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Leishmaniose
Visceral
1. edio
3. reimpresso
Braslia DF
2006
2003 Ministrio da Sade.
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qualquer fim comercial.
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Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica.
Manual de vigilncia e controle da leishmaniose visceral / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade,
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2006.
120 p.: il. color (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)
ISBN 85-334-0742-4
NLM WC 715
Catalogao na fonte Editora MS OS 2006/0439
EDITORA MS
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Sumrio
Apresentao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2 Caractersticas epidemiolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.1 Situao epidemiolgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.2 Agente etiolgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.3 Reservatrios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2.4 Vetores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2.5 Modo de transmisso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2.6 Perodo de incubao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2.7 Suscetibilidade e imunidade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.7.1 No homem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.7.2 No co. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
3 Aspectos clnicos e laboratoriais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
3.1 No homem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
3.1.1 Diagnstico clnico e laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
3.2 No co. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
3.2.1 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
4 Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
4.1 No homem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
4.1.1 Antimoniais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
4.1.2 Critrios de cura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
4.1.3 Conceitos adotados pelo programa de leishmaniose visceral . . . . . . . 34
4.1.4 Condutas diante do abandono de tratamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
4.1.5 Tratamentos alternativos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
4.1.6 Situaes especficas que devem ser observadas. . . . . . . . . . . . . . . . . 36
4.2 No co. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
5 Vigilncia epidemiolgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
5.1 Critrios para classificao de reas para a vigilncia e
controle da LV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
5.1.1 Conceitos bsicos para definio de reas de transmisso de LV . . . . 44
5.2 Vigilncia entomolgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
5.2.1 Levantamento entomolgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
5.2.2 Investigao entomolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
5.2.3 Monitoramento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
5.3 Vigilncia no co . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
5.3.1 Definio de caso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
5.3.2 Aes de vigilncia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
5.3.3 Monitoramento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
5.4 Vigilncia em humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
5.4.1 Definio de caso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
5.4.2 Infeco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
5.4.3 Notificao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
5.4.4 Investigao de casos humanos de LV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
5.4.5 Classificao dos casos humanos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
5.4.6 Evoluo do caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
5.4.7 Investigao de bitos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
5.4.8 Encerramento de casos humanos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
5.5 nalise de dados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
5.5.1 Indicadores entomolgicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
5.5.2 Indicadores epidemiolgicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
5.5.3 Indicadores operacionais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
5.5.4 Divulgao dos dados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
6 Medidas preventivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
6.1 Dirigidas populao humana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
6.1.1 Medidas de proteo individual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
6.2 Dirigidas ao vetor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
6.2.1 Saneamento ambiental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
6.3 Dirigidas populao canina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
6.3.1 Controle da populao canina errante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
6.3.2 Doao de animais: ces. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
6.3.3 Vacina antileishmaniose visceral canina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
6.3.4 Uso de telas em canis individuais ou coletivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
6.3.5 Coleiras impregnadas com deltametrina a 4%. . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
7 Medidas de controle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
7.1 Orientaes dirigidas para o diagnstico precoce e
tratamento adequado dos casos humanos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
7.1.1 Assistncia ao paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
7.1.2 Qualidade da assistncia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
7.2 Orientaes dirigidas ao controle do vetor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
7.2.1 Controle qumico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
7.3 Orientaes dirigidas ao controle do reservatrio canino . . . . . . . . . . . . . 66
7.3.1 Eutansia de ces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
7.3.2 Destino de cadveres. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
7.4 Orientaes dirigidas s atividades de educao em sade. . . . . . . . . . . . . 67
7.5 Recomendaes especficas para cada uma das classificaes
das reas para a vigilncia e controle da leishmaniose visceral. . . . . . . . . . 67
7.5.1 reas sem casos de leishmaniose visceral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
7.5.2 reas com casos de leishmaniose visceral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
8 Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
9 Anexos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Anexo 1 - Casos de leishmaniose visceral por
unidade federada Brasil 1984-2002. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Anexo 2 - Posio taxonmica do agente etiolgico da LV . . . . . . . . . . . . . . . 89
Anexo 3 - Quadro comparativo da evoluo clnica da leishmaniose visceral. . . 90
Anexo 4 - Manobra estetoacstica para verificao da hepatoesplenomegalia 91
Anexo 5 - Imunofluorescncia indireta com antgeno
de promastigotas (Fiocruz). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Anexo 6 - Aspirao esplnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Anexo 7 - Puno aspirativa de medula ssea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Anexo 8 - Tcnica para colheita de material biolgico para diagnstico
laboratorial canino. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Anexo 9 - Formulrio de notificao de suspeita de reao
adversa e queixa tcnica a medicamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Anexo 10 - Consideraes sobre as tcnicas para a coleta de flebotomneos. . . 101
Anexo 11 - Tabelas para sorteio de nmeros aleatrios. . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Anexo 12 - Ficha de notificao e investigao de leishmaniose visceral . . . . . 105
Anexo 13 - Ficha de investigao de bito de leishmaniose visceral. . . . . . . . . 109
Anexo 14 - Unidades de Referncia de LV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Apresentao
1 Introduo
to adequado dos casos registrados. Entretanto, essas medidas, muitas vezes realizadas de
forma isolada, no apresentaram efetividade para reduo da incidncia da doena, deter-
minando a necessidade de reavaliao das aes propostas pelo Programa de Controle da
Leishmaniose Visceral (PCLV).
Tendo em vista as dificuldades de controle da doena, a metodologia proposta para
a vigilncia e adoo de medidas, baseia-se em uma melhor definio das reas de trans-
misso ou de risco. O novo enfoque o de incorporar os estados e municpios silenciosos,
ou seja, sem ocorrncia de casos humanos ou caninos da doena, nas aes de vigilncia da
mesma, visando assim evitar ou minimizar os problemas referentes a este agravo em reas
sem transmisso. Nas reas com transmisso de LV, aps estratificao epidemiolgica, as
medidas de controle sero distintas e adequadas para cada rea a ser trabalhada, entretan-
to, de fundamental importncia que as medidas usualmente empregadas no controle da
doena sejam realizadas de forma integrada, para que possam ser efetivas.
10
2 Caractersticas Epidemiolgicas
6.000 3
5.000 2,5
4.000 2
3.000 1,5
2.000 1
1.000 0,5
0 0
1985 1988 1991 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
N de Casos 2.224 816 1.510 3.426 3.885 3.246 2.570 1.977 3.624 4.858 3.646 3.102
Incidncia 1,89 1,32 1,03 2,23 2,49 2,09 1,61 1,33 2,29 2,23 1,72 1,95
Fonte: COVEV/ CGDT/DEVEP/SVS/MS
11
micas, alm de uma maior exposio ao vetor no peridomiclio. Por outro lado, o envolvi-
mento do adulto tem repercusso significativa na epidemiologia da LV, pelas formas frus-
tras (oligossintomticas) ou assintomticas, alm das formas com expresso clnica.
No Brasil, a LV apresenta aspectos geogrgicos, climticos e sociais diferenciados,
em funo da sua ampla distribuio geogrfica, envolvendo as regies Norte, Nordeste,
Centro-Oeste e Sudeste.
Na dcada de 90, aproximadamente noventa por cento (90%) dos casos notificados
de LV ocorreram na Regio Nordeste. medida que a doena se expande para as outras
regies e atinge reas urbanas e periurbanas, esta situao vem se modificando e, no pe-
rodo de 2000 a 2002, a Regio Nordeste j representa uma reduo para 77% dos casos
do Pas.
Os dados epidemiolgicos dos ltimos dez anos revelam a periurbanizao e a ur-
banizao da leishmaniose visceral, destacando-se os surtos ocorridos no Rio de Janeiro
(RJ), Belo Horizonte (MG), Araatuba (SP), Santarm (PA), Corumb (MS), Teresina
(PI), Natal (RN), So Lus (MA), Fortaleza (CE), Camaari (BA) e mais recentemente as
epidemias ocorridas nos municpios de Trs Lagoas (MS), Campo Grande (MS) e Palmas
(TO). As reas de transmisso da doena no Brasil esto representadas na Figura 2.
Figura 2 - Distribuio de casos autctones de Leishmaniose Visceral segundo
municpio, Brasil 2002
12
conhecida comumente como doena prpria de rea de clima seco com precipita-
o pluviomtrica anual inferior a 800 mm, e de ambiente fisiogrfico composto por vales
e montanhas, onde se encontram os chamados boqueires e ps-de-serra. Contudo,
com a urbanizao da LV, principalmente, nas periferias dos grandes centros urbanos, h
reas conhecidas de terra firme nas diferentes regies e em faixas litorneas do nordeste.
As transformaes no ambiente, provocadas pelo intenso processo migratrio, por
presses econmicas ou sociais, a pauperizao conseqente de distores na distribuio
de renda, o processo de urbanizao crescente, o esvaziamento rural e as secas peridicas
acarretam a expanso das reas endmicas e o aparecimento de novos focos. Este fenmemo
leva a uma reduo do espao ecolgico da doena, facilitando a ocorrncia de epidemias.
O ambiente caracterstico e propcio ocorrncia da LV aquele de baixo nvel
socioeconmico, pobreza, promiscuidade, prevalente em grande medida no meio rural
e na periferia das grandes cidades. Entretanto, estas caractersticas vem se modificando,
principalmente, nos estados das regies Sudeste e Centro-Oeste, onde a LV se encontra
urbanizada. (Figuras 3A e 3B)
13
Figura 4- Forma flagelada ou Figura 5- Forma aflagelada ou
promastigota amastigota
2.3 Reservatrios
Na rea urbana, o co (Canis familiaris) a principal fonte de infeco. A enzootia
canina tem precedido a ocorrncia de casos humanos e a infeco em ces tem sido mais
prevalente do que no homem. No ambiente silvestre, os reservatrios so as raposas (Du-
sicyon vetulus e Cerdocyon thous) e os marsupiais (Didelphis albiventris). No Brasil, as rapo-
sas foram encontradas infectadas nas regies Nordeste, Sudeste e Amaznica (Figura 6). Os
marsupiais didelfdeos (Figura 7) foram encontrados infectados no Brasil e na Colmbia.
2.4 Vetores
Os vetores da leishmaniose visceral so insetos denominados flebotomneos, conhe-
cidos popularmente como mosquito palha, tatuquiras, birigui, entre outros. No Brasil,
duas espcies, at o momento, esto relacionadas com a transmisso da doena Lutzomyia
longipalpis e Lutzomyia cruzi. A primeira espcie considerada a principal espcie trans-
missora da L. (L.) chagasi no Brasil e, recentemente, L. cruzi foi incriminada como vetora
no Estado de Mato Grosso do Sul.
No Brasil, a distribuio geogrfica de L. longipalpis ampla e parece estar em ex-
panso. Esta espcie encontrada em quatro das cinco regies geogrficas: Nordeste, Nor-
te, Sudeste e Centro-Oeste.
14
Nas regies Norte e Nordeste, a L. longipalpis era encontrada originalmente nas
matas participando do ciclo primrio de transmisso da doena. Progressivamente houve
adaptao desse inseto para o ambiente rural e sua adaptao a este ambiente foi somada
presena de animais silvestres e sinantrpicos.
Recentemente, ao final da dcada de 80, verificou-se a adaptao deste vetor aos
ambientes urbanos, em periferias de grandes centros, principalmente na Regio Sudeste,
podendo ser encontrados no peridomiclio, em galinheiros, chiqueiro, canil, paiol, entre
outros ambientes e tambm no intradomiclio.
Esses insetos so pequenos, medindo de 1 a 3 mm de comprimento. Possuem o cor-
po revestido por plos e so de colorao clara (castanho claro ou cor de palha). So facil-
mente reconhecveis pelo seu comportamento, ao voar em pequenos saltos e pousar com as
asas entreabertas. Estes insetos na fase adulta esto adaptados a diversos ambientes, porm
na fase larvria desenvolvem-se em ambientes terrestres midos e ricos em matria orgni-
ca e de baixa incidncia luminosa. Ambos os sexos necessitam de carboidratos como fonte
energtica e as fmeas alimentam-se tambm de sangue para o desenvolvimento dos ovos.
A Lutzomyia longipalpis adapta-se facilmente ao peridomiclio e a variadas temperatu-
ras, podendo ser encontrada no interior dos domiclios e em abrigos de animais domsticos
(Figura 8). H indcio de que o perodo de maior transmisso da LV, ocorra durante e logo
aps a estao chuvosa, quando h um aumento da densidade populacional do inseto.
15
de 7 a 10 dias aps a postura. As larvas alimentam-se vorazmente e desenvolvem-se em
mdia entre 20 a 30 dias, de acordo com as condies do meio ambiente e, em condies
adversas, as larvas de quarto estdio podem entrar em diapausa, que a parada do desen-
volvimento que possibilita a resistncia at um perodo favorvel ao seu desenvolvimento.
Aps esse perodo as larvas de quarto estadio transformam-se em pupas, que so mais re-
sistentes s variaes de umidade do que os ovos e as larvas. Normalmente, permanecem
imveis e fixas ao substrato, pela extremidade posterior. As pupas no se alimentam e tm
respirao area. O perodo pupal em condies favorveis tem durao em mdia de uma
a duas semanas.
O desenvolvimento do ovo ao inseto adulto decorre um perodo de aproximada-
mente 30 a 40 dias de acordo com a temperatura. As fmeas so hematfagas obrigatrias,
apresentam hbitos eclticos podendo realizar o repasto sangneo em vrias espcies de
animais vertebrados, inclusive em humanos. Em reas urbanas, o co parece ser a principal
fonte de alimentao no ambiente domstico. A longevidade das fmeas estimada em
mdia de 20 dias.
A atividade dos flebotomneos crepuscular e noturna. No intra e peridomiclio, a
L. longipalpis encontrada, principalmente, prximas a uma fonte de alimento. Durante o
dia, estes insetos ficam em repouso, em lugares sombreados e midos, protegidos do vento
e de predatores naturais.
A infeco do vetor ocorre quando as fmeas, ao sugarem o sangue de mamferos
infectados, ingerem macrfagos parasitados por formas amastigotas da Leishmania. No
trato digestivo anterior ocorre o rompimento dos macrfagos liberando essas formas. Re-
produzem-se por diviso binria e diferenciam-se rapidamente em formas flageladas deno-
minadas de promastigotas, que tambm se reproduzem por processos sucessivos de diviso
binria. As formas promastigotas transformam-se em paramastigotas as quais colonizam o
esfago e a faringe do vetor, onde permanecem aderidas ao epitlio pelo flagelo, quando
se diferenciam em formas infectantes - promastigotas metacclicas. O ciclo do parasito no
inseto se completa em torno de 72 horas (Figura 9).
Aps este perodo, as fmeas infectantes ao realizarem um novo repasto sangneo
em um hospedeiro vertebrado liberam as formas promastigotas metacclicas juntamente
com a saliva do inseto. Na epiderme do hospedeiro, estas formas so fagocitadas por clu-
las dos sistema mononuclear fagocitrio. No interior dos macrfagos, no vacolo parasit-
foro, diferenciam-se em amastigotas e multiplicam-se intensamente at o rompimento dos
mesmos, ocorrendo liberao destas formas que sero fagocitadas por novos macrfagos
num processo contnuo, ocorrendo ento a disseminao hematognica para outros teci-
dos ricos em clulas do sistema mononuclear fagocitrio, como linfonodos, fgado, bao
e medula ssea.
16
As amastigotas so
O hospedeiro
liberadas no
vertebrado infectado
intestino do
com promastigotas
mosquito e
quando picado pelo
multiplicam-se
vetor
como promastigotas
O vetor ingere
macrfagos
infectados durante
Os macrfagos morrem e o repasto
as amastigotas so sanguneo
liberadas infectando
outros macrfagos
17
2.7 Suscetibilidade e Imunidade
2.7.1 No homem:
No existe diferena de susceptibilidade entre idade, sexo e raa. Entretanto, crian-
as e idosos so mais susceptveis. Existe resposta humoral detectada atravs de anticorpos
circulantes, que parecem ter pouca importncia como defesa. A Leishmania um parasi-
to intracelular obrigatrio de clulas do sistema fagocitrio mononuclear e sua presena
determina uma supresso reversvel e especfica da imunidade mediada por clulas, o que
permite a disseminao e multiplicao incontrolada do parasito. S uma pequena parcela
de indivduos infectados desenvolve sinais e sintomas da doena. Aps a infeco, caso o
indviduo no desenvolva a doena, observa-se que os exames que pesquisam imunidade
celular ou humoral permanecem reativos por longo perodo; isso requer a presena de an-
tgenos, podendo-se concluir que a Leishmania ou alguns de seus antgenos esto presentes
no organismo infectado durante longo tempo de sua vida, depois da infeco inicial. Esta
hiptese est apoiada no fato de que indivduos que desenvolvem alguma imunossupres-
so podem apresentar quadro de LV muito alm do perodo habitual de incubao.
2.7.2 No co:
At o momento, no foi verificada predisposio racial, sexual ou etria relacionada
com a infeco do animal.
Em ces susceptveis aps a infeco da pele, ocorre a disseminao do parasita por
todo o corpo com posterior desenvolvimento dos sintomas. Dependendo de propriedades
tanto do parasita como do hospedeiro, a leishmaniose canina ir se desenvolver de uma
forma aguda ou crnica. De vrios fatores conhecidos, a resposta dos linfcitos T que
exerce a maior influncia sobre a infeco. Como a Leishmania um parasito intracelular
obrigatrio, as defesas do hospedeiro so dependentes da atividade dessas clulas, que se
encontram reduzidas durante a infeco. Em contrapartida h a proliferao intensa de
linfcitos B e a produo de anticorpos abundante, porm deletria e no protetora.
Portanto, o aparecimento dos sintomas vai depender da imunocompetncia do animal.
Geralmente, a doena no co sistmica e crnica, no entanto a evoluo aguda e grave
pode levar o animal ao bito em poucas semanas. Em alguns ces a doena pode perma-
necer latente, levando inclusive cura espontnea. No Brasil, a forma assintomtica da
doena encontrada com ndices variados, geralmente representa 40 a 60% de uma po-
pulao soropositiva.
18
3 Aspectos Clnicos e Laboratoriais
3.1 No homem
Por ser uma doena de notificao compulsria e com caractersticas clnicas de evo-
luo grave, o diagnstico deve ser feito de forma precisa e o mais precocemente possvel.
As rotinas de diagnstico, tratamento e acompanhamento dos pacientes necessitam ser
implantadas e/ou implementadas obrigatoriamente em todas as reas com transmisso ou
em risco de transmisso. Os nveis de complexidade de atendimento dentro do Sistema
nico de Sade (SUS), ficam assim definidos:
19
Apoiar o servio nas demais aes de vigilncia epidemiolgica da LV.
Realizar diagnstico sorolgico, imunolgico e parasitolgico.
Realizar exames laboratoriais complementares.
Tratar os pacientes com antimonial pentavalente (Sb+5), Anfotericina B ou
outras drogas de escolha.
Realizar acompanhamento clnico durante e aps tratamento.
Avaliar e notificar as reaes adversas.
Realizar isolamento e caracterizao de cepas, quando possvel ou encaminhar
para laboratrios de referncia.
Apoiar as SES ou SMS nas capacitaes de recursos humanos para diagnstico
e tratamento de LV.
O diagnstico e tratamento dos pacientes deve ser realizado precocemente e sem-
pre que possvel a confirmao parasitolgica da doena deve preceder o tratamento. Em
situaes onde o diagnstico sorolgico e/ou parasitolgico no estiver disponvel ou na
demora da liberao dos mesmos, o incio do tratamento no deve ser postergado.
3.1.1.1 Infeco
As infeces inaparentes ou assintomticas so aquelas em que no h evidncia de
manifestaes clnicas. O diagnstico feito atravs da coleta de sangue para exames sorol-
gicos (imunofluorescncia indireta/IFI ou enzyme linked immmunosorbent assay/ ELISA),
ou atravs da intradermorreao de Montenegro reativa. Os ttulos de anticorpos em geral
so baixos e podem permanecer positivos por um longo perodo. Vale a pena lembrar que
os pacientes que apresentam cura clnica ou aqueles com leishmaniose tegumentar (formas
cutnea e mucosa) podem apresentar reatividade nos exames sorolgicos e na intradermorre-
ao de Montenegro. Portanto, as formas assintomticas so aquelas vistas em pacientes pro-
venientes de reas endmicas, onde h evidncia epidemiolgica e imunolgica da infeco.
importante destacar que os indivduos com infeco inaparente no so notifica-
dos e no devem ser tratados.
20
3.1.1.2.1 Perodo inicial
Esta fase da doena, tambm chamada de aguda por alguns autores, caracteriza
o incio da sintomatologia que pode variar de paciente para paciente, mas na maioria
dos casos inclui febre com durao inferior a quatro semanas, palidez cutneo-mucosa e
hepatoesplenomegalia. O estado geral do paciente est preservado, o bao geralmente no
ultrapassa a 5 cm do rebordo costal esquerdo (Figuras 10 e 11). Freqentemente, esses
pacientes apresentam-se ao servio mdico fazendo uso de antimicrobianos sem resposta
clnica e muitas vezes com histria de tosse e diarria. Vale destacar que durante o exame
clnico, em crianas, a manobra estetoacstica bastante til para verificar a presena de
hepatoesplenomegalia (Anexo 4).
Figura 10 - Fase aguda: Paciente com Figura 11 - Fase aguda: Paciente com
Leishmaniose Visceral Leishmaniose Visceral
21
Diagnstico laboratorial complementar
O hemograma revela anemia, geralmente pouco expressiva, com hemoglobina aci-
ma de 9g/dl. A contagem de leuccitos apresenta-se sem alteraes significativas, com pre-
dominncia de clulas linfomonocitrias, contagem de plaquetas ainda pode estar normal,
velocidade de hemossedimentao encontra-se elevada (>50mm) e as protenas totais e fra-
es podem estar discretamente alteradas. Esta ltima deve substituir a reao de formol-
gel (teste de Napier) que est em desuso como critrio para diagnstico da leishmaniose
visceral. Na forma oligossintomtica, os exames laboratoriais no se alteram exceo da
velocidade de hemossedimentao, que est elevada e hiperglobulinemia.
1 O ELISA para diagnstico em humanos no est disponvel na rede pelo Ministrio da Sade.
2 A IDRM no indicada como mtodo diagnstico da LV.
22
Figura 15 - Perodo de estado: Paciente
com LV.
Laboratorial complementar
Os exames complementares evidenciam anemia, trombocitopenia, leucopenia com
predominncia acentuada de clulas linfomonocitrias e inverso da relao albumina/
globulina. As alteraes bioqumicas podem estar presentes e incluem elevao dos nveis
das aminotransferases (duas a trs vezes os valores normais), das bilirrubinas e aumento
discreto dos nveis de uria e creatinina.
23
Figura 16 - Perodo Final: Paciente Figura 17 - Perodo Final: Paciente
com LV. com LV.
24
doena, no sendo assim, utilizado para o diagnstico. Ele tornase positivo aps a cura
clnica na maioria dos pacientes em um perodo de seis meses a trs anos aps o trmino
do tratamento.
Exame Direto
Uma gota do material aspirado colocada em uma das extremidades da lmina
previamente limpa, e o material firmemente dispersado na outra direo. Aps secagem,
o esfregao dever ser fixado em lcool metlico e corado. Recomenda-se pelo menos qua-
tro lminas. Formas amastigotas do parasita podem ser visualizadas pelas coloraes de
Giemsa ou Wright, Leishman, Panptico. O encontro de parasitas no material examinado
depende do nmero de campos observados (200 campos devem ser examinados antes de
se considerar uma lmina como negativa).
25
seus resultados dependem de algumas variveis envolvidas, entre elas temos: rea endmi-
ca; o tipo de amostra; o alvo do DNA utilizado para amplificao; o mtodo de extrao
do DNA, etc.
3.2 No Co
A doena no co de evoluo lenta e incio insidioso. A leishmaniose visceral cani-
na uma doena sistmica severa cuja manifestaes clnicas esto intrinsecamente depen-
dentes do tipo de resposta imunolgica expressa pelo animal infectado. O quadro clnico
dos ces infectados apresenta um espectro de caractersticas clnicas que varia do aparente
estado sadio a um severo estgio final.
Inicialmente, os parasitos esto presentes no local da picada infectiva. Posteriormen-
te, ocorre a infeco de vsceras e eventualmente tornam-se distribudos atravs da derme.
A alopecia causada pela infeco expe grandes reas da pele extensamente parasitada.
Classicamente a leishmaniose visceral canina (LVC) apresenta leses cutneas, prin-
cipalmente descamao e eczema, em particular no espelho nasal e orelha, pequenas lceras
rasas, localizadas mais freqentemente ao nvel das orelhas, focinho, cauda e articulaes e
plo opaco. Nas fases mais adiantadas da doena, observa-se, com grande freqncia, oni-
cogrifose, esplenomegalia, linfoadenopatia, alopecia, dermatites, lceras de pele, cerato-
conjuntivite, coriza, apatia, diarria, hemorragia intestinal, edema de patas e vmito, alm
da hiperqueratose. Na fase final da infeco, ocorre em geral a paresia das patas posteriores,
caquexia, inanio e morte. Entretanto, ces infectados podem permanecer sem sinais cl-
nicos por um longo perodo de tempo.
A classificao segundo os sinais clnicos apresentados nesses animais pode ser veri-
ficada conforme demonstrado a seguir (Figuras 18 a 22):
Ces assintomticos: ausncia de sinais clnicos sugestivos da infeco por
Leishmania.
Ces oligossintomticos: presena de adenopatia linfide, pequena perda de
peso e plo opaco.
Ces sintomticos: todos ou alguns sinais mais comuns da doena como as alte-
raes cutneas (alopecia, eczema furfurceo, lceras, hiperqueratose), onico-
grifose, emagrecimento, ceratoconjuntivite e paresia dos membros posteriores.
O diagnstico clnico da LVC difcil de ser determinado devido a grande porcenta-
gem de ces assintomticos ou oligossintomticos existentes. A doena apresenta semelhan-
a com outras enfermidades infecto-contagiosas que acometem os ces, permitindo que o
diagnstico clnico seja possvel quando o animal apresenta sinais clnicos comuns doena,
como descrito anteriormente, ou quando o animal se originar de regies ou reas de trans-
misso estabelecida. No entanto, em reas cujo padro socioeconmico baixo, outros fato-
res podem estar associados dificultando o diagnstico clnico, especialmente as dermatoses e a
desnutrio, mascarando ou modificando o quadro clnico da leishmaniose visceral canina.
26
Figura 18 - Co com LV, apresentando Figura 19 - Co com onicogrifose
apatia, alopecia e leses no corpo. (crescimento de unha).
27
exame laboratorial a ser utilizado, importante que se conhea a rea provvel de trans-
misso, o mtodo utilizado, suas limitaes e sua interpretao clnica.
O diagnstico parasitolgico o mtodo de certeza e se baseia na demonstrao
do parasito obtido de material biolgico de punes heptica, linfonodos, esplnica, de
medula ssea e bipsia ou escarificao de pele. Entretanto, alguns desses procedimentos,
embora ofeream a vantagem da simplicidade, so mtodos invasivos, significando a ocor-
rncia de riscos para o animal e tambm impraticveis em programas de sade pblica, em
que um grande nmero de animais devam ser avaliados em curto espao de tempo. um
mtodo seguro de diagnstico, uma vez que o resultado positivo dado pela observao
direta de formas amastigotas. A especificidade do mtodo de aproximadamente 100%,
e a sensibilidade depende do grau de parasitemia, tipo de material biolgico coletado e
do tempo de leitura da lmina, estando em torno de 80% para ces sintomticos e menor
ainda para ces assintomticos.
Outros diagnsticos laboratoriais so a realizao de provas sorolgicas como a rea-
o de imunofluorescncia indireta (RIFI), ensaio imunoenzimtico (ELISA), fixao do
complemento e aglutinao direta. Atualmente, para inquritos em sade pblica os exa-
mes disponveis para diagnstico sorolgico so a RIFI e o ELISA, que expressam os nveis
de anticorpos circulantes. O material recomendado o soro sangneo e a tcnica de coleta
est demonstrada nas Figuras 23 e 24 e descrita no Anexo 8.
A RIFI tem sido amplamente utilizada para o diagnstico de vrias doenas parasit-
rias, podendo apresentar reaes cruzadas principalmente com a leishmaniose tegumentar
americana (LTA) e a doena de Chagas. O resultado considerado sororreagente aquele
que possua ttulo igual ou superior ao ponto de corte que a diluio de 1:40.
O ELISA consiste na reao de anticorpos presentes nos soros com antgenos sol-
veis e purificados de Leishmania obtidos a partir de cultura in vitro. Esse antgeno adsor-
vido em microplacas e os soros diludos (controle do teste e das amostras) so adicionados
posteriormente. A presena de anticorpos especficos no soro vo se fixar aos antgenos. A
visualizao da reao ocorre quando adicionada uma anti-imunoglobulina de co marca-
28
da com a enzima peroxidase, que se ligar aos anticorpos especficos caso estejam presentes,
gerando um produto colorido que poder ser medido por espectrofotometria. O resultado
considerado sororreagente aquele que apresente o valor da densidade tica igual ou supe-
rior a 3 desvio-padres do ponto de corte (Cut-Off ) do resultado do controle negativo.
Essas duas tcnicas sorolgicas so recomendadas pelo Ministrio da Sade para
avaliao da soroprevalncia em inquritos caninos amostrais e censitrios, o ELISA por
estar em fase de implantao, inicialmente est sendo recomendado para a triagem de ces
sorologicamente negativos e a RIFI para a confirmao dos ces sororreagentes ao teste
ELISA ou como uma tcnica diagnstica de rotina.
Os exames sorolgicos devero ser realizados nos laboratrios centrais estaduais
(LACENs) ou nos Centros de Controle de Zoonoses (CCZs) municipais. importan-
te que seja realizado periodicamente o controle de qualidade dos exames realizados. As
amostras de soro, a serem analisadas na referncia nacional, devem ser impreterivelmente
encaminhadas pelo LACEN.
importante ressaltar que em situaes em que o proprietrio do animal exigir uma
contra-prova, esta dever ser uma prova sorolgica, realizada por um laboratrio da Rede,
preferencialmente. A contra-prova sorolgica poder ser ainda realizada pela referncias,
estadual e/ou nacional, e o tempo estimado para liberao do resultado depender do tem-
po de deslocamento da amostra at as referncias, sendo a mdia esperada de 15 dias. Os
resultados liberados por este laboratrio sero considerados oficiais para fins de diagnsti-
co da infeco e da doena.
Os laboratrios particulares, ou pertencentes a universidades e clnicas veterinrias,
que realizem o diagnstico da leishmaniose visceral canina, devero participar do progra-
ma de controle de qualidade preconizado pelo Ministrio da Sade, enviando os soros para
as referncias, estadual e/ou nacional.
29
4 Tratamento
4.1 No Homem
4.1.1 Antimoniais
No Brasil, os compostos antimoniais, sob a forma de sais trivalentes, foram utili-
zados pela primeira vez no tratamento da leishmaniose tegumentar em 1913 por Gaspar
Vianna. Na leishmaniose visceral a droga s foi utilizada dois anos aps, na Itlia. Os
derivados pentavalentes (Sb+5), s foram introduzidos na dcada de 40 e, desde ento,
os mesmos tm sido considerados como drogas de primeira escolha no tratamento dessa
protozoose.
Existem no mercado atualmente duas formulaes de Sb+5 disponveis: Stibogluco-
nato de sdio e o antimoniato-N-metil glucamina, no parecendo existir diferenas quan-
to a eficcia teraputica destas formulaes. No Brasil, a nica formulao disponvel o
antimoniato N-metil glucamina, que vem sendo distribuda pelo Ministrio da Sade em
+5 +5
ampolas de 5 ml, contendo 405mg de Sb (1 ml = 81mg de Sb ). As ampolas devem ser
armazenadas em local fresco e ao abrigo da luz, para evitar problemas na estabilidade do
medicamento.
Seu mecanismo de ao ainda no est totalmente elucidado, mas sabe-se que atua
nas formas amastigotas do parasita, inibindo sua atividade glicoltica e a via oxidativa de
cidos graxos. Os estudos sobre farmacocintica dos Sb+5 mostram que esses compostos
so rapidamente eliminados da circulao atravs dos rins (vida mdia de 2 horas).
Nos ltimos anos, doses progressivamente maiores dos antimoniais tm sido recomenda-
das pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e pelo Centro de Controle de Doenas
(CDC) dos Estados Unidos da Amrica devido ao aparecimento de resistncia primria do
parasita a essas drogas, principalmente em pases como Sudo, Qunia e ndia.
No Brasil, apesar de no existir documentao da presena de cepas de L. chagasi re-
sistentes in vitro aos antimoniais, recomenda-se o tratamento da leishmaniose visceral com
a dose de 20mg de Sb+5 kg/dia, com aplicao endovenosa-E.V ou intramuscular-I.M, por
no mnimo 20 e no mximo 40 dias, utilizando-se o limite mximo de 2 a 3 ampolas/dia
do produto com bons ndices de cura.
Nos casos mais avanados da doena, onde a resposta clnica nos primeiros 20 dias
no evidente, o tempo mnimo de tratamento dever ser estendido para 30 dias. Tal re-
comendao baseiase no fato de que tratamentos por tempo mais prolongado tm sido
necessrios para lograr ndices de cura satisfatrios.
31
Antes de iniciar o tratamento dos pacientes alguns cuidados devem ser observados,
entre eles: avaliao e estabilizao das condies clnicas, tratamento das infeces conco-
mitantes. Em situaes onde existam condies de seguimento, o tratamento pode e deve
ser feito a nvel ambulatorial.
Em caso de tratamento hospitalar, devem ser observados criteriosamente os seguin-
tes sinais e sintomas: anemia acentuada (hemoglobina inferior a 5g%); diarria grave ou
prolongada; edema generalizado; desnutrio grave; presena de sangramento; infeces
concomitantes; doenas associadas (cardiopatia, nefropatia, hepatopatia, hipertenso arte-
rial); ausncia de resposta ao tratamento (refratariedade primria); casos de recidiva; pre-
sena de ictercia; pacientes com menos de 6 meses de vida ou mais de 65 anos.
As aplicaes de injees dos antimoniais pentavalentes por via I.M, devem ser feitas
em locais onde a massa muscular permita (por exemplo, regio gltea). Devese dar prefe-
rncia a via endovenosa nos pacientes desnutridos, com pouca massa muscular, e naqueles
com trombocitopenia. Vale a pena ressaltar que no existe diferena nos nveis sricos da
droga, em relao sua via de administrao. Nos casos de administrao endovenosa, a
infuso deve ser feita de forma lenta ao longo de 5 a 7 minutos. A dose pode ser diluda
em soluo glicosada a 5% para facilitar a infuso.
Nos casos de recidiva da doena, deve ser institudo um segundo tratamento com a
mesma dose, porm por tempo mais prolongado (no mximo 40 dias), antes de se rotular
o caso como refratrio ao tratamento com os antimoniais pentavalentes. Somente a partir
de ento, esquemas alternativos, com drogas ditas de segunda linha, devero ser tentados.
Com o arsenal de drogas atualmente disponvel, no existe mais indicao para a esplenec-
tomia como medida teraputica na leishmaniose visceral.
No momento do diagnstico, indicada a realizao do eletrocardiograma (ECG)
em todos os casos de leishmaniose visceral, e obrigatrio nos pacientes acima de 50 anos
de idade, no incio, durante e aps o tratamento.
32
suspenso do tratamento. Deve ser interrompido se ocorrer um aumento, em relao aos
nveis normais, superior a 4 vezes para amilase e 15 vezes para lipase.
IMPORTANTE!!!
Todos as reaes adversas graves ou potencialmente graves descritas a seguir,
DEVEM SER NOTIFICADAS s Secretarias Municipais de Sade Secretaria de
Estado de Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Agncia Nacional de Vigi-
lncia Sanitria.
arritmias cardacas e/ou outras manifestaes de cardiotoxicidade;
insuficincia renal aguda ou elevao dos nveis sricos de uria e creatinina
e/ou outras manifestaes de nefrotoxicidade;
ictercia e/ou elevao de enzimas hepticas e/ou outras manifestaes de he-
patotoxicidade;
pancreatite aguda e/ou hiperamilasemia;
outras no citadas acima e que no tenham sido descritas anteriormente.
Destaca-se ainda que os casos de reaes adversas esperadas, tambm podem ser
notificadas. O modelo padronizado pela Unidade de Farmacovigilncia da Agncia
Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) para notificao das reaes adversas ou
queixa tcnica do produto utilizado, encontra-se no Anexo 9.
4.1.1.2 Contra-indicaes
Por serem drogas potencialmente arritmognicas, os antimoniais pentavalentes esto
contra-indicados em pacientes que fazem uso de beta-bloqueadores e drogas antiarrtmicas.
Os antimoniais tambm esto contra-indicados em pacientes com insuficincia renal ou hep-
tica, em mulheres grvidas nos dois primeiros trimestres da gestao e nos casos que apresen-
tam no eletrocardiograma, intervalo QTC superior a 400ms (homens) e 450 ms (mulheres).
33
4.1.3 Conceitos adotados pelo Programa de Leishmaniose Visceral
Tratamento regular: caso que utilizou 20 doses de 20mg/Sb+5/kg/dia de anti-
monial pentavalente, em no mximo 30 dias, no ocorrendo intervalos supe-
riores a 72 horas entre as doses;
Tratamento irregular: caso que ultrapassou o tempo previsto para o trata-
mento regular ou que tenha ocorrido intervalos superiores a 72 horas entre as
doses;
Falha teraputica: caso em que no ocorreu cura clnica aps a segunda srie
regular de tratamento com antimonial pentavalente;
Abandono de tratamento: caso que no completou 20 doses de tratamento
com antimonial pentavalente no tempo pr- estabelecido, ou os pacientes que
no tendo recebido alta, no compareceram at 30 dias aps o agendamento,
para avaliao clnica.
Recidiva: recrudescimento da sintomatologia, em at 12 meses aps cura cl-
nica. considerado caso novo o reaparecimento de sintomatologia aps 12
meses de cura clnica, desde que no haja evidncia de imunodeficincia.
4.1.4 Condutas diante do abandono de tratamento
Quando houver a interrupo no tratamento, deve ser considerado o nmero de
doses, o estado clnico atual e o tempo decorrido da ltima dose. Caso o paciente retorne
antes de sete dias de interrupo da droga, completar 20 doses; aps sete dias, considerar
o que se segue:
4.1.5.1 Anfotericina B
A anfotericina B a droga leishmanicida mais potente disponvel comercialmente,
atuando nas formas promastigotas e amastigotas do parasita, tanto in vitro quanto in vivo.
Seu mecanismo de ao se d atravs da ligao preferencial com esteres (ergosterol ou
episterol) presentes na membrana plasmtica da Leishmania.
34
A experincia clnica acumulada com seu uso no tratamento da leishmaniose visce-
ral vem aumentando ao longo dos ltimos anos tanto no Brasil quanto na ndia. Tem sido
demonstrado que doses menores do medicamento podem ser utilizadas sem prejuzo da
eficcia com conseqente diminuio de sua toxicidade. Nos casos de resposta insatisfat-
ria aos antimoniais, a anfotericina B deve ser utilizada na dose de 1mg/kg/dia, em dias al-
ternados (mximo de 3g de dose total). Doses acima das recomendadas podem ser usadas
em casos especiais. Em crianas, a anfotericina B deve ser utilizada na dose total de 15 a
25 mg/kg de peso, administrada em dias alternados.
comercializada sob a forma liofilizada em frascos contendo 50mg de desoxicolato
sdico da droga. Em decorrncia de sua baixa solubilidade a mesma deve ser reconstituda
em 10ml de gua destilada no momento do uso, podendo ser mantida em refrigerao
(2Ca 8C) por um perodo de at 7 dias. No momento da administrao a soluo dever
ser diluda em soro glicosado a 5% na proporo de 1mg para 10ml. Devido ao risco de
precipitao, a anfotericina B no deve ser misturada a outros medicamentos ou solues
que contenham eletrlitos. Sempre administr-la por via endovenosa em infuso lenta de
4 - 6 horas com limite mximo de 50mg/dose/dia.
Os efeitos colaterais da anfotericina B so inmeros e freqentes, todos, dose-de-
pendentes, sendo altamente txica para as clulas do endotlio vascular, causando flebite,
considerada um paraefeito comum. Durante a infuso poder ocorrer cefalia, febre, cala-
frios, astenia, dores musculares e articulares, vmitos e hipotenso. A infuso rpida (me-
nos de 1 hora) responsvel pela instalao de hiperpotassemia, determinando alteraes
cardiovasculares, s vezes com parada cardaca. Ao longo do tratamento, podero surgir
sobrecarga hdrica e hipopotassemia.
Alteraes pulmonares, como desconforto respiratrio, dispnia e cianose tambm
so descritas. Estes paraefeitos seriam secundrios ao direta da anfotericina B sobre clu-
las mononucleares e clulas do endotlio vascular com liberao de cido aracdnico, cujos
metablitos (prostaciclinas e tromboxano A2) causariam vasoconstrico e hipertenso pul-
monar. Experimentalmente, demonstrouse que substncias antiinflamatrias no esteroi-
dais, inibidoras da ciclooxigenase, podem minimizar tais reaes. Em caso de efeitos colate-
rais com o uso da anfotericina B o paciente pode ser medicado com uma dessas drogas (por
exemplo, o diclofenaco, que deve ser administrado 2 horas antes do incio da infuso).
As complicaes renais com o uso da anfotericina B so as mais importantes graus
variados de comprometimento renal ocorrem em praticamente todos os pacientes ao lon-
go do tratamento. A filtrao glomerular diminui em aproximadamente 40% na maioria
dos pacientes, estabilizandose ao redor de 2060% dos valores normais. Estas alteraes
seriam devido a uma vasoconstrico renal com conseqente isquemia cortical e diminui-
o da filtrao glomerular. Ao longo do tratamento pode ocorrer hipopotassemia devido
perda aumentada deste eletrlito no tbulo contornado distal, perda essa que pode ser
agravada pela presena de acidose tubular renal em alguns pacientes. Entretanto, as altera-
es renais so totalmente reversveis, quando a droga usada nas doses recomendadas.
35
Recentemente, novas formulaes da anfotericina B (anfotericina-B-lipossomal e
anfotericina-B-disperso coloidal) tornaram-se disponveis comercialmente. A Anfoteri-
cina B Lipossomal apresenta custo elevado, impossibilitando o seu uso na rotina do servi-
o. Est sendo indicada aos pacientes graves de leishmaniose visceral, que desenvolveram
insuficincia renal ou toxicidade cardaca durante o uso do Antimoniato de N-metil glu-
camina e de outras drogas de escolha no obtendo melhora ou cura clnica. Para o trata-
mento de leishmaniose visceral, a dose recomendada de 1,0 a 1,5 mg/Kg/dia durante 21
dias, ou como alternativa a dose de 3,0 mg/Kg/dia durante 10 dias.
36
4.1.6.2. Leishmaniose visceral e HIV/aids
A trade clssica da leishmaniose visceral tambm a manifestao mais comum na
co-infeco Leishmania/HIV: hepato-esplenomegalia, anemia e pancitopenia so obser-
vadas em 75% dos casos relatados. Febre ocorre em 80 a 87%, adenopatia em 12 a 57%,
astenia e emagrecimento em 70 a 90%, anemia (mdia de 5,8 g/dL) em 49 a 100%, esple-
nomegalia em 54 a 90%, hepatomegalia em 34 a 85%, leucopenia (mdia de 2.300/ml)
em 56 a 95% e plaquetopenia em 52 a 93%.
Certamente, como conseqncia do maior nmero de casos de co-infeco ocor-
rer em pacientes com menos de 200 clulas CD4+/ml, outras infeces oportunistas so
freqentemente associadas. As mais relatadas so candidase esofagiana, pneumonia por
Pneumocystis carini, infeco por Mycobacterium tuberculosis, toxoplasmose do sistema ner-
voso central e criptococose do sistema nervoso central .
A LV deve ser includa no diagnstico diferencial com doenas oportunistas como
tuberculose disseminada, linfomas, salmoneloses, citomegalovrus, toxoplasmose, pneu-
mocistose, histoplasmose, coccidiodomicose, entre outras.
37
4.1.6.2.2 Aspectos Teraputicos e Evoluo
O critrio de escolha das drogas utilizadas para a teraputica das leishmanioses em
pacientes portadores de HIV no difere do preconizado para os pacientes imunocompe-
tentes. Os sais de antimnio na dose de 20 mg/Kg de peso por dia (de antimnio penta-
valente-Sb+5), durante um perodo de 30 dias a recomendao atual de tratamento e a
droga de segunda escolha a anfotericina B, no mesmo esquema posolgico recomendado
para pacientes imunocompetentes.
A resposta teraputica de pacientes co-infectados tambm semelhante observada
em pacientes imunocompetentes. Estima-se que 83% dos pacientes apresentam melhora
do quadro clnico aps o tratamento. Cura parasitolgica foi observada em 75% de 12
pacientes recebendo 20 mg/Kg/dia ou 850 mg de Sb+5 por dia, durante 28 dias ou mais.
Considerando que os pacientes com LV co-infectados com o HIV so indivduos
que podem apresentar outras doenas oportunistas que os debilitam, a sua vulnerabilidade
s reaes adversas ao tratamento pode ser maior pelo que se recomenda extremo cuidado
no monitoramento adequado da toxicidade medicamentosa.
Um dos aspectos mais marcantes na evoluo da leishmaniose na presena de infec-
o por HIV a tendncia a recidivas. Sessenta por cento dos pacientes tratados apresen-
tam recidiva aps seis a nove meses e 90% aps 12 meses. A sobrevida mdia de 4 a 12
meses. O percentual de sobrevivncia aps um ano do primeiro episdio de 60%.
A letalidade durante o primeiro episdio de LV de 10 a 19%. A mortalidade est as-
sociada com diagnstico de aids no primeiro episdio de LV e com presena e intensidade de
plaquetopenia. Risco de morte aumenta em 6% para redues de 10.000 plaquetas/mm3.
Quadro 1 - Condies em que deve ser oferecida a sorologia para o HIV em
portadores de leishmaniose visceral
Qualquer forma clnica sem exposio recente (durante o ltimo ano) a uma rea de
transmisso de leishmaniose
Uso de drogas intravenosas
Perodo de estado associada a ausncia de anticorpos anti-Leishmania.
Achado de formas amastigotas no sangue perifrico
Envolvimento de rgos raramente acometidos na leishmaniose visceral1
Falha teraputica2 ou recidiva3 aps o uso de antimonial pentavalente
Desenvolvimento de infeces sugestivas de imunodeficincia aps o uso de anti-
monial pentavalente4
Isolamento de espcies de leishmania dermotrpicas ou leishmanias no descritas
como causadoras de acometimento visceral
1 - Acometimento de trato respiratrio, esfago, estmago, duodeno, pele, etc.
2 - Ausncia de cura clnica aps duas tentativas de tratamento com antimoniato de meglumina (20 mg de Sb+5/kg/d por 30 dias).
3 - Recrudescimento da sintomatologia, em at 12 meses aps cura clnica.
4 - Herpes Zoster, tuberculose miliar e outras.
38
Quadro 2 - Condies em que portadores de HIV/AIDS devem ser investigados
para leishmaniose visceral
Febre associada a hepatomegalia, esplenomegalia ou citopenias em pacientes
Expostos rea de transmisso em qualquer perodo
Usurios de drogas intravenosas em qualquer perodo
Obs.: deve ser considerada como rea de transmisso, para fins de avaliao da ex-
posio de risco, qualquer municpio do pas que tenha notificado pelo menos um caso
autctone de leishmaniose durante o perodo em que o paciente esteve exposto.
4.2 No co
O tratamento de ces no uma medida recomendada, pois no diminui a impor-
tncia do co como reservatrio do parasito. As tentativas de tratamento da leishmaniose
visceral canina, por meio de drogas tradicionalmente empregadas (antimoniato de me-
glumina, anfotericina B, isotionato de pentamidina, alopurinol, cetoconazol, fluconazol,
miconazol, itraconazol), tem tido baixa eficcia. O uso rotineiro de drogas em ces induz
remisso temporria dos sinais clnicos, no previne a ocorrncia de recidivas, tem efeito
limitado na infectividade de flebotomneos e levam ao risco de selecionar parasitos resis-
tentes s drogas utilizadas para o tratamento humano.
39
5 Vigilncia Epidemiolgica
41
Atravs da anlise epidemiolgica da leishmaniose visceral realizada em cada estado
ou municpio, os profissionais de sade podero identificar e classificar a (as) diferente (s)
reas aqui apresentadas e a partir delas, adotar as recomendaes propostas para a vigiln-
cia, monitoramento e controle da leishmaniose visceral.
Conforme demonstrado no esquema a seguir, para as reas de transmisso foi utili-
zado um indicador (mdia de caso nos ltimos cinco anos), tendo como base os dados de
leishmaniose visceral enviados pelas Secretarias de Estado de Sade referentes ao perodo
de 1998 a 2002. Os pontos de cortes para estratificao das reas foram:
mdia de 2,4 casos de LV em 5 anos e
mdia de 4,4 casos de LV em 5 anos.
A metodologia utilizada para a estratificao dos municpios do Brasil para a leish-
maniose visceral foi realizada a partir da seleo de todos os municpios que apresentaram
casos de LV, no perodo de 1998 a 2002, perfazendo um total de 1.551 municpios. Aps
a seleo destes, foi realizada uma estratificao dos municpios segundo os decis da mdia
de casos, onde os resultados esto demonstrados na tabela 01.
Tabela 1 Decis dos municpios com mdia de casos de leishmaniose visceral maior
que zero, Brasil 1998-2002.
Percentil Valor do Nmero de % municpios Total de casos % casos acumulados
Percentil Municpios (%) Acumulados 1998-2002 1998-2002
Percentil 10 a 20 0,2 444 (28,6) 28,6 444 2,6
Percentil 30 a 40 0,4 238 (15,3) 43,9 476 5,4
Percentil 50 0,6 147 (9,4) 53,4 441 8,0
Percentil 60 0,8 101 (6,5) 59,9 404 10,4
Percentil 70 1,0-1,4 179 (11,5) 71,4 1.045 16,5
Percentil 80 1,6-2,2 135 (8,7) 80,1 1.243 23,7
Percentil 90 2,4-4,2 150 (9,7) 89,8 2.334 37,2
4,4 157 (10,1) 100,0 10.788 100,0
Total 1551 (100,0) 17.175
42
Brasil:Brasil:
Estratificao dos Municpios
Estratificao por Mdia
dos Municpios de Casos de
por Mdia
de CasosLeishmaniose Visceral.
de Leishmaniose 19981998
Visceral. - 2002.
- 2002.
Municpios do Brasil
N=5.521
Mun. com
mdia de casos
1998 - 2002
>=2,4
(N=307)
43
Os municpios com transmisso de LV tero uma das classificaes referidas ante-
riormente, porm os municpios de mdio e grande porte, utilizando o mesmo indicador
acima, podero estratificar reas ou setores dentro do prprio municpio, permitindo as-
sim trabalhar as aes de vigilncia e controle especficas para cada situao.
Destacamos que anualmente, no ms de julho, dever ser feita uma anlise para a
reclassificao dos municpios, lembrando que para a anlise do nmero mdio de casos
devero ser considerados os ltimos 5 anos.
Esquema bsico para classificao de reas com transmisso de leishmaniose visceral
2,4 4,4
Mdia
Mdiadedecasos
casos de
de LV
LV ltimos
ltimos55anos
anos
44
REAS EM PROCESSO DE INVESTIGAO
Os municpios com casos suspeitos humanos ou caninos devero aguardar
a concluso da investigao para classific-los em uma das definies
citadas anteriormente. Nesta situao o municpio ser classificado como
rea em investigao.
reas vulnerveis: so municpios sem casos autctones de LV humana e/ou
LV canina, mas que atende um ou mais dos seguintes critrios estabelecidos:
municpios contguos aos municpios com casos de LV; ou que possuem fluxo
migratrio intenso; ou que fazem parte de um mesmo eixo virio dos muni-
cpios com casos de LV.
reas no vulnerveis: so municpios que no atendem os critrios para as
reas vulnerveis.
reas receptivas: so os municpios que, aps a realizao do inqurito ento-
molgico, verificou-se a presena do L. longipalpis ou L. cruzi.
reas no receptivas: so os municpios que, aps a realizao do inqurito
entomolgico, verificou-se a ausncia do L. longipalpis ou L. cruzi .
reas com registro do primeiro caso autctone de LV: so os municpios que
registraram pela primeira vez a autoctonia da doena em humanos.
reas com transmisso espordica: municpios cuja a mdia de casos de LV
nos ltimos 5 anos inferior ao Percentil 90 ou seja <2,4.
reas com transmisso moderada: municpios cuja a mdia de casos de LV
nos ltimos 5 anos constitui o Percentil 90 ou seja 2,4 e < 4,4
reas com transmisso intensa: municpios cuja a mdia de casos de LV nos
ltimos 5 anos est acima do Percentil 90 ou seja 4,4
reas em situao de surto: municpios com transmisso, independente de
sua classificao, que apresentem um nmero de casos superior ao esperado ou
municpios com transmisso recente, que apresentem dois ou mais casos.
45
CLASSIFICAO DE REAS PARA VIGILNCIA E CONTROLE DA
LEISHMANIOSE VISCERAL
Classificao de reas (LV) e Controle da Leishmaniose Visceral (LV)
para Vigilncia
Classificao de reas de
Leishmaniose Visceral
Vulnervel No Vulnervel
Obs.: Os conceitos bsicos de cada uma das reas esto descritas no item 5.1.1.
46
As Secretarias Municipais de Sade (SMS) devero colaborar com a SES ou realizar
integralmente as aes de vigilncia entomolgica, desde que tenham um servio de ento-
mologia organizado, buscando um trabalho integrado com o estado, a fim de otimizar os
recursos e a efetividade das aes de controle do vetor.
47
5.2.2 Investigao entomolgica
A investigao entomolgica ter como objetivos:
Verificar a presena de L. longipalpis e/ou L. cruzi, em municpios com a ocor-
rncia do primeiro caso de LV ou em situaes de surto.
Confirmar a rea como de transmisso autctone.
Metodologia
As metodologias propostas para a investigao entomolgica so a coleta manual
e/ou a armadilha adesiva.
A coleta manual dever ser realizada com o auxlio de um tubo de suco (tipo as-
pirador de Castro Figura 26) ou aspiradores eltricos (6 volts) e uma fonte de luz (lan-
terna). Devero ser pesquisadas as paredes do intradomiclio, especialmente, dos dormit-
rios. No peridomiclio devero ser pesquisados, principalmente, os anexos e os abrigos de
animais. As coletas devero ser realizadas no mnimo em trs noites consecutivas em cada
domiclio. O perodo mnimo de pesquisa ser estabelecido em 30 minutos/domiclio,
sendo: 15 minutos para a coleta no intradomiclio e 15 minutos para o peridomiclio, este
tempo poder ser aumentado em funo do tipo de habitao. A coleta manual dever ser
iniciada uma hora aps o crepsculo e prosseguir, se possvel, at s 22 horas.
A coleta com armadilhas adesivas devero ser expostas de forma suspensa (tipo ban-
deirola) em um fio de nylon ou barbante. Devero ser penduradas no intradomiclio, es-
pecialmente, no dormitrio e no peridomiclio, preferencialmente, em abrigos de animais,
protegidos da chuva (Figuras 27A e 27B). Devero ser expostas, no mnimo, uma arma-
dilha em cada ambiente. O tempo de exposio dever ser de quatro dias. O perodo de
exposio dever ser iniciado uma hora aps o crepsculo, do primeiro dia at manh do
quinto dia.
48
Padronizou-se que a armadilha adesiva um conjunto de cinco folhas
confeccionadas com folhas de papel sulfite, tamanho ofcio II ou A4 e
impregnadas com leo de rcino.
5.2.3 Monitoramento
O objetivo do monitoramento :
Conhecer a distribuio sazonal e abundncia relativa das espcies L. longipal-
pis e/ou L. cruzi, visando estabelecer o perodo mais favorvel para a transmis-
so da LV e direcionar as medidas de preveno e controle qumico do vetor.
O monitoramento recomendado em municpios com transmisso moderada e/ou
intensa. Devero ser selecionados um ou mais municpios de acordo com as regies clim-
ticas e/ou topogrficas. A presena e a flutuao estacional das populaes de flebotomne-
os, em uma determinada regio geogrfica, est ligada aos fatores climticos: temperatura,
umidade relativa do ar e ndice pluviomtrico e, aos fatores fisiogrficos: composio do
solo, altitude, relevo e tipo de vegetao.
Metodologia
O mtodo preconizado para a realizao do monitoramento a utilizao de arma-
dilha de isca luminosa. Devero ser selecionados dez domiclios, que sero os pontos de
coleta no municpio. Em cada peridomiclio, ser instalada uma armadilha, preferencial-
mente, disposta em abrigos de animais. As armadilhas devero ser expostas por 12 horas,
iniciando-se uma hora a partir do crepsculo, durante quatro noites consecutivas por ms,
durante dois anos, no mnimo.
O domiclio escolhido dever ser preferencialmente aquele sugestivo para a presena
do vetor tais como: residncias com peridomiclio, presena de plantas (rvores, arbustos),
acmulo de matria orgnica, presena de animais domsticos (ces, galinhas, porcos,
49
cavalos, cabritos, entre outros). As condies socioeconmicas e o tipo de moradia so
critrios que podem ser levados em considerao para a seleo da unidade domiciliar. O
monitoramento permite, tambm, verificar a relao da abundncia relativa do vetor no
peri e intradomiclio, com a finalidade de orientar medidas de controle nestes ambientes.
Para tanto, as pesquisas no peri e intradomiclio devero ser concomitantes.
5.3 Vigilncia no co
5.3.1 Definio de caso
Caso Canino Suspeito
Todo co proveniente de rea endmica ou onde esteja ocorrendo surto, com mani-
festaes clnicas compatveis com a doena (febre irregular, apatia, emagrecimento, desca-
mao furfurcea e lceras na pele, em geral no focinho, orelhas e extremidades, conjunti-
vite, paresia do trem posterior, fezes sanguinolentas e crescimento exagerado das unhas).
50
Busca ativa de ces sintomticos para exame parasitolgico e confirmao da iden-
tificao da espcie de Leishmania. Uma vez confirmada a L. chagasi, coletar
material sorolgico em todos os ces da rea, a fim de avaliar a prevalncia canina
e desencadear as demais medidas.
5.3.3 Monitoramento
5.3.3.1 Inqurito sorolgico amostral
Este tipo de inqurito dever ser realizado nas seguintes situaes:
Municpios silenciosos e receptivos, isto , onde a L. longipalpis j foi detecta-
da, mas no tenha sido confirmada a transmisso da LV humana ou canina,
com a finalidade de verificar ausncia de enzootia;
Municpios com transmisso moderada e intensa, que permitir avaliar as
taxas de prevalncia em cada setor, a fim de identificar as reas prioritrias a
serem trabalhadas.
O inqurito poder ser realizado em todo ou em parte do municpio dependendo
do tamanho do mesmo e da distribuio do vetor.
Ser utilizada amostragem estratificada por conglomerados, onde o estrato um se-
tor do PEAa (setorizao realizada quando implementada o plano de erradicao do Aedes
aegypti) e o conglomerado, o quarteiro.
Para cada setor ser calculada a amostra de ces considerando-se a prevalncia espe-
rada e o nmero de ces do setor, conforme a tabela 2. Para aqueles municpios que j te-
nham uma estimativa de prevalncia conhecida, utilizar este valor como parmetro. Caso
contrrio, utilizar a prevalncia de 2%.
Por exemplo, a amostra dever ser tomada em cada setor, onde dever ser sorteado
um determinado nmero de quarteires at atingir o nmero de ces que compem a
amostra. Para efeito de clculo do nmero de quarteires a serem sorteados, considerou-se
que em mdia cada quarteiro possui 20 imveis, cada imvel 4 habitantes e que a relao
do nmero de ces por habitante de 1:5. Portanto, a estimativa que haja em mdia 16
ces por quarteiro. Dessa forma, o nmero de quarteires a serem sorteados poder ser
determinado pela frmula:
Q= n x 2
51
Tabela 2: Tamanho de Amostra (n. de ces) segundo a populao canina estimada
no setor e prevalncia canina esperada, para um nvel de significncia de 5%.
Prevalncia Esperada/Observada
Populao
(0,05)
Estimada no
Setor = 0,05
1,0 1,1 2,0 2,1 3,0 3,1 4,0 4,1 5,0 5,1 9,9 10,0
500 599 356 300 240 212 184 137 108
600 699 430 334 272 228 196 144 112
700 799 479 363 291 242 206 149 115
800 899 524 388 306 252 214 153 118
900 999 565 410 320 262 220 157 120
1000 603 430 332 269 226 159 121
Para o sorteio dos quarteires dever ser utilizado o conjunto de tabelas de nmeros
aleatrios (Anexo 11). Sendo sorteada, primeiro a tabela e, em seguida, o primeiro nmero
da tabela, o qual corresponder ao primeiro quarteiro sorteado. O nmero de algarismos
a ser utilizado na(s) coluna(s), depender do maior valor numrico do quarteiro existente
no setor.
Para utilizao da tabela de nmeros aleatrios, necessrio sortear a coluna e seguir
sistematicamente de cima para baixo e da esquerda para a direita.
Para obter uma melhor distribuio espacial da amostra no setor, devero ser traba-
lhados 50% dos imveis existentes no quarteiro, sistematicamente. Para tanto, iniciar o
trabalho em cada quarteiro na esquina mais ao Norte (devidamente assinalada no mapa),
no imvel sorteado (primeiro ou segundo), prosseguindo alternadamente em sentido ho-
rrio, at que o quarteiro tenha sido totalmente coberto.
Setores com populao canina inferior a 500 ces devero ser agrupados com um
ou mais setores contguos, para o clculo da amostra. Por outro lado, em municpios com
populao inferior a 500 ces,dever ser realizado inqurito canino censitrio.
52
inquritos devero ser realizados, anualmente, sincronizado com as demais aes de con-
trole, por no mnimo 3 anos consecutivos, independente da notificaco de novos casos
humanos confirmados de LV.
A fim de no sobrecarregar os laboratrios de sade pblica de referncia para a re-
alizao dos exames, o planejamento das aes dever ser realizado em conjunto com as
instituies que compem o Programa de Vigilncia de LV no estado.
5.4.3 Notificao
A Leishmaniose visceral humana uma doena de notificao compulsria, portanto
todo caso suspeito deve ser notificado e investigado pelos servios de sade atravs da ficha
de investigao padronizada pelo Sistema Nacional de Agravos de Notificao SINAN
(Anexo 12).
A deteco de casos de LV pode ocorrer atravs de:
Demanda espontnea unidade de sade.
Busca ativa de casos no local de transmisso.
Visitas domiciliares dos profissionais do PACS e PSF.
Encaminhamento de suspeitos, atravs da rede bsica de sade.
53
5.4.4 Investigao de casos humanos de LV
A investigao epidemiolgica faz-se necessria para:
Identificar se o caso autctone ou importado (caso seja importado, informar
o servio de vigilncia epidemiolgica estadual ou municipal do local provvel
de infeco).
Verificar se a rea endmica ou se um novo local de transmisso.
Conhecer as caractersticas epidemiolgicas do caso (idade e sexo).
Realizar busca ativa de casos novos e caracteriz-los clnico e laboratorialmente.
Orientar medidas de controle, conforme a situao epidemiolgica e a clas-
sificao da rea.
O instrumento de coleta de dados, atualmente disponvel no SINAN, atravs da ficha
de investigao epidemiolgica da leishmaniose visceral, contm os elementos essenciais
a serem coletados em uma investigao de rotina. Todos os campos desta ficha devem ser
criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa. Outros itens e ob-
servaes podem ser includos, conforme as necessidades e peculiaridades de cada situao.
Por no conter na ficha de investigao de casos de leishmanise visceral, dados refe-
rentes ao vetor e ao reservatrio, os mesmos quando indicados conforme critrio de clas-
sificao da rea, devem ser coletados e preenchidos nas planilhas especficas. Esses dados
aps anlise iro orientar a adoo de medidas de vigilncia e controle. Vale ressaltar que
estas informaes tambm devem fazer parte do relatrio da investigao do caso.
54
5.4.5 Classificao dos casos humanos
Caso Confirmado
So os casos suspeitos que cumpriram um dos seguintes critrios de confirmao:
critrio clnico laboratorial ou critrio clnico epidemiolgico.
Caso Descartado
Caso suspeito com exames sorolgicos e/ou parasitolgicos negativos, sem
resposta favorvel ao teste teraputico.
Caso suspeito que aps investigao clnico laboratorial se confirma outro
diagnstico.
5.4.6 Evoluo do caso
de extrema importncia para a vigilncia da leishmaniose visceral, tratar os casos
confirmados e acompanh-los durante toda a evoluo clnica, conforme normas tcnicas.
Esta conduta visa reduzir a letalidade, recidiva, gravidade e outras complicaes da doena
e/ou toxicidade do medicamento. Ressalta-se a necessidade de estruturar o servio para
acompanhar os paciente at a cura clnica. Em situaes de pacientes que no comparecem
s consultas agendadas durante o tratamento, necessria a busca dos faltosos, utilizando
estratgias locais.
55
5.5 Anlise de dados
A anlise dos dados da investigao deve permitir a avaliao da magnitude e trans-
cendncia do problema, distribuio segundo pessoa, tempo e espao. Assim, os dados
coletados no processo, alm de permitir estabelecer a rea e extenso da ocorrncia de
caso, deve indicar qual a possibilidade de continuidade da transmisso, probabilidade de
continuidade de aparecimento de novos casos, populao sob risco, qual a extenso que as
medidas de controle devem assumir, dentre outras.
Em reas com transmisso, anlises peridicas dos indicadores epidemiolgicos,
operacionais, entomolgicos, entre outros, devem ser realizadas para avaliar efetividade
das medidas de controle e qual a progresso da situao epidemiolgica tais como: reduo
ou elevao da incidncia, da letalidade; expanso ou limitao das reas de transmisso,
intervenes ambientais que possam estar contribuindo para agravamento do problema.
Em situaes de surtos, os dados devem ser analisados criteriosamente permitindo
assim melhor orientao e aprimoramento tanto nas medidas de preveno e controle,
quanto na necessidade de implementao das aes de diagnstico e assistncia.
Infestao domiciliar
Total de domiclios positivos por espcie/local pesquisado/tcnica 100
N. de local pesquisado
Uso: Medir a magnitude e a disperso do vetor na rea.
56
Distribuio espacial do vetor
Dever ser observada a distribuio espacial dos indicadores acima apresentados na
unidade de trabalho desejada (municpio e/ou localidade e/ou setor PEAa ou censitrio),
em cartograma, a fim de permitir a delimitao da rea para o controle qumico.
Coeficiente de Incidncia de LV
N. de casos novos autctones de LV x 100.000 hab.
Populao
Uso: Acompanhamento e avaliao das aes de controle.
Taxa de Letalidade
N. de bitos por LV x 100
N. total de casos de LV
Uso: Mede a gravidade da doena e a qualidade da assistncia
Mdia de casos de LV
N. de casos novos autctones de LV nos ltimos 5 anos
5 (total de anos)
Uso: Classificao epidemiolgica de reas com transmisso
57
5.5.3 Indicadores operacionais
58
6 Medidas Preventivas
59
6.3.3 Vacina antileishmaniose visceral canina
Existe uma vacina contra a leishmaniose visceral canina registrada no Ministrio da
Agricultura, Pecuria e Abastecimento, porm sem constatao de seu custo-benefcio e
efetividade para o controle de reservatrio da leishmaniose visceral canina em programas
de sade pblica.
60
7 Medidas de Controle
61
nstico clnico, laboratorial e tratamento, visando assim melhorar a resoluti-
vidade e contribuir para diagnstico e tratamento precoce e conseqente-
mente, para a reduo da letalidade;
integrar as equipes do PACS e PSF;
estabelecer um fluxo de atendimento para os pacientes, integrando as aes de
vigilncia e assistncia;
oferecer condies necessrias para o acompanhamento dos pacientes em tra-
tamento, evitando assim o abandono e as complicaes da doena;
aprimorar o sistema de informao e estar sempre divulgando, informando e
atualizando os profissionais de sade sobre a situao epidemiolgica da do-
ena, bem como sensibilizando-os para a suspeita clnica;
realizar atividades de educao em sade, visando a participao ativa da co-
munidade para que busque o atendimento precoce, bem como contribua de
forma participativa das medidas de controle da doena (saneamento ambien-
tal, controle vetorial, controle do reservatrio entre outras).
7.1.1 Assistncia ao paciente
Todo caso suspeito deve ser submetido investigao clnica, epidemiolgica e aos
mtodos auxiliares de diagnstico. Caso seja confirmado, inicia-se o tratamento segundo
procedimentos teraputicos padronizados (captulo 4) e acompanha-se o paciente mensal-
mente (para avaliao da cura clnica) conforme item 4.1.2.
Os casos graves de leishmaniose visceral devem ser internados e tratados em hospi-
tais de referncia e os leves ou intermedirios devem ser assistidos em nvel ambulatorial
nas unidades de sade com os profissionais capacitados.
62
ALERTA AOS PROFISSIONAIS DE SADE
ATENO!!!
Esta uma rea com transmisso de leishmaniose visceral, portanto todo
paciente com febre e esplenomegalia um caso suspeito.
Notifique, investigue e faa o diagnstico e tratamento do paciente o mais
precocemente possvel ou encaminhe-o para o servio de referncia.
63
Onde deve ser feita a borrifao?
Nas paredes internas e externas do domiclio, incluindo o teto, quando a altu-
ra deste for de at 3 metros.
Nos abrigos de animais ou anexos, quando os mesmos forem feitos com su-
perfcies de proteo (parede) e possuam cobertura superior (teto).
Qual produto dever ser utilizado?
Os produtos mais empregados atualmente no controle a esses vetores so a ciperme-
trina, na formulao p molhvel (PM) e a deltametrina, em suspenso concentrada (SC)
usados nas doses, respectivamente, de 125 mg. i.a./m e de 25 mg. i.a/ m (Quadro 1).
Os defensivos qumicos para combater os insetos transmissores de doenas so con-
siderados insumos estratgicos e o seu fornecimento para os estados e municpios est ga-
rantido pelo Ministrio da Sade, conforme determinado na Portaria n. 1.399, de 15 de
dezembro de 1999.
Quadro 1 - Inseticidas indicados para o controle qumico de vetores
Dose de ingrediente Formulao/
Produto Peso daCarga
ativo p/ m2 Concentrao
Deltametrina 25 mg SC/FW 5 125 ml
Lambdacyalotrina 30 mg PM 10 75 g
Alfacypermetrina 40 mg SC/FW 20 50 ml
Cypermetrina 125 mg PM 20 156 g
Cypermetrina 125 mg PM 30 105 g
Cypermetrina 125 mg PM 31,25 100 g
Cypermetrina 125 mg PM 40 78 g
Cyflutrina 50 mg PM 10 60
Betacyflutrina 15 mg SC/FW 12,5 24 ml
Nota: O peso da carga foi calculado para uso em bomba asperssora padro com 10 litros de capacidade.
64
O bico indicado para uso em sade pblica, o Tee Jet 8002E. Este bico propor-
ciona uma vazo de 757 ml e deposio uniforme nas laterais do leque de aplicao. Em
decorrncia da eroso, os bicos que apresentarem uma vazo maior que 900 ml/minuto
devem ser descartados.
65
Avaliao do controle qumico
A avaliao das aes de operao de inseticidas para o controle do flebotomneo
de fundamental importncia, para verificar o impacto das mesmas, a persistncia do inse-
ticida nas superfcies tratadas e a efetividade do produto em relao mortalidade do vetor.
O mtodo utilizado para este tipo de avaliao foi padronizado pela Organizao Mundial
da Sade (WHO, 1970). No entanto, por se tratar de uma atividade especfica, esta atri-
buio deve ser de competncia do Estado, quando estes reunirem as condies necessrias.
66
por suas caractersticas, no necessitam de procedimentos diferenciados. O destino dos
cadveres destes animais podero ser valas comuns de aterros sanitrios.
Vulnervel No Vulnervel
Receptiva No Receptiva
A Obs.:
definio de cada
A definio uma
de cada das
uma dasreas
reas acima esto
acima esto descritas
descritas no5.1.1.
no item item 5.1.1.
67
Classificar os municpios sem casos humano e canino de LV, em
vulnervel ou no vulnervel.
Considerar como municpio vulnervel, o que apresentar qualquer uma das
seguintes situaes:
- municpios contguos aos de casos humanos e/ou caninos;
- municpios que fazem parte do mesmo eixo virio aos de casos humanos
e/ou caninos;
- municpios com fluxo migratrio intenso.
A partir da classificao dos municpios esto recomendadas as seguintes aes:
68
- Se importado:
- realizar a eutansia nos ces sororreagentes;
- notificar a vigilncia estadual referente ao local provvel de
infeco para o desencadeamento das aes cabveis;
- manter vigilncia e monitoramento.
- Se autctone:
- realizar a busca ativa de ces com suspeita clnica;
- proceder a eutansia nos ces sororreagentes ou com
parasitolgico positivo;
- desenvolver atividades de educao e sade;
- implementar as aes de vigilncia e monitoramento (segundo
item 5.3);
- realizar capacitao para profissionais da assistncia bsica para
diagnstico precoce e tratamento de casos humanos;
- realizar inqurito canino censitrio (segundo item 5.3.3.2) nos
setores com prevalncia canina maior ou igual a 2%.
69
VIGILNCIA E CONTROLE EM REAS SEM CASOS AUTOCTONES DE
Vigilncia e Controle em reas
LEISHMANIOSE sem casos
VISCERAL (LV) autoctones de
Leishmaniose Visceral (LV)
rea sem casos autctones
ou silenciosa
Vulnervel No Vulnervel
Busca ativa de
ces com
Levantamento Entomolgico No programada ao
suspeita
clnica
rea No Receptiva rea Receptiva Saneamento Ambiental
70
7.5.2 reas com casos de leishmaniose visceral
As reas com casos de leishmaniose visceral humana podem apresentar uma das se-
guintes situaes:
Ser um municpio com registro do primeiro caso autctone
Ser um municpio com transmisso espordica
Ser um municpio com transmisso moderada
Ser um municpio com transmisso intensa
Ser um municpio com surto
A definio de cada uma das reas acima esto descritas no item 5.1.1.
Obs.: A definio de cada uma das reas acima esto descritas no item 5.1.1.
7.5.2.1 reas com registro do primeiro caso autctone de leishmaniose
visceral
Aes referentes ao homem
Notificar e investigar o caso, conforme orientaes contidas nos item 5.4.3 e
5.4.4.
Investigar a autoctonia, conforme orientaes contidas nos item 5.4.4.
Estruturar a rede de sade para o diagnstico clnico, laboratorial e tratamen-
to precoce dos casos, conforme orientaes contidas nos captulos 3 e 4.
Alertar os profissionais de sade para deteco, diagnstico e tratamento ade-
quado e precoce dos casos;
Realizar busca ativa de casos suspeitos;
Investigar causa do bito, se for o caso;
Alertar a populao sobre a ocorrncia da doena e sobre as medidas de pre-
veno e controle.
Aes referentes ao vetor
Desencadear as aes para o saneamento ambiental, conforme as orientaes
do item 6.2.1;
Realizar a investigao entomolgica, cujo objetivo verificar a presena de L.
longipalpis e/ou L. cruzi, caso a sua presena ainda no tenha sido detectada
na ocasio do levantamento entomolgico. Neste caso, realizar a investigao
71
entomolgica a partir do local de transmisso do caso humano. Para a realiza-
o da pesquisa, dever ser considerada a rea delimitada para a busca ativa de
casos humanos e caninos, conforme descrito no item 5.1.1.
- Presena do vetor:
- Realizar o controle qumico imediato no local de transmisso, conforme
as orientaes do item 7.2.1.
- Programar dois novos ciclos de tratamento com inseticida com ao re-
sidual (borrifao), sendo o primeiro no incio do perodo favorvel ao
aumento da densidade do vetor e o segundo, de 3 a 4 meses aps o incio
do ciclo anterior. Se no houver o conhecimento da sazonalidade do ve-
tor, programar o primeiro ciclo aps o perodo mais chuvoso e aumento
de temperatura e umidade.
- Ausncia do vetor:
- Avaliar mensalmente at o encontro do vetor, durante o perodo favor-
vel ao aumento de sua densidade.
Aes referentes ao reservatrio
Realizar a busca ativa de ces com suspeita clnica:
- co sororreagente: proceder eutansia;
- co soro no reagente: manter vigilncia e monitoramento.
Programar inqurito canino censitrio anual, conforme descrito no item
5.3.3.2 no local de transmisso para desencadear as aes de controle do re-
servatrio canino:
- co sororreagente: proceder eutansia;
- co soro no reagente: manter vigilncia e monitoramento.
Realizar o controle da populao canina errante, segundo item 6.3.1.
Aes referentes a educao em sade
Desenvolver atividades de educao em sade conforme orientaes item 7.4.
72
Vigilncia
Vigilncia e Controle
e Controle emem reas
reas com
com Registro
registro do Primeiro
do primeiro caso
Caso Autctone
autctone dede Leishmaniose
Leishmaniose Visceral
Visceral (LV)
(LV)
Implementar
as aes para Presena de Ausncia Busca ativa Inqurito Controle da
diagnstico, Vetor de Vetor de ces com censitrio populao
tratamento e suspeita canino anual canina
acompanha- clnica no local de errante
mento dos transmisso
pacientes
Indicao Avaliar
imediata de mensalmen-
Busca ativa
controle te at o Realizar Ces Ces soro
de casos
qumico no encontro do Sorologia sororrea- no
suspeitos no
local de Vetor gentes reagentes
local de
transmisso
transmisso
Vigilncia e
Monitoramento
Investigar a Programar 2 Ces Ces soro no
causa do novos ciclos sororreagentes reagentes
bito, se de
for o caso borrifao Vigilncia e
Eutansia Eutansia
Monitoramento
Obs.: A confirmao do exame parasitolgico canino se faz obrigatrio somente nas reas sem casos
humanos.
*Obs.: a confirmao do exame parasitolgico canino se faz obrigatrio somente
nas reas sem casos humanos.
73
7.5.2.2 reas com transmisso espordica de leishmaniose visceral
Aes referentes ao homem
Notificar e investigar o caso, conforme orientaes contidas nos item 5.4.3 e
5.4.4.
Investigar a autoctonia, conforme orientaes contidas nos item 5.4.4.
Estruturar a rede de sade para o diagnstico clnico, laboratorial e tratamen-
to precoce dos casos, conforme orientaes contidas nos captulos 3 e 4.
Alertar os profissionais de sade para deteco, diagnstico e tratamento ade-
quado e precoce dos casos;
Realizar busca ativa de casos suspeitos;
Monitorar e investigar possveis bitos.
Aes referentes ao vetor
Desencadear as aes para o saneamento ambiental, conforme as orientaes
do item 6.2.1.
Realizar o levantamento entomolgico com objetivo de verificar a presena da
espcie L. longipalpis e/ou L. cruzi e conhecer a disperso no municpio, caso
a sua presena ainda no tenha sido detectada em outra ocasio, conforme
descrito no item 5.2.1, cujo objetivo de delimitar as reas para a realizao
do inqurito canino.
Nos municpios com transmisso espordica, as aes referentes ao vetor
esto restritas ao conhecimento da espcie e a disperso da populao
flebotomnica no municpio, que orientar a delimitao da rea para
a realizao do inqurito canino. Cabe salientar, que nenhuma ao de
controle qumico dever ser realizada.
74
Vigilncia e Controle em reas com Transmisso
Vigilncia eEspordica
Controle em reas com transmisso
de Leishmaniose espordica de
Visceral (LV)
Leishmaniose Visceral (LV)
reas com Transmisso Espordica
Implementar
as aes para
diagnstico,
Busca ativa de ces Inqurito censitrio Controle da populao
tratamento e
com suspeita clnica canino anual no local canina errante
acompanha-
de transmisso
mento dos
pacientes
Busca ativa
de casos Realizar
suspeitos Sorologia
Ces Ces soro no
sororreagentes reagentes
Obs.: A confirmao do exame parasitolgico canino no ser obrigatria em reas com transmisso
espordica, moderada ou intensa.
75
7.5.2.3 reas com transmisso moderada/intensa de leishmaniose visceral
Aes referentes ao homem
Notificar e investigar o caso, conforme orientaes contidas nos item 5.4.3 e
5.4.4.
Investigar a autoctonia, conforme orientaes contidas nos item 5.4.4.
Estruturar a rede de sade para o diagnstico clnico, laboratorial e tratamen-
to precoce dos casos, conforme orientaes contidas nos captulos 3 e 4.
Alertar os profissionais de sade para deteco, diagnstico e tratamento ade-
quado e precoce dos casos;
Realizar busca ativa de casos suspeitos;
Monitorar e investigar possveis bitos.
Aes referentes ao vetor
Desencadear as aes para o saneamento ambiental, conforme as orientaes
do item 6.2.1;
Programar dois ciclos de tratamento com inseticida de ao residual (borrifa-
o), sendo o primeiro no incio do perodo favorvel ao aumento da densida-
de do vetor e o segundo de 3 a 4 meses aps o incio do ciclo anterior. Se no
houver o conhecimento da sazonalidade do vetor programar o primeiro ciclo
para aps o perodo mais chuvoso e aumento de temperatura e umidade.
Nos municpios com transmisso moderada/intensa, a presena do vetor
e a disperso da sua populao devem ser conhecidas, o que permite um
melhor direcionamento das aes de controle (vetor e reservatrio).
Caso estas informaes no sejam conhecidas, indicado que seja
priorizado o levantamento entomolgico, conforme descrito no item 5.2.1.
Aes referentes ao reservatrio
Realizar o controle da populao canina errante, segundo 6.3.1.
Nas reas com casos humanos:
- programar inqurito canino censitrio anual, conforme descrito no item
5.3.3.2, para desencadear as aes de controle do reservatrio canino:
- ces sororreagentes e/ou com sinais clnicos compatveis para LV: proce-
der eutansia;
- manter vigilncia, conforme item 5.3.
Nas reas sem casos humanos:
- realizar inqurito canino amostral, conforme descrito no item 5.3.3.1, a
fim de avaliar a prevalncia canina.
Ces sororreagentes e/ou com sinais clnicos compatveis para LV: proceder
eutansia.
Nas reas com prevalncia canina maior ou igual a 2%, realizar inqurito ca-
nino censitrio segundo item 5.3.3.2.
Manter vigilncia, conforme item 5.3.
Aes referentes educao em sade
Desenvolver atividades de educao em sade conforme orientaes item 7.4.
76
Vigilncia e Controle em reas com Transmisso
Vigilncia e Controle em reas com transmisso moderada e
Moderada e Intensa de Leishmaniose Visceral (LV)
intensa de Leishmaniose Visceral (LV)
Implementar
as aes para rea com casos rea sem casos Controle da populao
diagnstico, humanos: inqurito humanos: inqurito canina errante
tratamento e censitrio anual no amostral canino
acompanha- local de transmisso anualmente
mento dos
pacientes
Prevalncia Canina Prevalncia Canina
< 2% >= 2%
Obs.: A confirmao do exame parasitolgico canino no ser obrigatria em reas com transmisso
espordica, moderada ou intensa.
77
7.5.5. reas em situao de surto de leishmaniose visceral
O surto de LV pode ocorrer em duas situaes epidemiolgicas distintas:
Em municpios com transmisso conhecida:
- Seguir as orientaes previstas para as reas com transmisso moderada/
intensa, acrescendo de um ciclo de borrifao imediato na rea do surto.
Em municpios com transmisso recente:
- Seguir as orientaes previstas para as reas com registro do primeiro caso
Vigilncia
de LV. e Controle em reas com Surto de
Leishmaniose Viceral - LV
Vigilncia e Controle em reas com surto de
Leishmaniose Visceral (LV)
78
8- Bibliografia
79
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83
Anexos
Anexo 1
87
continuao
Ano Regio/UF 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002*
BRASIL 3.426 3.885 3.246 2.570 1.977 3.624 4.858 3.646 3.102
NORTE 118 117 133 152 112 375 366 440 438
RR 21 49 19 12 8 2 13 5 7
PA 64 20 45 43 46 188 171 200 205
TO 33 48 69 97 58 185 182 235 226
NORDESTE 3.183 3.519 2.932 2.257 1.688 2.965 4.029 2.745 1.986
MA 534 263 144 116 483 724 842 477 532
PI 778 407 239 205 185 348 404 280 234
CE 486 490 220 130 158 421 496 396 259
RN 135 93 71 115 126 276 332 154 131
PB 91 127 89 72 22 61 108 199 60
PE 188 273 208 161 110 168 539 217 99
AL 71 111 103 87 35 171 285 292 134
SE 203 266 210 117 1 102 142 107 53
BA 697 1.489 1.648 1.254 568 694 881 623 484
C. OESTE 35 78 15 21 88 95 149 167 255
MS 27 59 12 18 53 47 82 148 217
MT 0 0 0 0 13 26 23 14 8
GO 8 19 3 3 22 22 44 25 30
DF 0 0 0 0 0 0 0 0
SUDESTE 90 171 166 140 89 189 314 274 423
MG 88 164 166 138 88 160 218 215 309
ES 0 0 0 1 1 29 4 2 0
RJ 2 7 0 1 0 0 4 1 0
SP 0 0 0 0 0 0 88 56 114
* Dados sujeitos reviso
Fonte: COVEV/CGDT/DEVEP/SVS-MS
88
Anexo 2
89
Anexo 3
90
Anexo 4
Esta uma manobra propedutica simples que associa uma percusso ausculta
com estetoscpio. til para verificao de visceromegalia, quando o paciente pouco
cooperativo, sobretudo em crianas chorosas.
Manobra:
Encostar o estetoscpio no gradil costal direito (fgado) ou esquerdo (bao) e riscar o
abdmen (de forma similar pesquisa de sensibilidade ttil) a partir da cicatriz umbilical,
em linhas paralelas, em direo reborda costal. Utilizar um instrumento de ponta romba
(tampa de caneta esferogrfica) para realizar a manobra. Na linha que corresponde ao limi-
te da ponta do fgado ou bao ser percebido o som (rude) produzido pelo movimento de
riscar a extremidade do rgo. Medir a distncia entre a reborda costal e este ponto.
91
Anexo 5
1 - Princpio:
O antgeno de Manguinhos utilizado para a deteco de anticorpos anti-Leish-
mania chagasi (visceral) e Leishmania braziliensis (cutnea). Tem apresentado resultados
satisfatrios no diagnstico da leishmaniose visceral humana e canina.
Consiste na reao inicial de soros com parasitas (Leishmania), fixados em lminas
de microscopia para fluorescncia. Numa etapa seguinte, utiliza-se um conjugado fluores-
cente (isotianato de fluorescena) ligado a imunoglobulina anti-IGg Humana ou Canina,
de acordo com o soro utilizado.
2 - Material necessrio:
Soros controle: positivo e negativo;
PBS;
Conjugado anti-globulina marcada com isotianato de fluorescena;
Soluo de azul de Evans 0.1% em PBS;
Glicerina tamponada pH 90.5;
gua destilada;
Lminas para IF;
Lamnulas;
Microplacas e micropipetas;
Cubas de lavagem;
Cmara mida;
Microscpio de fluorescncia.
3 - Metodologia
1. Ferver as lamnulas em gua destilada por 30 min., aps a gua entrar em ebulio;
2. Deix-las estocadas em lcool comercial at o momento de uso, quando devero ser
cuidadosamente secas com o auxlio de gaze ou papel absorvente;
3. Pingar 10l do antgeno em cada orifcio da lmina, tendo o cuidado de mant-lo
homogeneizado durante o preparo das lminas;
4. Fixar durante 12 horas temperatura ambiente ( 25 C) ou na estufa a 37 0C at se-
cagem completa das lminas (aproximadamente 1 hora so suficientes). Em lugares
92
onde a umidade relativa do ar seja muito alta, as lminas podem no secar comple-
tamente overnight, nesse caso, coloc-las por 10 minutos na estufa a 37 C. (Evitar
atritos com a parte superior da lmina onde se encontram os parasitas fixados);
5. Diluir os soros teste (1:40 e 1:80) e os controles positivo e negativo (1:40), em PBS;
6. Adicionar 10 l das diluies de soro por orifcio, conforme o protocolo:
a) Os soros controle devem estar presentes em todas as lminas para comparaes
no momento da leitura;
b) Deve-se tomar cuidado com as diluies de soro para que no se misturem du-
rante a incubao;
7. Incubar as lminas em cmara mida por 30 min./37 C;
8. Lavar as lminas 3 vezes em PBS em cubas de lavagem (3), 5 minutos em cada banho;
9. Lavar rapidamente as lminas (uma vez) em gua destilada;Colocar as lminas por
aproximadamente 10 min./37 C para secar (no exceda muito nesta etapa);
10. Diluir o conjugado fluorescente, previamente titulado (vide bula do conjugado), em
PBS contendo 0.004% de azul de Evans;
11. Adicionar 15 l da diluio do conjugado em cada orifcio da lmina;
12. Lavar as lminas 3 vezes com PBS em cubas de lavagem (5 min. para cada banho);
13. Lavar rapidamente as lminas 1 vez em gua destilada;
14. Colocar as lminas por aproximadamente 10 min/37 C para secar (no exceda
muito nesta etapa);
15. Montar as lminas com glicerina tamponada e lamnulas;
16. Levar as lminas ao microscpio de fluorescncia e:
a) Focalizar o orifcio do soro controle negativo e observar a fluorescncia;
b) Focalizar o orifcio do soro controle negativo e observar o background (colora-
o de fundo) do teste;
c) Focalizar os orifcios dos soros teste e considerar reativo aqueles que apresen-
tarem fluorescncia intensa na membrana do parasita com uma sutil fluores-
cncia de citoplasma. Considerar no reativo os soros que no apresentarem
nenhuma fluorescncia, ou uma fluorescncia discreta apenas de citoplasma.
Quando ocorrer apenas fluorescncia de citoplasma ou fraca fluorescncia ape-
nas de membrana, o resultado ser considerado indeterminado, devendo essa
amostra ser retestada.
d) Sero considerados positivos todos os soros que apresentarem reatividade a par-
tir da diluio 1:80. Caso o soro seja reagente somente na diluio de 1:40 uma
nova amostra dever ser solicitada aps 30 dias.
93
Anexo 6
Aspirao Esplnica
94
Anexo 7
95
Risco especfico: Ultrapassar a tbua ssea interna e atingir ala intestinal
Vantagens: menos doloroso; risco praticamente nulo
3.a opo puno tibial
Recomendado para crianas menores de 2 anos
Superfcie medial e achatada da difise proximal (1/3 superior) 1 a 2cm abaixo
da tuberosidade tibial;
Polegar e indicador posicionados para firmarem a pele; penetrar a epiderme
com a agulha; posicionar a agulha em um leve ngulo de 10o a partir do plano
vertical (caudal), e proceder a introduo da mesma em osso, com firmeza,
porm, com delicadeza;
Quando a agulha estiver firmemente posicionada em osso, retirar o mandril,
conectar a seringa e aspirar o material. Percebe-se que a agulha est bem loca-
lizada quando h presso negativa o que provoca dor ou incomodo para o
paciente no local da puno.
Riscos Gerais:Osteomielite
Hematomas
Abscesso subcutneo
Fratura
96
Eosinfilos 0,5 5%
Segmentados neutrfilos 13 28%
Bastonetes neutrfilos 16 24%
Metamielcitos neutrofilos 8 14%
Mielcitos neutrfilos 2 7%
Pr-mielcitos neutrfilos 2 7%
Mieloblastos 1 4%
Relao Granulcito/Eritrcito 3:1
97
Anexo 8
98
Para cada animal examinado deve ser preenchido questionrio individualizado com
informaes sobre o endereo do proprietrio e dados do animal (nome, idade e sexo). A
identificao de cada amostra de soro fundamental para evitar que uma amostra receba
identificao incorreta.
O material sangneo vindo do campo deve ser imediatamente encaminhado para o
laboratrio, onde ser separado o soro aps a coagulao e estocados em freezer a 20C. O
soro dever ser encaminhado para o laboratrio central estadual (LACEN) ou municipal,
onde sero realizados os exames laboratoriais. O transporte do material dever ser feito em
caixas de isopor contendo refis de gelo reciclvel, permitindo assim um transporte adequa-
do do mesmo.
99
Anexo 9
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
Unidade de Farmacovigilncia
DESCRIO DA REAO (Breve relato da reao adversa, Incluindo dados laboratoriais relevantes)
*
Data do incio da reao Data do fim da reao
/ / / /
MEDICAMENTOS CONCOMITANTES (Prescritos ou por automedicao)
Dose diria Via de admin. Incio do uso Fim do uso Motivo do u so
3 - Informaes adicionais
S N NO SABE S N QUAL?
RECUPERAO? SEQUELA?
S N
BITO? CAUSA MORTIS Ameaa vida
S N S N
NECESSITOU INTERNAO? PROLONGOU A INTERNAO?
S N QUAL?
RECEBEU TRATAMENTO ESPECFICO?
S N S N S N
O MEDICAMENTO FOI SUSPENSO? HOUVE MELHORA? A POSOLOGIA FOI ALTERADA?
S N S N
HOUVE REEXPOSIO?
* A REAO REAPARECEU?
*
Em caso de gravidez, indicar a idade gestacional no momento do surgimento da reao adversa:
S N S N
A PRIMEIRA NOTIFICAO DO CASO? O CASO FOI NOTIFICADO PARA A INDSTRIA?
4 - Dados do notificador
DENTISTA ENFERMEIRO FARMACUTICO MDICO OUTROS
ENDEREO:
NOME:
Descrio do desvio:
Anvisa - SEPN 515 Bloco B Ed.mega - Unidade de Farmacovigilncia - 2andar - sala02 - CEP70770-502 -Braslia -DF - FAX: (61) 448-1275
100
Anexo 10
Vantagens da tcnica:
ser qualitativa;
ser seletiva;
permite verificar a preferncia alimentar da espcie;
permite estimar as taxas de agressividade dos vetores;
no exige equipamentos sofisticados e de alto custo;
boa efetividade, quando praticado com habilidade.
Desvantagens da tcnica:
ser aleatria, pois est sujeita as condies metereolgicas;
submete o operador ao risco de infeo pelo parasito, quando o mesmo no
estiver utilizando devidamente os Equipamentos de Proteo Individual
(EPI);
exige um nmero importante de operador para cobrir uma rea extensa;
operacionalmente inadequada para observar a flutuao noturna do vetor (li-
mitada no tempo por questes operacional).
2. Coletas com armadilha luminosa:
A coleta com armadilha de isca luminosa baseia-se no princpio de fototactismo dos
insetos, ou seja, a influncia que a luz exerce sobre os movimento dos seres. A atrao dos
flebtomos pela luz pode variar em funo da espcie.
A coleta de flebtomos com armadilhas luminosas realizada com armadilhas ex-
postas geralmente no intra e peridomiclio. O nmero de armadilhas pode variar de acor-
do com os objetivos que se deseja alcanar. Em geral, a utilizao de duas armadilhas por
domiclio, uma no intra e a outra no peridomiclio suficiente para observar a infestao
do vetor nos dois ambientes.
101
Vantagens da tcnica:
se mostra mais precisa para detectar a presena do vetor no interior e no exterior da
casa (mesmo aps o repasto sangneo a fmea continua sendo atrada pela luz);
quantitativa, permite detectar a abundncia relativa da espcie;
oferece uma maior viabilidade para a investigao de grandes reas com pou-
cos recursos humanos, considerando que um homem pode instalar vinte
armadilhas/noite, ou seja, coletar flebtomos em dez casas/noite.
Desvantagens da tcnica:
no ser seletiva em relao a outros insetos;
a recuperao e triagem do material delicada e exige pacincia, habilidade e
rigor do operador, para no perder a informao qualitativa e quantitativa;
alto custo do equipamento bem como o consumo de pilhas;
inconvenincia do horrio matutino de recolhimento do material, sobretudo
para os habitantes.
3 Coletas com armadilhas adesivas
Trata-se de uma tcnica de intercepo, onde os vetores ficam grudados no papel
oleoso ao tentar repousar sobre a superfcie. Segundo a metodologia adaptada por Passarat
Silans, no ano 2000, cada armadilha compreende um conjunto de cinco folhas de papel
sulfite impregnadas com leo de rcino, que devero ser expostas no intra e peridomiclio,
por um perodo previamente determinado, de acordo com o objetivo proposto (as folhas
conservam a viscosidade necessaria para grudar os insetos durante uma semana).
Aps a exposio, as iscas so recolhidas e colocadas em sacos plasticos, por cmodo,
devidamente etiquetados e enviados para o laboratrio. No laboratrio, os insetos devero
ser removidos com a ajuda de um estilete fino e mergulhados em soluo de detergente por
5 minutos. Este procedimento dever ser repetido mais duas vezes em novas solues. Em
seguida, com auxlio de uma lupa entomolgica, os flebotomneos devero ser separados e
conservados no lcool a 70% para posterior identificao.
Vantagens da tcnica:
fcil de confeccionar;
fcil de instalar;
baixo custo;
possibilidade de cobrir grandes reas com recursos humanos reduzidos;
assegurar a coleta do vetor por vrias noites seguidas (maior chance de encon-
trar o vetor);
Desvantagens da tcnica:
dificuldade de aceitao na zona urbana (o leo pode manchar as paredes);
pouco efetiva em rea com baixa densidade de flebtomos;
aumenta o trabalho do laboratrio;
102
NORMAS DE BIOSSEGURANA
ATIVIDADES DE CAMPO E DE LABORATRIO
Nas atividades de campo so necessrios a adoo de medidas de
proteo individual.
Na confeco do aspirador manual de Castro, usar preferencialmente
acrlico, em vez de vidro.
Nas atividades de laboratrio, recomendado que os procedimentos de
preparao (clarificao e diafanizao) e montagem dos flebotomneos
sejam realizados em capela de exausto, com o uso de culos de segurana
incolor e luvas descartveis.
103
Anexo 11
104
Anexo 12
105
106
Leishmaniose Visceral instrues para preenchimento
Ficha de investigao - SINAN Windows
N. - Anotar o nmero da notificao atribudo pela unidade de sade para identificao do caso. CAMPO DE
PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
I - Este campo identifica o tipo de notificao, informao necessria digitao. No necessrio preench-lo
2 - Anotar a data da notificao: data de preenchimento da ficha de notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO
OBRIGATRIO.
3 - Preencher com o nome completo do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE) onde est
localizada a unidade de sade (ou outra fonte notificadora) que realizou a notificao CAMPO DE PREENCHIMENTO
OBRIGATRIO.
4 - Preencher com o nome completo da unidade de sade (ou outra fonte notificadora) ou cdigo correspondente
segundo cadastro estabelecido pelo SINAN que realizou a notificao do caso CAMPO DE PREENCHIMENTO
OBRIGATRIO.
5 - Nome do agravo/doena (ou cdigo correspondente estabelecido pelo SINAN (CID 10 que est sendo notificado
6 - Anotar a data em que surgiram os primeiros sintomas no paciente. CAMPO DE PREENCHIMENTO
OBRIGATRIO.
7 - Preencher com o nome completo do paciente (sem abreviaes)
8 - Preencher com a data de nascimento do paciente (dia/ms/ano) de forma completa
9 - Anotar a idade do paciente somente se a data de nascimento for desconhecida (Ex. 20 dias = 20 D; 3 meses = 3 M;
26 anos = 26 A). Se o paciente no souber informar sua idade, anotar a idade aparente.
OBS.: Se a data de nascimento no for preenchida, a idade ser CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO
10 - Preencher segundo a categoria referente ao sexo do paciente (M = masculino, F = feminino e I = ignorado)
11 - Preencher com o cdigo correspondente cor ou raa declarada pela pessoa: 1) Branca; 2) Preta; 3) Amarela
(compreendo-se nesta categoria a pessoa que se declarou de raa amarela); 4) Parda (incluindo-se nesta categoria a pessoa
que se declarou mulata, cabocla, cafuza, mameluca ou mestia de preto com pessoa de outra cor ou raa); 5) Indgena
(considerando-se nesta categoria a pessoa que se declarou indgena ou ndia)
12 - Preencher com o cdigo correspondente ao nmero de anos de estudo concludos. A classificao obtida em
funo da srie e do grau que a pessoa est freqentando ou freqentou considerando a ltima srie concluda com
aprovao. A correspondncia feita de forma que cada srie concluda com aprovao corresponde a um ano de estudo.
(Ex. Paciente cursou 4 anos, porm no concluiu o ltimo ano, portanto o paciente dever ser includo na categoria de
I a 3). Este campo no se aplica para paciente com idade inferior a 7 anos.
13 - Preencher com o nmero do CARTO NICO do Sistema nico de Sade - SUS 14 - Preencher com o nome
completo da me do paciente (sem abreviaes)
15 - Anotar o tipo (avenida, rua, travessa, etc) e nome completo ou cdigo correspondente do logradouro da residncia
do paciente. Se o paciente for indgena anotar o nome da aldeia. 16 - Anotar o nmero do logradouro da residncia do
paciente
17 - Anotar o complemento do logradouro (ex. Bloco B, apto 402, lote 25, casa 14, etc.).
18.- Anotar o ponto de referncia para localizao da residncia do paciente (Perto da padaria do Joo)
19 - Anotar a sigla da Unidade Federada da residncia do paciente (ex. DF)
20 - Anotar o nome do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE) da residncia do paciente
Anotar o nome do distrito de residncia do paciente
2l - Anotar o nome do bairro (ou cdigo correspondente segundo cadastro do SINAN) de residncia do paciente
22 - Anotar o cdigo de endereamento postal do logradouro (avenida, rua, travessa, etc.) da residncia do paciente (Ex.
CEP : 70.036-030)
107
23 - Anotar o nmero do telefone do paciente
24 - Zona de residncia do paciente por ocasio da notificao (Ex. 1 = rea com caracteristicas estritamente urbana; 2
= rea com caracteristicas estritamente rural; 3 = rea rural com aglomerao populacional que se assemelha uma rea
urbana)
Leishmaniose Visceral 06/11/00
25 - Anotar o nome do pas de residncia quando o paciente notificado residir em outro pas 26 - Informar a data do
incio da investigao do caso.
27 - Informar a atividade exercida pelo paciente no setor formal, informal ou autnomo ou sua ltima atividade exercida
quando paciente for desempregado. O ramo de atividade econmica do paciente refere- se as atividades econmicas
desenvolvidas nos processos de produo do setor primrio (agricultura e extrativismo); secundrio (indstria) ou
tercirio (servios e comrcio).
28 - Informar se o paciente caso novo.
29 - Informar se o municpio de residncia do paciente rea endmica para leishrnaniose visceral. 30 - Registrar se
o paciente apresenta clnica compatvel com leishrnaniose visceral. 31 - Registrar se o paciente apresenta infeces
intercorrentes.
32 - Registrar o resultado do diagnstico parasito lgico para leishrnaniose visceral. 33 - Registrar o resultado do
diagnstico imunolgico para leishrnaniose visceral. 34 - Registrar a droga inicial administrada.
35 - Caracterizar o tipo de administrao da droga.
36 - Registrar a durao do tratamento com Antimoniato Pentavalente.
37 - Registrar a droga utilizada no caso de falncia do tratamento inicial.
38 - Identificar a classificao final. Nos casos descartados, especificar o diagnstico de descarte. 39 - Informar a unidade
federada do local provvel da fonte de infeco. 40 - Informar o Pas do local provvel da fonte de infeco.
41 - Informar o Municpio do local provvel da fonte de infeco. 42 - Informar o Bairro do local provvel da fonte de
infeco. 43 - Informar o Distrito do local provvel da fonte de infeco.
44 - Informar se o paciente adquiriu a doena em decorrncia do processo de trabalho, detenninada pelos ambientes
ou condies inadequadas de trabalho (contaminao acidental, exposio ou contato direto). 45 - Informar a evoluo
do caso.
46 - Em caso de bito, informe a data de ocorrncia do mesmo. 47 - Informar a data do encerramento da investigao
do caso.
Observaes: informar as observaes necessrias para complementar a investigao.
48 - Informar o nome do municpio/unidade de sade responsvel por esta investigao. 49 - Informar o cdigo da
unidade de sade responsvel por esta investigao.
50 - Informar o nome completo do responsvel por esta investigao. ex: Mrio Jos da silva 51 - Informar a funo do
responsvel por esta investigao. ex: enfermeiro 52 - Registrar a assinatura do responsvel por esta investigao.
108
Anexo 13
Identificao
Nome:_____________________________________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/____ Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
Nome da Me:_______________________________________________________________
Zona: ( ) Urbana ( ) Rural
Municpio de Residncia:_______________________________________________________
Estado:_____________________________________________________________________
Condies de moradia
( ) Casa de alvenaria ( ) Casa de taipa ( ) No h registro
( ) gua canalizada e sanitrio ( ) Apenas gua ( ) Moradia sem saneamento
Histria de doenas anterior a LV
( ) Nega doena anterior ( ) No h registro ( ) Informa doena
Doenas informadas:_______________________________________________________
Data de incio de sintomas de LV ___/___/___
Sinais e sintomas
Febre ( ) Sim ( ) No
Aumento do volume abdominal ( ) Sim ( ) No
Cefalia ( ) Sim ( ) No
Perda de peso ( ) Sim ( ) No
Dor Abdominal ( ) Sim ( ) No
Palidez ( ) Sim ( ) No
Nusea ( ) Sim ( ) No
Astenia ( ) Sim ( ) No
Vmito ( ) Sim ( ) No
Edema em membros inferiores ( ) Sim ( ) No
Prostrao ( ) Sim ( ) No
Edema de plpebras ( ) Sim ( ) No
Tosse seca ( ) Sim ( ) No
Diarria ( ) Sim ( ) No
Outros:_____________________________________________________________________
109
Caso a resposta seja no, quantas vezes ele procurou servio de sade? E em quanto tempo ele foi
diagnosticado?____________________________________________________________
_ ______________________________________________________________________
O paciente foi internado?
( ) Sim ( ) No
Se sim, em que Hospital foi o atendimento?_________________________________________
Municpio de localizao do hospital:______________________________________________
N. Pronturio:_ _____________________________________________________________
Data de internao ___/___/___ Data de bito ___/___/___
Momento da internao
Temperatura:_ ________________
Presso arterial: _____X_____
Respirao: ( ) Eupneico ( ) Dispnico ( ) Taquidispneico
Peso:________________________KG
Cefalia: ( ) Sim ( ) No Astenia ( ) Sim ( ) No
Dor Abdominal: ( ) Sim ( ) No Ictercia ( ) Sim ( ) No
Nusea: ( ) Sim ( ) No Outros_____________________________
Vmito ( ) Sim ( ) No __________________________________
Prostrao ( ) Sim ( ) No __________________________________
Tamanho do fgado (Medida do mdico) _______ cm
Tamanho do bao (Medida do mdico) _______ cm
110
Tratamento
Antimoniato:_ _______ ml/dia__________ mg/Kg/dia Nmero de doses______ dia
Total de dias de tratamento prescrito_ __________dias___________ sries
Via de administrao: ( ) Muscular ( ) Venosa
Se venoso: ( ) Catter heparinizado ( ) Soro contnuo ( ) Diludo em soro
Se soro contnuo ou diludo Qual?______________________________________
Outros medicamentos_______________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Medidas de suporte
Dilise ( ) Sim ( ) No
NoNebulizao ( ) Sim ( ) No
Hemodilise ( ) Sim ( ) No
Transfuso ( ) Sim ( ) No
Entubao ( ) Sim ( ) No
111
Exames Laboratoriais realizados:
Exames ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___
Hemcias
Hematcrito
Hemoglobina
Leuccitos
Segmentados
Bastonetes
Moncitos
Basfilos
Linfcitos
Plaquetas
TGO
TGP
Bilirrubina total
Bilirrubina direta
Bilirrubina indireta
Uria
Creatinina
Protenas totais
Albumina
Globulina
_______________________________________
Nome do responsvel pela Investigao
Local:_______________________________________________Data:_____/_____/_____
112
Anexo 14
Unidades de Referncia de LV
Alagoas
Hospital Escola Hlvio Auto Doenas Tropicais (Antigo HDT) - Rua Comendador Lira, S/N,
Trapiche da Barra - Macei/AL CEP: 57035-550
Responsvel: Edmia Reis Castelo Branco
Tel.: (82) 315-0100 / 221-4486
Horrio de Atendimento: Ambulatorial
Bahia
Hospital Universitrio Dr. Edgar Santos - Rua Joo Dias das Botas, s/n., Canela Salvador/BA
Responsvel: Edilson Martins Bittencourt
Tel.: (71) 339-6290 / 6000 / 6290
Horrio de Atendimento: 8 s 18 horas
Email: hupes@ufba.br
Centro de Referencia em Doenas Endmicas (PIEJ) - Rua 3 s/n. Casas Populares URBIS 1
Jequi/BA
Responsvel: Eliane Ges Nascimentos
Tel.: (73) 525-2635
Horrio de Atendimento: 8 s 18 horas
113
Hospital Geral Eurico Dultra/ Hospital de Barreiras - Rua Boa Vista, s/n. Barreiras/BA
Responsvel: Marcelo Costa Sampaio
Tel.: (77) 611-3137/4384/4904/4972
Horrio de Atendimento: 8 s 18 horas
Hospital /Unidade Mista de Juazeiro - Travessa do Hospital s/n. Santo Antnio Juazeiro/BA
Responsvel: Maria das Graas de Carvalho
Tel.: (74) 611-7235 / 7304 / 7532 / 8196 / 6757
Horrio de Atendimento: 8 s 18 horas
Cear
Centro de Referncia Leishmaniose Visceral Rua Nestor Barbosa, n. 315 Parquilndia
Fortaleza/CE CEP: 60000-000
Responsvel: Maria Airtes Vieira Vitoriano
Tel.: (85) 433-4311
Horrio de Atendimento: 24 horas(todos os dias da semana)
E-mail: hsj@saude.ce.gov.br
Distrito Federal
Hospital Universitrio de Braslia - Av. L2 Norte, Quadra 605 Braslia/DF
Responsvel: Gustavo Romero
Tel.: (61) 273-5008 Amb. De DIP
Horrio de Atendimento: 3. e 5. feira 8 s 12 horas e 4. feira 14 s 18 horas
E-mail: gromero@unb.br
Esprito Santo
Universidade Federal do Esprito Santo -UFES / VITRIA/ES. Av. Marupe, 1.468 3. andar
/ Setor de Parasitologia, Universidade Federal do Esprito Santo - Bairro: Marupe Vitria/ES
CEP: 29040-090
Responsvel: Dr. Alosio Falqueto
Tel.: (27) 3335-7188
Horrio de Atendimento: 8 s 12 horas, de 2. a 6. feira
E-mail: falqueto@npd.ufes.br
114
Gois
Hospital de Doenas Tropicais HDT Hospital Anuar Auad. Av. Contorno, 3.556 - Jardim Bela
Vista Goinia/GO
Responsvel: Ledice Incia de A. Pereira.
Tel.: (62) 249 9122 Mdica de doenas tropicais
Horrio de Atendimento: 8 s 18 horas
Maranho
Hospital Universitrio Presidente Dutra
Rua Baro de Itaja s/n. So Lus/MA - CEP: 65000-000
Responsvel: Mnica Elinor Alves Gama
Minas Gerais
Centro de Pesquisas Ren Rachou Fundao Osvaldo Cruz FIOCRUZ/MG Centro de Re-
ferncia e Treinamento em Leishmanioses Laboratrio de Pesquisas Clnicas Av. Augusto de
Lima n. 1.715 (Barro Preto) Belo Horizonte/MG CEP: 30190-002
Responsvel: Ana Rabello
Tel.: (31) 3295-3566
Horrio de Atendimento: 8 s 17 horas
Hospital das Clnicas Escola de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais Av. Profes-
sor Alfredo Balena 110 Belo Horizonte/MG
Tel.: (31) 3222-7900 / 3248-9322 / 3248-9300
Horrio de Atendimento: 8 s 18 horas
Hospital Estadual Eduardo de Menezes Av. Cristiano de Resende, 2.213 Bairro Bom Sucesso
Barreiro de Cima Belo Horizonte/MG.
Tel.: (31) 3383-8000
Horrio de Atendimento: 8 s 18 horas
Mato Grosso
Hospital Universitrio Jlio Muller - Rua Joo Felipe Pereira Leite s/n. - Bairro Alvorada
Cuiab/MT - CEP: 78048-790
Responsvel: Mrcia Hueb e Cor Jesus F. Fontes
Tel.: (65) 615-7281 / 642-1767
Horrio de Atendimento: 2. e 4. feira 14 horas
E-mail: mhueb@terra.com.br
115
Par
Instituto Evandro Chagas - IEC - Av. Almirante Barroso, 492 Bairro Marco - Belm/PA - CEP:
66090-000
Responsvel: Fernando Tobias
Tel.: (91) 211-4406 / 211-4427
Horrio de Atendimento: 7 s 17 horas
E-mail: fernandotobias@iec.pa.gov.br
Paraba
Hospital Universitrio Alcides Carneiro - Rua Carlos Chagas, s/n. So Jos
Campina Grande/PB CEP: 58107-670
Responsvel: Jos Arajo Sobrinho
Tel.: (83) 341-1616
Horrio de Atendimento: 7 s 11 horas
Pernambuco
Hospital Oswaldo Cruz HOC
Responsveis: Vicente Vaz e Demcrito Miranda
Rua Arnbio Marques, 310
Santo Amaro Recife PE
CEP 50100-130
Tel.: (81) 3413 1433 / 3413 1333
116
Piau
Instituto de Doenas Tropicais Natan Portela IDTNP - Rua Governador Raimundo Artur de
Vasconcelos, 151 Teresina/PI - CEP: 64.000-000
Responsvel: Carlos Henrique Nery Costa
Tel.: (86) 221-3413
Celular: 9482-8930
E-mail: : crlshncst@aol.com
Paran
Laboratrio de Ensino e Pesquisa em Anlises Clnica Universidade Estadual de Maring - Blo-
co J-90 sala 03 - Av. Colombo, 5790 Jardim Universitrio Maring/PR CEP: 87020-900
Responsvel: Thas Gomes Verzignassi Silveira e Maria Valdrinez Campana Lonardoni.
Tel.: (44) 261-4495
Horrio de Atendimento: 2.as s 6.as feiras, das 7h45 s 11h30/13h30 s 17h30.
E-mail: : tgvsilveira@uem.br ; mvclonardoni@uem.br
Rio de Janeiro
Hospital Evandro Chagas Av. Brasil, 4365 Fundao Oswaldo Cruz Rio de Janeiro/RJ
Responsvel: Armando Schubach
Tel.: (21) 2560-4123
Horrio de Atendimento: dirio
Roraima
Hospital Infantil Santo Antnio - Av. das Guianas, 1645 13 de Setembro Boa Vista/RR -
CEP: 69305130
Responsvel: Diretora Dr. Marilza Bezerra Martins
Tel.: (95) 624-2804
Horrio de Atendimento: das 8h s 12h/14 s 18h
117
Santa Catarina
Universidade Federal de Santa Catarina Dept. de Microbiologia e Parasitologia
Bairro de Tiradente Campus Universitrio Florianpolis/SC
Responsvel: Mrio Steindel
Tel.: (48) 331-5163
Horrio de Atendimento: 8h s 18h
Sergipe
Hospital Universitrio Rua Cludio Batista, S/N Aracaju/SE - CEP: 49060-100
Responsvel: Angela Maria da Silva
Tel.: (79) 243-6450
Horrio de Atendimento: 5. e 6. feira, das 14 s 18 horas
E-mail: : angelmar@ifonet.com.br
So Paulo
Hospital das Clnicas FMUSP - Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 225
Cerqueira Csar - CEP 05403-010 - So Paulo/SP
Tel.: (11) 3069-6000 PABX
Horrio de Atendimento: 6.as feiras/das 8 s 12 horas
CRT-Aids - Referncia para coinfeco HIV/Aids-LVA - Rua Santa Cruz, 81 - Vila Mariana
CEP: 04121-000 So Paulo/SP
Tel.: (11) 5087-9911
Hospital das Clnicas UNICAMP - Av. Vital Brasil, 251 - Cidade Universitria - Zeferino Vaz
Baro Geraldo Campinas/SP
Tel.: (19) 3788-7916 - Molstias Infecciosas e Parasitrias
Hospital de Clnicas UNESP - Distrito de Rubio Jnior s/n
CEP 18618-970 Botucatu/SP
Tel.: (14) 6802-6000 PABX
Hospital das Clnicas -FMUSP Ribeiro Preto/SP
Tel.: (16) 602-3000 PABX
Hospital de Base FAMERP - Av. Brigadeiro Faria Lima , 5.416
CEP 15090-000 So Jos do Rio Preto/SP
Tel.: (17) 210-5700 PABX
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Hospital das Clnicas/ Unidade Clnico-Cirrgica FAMEMA - R. Aziz Atalah s/n
CEP 17519-040 Marlia/SP
Tel.: (14) 433-1366
Hospital Universitrio de Taubat UNITAU
Av. Granadeiro Guimares, 270
Centro - Taubat-SP
Centro de Sade I de Araatuba - Rua Afonso Pena, 1.537
Vila Mendona - CEP: 16015-000 Araatuba/SP
Tel.: (18) 624-5749
Horrio de Atendimento: 8 s 12 horas
Centro de Sade de Andradina - Rua Guararapes, 282 Centro
CEP: 16900-000 Andradina/SP
Tel.: (18) 3722-9292
Horrio de Atendimento: 8 s 12 horas
Tocantins
Hospital Dona Regina
Endereo: ACNE 1 Conjunto 04 Lote 36 e 38 Palmas/TO
Responsvel: Marielza dos santos
Fone: 63-225-8283
CEP: 77053-090
Unidade Clnica Mdica de Doenas Tropicais UCMDT - Av. Jos de Brito, 1015, Setor Anhangera
Araguana/TO - CEP: 77818-530
Responsvel: Cludia Batista Cmara.
Tel.: (63) 411-6020
Horrio de Atendimento: todos os dias pela manh.
E-mail: ncsuleiman@uol.com.br
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Equipe de elaborao
Ana Cristina Rodrigues Saldanha Universidade Federal do Maranho (UFMA)
Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS-MS)
Ana Rabello Centro de Pesquisa Rene Rachout (FIOCRUZ-MG)
Carlos Henrique Nery Costa Universidade Federaldo Piau (UFPI)
Eduardo Hage Carmo Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS-MS)
Eliane Furtado Fundao Ezequiel Dias (FUNED)
Francisco Anilton Alves Arajo Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS-MS)
Geane Maria de Oliveira Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS-MS)
Jackson Maurcio Lopes Costa Centro de Pesquisa Gonalo Moniz (FIOCRUZ-BA)
Janduhy Pereira dos Santos Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS-MS)
Jos Wellington de Oliveira Lima Fundao Nacional de Sade (CORE-CE)
Kleber Giovanni Luz Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN)
Laura Ney Marcelino Passerat Sillans Secretaria de Estado de Sade da Paraba (SES-PB)
Marcia Hueb Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT)
Moacir Paranhos Universidade Federal da Bahia (UFBA)
Monica Elinor Alves Gama Universidade Federal do Maranho (UFMA)
Paulo Csar da Silva Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS-MS)
Paulo Chagastelles Sabroza Escola Nacional de Sade Pblica (FIOCRUZ-RJ)
Pedro Sadi Monteiro Universidade de Braslia (UnB-DF)
Reynaldo Dietze Universidade Federal do Esprito Santo (UFES-ES)
Silvio Fernando Guimares de Carvalho Universidade Estadual de Montes Claros (UEMC-MG)
Valdenir Bandeira Soares Escola Nacional de Sade Pblica (FIOCRUZ-RJ)
Vera Lucia Fonseca de Camargo-Neves Secretaria de Estado de Sade de So Paulo (SUCEN-SP)
Wagner Alexandre Costa Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS-MS)
Waneska Alexandra Alves Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS-MS)
Equipe de colaborao
Elisabeth Ferreira Rangel Instituto Oswaldo Cruz (FIOCRUZ-RJ)
Maurcio Luiz Vilela Instituto Oswaldo Cruz (FIOCRUZ-RJ)
Sinval Pinto Brando-Filho Centro de Pesquisa Aggeu Magalhes (FIOCRUZ-PE)
Agradecimento especial
Laura Ney Marcelino Passerat Sillans Secretaria de Estado de Sade da Paraba (SES-PB)
Vera Lcia Fonseca de Camargo Neves Secretaria de Estado de Sade de So Paulo (SUCEN-SP)
Apoio administrativo
Roozevelt Bonfin Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS-MS)
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