, segundo condições sorológicas do paciente-fonte ................ 34
filaxia antirretroviral pós-exposição (PEP) a material biológico de risco ........................... 35
ncipais efeitos colaterais e interações medicamentosas associadas
antirretrovirais usados na profilaxia pós-exposição ................................................................. 38
omendações para profilaxia para hepatite B após exposição
aterial biológico de risco .................................................................................................................. 40
dicação de quimioprofilaxia segundo tipo de exposição e parceria .................................... 43
SUMáRIO
Apresentação .........................................................................................................................................
Introdução ..............................................................................................................................................
1 Terapia Antirretroviral (TARV) - efeitos adversos, interações e manejo
nas unidades de urgência .............................................................................................................
2 Uso do teste rápido anti-HIV na urgência ................................................................................
3 Abordagem das manifestações gastrointestinais ...................................................................
3.1 Candidíase oral e esofagiana.................................................................................................
3.2 Enterites.......................................................................................................................................
3.2.1 Enterite aguda ........................................................................................................................
3.2.2 Enterite crônica .....................................................................................................................
3.3 Alterações hepáticas ................................................................................................................
3.4 Pancreatite ..................................................................................................................................
3.5 Afecções colorretais e anorretais .........................................................................................
3.5.1 Proctites ou Proctocolites ...................................................................................................
3.5.2 Fissuras, fístulas e úlceras....................................................................................................
3.5.3 Condiloma acuminado ........................................................................................................
4 Abordagem das manifestações respiratórias ...........................................................................
4.1 Pneumocistose (PJP) ................................................................................................................
4.2 Tuberculose ................................................................................................................................
4.3 Micobacteriose não-tuberculosa .........................................................................................
4.4 Infecções pulmonares não-específicas ...............................................................................
4.5 Infecções fúngicas ...................................................................................................................
4.5.1 Histoplasmose .......................................................................................................................
4.5.2 Criptococose pulmonar .......................................................................................................
4.5.3 Aspergilose pulmonar..........................................................................................................
4.6 Afecções respiratórias não infecciosas ...............................................................................
4.7 Visão geral do manejo clínico do paciente HIV com sintomas respiratórios na u
5 Abordagem das manifestações neurológicas ..........................................................................
5.1 Neurotoxoplasmose (NTX) ....................................................................................................
5.2 Linfoma primário do SNC (LPSNC) ....................................................................................
5.3 Meningite criptocócica ...........................................................................................................
5.4 Meningite bacteriana ..............................................................................................................
5.5 Encefalite por Citomegalovírus ............................................................................................
5.6 Neuropatia periférica ..............................................................................................................
6 Orientações gerais ...........................................................................................................................
6.1 Leishmaniose Visceral..............................................................................................................
6.2 Orientações para encaminhamentos a partir das UPAs ................................................
6.3 Critérios para marcação de consultas de infectologia adulto para HIV
ção ............................................................................................................................................................ 30
e exposições ........................................................................................................................................... 32
transmissão do HIV ........................................................................................................................... 32
transmissão do vírus da hepatite B (VHB).................................................................................. 32
Este manual foi elaborado pela equipe do Programa Municipal de Saúde Sexu
transmissão do vírus da hepatite C (VHC) ................................................................................. 33 DST, Aids e Hepatites Virais da Secretaria Municipal de Belo Horizonte com a cola
o do usuário-fonte.............................................................................................................................. 33 rência de Urgência, Gerência de Apoio Diagnóstico e Gerência de Medicamentos
o-fonte conhecido com sorologia desconhecida ...................................................................... 34 Tem o objetivo de auxiliar a condução clínica dos pacientes maiores de 13 ano
o-fonte desconhecido ....................................................................................................................... 34 diagnóstico de infecção pelo HIV-Aids no contexto das Unidades de Pronto Atend
mentos recomendados nos casos de exposição aos materiais biológicos de risco ......... 34 Ou seja, orientar aos profissionais que não manejam esta importante enfermidade
dos imediatos com a área de exposição ...................................................................................... 35 diária, respeitando as condutas e decisões individuais dentro do ambiente da as
oprofilaxia para o HIV – profilaxia pós-exposição (PEP).......................................................... 35 gência. Consiste, portanto, de orientações e sugestões para consulta rápida no dia
mas antirretrovirais indicados para adultos e adolescentes maiores realidade do SUS-BH.
anos expostos aos materiais biológicos de risco. ..................................................................... 37 No caso de assistência aos portadores da infecção pelo HIV com prévio diagnó
xia anti-hepatite B .............................................................................................................................. 37
nhamento por uma unidade ambulatorial de infectologia (SAE - Serviço de Atençã
mendações para a profilaxia da hepatite B pós-exposição ....................................................... 37
as pós-exposição relacionadas ao vírus da hepatite C............................................................. 38
em Infectologia), o profissional do Serviço de Urgência poderá entrar em contato t
as e adolescentes menores de 13 anos ......................................................................................... 38 equipe multiprofissional do SAE no qual o paciente esteja inserido para maior dis
(vide contatos nos anexos, no final deste manual) e encaminhamento após a alta
transmissão do HIV por exposição sexual de risco consentida............................................ 41 indicação para internação hospitalar). Alguns pacientes já utilizam o cartão de saú
ção ............................................................................................................................................................ 41 portador do HIV, que contém informações do seu status imunovirológico, doenças o
gem do usuário com exposição sexual de risco consentida.................................................... 41 vias, vacinação, comorbidades e os contatos com o SAE que o acompanha. Assim
ara atendimento da exposição sexual de risco consentida na rede sus-bh ........................ 44 inicial do paciente portador do HIV na urgência, recomenda-se solicitar ao paciente o
Limitações inerentes aos serviços de urgência (insumos, estrutura física e operacio
ra HIV/Aids e Aconselhamento ..................................................................................................... 47 consideradas, mas sem deixar de mencionar as condutas idealmente desejadas par
o teste .................................................................................................................................................... 47 A integralidade da atenção ao usuário de nossa rede de saúde municipal está d
hamento não é dar conselhos.......................................................................................................... 48
culada à qualidade da assistência prestada. Esperamos que este material auxilie
azer o aconselhamento? ..................................................................................................................... 48
ão de aconselhamento pré-teste .................................................................................................... 49
objetivo. Desde já agradecemos pelos esforços conjuntos para oferecermos o melh
ão de aconselhamento pós-teste.................................................................................................... 49
ncialidade e sigilo ................................................................................................................................ 50
de prevenção ...................................................................................................................................... 50
o à vacinação anti-hepatite B ........................................................................................................... 50
is vulnerabilidades para a infecção do HIV ................................................................................ 51

.................................................................................................................................................................. 53
o Rio de Janeiro/Caracas adaptado para o diagnóstico de Aids
ultos e adolescentes. ........................................................................................................................... 53
anexos ................................................................................................................................................... 55

.................................................................................................................................................................. 58

ural do HIV (Figura 1) é dividida nos seguintes estágios ou fases: transmissão vi-
semanas) → síndrome retroviral aguda → (duas-três semanas) → reconstituição
o parcial da carga viral → soroconversão (testes sorológicos para HIV tornam-se
ecção crônica assintomática pelo HIV → (mediana de seis anos) → infecção sinto-
– Aids (desenvolvimento de doenças oportunistas definidoras) → (mediana de 18
e.
o da epidemia do HIV, os pacientes infectados têm procurado a assistência em ser-
ia. Em Belo Horizonte, estima-se que mais de 15.000 pessoas sejam portadoras
ntenas de novos pacientes sendo diagnosticados a cada ano. Com o advento da
oviral de alta potência (TARV ou HAART ou “coquetel”) em 1996, os portadores do
ntado uma sobrevida cada vez mais longa. Como resultado da evolução da assis-
esta área, o perfil destes pacientes que procuram os serviços de urgência também
ando. Antes, as complicações infecciosas e neoplásicas associadas à imunossu-
a pelo HIV/Aids constituíam as principais causas da descompensação clínica que
ientes a procurar os serviços de urgência. Atualmente, doenças não relacionadas
são pelo HIV, como complicações cardiovasculares, renais, psiquiátricas, efeitos
edicamentos (TARV) e males relacionados à nosologia da própria população local
do HIV (e.g, dengue, IVAS, diarréias agudas, etc...) têm sido cada vez mais fre-
ica do médico nos serviços de urgência durante o atendimento aos portadores do
mentado a complexidade no atendimento de urgência destes pacientes.
ditas “oportunistas” e comumente associadas aos portadores do HIV com imunos-
çada caracterizada por contagem de linfócitos T CD4 < 200/mm³ (o que na prática
tado pela contagem periférica de linfócitos totais < 1.000/mm³) ocorrem principal-
o situações:
entes sem diagnóstico prévio de sua infecção pelo HIV. Estima-se que mais da
de dos portadores do HIV no Brasil não conheçam seu status sorológico para HIV,
ndo o serviço de urgência um local importante para o diagnóstico desta infecção,
ar de tardio;
entes com diagnóstico recente da infecção pelo HIV a partir da sintomatologia
a da imunossupressão avançada, e que ainda não iniciaram TARV ou nos quais o
mento ainda não foi capaz de reverter esta imunossupressão;
entes com início recente de TARV (nos últimos quatro meses), com a conse-
te síndrome de recuperação imunológica caracterizada pela recrudescência de
estações clínicas de infecções previamente controladas, especialmente tuberculo-
outras micobacterioses, citomegaloviroses, herpes zoster e hepatites virais B e C;
entes com má adesão ao tratamento antirretroviral e/ou ao acompanhamento
co no serviço de infectologia (abandono ou uso irregular de TARV). Múltiplos fa-
podem levar à má adesão ao tratamento antirretroviral, entre eles causas sociais,
ômico-financeiras, psíquicas, ou, menos frequentemente, a intolerância medica-
osa.
1
interações e manejo nas unidades de urgência
A decisão de iniciar a TARV para os pacientes portadores do HIV é usualmente
tir da contagem de LTCD4, fatores clínicos como a presença de uma doença de
(Tabela 1) e comorbidades e/ou condições que podem ser exacerbadas pelo início
Em geral, todos os pacientes portadores do HIV devem considerar o uso de TARV
pacientes sintomáticos (com doenças oportunistas), ou naqueles pacientes assin
com LTCD4 < 500/mm3, além das gestantes, a TARV está formalmente indicada
cientes assintomáticos com LTCD4 > 500/mm3, a TARV está bem indicada nas sit
de: coinfecção por hepatite B e/ou hepatite C, neoplasias não definidoras de Aids
de quimioterapia ou radioterapia, doença cardiovascular estabelecida ou risco car
vado (escore de Framingham > 20%) ou carga viral para HIV > 100.000 cópias de
decisão deve ser baseada individualmente nos riscos e benefícios da TARV para
transmissibilidade do HIV para o(a) parceiro(a) e também na avaliação do potenc
TARV a longo prazo. A carga viral para o HIV-1 pode ser um dos fatores que ajudam
iniciar TARV, sendo fundamental no monitoramento da eficácia da terapia, sempre
objetivo final de indetectabilidade do HIV-RNA no sangue periférico.
A TARV objetiva reduzir a morbimortalidade da população infectada pelo HIV
-se na inibição da replicação viral para preservar e reconstituir a imunidade, esp
contagem de LTCD4, prevenindo a ocorrência de infecções oportunistas (IO). A
importância na redução da transmissibilidade do HIV e melhor controle da epidem
existem seis classes de medicamentos que atuam em diferentes etapas da replic
dores da Transcrição Reversa Análogos de Nucleosídeos (ITRN) e Não Análogos d
(ITRNN), Inibidores da Protease (IP), Inibidores de Fusão (IF), Inibidores do CCR
de Integrase (IINT). A combinação de pelo menos duas classes distintas e três
compõem a terapia antirretroviral combinada, conhecida popularmente como “coq
HAART). A Tabela 2 indica os antirretrovirais (ARV) disponibilizados pelo Ministér
acordo com as classes a que pertencem e seus principais efeitos colaterais.
Estudos recentes documentam o benefício da introdução precoce e mesmo
TARV na vigência de uma IO. Assim não há, a princípio, recomendação formal p
dos ARV durante uma intercorrência clínica, infecciosa ou não. A suspensão dos
quando houver inviabilidade de administrar medicações orais ou por sonda entérica
dicamentosas potencialmente sérias ou por efeitos colaterais graves em curso, atri
dos ARV. Caso opte-se pela suspensão dos ARV deve-se efetuá-la simultaneamen
drogas, exceção feita para os esquemas contendo efavirenz ou nevirapina em que e
verão ser suspensas 7 dias antes de suspender os demais ARV do esquema. Dada
nência dos pacientes nos serviços de urgência, não se faz necessário iniciar
unidades, cabendo tal função aos serviços de infectologia, hospitalares ou a
Os médicos dos serviços de urgência devem estar cientes de que todos os med
retrovirais, independentemente da classe, tem potencial efeito hepatotóxico. Manif
discretas elevações de transaminases até a insuficiência hepática fulminante. En
dência desta complicação varia de acordo com o medicamento, sendo a nevirapin
e a estavudina reconhecidas como as mais tóxicas.
A acidose lática representa outra importante complicação. Devido à toxicidade m
diada pelos ITRN, mais comumente pela didanosina e estavudina, a acidose látic
com sintomas não específicos, que incluem a fadiga intensa, náuseas, vômit
mialgia. Pode ser confirmada pela dosagem sérica de lactato. Níveis acima de
presenta informações relevantes sobre possíveis interações medicamentosas que Medicamento / Sigla Dose Terapêutica Principais Efeitos
na vigência do uso dos antirretrovirais no contexto da urgência. Ao final deste texto,
contra-se tabela com a descrição de seus principais efeitos colaterais no início do ITRN - Inibidores da Transcriptase Reversa Análogos de Nucleosídicos2
spectivos manejos.
Abacavir / ABC 300mg 12/12h Rash cutâneo3, cefaléia, mal esta

Pancreatite, elevação assinto

ções Definidoras de AIDS segundo critérios CDC – Modificado - 2008 ec 250mg 24/24h - <=60Kg
Didanosina / DDI neuropatia periférica (5-12%), ac
400mg 24/24h - >60Kg
hepática.
Definidoras de AIDS¹ Diagnóstico Definitivo /Observações
Neuropatia periférica (5-25%), ac
Estavudina / D4T 30mg 12/12h
hepática, fraqueza muscular; mac
traquéia, brônquios ou pulmão Inspeção direta ou por endoscopia ou microscopia / histopatologia
Mínima e rara toxicidade de
microscopia / histopatologia Lamivudina / 3TC 150mg 12/12h coinfectados com hepatite B sua
elevação de transaminases.
ite com perda da visão ou outro sítio Histopatologia (de úlceras em trato gastrintestinal, encefálica) ou presuntivo
nfonodos) com fundoscopia ocular típica Nefrotoxicidade: IRA (rara), sínd.
Tenofovir / TDF 300mg 24/24h hipofosfatemia, hipouricemia, glic
Identificação direta do agente (teste da china +) / microscopia - histopatologia Osteopenia.
monar
ou presuntivo com látex positivo (sérico ou em LCR)
Anemia, macrocitose (em 100%
iarréia > 1mês) microscopia anemia) e neutropenia por supre
Zidovudina / AZT 300mg 12/12h
neuropatia periférica e miopatia (m
da ao HIV presuntivo por clínica + alterações de imagem lática por toxicidade mitocondrial.

microscopia - histopatologia / cultura / presuntivo com pesquisa de Ag Lamivudina+Zidovudina 3TC+AZT 150/300mg 12/12h vide drogas individuais
ada ou extra-pulmonar
urinário ou sérico +

cocutâneo > 1 mês em trato microscopia / histopatologia / pesquisa direta do antígeno em fluidos ITRNN - Inibidores da Transcriptase Reversa Não-Análogos de Nucleosídico
os ou pulmão ou tecidos
Sintomas neuropsiquiátricos (50%
euforia, sonhos anormais, sono
a > 1 mês) microscopia
Efavirenz / EFZ 600mg 24/24h alucinações, alt. de concentração
e raramente Steven Johnson (
tifocal progressiva microscopia / histopatologia hepatotoxicidade.

microscopia / histopatologia
Etravirina / ETR Rash cutâneo, náuseas, neuropati

microscopia / histopatologia
Hepatotoxicidade frequente e pot
Nevirapina / NVP 200mg 12/12h cutâneo máculo-papular (17%)
tema Nervoso Central microscopia / histopatologia
Johnson.

s recorrentes presuntivo por clínica + imagem radiológica

IP - Inibidores da Protease4
microscopia - histopatologia / visualização do agente em secreção
cystis jiroveci Icterícia / Aumento de Bilirrubin
respiratória Atazanavir / ATV 300mg 24/24h
abdomina, nefrolitíase, aumento d
minada por Mycobacterium avium
il (em órgãos outros que não pele, Darunavir / DRV 600mg 12/12h Rash pouco frequente; diarréia, ná
Cultura ou microscopia / histopatologia
u acometimento deste e mais outra
Rash (12-33%) raramente grave
700mg 12/12h ou
Fosamprenavir / FPV dor abdominal (40%),
osa disseminada (M. tuberculosis ) Cultura ou exame direto positivo ou microscopia / histopatologia 1400mg 24/24h
hipertrigliceridemia;

microscopia / histopatologia Icterícia / Aumento de Bilirrubina

Indinavir / IDV 800mg 8/8h litíase (10-28%), nefrite interst
elevação de cratinina sérica. Alop
or Salmonella Hemocultura positiva

HIV (Síndrome consuptiva)
ma Nervoso Central
Presuntivo por perda ponderal > 10% peso corporal Diarréia (15-25%); elevação de
náuseas, vômitos e alteração
Lopinavir-ritonavir / LPV 800/100mg 12/12h
microscopia / histopatologia (presuntivo por TCC com lesões Dislipidemia mista frequente: elev
e redução de HDL.
características e sorologia +)
 Inibidor da Integrase 2
L 400mg 12/12h Rash, Efeitos neuropsiquiátricos, SGI pouco frequentes.
A testagem anti-HIV (pelo teste regular e teste rápido) está disponível em tod
saúde e no Centro de Testagem e Aconselhamento da SMSA-BH (CTA-BH). Hist
Inibidor de Fusão
do teste rápido para HIV na urgência estava vinculado aos acidentes com expo
Reações no local de injeção: prurido, enduração, eritema, biológico de risco, na avaliação do status sorológico da fonte, além da testage
0 90mg SC 12/121h nódulos, cístos, dor. Aumento da incidência de pneumonia sem realização do anti-HIV no último trimestre da gestação (para fins de institui
bacteriana.
profiláticas para diminuir a transmissão do HIV em ambos os casos). Entretanto,
r em maior ou menor grau sintomas gastrointestinais (SGI) - náuseas, vômitos, diarréia- hepatotoxicidade com elevação
realização do teste rápido anti-HIV em alguns outros contextos clínicos, já que di
lipodistrofia, dislipidemia; para cada fármaco estão indicados os mais frequentes e importantes; 2- todos ITRN podem tamente a infecção pelo HIV pode redirecionar condutas (propedêuticas e/ou t
esteatose hepática, em maior ou menor grau, por toxicidade mitocondrial 3- o rash pode associar-se com reação de
ente fatal: tosse, dispnéia, fadiga extrema, febre e SGI; 4 - todos os IP podem predispor à síndrome metabólica com
intercorrências agudas.
ibuição da gordura corporal e dislipidemia mista. Testes rápidos para a detecção de anticorpos anti-HIV são testes que produze
no máximo, 30 minutos. Existem atualmente no mercado diversos testes rápidos
duzidos por vários fabricantes e que utilizam diferentes princípios técnicos. Geral
rápidos apresentam metodologia simples, utilizando antígenos virais fixados em u
ões medicamentosas com antirretrovirais no contexto da assistência de urgência
(membranas de celulose ou nylon, látex, micropartículas ou cartelas plásticas) e
/ Classe Interação com ARV Efeitos / (Precauções) dos em embalagens individualizadas, permitindo a testagem individual das amos
Esses testes, que foram inicialmente desenvolvidos no final da década de 80,
Aumenta concentração do antiarrítmico / (monitorar
popularidade a partir do começo dos anos 90. À medida que as tecnologias de de
a, flecainamida) Todos os IP produção de kits foram se tornando mais refinadas, os testes rápidos revelaram
toxicidade)
quanto os ELISA convencionais. Hoje, os testes rápidos em geral apresentam se
Reduz níveis séricos dos ARV e aumento dos níveis dos pecificidade similares aos ELISA de terceira geração.
ína, carbamazepina e
Todos IP e ITRNN anticonvulsivantes / (evitar uso ou monitorar níveis dos
anticonvulsivantes)
Considerando:

Aumenta níveis séricos dos benzodiazepínicos / (risco de 1. Que o acesso ao diagnóstico precoce é fator determinante da melhor r
olan e Alprazolan) - Todos os IP e Efavirenz sedação e depressão respiratória - dose única para mento da infecção pelo HIV e que estudos demonstram que mais de 4
procedimentos pode ser usada sem riscos maiores)
de 15 anos ou mais que vivem com HIV no país chegaram aos serviço
deficiência imunológica, e dessas, mais de 25% apresentaram imunode
Aumenta concentração de digoxina / (monitorar níveis
Ritonavir evoluíram para o óbito no início do tratamento;
séricos X risco de toxicidade)
2. Que existem situações em que o conhecimento do status sorológico co
dade possível é determinante para as condições de saúde do usuário –
Aumento dos níveis séricos de Diltiazem / (diminuir dose de
Atazanavir de pessoas portadoras de tuberculose ou com outros sintomas indica
diltiazem pela metade)
demonstrados em diversos trabalhos científicos;
3. Que existem situações em que o conhecimento do status sorológico co
Aumento dos níveis das estatinas e do risco de
Redutase (Estatinas): dade possível é determinante para o melhor manejo clínico do usuário –
Todos os IP Rabdomiólise / (Atorvastatina e pravastatina podem ser
.
usadas nas doses mínimas terapêuticas) de pacientes com manifestações clínicas compatíveis com doenças
pneumonias, diarréia, etc);
Aumento dos níveis séricos do metoprolol / (monitorar 4. Que a qualidade e a segurança da realização do diagnóstico pelo uso
Todos os IP
toxicidade) de teste rápido foram validadas por meios de estudos específicos e no
Portaria SVS/MS no151 de 2009 e pelo Manual Técnico para o Diagnó
Diminui absorção/nível sérico do Atazanavir e compromete pelo HIV (Ministério da Saúde, 2013), que asseguram a utilização de al
rótons (Omeprazol e
Atazanavir seriamente sua eficácia. / (uso concomitante contra-
indicado, salvo extrema necessidade como HDA-LAMGD) volvidos nacionalmente para o diagnóstico da infecção pelo HIV com te
5. Que a utilização de testes rápidos para o diagnóstico da infecção pe
Reduz os níveis séricos dos ARV / (esquema ARV deve ser acompanhada dos procedimentos de aconselhamento pré e pós-teste, q
Todos IP e Nevirapina
adequado pelo infectologista) ao usuário a oportunidade de avaliação de seus riscos e vulnerabilidad
cional e o encaminhamento para os serviços de referência que se fizere
Aumenta os níveis séricos de Warfarina / (monitorar RNI 6. Que a utilização dos testes rápidos para o diagnóstico da infecção p
Todos os IP
cuidadosamente)
para substituir a rotina de utilização dos testes ELISA convencionais,
sponsabilidade de médicos e/ou enfermeiros, e sua realização pode ser efetivada
ofissionais de saúde de nível superior, incluindo os bioquímicos, seguindo os flu-
mas determinados pelo Manual Técnico para o Diagnóstico da Infecção pelo HIV
tério da Saúde, 2013).
o fluxo determinado pelo Manual Técnico para o Diagnóstico da Infecção pelo HIV
tério da Saúde, 2013) indica, em caso de resultado discordante entre os testes
os 1 e 2 (TR1 e TR2 - de metodologias distintas), a coleta de amostra de sangue
rico por punção venosa e encaminhamento da amostra para a realização de teste
IV (em Belo Horizonte, a amostra seguirá o fluxo de rotina da SMSA-BH).
o caso de teste rápido com resultado negativo (não reagente) em que houver forte
ita de infecção pelo HIV, deverá ser indicada a realização de nova testagem, no
o de saúde ou no Centro de Testagem e Aconselhamento-CTA (tel: 3277-5757),
30 dias, para afastar a possibilidade de janela imunológica;
a detecção de anticorpos anti-HIV, em crianças com idade inferior a 18 meses,
aracteriza infecção, devido à transferência dos anticorpos maternos anti-HIV pela
nta, sendo necessária a realização de outros testes complementares para a con-
ão do diagnóstico.
é obrigatória a solicitação de um documento oficial de identificação do indivíduo
erá submetido à coleta. Esse documento deve ser conferido, tanto no momento do
ro no serviço de saúde, quanto no momento da coleta da amostra;
ápido para o diagnóstico da infecção pelo HIV-1/2 poderá ser oferecido nas UPAs,
icos e/ou enfermeiros, independentemente da realização de teste anterior, e com
os aconselhamentos pré e pós-testes para os USUÁRIOS (AS) que apresentarem-
seguintes situações, com idade superior a 18 meses:
estações clínicas sugerindo Aids, como perda ponderal progressiva (> 10% do
corporal basal), febre prolongada (> 30 dias de evolução), diarréia crônica (> 30
de evolução), candidíase oral sem uso de medicação imunossupressora (ex. cor-
e, azatioprina, etc.) ou antibioticoterapia prolongada ou diabetes mellitus associa-
nfopenia grave (linfócitos totais em sangue periférico < 1000 células/mm3) (vide
io OPAS-Rio de Janeiro/Caracas e CDC Adaptado, em anexo);
quer intercorrência clínica infecciosa atípica, ou seja, muito grave para um indiví-
sem comorbidades, com recorrências freqüentes ou não compatível com a idade
aciente;
rculose pulmonar e/ou extra-pulmonar confirmada, ou com suspeita clínica-radioló-
Raio X de tórax com lesão cavitária pulmonar ou infiltrado intersticial difuso ou lin-
omegalia hilar e derrame pleural) e de difícil confirmação por meio da baciloscopia;
suspeita de leishmaniose visceral (Calazar);
estações de doença sexualmente transmissível-DST (ex: úlceras genitais, verru-
no-genitais, uretrites);
dez que não tenha sido testada durante o pré-natal e com idade gestacional que
assegure o recebimento do resultado do teste convencional antes do parto (ex: úl-
rimestre de gestação);
eres no período de puerpério que não tenham sido testadas durante o pré-natal ou
aternidade;
amento espontâneo, independentemente da idade gestacional;
j) História de troca de sexo por dinheiro (ex: profissionais do sexo);
k) História de pertencer a grupo LGBT (lésbicas, gays, bissexuais, travestis e t
l) História de uso de drogas ilícitas, especialmente as injetáveis;
m)História de estar em situação de rua, sem residência fixa ou em viagem de lo
n) História de estar em situação de privação de liberdade;
o) História de parceria sexual com portadores de HIV;
p) História de exposição sexual consensual em que houver indicação de uso
viral profilático;
q) História de ter sido fonte de exposição em acidentes com material biológic
No caso de testagem de menores de 13 anos deverá haver autorização dos pa
veis após o devido aconselhamento.
Outras situações deverão ser discutidas com a Gerência de Urgência e/ou Coo
cipal de Saúde Sexual e Atenção às DST/Aids/Hepatites Virais.
As indicações de testagem, meramente por exposição de risco há mais de 72 h
diversa), ficam reservadas para o contexto ambulatorial e os usuários devem ser
para os Centros de Saúde e/ou CTA (tel: 3277-5757).
Cabe lembrar que a infecção recente pelo HIV evolui com uma síndrome retrovir
lhante à mononucleose infecciosa – febre, faringite, linfadenopatia cervical e exan
pular, com eventual hepatoesplenomegalia) e que, havendo exposição de risco rec
dias), o paciente deve ser encorajado a realizar o teste anti-HIV, não necessariament
Ao paciente com diagnóstico recente de infecção pelo HIV através do teste rá
deverá ser oferecido o encaminhamento responsável para serviço hospitalar ou
infectologia (SAEs), de acordo com a gravidade clínica do paciente no momento
(vide, mais adiante, os itens 6.2 e 6.3).
3 Abordagem das manifestações gastrointestina
As doenças gastrointestinais permanecem entre as queixas mais comuns dos po
Aids. Com o advento da TARV, a incidência de doenças oportunistas no trato gastr
nuiu, mas queixas relacionadas aos efeitos colaterais da terapia antirretroviral segu
3.1 Candidíase oral e esofagiana
Extremamente frequente no passado, a candidíase oral hoje está quase que res
tes com má adesão a TARV (abandono ou uso irregular), e/ou com multirresistênci
virais (pacientes multiexperimentados) ou, ainda, àqueles sem diagnóstico prévio da
são. Embora não seja critério definidor de Aids, freqüentemente é a primeira infec
que surge. Na ausência de TARV e de profilaxia para pneumocistose, considerável
cientes com candidíase oral desenvolverá uma infecção definidora de Aids (Tabela
de até dois anos. Nos pacientes em uso de TARV, o aparecimento de candidíase o
falha terapêutica, sendo indicação de reavaliação clínica e laboratorial pelo infectol
 ase oral pode ser assintomática e depois evoluir com desconforto, alteração do pa-
hiperemia ou pontos eritematosos (candidíase eritematosa) e, algumas vezes, dor.
uiçadas são comuns na superfície de mucosas, principalmente na face ventrolateral
mente removíveis com uma espátula. Pode haver extensão para faringe e esôfago.
sofagiana pode ou não estar associada à candidíase oral. A dor retroesternal é a
quente e é descrita como queimação, que geralmente se acompanha de disfagia e/
Pouco habitual, o sangramento pode ocorrer quando as lesões são extensas. Seus
erenciais principais são a esofagite por citomegalovírus, herpes simplex e úlceras
4). A endoscopia digestiva alta está indicada quando não há melhora após institui-
nti-fúngica empírica.
Caso não seja extensa, o tratamento da candidíase oral pode ser exclusivamente
atina suspensão para bochechar e gargarejar (5ml na boca três a quatro vezes ao
do resposta, assim como lesões extensas ou odinodisfagia (indicando comprome-
ano), está indicado o tratamento sistêmico com fluconazol, via oral, 150-300mg no
epois 100-150mg/dia, por sete a 21 dias, conforme extensão e evolução.
tes
rmanece um problema comum nos portadores do HIV. Sua importância é grande,
uência, mas, principalmente, pela morbidade associada. Embora as diversas etio-
m quadros clínicos semelhantes, algumas características auxiliam no diagnóstico
e-se, sempre que possível, diferenciar a enterite aguda da enterite crônica.
rite aguda
uda caracteriza-se por três ou mais evacuações por dia ou pelo aumento súbito na
vacuações no caso de existência de diarréia crônica prévia. Os principais agentes
Shigella spp., Salmonella spp., Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, E.
a histolytica, Giardia intestinalis, Cryptosporidium spp., Citomegalovirus, Clostri-
Herpes simplex, sendo alguns destes mais relacionados à diarreia crônica.
RV, um dos patógenos bacterianos mais associados à enterite tem sido o Clostri-
é um terço dos pacientes portadores do HIV que necessitam de hospitalização por
ia aguda tem como causa o C. difficile. Não está claro se esta maior susceptibili-
a pelo uso prévio de antibióticos, pela infecção pelo HIV ou pela combinação dos
e tratamento: deve ser, inicialmente, o mesmo que para os pacientes HIV negati-
e na avaliação do status de hidratação/volume, investigação das fezes e tratamento
priado (quando indicado). Antes de iniciar-se investigação diagnóstica, convém
os dos medicamentos comumente utilizados por indivíduos portadores do HIV po-
rreia, em especial a didanosina e os inibidores de protease, como o lopinavir-
tra®). A investigação diagnóstica deve incluir exame microscópico de fezes para
ngue oculto, leucócitos e parasitos, além de coprocultura e hemocultura, quando
os casos mais graves, enquanto se aguarda os resultados dos exames, deve ser
ma terapêutico empírico com metronidazol, via oral (500mg de 8/8h) associado a
via oral (500mg de 12/12h), durante sete dias. O uso rotineiro de sulfametoxazol/
ra a profilaxia de pneumocistose diminuiu, consideravelmente, a frequência de
e Entamoeba sp. A isosporíase pode ser tratada com sulfametoxazol/trimetoprim
comprimidos de 400/80mg de 6/6 horas (ou 4 comprimidos de 12/12horas), ou al
com pirimetamina 3 comprimidos de 25mg uma vez ao dia (dose diária de 75mg)
comprimido de ácido folínico (15mg) uma vez ao dia, ambos por período de dez d
réicos que diminuem o peristaltismo devem ser evitados, já que pode haver invasã
mucosa e dilatação tóxica do cólon.
3.2.2 Enterite crônica
Muitas vezes, a demora no diagnóstico etiológico e a falta de tratamento adequa
evolução da diarreia. A diarreia é considerada crônica quando dura mais de 21 a 3
persistir por vários meses, levando ao emagrecimento progressivo, queda do esta
sequentemente, grande desconforto e ansiedade. Os medicamentos utilizados p
do HIV são uma das principais causas de diarreia crônica e devem ser levados e
na avaliação geral do paciente. A investigação clínica deve incluir os exames já
casos de enterites agudas. A etiologia das diarreias crônicas é semelhante à das
podem ser diagnosticados tumores (sarcoma de Kaposi e linfomas) em uma p
dos pacientes. Exames de fezes repetidos e tratamentos empíricos devem ser r
de serem indicados procedimentos invasivos, como a retossigmoidoscopia e a co
muitas vezes também não permitem estabelecer o diagnóstico. As principais cau
crônica são: efeitos adversos de medicamentos (especialmente didanosina e ini
tease), giardíase, amebíase, criptosporidiose, microsporidiose, ciclosporidiose, i
trongiloidíase, tuberculose, micobacterioses não-tuberculosas, C. difficile, citome
adenovírus, vírus Epstein-Barr e candidíase.
3.3 Alterações hepáticas
Coinfecções por vírus das hepatites B e C são duas das mais sérias complica
observadas nos portadores do HIV/Aids. Há estudos em Belo Horizonte mostrando
a 8% dos portadores do HIV assistidos na capital também são infectados pelo víru
(HBV) e cerca de 10-14% dos portadores do HIV também estão infectados pelo víru
(HCV). Os coinfectados HIV-HBV e/ou HIV-HCV tem duas a três vezes mais risco
doença hepática crônica que os monoinfectados pelo HBV ou HCV, com maior ri
evolução para cirrose e descompensação hepática. Além disso, praticamente tod
virais têm efeitos adversos hepáticos (em especial a nevirapina) e as co-infecçõe
HIV-HCV estão associadas a maior hepatotoxicidade pelo uso de TARV. Outro det
é o conhecimento de que alguns antirretrovirais são utilizados também no tratame
B crônica (lamivudina, tenofovir, entricitabina) e que, se estes são suspensos rep
tratamento da coinfecção HIV-HBV, pode haver exacerbação aguda grave da hep
Portanto, pacientes apresentando sinais e sintomas compatíveis com doença h
sempre ser investigados sobre seu status sorológico para hepatites virais B e C (H
-total e anti-HCV) e sobre sua história medicamentosa.
Também é oportuno lembrar que o atazanavir, assim como o indinavir, têm sido a
um quadro benigno de elevação de bilirrubina não-conjugada (semelhante à síndr
em até metade dos pacientes que os utilizam dentro do esquema da TARV. Isto é c
efeito adverso benigno. Entretanto, como esta elevação da bilirrubina pode levar à
 imunossupressão avançada, merecendo tratamento específico.
estavudina e tenofovir são mais associados com pancreatite, freqüentemente
Tabela 4 - Diagnóstico diferencial, clínico e endoscópico, de doenças esofagianas em paci
ca. Além disso, a hiperlipidemia associada especialmente ao uso de inibidores de
olocar o paciente sob risco de pancreatite. O manejo do paciente portador do HIV Doenças esofagianas em pacientes com infecção pelo HIV/Aids
é similar ao dos pacientes HIV negativos.
AGENTES Candida Citomegalovírus Herpes Simples Ú

Frequência 50-70% 10-20% 2-5%

ões colorretais e anorretais CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

tites ou Proctocolites Disfagia

Odinofagia
+++
++
+
+++
+
+++
Cand. oral 50-70% <25% <25%
quentes entre homens que fazem sexo com homens (HSH). Frequentemente são
Úlceras orais Raro Incomum Frequente
gentes infecciosos, como, por exemplo, E. hystolitica, Giardia intestinalis, Cryp-
Dor Difusa Focal Focal
., N. gonorrhoeae, T. pallidum, Chamidia spp., vírus da hepatite, Herpes simplex, Febre Infrequente Frequente Infrequente
Citomegalovírus e outros. Além das patologias infecciosas, a sintomatologia retal
DIAGNÓSTICO
ada ou exacerbada por traumatismos decorrentes de relações sexuais anais, cau-
Biópsia necessária para Biópsia necessária para
inflamação da mucosa. Usualmente tratado
tratamento. EDA: Eritema e tratamento. EDA: Eritema
empiricamente. EDA: EDA: Sim
erosões/úlceras, lesões discretas e erosões/úlceras,
Placas brancas na ap
única ou múltiplas, frequentemente usualmente pequenas,
pseudomembranosas
uras, fístulas e úlceras distal. rasas e coalescentes.

TRATAMENTO (agudo)
r, secreção anal e muitas vezes sangramento, podendo, ainda, ocorrer tenesmo, Fluconazol, VO, com
bito intestinal e, algumas vezes, dor abdominal, devido à extensão do processo. Predniso
dose inicial de 200-
Ganciclovir 5mg/Kg IV bid por 2-3 Aciclovir 400mg, VO, 14 dias,
retais também podem ocorrer. Quando o processo inflamatório é limitado aos 15 300mg/dia (1O dia) e
semanas 5x/dia por 5 a 7 dias de 10
depois 100-150mg/dia
gentes mais comuns são N. gonorrheae, Herpes simples e Chlamydia spp. Quan- por 7-21 dias
erações, devem também ser investigados Citomegalovirus, sífilis e linfogranuloma
gressão para o cólon sugere infecção por Chlamydia spp., Campylobacter spp.,
ryptosporidium spp. e Citomegalovírus. Herpes genital ou retal é comum e pode
do de dor, sangramento e/ou descarga retal, friabilidade e radiculomielite sacral,
sacral, neuralgia, disúria, tenesmo e impotência, mesmo na ausência de lesões
adas. Toda lesão ulcerada, em geral rasa, (com ou sem vesículas) em região
mais de dez dias de evolução deve ser tratada empiricamente como infecção
4 Abordagem das manifestações respiratórias
ecialmente nos pacientes com imunossupressão avançada (linfócitos T CD4<200/
uando há diagnóstico anterior de fissuras, fístulas ou varizes hemorroidárias. O tra- As infecções respiratórias em pacientes com infecção pelo HIV são frequentes
er feito com aciclovir na dose de 400mg, via oral, de 4/4horas, cinco vezes ao dia, primeira manifestação de imunossupressão nestes pacientes. É importante difere
e sete dias. Nas infecções perianais, os cuidados tópicos são importantes, estando ções causadas por agentes oportunistas (ex: pneumocistose, tuberculose) daquela
os de assento para higiene da região. As infecções secundárias (bacterianas) são agentes usualmente causadores de pneumonias comunitárias (ex: Streptococcus
necessário, deve ser iniciado tratamento específico. lus sp, Mycoplasma, Chlamydia).

ndiloma acuminado 4.1 Pneumocistose (PJP)

omo verruga vulgar, resulta da infecção pelo Papilomavírus (HPV). Caracteriza-
ça de pápulas e placas cor da pele ou amarronzadas, ou lesões vegetantes com
perfície, semelhantes à crista de galo. Normalmente são múltiplas, ocorrem mais
ocalizam-se principalmente na glande, corpo do pênis, região inguinal e perianal.
s lesões vaginais e de colo de útero nas mulheres, as lesões perianais nos homens
A pneumonia causada pelo Pneumocystis jirovecii – PJP (anteriormente conhec
mocystis carinii) acomete geralmente pacientes com contagem de linfócitos T CD4
células/mm3 e é uma das principais infecções oportunistas que leva ao diagnóst
pelo HIV. Resulta em casos clínicos graves, com taxa de mortalidade elevada, e o
coce é fundamental para um bom desfecho.
 está presente e os pacientes marcadamente apresentam queda da saturação Tabela 2), é recomendável que o paciente procure imediatamente o SAE para re
sforço. A pneumocistose pode ser confundida com asma, pneumonia atípica e quema terapêutico (troca do IP ou da rifampicina, conforme o caso). Caso seja di
ansiedade. A apresentação radiológica típica da pneumocistose revela infiltrado SAE, e, diante da gravidade do caso, a melhor conduta é suspender temporari
, simétrico, bilateral; pacientes com formas iniciais da infecção podem apresentar antirretroviral até avaliação do infectologista no menor prazo possível.
al. A elevação de LDH (> 500 mg/dL) é frequente, mas inespecífica. O diagnóstico
pende da visualização do microrganismo em secreção respiratória, o que é difícil
nível nas UPAs. TODO PACIENTE COM SUSPEITA DE TUBERCULOSE DEVE REALI
deve ser iniciado precocemente diante da suspeita clínica-radiológica. Deve ser SOROLOGIA ANTI-HIV. NAS UPAS, UTILIZE O TESTE RÁPIDO ANT
ses sulfametoxazol-trimetoprim por via oral ou venosa na dose de 15mg/kg/dia
ividido em três doses (ou seja, um indivíduo com 60Kg receberia 12 comprimidos
las EV/dia – 4 cp ou amp de 8/8h), por 21 dias. Pacientes com formas graves,
Tabela 5 - Esquema básico para tratamento de tuberculose, de acordo com peso.
oxemia considerável (pO2 arterial < 70 mm Hg) devem receber prednisona por
de 40 mg 12/12h - 1º ao 5º dia; 40mg/dia do 6º ao 10º dia; 20 mg/dia do 11º a Regime Fármaco Faixa de peso Unidade/do
junto com o antibiótico venoso na mesma dosagem acima citada (15mg/kg/dia de 20Kg a 35Kg 2 comprimid
ido em 3-4 doses/dia). RHZE
2 RHZE 150 / 75 / 400 / 275
lergia à sulfa ou insuficiência renal (clearence de creatinina < 50mL/min), utilizar 36Kg a 50Kg 3 comprimid
Fase intensiva Comprimido em dose fixa
0mg VO ou EV 6/6h + primaquina 15mg/d VO também por 21 dias. A primaquina combinada
as farmácias dos SAEs (CTR-DIP Orestes Diniz – 3277-4341 ou 1198 e CTA-SAE > 50 Kg 4 comprimid
– 3277-5754 ou 5751) e deve ser solicitado através de contato direto das UPAS
20Kg a 35Kg 2 comprimid
de referência. RH
4 RH 150 / 75
36Kg a 50Kg 3 comprimid
dos medicamentos: Fase de Manutenção Comprimido em dose fixa
etoxazol/trimetoprim: comprimidos de 400/80mg ou ampolas de 400/80mg (di- combinada
> 50 Kg 4 comprimid
se total em 200 mL de SF-0,9% para infusão em 1h);
R= Rifampicina; H= Isoniazida; Z= Pirazinamida; E= Etambutol
micina: comprimidos de 300mg ou ampolas de 600mg;
uina: comprimidos de 15mg.
Pacientes que necessitem de esquemas para TB multirresistente devem ser ref
os serviços de infectologia (SAEs) ou Hospital Júlia Kubistchek.
ulose
(TB) é frequente em pacientes com infecção pelo HIV mesmo naqueles com 4.3 Micobacteriose não-tuberculosa
ulas/mm3.
Em paciente com imunidade preservada (LTCD4 > 500/mm3), a tuberculose apre- A micobacteriose não-tuberculosa, causada por micobactérias de várias outr
drão semelhante ao do paciente HIV negativo, com infiltrados em ápices e, fre- não a M. tuberculosis, é mais comumente causada pelo complexo Mycobacter
m cavitação. Cavitações são menos frequentes em pacientes com contagens de cellulare (MAC). É menos frequente que a tuberculose, e está associada a imun
ais baixas (LTCD4<200/mm3). Nestes pacientes predominam infiltrados em lobos acentuada (contagem de LTCD4 geralmente < 50 células/mm3).
io, que podem ser confundidos com pneumonia bacteriana. A doença nestes pa- Diagnóstico: A infecção por este agente geralmente se manifesta por meio
te é difusa, podendo ter padrão miliar e associando-se com frequência a formas têmicos, incluindo febre e diarreia. Anemia (e mesmo bi ou pancitopenia) e alt
s. O paciente pode apresentar tosse, febre, sudorese, dispnéia, perda de peso e/ hepático podem estar presentes (elevação de transaminases e principalmente d
s sinais e sintomas das formas extra-pulmonares variam de acordo com o local liculares fosfatase alcalina-FA e gama-glutamiltransferase-GGT). O paciente pod
em linfadenopatia, cefaléia, meningismo, piúria, abscessos, lombalgia, dor abdo- sintomas pulmonares. A avaliação destes pacientes, além de exames laboratoriais
plenomegalia e mono/bi/pancitopenia por infiltração em medula óssea. (hemograma, perfil hepático), deve incluir radiografia de tórax e análise de escarr
houver a suspeita de tuberculose, deve-se coletar amostras para pesquisa de de BAAR e cultura para micobactérias. O diagnóstico costuma ser confirmado p
para micobactérias. É sempre desejável que se confirme o diagnóstico de tuber- carro, sangue ou medula óssea. O paciente com suspeita clínica de micobacteri
início da terapia, mas em pacientes com quadro clínico mais grave o tratamento ser referenciado para serviços de infectologia (SAEs) para propedêutica e avalia
r iniciado. da terapia específica.
no paciente HIV positivo, independentemente da contagem de LTCD4, deve ser Tratamento: Associação de etambutol (15mg/kg/dia) e claritromicina (500
iente HIV negativo, ou seja, utilizando a associação de isoniazida, rifampicina, pode ser utilizada azitromicina 500mg/dia alternativamente à claritromicina. Asso
forte dúvida diagnóstica entre tuberculose e micobacteriose não-tuberculosa
e-se optar pelo tratamento simultâneo destes agravos, já que basta incluir
icina ao esquema terapêutico da tuberculose, que já contém etambutol no
ásico atual.
ões pulmonares não-específicas
s habitualmente causadores de infecções pulmonares na população geral (ex: Strep-
niae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila pneumo-
a principal causa de infecções pulmonares em paciente imunossuprimidos.
Nos pacientes infectados pelo HIV, as pneumonias bacterianas ocorrem com
maior do que na população geral. Os sintomas são semelhantes à da população
ícil diferenciar de outras infecções oportunistas pela radiografia, especialmente
lasma, que pode ser semelhante à pneumocistose (PJP).
is, como a causada por influenza (pandêmica ou sazonal) também podem resultar
iratórios agudos, com infiltrados pulmonares ao exame radiográfico. Alterações
o leucograma e da proteína C-reativa também são úteis na população HIV+ para
ciação entre infecções virais e bacterianas.
Cefalosporina de 3ª geração (Ceftriaxona 1,0g EV ou IM de 12/12h ) + macrolí-
ina 500 mg EV 12/12 ou Azitromicina 500mg EV de 24/24h por 7-10 dias).
te apresente condições de receber alta da unidade de urgência, pode-se fazer a
tibióticos: Ceftriaxona para amoxacilina-clavulanato e dos macrolídeos da via
) para a via oral (VO).
ões fúngicas
em ocorrendo com outras infecções oportunistas, a incidência de infecções fún-
também reduziu significativamente com o advento da terapia antirretroviral. O
r das micoses profundas pode estar associado ao acometimento sistêmico por
ada.
plasmose
em doença disseminada em pacientes com imunodeficiência moderada (LTCD4
.
A doença apresenta-se com febre, fadiga e perda de peso, geralmente acompa-
stações pulmonares (tosse, dispneia). Pode-se verificar hepatoesplenomegalia, úl-
pele, linfadenopatia e lesões gastrointestinais. Alguns pacientes podem apresen-
hante a choque séptico. As alterações à radiografia de tórax são variáveis e podem
de nódulos, infiltrados intersticiais difusos ou focais ou cavitações. O diagnóstico
ser feito com tuberculose disseminada, micobacteriose não tuberculosa, leishma-
om linfoma não-Hodgkin. O agente etiológico pode ser identificado em fragmentos
um dos órgãos acometidos ou em cultura de sangue ou de aspirado medular.
ndução com anfotericina B desoxicolato (0,7mg/kg/dia EV) durante 14 dias (ou
ca), seguida de Itraconazol 200mg EV ou VO de 12/12h por 12 semanas. A fase
Um das infecções fúngicas mais frequentes no paciente portador do HIV é caus
coccus neoformans. A manifestação mais frequente desta infecção é resultante d
do sistema nervoso central (SNC), que deve ser sempre excluído através de pun
seção 5.3 deste manual), mas pode eventualmente acometer os pulmões isolada
Diagnóstico: a clínica é composta por febre, tosse e dispneia. Em pacientes im
a radiografia de tórax geralmente apresenta-se com um padrão intersticial difus
associada a linfadenopatia hilar e presença de nódulos/massas. Grande parte
apresentam acometimento extra-pulmonar. O diagnóstico é firmado pela identifica
secreção respiratória ou em outro sítio (no caso de acometimento extra-pumonar
Tratamento: deve ser feito com fluconazol 400mg/dia por seis a doze meses o
ção imune parcial. Se houver criptococcemia ou acometimento do SNC o tratame
para esta condição (vide seção 5.3).
4.5.3 Aspergilose pulmonar
A aspergilose pulmonar é muito rara e ocorre em pacientes com imunossupr
(LTCD4 < 50 céls/mm3), geralmente associada a neutropenia, uso concomitante
rapia com antibióticos de amplo espectro ou pneumonia prévia por Pneumocystis
Diagnóstico: a clínica é composta de tosse, dispnéia, dor torácica e hemopti
de tórax evidencia infiltrados nodulares, isolados ou disseminados, que podem
nóstico é feito por cultura de secreção respiratória ou por uma apresentação cl
sugestiva, na ausência de outros diagnósticos confirmados.
Tratamento: voriconazol, como primeira escolha, ou anfotericina B (1 mg/kg/di
indefinido, em geral até reconstituição do LTCD4 > 200 celulas/mm³.
4.6 Afecções respiratórias não infecciosas
O profissional médico deve estar atento para considerar causas não-infecciosa
diferencial. Entre elas, as principais seriam embolia pulmonar (pacientes portador
ter um estado basal hipercoagulável), DPOC (com ou sem exacerbação infeccios
coma de Kaposi com acometimento pulmonar.
4.7 Visão geral do manejo clínico do paciente HIV co
respiratórios na urgência
Diante de um paciente portador do HIV com quadro sugestivo de infecção
do na UPA, o primeiro passo importante consiste na diferenciação entre pneum
pneumocistose e tuberculose. Deve-se realizar anamnese, coleta dos dados epid
contato com casos de tuberculose), exame físico, avaliação da oximetria e reali
tórax, hemograma, PCR e LDH séricos. A presença de sintomas subagudos, febr
acentuada (principalmente ao esforço), hipoxemia, tosse seca e infiltrados interst
radiografia sugerem pneumocistose. Uma contagem de LTCD4 < 200/mm3 ou li
1.000/mm3, LDH elevada (> 500mg/dL) fortalecem a hipótese diagnóstica de pne
tações e linfadenomegalias mediastinais sugerem mais o diagnóstico de tubercu-
derrame pleural ocorre tanto nas pneumonias bacterianas quanto na tuberculose,
as e neoplasias (muito raro na pneumocistose).
ento precoce é fundamental, pneumocistose deve ser considerada em pacientes
e de dispneia ou em infecções atípicas ou graves (vide esquema terapêutico no qua-
ituações, o tratamento para ambas as condições é necessário até que o diagnóstico
ido. O esquema terapêutico para pneumonia bacteriana é o mesmo recomendado
negativo. Sempre que possível deve-se colher hemocultura previamente.
nte portador do HIV sintomático respiratório com tosse produtiva, deve ser provi-
de escarro para pesquisa de BAAR. De uma maneira geral, o tratamento para tu-
er iniciado apenas se houver pesquisa de BAAR positiva. O tratamento empírico
u de micobacteriose atípica deve ser iniciado se o quadro clínico do paciente for
referencialmente, após discussão do caso com infectologista ou um clínico com
anejo do paciente portador do HIV (ver contatos no final deste manual).
onibilidade de espaço na unidade de urgência, os pacientes com infiltrados pul-
ser mantidos em isolamento até resultados negativos de exames de tuberculose
te três escarros negativos para BAAR em dias consecutivos). Os pacientes com
car em isolamento pelo menos até o 15º dia de tratamento.
agem das manifestações neurológicas
es neurológicas são comuns nos pacientes com HIV-Aids. Algumas manifesta-
a ação direta do HIV no sistema nervoso e outras a partir de doenças oportunistas
oplásicas.
l essas intercorrências neurológicas são abordadas em dois grupos: lesões ex-
ranianas (LEIC) – toxoplasmose, linfoma primário do Sistema Nervoso Central
cerebral - e as meningites / meningoencefalites – criptococose, tuberculose,
ais. Seguem abaixo algumas considerações sobre as etiologias mais frequentes
o do fluxo propedêutico e terapêutico nas unidades de urgência do SUS-BH.
oxoplasmose (NTX)
orre da reativação do Toxoplasma gondii no SNC e/ou retina em pacientes com
D4 < 100 células/mm3 e sem a profilaxia adequada (com sulfametoxazol-trimeto-
).
a tomografia de crânio (TCC) geralmente evidencia múltiplas lesões expansivas
lesional e captação periférica de contraste, com localização preferencial nos nú-
as podem acometer qualquer parte do SNC e apresentar-se como lesão única).
clínica, com evolução em poucos dias, envolve febre, cefaleia, rebaixamento do
ão mental e fundamentalmente sintomas neurológicos focais (motores e/ou sen-
dos às áreas acometidas do SNC. A grande maioria dos pacientes têm sorologia
ra T. gondii, sendo rara a ocorrência em soronegativos para Toxoplasma (que
ntam por imunossupressão acentuada); IgM está ausente na maioria absoluta dos
s de IgG não guardam relação com a probabilidade do diagnóstico.
Tratamento: Sulfadiazina 1,5g (3 comp de 500mg) de 6/6h + Pirimetamina co
de 100mg (4 comp de 25mg) no primeiro dia e depois 75mg (3 comp de 25mg) d
Folínico 15mg (1comp de 15mg) de 24/24h, todos pela via oral. O ácido folínico
prevenir a toxicidade hematológica da pirimetamina e das sulfas (anemia, leuco
penia), NÃO devendo ser usado o ácido fólico, pois, ele antagoniza a ação dos a
Tratamentos alternativos: Clindamicina 600mg (VO ou EV) de 6/6h se ho
ou contra-indicação à sulfa, em geral por disfunção renal ou história de alergias
micina deve ser associada à pirimetamina e ao ácido folínico (nas doses citadas
Sulfametoxazol-trimetoprim (10mg/Kg de TMP por dia dividido em 2 doses) é o
utilizado, em geral, quando o paciente também se encontra em tratamento par
(na dose para esta afecção).
Tratamento de manutenção: após as quatro a seis semanas iniciais de trata
te deve continuar com o esquema com doses reduzidas (profilaxia secundária
LTCD4, conforme posologia a seguir: Sulfadiazina 1,0g (2 comp de 500mg) de
tamina 50mg (2comp de 25mg) de 24/24h + Ácido Folínico 15mg (1comp de 1
clindamicina 600mg de 8/8h se houver intolerância à sulfadiazina (associado
ác.folínico).
Dexametasona: indicada para qualquer LEIC com edema perilesional na dos
ampola de 2,5mL) de ataque e 4mg (1mL da ampola) de manutenção de 6/6h no
Anticonvulsivantes: não devem ser administrados como rotina, apenas par
apresentarem crises convulsivas recentes ou história pregressa positiva.
Observação
A meningoencefalite chagásica tem apresentação clínica muito semelha
e deve ser sempre cogitada: em pacientes de áreas endêmicas ou sa
infectados pelo T. cruzi. Nestes casos faz-se necessário o tratamento e
um especialista deverá ser consultado. Também a meningoencefalite tub
um importante diagnóstico diferencial e deve ser suspeitada sempre que
apresentar alterações pulmonares compatíveis com a tuberculose.
5.2 Linfoma primário do SNC (LPSNC)
Guarda relação etiológica com o vírus Epstein Barr. Muito menos frequente
apresentação clínica e tomográfica muito semelhante.
Diagnóstico: comparativamente à NTX, o LPSNC tem evolução mais arrastad
motores, afasia, letargia e alterações do comportamento. A TCC evidencia, em ger
SNC com captação periférica de contraste e habitualmente > 4 cm. Como a TCC
car as diversas lesões da toxoplasmose e mesmo haver lesões maiores que 4 cm
deve-se pensar em LPSNC apenas após tratamento de prova para toxoplasmose
duas semanas. O diagnóstico definitivo se dá por biópsia estereotáxica ou por iden
no LCR através de PCR. O tratamento é suportivo aliado ao início precoce dos a
5.3 Meningite criptocócica
Causada pelo fungo leveduriforme Criptococcus neoformans, atinge principal
ria dos casos. O diagnóstico envolve a análise do LCR com hiperproteinorraquia, ácido fólico) ou comorbidades como diabetes mellitus. O tratamento deve ser dirigi
e pleocitose mononuclear. Pode ser confirmado pela visualização do fungo pela mais provável. O alívio sintomático pode ser tentado com medicamentos para
anquim (sensibilidade de ≈ 80%) ou pelo teste reativo de látex para Criptococcus amitriptilina 25-150mg/dia, lamotrigina 50-400mg/dia, carbamazepina 200-1000
e > 98%, tanto no líquor quanto no sangue/soro). A tomografia computadorizada pentina 300-1800mg/dia.
pode evidenciar edema cerebral difuso e sinais de hipertensão intracraniana (HIC)
, identificar lesões expansivas intracranianas (LEICs) pequenas em decorrência
Fluxograma 1 - Fluxograma de abordagem propedêutica e terapêutica de pacientes co
criptococomas.
nvolve a fase de indução com anfotericina B + flucitosina e fase de consolidação
Como não dispomos de flucitosina recomenda-se, já na fase de indução, associar HIV-SIDA com Sintomas Neurológicos nas UPAs de BH
tericina B: anfotericina B (0,7mg/Kg) – máximo de 50mg EV de 24/24h com hidra-
tes e após a infusão + fluconazol 600-800mg VO de 24/24h por pelo menos duas
utenção se dá com fluconazol 600-800mg/dia VO por no mínimo oito semanas. Via Hospitais Conveniados*

Sintomas meníngeos Tomografia Sintomas neur

gite bacteriana e/ou de crânio com convulsões e
cefaleia + febre contraste EV profunda de s
ctados pelo HIV, independentemente das contagens de LTCD4, estão também
volver meningite de etiologia bacteriana.
nos pacientes com imunidade razoavelmente preservada (LTCD4 > 350 células/
tação clínica segue os padrões clássicos de doença aguda com febre, cefaleia, Trata
de pro
prostração e flutuações do nível de consciência. Na imunossupressão mais avan- Ausência de Neurotox
ode ser oligossintomática e a análise do LCR será esclarecedora na maioria dos Lesões expansivas
lesões expansivas com Sul
intra-cranianas
ento empírico, a partir de LCR sugestivo (até definição etiológica), é o habitual intra-cranianas + Pirim
em dose para SNC: 2g, EV, de 12/12h por 7 dias, após coleta de hemoculturas + Ác. F
ível. dexamet

Efeito de
massa HIC Sem melhora
lite por Citomegalovírus em 7-14 dias
– estender
Punção Lombar
ave acometimento do SNC pelo citomegalovírus (CMV) nos pacientes com imu- LCR Alterado
propedêutica em
ançada (habitualmente com LTCD4 < 50 células/mm3). nível terciário
apresenta-se com confusão mental, letargia, nistagmo, paralisia de nervos cra- Abordagem
do nível de consciência e até mesmo quadros demenciais. A TCC não evidencia Neurocirurgica
icativas e o LCR apresenta alterações inespecíficas com pleocitose mononuclear
aquia moderadas. O diagnóstico é confirmado por pesquisa do CMV no LCR com
gia molecular (PCR).
Tinta da China Pesquisas diretas (Gram / Gram com
inicial é feito com ganciclovir 5mg/Kg/dose, EV, de 12/12h, por 21 dias associado
ou Látex para Cripto / BAAR) negativas diplococos Gram
imunológica com TARV. A manutenção é feita com 5mg/Kg/dose, EV, de 24/24h Criptococcus + e VDRL não reativo pos ou Gram neg
semana conforme possibilidade). O prognóstico é muito ruim.
r que a retinite por CMV é a apresentação mais comum deste agente oportunista
por exudatos algodonosos e hemorragias retinianas, levando à baixa acuidade Anfotericina B + Considerar tratamento Ceftriaxone
o campo visual. Pode acometer o nervo óptico e acompanhar os quadros de en- Fluconazol Avaliar PL para tuberculose com
avaliação de fundo de olho é sempre recomendada frente à suspeita de CMV em de alívio diariamente RHZE + dexamentasona
lvo.

patia periférica

aniose Visceral
da leishmaniose visceral (LV), associada à grande mobilidade dos reservatórios
m que a doença exiba elevado potencial de expansão e maior dificuldade de con-
orizonte, a doença apresenta um padrão de transmissão tipicamente urbano (do-
icílio). Dada a sua incidência e alta letalidade, constitui-se em uma das endemias
do município.
is da UPA devem estar atentos quanto às suas manifestações clínicas para que
óstico precoce, item fundamental para redução da letalidade. Deverá ser conside-
ito, para fins de indicação da realização dos exames sorológicos para LV, paciente
e, proveniente de área endêmica com:
e duração igual ou superior a sete dias associada a palidez, esplenomegalia, com
hepatomegalia, emagrecimento ou citopenia (anemia, leucopenia, e/ou plaqueto-
exame sorológico é realizado por teste rápido (rK39), devendo seu pedido ser
notificação do SINAN.
istente deve considerar o tratamento de pacientes residentes em Belo Horizonte
ião endêmica para leishmaniose visceral) com clínica sugestiva de LV e resultado
rK39) positivo. A reação de imunofluorescência (RIFI) deve ser solicitada apenas
ápido não estiver disponível, considerando-se o exame como positivo quando os
ais ou superiores a 1:80. Em casos sugestivos, com teste sorológico negativo,
sa direta do parasita em aspirado de medula óssea. No material do aspirado me-
do para análise na FUNED (sempre acompanhada de cópia da ficha de notifica-
erá ser solicitada pesquisa direta do parasita (esfregaço em lâmina) e PCR para
ostra para PCR deverá ser coletada em EDTA, armazenada em temperatura de
ada em até 24 horas).
imunossuprimidos e/ou menores de 18 meses de idade, há maior chance de
testes sorológicos. Quando estes pacientes apresentarem resultado sorológico
ico assistente pode solicitar também o exame de biologia molecular (PCR para
sangue periférico. A amostra deverá ser de sangue total coletado em EDTA, míni-
litros, armazenada em temperatura de 2ºC a 8ºC e enviada em até 24 horas para
FUNED.
ntos utilizados para o tratamento da LV são o antimoniato pentavalente e a an-
colha de cada um deles deverá considerar a faixa etária, presença de gravidez
. O antimonial pentavalente tem a vantagem de poder ser administrada no nível
ue diminui os riscos relacionados à hospitalização. A anfotericina B é a única
ento de gestantes e de pacientes que tenham contra-indicações ou que tenham
cidade ou refratariedade relacionada ao uso dos antimoniais pentavalentes.
B é a droga “leishmanicida” mais potente disponível comercialmente e deve ser
o primeira escolha em pacientes com LV grave. A anfotericina B lipossomal é a
para tratamento da LV em pacientes HIV positivos, independentemente dos cri-
de.
os medicamentos utilizados para tratamento da LV humana está apresentado no
Deoxicolato de Anfotericina B
Apresentação Frasco com 50 mg de desoxicolato sódico de anfotericina B liofiliz
1 mg/kg/dia por infusão venosa durante 14 a 20 dias. A decisão q
Dose e via de
tratamento deve ser baseada na evolução clínica, considerando a
aplicação
posta e a presença de co-morbidades. Dose máxima diária de 50
Reconstituir o pó em 10 mL de água destilada para injeção. Agita
mente até que a solução se torne límpida. Esta diluição inicial tem
B por mL e pode ser conservada à temperatura de 2 a 8 ºC e prot
Diluição luminosa por no máximo uma semana, com perda mínima de p
Para preparar a solução para infusão é necessária uma nova dil
mg (0,2 mL) de anfotericina B da solução anterior em 10 mL de so
A concentração final será de 0,1 mg por mL de anfotericina B.
Tempo de infusão 4-6 horas.
Eventos adversos Febre, cefaléia, náuseas, vômitos, hiporexia, tremores, calafrios,
mais frequentes potensão, hipopotassemia, hipomagnesemia e alteração da funçã
• A anfotericina B deve ser armazenada sob refrigeração (temperatura
da exposição à luz. Estes cuidados não são necessários durante o
• Monitorar função renal, potássio e magnésio séricos e repor potáss
• Seguir as orientações quanto à diluição e ao tempo de infusão;
• Em caso de eventos adversos durante a infusão do medicamen
Recomendações
titérmicos ou anti-histamínicos meia hora antes da infusão, evi
ácido acetil salicílico;
• Na disfunção renal, com níveis de creatinina acima de duas vez
referência, o tratamento deverá ser suspenso por dois a cinco di
dias alternados quando os níveis de creatinina reduzirem.
Anfotericina B Lipossomal
Apresentação Frasco/ampola com 50 mg de anfotericina B lipossomal liofilizada.
Dose e via de 3 mg/kg/dia, durante 7 dias ou 4 mg/kg/dia, durante 5 dias em infus
aplicação dose diária.
Reconstituir o pó em 12 mL de água estéril para injeção, agitan
frasco por 15 segundos a fim de dispersar completamente a anfote
Obtém-se solução contendo 4 mg/mL de anfotericina B lipossomal.
Diluição ser guardada por até 24 horas à temperatura de 2 a 8 ºC. Redilu
na proporção de 1 mL (4mg) de anfotericina B lipossomal para u
glicosado a 5%. A concentração final será de 2 a 0,2 mg de anfot
por mL. A infusão deverá ser iniciada em no máximo 6 horas após
Tempo de infusão 30 a 60 minutos.
Eventos adversos
Febre, cefaléia, náusea, vômitos, tremores, calafrios e dor lombar.
mais frequentes
Recomendações As mesmas recomendações para o deoxicolato de anfotericina B a
A solicitação do medicamento deverá ser feita por meio de ficha pr
da anfotericina B lipossomal do Ministério da Saúde (www.saude
downloads/FichaSolicitacaoAnfotericinaLipossomal.doc). A ficha p
enviada à Gerência de Epidemiologia Distrital (GEREPI) que a e
Coordenação Estadual de Leishmaniose (fones: 3215-7251; fax: 3
Forma de
sua vez, a encaminhará à Coordenação Nacional de Leishmaniose
solicitação
seja autorizada, o medicamento é encaminhado à farmácia do se
até 48 horas. Após o tratamento com anfotericina B lipossomal,
ficará responsável pelo envio das informações referentes à respo
 Quadro 2 - SAEs de Infectologia em Belo Horizonte
Na impossibilidade de uso de anfotericina B, os pacientes com LV com maior risco de
óbito podem ser tratados com o antimoniato de N-metil glucamina. Neste caso deve-
-se garantir rigoroso acompanhamento de possíveis eventos adversos ou complica- • CTR-DIP Orestes Diniz - SMSA-BH/UFMG
ções secundárias às co-morbidades, uma vez que a sua resposta terapêutica parece Alameda Álvaro Celso, 241/A – Bairro Santa Efigênia. Tel: 3277-4341 ou 3
ser mais demorada.
Ampolas de 5 mL contendo 1.500 mg (300 mg/mL) de antimoniato de N-metil glucami- • CTA-SAE Sagrada Família – SMSA-BH
na, equivalentes a 405 mg (81 mg/mL) de antimônio pentavalente (Sb+5). Rua Joaquim Felício, 101 – Bairro Sagrada Família. Tel: 3277-5751
20 mg/ Sb+5 /kg/dia por via endovenosa ou intramuscular, uma vez ao dia, durante 30
dias. A dose prescrita refere-se ao antimônio pentavalente (Sb+5). Dose máxima de • URS Centro-Sul – SMSA-BH
3 ampolas/dia.
Rua Paraíba, 890 – Bairro Funcionários. Tel: 3277-9528
Endovenosa ou intramuscular. Administrar preferencialmente por via endovenosa len-
ta. A dose poderá ser diluída em soro glicosado a 5% para facilitar a infusão endove-
• Hospital Eduardo de Menezes - FHEMIG
nosa.
Av. Dr. Cristiano de Rezende, 2213 – Bairro Milionários. Tel: 3328-5055 ou
Artralgias, mialgias, inapetência, náuseas, vômitos, plenitude gástrica, epigastralgia,
pirose, dor abdominal, dor no local da aplicação, febre, cardiotoxicidade, hepatotoxici-
• CEASC-Unifenas-BH
dade, nefrotoxicidade e pancreatite.
Rua Prof. Hermínio Guerra, 75 – Bairro Itapoã. Tel: 3497-2300
• Monitorar as enzimas hepáticas, função renal, amilase e lipase séricas;
• Realizar eletrocardiograma no início, durante e ao final do tratamento para monito-
rar o intervalo QT corrigido, arritmias e achatamento da onda T;
• Está contra-indicado em pacientes com insuficiência renal, pacientes que foram
submetidos a transplante renal e em gestantes.
tério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Leishmaniose Visceral:
6.3 Critérios para marcação de consultas de infectologi
para redução da letalidade. Brasília: Ministério da Saúde, 2009.
para HIV na rede SUS-BH e Classificação de Risco
ações para encaminhamentos a partir das UPAs Usuários maiores de 13 anos com confirmação sorológica de infecção pelo HI
+ Western-Blot ou Reação de Imunofluorescência reativos ou testes rápidos anti-
a UPA para o domicílio, os pacientes que já fazem acompanhamento nos SAEs
nção Especializada em Infectologia) devem ser orientados a procurarem seu ser- Prioridade Critérios
ia para continuidade da assistência, assim como seu centro de saúde para que Paciente com sintomas de imunossupressão* ou
ALTA
sistência multiprofissional integrada. Já os pacientes com diagnóstico recente da Paciente assintomáticos com contagem de LTCD4 ≤ 350/mm3
V (diagnóstico na UPA) e/ou aqueles sem acompanhamento prévio nos SAEs, MÉDIA Paciente assintomático com contagem de LTCD4 desconheci
inhados ao centro de saúde para início de seu acompanhamento pela equipe de
e marcação de consulta de infectologia, via SISREG, de acordo com os critérios BAIXA Paciente assintomático com contagem de LTCD4 > 350/mm3
de risco (vide abaixo). Nos casos de maior gravidade, os SAEs da rede própria da
* Entende-se por “paciente com sintomas de imunossupressão” aquele paciente com manifestações
ser contactados, via telefone, para tornar mais ágil o atendimento especializado atuais ou prévias de doenças oportunistas (infecções ou neoplasias) ou relacionadas ao HIV tais como
exo). ma de Kaposi, tuberculose, citomegalovirose, criptococose, criptosporidiose, herpes simples mucoc
alta da UPA deve incluir o resultado do exame anti-HIV, os diagnósticos feitos du- por mais de um mês, histoplasmose, leucoencefalopatia mulfocal progressiva, linfomas, micobacterio
seminadas, pneumocistose, leishmaniose visceral (Calazar), reativação de doença de Chagas, salmon
, os resultados dos exames complementares mais importantes, os medicamentos toxoplasmose cerebral, candidíase oral ou esofagiana, leucoplasia pilosa, herpes zoster, disfunção do
empo de uso) e os medicamentos prescritos na alta. nervoso central, câncer cervical invasivo, diarréia por mais de um mês, febre por mais de um mês, caqu
el que o paciente que teve qualquer infecção oportunista definidora de Aids (Ta- perda de peso maior que 10%, astenia por mais de um mês, dermatite persistente, anemia e/ou linfop
ou trombocitopenia; tosse persistente ou qualquer pneumonia.
lta com prescrição de sulfametoxazol-Trimetropina 400/80mg 2cp ao dia como
neumocystis jirovecci, Toxoplasma gondii e diversos outros patógenos que aco-
iratório e gastrointestinal.
antirretrovirais, assim como as principais profilaxias primárias e secundárias para
nistas, encontram-se ao final desse manual (nos anexos).
 Expostos aos materiais biológicos
de risco com 12 anos ou mais

Residente ou acidentado em BH2

UPAs (Barreiro, Centro-Sul, Leste,

Nordeste, Norte, Oeste, Pampulha
e Venda Nova)
Avaliação clínica da gr
vidade da exposição

Coleta de amostras de sangue pe- Testes rápidos

riférico do usuário acidentado e da fonte, caso
da fonte para testes sorológicos fonte disponível
de "rotina" (HIV, HBV e HCV) e ALT (anti-HIV, HBsAg
após consentimento informado. e anti-HCV)

Gerência da UPA acionao Distrito Sanitário Profilaxias, Notificaçã

para que o serviço de transporte diário (SINAN) e Atestado M
pegue as amostras coletadas na UPA (no dico da CAT
mesmo dia ou na manhã seguinte) e as
encaminhe para o Lab. Distrital.
ição aos materiais biológicos de risco nos serviços Encaminhamento para acom
clínico sorológico de acordo c
ência da rede SUS-BH O Lab. Distrital realiza o teste ALT do empregatício do exposto (vide m
acidentado eenvia todas as amostras para
sorologia EM CARÁTER DE URGÊNCIA,
para o Lab. Municipal 1-Anti-HBs: deverá ser solicitado no cas
ção história vacinal anti-HBV anterior ser tit
conhecida e com fonte HBsAg+ ou des
o a usuários expostos aos materiais biológicos de risco é considerado uma ur- Lab. Municipal processa os exames: tado do teste anti-HBs deverá estar dis
pois, medidas assistenciais podem diminuir ou mesmo impedir a ocorrência da anti-HIV, HBsAg, Anti-HBc-total ou IgG, 72h após a exposição acidental para qu
gentes infecciosos, em especial o HIV e as hepatites virais B e C. Dentro desta Anti-HBs1 e Anti-HCV Hiperimune anti-HBV possa ser adminis
3277-5301 ou 3277-7726) em tempo há
PAs constituem a principal porta de entrada para o primeiro atendimento dentro
cujas principais funções são: 2-Incluem trabalhadores da rede privad
Resultados serão disponibilizados no sistema culo empregatício, usuários com exposi
eletrônico da SMSA-BH, para acesso pelos das ao trabalho, entre outros.
ento; serviços de acompanhamento dos usuários.
O anti-HBs deverá ser disponibilizado em até 3-Os profissionais acidentados e lotados
ão do risco da exposição;
72h (sistema eletrônico fax, e-mail, telefone). com vínculo com FUNDEP e/ou UFMG
m sorológica imediata da fonte (incluindo os testes rápidos anti-HIV, HBsAg e alunos) terão seu acompanhamento clí
V) e solicitação dos primeiros exames sorológicos do usuário exposto; própria UPA Centro-Sul, com equipe pró
ção de profilaxia pós-exposição (para HIV e hepatite B) quando indicada;
ção (SINAN);
inhamento responsável para o acompanhamento clínico-sorológico, de acordo *Usuários menores de 12 anos de idade
ínculo empregatício do usuário exposto (Fluxograma 2). Usuários menores de 12 anos expostos a materiais biológicos derisco em BH devem ser enc
parao primeiro atendimento
1) CTR-DIP Orestes Diniz (tel: 3277-4341): nos dias úteis, de 7 às 18h;
2) Hosp. Odilon Behrens (tel: 3277-6205): noites, feriados e finais de semana.
O seguimento clínico das crianças é relizadono CTR-DIP orestes Diniz

que podem trazer riscos de transmissão do HIV e dos vírus das hepatites B e C
omo:
âneas: lesões provocadas por instrumentos perfurantes e cortantes, como, por
o, agulhas, bisturi, vidrarias;
as: por exemplo, quando há respingos envolvendo olho, nariz, boca ou genitália;
as: por exemplo, contato com pele não íntegra, como no caso de dermatites ou
abertas;
rdeduras humanas: consideradas como exposição de risco quando envolvem a
ça de sangue. Devem ser avaliadas tanto para o indivíduo que provocou a lesão
para aquele que tenha sido exposto.
e transmissão do HIV
podem interferir no risco de transmissão do HIV. Estima-se, em média, que o risco
o HIV seja de 0,3% (IC 95% = 0,2 - 0,5%), em acidentes percutâneos envolvendo
demonstrado de 0,3% representa a média entre diversos tipos de exposição per-
ndo acidentes com fonte em diferentes estádios de infecção pelo HIV. É provável
de exposição apresentem riscos maiores ou menores do que essa média.
biológicos que implicam risco de transmissão do HIV:
e outros materiais contendo sangue, sêmen e secreções vaginais são conside-
ateriais biológicos envolvidos na transmissão do HIV. Apesar de o sêmen e as
es vaginais estarem frequentemente relacionados à transmissão sexual desses
sses materiais não estão habitualmente ligados a situações de risco ocupacional
ofissionais de saúde;
s de serosas (peritoneal, pleural, pericárdico), fluído amniótico, líquor e líquido
r são fluidos e secreções corporais potencialmente infectantes. Não existem, no
, estudos epidemiológicos que permitam quantificar os riscos associados a esses
is biológicos. Tais exposições devem ser avaliadas de forma individual, já que,
al, esses materiais são considerados como de baixo risco para transmissão viral
ional;
grima, fezes, urina, vômitos, secreções nasais e saliva (esta, exceto em ambien-
ntológicos) são fluídos biológicos sem risco de transmissão ocupacional. Nesses
as profilaxias e o acompanhamento clínico laboratorial não são necessários. To-
presença de sangue nesses fluidos torna-os materiais infectantes. Além disso,
r contato sem barreira de proteção com material concentrado de vírus (laborató-
pesquisa, cultura de vírus e vírus em grandes quantidades) deve ser considerado
posição ocupacional que requer avaliação e acompanhamento.
e transmissão do vírus da hepatite B (VHB)
exposições percutâneas serem uma das mais eficientes maneiras de transmissão
o responsáveis apenas pela minoria dos casos ocupacionais de hepatite B entre
saúde. Dentre os materiais biológicos, o sangue é o que possui a maior concen-
O risco de infecção pelo VHB está relacionado, principalmente, ao grau de vire
-fonte e à exposição ao material biológico no ambiente de trabalho. Também deve
a situação vacinal e sorológica do profissional de saúde exposto. Estudos apontam
tes envolvendo sangue sabidamente infectado pelo VHB, com alta taxa de replica
de hepatite clínica varia entre 22% e 31% e o da evidência sorológica de infecção
7.5 Risco de transmissão do vírus da hepatite C (VHC)
O principal risco de infecção pelo vírus da hepatite C (VHC) é o contato com
de transmissão pela exposição aos outros materiais biológicos não foi quantificad
-se que seja muito baixo. A incidência média de soroconversão, após exposição
sangue sabidamente infectado pelo VHC, é de 0,5 - 1,8%.
A prevenção da exposição ao sangue ou aos outros materiais biológicos
pal medida para que não ocorra infecção por patógenos de transmissão s
nos serviços de saúde. Precauções básicas ou precauções padrão são n
ções que visam a reduzir a exposição aos materiais biológicos. Essas me
vem ser utilizadas na manipulação de artigos médico-hospitalares e na as
a todos os pacientes, independentemente do diagnóstico definido ou pres
quaisquer doenças infecciosas.
7.6 Avaliação do usuário-fonte
O usuário-fonte deverá ser avaliado quanto à infecção pelo HIV, hepatite B
momento da ocorrência do acidente. Isto definirá a indicação ou não de acompan
-sorológico posterior ao acidente (Tabela 6). Informações disponíveis no prontu
tados de exames laboratoriais, história clínica prévia ou diagnóstico na admissã
considerados se forem previamente positivos para determinada infecção (HIV, V
Se o usuário-fonte é conhecido, mas a informação sobre doença prévia ou sit
para HIV, VHB, VHC é desconhecida, é preciso orientá-lo sobre a importância d
exames sorológicos para encaminhar o atendimento ao usuário exposto. També
aconselhamento prévio para realização do exame. Os exames laboratoriais dev
preferencialmente, logo após o acidente. A utilização dos testes rápidos para
e C deve ser priorizada. Os resultados dos exames sorológicos devem ser sem
aos usuários. Na presença de qualquer evidência de infecção, o usuário-fonte d
nhado para acompanhamento clínico-laboratorial nos SAEs (Quadro 2). Se a fo
não é conhecida ou não pode ser testada, deve-se avaliar a probabilidade clínica
da infecção pelo HIV, VHB ou VHC. Algumas situações e tipos de exposição pod
aumentado ou reduzido de transmissão. Importantes itens a ser considerados s
da infecção naquela localidade, a origem do material (áreas de alto risco tais c
emergência, centro cirúrgico, diálise, entre outros) e a gravidade do acidente.
 nti HIV HBsAg Anti VHC Indicação de acompanhamento Recomendam-se, como primeira conduta após exposição ao material biológi
imediatos com a área atingida. Essas medidas incluem a lavagem exaustiva do lo
gente Não reagente Não reagente Acompanhamento para HIV água e sabão, nos casos de exposições percutâneas ou cutâneas. O uso de so
gente Reagente Não reagente Acompanhamento para HIV e VHB** ticas degermantes é uma opção. Nas exposições de mucosas, deve-se lavá-las
gente Reagente Reagente Acompanhamento para HIV, VHB** e VHC com água ou com solução salina fisiológica. Estão contra-indicados procedimento
reagente Reagente Não reagente Acompanhamento para VHB** a área exposta (cortes, injeções locais), a utilização de soluções irritantes, como
reagente Reagente Reagente Acompanhamento para VHB** e VHC ou glutaraldeído. Não deve-se espremer as lesões puntiformes.
reagente Não reagente Reagente Acompanhamento para VHC
conhecido Desconhecido Desconhecido Acompanhamento para HIV, VHB** e VHC
conhecido Desconhecido Desconhecido Acompanhamento para HIV, VHB** e VHC
7.7.2 Quimioprofilaxia para o HIV – profilaxia pós-expo
Não há necessidade de acompanhamento A indicação de PEP (Tabela 7) requer a avaliação do risco da exposição, o qu
reagente Não reagente Não reagente clínico ou laboratorial do trabalhador de
saúde acidentado***
• A definição do tipo de material biológico envolvido;
a saúde que sofra um acidente de trabalho com material biológico deve ter garantida a realização da investigação • A gravidade e o tipo da exposição;
• A identificação do paciente-fonte e de sua condição sorológica anti-HIV.
to para hepatite B só deve ser feito nos trabalhadores da saúde suscetíveis à infecção (ex: não vacinados ou com
pleto) ou naqueles vacinados com status sorológico desconhecido.
scartar a possibilidade de “janela imunológica” para o paciente-fonte, ou seja, a existência de infecção, mas com
tes e sem a evidência de sintomas de infecção aguda. A possibilidade de soroconversão recente (“janela imunológi- Tabela 7 - Profilaxia antirretroviral pós-exposição (PEP) a material biológico de risco.
ia negativa sem a presença de sintomas de infecção aguda, é extremamente rara. A história clínica e epidemiológica
ês meses) é essencial para a avaliação de exposição vulnerável relacionada aos mecanismos de transmissão do HIV e
Paciente-fonte conhecido
is como o compartilhamento de equipamentos para uso de drogas injetáveis e inaladas e a prática de relação sexual HIV HIV
HIV positivo
negativo*** desconhecido
Exposição percutânea
comenda-se o uso de testes rápidos para HIV, hepatites B e C para a testagem Maior gravidade
rio fonte. Na sua indisponibilidade, os testes sorológicos de rotina devem ser uti- (lesão profunda, sangue visível
Indicar PEP Em geral,
, HBsAg e anti-HCV. no dispositivo, agulha previa- PEP não
- esquema PEP não
mente inserida na veia/artéria recomendada
expandido recomendada****
do paciente-fonte, agulhas com
rio-fonte conhecido com sorologia desconhecida lúmen e de grosso calibre)
Menor gravidade
Indicar PEP Em geral,
ção sorológica do usuário-fonte seja desconhecida (por exemplo, óbito, transfe- (lesão superficial, ausência de PEP não
- esquema PEP não
sangue visível no dispositivo, recomendada
, recusa do usuário-fonte para testagem, etc.), devem-se buscar registros em expandido* recomendada****
agulha de sutura)
siderar possíveis diagnósticos clínicos, presença de sintomas e história de situ-
gica de risco para a infecção. Definida a impossibilidade de testagem, ou se as Exposição em mucosas e/ou cutânea
registros forem insuficientes, o acompanhamento clínico-laboratorial do usuário Maior gravidade Indicar PEP Em geral,
PEP não
tório. (grande quantidade de material – esquema PEP não
recomendada
biológico, contato prolongado) expandido recomendada****
Menor gravidade (pouca Em geral,
Considerar PEP – PEP não
quantidade de material PEP não
rio-fonte desconhecido esquema básico** recomendada
biológico, curto contato) recomendada*****
bilidade de risco para infecção – por exemplo, prevalência da infecção naquela po- * Estudos sobre exposição sexual e transmissão vertical sugerem que indivíduos com carga viral < 1.500 cópias/mL
muito reduzido de transmissão do HIV. Em exposições envolvendo paciente-fonte sabidamente positivo e com baixa
que o material perfurante foi encontrado, procedimento ao qual ele esteve associa- optar pelo esquema básico de PEP.
não de sangue, realizando acompanhamento clínico laboratorial do usuário exposto. ** Considerar: indica que a PEP é opcional e deve ser baseada na análise individualizada da exposição, devendo a dec
o acidentado e o médico assistente.
*** Sorologias negativas indicam que não há risco de transmissão do HIV. A possibilidade de soroconversão recente (
diante de sorologia negativa sem a presença de sintomas de infecção aguda, é extremamente rara, mas deve ser avali
imentos recomendados nos casos de exposição aos atendimento ao acidentado.
**** Quando indicada, a PEP deve ser iniciada com o esquema básico de dois antirretrovirais, até que os resultados do
 de transmissão do HIV. Para exposições com menor risco, a QP deve ser con-
ença de carga viral elevada no paciente-fonte. Enfatiza-se que a QP pode não
elas situações com risco insignificante de transmissão, ou seja, em que o risco
s medicamentos supera o risco da transmissão do HIV. Os critérios de gravidade
risco do acidente dependem do volume de sangue e da carga viral presente. Os
raves são aqueles que envolvem:
volume de sangue, cujas evidências são: lesões profundas provocadas por ma-
rfurocortante, presença de sangue visível no instrumento, acidentes com agulhas
ente utilizadas em veia ou artéria do paciente-fonte e acidentes com agulhas de
calibre;
inoculo viral, ou seja, presença de carga viral elevada, como, por exemplo, em
es de doença avançada e na infecção aguda pelo HIV.
da, a PEP deverá ser iniciada o mais rapidamente possível; não está indicada
entes que tenham ocorrido em tempo maior que 72 horas. A duração reco-
imioprofilaxia (QP) é de 28 dias. A pessoa exposta ao material biológico de risco
tada quanto aos potenciais eventos adversos relacionados à PEP e as principais
amentosas (Tabela 8), bem como sobre o risco de ocorrer a soroconversão, a
ação daquela.
uário se recusar a fazer uso da quimioprofilaxia ou outros procedimentos indica-
sição (por exemplo, coleta de exames sorológicos e laboratoriais). Nesses casos,
mentação da recusa (como, por exemplo, registro em prontuário e assinatura do
timento com a recusa), explicitando que no atendimento foram fornecidas as in-
os riscos da exposição, assim como a relação entre o risco e o benefício da PEP.
m que a profilaxia pós-exposição (PEP) NÃO está recomendada:
sos de usuários expostos sabidamente infectados pelo HIV, previa-
nte à exposição atual;
sos em que a exposição não acarreta risco de transmissão, tais como:
exposição de pele intacta;
exposição a fluidos corpóreos cujo risco de transmissão seja inexistente
(saliva, urina, lágrima, suor ou fezes);
exposição a fluidos corpóreos de indivíduos sabidamente soronegativos
para o HIV (a não ser que estes estejam com alto risco de infecção recente,
que inclua o período de janela imunológica);
os em que o atendimento ocorra mais de 72 horas após o acidente.
rologia do paciente-fonte é desconhecida, o uso de PEP deve ser avaliado
considerando o tipo de exposição e a probabilidade clínica e epidemiológica de
V do paciente-fonte. Se essas considerações indicarem a possibilidade de infec-
comenda-se o início da PEP com o esquema básico de dois antirretrovirais, até
s dos exames laboratoriais sejam conhecidos, para decidir por modificação ou
quema ARV.
maiores de 12 anos expostos aos materiais biológic
a) ESQUEMA BÁSICO
Zidovudina 300mg + Lamivudina 150mg (AZT/3TC): um comprimido de 1
por 28 dias.
b) ESQUEMA EXPANDIDO (para exposições de alto risco)
Zidovudina 300mg + Lamivudina 150mg (AZT+3TC): um comprimido de
ras; associado a Lopinavir 200mg + Ritonavir 50mg (LPV-r): dois comp
12/12 horas, por 28 dias.
Atenção: nas UPAs deve ocorrer a dispensação de medicamentos antirretrovi
os primeiros sete dias de uso, devendo o usuário exposto ser encaminhado ao C
Diniz (Al. Álvaro Celso, 241. Bairro Santa Efigênia. BH. Tel: 3277-4341) no primei
quente ao seu atendimento na UPA, de 7h às 18h, para a obtenção dos medic
21 dias restantes da profilaxia pós-exposição (conforme orientações disponibiliz
impresso da receita médica padronizada pela SMSA-BH).
A carga viral elevada no paciente-fonte pode estar associada ao maior risco
embora deva ser considerada a possibilidade de transmissão mesmo quando a c
baixa, nas exposições que conferem alto risco. Esquemas de profilaxia pós-exp
do esquema-padrão podem estar indicados quando há suspeita de exposição a
sistentes. Nesses casos, uma avaliação criteriosa deve ser feita por médicos inf
experientes no manejo de HIV/aids nos SAEs (Quadro 1).
7.7.4 Profilaxia anti-hepatite B
A vacinação é a principal medida de prevenção contra a hepatite B. O esquema
tituído de três doses (0, 1, 6 meses), necessárias para a imunização. Contudo, a
10% a 20% dos indivíduos vacinados não alcançam os títulos protetores de anti
≥ 10mUI/ml). A eficácia da vacina diminui com a idade, sendo bem menor em mai
– em torno de 40 a 60%. Recomenda-se a realização de sorologia para avaliaçã
são um a dois meses após a última dose da vacinação. A vacina é segura e ga
prolongada.
7.7.5 Recomendações para a profilaxia da hepatite B p
A Tabela 9 apresenta as recomendações e condutas pós-exposição de acord
sorológica do usuário exposto. A vacina anti-hepatite B encontra-se disponível e
tros de saúde do município e a imunoglobulina hiperimune anti-hepatite B está dis
(Centro de Referência em Imunobiológicos Especiais – tel: 3277-5301 / 7726).

nhuma medida específica eficaz para a redução do risco de infecção pelo VHC,
ocupacional. O único fator de eliminação desse risco é a prevenção do próprio
enda-se o acompanhamento clínico e laboratorial de todo usuário com exposição
inexistem vacinas ou imunoglobulinas capazes de evitar a transmissão desse ví-
ossibilidade de tratamento da infecção aguda, é possível evitar a cronicidade da
tualmente disponíveis sugerem ótimos resultados com o tratamento precoce de
esentam soroconversão e infecção aguda pelo VHC.
ças e adolescentes menores de 13 anos
ores de 13 anos expostos aos materiais biológicos de risco em Belo Horizonte
inhados para o primeiro atendimento para:
TEIS (2ª a 6ª feiras), de 7h às 18h.
TR-DIP Orestes Diniz UFMG/SMSA-BH
da Álvaro Celso, 241 – B. Santa Efigênia – BH; tel: 3277-4341; e
S (18h às 7h), FINAIS DE SEMANA E FERIADOS.
al Odilon Behrens
rmiga, 50. B. São Cristovão – BH; tel: 3277-6175 / 6185.
ais efeitos colaterais e interações medicamentosas associadas aos antirretrovirais
na profilaxia pós-exposição
ZIDOVUDINA (AZT)
Efeitos Colaterais
o, particularmente anemia e neutropenia. Náusea e vômito. Astenia, mal estar geral, ce-
iperpigmentação cutânea, ungueal e de mucosas. Raro: acidose lática, com esteatose
pode ser fatal).
Interações Medicamentosas
maior risco de neutropenia e hepatotoxicidade (evitar coadministrar).
: ↑ níveis séricos de AZT (monitorizar).
maior risco de mielotoxicidade (monitorizar).
reduz níveis séricos de AZT (considerar intervalo mínimo de 2 horas).
toxicidade (monitorizar).
reduz eficácia e aumenta mielotoxicidade (evitar coadministrar).
haver redução de níveis séricos de ambas as drogas.
o de maior toxicidade de ambas as drogas.
lganciclovir, cidofovir, pirimetamina, citostáticos, sulfadiazina: ↑ mielotoxicidade
elotoxicidade (monitorizar ou reduzir dose do AZT em pelo menos 50%).
enta níveis séricos de AZT (maior toxicidade).
níveis séricos de AZT (monitorizar e avaliar redução de dose do AZT).
e a fosforilação do AZT (não coadministrar).
Efeitos Colaterais
Raramente pode apresentar náusea, vômito, dor abdominal, pancreatite.
Interação Medicamentosa
Sulfametoxazol-trimetoprim: ↑ nível sérico de 3TC em 44% (sem necessidade de aj
LOPINAVIR-RITONAVIR (LPV-r)
Efeitos Colaterais
Intolerância gastrintestinal (diarréia, náusea e vômito). Parestesias (perioral e de extr
sível aumento de sangramentos espontâneos em hemofílicos. Aumento das enzimas h
demia, lipodistrofia, hiperglicemia, diabetes.
Interações Medicamentosas
Ácido Valpróico: redução de níveis séricos do ácido valpróico (monitorar perda de e
valpróico).
Alprazolam, clonazepam e diazepam: aumento dos níveis séricos de alprazolam (m
Amiodarona: aumento dos níveis séricos de amiodarona com risco de hipotensão, br
mia (ajustar dose).
Astemizol e Terfenadina: não coadministrar.
Atorvastatina: aumento importante dos níveis de atorvastatina com risco de toxicidad
coadministrar ou monitorizar).
Bepridil: aumento importante do risco de toxicidade (não coadministrar).
Bupropiona: maior toxicidade pelo aumento dos níveis séricos da bupropiona (pod
redução de dose).
Cannabis (maconha): pode reduzir eficácia do LPV (monitorar).
Carbamazepina: ↓ LPV e aumenta níveis séricos da carbamazepina com aumento da
co-administrar ou monitorizar níveis séricos de ambas as classes de drogas.
Cetoconazol: aumento níveis séricos do cetoconazol (maior toxicidade – não usar
200mg/dia).
Claritromicina: aumento níveis séricos da claritromicina com risco de toxicidade, espe
do há alterações renais.
Ecstasy (metilenodioximetanfetamina): aumento dos níveis séricos da MDMA e ris
(há relato de óbito com inibidor de protease).
Ergotamina: não coadministrar.
Erva de São João (Hypericum perforatum) e suplementos à base de alho, ginsen
ba, echinacea: redução dos níveis séricos dos IP (não coadministrar).
Etinilestradiol: redução de cerca de 40% dos níveis séricos de etinilestradiol (não ass
Fenitoína: redução níveis de fenitoína (não coadministrar ou monitorizar níveis sérico
Fenobarbital: redução níveis do LPV (não associar).
Fentanil: redução do clearance do fentanil (maior toxicidade – monitorar e ajustar dos
Fluconazol: não necessita de ajuste de doses.
Fluoxetina: risco de alterações cardíacas e neurológicas por mecanismo não esclarec
Itraconazol: aumento dos níveis séricos de itraconazol (maior toxicidade - não usar
200mg/dia).
Lovastatina e Sinvastatina: não coadministrar.
Meperidina: não coadministrar.
Midazolam, triazolam: não usar.
Metronidazol: efeito antabuse com solução oral pela presença de álcool.
eduzir dose). 8
ão necessita de ajuste de doses. de risco consentida
abutina). Reduzir dose de rifabutina para 150mg em dias alternados ou 3x/semana.
dução de níveis séricos do LPV (estudos avaliam ajuste de dose, mas não há dados
recomendar esta associação). 8.1 Introdução
denafil): Não exceder a dose de 25 mg em 48horas.
xceder a dose de 10 mg em 72 horas. Em outubro de 2010 o Ministério da Saúde, através do Departamento Nacion
ento níveis séricos e de toxicidade do tramadol (pode necessitar de redução de dose). Hepatites Virais, publicou o Suplemento III do Consenso Brasileiro para Tratame
exceder a dose de 2,5 mg em 72 horas.
em Adultos Infectados Pelo HIV, com as orientações para utilização de antirretrov
de exposição sexual consentida, em situações específicas.
r risco de perda de eficácia da varfarina.
Evidentemente essa estratégia não substitui, mas complementa as recomend
r toxicidade do zolpidem (pode ser necessário reduzir dose). sexual segura e redução das vulnerabilidades como pilares da prevenção ao HIV,
citado na introdução do documento: “...O campo da prevenção e as abordagens
recentes consideram que estratégias de prevenção combinadas são mais efetivas
dações para profilaxia para hepatite B após exposição ao material biológico de risco.
oportunidade de prover os meios para intervenções estruturais e individuais. Nesse
Paciente-fonte: dagens que objetivam reduzir as condições de vulnerabilidade, a adoção de prátic
HBsAg desconhecido ras, a promoção dos direitos humanos e a redução do estigma permanecem estrat
de HBsAg reagente HBsAg não reagente política brasileira de prevenção às doenças sexualmente transmissíveis e ao HIV. A
ou não testado
é crescente a produção de novas informações a respeito do impacto da terapia
IGHAHB + iniciar transmissibilidade do HIV e seus efeitos nas estratégias de prevenção. As interven
Iniciar vacinação Iniciar vacinação**
vacinação
como, por exemplo, o emprego de antirretrovirais para a profilaxia pós-exposição, s
IGHAHB + completar complementares às práticas sexuais seguras e devem ser utilizadas em condições
Completar vacinação Completar vacinação**
vacinação Desta forma, a Coordenação Municipal de Saúde Sexual e Atenção às DST-Ai
al rais de Belo Horizonte, em parceria com a Gerência de Urgência da SMSA-BH,
Nenhuma medida Nenhuma medida Nenhuma medida
da documento um resumo das recomendações para abordagem aos usuários com e
específica específica específica
consensual ao HIV (não abuso) e esclarece o fluxo de atendimento na rede SUS-
al IGHAHB + iniciar nova tando as orientações para a abordagem aos usuários expostos aos materiais biol
Iniciar nova série de Iniciar nova série de vaci-
série de vacinação
vacinação (3 doses) nação (3 doses)** para o abuso sexual já existentes.
(3 doses)
IGHAHB + duas doses,
al Nenhuma medida
com intervalo de 30 dias
ina específica 8.2 Abordagem do usuário com exposição sexual de risc
entre ambas***
IGHAHB + duas doses,
O atendimento do(a) usuário(a) com exposição sexual consensual, ou seja,
com intervalo de 30 dias
tante de relação sexual consentida ou consensual (NÃO caracterizada como ab
entre ambas***
sexual) com potencial transmissão do HIV implica em:
Testar o profissional de Testar o profissional de
Testar o profissional de
saúde: saúde:
al saúde: 1) Acolher a demanda;
• Se resposta vacinal • Se resposta vacinal
• Se resposta vacinal 2) Avaliar a circunstância da exposição;
adequada: nenhuma adequada: nenhuma
adequada: nenhuma 3) Caracterizar o risco de transmissão do HIV;
medida específica medida específica
medida específica 4) Conhecer a frequência das exposições; e
• Se resposta vacinal • Se resposta vacinal
• Se resposta vacinal ina-
inadequada: IGHAHB + inadequada: fazer se- 5) Considerar a indicação (ou não) da quimioprofilaxia (QP).
dequada: fazer segun-
fazer segunda série de gunda série de vacina-
da série de vacinação
vacinação ção***
Deve-se reforçar que a proteção de barreira, com uso de preservativos m
reram infecção pelo VHB estão imunes à reinfecção e não necessitam de profilaxia pós-exposição. Tanto a vacina feminino, é a estratégia central de prevenção, enfatizando a necessidade d
devem ser administradas preferencialmente nas primeiras 24 horas após o acidente, não excedendo o período de
sexual a futuras exposições.
unoglobulina anti-hepatite B está indicado se o paciente-fonte tiver alto risco de infecção pelo VHB, a exemplo
táveis, pacientes em programas de diálise, contatos domiciliares e sexuais de portadores de HBsAg, pessoas que
o mesmo sexo, heterossexuais com vários parceiros e relações sexuais desprotegidas, história prévia de doenças

iral sanguínea detectável/elevada;
iral genital elevada (correlaciona-se com carga viral sanguínea);
de barreira na mucosa da pessoa exposta;
ça de sangramento, como no caso de menstruação;
a de doença sexualmente transmissível, especialmente a presença de úlceras genitais;
exposição sexual, que estabelece diferentes categorias de risco. De maneira ge-
aior risco de transmissão em relações sexuais com pessoas vivendo com HIV e
VHA) está associado a relações anais receptivas seguido pelas relações vaginais
as. Em relação ao sexo oral receptivo, não existe comprovação definitiva de seu
avendo, entretanto, plausibilidade biológica de transmissão (Quadro 3). O sexo
ertivo, por sua vez, não é considerado exposição de risco que defina a necessi-
e instituir a quimioprofilaxia pós-exposição (QP).
cas e epidemiológicas do exposto e/ou da fonte (ex: fonte portadora de HIV multi
lerância e/ou contra-indicação ao esquema preferencial, entre outras indicações).
a indicação da QP pós-exposição deve ser individualizada e considerar a relaçã
o benefício.
Em relações sexuais com maior risco de transmissão, a profilaxia antirret
indicada quando a parceria sexual da pessoa exposta pertencer a segment
considerado de alta prevalência (profissionais do sexo, homens que faze
mens e usuários de drogas, por exemplo). Em relações sexuais com baixo
missão, a QP antirretroviral não deve ser indicada quando a parceria se
exposta pertencer à população geral (baixa prevalência), conforme a Tabela
Tabela 10 - Indicação de quimioprofilaxia segundo tipo de exposição e parceria*

Maior risco Me
Quadro 3 - Tipo de exposição sexual e risco transmissão Tipo de
após contato com pessoa soropositiva para o HIV. exposição Anal ou Oral
Vaginal
Risco de transmissão/ Status Anal receptiva vaginal
Tipo de exposição receptiva
exposição % sorológico insertiva eja
do parceiro
Penetração anal receptivaa 0,1 – 3,0
Parceiro
Penetração vaginal receptivab 0,1 – 0,2 sabidamente HIV Recomendar Recomendar Recomendar Co
Penetração vaginal insertivac 0,03 – 0,09 positivo
Penetração anal insertivad 0,06 Parceiro de
Sexo oral receptivo 0 – 0,04 sorologia
ão anal receptiva – pessoa exposta penetrada por parceiro soropositivo em relação sexual anal; desconhecida, Recomendar Considerar Considerar Co
ão vaginal receptiva - mulher exposta penetrada por parceiro soropositivo em relação sexual vaginal; mas de população
ão vaginal insertiva – homem exposto penetrando mulher soropositiva em relação sexual vaginal; de alta prevalência
ão anal insertiva – homem exposto penetrando pessoa soropositiva em relação sexual anal.
Parceiro de
sorologia
Não Não
desconhecida e Considerar
recomendar recomendar reco
to inicial, faz-se necessário que o profissional avalie a condição sorológica da de população de
Menor risco

e de sua parceria sexual, além de investigar como e quando ocorreu a exposição,
icação da QP. Se as condições sorológicas da pessoa exposta e da fonte não fo-
deve-se realizar testagem para HIV, preferencialmente com testes rápidos. A QP
uando indicada, deve ser instituída preferencialmente nas primeiras duas
oras após a exposição. Nesta situação, a pessoa exposta deve ser orientada
os da utilização dos medicamentos, incluindo seus possíveis efeitos adversos,
importância da adesão ao tratamento. A atitude acolhedora e sem julgamento por
onal propicia a formação do vínculo com o usuário, favorecendo sua adesão às
ndadas. Além do teste anti-HIV, também as testagens para sífilis (VDRL), hepatite
-HBc-total ou IgG) e hepatite C (anti-HCV) devem ser realizadas, dentro dos pri-
e dias, visando definir se ocorreu transmissão prévia desses agravos.
s da exposição sexual não há evidência de eficácia e a QP não deve ser
baixa prevalência
* Adaptado de: FISHER, M et al. UK Guideline for the use of post-exposure prophylaxis for HIV following sexu
International Journal of STD & AIDS, [S.l.], v. 17, p. 81-92, 2006.
No Brasil, a epidemia de HIV/aids é classificada como epidemia concentrada.
HIV na população geral de 15 a 49 anos é de 0,6%; entre pessoas que fazem uso
é de 5,9% (considerando uso injetável de drogas); entre gays e outros homens
com outros homens (HSH) é de 10,5%; e entre profissionais do sexo é de 5%. P
decisão sobre a quimioprofilaxia em nosso país, a prevalência ≥ 5% será conside
a prevalência < 5% como baixa.

referencial a ser prescrito na rede SUS-BH é a associação Zidovudina (AZT) +

) + Lopinavir+ritonavir (LPV-r) da seguinte forma:

ina + Lamivudina (300mg+150mg) – um comprimido de 12/12h associado a

rofilaxia antirretroviral (QP) NÃO está indicada nas seguintes situações:
LOCAL DE ENCAMINHAMENTO DE USUÁRIOS(AS) COM EXPOSIÇÃO SE
e anti-HIV do usuário exposto reagente; TIDA ATENDIDOS NAS UPAS, PARA CONTINUIDADE DO CUIDADO (ACO
e anti-HIV da fonte não reagente; CLÍNICO-SOROLÓGICO):
tatos sexuais sem penetração, como no caso da masturbação mútua e do
oral sem ejaculação na cavidade oral;
xposição repetida a relações sexuais desprotegidas: sugere-se encaminhar
usuário(a) para avaliação no CTA (tel: 3277-5757);
osição sexual de risco há mais de 72 horas. SAE CTA Sagrada Família – SMSA-BH
Rua Joaquim Felício, 141. Bairro Sagrada Família. Tel: 3277-5751.

Importante
ara atendimento da exposição sexual de risco consentida
e SUS-BH No caso de usuários menores de 13 anos com exposição sexual de
“consensual”, o usuário deverá ser encaminhado segundo o fluxo de abu
Nos menores de 18 anos o abuso sexual deve sempre ser considerado no
do(a) usuário(a) com exposição consensual ao HIV deve ser feito por todas as uni- diferencial.
inclusive as unidades básicas de saúde. Porém, o atendimento médico multiprofis-
o o seguimento clínico-sorológico dos usuários com exposição sexual consentida
te, devem ser realizados preferencialmente pelos Serviços de Atenção Especializa-
ia (SAEs), com horário de funcionamento de 7 às 18 horas, nos dias úteis.

de Belo Horizonte para este atendimento são:

Sagrada Família – SMSA-BH

quim Felício, 141. Bairro Sagrada Família. Tel: 3277-5751;
-DIP Orestes Diniz – SMSA-BH/UFMG
Álvaro Celso, 241. Bairro Santa Efigênia. Tel: 3277-4341 ou 3409-9547;
ntro-Sul – SMSA-BH
aíba, 890. Bairro Funcionários. Tel: 3277-9528;
pital Eduardo de Menezes/FHEMIG
Cristiano Rezende, 2213. Bairro Bonsucesso. Tel: 3328-5056/5055.

urgência da SMSA-BH, através das UPAs, será responsável pelo primeiro

to EXCLUSIVAMENTE no período noturno (19:00h–07:00h) e nos finais de
feriados, quando os SAEs encontram-se fora do horário de funcionamento.

usuários deverão ser acolhidos e avaliados quanto à indicação do uso de QP

3). Naqueles com indicação de uso de QP, o teste rápido anti-HIV deverá ser re-
conselhamento pertinente, tanto na fonte (quando disponível) quanto no usuário
scartar infecção prévia pelo HIV). A prescrição e a dispensação da medicação
s sete dias deverão ser realizadas na própria UPA, assim como a orientação para
 9
Exposição Sexual Consentida Com relação à testagem sorológica para HIV/Aids é importante saber que:
Sem uso de preservativo
• A infecção HIV/Aids atinge todos os segmentos da população;
Ocorreu há menos de 72 horas? • As pessoas realizam o teste para o diagnóstico do HIV, em média, cinco
se infectado. Estima-se que cerca de um terço dos brasileiros infectad
cer a sorologia SIM NÃO Não indica conheçam sua condição sorológica;
da Fonte PEP sexual • Grande parte dos pacientes recebem o diagnóstico da infecção pelo
estado avançado da doença, ou seja, tardiamente;
• Manifestações clínicas diferenciadas da infecção pelo HIV/Aids, relac
às doenças oportunistas, podem ser a causa inicial de procura de servi
Fonte Fonte Neste momento, a testagem rápida anti-HIV é fundamental para o diag
desconhecida sabidamente HIV +
o manejo clínico adequado.
(Ex: Casal
sorodiscordante)
O ambiente do serviço de urgência não é o espaço ideal para a primeira testag
A relação sexual ocorreu com oportunidade deve ser aproveitada para que o diagnóstico da infecção pelo HI
1) profissional do sexo ou NÃO Indica PEP sexual antes de maiores complicações. Ampliar o acesso e a oferta do teste da aids
Não indica
2) usuário de drogas ou (Exceto se relação mento também nos serviços de urgência é uma importante estratégia para dimi
PEP sexual
3) com homem que faz sexo oral insertiva)
e a mortalidade. O diagnóstico precoce possibilita a assistência adequada ao p
com outros homens.
OU controlando o desenvolvimento da doença, a Aids. E, muitas vezes, evita maior
Sexo anal passivo com Aconselhamento clínicas. Pois, direciona e aprimora o manejo da intercorrência clínica que levou
qualquer pessoa + curar o serviço de urgência.
Referência ao CTA
A institucionalização dessas ações permite, portanto, a redução do impacto da e
Sagrada Família
com incentivo à lação, a promoção de saúde e a melhoria da qualidade do serviço prestado nas unid
SIM testagem sorológica

9.1 Oferta do teste

Avaliar tipo de relação sexual CTA - Centro de Testagem e Aconselhamento
SAE - Serviço de Atendimento Especializado
PEP sexual - Profilaxia pós-exposição sexual
Os testes anti-HIV devem ser solicitados a partir do consentimento do usuár
serviços de urgência. O consentimento do responsável legal é importante, especi
sos de menores de 13 anos de idade e/ou incapazes. Consentir não significa a
ção oral insertiva Relação anal (passiva em realizar o teste, mas também compreender o significado dos resultados positi
ral receptiva sem ou ativa) ou vaginal decisão informada é aquela tomada livremente e sem pressão.
ejaculação receptiva ou oral
receptiva com ejaculação
O aconselhamento nas Unidades de Urgência
Não indica
PEP sexual Negativo
• Aprimora as práticas em saúde;
Testagem do exposto Indica
(Teste rápido anti-HIV) PEP sexual • Favorece uma atenção integral;
• Contribui para que o indivíduo participe ativamente do processo de pro
onselhamento prevenção e tratamento das DST/Aids.
+ Positivo
cia ao CTA Sagrada
Encaminhamento O aconselhamento é o momento onde emerge a responsabilidade individual c
ia com incentivo à
SAE via A sua abordagem reforça o compromisso coletivo e o ideal de solidariedade, in
agem sorológica Não indica
CS - SISREG pensáveis na luta contra a Aids.
PEP sexual
+
Faz parte essencial dessa prática o conhecimento das principais vulnerabilida
Aconselhamento
ção do HIV/Aids, das necessidades particulares dos usuários, de suas característ
vida, além do desenvolvimento de uma abordagem sobre os riscos, respeitando
r exemplo, travestis, profissionais do sexo, usuários de drogas, homossexuais e
ão de rua. É importante a promoção e a ampliação do acesso dessas pessoas
s insumos de prevenção e ao correto diagnóstico com aconselhamento.
lhamento não é dar conselhos...
baseado em uma relação de confiança que visa proporcionar à pessoa condições
lie seus próprios riscos, tome decisões e encontre maneiras realistas de enfrentar
relacionados às DST/Aids.
ofissional no aconselhamento:
s preocupações do indivíduo;
questões que facilitem a reflexão e a superação de dificuldades;
ar o caráter confidencial e o sigilo das informações;
informação, apoio emocional e auxiliar na tomada de decisão para adoção de
s preventivas na busca de uma melhor qualidade de vida;
cer dúvidas;
ar barreiras (por exemplo: não conhecer ou não saber usar preservativo, dificul-
e negociação sobre o uso de preservativos com o parceiro, compartilhamento de
s e outros) para a adoção de práticas mais seguras.
estabelecer uma relação de confiança com o usuário, ainda que seja o primeiro
o-se acolhido e confiando no profissional, ele poderá ficar mais seguro para expli-
s de riscos e avaliar os possíveis resultados do teste anti-HIV. Isto pode ocorrer
dividuais e no aconselhamento pré e pós-teste. No ambiente de urgência isso
Mas, respeitando as limitações físicas do local, a privacidade e a intimidade do
e buscar informações mínimas que facilitarão o aconselhamento pré e pós-teste.
bre estilo de vida, exposições a situações de risco para as infecções relacionadas
ais e uso de drogas auxiliam o usuário a perceber melhor seus comportamentos
de exposição ao HIV. Num centro de saúde este momento também deve incluir o
idadoso de estratégias para a redução de riscos, adoção de práticas mais segu-
a saúde e qualidade de vida. Já no ambiente de urgência, na maioria das vezes
torna-se precária, mas não deve ser esquecida.
ue a avaliação do próprio risco, em que são explorados aspectos íntimos da se-
o uso de drogas, é melhor trabalhada em atendimento individual, num ambiente
rviços de urgência têm que se integrar com a rede de atenção primária para que
ossa ser implantada e disponibilizada aos usuários. O profissional de saúde dos
ncia também necessita estar atento aos seus preconceitos a fim de possibilitar
expresse abertamente sem juízos de valor.
fazer o aconselhamento?
senvolvido em vários momentos, não se reduzindo a um único encontro entre
ranscende o âmbito da testagem, contribui para a qualidade das ações educa-
fundamenta-se em prerrogativas éticas que reforçam e estimulam a adoção de
Sua realização não deve estar restrita aos momentos pré e pós testagem nem
das pessoas que buscam diagnóstico. A abordagem da saúde sexual e da saúde
acontecer constantemente nos acolhimentos e consultas, momento em que tais
ser oferecidos. No ambiente de urgência, é importante um espaço com o mínimo
evitando constrangimentos e cerceamentos indevidos diante de terceiros.
9.4 Realização de aconselhamento pré-teste
O aconselhamento antes da testagem deve ser oferecido a todos os usuário
usuários optar pela realização ou não do procedimento de aconselhamento
pendentemente da metodologia diagnóstica utilizada, seja rápida ou convenciona
fica suprimir o acolhimento e o diálogo sobre a motivação do teste, a metodologia
as expectativas do resultado.
No momento do pré-teste, recomenda-se:
• Reafirmar o caráter confidencial e o sigilo das informações;
• Trocar informações sobre o significado dos possíveis resultados do test
vida de cada usuário;
• Troca de informações sobre DST/Aids; formas de transmissão, prevenç
• Considerar as possíveis reações emocionais que venham a ocorrer dura
espera do resultado do teste e reforçar medidas de prevenção neste pe
• Reforçar a necessidade de tratamento do(s) parceiro(s) sexual(is);
• Enfatizar a relação entre DST e HIV/Aids;
• Explorar qual o apoio emocional e social disponível (família, parceiros,
e outros);
• Avaliação de riscos: explorar as situações de risco de cada usuário e me
ção específicas.
9.5 Realização de aconselhamento pós-teste
Considerando-se a necessidade de manejar adequadamente as reações do
te ao diagnóstico, bem como de reiterar as orientações preventivas, as entr
dos de exames realizados, independentemente de seus resultados, devem ser ac
aconselhamento pós-teste individual.
No momento do pós-teste
• Reafirmar o caráter confidencial e o sigilo das informações.
A - Diante de Resultado Negativo:
• Lembrar que um resultado negativo não significa imunidade;
• Avaliar a possibilidade de o usuário estar em janela imunológica e a ne
testagem em 30 a 180 dias;
• Rever a adesão ao preservativo e não compartilhamento de agulhas, se
mentos para drogas (cachimbos, canudos), no caso de usuários de dro
• Definir um plano viável de redução de riscos que leve em consideração
r ao usuário o tempo necessário para assimilar o impacto do diagnóstico e expres-
s sentimentos, prestando o apoio emocional necessário;
r que um resultado positivo não significa morte, ressaltando que a infecção é tratável;
r a necessidade do uso do preservativo e não compartilhamento de agulhas e se-
no caso de usuários de drogas injetáveis, lembrando a necessidade de redução
s de reinfecção e transmissão para outros;
ar a necessidade de comunicar o resultado ao(s) parceiro(s) sexual(is);
r quanto à necessidade da testagem do(s) parceiro(s) sexual (is);
uir para um plano viável de redução de riscos que leve em conta as questões de
, vulnerabilidade, planejamento reprodutivo, diversidade sexual e uso de drogas;
ciar o usuário para o SAE - Serviços de Atendimento Especializado (infectologia),
ndo a importância de acompanhamento multiprofissional especializado, com
gem psicossocial periódica visando a preservação da qualidade de vida;
te de Resultado Indeterminado:
r que um resultado indeterminado significa que deve ser coletada uma nova
a após 30 dias da emissão do resultado da primeira amostra;
r a adoção de práticas seguras para a redução de riscos de infecção pelo HIV,
es e outras DST;
erar com o usuário possíveis reações emocionais que venham a ocorrer durante
te período de espera do resultado de teste.
encialidade e sigilo
s, como familiares ou amigos poderão participar da sessão do aconselhamento
solicitado pelo usuário.
os de prevenção
ção dos insumos estratégicos de prevenção, como preservativos, é uma ação
sencial presente em todos os centros de saúde, que deve ter como prioridade a
sso para os usuários.
lo à vacinação anti-hepatite B
epatite B está disponível nos centros de saúde para todas as pessoas de 0 a 49
stá disponível para outros grupos em situações de maior vulnerabilidade, inde-
da faixa etária.
são:
ionais de saúde;
ionais do sexo / prostitutas e michês;
iros, policiais militares, policiais civis e policiais rodoviários;
iros de delegacias e de penitenciárias;
• Usuários de drogas injetáveis, inaladas e “pipadas” (exemplo: fumar cra
• Parceiros sexuais e familiares de pessoas portadoras do vírus da hepat
• Portadores de doenças sexualmente transmissíveis (DST);
• Portadores de sofrimento mental;
• Doadores de sangue;
• Potenciais receptores de múltiplas transfusões de sangue ou politransfu
• Homens e mulheres que mantém relações sexuais com pessoas do me
• Lésbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais;
• Pessoas reclusas (presídios, hospitais psiquiátricos, instituições de me
madas, entre outras);
• Populações de assentamentos e acampamentos;
• Populações indígenas;
• Gestantes, após o primeiro trimestre de gestação.
Importante
Pacientes imunossuprimidos (ex: portadores do HIV, neoplasias, insufici
crônica-diálise, transplantados, entre outros) também devem ser vacin
hepatite B, porém, preferencialmente encaminhados ao Centro de Ref
Imunobiológicos Especiais – CRIE (tel.: 3277.7726) para receberem doses
ATENÇÃO: SÃO NECESSÁRIAS TRÊS DOSES PARA COMPLETAR A VA
9.9 Principais vulnerabilidades para a infecção do HIV
Atenção para o uso de álcool e outras drogas
A avaliação de vulnerabilidades específicas para o HIV e hepatites virais relacio
álcool e outras drogas deve ocorrer em todas as ações desenvolvidas pelo serviç
deve ser abordada na perspectiva da redução de danos e ser adequada às orien
vas, no momento do aconselhamento, conforme o tipo de droga utilizada.
É recomendado que o trabalho nessa área seja articulado a atenção primária
cialmente com os serviços de saúde mental e demais instâncias que atuem na ate
usuárias de álcool e outras drogas.
Práticas sexuais sem preservativos
No Brasil, as ações desenvolvidas para a prevenção das DST/aids e a pro
primam pela recomendação do uso do preservativo em todas as relações sexu
que recomendam a diminuição do número de parceiros, a abstinência e a fidelid
impacto entre as pessoas sexualmente ativas.
Abordar as diversas práticas sexuais (anal, vaginal, oral), destacando as difer
lidades - masculinas e femininas (biológica e de gênero) é fundamental para qu
lheres percebam as situações de risco que vivenciam, não apenas a partir do seu
sexual, mas também de suas parcerias (homo e/ou heterossexual).

o e a dependência de substâncias psicoativas sempre estiveram atrelados ao jul-
Por isso, é necessário reforçar o acolhimento no serviço de urgência das pessoas
s e considerar sua escolha um direito de cidadania.
ntrada para a abstinência, principalmente no primeiro encontro, com o usuário
ogas, não tem se mostrado efetiva, uma vez que esta prática, quando revelada,
da de julgamentos morais e de grande receio de denúncias à polícia e à família.
e acolhido, o usuário acaba solicitando orientação para o tratamento da depen-
s. Este momento é fundamental para encaminhá-lo a um serviço especializado
s vezes, a pessoa não revela seus hábitos sobre drogas e é preciso perguntar
bre isso, independente da idade.
dar o efeito de substâncias relacionado às práticas sexuais inseguras. O compar-
ulhas, seringas e recipientes para a diluição da droga (cocaína) são práticas de
ara a infecção do HIV e das hepatites. Deve-se recomendar a utilização de equi-
uais e o sexo seguro, pois é observado que, embora os usuários de drogas sejam
ar seu comportamento em relação ao uso de drogas (não compartilhar objetos,
o não ocorre na mesma proporção em relação às práticas sexuais.
que faz uso de drogas, a solicitação do teste de HIV e hepatites B e C, bem como
obre vacinas e prevenção são fundamentais.
usuários de drogas portadores do HIV, com indicação para tratamento com an-
e-se reforçar a necessidade de adesão ao tratamento e esclarecer sobre a não
feito destes medicamentos.
ças SexualmenteTransmissíveis - DST
o diagnóstico e informações sobre as outras DST e orientar sobre a relação com
ST significa que a pessoa não está usando a camisinha e, portanto, está se ex-
ds.
avaliar o histórico de repetições de DST, a necessidade do tratamento do(a/s)
orientação do uso do preservativo em todas as relações sexuais.
ulheres, em especial, é preciso alertar para a prevenção e tratamento da sífilis e
s no caso de uma gravidez.
star atento à precocidade na iniciação sexual e uso de drogas lícitas ou ilícitas na
eira, conforme apontam vários estudos.
sobre relacionamentos estáveis/fixos, lembrar que os jovens consideram como
ção de semanas. É importante discutir e recomendar o uso do preservativo em
s sexuais.
sexo seguro inclui abordar a prevenção da gravidez precoce e não programada,
a a ser assumida por ambos os sexos, uma vez que tal ocorrência tem conse-
homens e mulheres.
alidade, à diversidade sexual, ao uso de drogas e às doenças sexualmente trans
E, finalmente, estar sempre atentos para reverter situações (internas ou externa
denciadas atitudes preconceituosas.
10 Anexos
10.1 Critério Rio de Janeiro/Caracas adaptado para o dia
de Aids em adultos e adolescentes.
Será considerado como caso de Aids, para fins de vigilância epidemiológica, to
treze (13) anos de idade ou mais que apresentar evidência laboratorial da infe
teste de triagem de detecção de anticorpos anti-HIV ou um confirmatório reagent
um somatório de pelo menos dez (10) pontos numa escala de sinais, sintom
independentemente da presença de outras causas de imunodeficiência.
Para o diagnóstico de infecção pelo HIV, são considerados testes de triagem p
anticorpos: ELISA, EIA, MEIA, ensaio imunoenzimático por quimioluminiscência,
tes rápidos. São considerados testes confirmatórios: imunofluorescência, imunobl
teste de amplificação de ácidos nucleicos, PCR e NASBA.
Apresenta-se no Anexo 1, a seguir, a escala com a pontuação para cada s
doença.
Anexo 1 - Escala de sinais, sintomas ou doenças
Sinais / Sintomas /
Descrição
Doenças
Anemia: hematócrito inferior a 30% em homens e 25% em mulhe
hemoglobina inferior a 6,80 mmol/L (menos de 11,0 g/dL) em ho
Anemia e/ou inferior a 6,20 mmol/L (menos de 10,0 g/dL) em mulheres.
Linfopenia e/ou Linfopenia: contagem absoluta de linfócitos inferior a 1 x 109/L (m
Trombocitopenia 1.000 células/mm3).
Trombocitopenia: contagem de plaquetas inferior a 100 x 109/L (
de 100.000 células/mm3).
Por um período igual ou superior a um (1) mês, excluída a tuberc
Astenia
como causa básica.
Perda de peso involuntária superior a 10% do peso habitual do p
Caquexia
com ou sem emaciação, excluída a tuberculose como causa bási
Lesões eczematosas localizadas ou generalizadas de evolução c
Dermatite lesões papulovesiculosas disseminadas sem etiologia definida ou
persistente micoses superficiais de evolução crônica resistentes ao tratament
habitual.
Constante ou intermitente, por um período igual ou superior a um
Diarréia
mês.
Igual ou superior a 38ºC, de forma constante ou intermitente, por
Febre período igual ou superior a um (1) mês, excluída a tuberculose co
causa básica.
s/
Descrição Pontos
Maior ou igual a um (1) centímetro acometendo dois (2) ou mais sítios Anexo 2 - Escolha da terapia antirretroviral em situações especiais.
2
extra-ingüinais, por um período igual ou superior a um (1) mês. Condição clínica Recomendação Comentári
Tosse persistente associada ou não a qualquer pneumonia (exceto
A dupla de ITRN/ITRNt preferencial é
tuberculose) ou pneumonite, determinadas radiologicamente ou por 2 Hepatite B Essa dupla tem ação c
TDF + 3TC
qualquer outro método diagnóstico.
Candidose oral: inspeção macroscópica de placas brancas removíveis A dupla de ITRN/ITRNt preferencial éEvitar uso de TDF em r
Nefropatia
u em base eritematosa ou pela inspeção microscópica de material obtido AZT + 3TC nefrotoxicidade
5 Evitar uso de IP/r Inicia
da mucosa oral com achados característicos. EFV deve preferencialmente compor o
Leucoplasia pilosa: placas brancas não removíveis na língua. Tuberculose a 2ª e a 8ª semana ap
esquema
Confusão mental, demência, diminuição do nível de consciência, tratamento de TB
convulsões, encefalite, meningites de qualquer etiologia conhecida O esquema preferencial deve ser AZT
Gestação EFV é contraindicado
(exceto a por Cryptococcus neoformans) ou desconhecida, mielitese/ 5 + 3TC + LPV/r
ou testes cerebelares anormais, excluídas as disfunções originadas por
causas externas.
Anexo 3 - Antirretrovirais e suas doses
Lesões dermatológicas em diferentes fases de evolução, precedidas e/ou
60 5 Antirretrovirais Posologia
acompanhadas por dor, acometendo um ou mais dermátomos.
Abacavir (ABC) 300mg 12/12h ou 600mg 1x/dia
Tuberculose de linfonodos com localização única, pleural, pulmonar não-
especificada ou cavitária diagnosticada por padrão radiológico específico, Atazanavir (ATV) 300mg 1x/dia (se associado com RTV) ou 400mg 1x/dia
inspeção microscópica (histologia ou citologia), cultura ou detecção de 5 Darunavir (DRV) 600mg 12/12h
antígeno em material obtido diretamente do tecido afetado ou de fluidos Didanosina (ddI) < 60kg 250mg, > 60kg 400mg, 1x/dia
desse tecido. Efavirenz (EFZ) 600mg 1x/dia
Tuberculose de linfonodos localizados em mais de uma cadeia,
Enfuvirtida (ENF) (T-20) 1 amp 12/12h (SC)
disseminada, atípica ou extra-pulmonar diagnosticada por padrão
radiológico específico (miliar, infiltrado intersticial, não cavitário) e/ou Etravirina (ETR) 200mg 2x/dia
10
inspeção microscópica (histologia ou citologia), pesquisa direta, cultura Fosamprenavir (FPV) 700mg 2x/dia
ou detecção de antígeno em material obtido diretamente do tecido Lamivudina (3TC) 150mg 12/12h ou 300mg 1x/dia
afetado ou de fluidos desse tecido.
Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 2 comp. associados 12/12h
Diagnóstico definitivo (inspeção microscópica: histologia ou citologia) ou
si presuntivo (reconhecimento macroscópico de nódulos, tumorações e/ou 10 Com IP, exceto TPV/r, 150mg 12/12hs – com EFZ ou E
placas eritematosas/violáceas características na pele e/ou mucosas). Maraviroque (MVQ) 12/12hs – com DRV/r + ETR ou EFZ + IP/r (exceto TPV/r)
– TPV/r ou NVP, TDF, Biovir, Raltegravir, s/ IP, 300mg 1
Nevirapina (NVP) 200mg 12/12h
Raltegravir (RAL) 400mg 12/12h
Ritonavir (RTV) 100mg/d (sempre associado a outro IP)
Saquinavir (SQV) 1.000mg 2x/dia
Tenofovir (TDF) 300mg 1x/dia
Tipranavir (TPV) 500mg 2x/dia
Zidovudina +
1 cp combinado 12/12h
Lamivudina (AZT + 3TC)
Zidovudina (AZT) 300mg 12/12h
 Critérios de
Indicação 1ª escolha Alternativas Agente 1ª escolha Alternativas
suspensão
LT-CD4+ < 200 cel/ Dapsona 100mg/dia ou Boa re
Boa resposta à Sulfametoxazol + trimetopri-
mm3 (ou < 14%) Pentamidina 300mg ae- manute
TARV com ma- Pneumocystis jirovecii ma (800/160mg) três vezes
ou presença de rossol uma vez por mês > 200 c
Sulfametoxazol Dapsona 100mg/dia nutenção de LT- por semana
candidíase oral ou (respirgard II) três me
+ trimetoprima ou pentamidina 300mg -CD4+>200 cel/
febre indetermina- Peso < 60kg:
(800/160mg) três aerossol uma vez por mm3 por mais de 3
da com mais de sulfadiazina 500 mg quatro
vezes por semana mês (respirgard II). meses. Reintroduzir
duas semanas de vezes ao dia + pirimetami- Clindamicina 600mg três
profilaxia se LT-
duração ou doença na 25mg uma vez ao dia vezes ao dia + pirimetami-
-CD4+<200 cel/mm3
definidora de aids + ácido folínico 10mg uma na 25-50mg uma vez ao Boa re
Dapsona 50mg/dia + vez ao dia dia + ácido folínico 10mg manute
Toxoplasma gondii
pirimetamina 50mg/se- Boa resposta à uma vez ao dia > 200 c
mana + ácido folínico TARV com ma- Peso > 60kg: *Acrescentar cobertura seis m
Pacientes com
Sulfametoxazol 10mg três vezes por nutenção de LT- sulfadiazina 1.000 mg quatro profi lática para pneumo-
IgG positiva para
+ trimetoprima semana ou clindamici- -CD4+>200 cel/ vezes ao dia + pirimetamina cistose
toxoplasma e LT-
(800/160mg) uma na 600mg 3 vezes por mm3 por mais de 3 50mg por dia + ácido folínico
-CD4+<100 cel/
vez por dia dia + pirimetamina 25- meses. Reintroduzir 10 mg uma vez ao dia
mm3
50mg/dia + profi laxia se LT- Após u
ácido folínico 10mg -CD4+<100 cel/mm3 Claritromicina 500mg duas Azitromicina 500mg uma
Complexo para M
três vezes por semana vezes ao dia + etambu- vez ao dia + etambutol
Mycobacterium sintom
tol 15mg/kg /dia (máximo 15mg/kg/dia (máximo
PT>5mm ou histó- Isoniazida 5mg/kg/ avium cel/mm
1.200mg/dia) 1.200mg/dia)
ria de contato com dia (dose máxima seis m
paciente bacilífero 300mg/dia). A asso- Términ
Duração de no míni- Itraconazol 200mg duas
ou radiografi a de ciação com pirido- criptoc
mo 6 meses Fluconazol 200mg uma vez vezes ao dia ou anfoterici-
tórax com cicatriz xina 50mg/dia pode Cryptococcus sp. à TARV
de TB sem trata- reduzir o risco de ao dia na B desoxicolato 1mg/kg
LT-CD4
mento prévio neuropatia uma vez por semana
mais d
Boa resposta à Citomegalovírus Boa re
TARV com manu-
(não indicada Ganciclovir EV 5mg/kg Foscarnet 90-120mg/kg com m
tenção de LT-CD4+>
LT-CD4+<50 cel/ Azitromicina 1.200mg Claritromicina 500mg 100 cel/mm3 por
rotineiramente para cinco vezes por semana uma vez ao dia -CD4+
mm3 por semana duas vezes por dia mais de 3 meses. doença gastrointestinal) por m
Reintroduzir profila- Manut
xia se LTCD4 + < 50 indeter
cel/mm3 há evi
Não se indica profi laxia primária para criptococose e histoplasmose. para a
Evitar situações de risco, tais como entrar em cavernas ou se expor a fezes de pássaros e interru
morcegos Histoplasmose (doença zol. C
Não se indica profi laxia primária. disseminada ou Itraconazol 200mg uma são ap
Recomenda-se diagnóstico precoce de retinopatia mediante fundoscopia rotineira em PVHA infecção de sistema vez ao dia um an
com LT-CD4 + < 50cel/mm3 nervoso central) manut
Não se indica profi laxia primária de sint
> 150
por m
Reintr
< 150
Candidíase esofágica Não se indica a profi laxia secundária para candidíase esofá
Herpes simplex
Aciclovir 400mg duas Fanciclovir 500mg duas vezes a
(infecção recorrente > 6
vezes ao dia 500mg duas vezes ao dia
vezes por ano)
 SAÚDE; Secretaria de Vigilância em Saúde; Departamento de DST, Aids e He-
rotocolo clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em
2013.

SAÚDE; Secretaria de Vigilância em Saúde; Departamento de DST, Aids e He-

comendações para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV- 2008.
Tratamento e prevenção. Brasília, 2010.

SAÚDE; Secretaria de Vigilância em Saúde; Departamento de DST, Aids e He-

ia de consulta rápida. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da
em adultos. Brasília, 2013.

SAÚDE. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids.

em DST/HIV/AIDS para Atenção Básica. http://www.aids.gov.br/sites/default/fi-
lificado_2.pdf, acessado em 29/09/2014.

SAÚDE. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids.

as do Diagnóstico e da Triagem Sorológica do HIV / Secretaria Vigilância em Saú-
cional de DST e Aids. - Brasília, 2004.

SAÚDE. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids.

ição de Casos de Aids em Adultos e Crianças. - Brasília, 2004.
 Anotações

60