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 Sumário

NEONATOLOGIA ......................................................................................................... 5
CARACTERÍSTICAS FISIOLÓGICAS DO RECÉM-NATO...................................... 6
INTERAÇÕES ENTRE O NEONATO E O AMBIENTE .......................................... 19
PADRÕES CARACTERÍSTICOS DE SONO E ATIVIDADE .................................. 22
ANAMNESE E EXAME FÍSICO DO RECÉM-NASCIDO ....................................... 26
MODELO DE ANAMNESE DE ENFERMAGEM .................................................... 28
ANTECEDENTES FAMILIARES: ............................................................................. 29
CONDIÇÕES DE SAÚDE DA MÃE: ......................................................................... 29
HISTÓRIA GESTACIONAL ....................................................................................... 29
EXAME FÍSICO DO RN ............................................................................................. 30
SINAIS VITAIS ........................................................................................................... 44
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS ............................................................................ 44
SISTEMA NERVOSO ................................................................................................. 44
SISTEMA RESPIRATÓRIO ........................................................................................ 46
SISTEMA CARDIOVASCULAR ............................................................................... 47
SISTEMA GASTROINTESTINAL ............................................................................. 48
ACESSO VASCULAR................................................................................................. 48
COLUNA VERTEBRAL ............................................................................................. 49
AVALIAÇÃO DO PESO E IDADE GESTACIONAL ............................................... 49
MATURIDADE FÍSICA .............................................................................................. 52
APNEIA DA PREMATURIDADE .............................................................................. 53
TAQUIPNEIA TRANSITÓRIA DE RECÉM-NASCIDO .......................................... 58
PNEUMONIA NEONATAL ........................................................................................ 59
SÍNDROME DE ASPIRAÇÃO MECONIAL ............................................................. 60
CRIANÇAS COM QUADRO CLÍNICO DE ASPIRAÇÃO DE MECONIO GRAVE:62
HIPERTENSÃO PULMONAR .................................................................................... 63
SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO (SDR) - DOENÇA DE
MEMBRANA HIALINA ......................................................................................................... 65
DISPLASIA BRONCOPULMONAR .......................................................................... 70
 ANEMIA DA PREMATURIDADE ............................................................................ 71
POLICITEMIA ............................................................................................................. 73
OSTEOPENIA DA PREMATURIDADE .................................................................... 78
ICTERÍCIA................................................................................................................... 79
INFECÇÃO NO RECÉM-NASCIDO .......................................................................... 83
SEPSE NEONATAL .................................................................................................... 85
CHOQUE SÉPTICO..................................................................................................... 89
ENCEFALOPATIA HIPOXIA-ISQUÊMICA ............................................................. 91
CONVULSÕES NO PERÍODO NEONATAL ............................................................ 95
HEMORRAGIA INTRACRANIANA ......................................................................... 97
ENTEROCOLITE NECROSANTE ........................................................................... 100
INSUFICIÊNCIA RENAL ......................................................................................... 103
PATOLOGIAS CIRÚRGICAS .................................................................................. 106
CARDIOPATIAS CONGÊNITAS............................................................................. 119
ATENDIMENTO AO RN NA SALA DE PARTO ................................................... 124
PROCEDIMENTOS DE ROTINA PARA PREMATUROS ESTÁVEIS
CLINICAMENTE .................................................................................................................. 128
OXIGENOTERAPIA ................................................................................................. 129
VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA (VPP) ................................................ 130
MASSAGEM CARDÍACA ........................................................................................ 132
TRANSPORTE DO RECÉM-NASCIDO .................................................................. 132
ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO SADIO NO BERÇÁRIO ......................... 137
ADMISSÃO DO RN EM UTI NEONATAL ............................................................. 144
LAVAGEM DAS MÃOS ........................................................................................... 145
REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR................................................................... 146
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA CATETERIZAÇÃO UMBILICAL ....... 155
CURATIVO DO CATETER UMBILICAL ............................................................... 156
CURATIVO OCLUSIVO DE CATETER VENOSO CENTRAL ............................. 156
SONDAGEM VESICAL NO RN............................................................................... 157
FOTOTERAPIA ......................................................................................................... 159
EXSANGUINOTRANSFUSÃO ................................................................................ 161
SURFACTANTE ........................................................................................................ 163
COLHEITA DE SANGUE CAPILAR ....................................................................... 164
PROTOCOLO DE INTERVENÇÃO MÍNIMA ........................................................ 169
BANHO ...................................................................................................................... 173
LIMPEZA CONCORRENTE DA INCUBADORA .................................................. 177
ALTA DO PACIENTE NEONATAL ........................................................................ 178
DESINFECÇÃO TERMINAL DA UNIDADE ......................................................... 180
TRATAMENTO DA DOR EM UNIDADE NEONATAL ........................................ 180
HUMANIZAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL ....... 182
BIOÉTICA NA PRÁTICA NEONATAL .................................................................. 185
MANEJO DA MORTE EM UNIDADE NEONATAL.............................................. 187
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSITÊNCIA DE ENFERMAGEM ............................... 188
REFERÊNCIAS.......................................................................................................... 190
 NEONATOLOGIA

É a área da saúde que presta assistência ao recém-nato até 28 dias.

No século XIX as crianças eram ignoradas pelos médicos, não existiam hospitais
infantis e eram muito altas as taxas de mortalidade infantil, especialmente entre os
prematuros. Havia um sentimento de que a seleção natural se encarregaria das crianças
“menos adaptadas”. Pela alta mortalidade e baixa natalidade, criou-se então um receio de
despovoamento e vulnerabilidade da defesa nacional europeia, surgindo então um movimento
pela saúde da criança, passando-se a praticar o cuidado preventivo e a ampliação das
maternidades.
Em 1978 foi criada por um funcionário do zoológico de Paris uma incubadora a
pedido do professor e obstetra Stephane Etiemme Tarnier, que a instalou na maternidade de
Paris diminuindo a taxa de mortalidade entre os bebês menores de 200gr de 66 para 38%.
A Neonatologia, porém teve seu início concreto com o obstetra francês Pierre Budin
que estendeu sua preocupação com os recém-nascidos além das salas de parto, criando um
ambulatório de Puericultura em 1892.
Na primeira década do século XX observa-se um aumento da contribuição dos
pediatras para a medicina neonatal, especialmente com o estudo sobre alimentação e
prematuridade. Os avanços na Neonatologia reduziram a taxa de mortalidade e a infecção
hospitalar foi controlada com o isolamento do recém-nascido na maternidade, porém tais
medidas ocasionaram a separação entre mãe e filho, prejudicando o vínculo afetivo e o
aleitamento materno.
A enfermagem exerceu papel fundamental no início da Neonatologia, Júlio Hess
(autoridade americana em prematuridade) trouxe em um de seus artigos a informação que os
melhores resultados obtidos nos cuidados aos recém-nascidos prematuros eram alcançados
quando enfermeiros bem treinados estavam à frente do serviço como supervisores. Crescendo
desta forma o incentivo para a especialização da enfermagem para o cuidado com recém-
nascidos prematuros.

Adaptação do Neonato

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 Imediatamente após o nascimento, o neonato precisa assumir as funções vitais
realizadas pela placenta, período denominado de período de transição que engloba as
primeiras 24 horas.
O processo de transição da vida intra para a vida extrauterina é muito complexo, pois
envolve alterações anatômicas e funcionais que, se não forem devidamente compreendidas,
avaliadas e acompanhadas poderão aumentar o risco de morbidade neonatal.

CARACTERÍSTICAS FISIOLÓGICAS DO RECÉM-NATO

Sistema cardiovascular
A conversão da circulação fetal para neonatal ocorre quando há o clampeamento do
cordão umbilical e o neonato tem sua primeira respiração. O volume sanguíneo do RN a
termo varia de 80 a 90 ml/Kg de peso corporal, em contraste com o volume do RN prematuro,
que varia de 90 a 105ml/Kg.

FIGURA - SISTEMA CARDIOVASCULAR DO RN

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 FONTE: OLIVEIRA, 2005.

O clampeamento tardio do cordão umbilical aumenta o volume de sangue, causando

aumento de frequência respiratória, cardíaca e da pressão arterial, isso pode levar a
crepitações e cianose.
A frequência cardíaca cai de 160 bpm, verificada aos 5 –10 minutos de vida, para 130
bpm aos 60 minutos de vida.
A pressão arterial encontra-se discretamente baixa nas primeiras horas de vida e pode
elevar-se de acordo com o tipo de parto, grau de transfusão placentária, temperatura corpórea,

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atividade, postura, estado de alerta e sucção.

Sistema Respiratório

Durante a gestação, características respiratórias bioquímicas se desenvolvem

progressivamente, preparando o feto para as alterações respiratórias abrutas trazidas pelo
nascimento. Entre as 24 e 30 semanas de gestação, os pneumócitos do tipo II começam a
secretar surfactante. O surfactante é um fosfolipídio, que diminui a tensão superficial e evita o
colapso alveolar ao final da expiração, essa redução facilita as trocas gasosas e diminui o
trabalho respiratório.
Com as primeiras respirações desencadeia-se uma série de eventos simultâneos: a
conversão da circulação fetal para o tipo adulto, esvaziamento do líquido pulmonar,
estabelecimento do volume pulmonar e das características da circulação pulmonar. Os
movimentos respiratórios passam de um padrão intermitente (fetal) para um processo
contínuo.
A frequência respiratória nos primeiros dez minutos de vida pode variar de 25 a 105
movimentos respiratórios por minuto, com média de 60 movimentos respiratórios por minuto,
permanecendo assim nas primeiras 6 horas de vida, caindo gradativamente para 40
movimentos respiratórios por minuto depois do primeiro dia de vida. Nos primeiros três dias
de vida podem ocorrer algumas pausas respiratórias que não devem ultrapassar 18 segundos.

Sistema Hematopoiético
Tal como os outros sistemas corporais, o sistema hematopoiético não está totalmente
desenvolvido após o nascimento e as características hematológicas que garantiram a
oxigenação tissular adequada intraútero precisam ser substituídas por alguns elementos mais
maduros após o nascimento.
A principal determinante do volume sanguíneo nos primeiros dias de vida é a
transfusão placentária, que depende das contrações uterinas, da posição do recém-nascido em
relação à placenta e do momento do clampeamento umbilical.
Um importante aspecto da adaptação hematológica diz respeito aos fatores de

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coagulação. O recém-nascido possui uma deficiência de vitamina K e dos fatores vitamina –
K dependentes (II, VII, IX,X), e se tal deficiência não for corrigida logo após o nascimento
com a administração de tal vitamina pode levar ao aparecimento da Doença Hemorrágica do
Recém– nascido.

HEMÁCEAS:

A eritropoiese (produção de eritrócitos, ou hemácias) é estimulada pelo hormônio

renal eritropoietina, no feto a baixa saturação de oxigênio causa aumento da liberação de
eritropoietina, garantindo a oxigenação tissular adequada e a produção de hemácias. A
saturação aumentada que segue o início da respiração, inibe a liberação de eritropoietina
reduzindo a produção de hemácias. As hemácias fetais têm uma vida útil de cerca de 90 dias,
comparadas com 120 dias em hemácias normais do adulto isso geralmente pode causar uma
anemia fisiológica.
Hemoglobinas: a hemoglobina é o componente transportador do oxigênio no sangue e
é produzida pelas hemácias em desenvolvimento, a hemoglobina fetal possui maior afinidade
com o oxigênio do que a hemoglobina do adulto, esse mecanismo compensatório ajuda a
garantir uma oxigenação adequada intraútero. O nível normal de hemoglobina para um
neonato a termo é de 17,5g/dl com um hematócrito médio de 53,5%, já no recém-nascido
prematuro com 26 a 30 semanas o nível normal de hemoglobina é de 13,4g/dl e do
hematócrito é de 41,5%.

Sistema Hepático
O sistema hepático no neonato é imaturo, a bilirrubina é pigmento biliar amarelo e
subproduto da degradação das hemácias. À medida que envelhecem, as hemácias tornam-se
frágeis e eventualmente são eliminadas da circulação pelo sistema fagocitário mononuclear
que removem as porções de ferro e proteínas e as reciclam para uso posterior. Após deixar o
sistema fagocitário mononuclear, a bilirrubina se liga à albumina plasmática e é chamada de
bilirrubina indireta (não conjugada).
A bilirrubina indireta precisa ser conjugada (convertida em bilirrubina direta) para ser

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excretada, a conjugação ocorre no fígado quando a bilirrubina se junta ao ácido glicurônico.
Com a assistência da enzima glicuronil transferase o resultado é uma bilirrubina
hidrossolúvel. O urobilinogênio e o estercobilinogênio são compostos bilirrubínicos que
resultam da degradação e podem ser excretados na urina e nas fezes.
Se a bilirrubina não conjugada (indireta) se acumular mais rapidamente do que o
fígado pode eliminar, o recém-nascido pode desenvolver uma coloração amarela conhecida
como icterícia. Alguns fatores podem aumentar o risco de hiperbilirrubinemia no recém-
nascido como: asfixia e estresse por frio e hipoglicemia.

Tipos de icterícia:

• Icterícia fisiológica: manifesta-se 48 a 72 horas pós o nascimento e o nível

sérico de bilirrubina atingem o pico de 4 a 12mg/dl, as causas são: circulação hepática
diminuída, carga de bilirrubina aumentada, captação hepática de bilirrubina plasmática
reduzida, conjugação da bilirrubina diminuída e excreção de bilirrubina diminuída.
• Icterícia patológica: manifesta nas primeiras 24 horas após nascimento e o
nível de bilirrubina sérica se eleva acima de 13mg/dl, e as causas são: incompatibilidade
sanguínea ABO ou RH, anormalidades hepáticas, biliares, metabólicas ou infecção.
• Encefalopatia bilirrubínica: (Kernicterus ou icterícia nuclear) níveis de
bilirrubina sérica (medida no sangue) não conjugada (indireta) de aproximadamente 20mg/dl
ou mais podem levar a encefalopatia por bilirrubina, uma condição potencialmente fatal
caracterizada por depósitos de bilirrubina nos gânglios basais do cérebro. A condição de
hiperbilirrubinemia pode ser tratada com fototerapia ou nos casos mais graves
exsanguineotransfusões.

Metabolismo

A asfixia relativa do trabalho de parto, o choque térmico do nascimento e a

necessidade de fontes de energia independentes, bem como de oxigênio, levam aos
principais distúrbios metabólicos do nascimento: hipóxia, hipoglicemia e hipotermia. O feto
depende integralmente de sua mãe para o fornecimento de glicose para o metabolismo

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energético e para síntese metabólica. Com o nascimento há uma brusca interrupção do
fornecimento de glicose, fazendo com que durante as primeiras horas de vida o recém-nascido
atinja os menores níveis de glicemia.

Sistema Renal

O Rim desempenha um importante papel na transição da vida fetal para a vida pós-
natal, uma vez que o fluxo sanguíneo renal corresponde a cerca de 6% do débito cardíaco. Ao
fim da primeira semana de vida e a 15% ao final do primeiro mês de vida. A urina é formada
pelo feto a partir da décima semana de gestação, contribuindo para a formação do líquido
amniótico. Em média 12% dos recém-nascidos eliminam sua primeira urina na sala de parto e
com 24 horas de vida 97% já tiveram sua primeira eliminação. Nos dias subsequentes ao
nascimento ocorre um aumento do débito urinário com perda de 5 a 10% do peso corpóreo,
ocasionado pela perda de líquido, a função renal estabiliza-se em poucos dias, mas somente
durante o primeiro ano de vida é que o rim da criança iguala-se ao do adulto.

Sistema Digestório

Embora o feto possa deglutir o líquido amniótico, a coordenação entre sucção e

deglutição ocorre em torno da 34ª - 35ª semanas de idade gestacional, de modo que o recém-
nascido a termo consegue sugar e deglutir o leite adequadamente para suprir suas
necessidades nutricionais.
A capacidade gástrica é de 40 a 60 ml no primeiro dia após o nascimento, assim as
alimentações são mais frequentes e o tempo de esvaziamento gástrico leva em média 2 a 4
horas variando conforme o tipo de alimentação, a idade do neonato e a peristalse.
Muitos recém-nascidos regurgitam pequenas quantidades (1 a 2 ml) de matéria
ingerida por uma frouxidão do esfíncter esofagiano (um anel muscular que contrai o esôfago),
porém esse refluxo gastresofágico é transitório e resolve-se com a idade. A regurgitação
persistente, forçada ou de grandes volumes é anormal e indica necessidade de investigação.
Comparado com o intestino de um adulto, o intestino do recém-nascido é mais longo,
possui mais glândulas secretórias e maior superfície de absorção. A capacidade do recém-

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nascido de digerir nutrientes depende da atividade enzimática e da acidez gástrica, sendo que
a digestão do leite começa no estômago e continua no intestino delgado.
A síntese da vitamina K por meio da atividade bacteriana é outra função gastrintestinal
importante embora de início seja estéril. O trato gastrintestinal estabelece uma colônia
bacteriana normal dentro da primeira semana após o nascimento, permitindo uma síntese
adequada da vitamina K.
A alimentação deve ser iniciada logo que o recém-nascido esteja fisicamente estável e
exiba coordenação adequada dos reflexos de sucção e deglutição. Uma longa demora para
iniciar a alimentação pode esgotar as reservas limitadas de glicogênio do neonato, já bastante
exigidas pelo aumento da demanda energética do período de transição, isso pode resultar em
hipoglicemia (refletida por um nível de glicose sérica abaixo de 35mg/dl), colocando em risco
o cérebro altamente dependente de glicose.
Inicialmente o intestino do recém-nascido contém mecônio, uma substância fecal
espessa, verde-escura e inodora que consiste em líquido amniótico, bile, células epiteliais e
cabelo (da queda de lanugem no útero os pelos finos e macios que recobrem os ombros e as
costas do recém-nascido). Geralmente, o recém-nascido elimina o primeiro mecônio dentro de
24 horas após o nascimento.
Depois da presença de alimento no intestino, a cor, o odor e a consistência das fezes se
alteram, para marrom-esverdeado e o teor de água é maior do que no mecônio. O tipo de
alimentação determina as características das fezes subsequentes, o neonato alimentado com
fórmulas lácteas, às fezes são pastosas, amareladas e de odor forte já o neonato alimentado
com leite materno às fezes são amarelo-vivo, mais liquefeitas e de odor adocicado.

Sistema Imunológico

É deficiente ao nascer, com o parto vem à exposição a substâncias como bactérias e

vírus que não estão presentes comumente no útero. Tal exposição ativa componentes da
resposta imunológica, geralmente o primeiro ano é o período de maior vulnerabilidade às
infecções graves. Às vezes as barreiras de proteção (pele e membranas mucosas) não
impedem a invasão antigênica e o sistema imunológico inicia sua resposta humoral ou celular.
Imunidade humoral é mediada por anticorpos humorais, também chamadas de

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imunoglobulinas que são proteínas sintetizadas pelas células B, as imunoglobulinas
específicas reagem com o antígeno ativando o sistema complemento e uma série de reações
químicas que remove o antígeno do corpo. A imunidade humoral é mais importante contra
reinfecções bacterianas e virais.
Imoglobulina G (IgG) é a imunoglobulina mais abundante e é sintetizada em resposta
as bactérias, vírus e fungos. A IgG materna, transferida para o feto por meio da placenta,
confere imunidade passiva adquirida (uma imunidade de curta duração na qual não há
produção de anticorpos), já a IgG fetal apareça em torno da 12º semana de gestação e os
níveis crescem significativamente no último trimestre. A IgG é ativa contra cocos Gram-
positivos (pneumococos e estreptococos).
O recém-nascido tem proteção contra a maioria das doenças infantis desde que a mãe
tenha anticorpos contra essas doenças, como a IgG não age contra bacilos Gram-negativos
(Escherichia coli e Enterobacter), o neonato é mais suscetível a infecções por esses agentes. E
em torno de três meses, a IgG da mãe se esgota. Imunoglobulina IgM) é a primeira
imunoglobulina produzida pela estimulação antigênica, a IgM é o principal anticorpo na
incompatibilidade do tipo sanguíneo e em infecções por bactérias Gram-negativas. A IgM
materna não atravessa a placenta e em torno da 20ª semana de gestação o feto produz IgM em
resposta à exposição ao antígeno ela também provê uma imunidade ativa ou seja uma
imunidade permanente resultante da estimulação antigênica por meio de inoculação ou da
imunidade natural, níveis elevados de IgM no neonato podem indicar infecção perinatal.

Imunoglobulina A (IgA) é o principal anticorpo do revestimento mucoso dos intestinos

e brônquios, IgA aparece nas secreções corpóreas, não atravessa a placenta e comumente está
ausente no recém-nascido. Combinada com uma proteína mucosa, a IgA é secretada sobre as
superfícies mucosas como um anticorpo secretório, além do que está presente no leite materno
conferindo uma imunidade passiva ao lactente. A IgA secretória também limita o crescimento
bacteriano no trato gastrointestinal.
Imunidade celular indireta é mais aparente nas inflamações e é realizada pelas células
T, essas reconhecem o antígeno, mobilizam os macrófagos tissulares e na presença de fator de
inibição migratória desencadeia reações químicas que converte os macrófagos em fagócitos
que irão destruir os antígenos. A imunidade celular indireta também é adquirida passivamente

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ao neonato pelo aleitamento materno.
As infecções congênitas são aquelas adquiridas ainda no útero e resultam da exposição
a vírus como citomegalovírus, rubéola, hepatite B, herpes simples, herpes-zoester, varicela e
Epstein-Barr ou agentes nas virais como: toxoplasmose, sífilis, tuberculose, tripanossomíase e
malária, coletivamente esses agentes são denominados de TORCH. As infecções por TORCH
podem causar uma ampla faixa de sequelas, desde aborto espontâneo e morte fetal até
infecções explícitas ou assintomáticas ao nascer. O feto pode ser infectado por organismo que
chegam à bolsa amniótica por meio da cérvice materna ou pela placenta. Um neonato
infectado pode estar gravemente enfermo ao nascer.

Sistema Neurológico

Embora não totalmente desenvolvido, o sistema neurológico do recém-nascido pode

realizar funções complexas necessárias para regular a adaptação do neonato como: estimular
as respirações iniciais, manter o equilíbrio acidobásico e regular a temperatura corporal. A
função neurológica do recém-nascido é controlada principalmente pelo tronco cerebral e pela
medula espinhal, o sistema autônomo e o tronco cerebral coordenam as funções respiratórias e
cardíacas. Todos os nervos cranianos estão presentes ao nascimento; contudo, os nervos não
são totalmente recobertos com mielina, substância essencial para uma transmissão suave do
impulso nervoso. O neonato tem um córtex cerebral funcionante, embora o grau que ele é
usado permaneça desconhecido. Ao nascer, o cérebro mede cerca de ¼ do tamanho do cérebro
adulto, o cérebro cresce e amadurece na direção cefalocaudal. O cérebro necessita de um
suprimento constante de glicose como fonte de energia e de um nível relativamente alto de
oxigênio para manter um metabolismo celular adequado. Por esse motivo, o estado de
oxigenação do neonato e os níveis de glicose sérica devem ser avaliados e monitorados
cuidadosamente, a fim de se detectarem o comprometimento das trocas gasosas e sinais de
hipoglicemia. No desenvolvimento do trato nervoso as vias nervosas sensorial, cerebelar e
extrapiramidal são as primeiras a se desenvolverem, isto responde pelo forte senso de audição,
paladar e olfato do neonato. O cerebelo governa os movimentos voluntários e ajuda a manter
o equilíbrio, o trato extrapiramidal controla os movimentos reflexos grosseiros e o ajuste
postural pela regulação da flexão e extensão recíproca de grupos musculares, desse modo

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mantendo um movimento coordenado suave. Os reflexos neonatais classificados como
alimentares, protetores, posturais e sociais incluem reflexos primitivos como a sucção e o
reflexo de procura (que leva o recém- nascido a se virar em direção ao mamilo e procurá-lo).
Cruciais para a sobrevivência, esses reflexos servem de base ao exame neurológico do recém-
nascido, a persistência de reflexos neonatais, além da idade em que eles comumente
desaparecem pode indicar anormalidades neurológicas.
Adaptação Térmica: A manutenção da temperatura corporal é essencial para uma
adaptação extrauterina bem-sucedida; ela é regulada por interações complexas entre a
temperatura ambiental e a perda e produção de calor corporal. A compreensão e o uso
adequado da termorregulação foram um dos primeiros avanços da neonatologia, prevenindo e
diminuindo a morbidade e a mortalidade neonatal. O neonato tem uma capacidade
termorreguladora limitada, obtida por mecanismos de aquecimento e esfriamento corporal,
quando o recém-nascido não pode mais manter a temperatura corporal ocorre o resfriamento
ou superaquecimento e a exaustão do mecanismo de termorregulação leva à morte.
A prevenção da hipotermia está entre os objetivos mais importantes nos cuidados de
enfermagem neonatal, tal como apresenta a figura, a hipotermia não tratada pode ter sérias
consequências culminando em morte.

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 FIGURA - HIPORTEMIA

Fonte: OLIVEIRA, 2005.

O ambiente térmico neutro (ATN) engloba uma estreita faixa de temperaturas

ambientais, o ambiente térmico neutro requer a menor quantidade de energia para manter uma
temperatura central estável para um recém-nascido a termo, despido no primeiro dia após o
nascimento, o ambiente térmico neutro varia de 32 a 34ºC. Dentro dessa faixa de temperatura,
o consumo de oxigênio e a produção de dióxido de carbono são menores e a temperatura
central é normal. Para manter a temperatura dentro do ambiente térmico neutro, o recém-
nascido faz ajustes vasomotores, vasoconstrição para conservar o calor e vasodilatação para
liberar calor. Temperaturas ambientais acima ou abaixo do ambiente térmico neutro
aumentam o consumo de oxigênio e a taxa de metabolismo. Algumas características colocam
o recém-nascido em desvantagem fisiológica para a termorregulação, aumentando o risco de
hipotermia:

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 • Uma grande superfície corporal em relação à massa;
• Deposição limitada de gordura subcutânea para prover isolamento;
• Instabilidade vasomotora;
• Capacidade metabólica limitada.

A perda de calor, que começa no parto, pode ocorrer por quatro mecanismos
evaporação, condução, radiação e convecção.
Evaporação: a perda de calor por evaporação ocorre quando fluidos (água insensível,
perspiração visíveis e fluidos pulmonares) tornam-se vapor no ar seco. Quanto mais seco o
ambiente, maior a perda de calor por evaporação a perda acentuada de calor por evaporação
que ocorre com o parto pode ser minimizada secando-se imediatamente o recém-nascido e
removendo-se os campos molhados.
Condução: esta forma de perda de calor ocorre quando a pele entra em contato direto
com um objeto mais frio, por exemplo, uma bancada ou balanças frias, portanto qualquer
superfície sobre a qual o recém-nascido será colocado deve ser forrada.
Radiação: uma superfície sólida mais fria sem contato direto com o neonato pode
causar perda de calor através de radiação. Fontes comuns de perda de calor radiante incluem
as paredes e janelas da incubadora, ocorrendo mesmo a temperaturas quentes, a perda de calor
radiante pode ser minimizada pelo uso de uma cobertura de calor termoplástica.
Convecção: a perda de calor da superfície corporal para o ar circunjacente mais frio
ocorre pela convecção, ela é maior em ambientes resfriados assim a sala de parto resfriada
para o conforto da equipe de saúde pode causar perda significativa de calor convectivo no
recém- nascido.
Em um ambiente frio ou em outras circunstâncias estressantes o recém-nascido se
defende contra a perda de calor por meio de controle vasomotor, do isolamento térmico, da
atividade muscular e da termogênese sem tremor de frio. O estímulo nervoso periférico ativa
o controle vasomotor e os processos metabólicos para regular o controle térmico. O recém-
nascido conserva o calor por meio de vasoconstrição periférica e dissipa calor pela
vasodilatação periférica. O isolamento térmico fornecido pela gordura subcutânea (branca), o
isolamento térmico protege contra a perda rápida de calor. A quantidade de gordura
subcutânea determina o grau de isolamento térmico (a gordura subcutânea é responsável por

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11 a 17% do peso recém-nascido a termo), e ela não se desenvolve até a 26ª à 30ª semana
gestacional, comprometendo assim a capacidade do neonato prematuro de manter ou
estabilizar a temperatura. A atividade muscular aumenta a produção de calor inicialmente, o
recém-nascido reage ao ambiente frio com um aumento dos movimentos (frequentemente
percebidos como irritabilidade).
A termogênese não espasmogênica é definida como a produção de calor pela lipólise
da gordura marrom, trata-se do mecanismo de produção de calor mais eficaz do recém-
nascido porque aumenta minimamente a taxa metabólica. Um tipo de tecido adiposo, a
gordura marrom responde por até 1,5% do peso total do recém-nascido a termo, assim
chamada devido sua cor marrom. Como resultado do seu rico suprimento vascular, do
conteúdo vascular denso e das inúmeras terminações nervosas, a gordura marrom é depositada
em torno do pescoço, da cabeça, do coração, dos grandes vasos, dos rins, das glândulas
suprarrenais, entre as escápulas, atrás do esterno e nas axilas.
O cérebro, o fígado e os músculos esqueléticos tomam parte na termogênese não
espasmogênica em resposta à perda de calor, os nervos simpáticos estimulam a liberação de
norepinefrina, o principal mediador da termogênese levando a um aumento da produção de
calor. A produção de calor pela oxidação da gordura marrom é distribuída no corpo pelo
sangue, que absorve o calor ao passar pelo tecido gorduroso.

Sistema tegumentar

O recém-nascido saudável é úmido e quente ao toque, lanugem, um cabelo fino e

felpudo pode existir sobre as costas e os ombros, a pele do recém-nascido serve também como
a primeira linha de defesa contra infecções e a camada mais externa. O estrato córneo é
fundido com o verniz caseoso (substância gordurosa branca produzida pelas glândulas
sebáceas e que protege a pele fetal do fluido amniótico), que devido as suas propriedades
protetoras não deve ser retirado. A pele do recém-nascido a termo pode parecer eritematosa
(avermelhada) por várias horas após o nascimento, mas logo assume a sua cor normal, em
muitos neonatos a instabilidade vasomotora, a estase capilar e os níveis elevados de
hemoglobina levam à acrocianose, caracterizada pela coloração azulada das mãos e dos pés. A
cor da pele e a circulação em geral melhoram com o aquecimento das mãos e dos pés

18
(acrocianose é uma condição comum e não deve ser confundida com cianose central, que
reflete troca gasosa comprometida). Ao contrário a pele do recém-nascido prematuro é frágil,
transparente, com veias visíveis e sem lanugem e o verniz caseoso também está ausente.

Sistema Musculoesquelético

A ossificação (desenvolvimento ósseo) é incompleta ao nascer. O crânio é composto

por seis ossos finos e desunidos. Separando os ossos estão às suturas que são articulações
fibrosas. As fontanelas são áreas de tecidos moles cobertos com membranas rígidas que
separam as suturas e geralmente o parto normal causa uma sobreposição das suturas, uma
condição que se resolve espontaneamente. Os músculos são anatomicamente completos no
nascimento a termo, com a idade a massa, a força e o tamanho muscular aumentam e isto é
crucial para o desenvolvimento do controle postural e da mobilidade.

Sistema reprodutor

O sistema reprodutor é anatomicamente e funcionalmente imaturo ao nascer, porém

devido aos elevados níveis de estrogênio materno podem causar efeitos adversos transitórios e
sem importância clínica como: hipertrofia mamária com ou sem leite da bruxa (uma secreção
aquosa, fina, semelhante ao colostro) pode aparecer tanto no recém-nascido do sexo feminino
e do masculino. Já as meninas podem ter pseudomenstruação uma secreção vaginal mucoide
ou manchada de sangue, causada pela queda brusca de hormônio após o nascimento, tais
situações se resolvem espontaneamente.

INTERAÇÕES ENTRE O NEONATO E O AMBIENTE

O recém-nascido a termo não só percebe o ambiente como também tenta controlá-lo

pelo comportamento. Capaz de ver, ouvir e distinguir entre gostos e cheiros, o recém-nascido
responde ao toque e aos movimentos se defende de estímulos e dá sinais que quando
interpretados por um cuidador atento, podem satisfazer às suas necessidades.

19
 Visão

Embora o recém-nascido possa ver, a acuidade visual é limitada a uma distância de

aproximadamente 23 a 30,5 cm. O neonato tem uma preferência por formas geométricas
como quadrados, retângulos ou círculos. Imagens em preto e branco prendem o olhar do
neonato por mais tempo do que as imagens coloridas, o controle muscular incompleto dos
movimentos oculares, às vezes, causa estrabismo transitório. O recém-nascido parece achar a
face humana curiosa, e normalmente fixa o olhar intencionalmente em uma face próxima,
como durante a amamentação e o acariciamento, tal comportamento reforça intensamente a
ligação entre pais e filho. A acuidade visual melhora rapidamente e em torno dos seis meses o
bebê alcança a acuidade visual do nível do adulto, no neonato exposto a vários objetos
agradáveis em uma gama de cores, formas e contrastes, a acuidade visual pode melhorar até
mais rapidamente. A colocação de brinquedos, móbiles e figuras no berço, dentro do seu
campo de visão, pode ajudar a estimular o desenvolvimento visual.
O recém-nascido é sensível à luz e reage fazendo caretas ou franze as sobrancelhas e
vira a cabeça para longe do brilho da luz dirigida aos seus olhos e abre os olhos prontamente
em um quarto na penumbra. Assim, reduzindo a luz, os pais podem melhorar o contato visual
com o recém-nascido, facilitando a interação.

Audição

O recém-nascido pode ouvir ao nascer, de fato a audição começa até mais cedo, o feto
pode ouvir sons extrauterinos (por exemplos, vozes ou música), bem como ruídos que se
originam nos sistemas corporais maternos, inclusive sons variáveis de baixa frequência do
sistema cardiovascular materno e do sistema digestório. A audição é bem estabelecida após a
aeração das trompas de Eustáquio e drenagem de sangue, verniz caseoso, fluido amniótico e
muco do ouvido externo. Logo após o nascimento, o recém-nascido se vira em direção a sons
e se assusta com ruídos altos como: campainha do telefone, a queda de objetos e o bater de
uma porta. Capaz de distinguir sons com base na frequência, na intensidade e no padrão, o
recém- nascido responde mais rapidamente a sons abaixo de 4.000Hz. (A fala humana em
geral está entre 500 e 900 Hz). O neonato responde de maneira variada a diferentes tons de

20
vozes. A maioria das mulheres tem voz de maior frequência quando fala com um bebê, uma
voz de alta frequência atrai a atenção do recém-nascido, que se vira em direção ao som com
maior agilidade em contraste, a voz masculina de baixa frequência parece ter um efeito mais
calmante.

Toque

O recém-nascido tem uma percepção tátil bem desenvolvida, que serve como um
estímulo para a primeira respiração às áreas corporais mais sensíveis inclui: a face
(especialmente em torno da boca), as mãos e as plantas dos pés. As vias da dor e os centros
corticais e subcorticais cruciais à percepção da dor são bem desenvolvidos e os sistemas
neuroquímicos à transmissão da dor estão intactos e funcionais. As alterações fisiológicas
associadas à dor no neonato incluem aumento da pressão arterial e frequência cardíaca
durante e após os procedimentos dolorosos.
Durante os procedimentos dolorosos o nível de PaCO2 do neonato flutua amplamente
e a sudorese palmar aumenta, pesquisadores também documentam acentuadas alterações
hormonais, incluindo aumento dos níveis de renina plasmática logo após punção venosa e
níveis de cortisol plasmático. Estímulos dolorosos produzem respostas motoras simples
(flexão e adução das extremidades), expressões faciais distintas (dor, tristeza e surpresa) e
choro característico. Alguns estudos preliminares sugerem que os recém-nascidos têm
memória para a dor, bem como para a percepção da dor. O estímulo cutâneo agradável por
outro lado, induz o relaxamento muscular e é outro fator importante na ligação entre pais e
filhos à medida que a mãe se familiariza com o neonato. Tocando-lhe levemente a face às
extremidades e o tronco, o tônus muscular, os movimentos do neonato diminuem e o choro
para ou reduz de intensidade reforçando o elo materno.
O manuseio do recém-nascido proporciona estimulação sensorial a partir de
movimentos e do toque, produzindo vigilância e respostas de atenção e de orientação, que por
sua vez influenciam o desenvolvimento neonatal e a interação entre pais e o recém-nascido;
contudo o recém-nascido pode ficar cansado se for muito manuseado. Com o bebê prematuro
o contato pele a pele proporciona uma oportunidade para o toque, as pesquisas têm mostrado
queo uso do toque resulta em estabilidade dos sinais vitais, padrões de crescimento positivo e

21
termorregulação.

Paladar

O neonato distingue os sabores em torno do 1º ou 2º dia após o nascimento em

resposta a uma solução insalubre (como água esterilizada), a expressão facial do recém-
nascido permanece inalterada, uma solução doce, por ouro lado, produz uma sucção satisfeita,
uma solução azeda induz uma careta e a cessação da sucção já uma solução amarga provoca
uma expressão facial zangada, cessação da sucção e em muitos casos o distanciamento da
cabeça.

Olfato

Embora tenham sido feitas poucas pesquisas a respeito da olfação neonatal, sabe-se
que o neonato reage a odores fortes ou nocivos, afastando a cabeça do odor e a sensibilidade
aos estímulos olfatórios aumenta nos primeiros quatro dias após o nascimento.

PADRÕES CARACTERÍSTICOS DE SONO E ATIVIDADE

Durante o período transicional, o recém-nascido experimenta uma série de alterações

que englobam o estado de consciência, a resposta comportamental aos estímulos e parâmetros
fisiológicos, além disso, vários estados neonatais de sono e vigília também foram
identificados.

Períodos de Reatividade Neonatal

As primeiras horas do neonato são marcadas por uma série de características

comportamentais e fisiológicas identificáveis e previsíveis, descritas coletivamente como
períodos de reatividade neonatal, todos os recém-nascidos experimentam a mesma sequência
de períodos, contudo o início de cada período e o tempo de duração varia de um recém-
nascido para outro. Medicações maternas, anestesia, duração do trabalho de parto e qualquer

22
estresse que afetam o recém-nascido podem influenciar a duração de um dado período.

Primeiro Período de Reatividade

Começando logo após o nascimento, esse período dura grosso modo 60 minutos, nessa
fase de intensa atividade e consciência de estímulos externos, o neonato está alerta e atento ao
ambiente e pode exibir atividade vigorosa, choro e frequência cardíaca e respiratória rápidas.
O recém-nascido tem um forte desejo de sugar nesse período, de modo que a amamentação
pode ser iniciada e aos poucos o recém-nascido torna-se menos alerta e menos ativo e dorme.
As adaptações neonatais durante esse período inicial são reguladas, sobretudo pelo
sistema simpático, respirações irregulares, taquipneia e abertura nasal sem relação com
estresse podem ocorrer. Outras características visíveis nesse período incluem sustos
espontâneos, o reflexo de Moro (no qual o neonato se estende e move os membros para longe
do corpo quando a cabeça cai subitamente para trás). Caretas, movimentos de sucção, choro
súbito que cessa abruptamente, tremores finos do queixo ou das extremidades, piscar dos
olhos e movimentos oculares. Nesse primeiro período de reatividade é o momento ideal para
promover a interação entre os pais e o recém-nascido, a enfermeira pode melhorar o vínculo,
permitindo que a mãe e o neonato permaneçam juntos nesse período (desde que o recém-
nascido seja saudável). A temperatura precisa ser monitorada e mantida cuidadosamente
durante esse período para prevenir o estresse por frio.

Estágio de Sono

O recém-nascido geralmente dorme cerca de 2 a 3 horas após o nascimento e

permanecem adormecidos de alguns minutos até 4 horas, alguns especialistas classificam o
sono como um período de reatividade autocontido distinto, outros o consideram uma fase
transicional ligando o primeiro e o segundo período. Enquanto adormecido, a frequência
respiratória do recém-nascido aumenta, enquanto a frequência cardíaca varia de 120 a 140
batimentos por minuto, a cor da pele melhora embora persista alguma acrocianose. Como o
recém-nascido tem pouca resposta a estímulos externos durante o período de sono, tentativas
de amamentá-lo não irão produzir respostas.

23
 Segundo Período de Reatividade

Iniciado com o despertar do recém-nascido caracteriza-se por uma resposta exagerada

a estímulos externos e internos, a frequência cardíaca é lábil e ocorrem episódios de
bradicardia e taquicardia. A pele do recém-nascido em geral parece rosada ou avermelhada,
secreções orais espessas costumam causar engasgos e vômitos, a frequência respiratória varia
de 30 a 60 respirações por minuto, sendo irregular e pode incluir breves pausas, apneias e
taquipneia periódica. O recém-nascido em geral expele mecônio do trato gastrintestinal nesse
período, o segundo período pode durar 4 a 6 horas quando ele termina o recém-nascido torna-
se mais estável e as frequências cardíacas e respiratórias se normalizam. E um equilíbrio
dinâmico emerge com o recém-nascido alternando entre atividade alerta e o sono,
estabelecendo um padrão de sono, choro, atividade e alimentação.

Estados de Sono e Vigília do Recém-Nascido

Brazelton (1979) classificou o estado de consciência do recém-nascido em seis

estados: dois estados de sono e quatro de vigília, a capacidade que o neonato tem de regular o
estado de consciência reflete a integridade do sistema nervoso central. O estado de
consciência pode ser afetado por medicações, pela fome, pelos ciclos diurnos, por estresse
(como ruído, dor, luz forte), e qualquer outro desconforto físico. Comumente o recém-nascido
em um estado de sono responde a estímulos com atividade aumentada, enquanto um recém-
nascido no estado de choro responde com atividade diminuída. De acordo com Brazelton,
quando confrontado com interferências externas como uma picada no calcanhar ou outro
estímulo doloroso, o recém- nascido, tenta controlar o estado de consciência utilizando as
seguintes maneiras:

• Tentando retirá-lo fisicamente;

• Tentando afastar o estímulo com as mãos ou com os pés;

24
 • Tentando retirar-se emocionalmente (por exemplo, desviando-se do estímulo ou
dormindo);
• Chorando ou fazendo ruídos, em um esforço de interromper o estímulo.

Usando essa informação a enfermeira pode avaliar mais habilidosamente o neonato,

planejar os cuidados neonatais e ajudar a promover a interação entre pais e recém-nascido.

Sono Profundo

No estado de sono profundo, os olhos do recém-nascido ficam fechados e não

aparecem movimentos oculares rápidos (REMs), exceto por reflexos de susto ocasionais não
ocorre qualquer atividade espontânea. As respirações são iguais e regulares, o recém-nascido
em sono profundo em geral não pode ser acordado por estímulos externos nem ser
amamentado, qualquer tentativa da mãe de alimentar o recém-nascido será frustrada.

Sono Leve

Durante o período de sono leve os olhos do neonato estão fechados e ocorrem REMs,
padrões respiratórios variáveis movimentos aleatórios e movimentos de sucção caracterizam o
sono leve e estímulos externos podem acordar o recém-nascido nesse estado.

Estado de Sonolência

No estado de sonolência transicional, o recém-nascido tenta se tornar completamente

alerta, os olhos podem estar abertos ou fechados e as pálpebras podem agitar-se
frequentemente. Os movimentos musculares são suaves com atividades espontâneas e sustos
intermitentes, os estímulos táteis ou auditivos podem estimular uma resposta, mas a resposta
pode ser lenta até que o recém-nascido se aproxime do próximo estágio.

Estado de Vigília

25
 No estado de vigília ou alerta os olhos estão abertos, brilhantes e o recém-nascido
focaliza a fonte de estímulos consciente, é responsivo ao ambiente, faz movimentos
propositais e mostra uma boa coordenação dos olhos com as mãos. O recém-nascido tenta
atingir e manter esse estado. É um ótimo momento para iniciar a amamentação.

Estado Ativo

Nesse estado os movimentos neonatais aumentam devido aos estímulos externos

causando movimentos oculares e corporais.

Estado de choro

No estado de choro o neonato responde a estímulos internos e externos em geral

começando com choramingos leves e mínima atividade motora aumentada, com movimentos
de empurrar as extremidades e sustos espontâneos. As chances de alimentação ou interação
bem- sucedida podem aumentar se os pais ou a enfermeira puderem acalmar o recém-nascido
com movimentos de embalo.

ANAMNESE E EXAME FÍSICO DO RECÉM-NASCIDO

ANAMNESE

A história pregressa materna, pré-natal e intraparto são informações importantes para

uma avaliação adequada do recém-nascido, de modo que a equipe possa dessa forma
antecipar mais precisamente problemas perinatais potenciais e tomar condutas mais
adequadas obtendo assim, resultados mais satisfatórios. Tais tópicos são descritos no quadro
abaixo:

QUADRO -ANAMNESE

26
Identificação do RN • Nome da mãe, idade, procedência, grau de
instrução,estado civil, residência, registro da mãe e do RN
(quando estiver internado).
Antecedentes familiares • Familiares: doenças geneticamente transmissíveis,
infectocontagiosas e consanguinidade.
• Mãe: condições de saúde da mãe (diabetes, doenças
infecciosas, hipertensão arterial, nefropatias, cardiopatias,
distúrbios metabólicos, glandulares, neurológicos e uso de
drogas).
HISTÓRIA GESTACIONAL

Antecedentes obstétricos • Número de gestações e abortos, números de

nascidos vivos com peso menor de 2500g e natimortos,
números de filhos mortos e tipo de parto. Anotar a época
dos óbitos (na 1º semana e depois da 1º semana).
Gestação atual • Data da última menstruação, duração da gestação
em semanas, início, término e número de consultas no pré-
natal,vacina antitetânica, grupo sanguíneo, fator Rh,
sorologia para lues e HIV, fumo e número de cigarros por
dia, ocorrências, durante a gestação (gravidez múltipla,
hipertensão prévia, pré-eclâmpsia, eclâmpsia, cardiopatia,
diabetes, infecção urinária. Outra infecção, parasitoses,
ameaça de parto prematuro, hemorragias no 1º, 2º e no
3ºtrimestre, anemia crônica e outras).
Trabalho de parto • Ocorrências - alterações de frequência cardíaca,
aspecto do líquido amniótico, tempo de roturas de
membranas, uso de medicação, tipo de parto (espontâneo;
operatório e outros), apresentação (cefálica,
pélvica,pelvipodalíca, córmica e face).

27
 • Data e hora do nascimento, nível de atenção
(primária, secundária e terciária), profissional que
atendeu o parto e o RN

SALA DE PARTO

RN • Sexo, APGAR do 1º e 5º minutos,

reanimação (oxigênio inalatório,
máscara, VPP, intubação, uso de
medicação),
exame físico sumário, profilaxia da
oftalmia gonocócica

Cordão umbilical • Cordão umbilical: tempo de

ligadura do cordão, nº de
artérias e veia e presença de anomalias
no cordão (nó, circular e hemangiomas).

Líquido amniótico
• Aspecto (claro, meconial,
sanguinolento) odor e
quantidade.

MODELO DE ANAMNESE DE ENFERMAGEM

IDENTIFICAÇÃO DO RN:
NOME DA MÃE:
IDADE:
PROCEDÊNCIA:
INSTRUÇÃO:
ESTADO CIVIL:

28
 ANTECEDENTES FAMILIARES:
( ) DOENÇAS GENETICAMENTE TRANSMISSÍVEIS
( ) INFECTOCONTAGIOSA ( ) CONSANGUINIDADE

CONDIÇÕES DE SAÚDE DA MÃE:

( ) DIABETES ( ) NEFROPATIAS ( ) CARDIOPATIAS
( ) HIPERTENSÃO ARTERIAL ( ) DISTÚRBIO METABÓLICO ( ) TABAGISTA
( ) DISTÚRBIO GLANDULAR
( ) DISTÚRBIO NEUROLÓGICO
( ) ETILISTA ( ) INFECÇÃO

HISTÓRIA GESTACIONAL
GESTA: ABORTOS: NATIMORTO:
Nº DE FILHOS VIVOS: Nº DE FILHOS MORTOS:

GESTAÇÃO ATUAL:
DUM: I.G: Nº DE CONSULTAS DE PRÉ-NATAL:
GRUPO SANGUÍNEO: ( ) AMEAÇA DE PARTO PREMATURO
HEMORRAGIAS

( ) 1º TRIMESTRE

( ) 2º TRIMESTRE ( ) 3° TRIMESTRE

29
TRABALHO DE PARTO:

ASPECTO DO LÍQUIDO ( ) CLARO ( ) C/GRUMOS

AMNÍOTICO:
( ) PURULENTO ( ) MECONIAL

()
SANGUINOLENTO

TIPO DE APRESENTAÇÃO: ( ) CEFÁLICA ( ) PÉLVICA

( ) PELVI- ( )CÓRMICA
PODÁLICA
( ) FACE

TIPO DE PARTO: ( ) NORMAL ( ) CESÁREA

( ) FORCÉPS ( ) CIRCULAR
CORDÃO DE

TEMPO DE ROTURAS DE MEMBRANAS:

RECÉM-NATO:
APGAR 1º MINUTO: SEXO: REANIMAÇÃO:
5º MINUTO: ( ) O2 INALATÓRIO ( ) MÁSCARA
( ) VPP ( ) INTUBAÇÃO
( ) USO DE MEDICAÇÃO

EXAME FÍSICO DO RN

Deve ser realizado após 2 – 6 horas do nascimento.

30
 Sinais vitais:

Temperatura: geralmente é aferida a temperatura axilar e a faixa de normalidade está

entre 36,5ºC e 37,5ºC e considera-se hipotermia quando a temperatura está abaixo de 36,5ºC,
podendo ser:
• Leve: 36ºC a 36,4ºC.

• Moderada: 32ºC a 35,9ºC.

• Grave: abaixo de 32ºC.

Frequência respiratória: depende do período de reatividade do recém-nascido, mas

varia de 40 a 80 respirações por minuto, uma frequência anormalmente elevada indica
taquipneia e pode ser um sinal de problema perinatal já um lapso de 15 segundos ou mais, um
ciclo respiratório completo (uma expiração e uma inspiração) indica apneia. Um padrão
irregular como respiração forçada, expansão torácica assimétrica, batimento de asas do nariz,
retração torácicas visíveis, gemidos expiratórios e estridor podem indicar disfunção
respiratória.
Frequência cardíaca: colocando o estetoscópio sobre o impulso apical do quarto ou
quinto espaço intercostal na linha hemiclavicular esquerda, sobre o ápice cardíaco, será
avaliado o ritmo, frequência (120 a 160 bpm) e sons anormais como sopro cardíaco.
Pressão arterial: instalar o manguito diretamente sobre a artéria braquial ou poplítea
para garantir uma leitura acurada se for aferido pelo biomonitor. A largura do manguito deve
ser metade da circunferência no braço do recém-nascido, um manguito muito grande ou muito
pequeno pode causar uma leitura enganosa.

Medidas Antropométricas:

Peso: realize a pesagem antes e não após a alimentação, com o recém-nascido despido.
Antes de pesar coloque uma ou duas folhas de papel descartável sobre a balança para prevenir
estresse por frio, quando estiver realizando a pesagem mantenha uma das mãos diretamente

31
acima do recém-nascido, contudo evite tocar o recém-nascido o que poderia afetar a exatidão
da pesagem. O peso ao nascer de um recém-nascido a termo varia de 2.500 A 4.000G.

FIGURA -PESAGEM

Fonte: OLIVEIRA, 2005.

Material:

• Papel toalha (2 folhas);

• Balança;
• Luva de procedimento (1 par). Procedimento:

1. Lavar as mãos;
2. Tarar a balança com o papel toalha;
3. Calçar as luvas;

4. Colocar o RN sobre a balança (sem roupa);

32
 5. Aferir e anotar o peso em impresso próprio.
Estatura: coloque o recém-nascido em posição de supina, com as pernas estendidas, e
meça da cabeça ao calcanhar, o comprimento varia de 45 a 53 cm.

FIGURA - ESTATURA

Fonte: OLIVEIRA, 2005.

Material:

• Régua móvel;
• Mesa (superfície plana e rígida);
• Lençol;
• Luva de procedimento.

Procedimento:

1. Lavar as mãos;
2. Calçar as luvas;

33
 3. Deslocar o cursor da régua até os pés do RN;
4. Deixar O RN em ângulo reto;
5. Fazer leve pressão sobre os joelhos;
6. Ler a cifra situada sobre a régua;
7. Aferir e anotar a medida em impresso próprio.

Perímetro cefálico: observe que se o parto causou moldagem ou edema da cabeça à

medida obtida pode ser enganosa.

FIGURA – PERÍMETRO CEFÁLICO

Fonte: OLIVEIRA, 2005.

Material:

• Luva de procedimento;
• Fita métrica.

Procedimento:

1. Lavar as mãos;
2. Calçar as luvas;
3. Envolver a fita métrica em torno do crânio, passando os três polos
proeminentes: occipital, parietal e frontal;

34
 4. Ler a cifra no ponto de encontro das duas partes da fita;
5. Aferir e anotar a medida em impresso próprio.

Perímetro torácico: faça a medida após o recém-nascido ter inspirado, antes do início
da expiração, o perímetro torácico em geral mede cerca de 2 cm menos que o perímetro
cefálico, em média 30 a 33 cm.

FIGURA – PERÍMETRO TORÁCICO

Fonte: OLIVEIRA, 2005

Material:

• Luva de procedimento;
• Fita métrica.

Procedimento:

1. Lavar as mãos;
2. Calçar as luvas;

35
 3. Envolver a fita em torno do tórax, passando sob as axilas no nível dos mamilos;
4. Ler a cifra situada no ponto de encontro das duas partes da fita métrica;
5. Aferir e anotar o valor em impresso próprio.

Perímetro abdominal:

Material:

• Luva de procedimento;
• Fita métrica.

Procedimento:

1. Lavar as mãos;
2. Calçar as luvas;
3. Envolver a fita em torno do abdômen, acima do coto umbilical;
4. Ler a cifra situada no ponto de encontro das duas partes da fita métrica;
5. Aferir e anotar o valor em impresso próprio.
Obs.: realizar limpeza da balança, régua e fita métrica a cada 24h com água e sabão, e
após cada procedimento com álcool a 70%.
Altura ombro-umbigo: tem objetivo para avaliar o comprimento da inserção dos
cateteres umbilical venoso e arterial. Tal valor é colocado em uma tabela em que teremos em
valores numéricos o comprimento exato dos cateteres umbilical.

Material:
• Luva de procedimento;
• Fita métrica.

Procedimento:
1. Lavar as mãos;

36
 2. Calçar as luvas;
3. Posicionar uma das pontas da fita métrica em cima da clavícula, seguindo sentido
transversal até o coto umbilical;
4. Ler a cifra e anotar o valor em impresso próprio.

Observação geral Avaliar postura, atividade espontânea, reatividade, tônus

muscular, tipo de respiratório, fácies, estado de hidratação e
estado de consciência.
PELE

Coloração RN de raça branca são rosados e os de raça negra são

avermelhados.
Pletora pode ocorrer em RN com poliglobulina( RN de mãe
diabética, cardiopatia cianótica ligadura tardia de cordão e
gemelaridade).
Palidez Anemia, pré-choque, hipóxia grave ou RN edemasiado.

Alteração vasomotora (pele de alerquim): quando há palidez

em um hemicorpo e vermelho no lado oposto.
Cianose Generalizada: geralmente por problemas
cardiorrespiratórios.

Localizada: Cianose de extremidades (acrocianose) pode ser

devido à hipotermia;

Cianose peribucal associada à palidez pode ocorrer em

infecção.
Icterícia Coloração amarelada da pele que pode ou não estar
associada à patologia de hiperbilirrubinemia.

Eritema tóxico São pequenas lesões eritemato-papulosas observadas nos

primeiros dias de vida, que regridem em poucos dias e não
têm valor clínico.

37
 Milium sebáceo Pequenos pontos branco-amarelados localizados no nariz, na
face, na testa e no queixo.

Hemangioma capilar Comum, principalmente em fronte, pálpebra superior e nuca

e desaparece em alguns meses.

Edema Principalmente no prematuro e localiza-se em região

palpebral, pré-tibial, dorso dos pés e sacral e desaparece em
24 a 48 horas. A anasarca aparece em RN com hidropisia
fetal, insuficiência cardíaca congestiva, nefrose congênita,
anemia intensa, hipoproteinemia, insuficiência renal e
hipernatremia.
Outras alterações Hematomas, petéquias e equimoses podem ser encontrados
no polo de apresentação. Quando localizados na face, a
denominação é de máscara cianótica, petéquias e púrpuras
quando não localizadas podem ocorrer devido à
plaquetopenia secundária à hipóxia, infecção, doenças
hemolíticas graves e drogas administradas à mãe
(anticonvulsivantes e diuréticos).
CABEÇA

Pode apresentar Pode apresentar deformidades transitórias dependentes da

deformidades transitórias apresentação e do próprio parto.
dependentes da
apresentação e do próprio
parto.
Deve ser medido por fita Deve ser medido por fita métrica, geralmente é 2 a 3 cm
métrica, geralmente é 2 a maior que o perímetro torácico. Avaliar a presença de
3 cm maior que o macrocefalia ou microcefalia.

38
perímetro torácico.
Avaliar a presença de
macrocefalia ou
microcefalia.
Fontanelas O tamanho é variável, a fontanela anterior tem forma de
losango e mede 2 cm nos dois sentidos (variação de 1 a 5
cm), a posterior é triangular e puntiforme.
Suturas Podem estar afastadas ou com cavalgamento, e deve ser
diferenciado da cranioestenose, responsável por
deformidades do crânio com hipertensão intracraniana já o
afastamento grande de suturas está associado a perímetro
cefálico aumentado e ocorre em hidrocefalia.
Bossa É uma massa mole, mal limitada, edemaciada e equimótica
serossanguínea localizada ao nível da apresentação que desaparece nos
primeiros dias de vida.
Céfalo-hematoma É um derrame sanguíneo subperióstico que apareça como
uma coleção de consistência cística, volume variável,
limitando-se ao osso atingido. Pode-se calcificar e a
regressão é espontânea, podendo demorar semanas ou
meses para ser reabsorvido e ainda pode ser causa de
hiperbilirrubinemia.
Alterações ósseas A craniotables é uma zona de tábua óssea depressível, com
consistência diminuída, comparada à de uma bola de
pingue- pongue, encontrada em RN normais,
principalmente no prematuro.
Olhos Observar: sobrancelhas, cílios, movimentos palpebrais,
edema, direção da comissura palpebral (oblíqua e
transversal), afastamento de pálpebras e epicanto.

Pesquisar microftalmia (microcórnea), catarata (reflexo

esbranquiçado da pupila), coloboma iridiano (persistência

39
 de uma fenda inferior da íris), tamanho da pupila (midríase
e miose), igualdade (isocoria ou anisocoria), glaucoma
congênito e reação à luz.

Hemorragias conjuntivais são comuns.

Presença de estrabismo não tem significado nesta idade e

pode persistir por 3 a 6 meses.

Nistagmo lateral é frequente.

Sinal do sol poente é encontrado em RN com hidrocefalia

encefalopatia bilirrubínica e em lesões do tronco
encefálico.
Orelhas Pesquisar apêndice e fístula pré-auricular.
Anomalias do pavilhão podem estar associadas à
malformação do trato urinário e anormalidades
cromossômicas.

Pesquisar acuidade auditiva.

Nariz Forma.

Permeabilidades de coanas.

Presença de secreção (coriza intensa – uso de reserpina pela

mãe e mucossanguinolenta - sífilis congênita).

Pérolas de Epstein: pequenas formações esbranquiçadas no

Boca palato e, às vezes, na gengiva.

Aftas de Bednar: lesões erosivas com halo avermelhado no

palato.

Salivação: excesso de saliva leva a pensar em atresia de

esôfago.

40
 Presença de dentes.
Conformação do palato
(ogival). Presença de fenda
palatina.
Fissura labial (lábio leporino).

Desvio da comissura labial (paralisia

facial). Hipoplasia (micrognatia).
Posição da mandíbula (retrognatia).

Visualizar a úvula e avaliar tamanho da língua e do freio

lingual.
Pulmões Frequência respiratória normal: varia de 40 a 60
movimentos por minuto.

Verificar a presença de simetria torácica, retração,

estertores, estridor, roncos, crepitação e diminuição do
murmúrio vesicular.
Cardiovascular Frequência cardíaca normal: varia entre 100 a 160
batimentos por minuto.
Batimentos cardíacos são melhor audíveis no bordo
esquerdo do esterno.

Presença de sopro nos primeiros dias é comum, porém, se

persistirem por algumas semanas é provável manifestação
de cardiopatia congênita.

Palpação dos pulsos nos quatro membros é obrigatório: já

que ausência dos pulsos femorais deve-se pensar em
coartação da aorta e pulso amplo sugere Permanência do
Canal Arterial (PCA).

Verificar a pressão arterial.

41
 PESCOÇO Detectar a presença de bócio, fístulas, cistos, restos de arcos
branquiais, hematoma do esternocleidomastoídeo.
Palpar as clavículas (fraturas).
Explorar a mobilidade e o
tônus.
TÓRAX Assimetria pode ocorrer por malformações de coração,
pulmões, coluna ou arcabouço costal.

Tamanho da aréola e tecido mamário e/ou presença de leite,

podem ocorrer em ambos os sexos, e a presença de
glândulas supranumerárias.
ABDÔMEN

Inspeção Distensão abdominal indica presença de líquido,

Palpação Fígado é palpável até 2 cm do rebordo costal.
visceromegalia, obstrução ou perfuração intestinal.
Uma ponta de baço pode ser palpável na primeira semana
sendo que o aumento
Abdômen deve ser
escavado investigado.
indica hérnia
diafragmática. Diástase de reto abdominal.
Detectar a presença de massas abdominais.
Agenesia de musculatura abdominal. Extrofia de
GENITÁLIA
bexiga.
Hérnia inguinal e umbilical. Onfalocele.
Masculina Palpação da bolsa escrotal: verificar a presença dos
Cisto e hemorragia de cordão. Visualizar o orifício
testículos que podem encontrar-se também nos canais
anal.
inguinais (comum em RN prematuro extremo).
Secreção, edema e hiperemia periumbilical indicam onfalite.
Distopia testicular é a ausência de testículos na bolsa
escrotal ou no canal inguinal.

Presença de hidrocele não comumente é frequente e

reabsorverá com o tempo.

Fimose é fisiológica ao nascimento.

42
 Observar a localização do meato urinário: terminal
(normal), ventral (hipopádia) ou dorsal (epispádia).

Presença de hipospádia associada à criptorquia pesquisar

cromatina sexual e cariótipo.

Equimose e edema traumático do escroto podem ocorrer

em alguns partos vaginais.
Feminina Os pequenos lábios e clitóris estão proeminentes.

Pode aparecer nos primeiros dias uma secreção

esbranquiçada mais ou menos abundante e às vezes
hemorrágica.

Edema traumático de vulva pode ocorrer no parto vaginal

distócico.

Pesquisar: imperfuração himenal, hidrocolpos, aderência de

pequenos lábios.

Fusão posterior dos grandes lábios e hipertrofia clitoriana

indicam a pesquisa de cromatina sexual e cariótipo.
EXTREMIDADES Dedos: polidactilia, sindactila, malformações ungueais.

Articulações coxofemurais: realizar manobras de Ortolani

pela abdução das coxas, tendo as pernas fletidas quando
positiva indica displasia coxofemural.

Pesquisar simetria das pregas da face das coxas e subglúteas.

Presença de fraturas ou lesão nervosa (paralisia) será
avaliada pela atividade espontânea ou provocada dos
membros.

Observar as pregas de flexão palmares e as localizadas no 5º

43
 dedo prega palmar única e falta de uma prega no dedo
presença de S. de Down.
COLUNA Examinar especialmente a área sacrolombar, percorrendo
VERTEBRAL com os dedos a linha média em busca de espinha bífida,
mielomeningacele e outros defeitos (sinus sacral acima do
promontório).

Presença de hipertricose lombossacra sugere espinha bífida

oculta.
EXAME Observar atitude, reatividade, choro, tônus, movimentos e
NEUROLÓGICO reflexos.

Pesquisar os reflexos de Moro, sucção, busca, preensão

palmar e plantar, tônus do pescoço, extensão cruzada dos
membros inferiores, endireitamento do tronco e marcha
automática.

MODELO DE EXAME FÍSICO DE ENFERMAGEM

SINAIS VITAIS
T: Fc: Fr: P.A: Spo2:

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
Peso: Estatura: PC: PT: PA:

SISTEMA NERVOSO
Fontanelas: Suturas: Tono: Cabeça:
( ) normotensa ( ) tensa ( ) normal ( ) separadas ( ) normal ( ) hipotônico ( )
bossa

44
 ( ) abaulada ( ) deprimida ( ) sobrepostas ( ) flácido
( ) hipertônico Fraturas: Anormalidades:

Atividade predominante: Choro: Atividade Motora:

( ) alerta ( ) chorando ( ) sono ativo ( ) normal ( ) simétrico( ) assimétrico

( ) sono aprofundo ( ) fraco ( ) convulsões ( ) letargia ( ) irritabilidade ( ) tremores

Resposta ao estímulo: Reflexos:

CÓDIGO: Normal = N; fraco = F ( ) vocal ( ) toque sucção:
Ausente = A ( ) dor ( ) luz apreensão:
Não avaliado = NA Moro:

PELE

Condições: Turgor:

( ) fria ( ) quente ( ) úmida ( ) bom ( ) regular ( ) ruim

( ) gelatinosa( ) descamada ( ) estrias de mecônio ( ) lanugem
( ) vérnix caseoso ( ) petéquias ( ) equimoses

Local:
OLHOS BOCA FOSSAS NASAIS

Geral: Reflexo de náuseas: Permeáveis:

( ) abertura espontânea ( ) normal ( ) ausente
( ) sim ( ) não
( ) fechados ( ) edema ( ) hipoativo ( ) hiperativo
( ) secreção ( ) fixo ( ) sialorreia excessiva ORELHAS

45
Esclera: Palato:

Pupilas:
( ) completo ( ) incompleto
Malformação:
( ) isocóricas ( ) anisocóricas
Lábio Leporino:
( ) presente ( ) ausente

Reflexo à luz:
( ) presente ( ) ausente

SISTEMA RESPIRATÓRIO

Respiração: Retração: Ausculta Pulmonar:

( ) regular roncos bolhosos ( ) irregular ( ) esternal ( ) intercostal ( )

bilat. limpos ( ) apneia roncos ( ) superficial ( ) subcostal
( ) diminuídos
( ) batimento de asa de nariz Configuração do tórax: ( ) estertores
( ) sibilos
( ) gemente ( ) taquipneia ( ) simétrico ( ) assimétrico

Secreção vias
( ) bradipneia

aéreas
( ) sim ( ) não

46
Necessidade de oxigênio:
( ) ar ambiente ( ) ventilador
( ) caixa de hood ( ) CPAP nasal ( ) CPAP endotraqueal
( ) tubo endotraqueal nº Fixado nº

SISTEMA CARDIOVASCULAR
Pulso apical: Sopro:
( ) ritmo regular ( ) arritmia ( ) ausente ( ) presente

Cor: Perfusão capilar:

( ) corado ( ) pletórico ( ) hipocorado ( ) normal ( 1 a 3 s) ( ) moteado
( ) ictérico ( ) lento ( < 3 s )
( ) acrocianose ( ) cianose circoral

Edema:
( ) cianose central ( ) ausente ( ) pés ( ) mãos ( ) olhos ( ) generalizado

Pulso:
Braquial: ( ) presente ( ) igual ( ) ausente
( ) cheio/amplo ( ) filiforme
Femoral: ( ) presente ( ) igual ( ) ausente
( ) cheio/amplo ( ) filiforme
Radial: ( ) presente ( ) igual ( ) ausente
( ) cheio/amplo ( ) filiforme
( ) ausente Pedial:
( ) presente ( ) igual ( ) ausente
( ) cheio/amplo ( ) filiforme ( ) ausente

47
 EXTREMIDADES

SISTEMA GASTROINTESTINAL
( ) evacuou ( ) não observado

Ausculta intestinal: Abdome:

( ) não evacuou ( ) RHA diminuído ( ) RHA ativos ( ) flácido ( ) tenso ( ) RHA
aumentado ( ) RHA ausentes ( ) semigloboso ( ) globoso
( ) distendido ( ) escavado Anormalidades:
( ) hiperemia e/ou sensível ao toque ( ) hepatomgalia ( ) esplenomegalia

Deglutição / sucção: Resíduo Gástrico: Cordão umbilical:

( ) coordenada ( ) insuficiente ( ) claro ( ) amarelo
( ) verdaspecto: ( ) ausente ( ) não avaliado
( ) sanguinolento ( ) líquido de estase

SISTEMA GENITURINÁRIO
Urina: Genitais:
( ) espontânea ( ) sonda vesical ( ) normal ( ) edemasiada
( ) claro ( ) turva ( ) genitália ambígua ( ) hidrocele
( ) hematúria ( ) concentrada ( ) outros
( ) distocia de ombro ( ) lesão de plexo braquial ( ) luxação

ANORMALIDADES:

ACESSO VASCULAR
( ) AVP: local: aspecto
( ) AVC: local: aspecto
( ) cateter umbilical venoso aspecto
( ) cateter umbilical arterial aspecto

48
 COLUNA VERTEBRAL
Anormalidades:
Data: Hora: Enf ª:

AVALIAÇÃO DO PESO E IDADE GESTACIONAL

A avaliação do peso e da idade gestacional é de suma importância para que possamos

planejar uma assistência adequada e que traga uma recuperação rápida e sem sequelas.
Peso ao nascimento (PN): é o primeiro peso obtido após o nascimento, se este não for
determinado à pesagem mais tardia e mesmo o peso posterior à morte deverá ser considerado
como peso ao nascimento.
• Baixo peso: peso ao nascimento menor de 2.500g;
• Muito baixo peso: peso ao nascimento menor de 1.500g;
• Extremo baixo peso: peso ao nascimento menor de 1000g.
A idade gestacional: compreende o período entre o primeiro dia do último período
menstrual e a data do nascimento, e que deve ser expressas em dias ou semanas completas.
• RN pré-termo: é o concepto com idade gestacional menor que 37 semanas (259
dias);
• RN termo: é o concepto com idade gestacional de 37 semanas a 41 semanas e seis
dias (259 a 293 dias);
• RN pós-termo: é o concepto com idade gestacional igual ou maior do que 42
semanas (294 dias ou mais).
No RN, a idade gestacional pode ser verificada clinicamente pelos métodos de New
Ballard e Capurro. Esses métodos utilizam a avaliação de combinações de características
somáticas e neurológicas que permitem estimar a idade gestacional do RN com erro de uma
ou duas semanas.

MÉTODO DE CAPURRO

49
 Capurro e cols. Utilizam apenas cinco parâmetros somáticos e dois neurológicos,
porém a verificação desses parâmetros em crianças deprimidas, doentes ou de difícil acesso
fica limitada às variáveis somáticas.

➢ TEXTURA DA PELE 0 = muito fina, gelatinosa.

5 = fina e lisa.

10 = algo mais grossa, discreta descamação superficial.

15 = grossa, rugas superficiais, descamação nas mãos e pés. 20 = grossa,

apergaminhada, com rugas profundas.

➢ FORMA DA ORELHA
0 = chata, disforme, pavilhão não encurvado.

8 = pavilhão parcialmente encurvado na borda.

16 = pavilhão parcialmente encurvado em toda parte superior. 24 = pavilhão

totalmente encurvado.

➢ GLÂNDULA MAMÁRIA 0 = não palpável.

5 = palpável, menor de 5 mm. 10 = entre 5 e 10 mm.
15 = maior de 10 mm.

➢ PREGAS PLANTARES 0 = sem pregas.

5 = marcas mal definidas sobre a parte anterior.
10 = marcas bem definidas sobre a metade anterior e sulcos no terço anterior.
15 = sulcos na metade anterior da planta.
20 = sulcos em mais da metade anterior da planta.

➢ SINAL DO XALE

50
 0 = o cotovelo alcança a linha axilar anterior do lado oposto.
6 = o cotovelo situado entre a linha anterior do lado oposto e a linha média.
12 = o cotovelo situado ao nível da linha média.
16 = o cotovelo situado entre a linha média e a linha axilar anterior do mesmo lado.

POSIÇÃO DA CABEÇA AO LEVANTAR O RN

0 = cabeça totalmente deflexionada, ângulo torácico 270º. 4 = ângulo cervicotorácico
entre 180 e 270º.
8 = ângulo cervicotorácico igual 180º.

12 = ângulo cervicotorácico menor que 180º.

➢ FORMAÇÃO DO MAMILO 0 = apenas visível.
5 = aréola pigmentada, diâmetro menor que 75 mm.
10 = aréola pigmentada, pontiaguda, diâmetro menor que 75 mm, borda não elevada.
15 = borda elevada, diâmetro maior que 75 mm.
Capurro somático: soma dos itens A+B+C+D+G+204 = idade gestacional em dias.

Capurro somático – neurológico: soma dos itens A+B+C+D+E+F+200 = IDADE

GESTACIONAL EM DIAS desvio padrão de 8,4 dias.

MÉTODO DE NEW BALLARD

Ballard e cols. propuseram um método derivado do Dubowitz, em que utilizam seis

parâmetros somáticos e seis neurológicos. Este método é mais simples, consome menos
tempo na sua execução e é aplicável em todos os RNs, inclusive os que estão em terapia
intensiva. Em 1993 sofreu uma modificação, para poder ser aplicado em prematuros com
menos de 29 semanas de gestação.

51
 MATURIDADE FÍSICA
-1 0 1 2 3 4 5

Pele Pegajosa Gelatinosa, Lisa róseaDescamação Rachaduras Pergaminh Coriácea

Friável Vermelha, Veias Superficial Áreas o Rachadura
Transparent translúcido visíveis e/ OuPálidas Rachadura s
e erupção Raras veias s Enrugame
Poucas veias Profundas nto
Nenhum
vaso
Lanugem Nenhuma Escassa Abundante Afinamento Áreas Maioria

despeladas despelada
Superfície Calcanhar- > 50 mm Marcas Somente Pregas 2/3 Pregas
plantar Dedo< 40- Nenhuma Vermelhas Pregas anteriores Sobre Toda
50 mm: -1 prega descoradas Transversas sola
< 40 mm: -2 anteriores

Mamas Imperceptív Dificilmen Aréola Aréola Aréola Aréola

eis te Chata semPontilhada elevada Completa
perceptívei botão Botão 1-2Botão Botão
s mm 3-4 mm 5-10 mm
Olhos / Pálpebras Pálpebras Pina curvaPina curvaFormada eCartilagem
Orelhas Coladas, Abertas, Mole, porémMole, porémFirme, comEspessa
Frouxas-1 pin Chata Recolhe Recolhe Retorno Orelha rija
Rijas-2 pregueada lento rápido instantâneo

52
 Genitália Escroto Escroto Testículos Testículos Testículos Testículos
Masculin Vazio, semCheio, no CanalDescendo Baixo, boas Pendulares
a rugas rugas Superior Poucas rugas rugas Rugas
escuras Poucas profundas
rugas
Genitália Clitóris Clitóris Clitóris Grandes eGrandes Grandes
feminina Proeminente Proeminen Proeminente Pequenos Lábios Lábios
, Lábios te Pequenos Lábios Maiores Cobrem
achatados Pequenos Lábios proeminente Pequenos Clitóris e
Lábios aumentados s Lábios Pequenos
menores menores lábios

TOTAL DE PONTO = SEMANAS

SCORE -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

I.G 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44

OBS.: Quando a somatória for diferente da tabela, deve-se aplicar a fórmula.

IG = (score x 0.4) +24

APNEIA DA PREMATURIDADE

Definição: é a parada respiratória por mais de 20 segundos, acompanhada ou não de

alterações de cor (palidez e/ou cianose), bradicardia (frequência cardíaca menor que 100 bpm)
e insaturação (diminuição da saturação de oxigênio abaixo de 80%, por um período superior a
quatro segundos).
Incidência: metades dos prematuros menores de 32 semanas terão pelo menos um
episódio de apneia e 80% dos prematuros com idade gestacional entre 26 e 32 semanas terão
três ou mais episódios de apneia. Quando relacionada apenas com a prematuridade o

53
problema tende a se desaparecer por volta da 35ª a 36ª semanas de idade gestacional
corrigida.
A apneia pode ser primária (idiopática, típica do prematuro, relacionada à imaturidade)
ou secundária (por causas diversas).
Fisiopatologia da Apneia Primária: decorre principalmente da imaturidade do centro
respiratório, localizado no Sistema Nervoso Central, que estimula os músculos responsáveis
pelos movimentos respiratórios. A apneia da prematuridade pode refletir a resposta final
comum de organização e interconexão incompleta dos neurônios diante dos múltiplos
estímulos aferentes, atualmente acredita-se que vários mecanismos fisiopatológicos estejam
envolvidos, além da imaturidade do centro respiratório, são eles:
➢ Imaturidade do Desenvolvimento: pode estar relacionada com a imaturidade
da função do tronco cerebral e com a irregularidade da frequência respiratória durante o
período do sono.
➢ Resposta dos Quimiorreceptores: o recém-nascido prematuro pode em
situação de hipóxia não responder ao aumento da concentração de CO², sugerindo que a
prematuridade predisporia ao controle anormal da respiração pelos quimiorreceptores.
Diferentemente do neonato a termo que apresenta hiperventilação em situações de diminuição
de oxigênio tecidual.
➢ Atividade Reflexa: o recém-nascido prematuro tem facilmente contração da
faringe posterior causada por estímulos mecânicos, como por exemplo, a passagem da sonda
gástrica. Essa contração causaria obstrução do fluxo de ar para os pulmões, levando à
hipoxemia e consequentemente à apneia.
➢ Músculos Respiratórios: os músculos responsáveis pela inspiração
(intercostais e diafragmático) e os músculos que contraem a entrada de ar (músculo da
laringe e faringe) podem apresentar atividade irregular devido à imaturidade,
consequentemente levar à incoordenação da frequência respiratória.
Em função desses mecanismos fisiopatológicos atualmente classifica-se os episódios
de apneia também pela presença ou ausência de obstrução de fluxo de ar durante os episódios
de pausa respiratória, essa classificação acontece da seguinte forma:
➢ Apneia Central: o esforço respiratório cessa totalmente, sem associação com
causas obstrutivas de fluxo aéreo.

54
 ➢ Apneia Obstrutiva: caracterizada pela presença de esforço inspiratório,
porém, devido a mecanismos obstrutivos como a flexão do pescoço, a queda da língua e a
obstrução de coanas por sonda, não ocorre entrada de ar.
➢ Apneia Mista: pausa no centro respiratório, precedida ou seguida de
obstrução de fluxo de ar.
Causas da Apneia Secundária do Recém-Nascido

➢ Geral: hipoxemia, anemia, hipotermia, hipovolemia, choque, pós-operatório.

➢ Infecciosas: sepse, meningite, enterocolite necrotizante, outras infecções,
infecções congênitas (TORCHS), vírus sincicial respiratório.
➢ Respiratórias: hipóxia, DMH grave, pneumonia, pneumotórax, atelectasia,
displasia broncopulmonar.
➢ Neurológicas: imaturidade da prematuridade, asfixia perinatal, convulsão,
meningite, anomalias do SNC, hemorragia intracraniana, doenças neuromusculares,
herniação, malformações, depressão por drogas.
➢ Metabólicas: acidose metabólica, hipoglicemia, hipocalcemia, hiponatremia
e hipernatremia, erros inatos do metabolismo, hiperamoniemia.
➢ Obstrutivas Respiratórias: refluxo gastroesofágico, reflexo à aspiração da
faringe, reflexo por líquido na faringe, instabilidade (colapso) da faringe, posicional (flexão
do pescoço), secreção nas vias respiratórias, queda da língua, traqueomalácia, obstrução nasal
(no paciente em CPAP a obstrução nasal significa uma queda brusca da FiO² para 21%).
➢ Cardiológicas: persistência do canal arterial, outras cardiopatias congênitas,
arritmias por reflexo vagal.
Identificação e Avaliação do Recém-nascido com Apneia

Quando suspeitar: prematuros com menos de 1800g ou de 34 semanas de gestação

que, entre o segundo e sétimo dia de vida, apresenta episódio de queda de saturação ou
bradicardia acompanhados ou precedidos de apneia. Quando não ocorre até o sétimo dia de
vida a apneia primária raramente ocorre depois. Deve-se pensar em apneia em todo recém-
nascido com períodos de bradicardia inexplicada, pois 95% desses casos estão associados à
apneia. As crises tendem a desaparecer até a 36ª semana de IG corrigida. Como o primeiro

55
episódio pode resultar em parada cardíaca, aconselha-se que todo prematuro com menos de
1800g ou de 34 semanas de idade gestacional corrigida seja monitorizado por pelo menos 10 a
14 dias.
Como confirmar: o diagnóstico é feito pela observação clínica e pela monitorização da
FC e da saturimetria. Pode-se também monitorizar a respiração por impedantimetria torácica
e, mais raramente, por sensor de fluxo nasal, a apneia deve ser distinguida da respiração
periódica do recém-nascido. Quando típica, a respiração periódica é a intercalação de 10 a 15
segundos de respiração normal com pausas de 5 a 10 segundos, e ocorre principalmente
durante o sono e geralmente é seguida de 10 a 15 de taquipneia, sem bradicardia associada.
Geralmente não há alteração de cor ou queda significativa da frequência cardíaca, alguns
prematuros apresentam queda da frequência sem apneia, geralmente por estímulo vagal, com
recuperação espontânea.
Conduta na crise: iniciar com estímulos táteis enquanto se posiciona a criança e se
observa se existe esforço respiratório (apneia obstrutiva). A estimulação tátil e um aumento
transitório da FIO2 podem ser suficientes nos casos leves e intermitentes, enquanto se
providencia a correção de eventuais fatores agravantes ou precipitantes. Se não há resposta
com a estimulação, oxigenação e posicionamento adequado iniciam-se a ventilação com ambú
e máscara (FIO2 de 40% ou igual à anterior). Se o paciente não se recupera com a ventilação
com ambu e máscara e não se encontra uma causa que possa ser imediatamente contornável,
deve- se entubá-lo e colocá-lo em ventilação assistida.
Exames: superada a crise, considerar todas as alternativas etiológicas listadas acima,
uma revisão da evolução clínica recente, dos dados vitais e de enfermagem e um exame
clínico detalhado ajudam a determinar as principais hipóteses e direcionar os pedidos de
exame subsidiários. Geralmente pede-se hemograma, plaquetas, proteína C, hemocultura,
glicemia, íons, cálcio e magnésio, gasometria e raio X de tórax e dependendo do caso pode ser
indicado ultrassom transfontanela ou TC crânio.

TRATAMENTO

Medidas Gerais:

56
 ➢ Aquecer e melhorar o controle de temperatura;
➢ Posicionar em decúbito ventral com o pescoço em posição de leve extensão.
Aspirações cuidadosas da faringe.
➢ Corrigir anemia, mantendo a hemoglobina acima de 12g/dl.
➢ Nos prematuros < 750g de peso de nascimento, não forçar a retirada de todo o
oxigênio enquanto houver episódios de apneia: manter fluxo mínimo na incubadora suficiente
para saturimetria em torno de 92-94% (e menor que 95%).

Prioridade absoluta: Tratar qualquer causa ou fator agravante identificado. Corrigir os

fatores precipitantes mais comuns: desidratação, hipoglicemia, hipóxia, acidose, distúrbios de
sódio, cálcio ou magnésio, infecção, anemia e convulsões.
Drogas estimulantes: estão indicadas nos casos sem causa detectável, em prematuros
abaixo de 35-36 semanas de idade gestacional, e não está indicado o uso profilático dessas
drogas.
▪ Aminofilina EV: é usada com uma dose de manutenção de 1,0 mg/Kg/ dose
cada 8 horas a 2,0 g/Kg/dose a cada 12 horas. Nos casos mais graves iniciar o tratamento com
uma dose de ataque de 4-7 mg/Kg. Ajustar a dose para obter níveis séricos entre 5 e 12 mg/
ml, ficar atento para os sinais de toxicidade como: distensão abdominal, estase, taquicardia,
tremores, convulsões, irritabilidade, hiperpneia.
▪ Cafeína: é a droga de primeira escolha a via oral é tolerada e deve ser
preferida à aminofilina em qualquer circunstância. É mais eficaz e tem maior efeito
estimulante sobre o centro respiratório e uma meia vida longa (mais de 100 horas) Também é
mais bem tolerada com melhor margem terapêutica, além de maior diferença entre os níveis
terapêuticos e tóxicos.
▪
Assistência Ventilatória

▪ CPAP nasal: com pressão de 3-6 cm H2O e uma FIO2 inicial de 30 a 40%,
ajustada depois pela saturimetria. O CPAP reduz a frequência de apneia nos casos associados
à dificuldade respiratória, na apneia obstrutiva ou mista.
▪ Ventilação mecânica: indicada na apneia persistente quando mesmo com uso

57
de CPAP, drogas estimulantes ou com apneias que se apresentam em um período curto de
tempo. E geralmente toleram ventilação com parâmetro baixo: PPI= 10 A 15, PEEP= 3-4, TI=
0,35-0,4; FR= 0-30; fluxo=6L/min.

TAQUIPNEIA TRANSITÓRIA DE RECÉM-NASCIDO

Definição: desconforto respiratório de início precoce, em geral brando e de evolução

benigna.
Incidência: é de 1 a 3 % a doença é mais comum nos recém-nascidos a termo ou nos
prematuros próximos ao termo.
Fisiopatologia: a taquipneia transitória do recém-nascido representa um edema
pulmonar transitório que resulta da reabsorção retardada do líquido pulmonar fetal pelo
sistema linfático. Quando não ocorre a eliminação rápida do líquido pulmonar fetal, há
acúmulo nos vasos linfáticos peribrônquicos e nos espaços broncovasculares, resultando em
colapso bronquiolar, seguido do aprisionamento de ar no pulmão e hiperinsuflação pulmonar,
tendo como principal efeito desse excesso de líquido a diminuição da complacência pulmonar.

Fatores de risco:

➢ Cesárea eletiva;
➢ Nascimento prematuro;
➢ Sedação materna excessiva;
➢ Sobrecarga hídrica materna;
➢ Clampeamento tardio do cordão umbilical > 45 segundos;
➢ Asfixia perinatal;
➢ Filho de mãe diabética;
➢ Macrossomia.

Manifestações Clínicas: desconforto respiratório leve a moderado, logo após o

nascimento, em um RN a termo ou próximo ao termo. Caracterizada pela taquipneia com FR

58
de até 120/minuto, batimento de asas nasais, respiração gemente, tiragem intercostal e cianose
em graus variáveis. Frequentemente, o diâmetro anteroposterior do tórax se encontra
aumentado. A ausculta pulmonar é normal, evidenciando boas trocas gasosas, sem estertores
ou roncos.

Diagnóstico radiológico:

➢ Hiperinsuflação pulmonar com rebaixamento diafragmático;

➢ Aumento da área cardíaca, leve a moderada.
➢ Aumento da trama vascular pulmonar. Manejo Terapêutico:

➢ Ambiente aquecido, mantendo temperatura corpórea em torno de 36,5°C.

➢ Monitorização cardíaca.
➢ Alimentação: iniciar preferencialmente após a melhora da taquipneia.
➢ Controle laboratorial: gasometria para controlar o equilíbrio acidobásico e se
necessário glicemia, calcemia, magnesemia e potassemia.
➢ Oxigenoterapia para manter a PaO2 entre 50 e 70 mmHg e/ou saturação arterial da
hemoglobina entre 90 e 95%;
➢ Oferecer o oxigênio suplementar em casos leves;
➢ Casos moderados – pode ser necessário o CPAP nasal;
➢ Casos graves que necessitam intubação traqueal e ventilação mecânica são pouco
frequentes e requerem a exclusão de complicações ou da presença de outros processos
patológicos.

PNEUMONIA NEONATAL

Fisiopatologia: o pulmão é foco comum de sepse neonatal, as pneumonias do RN

podem ser adquiridas antes do nascimento, durante o parto ou após, no período neonatal. Na
pneumonia congênita, o feto pode ser infectado por via transplacentária ou, mais
frequentemente, por via ascendente a partir do trato genital materno, antes ou durante o parto.
Etiologia: as bactérias que comumente causam pneumonia são; Streptococcus

59
agalactiae, Escherichia coli, Klebsiella, Listeria, Estreptococcus do grupo D e Pneumococcus.
Fatores de risco: febre materna, asfixia perinatal, prematuridade, baixo peso de
nascimento, ventilação mecânica e amniorrexe prematura.
Clínica: as manifestações clínicas incluem em instabilidade térmica, hipotonia,
hipoatividade, crises de apneia, distenção abdominal, cianose, taquipneia e esforço
respiratório progressivo.
Diagnóstico Radiológico:
➢ Infiltrados pulmonares assimétricos com hiperinsuflação pulmonar. Manejo
terapêutico:
➢ Manter temperatura ambiental em média em 34° C.
➢ Iniciar dieta apenas após melhora do desconforto respiratório.
➢ Antibioticoterapia: os antibióticos de primeira escolha são ampicilina e gentamicina
por via endovenosa por um tempo de 10 a 14 dias, caso haja piora do quadro clínico será
necessário uma avaliação clínica e laboratorial e também a troca de terapia antimicrobiana;
➢ Oxigenoterapia e suporte ventilatório;
➢ Uso de drogas inotrópicas é indicado caso haja sinais de baixo débito e má perfusão
periférica associada.

SÍNDROME DE ASPIRAÇÃO MECONIAL

A síndrome da aspiração meconial é uma das doenças respiratórias mais frequentes em

recém-nascidos de termo e pós-termo, resultando da aspiração de líquido amniótico tingido
por mecônio, e associa-se às altas taxas de morbidade e mortalidade neonatal.
A eliminação intraútero de mecônio ocorre em 8 a 20% dos nascimentos, geralmente
ocasionada por sofrimento fetal, com hipóxia e acidose. Desses recém-nascidos, cerca de 5%
aspiram ao mecônio. A aspiração leva à obstrução das vias aéreas superiores com asfixia
aguda, e de vias aéreas inferiores com hiperinsuflação e atelectasia.
A infecção bacteriana secundária e pneumonite química acrescentam ao quadro
obstrutivo um componente inflamatório mais tardio, de gravidade variável. Quando não
ocorrem complicações a doença tende a melhorar a partir de 72 horas, entretanto nos casos

60
graves, que exigem ventilação assistida, as repercussões se prolongam e a mortalidade é alta.
A hipertensão pulmonar persistente é a complicação mais frequente e ocorre em metade dos
casos.
Fatores de Risco:

➢ Pós-maturidade e oligo-hidrâmnio.
➢ Exames pré-natais sugerindo sofrimento fetal.
➢ Bebês acima de 36-37 semanas gestacionais em que o líquido amniótico está tinto
de mecônio.
➢ Volume meconial grande ou mecônio espesso em crianças com dificuldade
respiratória precoce, com taquipneia importante, esforço, gemido expiratório e hipoxemia.
➢ Crescimento intrauterino retardado.
➢ Gestação de alto risco, diabetes, DHEG.
➢ Apresentação pélvica e macrossomia.
➢ Apgar < 6 no primeiro minuto. Quadro Clínico:
➢ Hiperinsuflação com abaulamento e aumento do diâmetro torácico.
➢ Cianose.
➢ Gemido expiratório.
➢ Taquidispneia;
➢ Estertoração difusa grosseira e média na ausculta pulmonar;
➢ Pele, unhas e cordão umbilical impregnadas de mecônio.
➢ Raio X com opacificações irregulares e grosseiras e áreas com atelectasia.
➢ Pode ocorrer pneumotórax e pneumomediastino.
➢ A gasometria mostra hipóxia, hipercapnia e acidose, proporcionais à gravidade da
doença.

Manejo terapêutico:

➢ Na sala de parto deve se realizar a aspiração rápida das narinas e orofaringe na

presença de líquido amniótico meconial, assim que houver o desprendimento do polo cefálico
e antes de ocorrer o desprendimento do tórax, essa manobra visa prevenir a aspiração do

61
mecônio por ocasião da primeira respiração;
➢ Realizar laringoscopia e aspiração do mecônio antes de serem ventilados ou
estimulados;
CRIANÇAS ESTÁVEIS COM HISTÓRIA DE LÍQUIDO MECONIAL E SOB
SUSPEITA DE TER ASPIRADO MECÔNIO:
➢ Observar evolução do esforço respiratório, saturimetria e monitorizar PA;
➢ Evitar e corrigir rapidamente hipoxemia, hipercapnia, acidose e hipotermia;
➢ Aquecer e evitar manipulação excessiva;
➢ Fisioterapia respiratória;
➢ Aspiração de orofaringe sempre que necessária;
➢ Realização de raio X torácico;
➢ Passar sonda gástrica e aspirar ao conteúdo gástrico;
➢ Coletar gasometria, hemograma, íons, hemocultura, Ca e glicemia;
➢ Corrigir acidose.
➢
CRIANÇAS COM QUADRO CLÍNICO DE ASPIRAÇÃO DE MECONIO GRAVE:

neonatal;
➢ Providenciar acesso venoso rápido, geralmente cateterismo umbilical;
➢ Estabilizar hemodinâmica;
➢ Restringir líquidos;
➢ Iniciar antibioticoterapia, pois a aspiração de mecônio favorece a
pneumonia
➢ Corrigir a hipóxia, pois a mesma leva a hipertensão pulmonar que agrava a
hipoxemia e a acidose;útil.

➢ Se necessário instalar CPAP ou iniciar Ventilação Assistida;

➢ Pode-se tentar o uso de surfactante nos casos graves;
➢ Utilizar nitroprussiato inalatório nos casos de hipertensão pulmonar grave;
➢ Quando disponível a ECMO (Oxigenação Extracorpórea de Membrana) pode
ser

62
 HIPERTENSÃO PULMONAR

É uma complicação grave que ocorre em um de cada 500 a 1500 nascidos vivos e que
se caracteriza pela persistência da hiper-resistência pulmonar normal na vida intrauterina (que
é dez vezes maior que a pós-natal), com manutenção do shunt direita→esquerda pelo forame
oval ou por um canal arterial persistente, levando a hipoxemia grave e de difícil tratamento.
A hipoxemia e a acidose resultante produzem mais vasoconstrição e pioram a
hipoxemia. A mortalidade varia de 20 a 50% e as sequelas são frequentes.
A hipertensão pulmonar pode ser secundária a um evento agudo (asfixia, hipóxia e
sepse), a um evento crônico intraútero (insuficiência placentária, hiperplasia muscular lisa
pulmonar) ou a uma anomalia do desenvolvimento do pulmão ou vasculatura pulmonar.

Fatores de Risco:

➢ Asfixia perinatal aguda;

➢ Miocardiopatia isquêmica por asfixia;
➢ Aspiração de mecônio;
➢ Pneumonia congêntia e sepse;
➢ Hipoglicemia;
➢ Policitemia;
➢ Sofrimento fetal crônico por insuficiência placentária, hipertensão materna, DHEG,
droga adição, pós-maturidade, diabetes materna;
➢ Doença da membrana hialina em prematuros grandes;
➢ Taquipneia transitória do recém-nascido com outros fatores predisponentes;
➢ Hipoplasia pulmonar parenquimatosa primária ou associada à hérnia diafragmática
ou derrame pleural;
➢ Cardiopatias ou miocardias congênitas;
➢ Oligo-hidrâminio: por anomalias renais ou urológicas graves, perda crônica de
líquido amniótico;
➢ Formas obstrutivas de drenagem anômala de veias pulmonares;

63
 ➢ Displasia capilar alveolar familiar.

Fatores Agravantes:

➢ A hipóxia e a acidose são dois principais determinantes de vasoconstrição

pulmonar;
➢ Hipoglicemia e hipocalcemia devem ser rastreadas prontamente;
➢ Disfunção miocárdica é frequente, sobretudo nos casos secundários a asfixia
perinatal;
➢ A hiperviscosidade pode ser um fator importante;
➢ Plaquetopenia é um marcador de evolução insatisfatória.

Manifestações Clínicas:

➢ Cianose persistente que se assemelha à cianose encontrada nas cardiopatias

congênitas, labilidade da oxigenação principalmente ao manuseio, com quedas de saturação
de oxigênio;
➢ Taquidispneia com retrações subcostais e à ausculta pulmonar encontra-se a
segunda bulha desdobrada e, às vezes, um sopro contínuo;
➢ O fenômeno “flip-flop” é bastante sugestivo da hipertensão pulmonar, em que
pequenas alterações na FIO2 ou na PPI causam grandes alterações de saturimetria;
➢ Teste de hiperventilação: com o paciente intubado, no ventilador ou com ambu com
oxigênio a 100%, o paciente é hiperventilado até que a PCO2 atinja 25mmhg, o quadro é
sugestivo de hipertensão pulmonar, a saturimatria melhora à medida que a hipocapnia
aumenta. Muito cuidado para não provocar barotrauma em cardiopatias cianozantes, a
oxigenação não melhora com a hipocapnia e a PO2 não ultrapassa 100mmhg em nenhuma das
fases.

Tratamento:

64
 ➢ Instalar ventilação mecânica para corrigir a hipóxia e a acidose, geralmente mantém
a PO2 mais alta entre 80 a 150 mmHg nos RN a termo e nos prematuros entre 80 a 85mmHg;
➢ Manter o RN aquecido e evitar manuseio e dor;
➢ Corrigir distúrbios hidroeletrolítico e hipoglicemia;
➢ Uso de drogas inotrópicas se necessário como: dopamina e dobutamina;
➢ O pH deve ser mantido entre 7,45 e 7,55 com hiperventilação (PCO2 em torno de
35 mmHg) e administrar bicarbonato para corrigir a acidose;
➢ O hematócrito deve ser mantido acima de 40%;
➢ Manter o RN sedado para evitar a competição com o respirador;
➢ Já os RN que não respondem ao tratamento convencional e persistem com um
índice de oxigenação > 25 são candidatos ao tratamento com óxido nítrico, porém ainda é
tratamento experimental.

SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO (SDR) - DOENÇA DE

MEMBRANA HIALINA

A síndrome do desconforto respiratório (SDR) ou doença pulmonar de membrana

hialina (DPMH) é uma das causas mais frequentes de insuficiência respiratória e de morte em
recém-nascidos pré-termo, e sua causa primária reside na produção inadequada de surfactante
pulmonar.

Fatores de Risco:

➢ Intensidade da prematuridade;
➢ Parto cesárea antes do início do trabalho de parto;
➢ Asfixia perinatal;
➢ Diabetes materno;
➢ Gestação múltipla;
➢ DMH em irmão;
➢ Sexo masculino;
➢ Choque, hipotensão;

65
 ➢ Hipovolemia, hipotermia;
➢ Corioaminionite.

Fatores de Proteção:

➢ Uso de corticoide antenal na mãe;

➢ Hipertensão e DHEG;
➢ Rutura precoce da membrana;
➢ Sofrimento intrauterino crônico. Fisiopatologia:

A síndrome do desconforto respiratório (SDR) é basicamente causada por imaturidade

pulmonar evidenciada pela deficiência quantitativa ou funcional do surfactante natural, cuja
síntese se inicia entre 24 e 28 semanas de gestação, e daí em diante aumenta diretamente
proporcional a idade gestacional. As células responsáveis pela síntese e secreção do
surfactante pulmonar natural, que é uma combinação complexa de fosfolipídeos, lipídeos
neutros e proteínas, são os pneumócitos do tipo II, constituindo um verdadeiro “sistema
surfactante”.
No alvéolo normal, o surfactante natural baixa a tensão superficial, à medida que seu
raio diminui durante a expiração, impedindo assim o colapso alveolar, progressivamente vão
sendo necessárias pressões cada vez maiores para manter os alvéolos patentes, cuja tradução é
um aumento de esforço respiratório.

Complicações:

➢ Pneumotórax;
➢ Pneumomediastino;
➢ Enfisema intersticial;
➢ Sequelas de intubação prolongada;
➢ Hemorragia pulmonar;
➢ Obstrução ou deslocamento do tubo traqueal.

66
 Complicações Associadas:

➢ Displasia broncopulmonar;
➢ Infecção (sepse, pneumonia);
➢ Hemorragia intracraniana;
➢ PCA;
➢ Enterocolite;
➢ Anemia.

Quadro Clínico:

➢ Insuficiência respiratória nas primeiras horas de vida;

➢ Dispneia;
➢ Taquipneia acentuada com FR até 120 rpm;
➢ Retração esternal importante;
➢ Tiragem intercostal;
➢ Cianose central;
➢ Gemido expiratório;
➢ Crises de apneia;
➢ Hipotermia;
➢ Palidez cutânea;
➢ Má perfusão capilar;
➢ Oligúria;
➢ Hipotensão;
➢ Hipotonia;
➢ Hipoatividade;
➢ Acidose, de início respiratório, progredindo para metabólica ou mista.

Tratamento:

67
 ➢ Correção da hipotermia;
➢ Correção da hipóxia, pela oxigenoterapia adequada;
➢ Correção da hipoglicemia;
➢ Correção da hipotensão e hipoperfusão;
➢ Prevenção de infecções;
➢ Uso de surfactante exógeno;
➢ Aporte hidroeletrolítico;
➢ Aporte nutricional;
➢ Manipulação mínima.

O surfactante pode ser indicado profilático ou com uso terapêutico para a SDR já
instalada (resgate).
INDICAÇÕES DE SURFACTANTE PARA USO TERAPÊUTICO OU DE
RESGATE: mmHg;
➢ Peso de nascimento menor ou igual a 2200gr;
➢ Idade gestacional menor que 34 semanas;
➢ Diagnóstico clínico e radiológico de SDR;
➢ Necessidade de FiO² maior ou igual a 0,6 para manter PaO² entre 55 e 60
➢ Ausência de malformações;
➢ Momento de uso: entre 2 e 15 horas de vida;
➢ Dosagem inicial: 100mg/kg de peso;
➢ Número de doses: duas, com intervalo de 12 horas.

INDICAÇÕES DE SURFACTANTE PARA USO PROFILÁTICO:

➢ Idade gestacional inferior a 27 semanas;

➢ Momento de uso: logo após o nascimento, ainda na sala de parto;
➢ Dose inicial: 100mg/ quilo de peso;
➢ Repetir a dose se necessário em 12 horas.

68
 Complicações da SDR:

➢ Pneumotórax;
➢ Enfisema intersticial;
➢ Atelectasia;
➢ Hemorragia intracraniana;
➢ Hemorragia pulmonar;
➢ Hiperbilirrubinemia;
➢ Distúrbios metabólicos;
➢ Persistência do canal arterial. Complicações Iatrogênicas:
➢ Pneumotórax;
➢ Pneumomediastino;
➢ Pneumopericárdio;
➢ Enfisema intersticial;
➢ Retinopatia da prematuridade;
➢ Displasia broncopulmonar;
➢ Infecção;
➢ Desidratação ou hiper-hidratação;
➢ Complicações advindas do uso de cateter umbilical.

Prevenção:

➢ Prevenção do parto prematuro;

➢ Aceleração da maturidade pulmonar fetal;
➢ Uso de corticoide antenatal utilizado em todas as gestantes com idade gestacional
entre 26 e 34 semanas, em risco de parto prematuro;
➢ Usar betametasona ou dexametasona, pelo menos 24 horas antes do nascimento.

Prognóstico

O trabalho de equipe (obstetra, neonatologista e equipe de enfermagem) é essencial ao

69
tratamento e ao prognóstico satisfatório na SDR.
O prognóstico em longo prazo deve ser avaliado em relação às sequelas neurológicas,
cardiopulmonares e oftalmológicas. O peso de nascimento e a idade gestacional têm
influência muito maior sobre o desenvolvimento do prematuro do que a presença ou
gravidade da SDR.

DISPLASIA BRONCOPULMONAR
É uma doença pulmonar típica do prematuro, secundária a múltiplos fatores
principalmente aos efeitos nocivos da oxigenação e da ventilação sobre o pulmão imaturo e se
caracteriza por uma interrupção do desenvolvimento pulmonar (alveolização e
vascularização), associado a um processo inflamatório obstrutivo crônico. E isso leva a uma
dependência prolongada ou crescente de oxigenoterapia e/ou ventilação mecânica.

Fatores de risco:

➢ Intensidade da prematuridade;
➢ Toxicidade pelo oxigênio;
➢ Ventilação assistida com PPI (pressão inspiratória) elevada, tempo inspiratório
prolongado e fluxo alto, podendo causar barotrauma e volutrauma;
➢ Uma PEEP moderada tem um papel protetor, PCO2 baixa é um marcador de risco
aumentado: documenta que os parâmetros estão desnecessariamente elevados;
➢ Manutenção de ventilação por tempo prolongado, independente dos níveis de
pressão e FiO² usados;
➢ Infecção pré ou pós-natal, que direta ou indiretamente produza inflamação do
tecido pulmonar;
➢ Pneumotórax e enfisema intersticial;
➢ PCA com sinais de ICC;
➢ Nutrição insuficiente ou progressão muita lenta;
➢ Hiper-hidratação nos primeiros cinco dias ou ausência de perda de peso fisiológico
nos primeiros dias pode ser considerada um sinal de hiper-hidratação.
➢ História familiar de asma;

70
 ➢ Deficiência de vitamina A e E;
➢ Gravidade da pneumopatia de base.

Tratamento:

➢ Instalar oxigenoterapia ou ventilação assistida o menos “lesiva” possível.

➢ Evitar flutuações de saturação diminuindo esses eventos como: manipulação
excessiva, dor, acúmulo de secreção, desconforto posicional, distensão abdominal pela dieta
ou broncoespasmo;
➢ Nebulização com beta adrenérgicos como fenoterol;
➢ Uso de algumas medicações como: aminofilina, diuréticos;
➢ Aumentar o aporte calórico e restringir o volume;
➢ Fisioterapia respiratória;
➢ Manipulação mínima;
➢ Tratamento clínico ou cirúrgico precoce para corrigir o PCA;
➢ Corrigir a anemia;
➢ Vigilância e tratamento das infecções;
➢ Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos.

ANEMIA DA PREMATURIDADE
Os recém-nascidos de muito baixo peso são predispostos a desenvolver anemia
durante os primeiros meses de vida, principalmente pela menor taxa de hemoglobina ao
nascimento. A deficiência de fatores hormonais que estimulam a eritropoiese, a produção
inadequada de fatores nutricionais e a espoliação sanguínea a que são submetidos durante a
internação em unidades neonatais.
Na anemia da prematuridade, o recém-nascido apresenta em geral sinais clínicos de
anemia em torno da 3ª a 12ª semanas de vida, antes de completar 40 semanas de idade pós-
conceptual, ou seja, durante o período de estabilidade clínica, em que ocorre o crescimento
rápido do prematuro.

Fisiopatologia:

71
 ➢ Espoliação sanguínea;
➢ Hemodiluição que ocorre na fase de crescimento rápido do prematuro;
➢ Menor sobrevida das hemáceas;
➢ Produção inadequada de eritropoietina.
A quantidade de ferro não tem relação com a anemia da prematuridade, ou seja, a
reserva de ferro durante este tipo de anemia pode estar normal, diminuída ou aumentada.
A reserva diminuída de ferro na prematuridade indica apenas o estado natural do
prematuro e mostra que há necessidade de melhorar suas reservas, porém a administração de
ferro não corrige a anemia da prematuridade.

Manifestações Clínicas:

➢ Palidez mucosa-cutânea;
➢ Apneia;
➢ Taquipneia;
➢ Taquicardia;
➢ Bradicardia;
➢ Baixo ganho ponderal;
➢ Letargia;
➢ Hipoatividade;
➢ Aparecimento de sopro cardíaco;
➢ Sucção débil.

Tratamento:

É necessário planejar a assistência ao recém-nascido prematuro desde o nascimento

com o objetivo de prevenir a anemia e evitar transfusão sanguínea, nesse sentido algumas
medidas podem ser tomadas, tais como:
➢ Minimizar espoliação de sangue;
➢ Garantir suporte nutricional adequado;

72
 ➢ Uso de eritropoietina recombinante;
➢ Indicação criteriosa de transfusão sanguínea;
➢ Manutenção de reserva de ferro para garantir a eritropoiese após o período de
“anemia da prematuridade”.

POLICITEMIA

É o aumento do número de eritrócitos circulantes e geralmente esse achado é

acompanhado de hiperviscosidade e diminuição do fluxo sanguíneo.
A hiperviscosidade diminui a oxigenação tecidual, a hipoxemia e acidose aumentam a
viscosidade e a má perfusão aumenta a possibilidade de trombos.

Manifestações Clínicas:

A maioria dos RN são assintomáticos, e quando sintomáticos, podem apresentar:

➢ Pletora;
➢ Acrocianose;
➢ Insuficiência cardíaca;
➢ Dificuldade respiratória;
➢ Letargia;
➢ Irritabilidade;
➢ Convulsões;
➢ Hematúria;
➢ Priapismo;
➢ Tremores;
➢ Icterícia.

Exames laboratoriais:

➢ Hiperviscosidade;
➢ Trombocitopenia;

73
 ➢ Reticulocitose;
➢ Hipoglicemia e hipocalcemia.

Tratamento:

➢ Hidratação;
➢ Monitorização da glicemia;
➢ Monitorização de bilirrubina;
➢ Observação de aparecimento de sintomas;
➢ Realizar sangria preferencialmente pela veia umbilical e infundir
concomitantemente o mesmo de soro fisiológico por veia periférica.

HEMORRAGIA NO PERÍODO NEONATAL

O período neonatal apresenta particular suscetibilidade a hemorragias por algumas

condições como:
➢ Deficiência fisiológica dos fatores de coagulação;
➢ Imaturidade dos vasos sanguíneos;
➢ Exposição a trauma durante o parto;
➢ Sepse, asfixia e plaquetopenia.

Quadros mais frequentes:

➢ Doença hemorrágica;
➢ Coagulação intravascular disseminada;
➢ Plaquetopenias;
➢ Hemorragia digestiva Aguda.

Tratamento:
➢ Evitar o uso injeções IM e punções venosas e arteriais, assim como a realização de
outros procedimentos invasivos;

74
 ➢ Nos casos de sangramento gástrico, fazer lavagens gástricas com SF a 0,9%
(temperatura ambiente), até o retorno de líquido claro;
➢ Administrar vitamina K;
➢ Se o sangramento for intenso deve ser administrado plasma fresco ou/e plaquetas
para repor os fatores de coagulação e concentrado de hemácias, quando hemoglobina for
menor que 12g/dl;
➢ Vigilância do débito urinário;
➢ Monitorizar os sinais vitais;
➢ Oxigenoterapia;
➢ Aquecimento;
➢ Suporte nutritivo e hidroeletrolítico.

HIPOGLICEMIA

Definida como duas dosagens no sangue total inferiores a 20 mg/dl no neonato pré-
termo e duas dosagens inferiores a 30mg/dl no sangue total de neonatos a termo, dentro de 72
horas de vida.
Porém a conduta mais prudente deve ser a de considerar as dosagens de glicose
menores de 40 mg/dl independente do peso e idade pós-natal, como suspeitas merecedoras de
investigação mais profunda.

Etiologia:

➢ Reservas de glicogênio insuficientes;

➢ Aumento de insulina circulante;
➢ Situações de estresse como: policitemia, hipotermia, infecções, asfixia, suspensão
brusca do aporte venoso de glicose;
➢ Desordens endócrinas.

Manifestações Clínicas:

75
 ➢ Hipotonia;
➢ Sucção débil;
➢ Gemência;
➢ Choro fraco;
➢ Irritabilidade;
➢ Cianose;
➢ Instabilidade térmica;
➢ Hipotonia;
➢ Taquipneia;
➢ Taquicardia;
➢ Letargia;
➢ Sudorese;
➢ Tremores de extremidades;
➢ Apneia;
➢ Convulsões.

Tratamento:
➢ Iniciar dieta precoce (leite materno);
➢ Realizar glicemia capilar conforme a necessidade;
➢ Realizar reposição de glicose via EV;
➢ E em casos graves administrar “push” de glicose;
➢ Manter os níveis de glicose entre 40 a 100mg/dl.

HIPERGLICEMIA

A hiperglicemia é definida quando os níveis de glicose sanguíneos estão acima de

125mg/dl, ou níveis plasmáticos estão acima de 145mg/dl, independentemente da idade
gestacional, peso ou idade pós-natal.

Etiologia:

76
 ➢ Oferta excessiva de glicose exógena;
➢ Drogas como teofilina, cafeína, corticoide e fenitoína;
➢ Prematuro extremo;
➢ Infecção;
➢ Hipóxia grave.

Tratamento:

➢ Diminuir a taxa de administração da glicose;

➢ Monitorizar os níveis de glicose;
➢ O uso de insulina deve ser muito criterioso, já que os recém-nascidos são muito
sensíveis a está medicação;
➢ Peso a cada 12 horas para controlar a hidratação.

HIPOCALCEMIA

Quando o cálcio total é inferior a 8mg/dl no RN a termo e 7mg/dl no RN prematuro.

Fatores de risco:
➢ Prematuridade;
➢ Filho de mãe diabética. Estresse perinatal;
➢ Após exsanguinitrasfusão;
➢ Uso de bicarbonato;
➢ Ingesta insuficiente;
➢ Uso de diuréticos.

Manifestações Clínicas:

➢ Tremores finos;

77
 ➢ Abalos musculares;
➢ Hipertonia;
➢ Apneia;
➢ Arritmias cardíacas;
➢ Convulsões.

Tratamento:

➢ Iniciar dieta o mais precoce;

➢ Administrar plano com gluconato de cálcio em caso de RN enfermos.

HIPOMAGNESEMIA

Quando apresentar o magnésio sérico menor que 1,5mg/dl.

Fatores de risco:
➢ Hipocalcemia;
➢ Ingesta inadequada de magnésio;
➢ Uso de sangue citratado, asfixia e uso de furosemida.

➢ Manifestações Clínicas:
➢ Tremores;
➢ Hipertonia;
➢ Hiper-reflexia;
➢ Convulsões generalizadas ou focais. Tratamento:
➢ Nos casos leves utilizam manutenção com magnésio via EV ou IM;
➢ Nos casos graves administrar reposições de magnésio.

OSTEOPENIA DA PREMATURIDADE

É a submineralização óssea que se desenvolve durante as primeiras semanas do

período pós-natal, decorrente da deficiência de cálcio e fósforo.

78
 Etiologia:

Ocorre predominantemente em RNs prematuros, pois 80% da aquisição intrauterina de

cálcio e fósforo ocorrem no terceiro trimestre da gestação, com pico entre 34 e 36 semanas de
gestação. O rápido crescimento pós-natal desses RNs torna a oferta de minerais insuficientes
para seu crescimento adequado.

Fatores de risco:

➢ Idade gestacional < 32 semanas;

➢ Demora na recuperação do peso de nascimento;
➢ NPT uso prolongado;
➢ Uso de diuréticos;
➢ Infecções graves.

Manifestações Clínicas:

➢ Redução do crescimento;
➢ Dificuldade em ganho de peso;
➢ Dor à manipulação;
➢ Fraturas principalmente em escápulas, costelas e ossos longos.
➢ Tratamento:

Administração de fosfato tricálcio.

ICTERÍCIA

É o aumento dos níveis de bilirrubina.

Etiologia:

79
 ➢ Doença hemolítica por incompatibilidade sanguínea materno-fetal;
➢ Deficiência de enzima eritrocitárias (glicose 6-fosfato desidrogenase);
➢ Defeitos estruturais dos eritrócitos;
➢ Policitemia;
➢ Síndrome de Down;
➢ Atresia de vias biliares;
➢ Obstrução biliar extrínseca;
➢ Hepatite;
➢ Infecções;
➢ Nutrição parenteral prolongada;
➢ Retardo na eliminação de mecônio, demora no início da alimentação;
➢ Íleo paralítico, obstrução intestinal e aporte calórico reduzido.

Icterícia Fisiológica:
Ocorre quando há uma maior produção de bilirrubina, imaturidade enzimática e maior
circulação êntero-hepática.

Icterícia e Aleitamento Materno:

A icterícia relacionada ao aleitamento materno é frequentemente associada a uma
ingesta inadequada, com aporte calórico deficiente, baixa frequência de mamadas e
inadequado ganho ponderal, já a icterícia do leite materno tem sido atribuída a vários fatores.
Porém o aumento da absorção intestinal da bilirrubina facilitado pela B-glicuronidase presente
no leite materno parece ser o mecanismo mais aceito para explicar a icterícia prolongada em
RN que se apresentam saudáveis, ativos e sem dificuldade de ganho de peso.

Icterícia causada por incompatibilidade materno-fetal:

Ocorre devido às diferenças antigênicas entre o sangue fetal e materno, a
isoimunização pode ocorrer pelo sistema ABO ou RH sendo a hemólise mais benigna em
geral na isoimunização ABO.

80
 A avaliação clínica da icterícia:
Depende de uma avaliação física, laboratorial, história materna e da idade gestacional.

Tratamento:
A fototerapia é a terapêutica que utiliza a energia luminosa na transformação da
bilirrubina em produtos hidrossolúveis, por meio de dois mecanismos:
➢ Fotoisomerização: pela ação da luz, a molécula de bilirrubina dá origem a dois
isômeros que são excretados pela bile e pela urina;
➢ Foto-oxidação: pelo processo de oxidação, ocorre a formação de complexos
pirólicos que são excretados na urina.

Eficácia da fototerapia:

➢ Concentração sérica inicial de bilirrubina – quanto mais alto é o nível sérico inicial
de bilirrubina, maior e mais rápida é a queda, já com concentrações sérica igual ou inferior a 5
mg%, é mínima a eficácia da fototerapia;
➢ Superfície corporal exposta à luz – quanto maior a área irradiada, maior a eficácia
da fototerapia;
➢ Distância entre a fonte luminosa e o paciente – tem se recomendado uma distância
de 30 cm entre o paciente e a fototerapia convencional e 50 cm entre o paciente e a fototerapia
com lâmpadas halógenas (devido o risco de queimaduras);
➢ Dose de irradiância - irradiância é quantidade de energia liberada pelo aparelho de
fototerapia e isso depende do tipo de aparelho. Os aparelhos convencionais usam 4mw/cm/nn,
enquanto que os bilispot usam 10mw/cm/nn. E de acordo com a irradiância podemos dividir
os aparelhos de fototerapia em três tipos:

- Baixa intensidade (menos que 6mw/cm/nn);

- Média intensidade (entre 6 e 12mw/cm/nn);

81
 - Alta intensidade (entre12 e 40mw/cm/nn).

Tipo de Luz Utilizada na Fototerapia:

➢ Luz azul.
➢ Luz verde.
Tipos de fototerapia:

➢ Convencional: composta de seis a sete lâmpadas de 20W, de baixa irradiância,

recomenda-se a substituição de duas lâmpadas centrais brancas por azuis;
➢ Bilispot: a luz é emitida em forma de foco, com diâmetro aproximado de 20 cm, e
esse tipo de fototerapia é recomendado para os RN com peso inferior a 2500g, isso devido ao
tamanho do RN x diâmetro do foco de luz;
➢ Biliblanket: é um colchão de fibra ótica luminosa, com a qual a pele do RN fica em
contato direto, porém sua eficácia é pequena devido à pequena superfície corporal exposta;
➢ Biliberço: é um aparelho que consiste em um conjunto de sete lâmpadas
(brancas/azuis) dispostas na base de um berço de acrílico, com colchão de silicone, sendo a
luz refletida em uma cúpula de acrílico, possui uma alta intensidade (22mw/cm/nn), que
atinge uma grande área exposta do recém-nascido.
Cuidados Com o Recém-nascido Durante a Fototerapia:

retina;
Proteger os olhos com cobertura radiopaca, pois pode causar danos irreversíveis à
➢ Retirar a fralda do RN, pois para aumentar a área de exposição, e porque o
comprimento de onda da fototerapia penetra apenas 2-3 mm na pele não atingindo as gônadas;
➢ Utilizar sempre a placa de acrílico próximo às lâmpadas de fototerapia para evitar
acidentes;
➢ Medir a irradiação da fototerapia, para evitar subtratamento;
➢ Nunca utilizar substâncias oleosas em recém-nascidos submetidos à fototerapia,
pelo risco de queimadura;
➢ Controle de temperatura;

82
 ➢ Hidratação adequada.

Efeitos colaterais:
➢ Alteração do equilíbrio hídrico;
➢ Erupção cutânea nas áreas expostas à luz;
➢ Hipertermia;
➢ Choque;
➢ Queimaduras;
➢ Bronzeamento – observado em criança negra devido à absorção de raio
ultravioleta com indução da síntese de melanina;
➢ Efeitos sobre o trânsito intestinal, levando à formação de fezes diarreicas.

Encefalopatia Bilirrubínica:

É o resultado clínico da toxidade da bilirrubina às células dos gânglios da base e

diversos núcleos do tronco cerebral, e denominado de Kernicterus.

Classificação:

➢ Estágio inicial – onde as crianças ficam letárgicas, hipotônicas, com sucção débil;
➢ Estágio intermediário - estupor moderado, irritável, tônus um pouco aumentado;
➢ Estágio avançado – estupor profundo à coma, hipertonia, convulsão, perda da
audição e até paralisia cerebral.

INFECÇÃO NO RECÉM-NASCIDO

Epidemiologia:

83
 Em UTI neonatal, as infecções continuam sendo a principal causa de mortalidade.

Fatores de risco:
➢ Trabalho de parto prolongado;
➢ Ruptura prematura de membranas;
➢ Asfixia perinatal;
➢ Infecção materna;
➢ Coriamnionite;
➢ Prematuridade.

Manifestações Clínicas:

➢ Hipoatividade;
➢ Alterações da perfusão periférica;
➢ Alterações respiratórias;
➢ Intolerância alimentar;
➢ Hipo ou hipertermia;
➢ Icterícia;
➢ Distúrbios metabólicos.

Diagnóstico laboratorial:

➢ Hemocultura – tem baixa positividade, alta especificidade e é considerado o

melhor exame para o diagnóstico etiológico.
➢ PCR (proteína C reativa) – é um reagente de fase aguda do soro, produzida pelo
fígado após 6-8 horas de um estímulo inflamatório, podendo não ser positiva em fases do
processo infeccioso.
➢ Leucograma – tanto a leucopenia quanto a leucocitose podem indicar infecção
neonatal.

84
 ➢ Outros exames podem ser realizados para indicar, confirmar ou especificar o tipo
de infecção como: raio X, punção lombar e antibiograma.

SEPSE NEONATAL

É uma síndrome clínica, caracterizada por múltiplas manifestações sistêmicas e

inespecíficas, decorrentes da invasão e multiplicação de micro-organismo na corrente
sanguínea. É sabidamente uma das principais causas de doença, complicações e morte no
período neonatal e uma das maiores preocupações dos neonatologistas, sobretudo nos
prematuros.

Classificação:

➢ Sepse precoce: quando o quadro clínico se manifestar até 72 horas de vida, em

geral ligada a fatores obstétricos e perinatais;
➢ Sepse tardia: quando o quadro clínico manifesta-se após 72 horas de vida, podendo
ser causada por germes de origem materna ou hospitalar;
➢ Sepse hospitalar: quando o quadro clínico manifestar-se após 72 horas de vida,
podendo manifestar-se algumas vezes antes, porém relacionando-se estreitamente a fatores de
risco, como procedimentos invasivos e manuseio excessivo do RN.

Fatores de risco:

OBSTÉTRICOS MAIORES:

➢ Colonização não tratadas por Streptococcus B;

➢ Ruptura precoce de bolsa;
➢ Febre materna no trabalho de parto;
➢ Sinais de coriosmnionite;

85
 OBSTÉTRICOS MENORES:

➢ Febre materna;
➢ Gemelaridade;
➢ Prematuridade;
➢ PIG, peso menor que 1500gr;

➢ Apgar menor que 5 no primeiro minuto;

➢ Distress respiratório durando mais de 12 horas;
➢ Ruptura de bolsa, com tempo menor que 12 horas.

SEPSE TARDIA:

➢ Baixo peso, menor que 750 gr.;

➢ Longa permanência no berçário ou UTI;
➢ Superlotação das unidades neonatais;
➢ Qualidade dos procedimentos de vigilância e controle de infecção hospitalar,
sobretudo lavagem de mãos;
➢ Utilização de procedimentos e equipamentos invasivos: cateter umbilical, cateter
venoso central, intubação e ventilação prolongada, nutrição parenteral, cirurgia, sondagens
diversas.

Diagnóstico:

O roteiro diagnóstico inclui como avaliação conjunta – história clínica, exame físico,
exames laboratoriais (bacteriológicos, testes auxiliares) e evolução clínica.
Deve-se suspeitar de sepse neonatal em todo recém-nascido que apresente sinais de
infecção, não evoluam bem, ou tenha piora súbita de sua evolução. A suspeita e a vigilância

86
devem ser maiores se existem fatores de risco, entretanto cerca de um terço dos casos de sepse
precoce ocorre em recém-nascidos que não apresentam nenhum desses fatores.

Manifestações Clínicas:

SINAIS PRECOCES:

➢ Instabilidade térmica;
➢ Piora do estado geral;
➢ Palidez;
➢ Pele moteada;
➢ Hipoatividade;
➢ Taquipneia;
➢ Apneia;
➢ Crises de insaturação;
➢ Esforço respiratório;
➢ Taquicardia;
➢ Estase gástrica;
➢ Vômitos;
➢ Diarreia;
➢ Intolerância à dieta;
➢ Acidose metabólica. SINAIS TARDIOS:
➢ Hipotermia grave;
➢ Hipoatividade intensa;
➢ Hipotonia;
➢ Letargia;
➢ Escleredema;
➢ Crises graves de apneia e insaturação;
➢ Piora acentuada do esforço respiratório;
➢ Respiração acidótica;
➢ Hipotensão;

87
➢ Choque;
➢ Bradicardia;
➢ Distensão abdominal;
➢ Hepatomegalia;
➢ Colestase;
➢ Aparecimento de petéquias ou púrpura;
➢ Esplenomegalia;
➢ Icterícia;
➢ Hemorragias;
➢ Acidose grave.

CARACTERÍSTICAS DA SEPSE PRECOCE:

➢ Início antes das 72 horas de vida;

➢ Geralmente as manifestações aparecem já no primeiro dia de vida;
➢ Complicações maternas 60-80%;
➢ Progressão rápida ou fulminante;
➢ Predomínio do quadro respiratório;
➢ Meningite em 30% dos casos;
➢ Mortalidade em torno de 55%.

CARACTERÍSTICAS DA SEPSE TARDIA

➢ Aparece entre 8 e 90 dias de vida;

➢ Complicações maternas em 15 a 20% dos casos;
➢ Progressão tende a ser mais lenta, insidiosa, mas pode ser fulminante;
➢ Ocorre febre, letargia, hipoatividade e abaulamento da fontanela;
➢ Meningite em até 80% dos casos;
➢ Convulsão frequente;
➢ Mortalidade de 15 a 20%.

88
 Tratamento:
centrais;
➢ Antibioticoterapia;
➢ Estabilização hemodinâmica;
➢ Correção da acidose;
➢ Correção de distúrbios hidroeletrolíticos;
➢ Suporte respiratório;
➢ Correção de distúrbio de coagulação;
➢ Em casos de sepse tardia com cultura positiva, deve-se remover os cateteres
➢ Profilaxia de sepse precoce por Streptococcus B.
CHOQUE SÉPTICO
É uma síndrome clínica de alta mortalidade, caracterizada por baixo débito e
insuficiência circulatória, com hipóxia tecidual, isquemia e lesão progressiva dos tecidos e
órgãos.
No choque séptico ocorre uma soma de fenômenos que alteram o débito cardíaco e a
má distribuição deste fluxo sanguíneo, com hipovolemia absoluta, por extravasamento de
líquido plasmático pelo endotélio lesado ou formação do terceiro espaço; e hipovolemia
relativa, devido à vasodilatação arterial e venosa.

Quadro Clínico:

Uma das habilidades mais importantes e que precisa ser treinada à exaustão, é saber
reconhecer o choque em poucos segundos quando chega perto de um paciente grave. Os sinais
mais importantes são os pulsos finos e de difícil palpação, a perfusão periférica diminuída,
com tempo de preenchimento capilar maior que 3 segundos e extremidades frias. Esses sinais
têm intensidade proporcional à gravidade do choque.

SINAIS PRECOCES:

➢ Taquicardia inexplicada;
➢ Pulso fino, fraco e difícil de palpar; extremidades frias; tempo de preenchimento

89
capilar maior que 3 segundos;
➢ Diurese diminuída e sensação de sede;
➢ Palidez;
➢ Cianose;
➢ Pele moteada;
➢ Sudorese fria.

SINAIS TARDIOS:
➢ Taquipneia;
➢ Taquidispneia;
➢ coma;
➢ Respiração acidótica;
➢ Alterações do SNC (irritabilidade, agitação, confusão, sonolência, torpor e

➢ Pressão arterial cai tardiamente;

➢ Diurese muito diminuída ou anúria;
➢ Isquemia gastrintestinal;
➢ Edema pulmonar.

Tratamento:
➢ A administração de fluidos na 1ª hora é determinante da sobrevida e da

integridade orgânica do paciente;

➢ Manter vias aéreas pérvias, oxigenação e ventilação adequadas;
➢ Estabelecer acesso venoso central;
➢ Utilizar expansores de volume; solução salina, plasma ou sangue;
➢ Corrigir a acidose metabólica;
➢ Sustentação inotrópica e pressora;
➢ Ajuste secundário da volemia;
➢ Redução da pós-carga;
➢ Correção de distúrbio metabólico e hidroeletrolítico;

90
 ➢ Antibioticoterapia;
➢ Corticoterapia;
➢ Avaliar e tratar CIVD;
➢ Mobilização de líquidos acumulados;
➢ Tratamento de situações associadas específicas.
➢ Reavaliar continuamente o paciente.
ENCEFALOPATIA HIPOXIA-ISQUÊMICA

A asfixia perinatal é caracterizada por uma deficiência de oxigênio (hipoxia) aos

tecidos, acompanhada pela falta de perfusão (isquemia) aos diferentes órgãos, cujo protótipo é
a síndrome neurológica, a encefalopatia hipoxia-isquêmica (EHI). A asfixia é o fator que mais
contribui para as taxas de mortalidade infantil neonatal em nosso meio.
Fisiopatologia: as consequências fisiopatológicas da asfixia perinatal frequentemente
acometem os seguintes órgãos da seguinte forma:
➢ Pulmonar – geralmente devido à asfixia perinatal o recém-nascido apresenta
hipertensão pulmonar como consequência;
➢ Cardiovascular: devido à injúria frequentemente apresenta uma isquemia e infarto
do miocárdio ou choque cardiogênico e os sinais e sintomas são hipovolemia e a hipotensão;
➢ Renal: a baixa perfusão renal secundária à asfixia pode evoluir para uma
insuficiência renal, podendo chegar à necrose tubular aguda e tem como sinais e sintomas a
oligúria, hiponatremia, hipercalemia e hemáturia;
➢ Gastrointestinal: hemorragias digestivas secundárias ao estresse da asfixia são
comuns, a isquemia da circulação mesentérica pode desencadear uma temida complicação,
que é a enterocolite necrosante;
➢ Hematológicas: a anemia secundária às hemorragias, tanto digestiva como
intracraniana, e nos casos mais graves a coagulopatia de consumo pode se instalar sendo
geralmente fatal;
➢ Metabólicas: durante a injúria cerebral existe um grande consumo de glicose que
nem sempre é compensado, levando frequentemente à hipoglicemia e outras alterações
metabólicas são encontradas como hiponatremia, hipomagnesemia e também hiperglicemia;
➢ Endócrina: o RN que sofreu injúria cerebral pode evoluir com síndrome da secreção

91
inapropriada de ADH, nas primeiras 72 horas de vida caracterizadas por oligúria, edema e
hiponatremia.
➢ Infecção: devido ao maior manuseio do RN asfixiado e pela maior permanência
hospitalar, ele se torna mais suscetível a infecções.

Manifestações Clínicas:

PRIMEIRAS 12 HORAS DE VIDA: graves;Estupor profundo e, nos casos mais

graves coma;
➢ Respiração periódica ou falência respiratória;
➢ Respostas pupilares à luz presentes, pupilas mióticas presentes nos casos
mais

➢ Resposta oculomotoras positiva;

➢ Hipotonia de membros superiores;
➢ Presença de convulsões sutis ou mínimas, tais como: piscar de olhos,
movimentos mastigatórios e bucolinguais, pedalagem, movimentos natatórios, tremores de
membros, desvio dos olhos;
➢ Convulsões tônicas, clônicas multifocais e mioclonias presentes em até 50%
dos casos, a presença de convulsões já classifica a EHI como grave.

12 A 24 HORAS DE VIDA:

➢ Melhora aparente do nível de consciência;

➢ Convulsões mais graves, tremores mais frequentes e grosseiros;
➢ Apneia frequente;
➢ Hipotonia mais acentuada de membros superiores e inferiores.

92
 24 a 72 HORAS DE VIDA:

➢ Nível de consciência deteriora e pode sobrevir coma profundo ou morte;

➢ Parada respiratória;
➢ Distúrbios oculomotores e pupilares;
➢ Período em que o óbito é mais frequente;
➢ Hemorragia intracraniana e necrose cerebral difusa.

➢ APÓS 72 HORAS DE VIDA:

➢ Melhora do nível de consciência;
➢ Distúrbio de deglutição e sucção;
➢ Hipotonia acentuada.

Classificação de Sarnat e Sarnat da Severidade da Encefalopatia Hipoxia – Isquêmica:

ESTÁGIO 1 (LENTO):

➢ RN hiperalerta;
➢ Irritado;
➢ Extremamente sensível a estímulos externos;
➢ Reflexos normais ou um pouco exaltados;
➢ Apresenta taquicardia;
➢ Midríase;
➢ Tremores;
➢ ECG normal;
➢ Os sintomas duram menos de 24 horas. ESTÁGIO 2 (MODERADO):
➢ Letargia;
➢ Hipotonia;
➢ Reflexos diminuídos;
➢ Bradicardia;

93
 ➢ Miose;
➢ Apneia ocasional e hipersecreção;
➢ Nesse estágio 70% dos RN apresentam convulsão;
➢ ECG é anormal;
➢ A duração dos sintomas pode persistir até 14 dias. ESTÁGIO 3 (GRAVE):
➢ RN torporoso;
➢ Comatoso;
➢ Flácido;
➢ Reflexos ausentes;
➢ ECG está sempre anormal com atividade cerebral diminuída e/ou suprimida;
➢ O estado clínico pode durar semanas.
Tratamento:

O tratamento mais efetivo contra a asfixia perinatal e a EHI é a prevenção mediante

monitorização adequada anteparto e intraparto para detectar o feto de alto risco, como
também para possibilitar uma intervenção precoce, em tempo hábil, minimizando a asfixia.
No que se refere ao tratamento propriamente dito, ele é considerado em duas categorias: a
terapia de suporte e a terapia farmacológica.
➢ Assistência ventilatória: o RN asfixiado não pode sofrer alterações, portanto é
importante a assistência ventilatória, devendo manter uma PaO2 DE 50 - 70 mmhg e uma
PCO2 entre 35 e 50 mmhg e um pH > 7,30, já que uma acidose respiratória leva à
vasodilatação cerebral com risco de hemorragia cerebral e, por outro lado a alcalose
respiratória leva à vasoconstrição, com risco de isquemia;
➢ Pressão arterial adequada: a monitorização da PA é de suma importância e em
casos de hipotensão que não responde a volume, devem-se utilizar drogas vasoativas como
dopamina ou dobutamina;
➢ Restrição hídrica: para atenuar o edema cerebral e controlar rigorosamente a
diurese, porém não permitir que a restrição hídrica agrave a isquemia renal;
➢ Evitar a hiperviscosidade: já que a hiperviscosidade secundária à policitemia
compromete a perfusão cerebral;
➢ Prevenir insuficiência renal: a isquemia e a hipoperfusão renal evoluem para um

94
quadro de insuficiência renal e neste quadro a restrição hídrica deve ser mais rigorosa;
➢ Aporte nutricional adequado: nos casos de asfixia grave, deve-se suspender a dieta
e optar por uma alimentação parenteral até que o RN tenha condição de utilizar uma dieta
enteral;
➢ Corrigir distúrbios metabólicos e eletrolíticos: rastrear a glicemia já que flutuações
da glicemia são prejudiciais ao cérebro;
➢ Manter a temperatura corpórea adequada;
➢ Manuseio mínimo: evitar manipulação excessiva do RN e o uso de sedação, às
vezes, faz-se necessário.

Tratamento das convulsões:

A droga de primeira escolha é o fenobarbital e é necessário que a administração seja

feita no período denominado de janela terapêutica que de 5 a 6 horas após a asfixia mesmo
que não tenha apresentado episódio de convulsões, pois nesse caso o fenobarbital tem a
função neuroprotetora.

CONVULSÕES NO PERÍODO NEONATAL

Convulsão é uma alteração paroxística de atividade motora, limitada no tempo, com
ou sem alteração da consciência ou do comportamento, provocadas por uma atividade elétrica
cerebral anormal.
As crises convulsivas neonatais têm causas e prognósticos diferentes. Sua
identificação e tratamento imediato são fundamentais já que se relacionam a doenças graves e
que frequentemente precisam ser abordadas como emergência.

Etiologia:

A etiologia das convulsões neonatais está associada com insultos ao sistema nervoso
central que podem ocorrer no período intraútero, ao nascimento ou no pós-parto.

95
 Classificação:

As convulsões no período neonatal são identificadas pela observação clínica. E o

diagnóstico é uma relação com exames laboratoriais para identificar a causa e observação
clínica e com resultado do EEG.
Nos recém-nascidos as convulsões são classificadas em:

➢ Focais: restrita a um grupo muscular da face ou extremidades;

➢ Multifocais: com movimentos clônicos envolvendo vários grupos musculares em
série ou simultaneamente;
➢ Tônicas: apresenta rigidez e hipertonia do tronco e extremidades, geralmente com
desvio de olhar;
➢ Mioclônicas: apresenta contrações súbitas como por um choque elétrico,
geralmente em membros;
➢ Sutis: apresenta manifestações como olhar fixo, desvios horizontais conjugados,
tremores finos, desvios rítmicos do olhar ou nistagmo, piscar persistente, movimentos
mastigatórios ou de sucção, salivação e movimentos de pedalar.
A apneia pode ser a única manifestação ou se associar às outras. Nos casos duvidosos
devem-se levar em conta as revulsões oculares e distúrbios autonômicos (taquicardia,
aumento da pressão arterial, vasoconstrição e mudanças de cor).

Causas:

➢ Infeccioso: meningite, sepse, infecção congênita, toxo, rubéola e sífilis;

➢ Neurológico: hemorragia intracraniana, asfixia perinatal, encéfalo-hipoxia-
isquêmica, tocotraumatismo, Kernicterus, malformação do sistema nervoso, quadro
compulsivo específico (neonatal benigna familiar e neonatal idiopática familiar);
➢ Drogas: abstinência de drogas usadas pela mãe durante a gravidez: (narcótico,
metadona, propoxifeno, hipnóticos, barbitúricos, antidepressivos, heroína, cocaína, álcool,
piridoxina);
➢ Metabólicas e Genéticas: hipoglicemia, hipomagnesemia, hipo e hipernatremia,

96
erro inato do metabolismo;
➢ Cardiorrespiratório: hipoxemia;
➢ Outras: refluxo gastroesofágico.

Tratamento:

➢ Garantir vias aéreas pérvias;

➢ Utilizar medicação específica;
➢ Monitorizar e corrigir a glicemia;
➢ Avaliar quadro respiratório e hemodinâmico, sinais vitais, pulso, perfusão, PA,
temperatura, monitorizar saturimetria;
➢ Se a crise persiste associar nova medicação específica e na permanência de crise
iniciar infusão contínua de medicações específicas;
➢ No caso de convulsões refratárias com início nas primeiras horas de vida
considerar a necessidade de abordar o edema cerebral, avaliando o uso de Manitol.

HEMORRAGIA INTRACRANIANA

A hemorragia intracraniana no período neonatal é de grande importância pela sua

incidência, letalidade e sequelas neurológicas, e estão relacionadas essencialmente a três
fatores de risco: prematuridade, tocotraumatismo e asfixia perinatal.
Hemorragia pré-intraventricular (HPIV): as hemorragias peri-intraventriculares são
características dos RN pré-termo, pois o local do sangramento primário é a matriz
germinativa, podendo evoluir com hidrocefalia pós-hemorrágica e sequelas neurológicas. A
HPIV é uma lesão que ocorre no RN pré-termo com menos de 32 semanas de idade
gestacional, devido a duas alterações: controle do fluxo sanguíneo cerebral e imaturidade da
microvasculatura da matriz germinal.

Fisiopatologia:

97
 A ocorrência de HPIV em RN prematuros é explicada pela presença de matriz
germinativa nestas crianças. Esta estrutura localiza-se no sulco tálamo-caudado no assoalho
dos ventrículos laterais e está muito desenvolvida durante o desenvolvimento cerebral,
constituindo- se no sítio de proliferação neuronal e origem do tecido de sustentação cerebral.
Sua irritação é feita por um rico e frágil leito capilar que se rompe facilmente devido,
principalmente, as alterações de fluxo sanguíneo cerebral.
➢ Fatores vasculares: estrutura frágil dos vasos e da matriz germinativa, sua
vulnerabilidade à agressão hipoxia-isquêmica e necessidade de alto metabolismo oxidativo;
➢ Fatores intravasculares: flutuação do fluxo sanguíneo cerebral (ventilação
mecânica), aumento do fluxo sanguíneo cerebral (hipertensão arterial pneumotórax,
convulsões, PCA, infusão de coloides, manipulação do RN), ou da pressão venosa central
(uso de oxigenação de membrana extracorpórea, insuficiência cardíaca, asfixia e trabalho de
parto traumático), diminuição do fluxo sanguíneo cerebral (hipotensão), distúrbios da
coagulação;
➢ Fatores extravasculares: a matriz germinativa encontra-se em local com suporte
extravascular deficiente.

Classificação de volpe:

➢ Grau I: hemorragia da matriz germinativa com sangramento ventricular mínimo ou

nenhum < 10% da área do ventrículo lateral;
➢ Grau II: hemorragia que ocupa de 10% a 50% da área do ventrículo lateral;
➢ Grau III: hemorragia que ocupa mais de 50% da área do ventrículo lateral
geralmente com dilatação (hidrocefalia);
➢ Grau IV: hemorragia parenquimatosa. Quadro clínico:
Os sinais e sintomas dependem da gravidade e rapidez da hemorragia. Os casos de
gradação I e II geralmente são silenciosos (50%), nos casos mais graves graus III e IV, ocorre
comprometimento do estado geral do RN, anemia aguda com queda do hematócrito,
abaulamento da fontanela anterior, alteração do nível de consciência associado à hiper ou
hipotonia até crises convulsivas, apneia com necessidade de suporte ventilatório.

98
 Diagnóstico:

O diagnóstico clínico da HPIV é difícil, fazendo-se necessária a utilização de exames

de imagem, como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética, que possuem alta
sensibilidade e especificidade. Porém, muitas vezes, não podemos transportar os RNs
gravemente enfermos aos centros radiológicos para realização de tais exames, considera-se
então a ultrassonografia transfontanela como método de escolha na avaliação de neonatos
com hemorragia, devendo ser realizada de rotina em todo RN com idade gestacional menor
que 35 semanas ou menos de 1.500g.

Tratamento:

É sintomático, manter ventilação efetiva, evitar aspiração e manipulação excessiva,

administrar sangue caso seja necessário. Tratar crises convulsivas se presentes, evitar
hipotensão e controlar a pressão intracraniana.

Complicação:

É a hidrocefalia, que ocorre em 25% dos casos principalmente naqueles com

hemorragias graus III e IV.
Prognóstico:

O prognóstico dos recém-nascidos com HPIV está associado ao comprometimento

parenquimatoso mais do que à hemorragia propriamente dita. Quanto maior a extensão da
lesão, maiores serão as alterações motoras e cognitivas.
Prevenção:

O uso de corticoide antenatal diminui a incidência de HIV, pois promove a maturação

da matriz germinal. Vários estudos têm sido realizados, com uso de drogas como fenobarbital,
vitamina E, bloqueadores de canais, pancurônio, porém não se tem dados conclusivos sobre a
eficácia deste tratamento.

99
 ENTEROCOLITE NECROSANTE

É uma síndrome de etiologia desconhecida, multifatorial e relacionada à imaturidade

intestinal, fenômeno inflamatório, hipóxicos e isquêmicos do intestino, flora e, contudo
presente na luz intestinal. Não é uma doença infecciosa, mas alguns casos podem ser
precipitados por sepse e nos outros casos a sepse ocorre por translocação bacteriana no
intestino necrosado.
A principal característica da Enterolcolite Necrosante (ECN) é a necrose da parede do
intestino, de variável extensão e profundidade, podendo ocorrer perfuração em até um terço
das crianças afetadas, geralmente no íleo terminal ou no ceco, onde a microcirculação é pobre.

Incidência:

➢ 0,03 a 0,3 % de todos os recém-nascidos;

➢ 2 a 5 % dos recém-nascidos tratados em UTI Neonatal;
➢ 62 a 94% dos casos são de RN prematuros.

Fatores de Risco:

➢ Prematuridade e baixo peso;

➢ Desidratação severa;
➢ Asfixia perinatal;
➢ Sepse;
➢ Choque ou hipotensão;
➢ Apneias repetidas;
➢ Necessidade de ventilação assistida;
➢ Hipoxemia;
➢ Hipotermia;
➢ DMH grave;

100
 ➢ Uso de cocaína pela mãe;
➢ Uso de dieta (fórmula);
➢ Aumento muito rápido da dieta;
➢ Uso de indometacina;
➢ Persistência do canal arterial com sintomas;
➢ Ruptura precoce de membranas;
➢ Cateterismo de artéria umbilical;
➢ Exsanguineotransfusão;
➢ Policitemia;
➢ Anomalias gastrointestinais congênitas;
➢ Cardiopatias ducto-dependentes.

Fisiopatologia:

A fisiopatologia não é totalmente esclarecida, porém teorias recentes sugerem causas

multifatoriais e que requeiram a interação de vários eventos como:
➢ Imaturidade;
➢ Alimentação enteral agressiva;
➢ Isquemia prévia da mucosa;
➢ Invasão bacteriana.
As evidências sugerem que a ECN seja a resposta final do trato gastrointestinal
imaturo a múltiplos fatores que, atuando isolada ou sinergicamente, produzem lesão da
mucosa com colonização ou invasão de micro-organismos representando parte do processo da
doença.

Manifestações Clínicas:

SISTÊMICAS:

➢ Piora do quadro respiratório;

➢ Apneias com ou sem bradicardia;

101
 ➢ Alterações da cor, palidez, moteamento;
➢ Piora da atividade, letargia ou irritabilidade;
➢ Instabilidade térmica;
➢ Intolerância à dieta, instabilidade da glicemia;
➢ Piora da perfusão, choque, hipotensão;
➢ Oligúria;
➢ Acidose persistente;
➢ Distúrbios hemorrágicos, CIVD.

GASTRINTESTINAIS:

➢ Estases e vômitos, sobretudo se biliosos hemorrágicos ou escuros;

➢ Distensão abdominal com ou sem desenho de alças;
➢ Sensibilidade e calor à palpação do abdômen;
➢ Redução do peristaltismo;
➢ Eritema, hiperemia ou enduração da parede abdominal;
➢ Massas abdominais localizadas e persistentes;
➢ Ascite clínica ou ao ultrassom;
➢ Sangue visível ou oculto nas fezes.

Diagnóstico:

A suspeita de enterocolite é descartada ou reforçada pela evolução da doença, com

aparecimento ou não de outros sintomas abdominais e deteriorização do estado geral. A
grande dificuldade de diagnóstico é diferenciar os quadros sépticos ou metabólicos que
cursam com íleo para o diagnóstico de enterocolite.

ASPECTOS LABORATORIAIS:

102
 Do ponto de vista laboratorial assemelha-se a uma sepse com acidose significativa,
hiperglicemia, leucocitose ou leucopenia, desvio à esquerda, PCR, plaquetopenia.

ASPECTOS RADIOLÓGICOS:

Os primeiros achados costumam ser distribuições irregular dos gases intestinais,

geralmente com menos ar no quadrante inferior direito, um borramento ou perda de definição
do desenho normal das alças intestinais, presença de uma alça distendida e fixa, que pode
indicar necrose.

Tratamento:

➢ Suspender a dieta por um período que varia de 7 a 14 dias, dependendo da evolução

clínica e radiológica;
➢ Manter nutrição parenteral total (NPT) durante todo o período de jejum;
➢ Retirar cateter umbilical;
➢ Instalar sonda gástrica de grosso calibre e mantê-la aberta;
➢ Iniciar antibioticoterapia;
➢ Manter estabilidade respiratória e hemodinâmica;
➢ Corrigir acidose e distúrbios hidroeletrolíticos;
➢ Reavaliar o paciente a cada 6 horas (principalmente os aspectos abdominais);
➢ Repetir raio X a cada 12/24 horas, de acordo com a evolução clínica;
➢ Repetir exames laboratoriais de acordo com a evolução clínica;
➢ Solicitar avaliação da cirurgia pediátrica;
➢ Iniciar alimentação lenta e progressiva após 7 ou 14 dias de jejum e NPT.
INSUFICIÊNCIA RENAL

A insuficiência renal aguda (IRA) caracteriza-se por uma súbita diminuição na taxa de
filtração glomerular, determinando distúrbios hidroeletrolíticos, e na homeostase acidobásico,
assim como acúmulo do produto nitrogenado.

103
 Etiologia:

As causas de IRA neonatal mais comuns são decorrentes de agressão que determinam
hipoperfusão renal e diminuição do suprimento de oxigênio; entre elas, anóxia/hipóxia, sepse,
choque, hemorragia e cirurgia cardíaca. A IRA pode ser dividida em pré- renal, renal e pós-
renal ou obstrutiva.
➢ Pré-renal: resulta de uma diminuição da perfusão dos rins, do fluxo sanguíneo
(FSR) e da taxa de filtração glomerular (TFG), com manutenção da reabsorção de água e
sódio. Suas principais causas são: choque séptico, hipóxia-isquêmica severa, ventilação
artificial com pressão alta e trombose bilateral de veia renal.
➢ Renal: pode ser causada por dano tubular, vascular ou intersticial, a necrose tubular
aguda é o dano mais frequente, podendo ocorrer também por anomalias congênitas.
➢ Pós-renal: relacionada a processos obstrutivos do trato urinário, que podem afetar
os ureteres, bexiga e uretra, sendo as causas mais comuns: válvula de uretra posterior,
estenose ou obstrução.

Fisiopatologia:

O fluxo sanguíneo renal (FSR) é autorregulado (sistema renina-angiotensina-

aldosterona/prostaglandinas). Três mecanismos podem estar presentes na IRA:
➢ Hemodinâmico: aumento da resistência vascular secundário à diminuição do FSR e
liberação de compostos vasoativos;
➢ Necrose de células epiteliais: leva a escape retrogrado de líquidos e solutos por
perda da integridade do túbulo e obstrução tubular por restos celulares impactados;
➢ Mecanismo celular: ocorre à liberação de cálcio, redução de ATP e aumento de
radicais livres, secundário à isquemia renal.

Diagnóstico:

A diurese normal da criança é de 1,5 a 4,0 ml/Kg/h, a criança bem hidratada tem em
média 2,4 ml/Kg/h e densidade urinária entre 1004 e 1008. Uma diurese menor que 1ml/Kg/h

104
deve levantar a suspeita de disfunção renal.
Oligúria é caracterizada como uma diurese menor que 0,6 ml/Kg/h e anúria menor que
1ml/Kg/dia.
Deve-se ter especial atenção às alterações que ajudam no diagnóstico e na definição da
causa da IRA, como por exemplo:
➢ Sinais de desidratação, hipovolemia ou choque (taquicardia, pulso fino, perfusão
diminuída, turgor diminuído, extremidades frias);
➢ Sinais de congestão e hipervolemia (edema, taquidispneia, hepatomegalia,
ingurgitamento venoso, crepitações pulmonares, hipertensão);
➢ Sinais de doença de base (rush, artrite, hematúria, cólica renal, dor abdominal,
impetigo, dermatite, sinais oftalmológicos, massa abdominal, vasculite).

Tratamento:

hídrico);
Afastar rapidamente as causas pré-renais;
➢ Afastar causas obstrutivas;
➢ Realizar balanço hídrico rigoroso;
➢ Peso corporal a cada 12 horas;
➢ Restrição hídrica;
➢ Adequação da nutrição (oferecer calorias suficientes com o menor aporte
➢ Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos (hiperpotassemia,
hiponatremia,hipocalcemia, hiperfosfatemia);
➢ Corrigir acidose metabólica;
➢ Corrigir hipertensão.

INDICAÇÕES PARA DIÁLISE PERITONEAL OU HEMODIÁLISE:

sangue;
Comprometimento grave do estado geral e piora clínica progressiva;
➢ Uremia grave;

105
 ➢ Hipervolemia e congestão grave;
➢ Hiperpotassemia grave;
➢ Hipercalcemia grave sintomática;
➢ Hipertensão grave refratária ao tratamento ou relacionado à hipervolemia;
➢ Acidose grave em hipervolemia;
➢ Hiperuricemia e intoxicação por drogas dialisáveis;
➢ Remoção de líquidos para permitir aporte nutricional adequado ou transfusão de
➢ Intoxicações específicas ou erros inatos do metabolismo;
➢ Síndrome hemolítica urêmica.

PATOLOGIAS CIRÚRGICAS

ATRESIA DE ESÔFAGO

Malformação em que há falha na separação entre o esôfago e a traqueia associada à

perda da continuidade da luz do esôfago, que termina em fundo cego cerca de 10 a 12 cm
depois das narinas.

Tipos:

➢ 85% - atresia do esôfago com fístula traqueoesofágica distal, ou seja, comunica-se

com a traqueia posterior;
➢ 15% - atresia sem fístula.
Fisiopatologia:

A obstrução esofágica completa resulta na incapacidade do recém-nascido em deglutir

a saliva. A criança apresenta sialorreia abundante e risco de aspiração do conteúdo faríngeo.
Quando há fístula traqueoesofágica distal a comunicação direta entre o estômago e a
árvore traqueobrônquica faz com que, com o choro, o recém-nascido desenvolva distensão
gástrica importante, diminuindo a excursão diafragmática, com risco de provocar atelectasia

106
da base pulmonar e pneumonia subsequente. A fístula traqueoesofágica distal facilita o
refluxo da secreção gástrica diretamente para a árvore traqueobrônquica, causando
pneumonite química, que pode complicar com pneumonia bacteriana.

Sinais clínicos:

➢ Desconforto respiratório;
➢ Salivação aerada;
➢ Sufocação com tentativas de alimentação oral;
➢ Impossibilidade de passar sonda naso ou orogástrica;
➢ Distensão abdominal.

Outros exames podem ser realizados para confirmar o diagnóstico como raio X
simples ou com contraste radiopaco.

Tratamento Inicial:
➢ Posicionar o paciente em decúbito elevado, a 45º;
➢ Instalar sonda naso ou orogástrica e manter em aspiração contínua;
➢ Não alimentar;
➢ Instalar venóclise, mantendo o equilíbrio hidroeletrolítico e mantendo aporte
calórico adequado;
➢ Iniciar antibioticoterapia venosa;
➢ Manter aquecimento e oxigenoterapia, se necessário.
Tratamento Pós-operatório:

O tratamento consiste na ligadura da fístula traqueoesofágica e na anastomose

esofágica. Os passos e tempos do tratamento dependem das condições da criança e da
anatomia do defeito, e devem ser individualizadas. Alguns cirurgiões realizam gastrostomia
preliminar para descomprimir o estômago e proteger os pulmões do refluxo.
➢ Manter estabilização térmica;
➢ Manter antibioticoterapia venosa para tratamento da pneumonia;

107
 ➢ Iniciar a dieta por meio de cateter transanastomótico ou de gastrostomia quando
restabelecido o trânsito intestinal, não sendo possível até o segundo dia de pós-operatório,
iniciar com NPT;
➢ Manter analgesia vigorosa com opiáceos;
➢ Aspirar naso e orofaringe sempre que necessário;
➢ Não utilizar CPAP (risco de lesão da linha de sutura) caso seja necessário suporte
ventilatório optar pela ventilação mecânica;
➢ Nunca colocar ou recolocar sonda naso ou orogástrica;
➢ Caso o RN apresente comprometimento súbito do quadro respiratório realizar raio
X para pesquisar a presença de pneumotórax por barotrauma ou vazamento da anastomose
(necessidade de drenagem pleural).

MENINGOMIELOCELE

A mielomeningocele caracteriza-se por uma falha no fechamento do tubo neural que

compromete a medula, os arcos vertebrais e o manto cutâneo, localizando-se na linha média,
em qualquer nível da coluna vertebral, tendo, no entanto, predileção pela região lombossacra,
onde ocorrem 80% dos casos. A lesão pode estar completamente coberta por pele ou

apresentar uma área de tecido róseo, ricamente vascularizado.

FIGURA - MIELOMENINGOCELE

108
 FONTE: Disponível em:
<http://www.hidrocefalia.com.br/artesmedicas/am_mielo.htm>.
Acesso em: 10 jun. 2013

As alterações ortopédicas mais comumente associadas com esta patologia são as

deformidades de articulações, escoliose, luxação congênita do quadril e pé-torto.
A mielomeningocele pode estar associada com alterações neurológicas importantes.
Geralmente há comprometimento grave da medula espinhal e das raízes nervosas no local do
defeito. A hidrocefalia ocorre entre 80 a 90% dos casos.
As alterações no ritmo cardíaco, respiratório, presença de estridor, apneia, paralisia das
cordas vocais, acúmulo de secreções e problemas de deglutição, como engasgos, podem ser
decorrentes da herniação do bulbo e amígdalas cerebelar pelo forame magno, denominada de
malformação II de Chiari.

Diagnóstico:

O diagnóstico pré-natal pode ser realizado pelas dosagens de alfafetoproteína e

acetilcolinesterase no líquido amniótico, que estão elevadas, e pela ultrassonografia pré-natal.
O diagnóstico pós-natal é feito na sala de parto pela observação da lesão.

109
 FIGURA - MIELOMENINGOCELE

FONTE: Disponível em: <http://www.neuromed.cl/mostrar_detalle.php?id=34>.

Acesso:10 jun. 2013

Tratamento:

A correção cirúrgica precoce, quando possível é a ideal. O risco de infecção aumenta

com a demora da cirurgia corretiva. Em geral, o momento da indicação cirúrgica depende da
integridade da membrana envolvendo, da presença de outras malformações associadas e da
presença de infecções associadas.
Atualmente grande parte dos neurocirurgiões na ausência de infecções realiza o
fechamento da lesão e coloca a válvula de drenagem ventricular no mesmo tempo cirúrgico,
mesmo na ausência de hidrocefalia prévia, no entanto tal conduta ainda é discutível.
O tratamento baseia-se em:
➢ Avaliar a localização, forma, tamanho da lesão e integridade da membrana. Deve-se
observar também a curvatura da coluna;
➢ Observar o padrão miccional, atentando-se a possibilidade de esvaziamento
incompleto da bexiga;

➢ Observar a movimentação espontânea do recém-nascido e a resposta aos estímulos

sensoriais em todas as extremidades;
➢ Pesquisar outras malformações do SNC por meio de ultrassonografia transfontanela

110
e tomografia computadorizada;
➢ Verificar a presença de anomalias congênitas associadas;
➢ Realizar avaliação oftalmológica e auditiva;
➢ Verificar alterações dos MMII, que são frequentes;
➢ Garantir acompanhamento multidisciplinar do recém-nascido;
➢ Após a correção cirúrgica a lesão deve ser bem protegida com gaze embebida em
vaselina líquida estéril ou com ácidos graxos de cadeia média, evitando-se a manipulação ou a
compressão, manter em decúbito ventral ou lateral e nunca em decúbito dorsal;
➢ Iniciar antibioticoterapia profilática, para a prevenção de infecção do sítio
cirúrgico;

Tratamento da “CRISE DE CHIARI”: é indicada a descompressão cirúrgica imediata

do bulbo e da medula.

Prognóstico:

As crianças adequadamente tratadas têm sobrevida de 85 a 90%, cerca de 70% tem

inteligência normal. O que é bastante prejudicado por episódios prévios de meningite e
ventriculite.

HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA

É a presença de comunicação pleuroperitoneal devido à persistência do forame

posterolateral Bochdalek. O defeito ocorre do lado esquerdo em 80% dos casos com as alças
intestinais migrando para o tórax. As hérnias bilaterais representam 1% dos casos e
geralmente são fatais. Quando o defeito é à direita, ocorre migração do fígado junto com as
alças intestinais.
As hérnias diafragmáticas podem estar associadas à hipoplasia
pulmonar,cardiopatias, sequestro pulmonar, malformações do sistema nervoso central e
geniturinário.

111
 Quadro clínico:

Ao nascimento, o abdome geralmente apresenta-se escavado. Após o nascimento o

recém-nascido desenvolve quadro de desconforto respiratório caracterizado por taquipneia,
tiragem, cianose e palidez, com piora progressiva. O murmúrio vesicular encontra-se
diminuído ou ausente no lado da hérnia e o ictus cárdico está desviado para o lado oposto ao
defeito.

Diagnóstico:

Durante o pré-natal podem ser observados polidraminiose, por meio do exame

ultrassonográfico, encontram-se vísceras abdominais na cavidade torácica e desvio do
mediastino.
Após o nascimento, o exame radiológico de tórax e abdome evidencia a presença de
alças intestinais no tórax, com desvio do mediastino para o lado oposto e pobreza de gás no
abdome.
A utilização de uma sonda nasogástrica radiopaca auxilia a identificação do estômago
intratorácico.

Tratamento:

➢ No caso de necessidade de reanimação nasal de parto e seja indicada ventilação

com pressão positiva, deve-se optar pelo uso da cânula traqueal para evitar distensão
abdominal;
➢ O recém-nascido deve ser posicionado em decúbito lateral elevado, colocando-o
sobre o lado afetado para facilitar a expansão do lado normal;
➢ O recém-nascido deve ser mantido em jejum com sonda gástrica calibrosa aberta
para diminuir a distensão gasosa das vísceras herniadas;
➢ Evitar hipóxia, hipercapnia, hipotermia e acidose no pré e pós-operatório, que
podem desencadear hipertensão pulmonar, de difícil tratamento;
➢ Manter acesso venoso central seguro e cateter umbilical arterial, permitindo

112
controle gasométrico;

➢ Garantir suporte ventilatório, hemodinâmico e metabólico adequados;

➢ Após estabilização iniciar NPT para preservar abdome;
➢ Pesquisar outras malformações associadas. Correção Cirúrgica:

A cirurgia é realizada via abdominal com redução das vísceras para a cavidade
abdominal e fechamento do orifício diafragmático. A mortalidade por insuficiência
respiratória ou hipoplasia pulmonar é alta e relaciona-se com a precocidade de instalação de
sintomas.

FIGURA – GASTROQUISE
GASTROQUISE

É um defeito de fechamento de toda a espessura da parede abdominal, localizado

centralmente, com exteriorização do intestino e exposição direta das alças intestinais, sem a
proteção de uma membrana envolvente. A abertura da parede abdominal mede cerca de 2 – 4
cm de diâmetro e o cordão umbilical encontra-se bem definido ao nível da parede abdominal à
esquerda do defeito.

113
 FIGURA - GASTROQUISE

Na maioria das vezes, o diagnóstico de gastrosquise é feito por meio da

ultrassonografia pré-natal.

Quadro Clínico:

Ao nascimento o recém-nascido apresenta-se com o intestino exteriorizado por um

defeito na parede abdominal anterior, à direita do cordão umbilical, sem um saco protetor. O
intestino apresenta aspecto edematoso e deformado devido à exposição intraútero ao líquido
amniótico.
Tratamento:

➢ Controle de temperatura;
➢ Manter cobertura protetora (utilizar compressa estéril embebida com
soro fisiológico a 0,9% aquecido e envolver em filme de PVC);
➢ Realizar descompressão gástrica;
➢ Controle rigoroso da temperatura (facilidade para desenvolvimento de
hipotermia);
➢ Decúbito lateral direito com cabeceira elevada;
➢ Administrar vitamina K;
➢ Envolver o RN até o tórax com saco plástico estéril;
➢ Correção cirúrgica;
➢ Assistência respiratória quando necessário;
➢ Antibioticoterapia venosa.
➢ Tratamento Cirúrgico: o tratamento cirúrgico é realizado em várias
etapas de acordo com a evolução clínica do paciente.

114
FIGURA - GASTROQUISE

FONTE: Disponível em: <http://www.drashirleydecampos.com.br/noticias/9870>.

FIGURA - GASTROQUISE

http://anomaliasdosdembrio.blogspot.com.br/

115
 122

http://curiosoebizarroo.blogspot.com.brFIGURA - GASTROQUISE

http://anomaliasdosdembrio.blogspot.com.br/

116
 ONFALOCELE

É um defeito de fechamento da parede abdominal, mais precisamente do anel

umbilical, com a herniação do conteúdo abdominal. Os órgãos exteriorizados são envolvidos
por uma membrana protetora, e os vasos umbilicais estão separados sobre o saco e se unem no
ápice formando um cordão umbilical de aparência normal.

Quadro Clínico:

Ao exame físico observa-se o conteúdo abdominal projetando-se por meio do anel

umbilical, coberto por um saco transparente formado pela membrana amniótica e peritôneo. O
tamanho é muito variável. O conteúdo pode ser apenas intestinal, até fígado, baço e trato
gastrintestinal.

117
 FIGURA - GASTROQUISE

FONTE: Disponível em:

<http://anomaliasdosdembrio.blogspot.com.br/2009/06/anomalias-do-sistema-
digestorio.html>. Acesso em: 10 jun. 2013.

Diagnóstico:

O diagnóstico pode ser realizado pela ultrassonografia no pré-natal. Ao nascimento a

anomalia é evidente.

Tratamento:

A conduta depende da integridade da membrana envolvente:

➢ Onfalocele Rota: os neonatos com onfalocele rota devem ser tratados

como aqueles com gastrosquise, e a correção cirúrgica possui caráter emergencial;
➢ Onfalocele com Membrana Íntegra: a membrana protetora conserva
melhor o calor e deve ser preservada por curativos diários com compressas de gases estéreis
umidificadas com solução de iodopovidona com o objetivo de proporcionar maior resistência
à mesma. A cirurgia é menos urgente, porém deve ser programado o quanto antes se levando

118
em conta o tamanho do defeito e a presença de anomalias associadas.
CARDIOPATIAS CONGÊNITAS

A prevalência de cardiopatias congênitas que necessitam de intervenção no primeiro

ano de vida é de 3,5 para cada 1000 nascidos vivos.
As cardiopatias que iniciam sintomatologia no primeiro mês de vida costumam ser
graves, necessitando de diagnóstico precoce para a terapêutica clínica e/ou cirúrgica seja
realizada antes que haja deteriorização irreversível do quadro clínico, com evolução para o
óbito.

Classificação:

As cardiopatias congênitas classificam-se de acordo com o modo de apresentação

clínica em:
CARDIOPATIA COM CIANOSE:

➢ Transposição completa de grandes artérias;

➢ Tetralogia de Fallot;
➢ Dupla via de saída do ventrículo esquerdo com estenose pulmonar;
➢ Conexão atrioventricular univentricular com estenose pulmonar;
➢ Síndrome do ventrículo direito hipoplásico;
➢ Estenose pulmonar crítica;
➢ Conexão anômala total das veias pulmonares.

CARDIOPATIA COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA:

➢ Persistência do canal arterial (PCA);

➢ Síndrome do ventrículo esquerdo hipoplásico;
➢ Coartação de aorta;
➢ Defeito do septo ventricular;

119
 ➢ Defeito do septo atrioventricular;
➢ Conexão anômala total das veias pulmonares não obstrutivas;
➢ Estenose aórtica;
➢ Dupla via de saída de ventrículo direito sem estenose pulmonar;
Fistula arteriovenosa;
Tronco arterioso comum.

CARDIOPATIAS COM ANORMALIDADES DO RITMO CARDÍACO:

➢ Taquicardia supraventricular;
➢ Bloqueio atrioventricular total;
➢ Extrassístole supraventricular e ventricular;
➢ Ritmo juncional.

CARDIOPATIAS COM SOPRO:

➢ Inocente;
➢ Estenose de artéria pulmonar;
➢ Persistências do canal arterial;
➢ Defeito do septo ventricular;
➢ Incompetência de valva atrioventricular;
➢ Estenose pulmonar;
➢ Estenose aórtica;
➢ Fístula arteriovenosa;
➢ Comunicação interatrial.

História clínica:

➢ Doenças maternas como, por exemplo, o diabetes, aumentando a incidência de

cardiopatias (transposição das grandes artérias, miocardiopatia hipertrófica), e o lúpus

120
eritematoso sistêmico (bloqueio AV total congênito);
➢ Infecções na gestação, como rubéola, que está relacionada com persistência do
canal arterial, estenose valvar pulmonar e estenose de ramos da artéria pulmonar. Infecções
por citomegalovírus, herpes-vírus e Coxsackie são suspeitas de serem teratogênicas.

Exame físico:
➢ Observar o aspecto geral da criança e lembrar que determinadas síndromes
genéticas têm associação frequente com cardiopatias, como a síndrome de Down, a síndrome
de Turner, trissomias 13 e 18 e outras;
➢ Observar cuidadosamente a frequência respiratória, presença de dispneia,
taquicardia e retração costal;
➢ Observar a coloração de pele e mucosas para detecção de cianose, palidez e lembrar
que a anemia pode mascarar a cianose;
➢ Palpar rotineiramente pulsos nos quatro membros. Pulsos amplos estão presentes na
persistência do canal arterial e fístulas arteriovenosas. Pulsos diminuídos globalmente
sugerem patologias que cursam com obstrução ao fluxo sistêmico e pulsos ausentes ou
diminuídos em membros inferiores são encontrados na coartação da aorta;
➢ Na ausculta do precórdio atentar-se para a frequência e ritmo cardíaco, bulhas e
sopros, a segunda bulha deve ser analisada cuidadosamente em relação à fonese e ao
desdobramento, a terceira bulha pode ser encontrada em criança normal, mas a quarta bulha é
sempre patológica;
➢ Ruídos de ejeção localizam-se no início da sístole e podem corresponder à dilatação
aórtica ou pulmonar ou obstrução destes vasos;
➢ No exame do abdome observar se há hepatomegalia, que pode ser um sinal de
insuficiência cardíaca.

PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL

A persistência do canal arterial (PCA) é uma patologia frequente em recém-nascidos

prematuros, sendo a repercussão hemodinâmica significativa, inversamente proporcional à
idade gestacional e ao peso de nascimento.

121
 O canal arterial é um segmento curto de artéria que conecta a aorta descendente à
artéria pulmonar esquerda, imediatamente após sua bifurcação. Seu papel é essencial durante
a vida fetal, sendo mantido aberto pelos efeitos relaxantes da baixa tensão de oxigênio em
combinação com a ação das prostraglandinas sintetizadas no local. Assim 90% do sangue
ventricular direito que sai pela artéria pulmonar é desviado diretamente para a aorta
descendente, devido à elevada resistência vascular pulmonar e a baixa resistência vascular
sistêmica. No momento do nascimento, ocorre um aumento do fluxo sanguíneo no leito
vascular pulmonar devido à queda em sua resistência.
Nesse processo ocorre uma maior oxigenação local e uma menor ação de
prostaglandina que determinam o fechamento, inicialmente funcional, do canal arterial. O
fechamento definitivo do canal ocorre com o passar dos dias.

Manifestações Clínicas:

Geralmente determina sinais e sintomas variáveis e algumas vezes inespecíficos,

dependendo da idade gestacional e do tamanho do canal;
Podemos observar sinais de insuficiência congestiva, sopro sistólico ou contínuo,
pulso periférico amplo, hiperpulsatilidade cardíaca, taquicardia, taquipneia e um diferencial
pressórico aumentado.

Diagnóstico:

Os sinais clínicos não são específicos, em prematuros com insuficiência respiratória

deve ser considerado o diagnóstico de PCA quando há uma piora súbita do estado clínico do
recém-nascido ou aparecimento de apneias.

EXAMES SUBSIDIÁRIOS:

➢ Ecocardiograma: é o método de escolha para o diagnóstico de PCA, pois

possibilita a visualização direta do canal arterial;
➢ Raio X: observa-se área cardíaca aumentada e exuberância da trama vascular

122
pulmonar;
➢ Eletrocardiograma: pode mostrar hipertrofia ventricular esquerda e,
eventualmente hipertrofia atrial esquerda.

Tratamento:

➢ Manter suporte ventilatório de acordo com as necessidades dos recém-nascidos;

➢ Manter restrição hídrica;
➢ Realizar controle metabólico;
➢ Manter controle térmico;
➢ Avaliar e corrigir quadros de anemias;
➢ Avaliar a necessidade do uso de diuréticos;
➢ A droga de escolha é a indometacina, que atua inibindo a síntese de prostaglandina;
➢ O tratamento cirúrgico é indicado quando há falha no tratamento medicamentoso
após pelo menos dois ciclos completos ou quando o uso da indometacina foi contraindicado.

Suporte Farmacológico:

➢ Digoxina – aumenta a força e a velocidade da contração miocárdica;

➢ Dopamina – Pequenas doses: vasodilatação renal e mesentérica; Doses
intermediárias: aumentam a contratilidade miocárdica.
Doses elevadas: vasoconstrição arterial e venosa, elevando a resistência vascular
sistêmica.
➢ Dobutamina – Aumenta o débito cardíaco. Reduz a resistência vascular sistêmica.
Indicada na insuficiência cardíaca sem hipotensão severa.

➢ Isoproterenol – Aumenta o débito cardíaco e a pressão arterial sistólica.

➢ Epinefrina - Aumenta a frequência cardíaca e a pressão arterial sistólica. Diminui
a pressão arterial diastólica e dilata o leito vascular periférico.
➢ Inibidores da fosfodiesterase – são representados pela milrinona e aumentam o
inotropismo e a contratilidade miocárdica, promovem a vasodilatação venosa e arterial,

123
aumentam o relaxamento ventricular durante a diástole e nos casos de baixo débito com
disfunção miocárdica e aumento da resistência vascular sistêmica, sem hipotensão arterial
severa.
➢ Vasodilatadores - hidralazina que são bloqueadores dos canais de cálcio arteriais
já no caso dos venosos utilizam à nitroglicerina.
➢ Diuréticos – têm como objetivo a perda de água e sódio, o mais utilizado é a
furosemida.

ATENDIMENTO AO RN NA SALA DE PARTO

O recém-nascido de muito baixo peso é extremamente susceptível a eventos hipóxicos

associados a doenças maternas, fetais e placentárias, exigindo, na maioria das vezes
necessidade de reanimação imediata após o parto.
Os primeiros minutos de vida do RN são decisivos e de vital importância para o seu
desenvolvimento pleno e sem sequelas neurológicas. Busca-se, por meio de ações rápidas,
cuidadosas e delicadas, facilitar o rito de passagem e favorecer, portanto, condições que
permitam ao RN estabelecer um equilíbrio com a vida, quando seu frágil e vulnerável corpo
assume os riscos da independência fisiológica e a liberdade de suas funções vitais no limite de
sua potencialidade.
Todo RN merece cuidado especial logo após o nascimento. Entretanto, alguns
necessitam atenção redobrada, pelo maior risco a que estão expostos, estes RN geralmente
apresentam fatores de risco perinatais e/ou pré-natais e nestes casos, deve-se estar preparado
para possibilidade de utilizar de procedimentos de reanimação neonatal.
O preparo para atender um neonato ao nascimento consiste na realização de anamnese
materna, na disponibilidade do material de reanimação e na presença de equipe treinada.

FATORES MATERNOS

Líquido amniótico meconial, polidrâmnio, oligodrâmnio.

Pematuros, pós-maturos e os de baixo peso.

124
 Nascidos de cesárea, fórceps, partos pélvicos, gemelares, distócicos e traumáticos.

Descolamento prematuro de placenta, placenta prévia, prolapso de cordão, toxemia

gravídica, bolsa rota há mais de 24 horas, infecção no pré-parto ou durante o período de
parto, diabetes, doença virótica ou parasitária na gestação, hipertireoidismo, dependência
de drogas, trabalho de parto prolongado.

Filhos de mães com histórico de:

Anestesia geral;

Drogas sedativas até 4 horas antes do parto;

Hipertensão arterial;
Doença hemolítica;

Má formação congênita;

Irmão de RN que faleceu anteriormente no período neonatal.

A equipe que recepcionará o recém-nascido na sala de parto deve conhecer as

condições presentes durante a gravidez e parto que aumentam a possibilidade de sofrimento
fetal.
Todo material necessário utilizado na reanimação deve estar preparado, testado e
disponível em local de fácil acesso, antes do nascimento de qualquer recém-nascido. O
material é composto de equipamentos para manutenção da temperatura, para a aspiração e a
ventilação do neonato, além das medicações, que são preparadas no início do plantão diurno e
trocadas a cada 24 horas, quando não utilizadas, ou novamente preparadas logo após o uso.
Como a reanimação do prematuro pode consistir em ventilação e na aplicação de
massagem cardíaca, e até mesmo na administração de medicações, faz-se necessária a
presença de um a dois técnicos de enfermagem que atuarão junto ao médico no atendimento

125
ao recém-nascido.
As condições do recém-nascido são avaliadas por meio de três sinais que são:
respiração, frequência cardíaca e cor, o boletim de APGAR não deve ser utilizado para
determinar o início da reanimação e sim para avaliar a resposta do RN às manobras de
reanimação, no 1º e 5° minutos de vida e, se necessário, 10º, 15º e 20º minutos.

Boletim de APGAR

QUADRO -Sinal Pontuação

Z 1 2
ero
Frequência Ausente <100/min >10
0/min
Cardíaca

Esforço Ausente Lento, Choro forte

irregular, choro
respiratório
fraco
Tônus Flácido Alguma Bem
muscular flexão de fletido,
extremidades movimentação
ativa
Irritabilidade Nenhuma Algum Choro ou
reflexa resposta movimento ou tosse
careta
Cor Cianose, Rósea, Completam
palidez mas com ente róseo

Nota: quando o APGAR continua com valores abaixo de cinco na avaliação do 5º

minuto, as probabilidades de riscos e sequelas neurológicas são bem maiores.

Equipamentos e Materiais Necessários:

➢ Fonte de calor radiante;

126
 ➢ Estetoscópio neonatal;
➢ Sondas de aspiração traqueal nº 6, 8, 10 e 12;
➢ Laringoscópio com lâmina reta (nº 0 e 1);
➢ Cânulas endotraqueais sem balão de diâmetro uniforme nº 2,5; 3,0; 3,5 e 4,0 com
linha radiopaca;
➢ Fio-guia;
➢ Material para fixação da cânula;
➢ Pilhas e lâmpadas sobressalentes;
➢ Aspirador a vácuo com fluxômetro;
➢ Adaptação para aspiração de mecônio;
➢ Máscara para RN de termo e pré-termo;
➢ Balão autoinflável com capacidade máxima de 750 ml válvula de segurança e
reservatório de 02 (para atingir FIO2 DE 90-100%);
➢ Cânula de Guedel;
➢ Seringas de 20; 10 e 1cc;
➢ Agulhas;
➢ Bureta de microgotas;
➢ Cabo de bisturi com lâmina reta;
➢ Cadarço estéril;
➢ Material cirúrgico;
➢ Luvas, compressas e gases estéreis;
➢ Ampolas de água destilada;
➢ Adrenalina;
➢ Bicarbonato de sódio a 8,4%;
➢ Expansores de volume (SF0,9% E albumina);
➢ Naloxone. ABC da Reanimação:
➢ A (Airways): manter vias aéreas permeáveis pelo posicionamento adequado da
cabeça e do pescoço, da aspiração de VAS e, se necessário da traqueia;
➢ B (Breathing): iniciar a respiração por meio da estimulação tátil e da ventilação
com pressão positiva por meio de balão e máscara ou balão e cânula traqueal;
➢ C (Circulation): manter circulação por meio de massagem cardíaca e administração

127
de medicações ou fluidos.
Imediatamente após o nascimento, a necessidade de reanimação depende da avaliação
rápida e simultânea da presença de líquido meconial, do choro ou respiração, do tônus
muscular, da cor e da duração da gestação (a termo ou pré-termo). Os procedimentos são
realizados com base na avaliação integrada de três sinais: respiração, frequência cardíaca e
cor.

Procedimentos na recepção do Recém-Nascido:

➢ Manter sala de recepção do RN com temperatura adequada;

➢ Colocar o RN sob calor radiante;
➢ Posicionar o recém-nascido, mantendo a cabeça em posição neutra ou com leve
extensão do pescoço (coxim nos ombros), evitar a hiperextensão ou a flexão exagerada do
mesmo;
➢ Aspirar às vias aéreas, inicialmente a boca e depois o nariz, evitar o uso de pressões
excessivas e a introdução brusca da sonda de aspiração-reflexo vagal;
➢ Na presença de líquido amniótico meconial e recém-nascido deprimido, aspirar à
traqueia sob visualização direta imediatamente após a colocação do RN a fonte de calor e
somente após, ventilar;
➢ Secar o RN e remover os campos úmidos;
➢ Realizar estimulação tátil com manobras delicadas no dorso do RN, no máximo
duas vezes, se não houver respiração regular;
➢ Administrar oxigênio inalatório se houver cianose central ou ventilação com
pressão positiva (VPP), utilizando balão e máscara ou cânula endotraqueal;
➢ Estabelecer e manter circulação;
➢ Medicação.

PROCEDIMENTOS DE ROTINA PARA PREMATUROS ESTÁVEIS

CLINICAMENTE

Após os cuidados de manutenção da temperatura e da permeabilidade das vias aéreas,

128
se o neonato apresenta respiração espontânea rítmica e regular, frequência cardíaca maior que
100bpm e rosado nas extremidades, ele não necessita de outras manobras. Realiza- se então a
seguinte rotina:
➢ Laqueadura de cordão umbilical;
➢ Prevenção da oftalmia e vaginite gonocócica, instilando-se duas gotas de nitrato de
prata a 1% no saco lacrimal inferior de cada olho e duas gotas na vagina;
➢ Passagem de sonda gástrica nº 8 para detecção precoce de atresia de esôfago e
obstrução intestinal alta;
➢ Passagem de sonda retal introduzindo-a até 3 cm de profundidade para detecção de
anomalias anorretais;
➢ Identificação por meio da impressão digital da mãe e das impressões digitais e
plantar do neonato e da pulseira colocada na mãe e no neonato;
➢ Coleta de sangue materno para realização de tipagem sanguínea e reações
sorológicas;
➢ Realizar tipagem sanguínea do recém-nascido em sangue do cordão umbilical;
➢ Realizar exame físico simplificado do recém-nascido determinado, determinando-se
peso, comprimento, perímetro cefálico torácico e abdominal;
➢ Acomodação cuidadosa do pré-termo na incubadora aquecida e com fonte de
oxigênio, garantindo a manutenção da temperatura corporal e oxigenação adequadas.

OXIGENOTERAPIA

Após os cuidados de manutenção da temperatura e da permeabilidade das vias aéreas,

se o neonato apresenta respiração espontânea, frequência cardíaca maior que 100 bpm e
cianose central são indicadas a administração de O² inalatório (umidificado e
preferencialmente aquecido). Se 30 segundos após o início da oferta de O² inalatório o
neonato apresentar ritmo respiratório regular, FC maior que 100 bpm e coloração rosada,
retiram-se o oxigênio de maneira lenta e gradual. Assim que se constatar a estabilidade clínica
procede-se às manobras de rotina da sala de parto.
Caso após posicionar o prematuro sob calor radiante, posicionar a cabeça em leve
extensão, aspirar boca e narinas e secá-lo, ele apresentar pelo menos uma das seguintes

129
situações: apneia, gasping, FC menor que 100 bpm ou cianose persistente, apesar da
administração de O² inalatório indica-se a ventilação com pressão positiva por meio de balão
e máscara facial.
A ventilação efetiva deve provocar inicialmente a elevação da FC e a melhora da
coloração, seguindo-se o estabelecimento da respiração e o aumento do tônus muscular. Se o
paciente apresenta movimentos respiratórios espontâneos e regulares com FC maior que 100
bpm, pode se interromper a ventilação com balão e máscara e administrar O² inalatório, que
deve ser retirado gradativamente caso o neonato se mantenha rosado.
Considera-se falha na ventilação com balão e máscara se, após 30 segundos do início
do procedimento, o neonato apresenta expansibilidade torácica inadequada, ausência de
respiração espontânea ou FC menor que 100 bpm.
Existem algumas causas do insucesso da ventilação que podem ser facilmente
verificadas e corrigidas como: má adaptação da máscara à face, mau posicionamento da
cabeça, presença de secreção nas vias aéreas ou oferta de pressão insuficiente.

VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA (VPP)

Indicação:

➢ Ventilação com balão e máscara facial ineficaz;

➢ Ventilação com balão e máscara por período prolongado;
➢ Necessidade de administração de massagem cardíaca e/ou medicações;
➢ Suspeita de hérnia diafragmática;
➢ Prematuros extremos com peso inferior a 100gr que receberão surfactante exógeno
profiláticos;
A melhora é considerada se, ao ventilar com balão e cânula traqueal, o neonato
apresenta movimentos respiratórios espontâneos e regulares com FC maior que 100 bpm.
Nessa situação a ventilação é suspensa e o neonato é extubado, sendo administrado O²

130
inalatório por cateter, com retirada gradual.
No caso do recém-nascido manter-se em apneias ou respiração irregular, acompanhada
de FC maior que 100 bpm, a intubação e a ventilação devem ser mantidas e o paciente
encaminhado para a unidade de terapia intensiva neonatal.

QUADRO - Tamanho do diâmetro da cânula

Idade gestacional Peso (Kg) Cânula (mm)

(semanas)
<28 <1 2,5

28-34 1-2 3,0

34-38 2-3 3,5

>38 3-4 3,5-4,0

131
 MASSAGEM CARDÍACA

O procedimento seguinte a ser realizado para reanimar o neonato é a massagem

cardíaca, que tem a finalidade de melhorar a FC, quando não existe aumento da mesma
após a ventilação por meio de balão e máscara, ou de balão e cânula traqueal.
Iniciar massagem cardíaca após 30 segundos de ventilação com pressão positiva
(VPP) com O2 a 100% e frequência cardíaca < 60bpm.
Manter VPP e O2 100%, comprimir com os polegares o terço inferior do esterno
por meio da técnica dos dois polegares ou dos dois dedos, indicador e médio, realizando
90 compressões/min durante 30 segundos. Observar então se o pulso está palpável e se a
frequência cardíaca está aumentando.
Realizar sempre ventilação e massagem de forma síncrona, mantendo sempre a
relação de 3:1, ou seja, três movimentos de massagem cardíaca para uma ventilação.
A melhora do neonato é considerada quando, após a ventilação acompanhada de
massagem cardíaca, o paciente apresentar FC acima de 60 bpm. Nesse momento
interrompe-se a massagem.

TRANSPORTE DO RECÉM-NASCIDO

O transporte deverá ser realizado quando o local de nascimento não dispõe de

infraestrutura adequada para garantir resolutividade às condições clínicas apresentadas
pelo RN. Este deverá ser transportado após estar clinicamente estabilizado. A vaga no
serviço que irá receber o RN deverá estar garantida.

Principais Indicações:

➢ Prematuridade.
➢ Desconforto respiratório (membrana hialina, aspiração de mecônio e
pneumonia).
➢ Asfixia perinatal.
➢ Malformações congênitas que necessitem diagnóstico/tratamento.
➢ Crises convulsivas.
➢ Infecção neonatal.
➢ Condições cirúrgicas.

132
 ➢ Apneia recorrente.
➢ Choque.
➢ Acidose persistente.
➢ Hipoglicemia persistente.
➢ Necessidade de nutrição parenteral.
➢ Doença hemolítica perinatal.
➢ RN de mãe diabética.

A equipe de transporte neonatal deve ser composta necessariamente por

profissionais com formação no atendimento intensivo neonatal, com familiaridade em
suas doenças e complicações e, adequadamente treinados em procedimentos técnicos
para recém-nascidos, além da reciclagem específica e continuada no transporte de alto
risco, aéreo ou terrestre. Isso inclui o conhecimento de peculiaridades do transporte de
pacientes por via aérea, principalmente em recém-nascidos transportados em sua
maioria por complicações respiratórias.

Meios de Transporte:

➢ Terrestre: é o mais empregado e o mais econômico, com facilidades quanto à

operacionalização e acessibilidade, e desvantagens quanto ao limite de distância,
desgaste da equipe e dificuldade pela densidade de tráfego.
➢ Aéreo: por meio de helicóptero têm-se as vantagens de facilidade de acesso,
rapidez e possibilidade de evitar congestionamento, porém com custos elevados e
limitações para grandes distâncias e para determinados horários de deslocamento. A
utilização de aviões representa um meio de grande rapidez, custos razoáveis e grande
raio de ação, mas com difícil operacionalização, dependendo de aeroportos e transporte
terrestre combinados.

Equipamentos e Materiais Necessários:

➢ Monitor de frequência cardiorrespiratória;

➢ Oxímetro de pulso;
➢ Monitor de pressão não invasiva;
➢ Capnógrafo;

133
➢ Sensor de temperatura corporal;
➢ Cilindro de oxigênio;
➢ Cilindro de ar comprimido;
➢ Sistema de umidificação para gases;
➢ Máscara facial;
➢ Caixas de hood;
➢ Respirador;
➢ Bombas de infusão;
➢ Aspirador elétrico;
➢ Incubadora de transporte;
➢ Sistema gerador de energia;
➢ Ambu infantil de silicone com reservatório;
➢ Laringoscópio com lâminas 0 e 1;
➢ Tubo traqueal;
➢ Cateteres intravenosos;
➢ Estetoscópio neonatal;
➢ Sistema de drenagem torácica;
➢ Equipos, torneiras e conexões venosas;
➢ Eletrodos e sensores para oximetria;
➢ Coletor de urina;
➢ Lâmpadas e pilhas reservas;
➢ Sondas gástricas e de aspiração;
➢ Material cirúrgico e campos estéreis;
➢ Material de assepsia e gaze estéril; agulhas e seringas de tamanhos variados;
➢ Micropore, esparadrapo e fita adesiva;
➢ Luvas estéreis e de procedimento;
➢ Termômetro;
➢ Lanterna;
➢ Equipamento para realização de glicoteste.

Medicamentos Necessários:

➢ Adrenalina;

134
 ➢ Atropina;
➢ Bicarbonato de sódio;
➢ Gluconato de cálcio;
➢ Lidocaína;
➢ Água destilada;
➢ Soro fisiológico a 0,9%;
➢ Soro glicosado 5 % e 10%;
➢ Cloreto de potássio;
➢ Vitamina K;
➢ Furosemida;
➢ Albumina;
➢ Hidantoína;
➢ Fenobarbital;
➢ Midazolam;
➢ Diazepam;
➢ Fentanil;
➢ Dobutamina;
➢ Dopamina;
➢ Succinilcolina;
➢ Pancurônio;
➢ Dipirona;
➢ Heparina;
➢ Morfina;
➢ Naloxone;
➢ Prostim;
➢ Surfactente.

Preparo para o Transporte:

A preparação do recém-nascido a ser transportado visa a estabilização das

condições já existentes, incluindo alguns procedimentos prévios de fundamental
importância para evitar deteriorização clínica ou acidentes durante o transporte.
➢ Realizar ressuscitação volêmica, fluídica e correção de distúrbios
metabólicos;

135
 ➢ Estabilização da temperatura corpórea;
➢ Sondagem e esvaziamento gástrico;
➢ Obtenção de acesso venoso, seguro, estável e de calibre adequado;
➢ Fixação adequada de sondas, cânula endotraqueal, cateteres, eletrodos e
sensores;
➢ Controlar quadro de agitação e ou convulsões;
➢ Garantir a permeabilidade de vias aéreas;
➢ Aspirar cânula traqueal;
➢ Elaboração de um resumo detalhado, mas sucinto, possibilitando para a
equipe de transporte uma visão objetiva do caso, facilitando o manejo de eventuais
complicações durante o transporte.
➢ Estabelecer comunicação adequada entre equipe de transporte, equipe de
médicos do hospital de origem e equipe do hospital de destino do RN.
➢ Mostrar, sempre que possível, o RN aos pais antes do transporte, a fim de
minimizar o trauma da separação.
➢ Esclarecer a família sobre as condições do RN, bem como seu destino e
motivos da transferência e o transporte deve sempre ser autorizado pela família.
➢ Encaminhar cópia: da anamnese materna, os dados do RN (condições de
nascimento e evolução da doença atual), dos exames laboratoriais e dos raio X.
➢ Enviar amostras de sangue materno (em tubo com anticoagulante) e do
cordão umbilical (em tubo seco).
➢ Coletar hemocultura e iniciar antibioticoterapia, se indicado.

Estabilização do RN com problemas especiais:

➢ Hérnia diafragmática: o RN não deve ser ventilado com máscara e ambu,

uma sonda orogástrica adequada para o peso do RN deve ser posicionada e intubação
orotraqueal efetuada o amis precocemente possível e posicionar o RN em decúbito
lateral. Do mesmo lado da hérnia com o objetivo de melhorar a expansão do pulmão
contralateral.
➢ Gastroquise e onfalocele: posicionar sonda orogástrica e proteger a área
exposta com compressas estéreis embebidas em soro fisiológico morno, sobre as
compressas colocar um filme transparente de PVC, prevenindo contaminação, perda de
calor e líquido.

136
 Posicionar RN em decúbito dorsal ou lateral.
➢ Mielomeningocele: proteção da área exposta.
➢ Atresia de esôfago e fístula traqueosofágica: manter permeabilidade das vias
aéreas e sonda de aspiração contínua a vácuo nº 8 de múltiplos orifícios com outra
sonda nº 4 no interior desta para prevenir aspiração de mucosa. Colocar RN em posição
semissentada ou decúbito elevado.
➢ Obstrução intestinal: colocar sonda gástrica mantendo-a aberta.
➢ Cardiopatias congênitas cianóticas: evitar utilização de O2 na suspeita de
cardiopatias canal-dependentes pela possibilidade de desencadear fechamento do canal
arterial e iniciar infusão de prostaglandina E1.
➢ Pneumotórax: drenagem de emergência deve ser efetuada e o procedimento é
realizado após antissepsia e introdução de abocath nº 14 ou 16 no 3º ou 4º espaço
intercostal, na linha axilar anterior e conectá-lo a uma torneira de três vias com seringa
de 20 ml para aspiração e tubo de drenagem sob selo d’ água.

ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO SADIO NO BERÇÁRIO

A assistência no berçário deve ser focada na família e concentrada no bebê.
Deve-se dar atenção especial para permitir o contato entre a mãe e o bebê e evitar sua
separação, dessa forma, exames pediátricos e procedimentos de enfermagem devem ser
realizados interativamente na presença dos pais.
O recém-nascido deve ser avaliado a fim de se excluir:

➢ Malformações;
➢ Doenças infecciosas;
➢ Problemas genéticos;
➢ Problemas metabólicos;
➢ Problemas neurológicos;
➢ Icterícia inapropriada.
Devemos nos certificar que o recém-nascido está fazendo uma boa transição da
vida fetal para a neonatal, especialmente pela avaliação da: respiração,

137
função cardíaca,alimentação, micção e evacuação. A interação pai/mãe/bebê e a
dinâmica da família devem ser avaliadas para analisar a habilidade da família em cuidar
do recém-nascido.
No período subsequente deve-se medir o peso diariamente, anotar a hora e o
volume de fezes e urina, bem como frequência cardíaca, respiratória e temperatura, pelo
menos a cada 08 horas.
Alimentação: o aleitamento materno é sempre preferível e deve ser iniciado
ainda durante a primeira hora de vida.
Posição de Dormir: deve ser em decúbito lateral nos primeiros dias de vida. O
bebê deve dormir em um colchão firme. Recomenda-se que os pais permitam que o
bebê, quando acordado, passe alguns períodos na posição ventral, pois permite o uso da
musculatura do pescoço e dos ombros.
Família: a assistência focalizada na família inclui a assistência do bebê e da mãe
realizada pelo mesmo membro da equipe de enfermagem. O bebê deve ser mantido em
alojamento conjunto o máximo possível.
Avaliação de Enfermagem: inclui revisão do histórico materno, incluindo uma
revisão ultrassonográfica pré-natal, imunidade contra rubéola, antígeno da hepatite B,
tuberculose, gonorreia, clamídia e sífilis. Deve-se também levar em conta assistência
pré-natal, histórico de aborto e história médica e social, incluindo potencial para
depressão puerperal. Indicar imunização para hepatite B no bebê.
Tratamento da Dor: preconiza-se oferecer 1 ml de solução de glicose via oral
para o bebê sugar 5 minutos antes da realização de procedimentos dolorosos.

NASCIMENTOS MÚLTIPLOS

A duração média de gestação é mais curta em gestações múltiplas, diminuindo

mais ainda, conforme o número de fetos aumenta. A idade gestacional média ao
nascimento é de 36, 32 e 31 semanas respectivamente para gêmeos, trigêmeos e
quadrigêmeos.
A probabilidade de um peso ao nascer abaixo de 1500gr é de 8 a 33 vezes maior
em gestações múltiplas, comparada a fetos únicos. O crescimento fetal é independente
do número de fetos, até aproximadamente 30 semanas de gestação, após esse período o
crescimento de múltiplos cai gradualmente em comparação com fetos únicos.
Malformações ocorrem em aproximadamente 6% das gestações gemelares. O

138
risco em gêmeos monozigóticos é aproximadamente 2,5 vezes maior que gêmeos
dizigóticos ou fetos únicos. Defeitos estruturais específicos para gêmeos monozigóticos
são: malformações precoces que compartilham uma origem comum com o processo
gemelar e síndrome de ruptura vascular. Gestações gemelares devem ser avaliadas para
anomalias fetais por ultrassonografia ou outros procedimentos mais invasivos quando
indicado.
A morte de um feto em gestações múltiplas é um evento comum durante o
primeiro trimestre (> 20%) e frequentemente não é reconhecida. As causas possíveis
incluem nidação anormal, anormalidades cromossômicas e malformações fetais. O
prognóstico para o segundo gêmeo costuma ser excelente.
A prevalência de Paralisia Cerebral em gêmeos é de 7,4%, comparada a 1% dos
fetos únicos. Isso está relacionado com o risco aumentado de prematuridade e de baixo
peso ao nascer em gestações múltiplas.

TERMORREGULAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO

Durante a gravidez, os mecanismos maternos mantêm a temperatura intrauterina.

Após o nascimento, os recém-nascidos devem se adaptar ao seu ambiente relativamente
frio pela produção metabólica de calor porque eles são incapazes de gerar uma resposta
adequada de tremores.
Os recém-nascidos a termo têm uma fonte de termogênese na gordura marrom,
que é altamente vascularizada e inervada por neurônios simpáticos. Quando sofrem
estresse por frio, os níveis de epinefrina aumentam e atuam no tecido de gordura
marrom para estimular a lipólise.
O recém-nascido prematuro tem problemas especiais na manutenção da
temperatura, como: razão mais alta da superfície cutânea diminuída, reservas menos
desenvolvidas de gordura marrom, incapacidade de receber calorias suficientes para
fornecer nutrientes à termogênese e ao crescimento e eliminação do consumo de
oxigênio em alguns recém-nascidos prematuros em virtude de problemas pulmonares.
Recém-nascidos prematuros sujeitos a hipotermia aguda respondem com
vasoconstrição periférica, causando metabolismo anaeróbico e acidose metabólica,
podendo causar constrição de vasos pulmonares. O problema mais comum dos neonatos
prematuros é a perda calórica pelo estresse ao frio crônico não reconhecido, resultando
em consumo aumentado de oxigênio e incapacidade em ganhar peso.

139
 A lesão neonatal por frio ocorre em RN de baixo peso ao nascer e RN a termo
com distribuição do SNC, podendo haver palidez central ou cianose, a pele pode
mostrar edema ou escleredema. A temperatura central está frequentemente abaixo de
32,2 ºC e os sinais podem incluir: hipotensão, bradicardia, respiração irregular, lenta e
superficial, atividade diminuída, reflexo de sucção débil, resposta diminuída aos
estímulos, reflexos diminuídos e distensão abdominal ou vômitos. Estão presentes
também: acidose metabólica, hipoglicemia, hipercalemia, azotemia e oligúria, às vezes,
existe sangramento generalizado, incluindo hemorragia pulmonar.
A hipertemia, definida como uma temperatura corporal central elevada pode ser
causada por um ambiente relativamente quente, infecção, desidratação, disfunção do
SNC ou medicamentos.
Em recém-nascidos sadios a perda de calor pode ser evitada ou minimizada
secando-se adequadamente o neonato após o nascimento e o envolvendo em campos
aquecidos. Examinando o bebê na sala de parto sob fonte de calor radiante, utilizando
touca para prevenir perda de calor por meio do couro cabeludo e manutenção do bebê
em berço aquecido e coberto.
Já os recém-nascidos enfermos devem ser adequadamente secos e transportados
em incubadoras aquecidas, deve-se utilizar fonte de calor radiante durante a realização
de procedimentos. Bebês enfermos ou prematuros precisam de um ambiente
termoneutro para minimizar o dispêndio de energia.

ALEITAMENTO MATERMO

Os conceitos básicos sobre amamentação constituem um direito humano e

precisam ser estimulados por meio da educação. É necessário que a amamentação seja
um hábito cultural e, para tanto se torna fundamental informar, prevenir e sensibilizar a
todos. É um processo que envolve conquista social, política e transformação do
cotidiano, no qual é modificado o significado da amamentação para a mulher e a
sociedade.
A lactação é o ápice fisiológico do ciclo reprodutivo. O recém-nascido é o mais
imaturo e dependente de todos os mamíferos. A mama está preparada para lactar a partir
da 16ª semana gestacional, mantendo-se inativa por equilíbrio hormonal. Nas primeiras
horas e dias após o parto, a mama responde às mudanças do ambiente hormonal e ao
estímulo de sucção produzindo o leite.

140
 A composição do leite varia com a fase da lactação, a hora do dia, o momento da
ingestão e no decorrer da própria mamada, com a nutrição da mãe e fatores nutricionais.
A composição do leite de mães que deram a luz a crianças prematuras é diferente
daquelas que tiveram seus filhos a termo. Demonstrou-se que o conteúdo de nitrogênio
do leite das mães de prematuros é maior, e que tem concentrações elevadas de Na e Cl.
Os agentes de defesa do leite humano merecem considerações especiais. Além
dos componentes nutricionais aí presentes, o leite ainda contém uma grande variedade
de agentes bioativos heterogêneos de grande importância para a saúde da criança,
protegendo-a de um grande número de infecções e doenças. Embora os principais locais
de atuação desses agentes sejam as mucosas do trato gastrintestinal e respiratório,
podem também exercer efeito sistêmico, ou na própria mama, protegendo-a quanto a
mastite. O efeito contra infecções é ainda muito importante na alimentação de crianças
prematuras.
Portanto, o leite materno é o alimento de primeira escolha para alimentação das
crianças, em função de seus componentes nutricionais, anti-infecciosos, imunológicos,
seus efeitos psicológicos e no desenvolvimento, com importante vantagem para o
estabelecimento do vínculo mãe-filho.

ATRIBUIÇÕES DO AUXILIAR OU TÉCNICO DE ENFERMAGEM

➢ Prestar assistência de enfermagem em serviços de proteção, recuperação e

reabilitação da saúde de acordo com um plano estabelecido;
➢ Prestar cuidados de conforto e higiene a pacientes em estado grave sob a
supervisão do enfermeiro;
➢ Observar, comunicar e registrar sinais e sintomas apresentados pelo
paciente;
➢ Realizar procedimentos como:
1. Lavagem gástrica.
2. Lavagem vesical
3. Irrigação vesical.
4. Sondagem gástrica e orogástrica.
5. Aspiração orotraqueal.
6. Verificar SSVV.
7. Colher material para exames laboratoriais.

141
 8. Ministrar medicamentos.
9. Fazer curativos.
10. Oxigenoterapia.
11. Nebulização.
12. Aplicação de calor e frio.
13. Prestar cuidados de enfermagem no pré e pós-operatório.
14. Pesar e mensurar o paciente.
15. Realizar procedimentos de desinfecção e esterilização.
16. Prestar cuidados de higiene e conforto.
17. Zelar pela limpeza e ordem do material e equipamentos da unidade.
18. Fazer orientação para alta hospitalar.
19. Fazer orientações sobre aleitamento materno.
20. Realizar procedimentos pós-morte.
21. Proceder anotações de enfermagem.
22. Executar atividades de apoio tais como: preparo de ambientes, disposição do
material para exames, tratamentos, intervenções cirúrgicas e atendimento obstétrico.
23. Prevenir e controlar sistematicamente a infecção hospitalar.

MONTAGEM DO LEITO NEONATAL

Norma:

➢ Todos os equipamentos devem ser checados e testados antes da admissão do

paciente.

Material:

➢ Incubadora ou berço aquecido;

➢ Fonte de oxigênio com fluxômetro
➢ Umidificador;
➢ Aspirador com manômetro;
➢ Vidro de 500 ml com kit de aspiração montado;
➢ Monitor cardíaco;
➢ Oxímetro de pulso;
142
➢ Fonte de ar comprimido com fluxômetro;
➢ Ambu com máscara;
➢ Balança digital;
➢ Bandeja para intubação;
➢ Cânula orotraqueal conforme peso da criança;
➢ Fita métrica;
➢ Estetoscópio;
➢ Aparelho de glicemia capilar (dextro);
➢ Urodensímetro;
➢ Manguito para aferição de PA;
➢ Bomba de infusão;
➢ Ventilador mecânico;
➢ Caixa de hood;
➢ CPAP;
➢ Material para venopunção;
➢ Material para cateterismo umbilical.

Materiais de consumo:
➢ Sonda gástrica;
➢ Sonda de aspiração n° 8 ou 10;
➢ Luvas de procedimentos;
➢ Luvas estéreis para aspiração;
➢ Eletrodos;
➢ Esparadrapo;
➢ Micropore;
➢ Fita crepe;
➢ Gazes (compressas);
➢ Álcool a 70%;
➢ Seringas e agulhas de tamanhos variados;
➢ Folha de controle de sinais vitais.

143
 ADMISSÃO DO RN EM UTI NEONATAL

Critérios para Admissão:

➢ Recém-nascidos com idade gestacional menor que 34 semanas;

➢ Recém-nascidos com peso inferior a 1800gr;
➢ Sangramento materno no terceiro trimestre da gravidez;
➢ Anomalias congênitas que requeiram correção cirúrgica imediata;
➢ Infecção;
➢ Incompatibilidade Rh;
➢ Retardo de crescimento intrauterino;
➢ Hipoglicemia;
➢ Convulsões;
➢ Uso materno de drogas psicoativas;
➢ Problemas respiratórios que requeiram oxigenoterapia;
➢ Arritmias cardíacas;
➢ Apgar menor que 5º no quinto minuto de vida.

Normas:
A UTI – NEONATAL admite pacientes de 0 a 28 dias.

➢ A admissão será feita após contato prévio com o médico intensivista, para
pacientes extremos deverá também ser contatada a Central de Regulação Médica;
➢ O encaminhamento do paciente só acontecerá após a liberação da vaga pela
enfermeira;
➢ Certificar-se que o leito está montado;
➢ A admissão é feita pelo médico e a equipe de enfermagem;

Procedimentos:
estatura;Lavar as mãos;
➢ Calçar as luvas de procedimentos;
➢ Pesar o paciente;

144
 ➢ Posicionar o paciente em decúbito dorsal com coxim na região subescapular;
➢ Aspirar vias aéreas superiores se necessário;
➢ Monitorizar a criança;
➢ Avaliar SSVV;
➢ Introduzir ou trocar SOG, conforme prescrição;
➢ Aquecer o paciente; Mensurar o RN: perímetro cefálico, abdominal, torácico
e

➢ Fazer dextro;
➢ Puncionar veia periférica se necessário;
➢ Fixar um coletor de urina;
➢ Lavar as mãos;
➢ Preencher folhas de controle de SSVV e relatório de enfermagem.

LAVAGEM DAS MÃOS

Norma:
É uma medida simples que visa a remoção das células descamativas, sujidades,
oleosidades, comum também as bactérias transitórias e algumas residentes.
➢ Deve ser feita antes e após manipular o paciente.
➢ Deve ser feita antes e após qualquer procedimento. Procedimento:
➢ Retirar anéis, pulseiras e relógios antes de iniciar a lavagem das mãos.
➢ Abrir a torneira.
➢ Ensaboar as mãos usando sabão líquido antisséptico, friccionar as mãos por
aproximadamente 15 a 30 segundos, atingindo:
1. Palma das mãos;
2. Dorso das mãos;
3. Espaços interdigitais;
4. Polegares;
5. Articulações das mãos;
6. Unhas e extremidades dos dedos;
7. Punhos;

145
 ➢ Enxaguar as mãos, retirando totalmente o resíduo do sabão;
➢ Enxugar com papel toalha;
➢ Fechar a torneira com papel toalha.

REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR

Norma:

A equipe de enfermagem é responsável pela reposição dos materiais de consumo

e manutenção do carrinho de reanimação.

Material:

Bandeja com lâminas (retas e curvas) e cabo de laringoscópio de tamanhos

adequados (nº 0 e 1);
➢ Balão autoinflável com reservatório de oxigênio;
➢ Máscara de tamanho adequado;
➢ Sondas de aspiração de grosso calibre (nº 8 e 10);
➢ Tubo orotraqueal de tamanho adequado;
➢ Fio guia;
➢ Fonte de oxigênio umidificado;
➢ Fonte de vácuo com aspirador montado;
➢ Esparadrapo para fixação;
➢ Benzina e tintura de benjoim;
➢ Medicações de urgência;
➢ Sonda gástrica de grosso calibre (nº 8 e 10);
➢ Monitor cardíaco com oxímetro de pulso;
➢ Eletrodos;
➢ Estetoscópio;
➢ Tábua (superfície rígida) para reanimação;
➢ Cardioversor e gel para contato;

146
 ➢ Luvas estéreis e de procedimento.

Procedimentos:

➢ Posicionar o RN para manter vias aéreas pérvias, com pescoço em leve

extensão;
➢ Aspirar às vias aéreas;
➢ Iniciar a ventilação com balão de reanimação e máscara, com fonte de
oxigênio;
➢ Oferecer ao médico, luva estéril, laringoscópio com lâmina, cânula traqueal e
material de aspiração;
➢ Monitorar tempo de intubação;
➢ Auxiliar durante intubação;
➢ Monitorar frequência cardíaca do RN e manter monitorização contínua;
➢ Oferecer balão de reanimação para ventilação e estetoscópio para
confirmação da intubação;
➢ Auxiliar fixação da cânula traqueal;
➢ Auxiliar na massagem cardíaca e cardioversão SN;
➢ Realizar sondagem gástrica;
➢ Preparar e administrar medicações;
➢ Montar respirador;
➢ Colocar o RN em ventilação mecânica, após o médico ter regulado os
parâmetros do respirador;
➢ Deixar o RN confortável;
➢ Reorganizar a unidade,
➢ Realizar os registros cabíveis no prontuário do paciente

147
 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO CATETERISMO VENOSO
CENTRAL

Rotinas:

➢ O profissional de enfermagem auxilia o médico durante todo o procedimento;

➢ Após o procedimento é solicitado o RX para localização do cateter no
paciente;
➢ Devem ser feitas as anotações de enfermagem como a hora do procedimento,
o nome do médico que realizou o procedimento e as intercorrências.

Material:

➢ Bandeja de Intracath ou de Dissecção Venosa;

➢ 01 par de luvas estéreis;
➢ 01 frasco de soro fisiológico 0,9% de 125 ml montado com equipo;
➢ Esparadrapo;
➢ Xilocaína injetável 2%;
➢ 01 agulha 13x4,5;
➢ 01 agulha 40x12;
➢ Solução antisséptica.

Procedimentos:

Providenciar todo o material necessário levando a unidade do RN:

➢ Colocar o RN em decúbito dorsal com a cabeça lateralizada para o oposto em

que será inserido o cateter, se necessário utilizar um coxim escapular;
➢ Auxiliar o médico a se paramentar;
➢ Oferecer ao médico todo material necessário para o procedimento;
➢ Após a punção, testar o refluxo sanguíneo abaixando o frasco de soro até
retornar o sangue;
➢ Realizar o curativo fechado anotando a data do mesmo;

148
 ➢ Recolher o material e recompor a unidade;
➢ Proceder à anotação de enfermagem.

CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC)

Para o neonato que necessita de terapia venosa central durante 1 até 6 meses, ou
que necessita de acesso venoso repetidas vezes, a melhor opção pode ser um cateter
central de inserção periférica (PICC).
Feito de silicone ou poliuretano, o PICC é macio e flexível, com grande
biocompatibilidade. Quanto ao diâmetro pode variar de 16G a 23G, e o comprimento
vai e 40,5 a 61 cm.
O PICC está sendo cada vez mais utilizado por proporcionar acesso seguro e
confiável, podendo-se utilizar o mesmo cateter durante todo o período de tratamento, o
que representa maior conveniência e redução de custos.
A terapia pelo PICC funciona mais adequadamente quando introduzida no início
do tratamento, não devendo ser considerada como último recurso para clientes cujas
veias estão esclerosadas ou foram submetidas a repetidas punções.
A resolução nº 258 do COFEN regulamenta a inserção da PICC pela enfermeira.
Estabelecendo que para que a enfermeira adquira a competência de inserção do cateter,
recomenda-se um curso intensivo de 8 horas, depois do qual deverá realizar três
inserções bem- sucedidas.

Material:

➢ Kit de inserção do cateter;

➢ Bolinhas de algodão embebidas em álcool ou solução de iodopovidina a 10%;
➢ Solução de heparina;
➢ Extensor para seringa;
➢ Fita métrica limpa e estéril;
➢ Soro fisiológico a 0.9%;
➢ Compressas de gaze estéril;
➢ Esparadrapo;
➢ Campo fenestrado estéril;

149
 ➢ Curativo estéril semipermeável transparente;
➢ Garrote;
➢ Luvas estéreis;
➢ Avental estéril;
➢ Máscara;
➢ Óculos de proteção;
➢ Luvas de procedimento.

Inserção do PICC:

➢ Lave as mãos;
➢ Aplique o garrote no braço e avalie a fossa antecubital;
➢ Escolha o local de inserção;
➢ Retire o garrote;
➢ Determine o local de inserção da ponta do cateter ou o ponto que irá repousar
a ponta do cateter, depois da inserção;
➢ Meça a distância desde o local de inserção até o ombro, e do ombro até a
incisura esternal. Em seguida, acrescente 7,6 cm à medida obtida;
➢ Ajude o cliente a se deitar em posição supina, o braço fazendo um ângulo de
90º com o corpo;
➢ Abra a bandeja do PICC e coloque o restante dos itens estéreis sobre o campo
estéril. Vista o avental, máscara, óculos protetores e luvas estéreis;
➢ Usando a fita métrica estéril, corte a extremidade distal do cateter conforme
as recomendações e orientações específicas do fabricante, usando o equipamento
fornecido pelo fabricante.
➢ Adotando a técnica estéril, retire 5 ml de soro fisiológico a 0,9% e irrigue o
equipo de extensão e a tampa;
➢ Retire a agulha da seringa. Conecte a seringa ao cubo do cateter e faça
sua irrigação;
➢ Faça antissepsia do local de inserção com três bolinhas de algodão
embebidas em álcool a 70% ou outra solução antimicrobiana. A partir do local de
inserção do cateter faça movimentos circulares por cerca de 15 cm. Deixe a área secar.

150
Certifique-se de não ter tocado o local em que deverá ser efetuada a inserção;
➢ Retire a luva e aplique o garrote cerca de 10 cm acima da fossa antecubital;
➢ Calce um novo par de luvas estéreis. Em seguida coloque o campo fenestrado
estéril. Aplique uma gaze sobre o garrote;
➢ Estabilize a veia do paciente. Insira o introdutor do cateter a um ângulo de
10º, diretamente na veia;
➢ Depois da penetração bem-sucedida da veia, verifique o refluxo do sangue na
câmara de refluxo. Sem mudar a posição da agulha, avance suavemente a bainha
plástica do introdutor, até a certeza de que a agulha está bem no interior da veia;
➢ Cuidadosamente, recue a agulha, enquanto mantém imóvel o introdutor. Para
reduzir ao mínimo a perda de sangue, faça pressão com o dedo sobre a veia em um local
imediatamente além da extremidade distal da bainha do introdutor;
➢ Usando uma pinça estéril, insira o cateter na bainha introdutora, avançando-o
por cerca de 5 a 10 cm no interior da veia;
➢ Retire o garrote usando compressa de gaze;
➢ Quando o cateter já tiver avançado até o ombro, vire a cabeça do paciente na
direção do braço, puncionado e fazer com que o queixo repouse no peito. Essa manobra
ocluirá a veia subclávia;
➢ Avance o cateter até que restem cerca de 10 cm. Em seguida, retire a bainha
introdutora fora da veia, afastando-a do local da venipunção;
➢ Segure as aletas da bainha introdutora, flexionando-as na direção da
extremidade distal, para partir a bainha;
➢ Tracione as aletas (em um movimento de afastamento) para longe do cateter,
até que a bainha tenha sido completamente separada. Descarte a bainha;
➢ Continue a avançar o cateter até que tenha sido completamente inserido. Lave
com SF 0,9% seguido de solução de heparina;
➢ Com o braço do paciente abaixo da altura do coração, retire a seringa.
Conecte o equipo de extensão no cateter;
➢ Coloque a gaze estéril diretamente sobre o local e, sobre a gaze, um curativo
semipermeável transparente estéril. Deixe o curativo no local por 24 horas;
➢ Depois das primeiras 24 horas, aplique um novo curativo semipermeável
transparente estéril diretamente sobre o cateter, não há mais necessidade da compressa
de gaze.

151
 Administração de Medicamentos:

A ponta do cateter PICC deve estar localizada na veia cava. A ponta do cateter
pode ser determinada radiologicamente, devendo ser registrado o procedimento no
prontuário do cliente antes de iniciar sua utilização. Além disso, deve-se obter
intermitentemente confirmação radiológica, pois o cateter não será mais considerado
central, se estiver localizado fora da veia cava, nesse caso deve se considerar a
necessidade de acesso central e então considerar a possibilidade de retirar o cateter e
passar um novo.
➢ Tal como ocorre em todo acesso venoso, certifique-se de ter verificado o
retorno sanguíneo e lave com soro fisiológico a 0,9% antes de administrar algum
medicamento por meio do PICC;
➢ Pince o equipo e conecte a seringa vazia a tubulação. Solte a pinça e aspire
lentamente, para verificar o retorno venoso. Irrigue com 3 ml de soro fisiológico a 0,9%
em uma seringa de 10 ml. Em seguida administre o medicamento prescrito;
➢ Depois da administração do medicamento, lave novamente com 3 ml de
soro fisiológico. Lembre-se sempre de irrigar o cateter entre uma e outra infusão
medicamentosa;

Troca de Curativo:

➢ Troque o curativo a intervalos de 3 a 7 dias, e mais frequentemente se o

curativo tiver sua integridade comprometida;
➢ Opte por um curativo semipermeável transparente, que possibilita a
transpiração e o monitoramento do sítio de punção. Sempre utilizando técnica estéril;
➢ Lave as mãos e prepare o material necessário. Posicione o cliente com o
braço estendido e afastado do corpo a ângulo de 45 a 90º, de modo que o local de
inserção se situe abaixo da altura do coração. Com isso, reduz-se ao mínimo o risco de
embolia gasosa;
➢ Abra um pacote de luva estéril e utilize a parte interna do pacote como campo
estéril. Em seguida abra o curativo estéril depositando-o sobre o campo. Calce luvas
limpas e retire o curativo antigo do cateter, mantendo o polegar esquerdo sobre o cateter
e esticando o curativo paralelamente à pele, para impedir que o cateter sofra
deslocamento;

152
 ➢ Calce luvas estéreis. Faça a antissepsia do local da inserção do cateter com
três
➢ Aplique cuidadosamente o curativo. Prenda o tubo à borda do curativo sobre
o esparadrapo
➢ bolinhas de algodão embebidas em álcool, iniciando no local da inserção em
movimentos circulares a partir deste ponto. Repita três vezes este procedimento com
bolinhas embebidas em iodopovidona. Deixe secar;

Remoção do PICC:

➢ O PICC será removido assim que o tratamento tiver sido concluído, se o

cateter sofrer algum dano ou se ocorrer quebra ou se ocorrer oclusão. Meça o cateter
depois da remoção, como garantia de que todo o cateter foi retirado;
➢ Disponha o equipamento necessário ao lado da cama do cliente;
➢ Lave as mãos. Coloque um campo por baixo do braço do paciente, para
proteção da cama;
➢ Retire o esparadrapo que está prendendo o tubo de extensão. Abra duas
compressas de gaze estéril sobre uma superfície plana e limpa. Calce luvas limpas e
estabilize o cateter com uma das mãos. Sem mexer no cateter use a outra mão para
retirar o curativo, puxando-o na direção do local da inserção;
➢ Retire o cateter com pressão suave e contínua. O mesmo deve ser retirado
com facilidade, se houver resistência interrompa o procedimento, aplique ligeira pressão
no cateter, movendo-o levemente. Se ainda houver resistência após a segunda tentativa
de retirar o cateter informe ao médico à dificuldade e aguarde instruções;
➢ Depois da remoção bem-sucedida aplique pressão manual no local de
inserção utilizando gaze estéril durante 1 minuto;
➢ Meça e inspecione o cateter, se qualquer parte partiu durante a remoção
notifique o fato imediatamente ao médico e monitore sinais de angústia no paciente;
➢ Cubra o local de inserção com compressa de gaze estéril e fixe com
esparadrapo. Reorganize o material e lave as mãos.

Considerações Especiais:

153
 ➢ Lembre-se que a enfermeira ou o médico provavelmente irá aplicar o PICC
na veia cava superior;
➢ Para os pacientes com terapia intermitente o cateter deverá ser lavado após
cada utilização com soro fisiológico a 0,9% e solução de heparina;
➢ Para cateteres que não estão sendo utilizados deve-se lavá-lo com solução de
heparina a cada 12 horas, a fim de manter o mesmo permeável;
➢ Deve-se adicionar um equipo de extensão ao cateter, de modo que possa
iniciar e interromper as infusões em um ponto afastado do local de inserção;
➢ A infusão de sangue ou outros hemoderivados deve ser realizado somente
com cateteres de pelo menos 18G;
➢ Avalie a cada 24 horas o local de inserção do cateter por meio do curativo
semipermeável transparente. Observando o cateter e o trajeto do mesmo, procurando
por sangramento, rubor, infiltração e edema.

Complicações:

➢ A terapia com PICC causa menos complicações e em menor gravidade que a

terapia venosa central convencional;
➢ Provavelmente a complicação mais comum é a quebra do cateter durante a
remoção;
➢ A oclusão do cateter também é uma complicação comum;
➢ A embolia gasosa é sempre um risco potencial da venopunção, porém
representa menos perigo em comparação com a terapia venosa central
convencional, porque o cateter é inserido abaixo da linha do coração;
➢ Se a irrigação for efetuada com excessivo vigor, poderá ocorrer a migração da
ponta do cateter.

Registros:

➢ Anote o procedimento, inclusive qualquer problema que venha acontecer

durante a colocação do mesmo;
➢ Anote o diâmetro, o comprimento e o tipo de cateter, além da localização
da inserção.

154
 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA CATETERIZAÇÃO
UMBILICAL

Rotina:

➢ O profissional de enfermagem auxilia o médico durante o procedimento.

➢ Realizar a mensuração da distância ombro/umbigo para posterior avaliação e
inserção do cateter umbilical;
➢ Solicitar o RX após o procedimento para a localização do cateter.

Material:

➢ Bandeja de pequena cirurgia infantil

➢ 01 par de luvas estéril;
➢ 01 frasco de soro fisiológico heparinizado;
➢ 01 agulha 25x07;
➢ 01 agulha 40x12;
➢ 02 seringas de 3 ou 5 ml;
➢ 02 torneirinhas descartáveis estéreis;
➢ 01 lâmina de bisturi n° 24
➢ 02 cateteres umbilicais (ver o calibre dos cateteres);
➢ 02 fios de nylon 5.0;
➢ 01 seringa de 10 ml preenchidos com soro fisiológico 0,9%;
➢ Solução antisséptica;
➢ Foco de luz.

Procedimento:

➢ Providenciar todo o material e levá-lo a unidade;

➢ Colocar o RN em decúbito dorsal, imobilizando os membros superiores e
inferiores;
➢ Auxiliar o médico a se paramentar;
➢ Oferecer ao médico todo material necessário para o procedimento;

155
 ➢ Identificar por escrito o cateter venoso e arterial, se caso for os dois;
➢ Realizar curativo aberto, caso esteja sangrante ocluí-lo;
➢ Recolher o material e recompor a unidade;
➢ Proceder às anotações de enfermagem em impresso próprio.

CURATIVO DO CATETER UMBILICAL

Norma:

➢ O curativo do cateter umbilical deve ser feito na técnica asséptica a cada troca
de fraldas. No caso de deslocamento do cateter, NUNCA REINTRODUZIR.

Material:

➢ Pacote de curativo;
➢ Álcool a 70%.

Rotina:

➢ Observar e anotar as condições da pele ou presença de secreção no local;

➢ Na presença de secreção ou sinais flogísticos, o médico deverá ser solicitado
para avaliar o local da inserção;
➢ Ao retirar o cateter, enviar a ponta para cultura e antibiograma;
➢ Anotar o resultado no livro de registro de cultura do setor.

CURATIVO OCLUSIVO DE CATETER VENOSO CENTRAL

Norma:

➢ O curativo de cateter venoso central deverá ser feito, seguindo a técnica

asséptica, sendo trocado a cada 48 horas;

156
 ➢ No caso de deslocamento do cateter.
➢ NUNCA REINTRODUZIR.

Rotina:
inserção;
Observar e anotar as condições da pele e/ou presença de secreção no local da
➢ Na presença de sinais de infecção, o cateter deve ser retirado e a ponta
enviada para cultura.

Material:

➢ 01 pacote de curativo;
➢ 01 frasco de solução fisiológica 0,9%;
➢ Solução antisséptica quando indicada;
➢ 01 gaze pique;
➢ Esparadrapo;
➢ Benzina;
➢ Solução de benjoim. Procedimento:
➢ Reunir o material;
➢ Lavar as mãos;
➢ Abrir o pacote com técnica asséptica;
➢ Retirar o esparadrapo com benzina;
➢ Proceder ao curativo com técnica asséptica;
➢ Ocluir o curativo e anotar a data;
➢ Reunir o material e encaminhar para o expurgo;
➢ Fazer as anotações de enfermagem.

SONDAGEM VESICAL NO RN

Normas:

➢ A sondagem vesical deverá ser realizada mediante prescrição médica;

➢ Nunca utilizar a mesma seringa para injetar xilocaína e água destilada;

157
 ➢ A sonda vesical de demora é trocada quando houver urocultura positiva ou
por indicação médica;
➢ O controle de urocultura do paciente sondado é feito pela observação dos
sinais clínicos do mesmo;
➢ O cateterismo vesical é realizado pelo enfermeiro. Rotina:

➢ Realizar higiene íntima com água e sabão;

➢ Anotar no relatório de enfermagem a cor, aspecto, odor e volume da urina
drenada, verificar a densidade urinária.

Material:

➢ 01 bandeja de cateterismo vesical;

➢ 01 par de luvas estéreis;
➢ 01 sonda de foley n° 08;
➢ PVPI tópico;
➢ Xilocaína geleia;
➢ 01 agulha 40x12;
➢ 01 bolsa coletora sistema fechado;
➢ 01 seringa descartável de 05 ou 10 mL.

Procedimento:
➢ Reunir o material;
➢ Lavar as mãos;
➢ Fazer a higiene íntima;
➢ Posicionar o RN - feminino: posição litotômica; masculino: decúbito dorsal;
➢ Abrir o pacote de cateterismo vesical;
➢ Colocar o PVPI tópico na cúpula;
➢ Abrir a seringa, sonda, agulha e colocá-lo dentro do campo estéril;
➢ Calçar as luvas;
➢ Testar o balonete da sonda;
➢ Aspirar à água destilada para insuflar o balonete;
➢ Proceder à antissepsia com PVPI tópico com movimentos firmes,
unidirecionais transversos da esquerda para direita, trocando as gazes a cada

158
movimento;
➢ Proceder à antissepsia na face interna da coxa, iniciando do mais distante para
o mais próximo, de cima para baixo até a região inguinal;
➢ Feminino: afastar os grandes lábios com uma das mãos e com a outra pegar a
pinça e proceder à antissepsia nos pequenos lábios, em seguida limpar o meato urinário;
➢ Masculino: pegar o pênis com uma gaze e passar o antisséptico por todo o
corpo do mesmo, afastando o prepúcio e limpar a glande, em seguida o meato urinário;
➢ Deixar a pinça sobre o campo do pacote;
➢ Colocar o campo fenestrado;
➢ Visualizar o meato urinário;
➢ Colocar a cuba rim sobre o campo fenestrado;
➢ Lubrificar a sonda com xilocaína gel (feminino), ou injetar uma pequena
quantidade de xilocaína (masculino);
➢ Introduzir a sonda;
➢ Deixar drenar a urina;
➢ Insuflar o balonete da sonda com água destilada;
➢ Tracionar a sonda até que se encontre resistência;
➢ Conectar a extensão a bolsa coletora.
Obs.: Em RNs prematuros extremos que necessitam de uma sondagem vesical é
utilizada uma sonda de alívio no lugar da foley, por não ter uma numeração menor de
sonda, sendo improvisada com sonda de aspiração n° 4 ou 6 conforme tamanho do RN.
É utilizada como bolsa coletora o equipo de bureta. A fixação da sonda é feita com
micropore.

FOTOTERAPIA

É uma das modalidades terapêuticas mais frequentemente usadas em

neonatologia. Seu mecanismo de ação é a utilização da energia luminosa na
transformação da bilirrubina em produtos mais hidrossolúveis que podem então ser
eliminados pelos rins ou fígado sem sofrerem modificações metabólicas.
Não há dúvidas com relação à eficácia da fototerapia como meio de prevenir ou
tratar a hiperbilirrubinemia moderada do Rn. Ela modifica o curso da doença, reduzindo
a necessidade da exsanguinotransfusão.
A eficácia da fototerapia depende de uma série de fatores presentes antes do

159
início do tratamento, como a concentração inicial de bilirrubina, superfície corpórea
exposta a luz, dose de irradiância emitida e tipo de luz utilizada.

Norma:

A fototerapia é um tratamento feito pela luz convencional, halógena ou fibra

ótica.
Material:
➢ Venda apropriada (de cor azul);
➢ Aparelho de fototerapia;
➢ Radiômetro.

Procedimento:

➢ Lavar as mãos;
➢ Providenciar o aparelho de fototerapia;
➢ Despir totalmente o RN,
➢ Proteger os olhos com a venda azul;
➢ Manter limpa a superfície de acrílico e a proteção do dispositivo da
fototerapia;
➢ Colocar o aparelho de fototerapia na distância de 45 cm do RN;
➢ Ligar o aparelho e medir a intensidade da luz com o radiômetro;
➢ Realizar mudança de decúbito e verificar SSVV a cada 3 horas, com atenção
especial à temperatura;
➢ Realizar balanço hídrico rigoroso;
➢ Interromper a fototerapia no período em que a mãe pode estar junto com o
bebê e durante a amamentação, removendo a proteção ocular para permitir a interação
mãe-filho;
➢ Controlar a bilirrubinemia por meio de exame de sangue a cada 12 ou 24
horas, até um dia após o término da fototerapia, a fim de detectar o efeito rebote dos
níveis de bilirrubina;
➢ Trocar as lâmpadas sempre que a irradiância estiver baixa, verificar utilizando

160
o radiômetro.

EXSANGUINOTRANSFUSÃO

É o tratamento padrão para os recém-nascidos nos quais os tratamentos com

fototerapia e farmacológico falharam, expondo a criança ao risco de Kernicterus.

Indicações:

➢ Na incompatibilidade ABO ou RH, faz-se necessário substituir eritrócitos

sensibilizados;
➢ Na hiperbilirrubinemia, remove-se a bilirrubina indireta e faz-se a correção
da anemia;
➢ No recém-nascido hidrópico com história de sensibilidade materna, faz-se a
correção da policitemia.

Objetivos:

➢ Baixar rapidamente o nível sérico da bilirrubina;

➢ Remover o excesso de bilirrubina do espaço extravascular;
➢ Reduzir, pelo menos parcialmente os níveis de anticorpos circulantes dos
recém-nascidos pela troca por plasma fresco;
➢ Substituir e repor as hemácias dos recém-nascidos;
➢ Prevenir Kernicterus. Material:
➢ Berço aquecido;
➢ Monitor cardíaco;
➢ Oxímetro de pulso;
➢ Aparelho de PA;
➢ Respirador artificial;
➢ Material para intubação (incluindo ambu);
➢ Medicamentos de urgência.

161
 Material para cateterização umbilical:

➢ Avental cirúrgico estéril, máscara e gorros descartáveis, campo estéril,

torneirinha 3 vias, luvas estéreis;
➢ 01 Equipo de sangue;
➢ 02 Seringas de 10 e 20 ml;
➢ Solução antisséptica;
➢ Gluconato de cálcio;
➢ Tubos para coleta de exames laboratoriais;
➢ Eletrodos para monitorização cardíaca e temperatura;
➢ Ficha para exsanguinotransfusão;
➢ Frasco coletor para o sangue desprezado;
➢ Bandeja de pequena cirurgia infantil;
➢ Solução de heparina. Procedimento:
➢ Lavar as mãos e preparar o material;
➢ Obter consentimento dos pais para o procedimento e administração de
sangue;
➢ Colher ou auxiliar na coleta dos exames laboratoriais pré-procedimento;
➢ Requisitar o sangue ao Banco de Sangue de acordo com a prescrição médica;
➢ Colocar o RN no berço aquecido, mantendo a temperatura termoneutra;
➢ Instalar o monitor cardíaco, oxímetro de pulso e PA;
➢ Conferir o sangue a ser transfundido, checar o nome do paciente, tipo
sanguíneo do doador;
➢ Colher a amostra de sangue da bolsa a ser transfundida;
➢ Deixar o sangue aquecer a temperatura ambiente;
➢ Imobilizar as extremidades do paciente;
➢ Auxiliar o médico na cateterização umbilical;
➢ Verificar SSVV, PA cor e perfusão das extremidades antes de iniciar o
procedimento e a cada 15 min durante o procedimento;
➢ Anotar a cada saída e entrada de sangue na ficha de exsanguinotransfusão, em
voz alta, verbalizando com o médico a quantidade de cada saída e entrada;
➢ Administrar gluconato de cálcio a cada 100 ml de sangue transfundido de

162
acordo com a prescrição médica;
➢ Agitar a bolsa de sangue do doador gentilmente a cada 5 min;
➢ No final do procedimento obter uma amostra de sangue de acordo com a
prescrição;
➢ Verificar os SSVV de 30/30 min por duas horas e após este período fazer de
acordo com a rotina;
➢ Avaliar nível de glicose imediatamente após o procedimento, 1 hora, 2 horas
e 4 horas após o procedimento;
➢ Obter nível de hematócrito 4 horas após procedimento conforme solicitação
médica;
➢ Observar estado geral do paciente.

SURFACTANTE

O surfactante é uma lipoproteína, encontrada na parte distal das vias aéreas e nos
alvéolos dos pulmões normais. Este fluido contribui para a manutenção da tensão nos
pulmões, aumenta a complacência pulmonar e promove a estabilidade alveolar.

Norma:

➢ A terapia de reposição do surfactante é utilizada principalmente para os RNs

prematuros com peso menor que 1000g com estresse respiratório, sinais radiológicos de
DMH;
➢ Ideal que se use a 1° dose com menos de 3 horas de vida, podendo ser
utilizada com até 72 horas de vida;
➢ Realizar em paciente intubado. Material:
➢ Sonda de aspiração nº 04 ou 06;
➢ Luvas estéreis e luva plástica;
➢ Seringas de 3 ml;
➢ 01 agulha 40x12;
➢ Ambu;
➢ Surfactante em temperatura ambiente. Procedimento:
➢ Lavagem das mãos;
➢ Aspirar ao paciente antes do procedimento;

163
 ➢ Conectar o ambu a rede de oxigênio;
➢ Calçar as luvas estéreis;
➢ Preparar o surfactante na seringa, conectando-a na sonda;
➢ Posicionar o paciente em decúbito ventral, introduzir a sonda no TOT até
sentir resistência, injetar o conteúdo do surfactante, manter a sonda dentro do TOT,
desconecte e reconecte a seringa injetando somente ar para empurrar a medicação;
➢ Retirar a sonda com a seringa e ventilar com ambu no mínimo por 30
segundos;

Depois de feito o surfactante, observar a Sat O2 e comunicar ao médico sobre os

parâmetros do respirador;
➢ Anotar o horário e a data do procedimento;
➢ Não aspirar por 3 horas;
➢ Realizar o RX após 6 horas;
➢ Reorganizar a unidade do paciente;
➢ Proceder a anotações habituais no prontuário do paciente.

COLHEITA DE SANGUE CAPILAR

Norma:

➢ Deve ser feita em região calcânea lateral. Material:

➢ Algodão;
➢ Agulha 13/4,5;
➢ Luvas de procedimento;
➢ Aparelho de glicemia capilar. Procedimento:
➢ Lavar as mãos;
➢ Calçar as luvas;
➢ Posicionar o pé do RN;
➢ Massagear o calcanhar a ser puncionado;
➢ Puncionar, provocando o sangramento;

164
 ➢ Preencher a fita conforme indicação;
➢ Comprimir o local da punção e aguardar a hemostasia;
➢ Posicionar o RN no leito;
➢ Desprezar a agulha no recipiente perfurocortante;
➢ Retirar luvas e lavar as mãos;
➢ Anotar resultados na folha de controles.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA TERAPÊUTICA TRANSFUSIONAL

Norma:

➢ Verificar atentamente a prescrição médica (tipo de hemoderivado, bem

como, a quantidade e horários prescritos);
➢ Solicitar o hemoderivado ao Banco de Sangue em impresso próprio,
corretamente preenchido, assinado e carimbado pelo médico.
➢ Não adicionar medicações ou soluções parenterais ao
sangue/hemoderivados;
➢ O funcionário do Banco de Sangue fica responsável pela tipagem
sanguínea e teste de compatibilidade sanguínea.

Rotinas:

➢ Lavar as mãos;
➢ Assegurar acesso venoso único, se possível, com cateter de grosso calibre. Se
não for possível, após autorização médica, assegurar acesso venoso exclusivo
interrompendo outra infusão temporariamente;
➢ Verificar e anotar SSVV anteriormente a hemotransfusão e atentar para
possíveis sinais de reações transfusionais;
➢ Conferir atentamente o rótulo da bolsa e o RN (nome, prontuário, tipo de
hemoderivado e data);
➢ O tempo de infusão varia de acordo com o estado clínico do RN e o tipo de
hemoderivado, não devendo exceder a 04 horas;
➢ Proceder às anotações cabíveis no prontuário do paciente;

165
 ➢ Realizar registro no livro destinado ao controle de transfusões sanguíneas
da unidade.

ISOLAMENTO

É definido como o conjunto de medidas adotadas para fazer uma barreira que
impeça a disseminação de agentes infecciosos de um paciente para outro, para os
visitantes ou para o meio ambiente. Está indicado nas doenças transmissíveis, em
situações definidas e, apenas durante o período de transmissibilidade das doenças.

Norma:

Para todo paciente que necessite de isolamento deve-se:

➢ Orientar os familiares antes da admissão quanto ao tempo de internação em

isolamento, cuidados e medidas de biossegurança.
➢ Proibir visitas aos pacientes isolados.
➢ Os prontuários e papeleta do paciente não devem ser levados para dentro da
área de isolamento.
➢ A mobília da área de isolamento deve ser mínima.
➢ O material de consumo deve ser individualizado e devidamente calculado
para se evitar sobras.
➢ A roupa de cama do paciente deve ser delicadamente retirada e enviada para
a lavanderia em saco duplo.
➢ Objetos de uso pessoal devem ser desinfetados, utilizando-se água, sabão e
álcool a 70%.
Em 1996 foi publicado um Sistema de Precauções unindo todos os sistemas
estudados e revisados anteriormente, baseando-se nas seguintes orientaçõ:
➢ Precauções Padrão ou Universal;
➢ Precauções Baseadas na Rota de Transmissão;
➢ Precauções Empíricas;

166
 PRECAUÇÕES PADRÃO OU UNIVERSAL

Recomenda-se que um sistema de precauções padrão ou universal seja adotado

por todos os profissionais de saúde envolvidos na assistência aos pacientes atendidos
em instituições de saúde, independente da doença inicialmente diagnosticada.

Protocolo:

➢ Lavar as mãos;
➢ Utilizar luvas para: manipulação de sangue e outros fluidos corporais,
manipulação de membranas mucosas ou pele não íntegra, procedimentos em
equipamentos ou superfície contaminada com sangue ou outros fluidos corporais,
venopunção, punção arterial e outros pacientes de acesso vascular;
➢ Utilizar avental fechado sobre roupas de uso comum quando houver contato
direto com o paciente, principalmente se houver risco de contaminação pelo contato
com sangue ou outros fluidos corporais;
➢ Usar máscaras e óculos quando houver risco de contaminação de mucosas de
face por respingos de sangue ou outros corporais;
➢ Evitar exposição acidental a perfurocortantes.

PRECAUÇÕES CONFORME ROTA DE TRANSMISSÃO PRECAUÇÕES

DE CONTATO:

Indicada no cuidado de pacientes com infecção conhecida ou suspeita de

importância epidemiológica, que seja transmitida pelas mãos ou pele, tais como
infecção ou colonização por agentes multirresistentes.

Protocolo:
➢ Protocolo de precaução de contato;
➢ Quarto individualizado para o paciente;
➢ Equipamentos individualizados;
➢ Desinfecção e esterilização conforme a rotina.

167
 PRECAUÇÕES EM TRANSMISSÃO DE VIA AÉREA:

Pacientes com suspeita ou confirmação de doenças que se transmitem pelo ar,

com partículas menores que 5 micras, as quais ficam suspensas no ar e são transmitidas
a longas distâncias.
Protocolo:

➢ Protocolo de precauções universais;

➢ Quarto isolado com porta fechada;
➢ Equipamentos de proteção respiratória;
➢ Uso de máscara no paciente, na necessidade de transporte.

PRECAUÇÕES COM PARTÍCULAS (GOTÍCULAS)

Pacientes com infecção suspeita ou reconhecida de importância epidemiológica,

e que seja transmitida pelas gotículas de orofaringe, com partículas maiores que 5 micra
e a transmissão via aérea é mais curta.

Protocolo:

➢ Protocolo de precauções padrão e universal;

➢ Pessoas susceptíveis não devem entrar no quarto;
➢ Quarto individualizado para o paciente;
➢ Uso de máscara no paciente, na necessidade de transporte.

PRECAUÇÕES EMPÍRICAS

Devem ser tomadas no caso de suspeita de determinadas infecções, adotando a

precaução por rota de transmissão específica assim que possível.

Protocolo:

➢ Colocar telas de proteção nas janelas e portas em zonas endêmicas;

168
 ➢ No caso de varicela deve ser mantido isolamento até que todas as lesões
transformem-se em crostas;
➢ Iniciar precauções na suspeita de tuberculose, suspender o isolamento quando
o paciente estiver em terapia efetiva, com melhora clínica e possuir três exames
bacteriológicos de escarro negativos em três dias consecutivos.
A medida preventiva mais importante na transmissão de doenças é certamente a
lavagem correta das mãos, esteja ou não o paciente infectado, seguido do conhecimento
sobre as principais rotas de transmissão das doenças, que determinarão o uso de
Equipamentos de Proteção Individual.

PROTOCOLO DE INTERVENÇÃO MÍNIMA

Tem como objetivo a retirada de estímulos nocivos, a maioria pode passar

despercebido pelos profissionais de saúde, e é utilizado para prevenir a ocorrência de
Hemorragia Intraventricular no RNPT.

Indicação:

➢ Para todo RN < 1.250 gramas (especialmente os RN < 1000g), entubado ou

com menos de 30 semanas de IG, nos primeiros três dias de vida. Os RN com evidência
de hemorragia na ultrassonografia devem ser mantidos o protocolo por cinco dias ou
mais.

Medidas:

➢ O RN criticamente doente não deve tomar banho. A higiene deve ser feita
somente com óleo de girassol.
➢ Banho completo após a 1ª semana de vida.
➢ Peso 1 vez ao dia. Se o RN estiver instável não pesar.
➢ Manter o RN aninhado no leito, sempre que possível, em posição fetal.
➢ Cuidados com o ambiente:
1. A iluminação excessiva é um estímulo nocivo e pode contribuir à alteração do
padrão do sono. Quando períodos de claridade são alternados com períodos de

169
penumbra os RN são beneficiados, como mostra a curva de ganho de peso, o aumento
do tempo de sono e a diminuição do tempo de alimentação. Idealmente os RN
suscetíveis aos estímulos nocivos do meio ambiente (p. ex. hipertensão pulmonar
persistente) devem ser cuidados separadamente em sala silenciosa e com pouca luz;
2. Manter penumbra à noite e redução de ruídos externos.
➢ Evitar o uso de eletrodos e realizar a monitorização através de oximetria e
PA. A utilização de eletrodos deve ter indicação clínica precisa (ex.: monitorização de
apneia).
➢ Retirar os eletrodos e outros dispositivos com paciência, utilizando gaze e
benzina.
➢ Minimizar o uso de adesivos e esparadrapos. Sua remoção deve ser
cuidadosa com gaze umedecida com benzina.
➢ Manter o monitor de oxímetro de pulso para avaliação de episódios de
hipoxemia e hiperoxemia.
➢ Manter acesso venoso umbilical. Se o RN possuir indicação clínica realizar o
cateterismo umbilical arterial, com sua retirada após a resolução da fase aguda do
desconforto respiratório.
➢ Quando houver necessidade de colher gasometria arterial dar preferência aos
pontos periféricos de coleta (radial, tibial posterior, pediosa e braquial). Não realizar
coleta arterial em região femoral. Iniciar dieta não nutritiva com uma gaze enrolada e
embebida em glicose a 25% ou 50% sobre as papilas gustativas, 30 minutos antes da
coleta. Mantê-lo retificado e com uma das mãos próxima ao rosto, esse conjunto de
intervenções minimiza o stress.
➢ Realizar glicemia capilar (dextro) pelo sangue do cateter de artéria ou veia
umbilical a cada 6 horas nas primeiras 24 horas. Após, de 12/12 horas até a alimentação.
➢ Utilizar solução de heparina manter a permeabilidade do cateter, sempre após
sua utilização.
➢ Não aspirar rotineiramente a TOT. Aspirar a TOT somente quando
clinicamente necessário (ausculta de secreção ou visualização no TOT).
➢ Otimizar o manuseio de forma que se aproveite um momento para a
realização das medidas necessárias, minimizando ao máximo manuseio desnecessário.
Programar a cada 4 horas o manuseio do RN, realizado todos os procedimentos de
enfermagem, de coleta de exames em um mesmo horário.

170
 ➢ Dar preferência, sempre que possível, ao decúbito ventral.

1. A posição supina deve ser evitada se possível. Essa posição, que é

comumente usada no RN entubado, pode levar ao aumento do tônus muscular,
hiperextensão da cabeça, pescoço e ombros. Se o RN estiver em posição supina, a
cabeça deve ser mantida discretamente fletida para baixo e "rolos" devem ser colocados
sob os joelhos e nas laterais do paciente.

2. Os RN ventilados, a posição prona tem mais vantagens porque estimula a

flexão, acalma e ativa o sono do bebê. Esta posição também melhora a saturação de O2,
aumenta o volume corrente e minuto e diminui o trabalho respiratório. Melhora o
esvaziamento gástrico e diminui o refluxo GE.

➢ É importante o estímulo para visitação, contato, participação nos cuidados e

interação dos pais com os seus bebês, pois esses procedimentos auxiliam na diminuição
da mortalidade, morbidade, tempo de internação e índice de abandono.

MÍNIMO TOQUE

Fale com a enfermagem antes de tocar este paciente.

Agrupar cuidados de

em hora (s)

Fixar na incubadora

171
 PROTOCOLO MÉTODO CANGURU

“Método Canguru” é um tipo de assistência neonatal que implica contato pele a

pele precoce entre a mãe e o recém-nascido de baixo peso. De forma crescente e pelo
tempo que ambos entenderam ser prazeroso e suficiente, permitindo, dessa forma, uma
maior participação dos pais no cuidado ao seu recém-nascido. É baseado em um
profundo respeito pelos processos naturais e pela capacidade própria da mãe.
O programa foi criado com a finalidade de aumentar o vínculo mãe-filho, reduzir
o tempo de separação entre ambos, evitando longos períodos sem estímulo sensorial;
estimular o aleitamento materno; aumentar a confiança dos pais no manuseio do seu
filho de baixo peso e sua competência em manipulá-lo mesmo após a alta hospitalar;
melhorar o controle térmico do RN; melhorar o relacionamento da família com a equipe
de saúde e menor permanência hospitalar.
É um processo de livre escolha da família, de forma crescente, segura e
acompanhado de suporte assistencial por uma equipe de saúde adequadamente treinada.
Mães e pais deverão ter contato com o seu filho o mais precoce e receber adequada
orientação para participar do programa. O pai terá livre acesso à unidade e será
estimulada sua participação com a equipe de saúde.
A posição canguru consiste em manter o recém-nascido de baixo peso,
ligeiramente vestido, em decúbito prono, na posição vertical, entre os seios de sua mãe,
assim permanecendo pelo tempo que for necessário e possível.

São critérios de elegibilidade: Da Mãe:

➢ Certificar-se que quer participar deste tipo de assistência e se tem
disponibilidade de tempo e que haja um serviço social de apoio.
➢ Assegurar que a decisão seja tomada por meio de consenso entre mãe,
familiares e profissionais de saúde.
➢ Capacidade de reconhecer as situações de risco do recém-nascido (mudança
de coloração da pele, pausas respiratórias, regurgitações e diminuição de
movimentação).
➢ Conhecimento e habilidade para a colocação da criança em posição canguru.
Do RN:
➢ Estabilidade clínica.
➢ Nutrição enteral plena (peito, sonda gástrica ou copo)

172
 ➢ Peso mínimo de 1.250g.
➢ Ganho de peso diário maior que 15g.

Os bebês com reflexos de sucção preservados deverão iniciar a sucção com a

mãe previamente orientada quanto à pega aureolar adequada e quanto aos sinais que o
bebê pode apresentar que indicarão necessidade de interrupção do processo, tipo queda
ou oscilação na saturação. Para que haja ganho de peso, deve-se garantir a amamentação
a cada duas horas no período diurno dependendo da disponibilidade de tempo da mãe.
As crianças que não apresentarem ganho adequado de peso devem realizar
complementação láctea com leite posterior da própria mãe via sonda gástrica ou copo.
A administração de medicação intravenosa intermitente, por meio de dispositivo
intravascular periférico, também não contraindica a permanência em posição canguru.
O RN que atingir 1500g com sucção exclusiva ao peito e ganho de peso
adequado poderá receber alta dependendo de sua estabilidade clínica. A mãe deverá se
mostrar psicologicamente motivada para dar continuidade na realização do método por
24horas/dia, amamentando o seu filho a cada duas horas no período diurno e a cada 3
horas no período noturno, é um compromisso familiar.

BANHO
A pele do recém-nascido em pleno processo de adaptação a um novo ambiente,
diferente do útero materno, mais suscetível às infecções, merecendo cuidados especiais
de higiene e conforto.
O primeiro banho deve ser realizado assim que os SSVV se estabilizam. Deve-se
dar atenção à termorregulação, principalmente nas primeiras horas de vida, evitando
expor o recém- nascido ao frio por tempo prolongado. Durante o banho devem ser
avaliadas a integridade e coloração da pele, tônus muscular, reflexos e malformações.

BANHO DE IMERSÃO/ASPERSÃO

➢ O banho deve ser feito preferencialmente no período matutino, e quando se

fizer necessário.
➢ Somente os RNs com peso maior ou igual a 2000g podem receber banho de
imersão;
➢ Avaliar a temperatura do bebê antes do banho e se certificar da temperatura

173
correta da incubadora.

Material:

➢ Bolas de algodão;
➢ Hastes flexíveis de algodão;
➢ Sabonete líquido;
➢ Cuba do próprio berço ou local apropriado para o banho;
➢ Fralda e cueiros limpos;
➢ Óleo vegetal, apropriado para remoção de sujidade;
➢ Pente ou escova individual;
➢ Luvas de procedimento;
➢ Material para curativo do coto umbilical.

Procedimentos:

➢ Lavar as mãos;
➢ Preparar o material e colocá-lo próximo ao leito ou em bancada apropriada
previamente desinfetada com álcool 70%;
➢ Calçar luvas de procedimento;
➢ Regular a temperatura da água;
➢ Manter o RN envolto no cueiro segurá-lo com um dos braços, apoiando as
costas no antebraço;
➢ Iniciar a higiene pela cabeça;
➢ Higienizar a área dos olhos com algodão embebido em água, utilizando uma
para cada olho;
➢ Higienizar orifício nasal e pavilhão auricular com hastes flexíveis;
➢ Lavar a cabeça com sabonete neutro, realizando movimentos circulares e
suaves, protegendo com os dedos polegar e médio os ouvidos do RN;
➢ Colocar o RN no trocador ou bancada e despi-lo completamente, realizando a
limpeza das genitálias;
➢ Utilizar sabonete neutro e lavar todo o corpo do bebê, com movimentos
circulares e suaves;
➢ Colocar o RN no trocador sobre a toalha e secá-lo com movimentos suaves;

174
 ➢ Colocar o RN sobre a fralda e antes de fechá-la realizar a limpeza do coto
umbilical, utilizando gaze embebida em álcool a 70%;
➢ Vestir o RN;
➢ Secar a cuba do berço e posicioná-lo adequadamente em seu leito;
➢ Reorganizar a unidade;
➢ Lavar as mãos;
➢ Proceder às anotações cabíveis.

BANHO NA INCUBADORA

Existem casos em que todos os cuidados ao RN devem ser realizados no interior

da incubadora. Expondo o mínimo possível ao frio, manipulação e outras complicações.
Material:

➢ Cuba-rim;
➢ Bolas de algodão;
➢ Hastes flexíveis de algodão;
➢ Almotolia com álcool a 70%;
➢ Fralda descartável;
➢ Sabonete líquido;
➢ Luva de procedimento;
➢ Lençol e cueiros limpos;
➢ Mesa auxiliar.

Procedimento:

➢ Organizar o material;
➢ Lavar as mãos;
➢ Verificar a temperatura do RNe da incubadora;
➢ Colocar água morna na cuba-rim;
➢ Soltar o lençol do colchão;
➢ Iniciar o banho pelos olhos, utilizando algodão embebido em água, uma
para cada olho;

175
 ➢ Higienizar orifício nasal e pavilhão auricular utilizando hastes flexíveis;
➢ Lavar, enxaguar e secar a cabeça do RN;
➢ Utilizar algodão para lavar, enxaguar e secar o braço do RN da extremidade
para a axila;
➢ Repetir no outro braço;
➢ Lavar o tórax com movimentos circulares e suaves no sentido da cabeça para
os membros, enxaguar e secar;
➢ Colocar o RN em decúbito lateral, lavar, enxaguar e secar as costas;
➢ Voltar em decúbito dorsal e higienizar a genitália, sempre no sentido
Anteroposterior;
➢ Colocar o RN na metade do colchão, retirar a roupa de cama, limpar o
colchão utilizando álcool 70% e colocar lençol limpo;
➢ Repetir a operação na outra metade do colchão, sempre respeitando normas
de assepsia; secar;
➢ Posicionar o RN adequadamente;
➢ Limpar a incubadora por dentro, utilizando água e sabão neutro, enxaguar e
➢ Limpar a incubadora por fora, utilizando água e sabão neutro, enxaguar e
secar;
➢ Retirar o material utilizado e reorganizar a unidade;
➢
➢ Retirar as luvas;
➢ Realizar anotações cabíveis.

HIGIENIZAÇÃO COM ÓLEO DE GIRASSOL

Somente os bebês com peso maior que 200gr e clinicamente estáveis deve
receber banho, os demais deverão ser higienizados diariamente com óleo de girassol.

Material:

➢ Luva de procedimento;
➢ Bola de algodão;
➢ Hastes flexíveis de algodão;
➢ Óleo de girassol;

176
 ➢ Fraldas e cueiros limpos.

Procedimento:

➢ Lavar as mãos;
➢ Preparar o material e colocá-lo próximo ao leito;
➢ Verificar o estado geral da criança e a fixação da venóclise e demais
dispositivos;
➢ Retirar a fralda da criança;
➢ Umidificar algodão, utilizando óleo de girassol;
➢ Limpar o rosto do bebê com delicadeza;
➢ Realizar a limpeza corporal do RN, no sentido cefalocaudal, trocando o
algodão sempre que necessário;
➢ Retirar a roupa suja, proceder à assepsia do colchão utilizando álcool a 70%;
➢ Forrar o colchão com lençóis e cueiros limpos;
➢ Colocar a fralda limpa na criança;
➢ Recompor a unidade;

LIMPEZA CONCORRENTE DA INCUBADORA

Norma:

➢ Deverá ser feita uma vez por semana ou com maior frequência se
necessário. Material:
➢ Água;
➢ Sabão líquido;
➢ Panos de limpeza;
➢ Um balde com água, sabão e um balde com água limpa;
➢ Luvas de procedimento.

Procedimento:

➢ Lavar as mãos;
➢ Reunir o material;

177
 ➢ Calçar as luvas;
➢ Abrir somente as portinholas da incubadora, colocar o RN na parte proximal
do colchão, afastar a metade do lençol;
➢ Com um pano úmido em água e sabão, ensaboar a metade descoberta do
colchão;
➢ Com um pano úmido em água limpa, retirar o sabão e secar;
➢ Colocar um lençol limpo e posicionar o RN na parte distal do colchão e
retirar o lençol sujo;
➢ Repetir os itens 5 e 6, na outra metade do colchão;
➢ Limpar a cúpula, iniciando pela parte interna, se houver presença de matéria
orgânica, remover antes com papel absorvente;
➢ Com um pano úmido em água e sabão, ensaboar a cúpula;
➢ Com um pano úmido em água limpa, retirar o sabão e secar a cúpula;
➢ Proceder à limpeza da cúpula na parte externa, conforme os itens 10 e 11;
➢ Arrumar o lençol no colchão e deixar o RN confortável;
➢ Verificar se não há alguma alteração no painel da incubadora;
➢ Retirar as luvas;
➢ Organizar a unidade;

Lavar as mãos;
Proceder às anotações cabíveis.
➢ Lavar as mãos.

Obs.: O material limpo deve ser introduzido na incubadora pela portinhola que
corresponde à cabeça do RN, enquanto o material sujo deve ser retirado pela portinhola
que corresponde aos pés do RN.

ALTA DO PACIENTE NEONATAL

A necessidade de leitos hospitalares e certa pressão financeira fizeram com que

surgisse uma tendência mundial em se dar alta precoce à mãe e ao recém-nascido.
Inicialmente a alta precoce foi estimulada acreditando-se que quanto mais

178
natural o parto, maior a melhoria da qualidade; a puérpera poderia, assim, estar junto da
sua família o mais precocemente possível, incentivando e promovendo o aleitamento
materno. Contudo, o que se tem verificado nos últimos anos é que essa ideologia inicial
foi deturpada e a alta precoce de mães e filhos tornou-se uma forma de reduzir custos,
não acompanhada da melhoria na qualidade do atendimento.
Em 1995 a Academia Americana de Pediatria, estabeleceu alguns critérios
mínimos para que a alta precoce seja dada com maior segurança, são eles: nascido;
➢ Evolução pré, intra e pós-parto sem complicações para a mãe ou para o
recém
➢ RN a termo, adequado para a idade gestacional, único e parto vaginal;
➢ Sinais vitais normais e estáveis por 12 horas;
➢ Diurese e evacuações presentes;
➢ Presença de pelo menos duas mamadas bem-sucedidas;
➢ Exame físico sem anormalidades que necessitem de hospitalização;
➢ Habilidade materna aos cuidados do RN, para alimentá-lo, cuidar da pele e
do coto umbilical, aptidão em reconhecer sinais e sintomas de problemas comuns nesta
fase da infância – especialmente a icterícia, e que tenha noções de segurança da criança;
➢ Avaliação dos fatores familiares, ambientais e de risco social, ausência de
residência fixa, mãe adolescente, ausência de apoio social e violência doméstica.
➢ Pessoal de apoio disponível para a alta familiarizado com amamentação e
capaz de reconhecer icterícia e desidratação;
➢ Exames laboratoriais disponíveis e revisados, incluindo sorologia materna,
tipagem sanguínea e teste de Coombs se indicado;
➢ Vacinação contra tuberculose e hepatite B;
➢ Retorno em consulta médica marcada para 48 horas após a alta hospitalar.

Entretanto, o tempo de permanência hospitalar pós-parto deve se basear nas

características específicas de cada mãe e de seu RN, levando-se em conta a saúde de
ambos, a habilidade e a segurança dos pais em cuidar do RN. A adequação do sistema
de suporte em casa, e o acesso da mãe e de seu filho a um seguimento médico
adequado. O momento da alta hospitalar deve ser decidido pelo profissional atendente
em comum acordo com a mãe.
As principais causas de reinternação dos RNs que recebem alta hospitalar
precoce são hiperbilirrubinemia e desidratação associada à ingestão deficiente por via

179
oral, devido à amamentação inadequada. A reinternação, além de causar ônus para a
família e para a instituição e de expor o RN, muitas vezes saudável, ao ambiente
hospitalar, causa problemas emocionais e oferece risco à amamentação, sendo uma das
causas de desmame.
Dessa forma, vários fatos vêm configurando-se com sinais de alerta para que
atitudes mais firmes sejam tomadas no sentido de evitar os grandes riscos da alta
hospitalar precoce, impedindo que fatores financeiros venham a prejudicar a saúde
desses pequenos pacientes.

DESINFECÇÃO TERMINAL DA UNIDADE

Norma:

➢ A desinfecção terminal é feita após a alta do paciente. Material:

➢ Álcool à 70%;
➢ Pano limpo;
➢ Água e sabão líquido;
➢ Pano limpo para secar;
➢ Balde;
➢ Um par de luvas de procedimento. Procedimento:
➢ Calçar luvas de procedimento;
➢ Desmontar e acondicionar em local apropriado bombas de infusão, monitores
e respiradores do leito;
➢ Realizar limpeza com pano embebido em álcool a 70%;
➢ Lavar com água e sabão a incubadora ou berço (no expurgo);
➢ Comunicar funcionária da limpeza para proceder à lavagem do chão e
paredes.

TRATAMENTO DA DOR EM UNIDADE NEONATAL

O desenvolvimento das unidades de terapia intensiva neonatais tem

proporcionado uma queda na mortalidade do recém-nascido de extremo baixo peso.
Paralelamente à sofisticação dos recursos terapêuticos, um maior número de exames e

180
procedimentos invasivos se faz necessário para garantir a sobrevivência desses
neonatos. Então, a sobrevivência ao período neonatal tem um custo para o paciente, que
inclui a dor.
A dificuldade de avaliação e mensuração de dor no RN é o maior obstáculo de
tratamento adequado de dor nesta clientela. Devido ao caráter subjetivo da dor, métodos
multidimensionais de avaliação da dor e de suas interações com o ambiente se fazem
necessários. Dentre as várias escalas existentes, as mais estudadas são as Escalas de
Avaliação da Dor – NIPS, o Perfil de Dor do Prematuro – PIPP e o Escore para
Avaliação da Dor Pós-operatório do Recém-nascido – CRIES.
O uso de analgésico deve ser considerado em todos aqueles recém-nascidos
portadores de doenças potencialmente dolorosas e/ou submetidos a procedimentos
invasivos, cirúrgicos ou não. Dentre as principais situações nas quais se deve, ao menos,
considerar a possibilidade de analgesia, destacam-se: pacientes com enterocolite
necrosante, RN portadores de tocotraumatismo, como fraturas ou lacerações extensas,
procedimentos dolorosos como drenagem torácica, intubação endotraqueal eletiva,
colocação de cateteres, punção liquórica, procedimentos cirúrgicos de qualquer porte,
pacientes intubados, em ventilação mecânica.
Não exigem indicações absolutas para o uso de analgesia no período neonatal. A
decisão a respeito do alívio da dor deve ser individualizada, mas não esquecida.
É importante tentar minimizar as agressões sofridas pelos recém-nascidos
durante sua permanência nas unidades de terapia intensiva. O contato com os pais,
especialmente o contato físico “pele a pele”, é primordial para o bem-estar do recém-
nascido.
Recomenda-se também: controlar a incidência de luzes fortes sobre a criança,
tentar diminuir o ruído à sua volta e racionalizar a manipulação do paciente,
preservando o período do sono, agrupar coletas de sangue. Evitando múltiplas funções,
utilizar sucção não nutritiva (gaze embebida com solução de glicose oferecida 1 ou 2
minutos antes da realização de procedimentos dolorosos) como medida coadjuvante
para o tratamento da dor no recém- nascido.
A dor sentida pelo RN significa desconforto e sofrimento, podendo ter
repercussão em longo prazo em termos de interação familiar e em termos de cognição e
aprendizado. Assim do ponto de vista da saúde, ético e humanitário, a dor do recém-
nascido deve ser considerada e tratada.

181
 HUMANIZAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
NEONATAL
Humanizar uma unidade neonatal é transformá-la em um local onde o recém-
nascido, mesmo em incubadora, seja manipulado pela equipe multidisciplinar como um
ser humano. O processo de humanização começou em neonatologia com a implantação
do sistema de alojamento e, apesar de há muitos anos ser conhecida a necessidade de se
modificar o atendimento aos pais. Somente a bem pouco tempo os neonatologistas
convenceram-se da importância de um berçário com cuidados dirigidos também aos
pais e à família.
Na interação inicial mãe-filho é o RN que conduz a mãe e ao mesmo tempo se
“enxerga” por meio das reações maternas. Recém-nascidos a termo ou com doenças
graves levam a uma crise familiar e a desequilíbrio emocional com todas as
características de uma crise: impacto, período de retração e período pós-traumático;
nesse momento qualquer auxílio traz benefícios. A separação imediata dos pais dos
recém-nascidos pode alterar ou distorcer a ligação normal que deveria existir.
Avanços tecnológicos e equipes altamente especializadas não substituem os pais
para o RN. As unidades neonatais devem ser estruturadas com a permanente lembrança
que se lida com pequenas vidas que sentem e reagem como pessoas e que têm suas
próprias necessidades emocionais.
Existem alguns aspectos que devemos observar sempre que pensarmos em
humanização:

Modificações Ambientais

➢ Procurar localizar berços e incubadoras em pontos tranquilos, longe de ruídos

fortes, fonte de luz ou área de muita atividade;
➢ Sempre que possível utilizar música ambiente, leve e relaxante;
➢ Utilizar rolinhos de pano para o adequado posicionamento do RN;
➢ Proteger incubadoras com cueiros, evitando a luz contínua;
➢ Manter local apropriado para permanência dos pais e amamentação;
➢ Implantar programas de contato “pele a pele”.

Presença da família:

182
 ➢ Permitir a entrada e permanência da mãe sem restrições na unidade neonatal;
➢ Ampliar sempre que possível o horário da visita para o pai;
➢ Organizar grupos de mãe para orientações sobre cuidados com o RN e
aleitamento materno;
➢ Organizar grupos de apoio para mães semanais com a presença de psicóloga e
terapeuta ocupacional;
➢ Atualizar a equipe quanto a orientações aos pais e visitantes;
➢ Referir-se ao RN pelo nome, colocando identificação com o mesmo no leito.
Aspectos Referentes ao Recém-nascido:

Sonda; nutritiva);Otimizar o posicionamento, garantindo conforto e segurança ao

recém-nascido;
➢ Evitar interrupções desnecessárias aos períodos de sono profundo;
➢ Permitir sempre que possível sucção não alimentar durante a alimentação
por

➢ Medir estímulos e evitar superestimulação;

➢ Preparar o RN para os procedimentos traumatizantes (aplicar sucção
não
➢ Permitir que pai e mãe toquem, olhem, conversem e peguem seus filhos
sempre que possível;
➢ Cuidar da criança com atitudes de carinho e delicadeza;
Como orientação inicial para as equipes médicas e de enfermagem que atuam
nos berçários, deve-se ressaltar:

Finalidades do Programa:

➢ Promover a ligação pais-filho;

➢ Promover a segurança aos pais e a confiança na equipe;
➢ Incentivar o aleitamento materno;
➢ Preparar a família para alta hospitalar;
➢ Preparar os pais para uma possível perda.

183
 Como Agir Quando o Recém-Nascido está em UTI:

➢ Orientar os pais;
➢ Explicar normas e medidas de controle de infecção aos visitantes;
➢ Explicar a função dos médicos e enfermeiros;
➢ Descrever equipamentos especializados utilizados na criança.

Pais de Criança Gravemente Doentes:

➢ Dizer que algo está errado com a criança assim que for feito o diagnóstico,
mesmo não sendo fácil e agradável;
➢ As mães dão muita importância à atitude dos médicos e dos enfermeiros; em
geral não se lembram do que foi dito, mas de como foi dito;
➢ As informações dadas devem ser verdadeiras, levando em conta o estado de
choque e o descrédito dos pais que muitas vezes reagirão com raiva de si próprios, da
família e inclusive da equipe de saúde;
➢ Considerar a angústia dos pais pelo medo do desconhecido, das
complicações, de extensão e do custo do tratamento;
➢ Os pais têm um forte sentimento de culpa e de responsabilidade pessoal por
terem produzido um filho imperfeito e choram a perda da criança normal;
➢ Os pais procuram informações sobre o defeito e sua causa, e devem ser bem
informados;
➢ Encorajar os pais a reconhecerem o valor humano do filho e terem confiança
em seu desenvolvimento em condições especiais.

Pais de Crianças Cronicamente Doentes:

Esses pais solicitam muita atenção, devido à frustração, geralmente exibem

hostilidade contra a equipe e acham que não se faz “tudo que deveria ser feito”.
➢ O pessoal deve se manter calmo, paciente e compreensivo;
➢ Se após um período de visitas contínuas pararem de visitar a criança,
comunicar-se com os pais, pondo-os a par de possíveis alterações;
➢ Quando vierem visitar, estimulá-los a pegar, acariciar e dar amor à criança;
trocar fraldas e alimentar o RN quando possível.

184
 Preparação para Alta:

O treinamento para alta é importante para que haja segurança e ligação com a
criança. No caso de recém-nascido pré-termo ou doente, a participação da mãe deve ser
gradual e apropriada.
A mãe deve saber antes da alta: dar banho, alimentar, manusear e vestir a
criança.
Em casos especiais, administrar medicação, cuidar de sonda ou de gastrostomia.
Iniciar o treinamento bem antes da alta para a mãe poder “digerir” as instruções
aos poucos.

Pais de Uma Criança que Morre:

Quando há risco de vida, os pais podem não aceitar a situação, por sua vez
médicos e enfermeiros poderão ter sentimento de culpa ou frustração por não serem
capazes de curar.
Notificar os pais quando a morte é iminente e facilitar sua permanência ao lado
do seu filho, são atitudes que devem sempre estar presentes na rotina da unidade.
Lembrar que nenhuma outra criança substituirá a que foi perdida.
Convencer recém-nascidos da importância do manuseio hospitalar para seu
desenvolvimento, para isso sugere-se um tocar firme e suave, uma voz doce que
transmita segurança, tão necessária em uma internação comprometida do ponto de vista
emocional.

BIOÉTICA NA PRÁTICA NEONATAL

Nos últimos anos tem-se observado um grande avanço científico e tecnológico

em toda a área biomédica. As decisões médicas passam a se confrontar cada vez mais,
não só com questões legais, mas também com crenças, diferenças culturais e sociais, e
postulações morais. A atitude paternalista dos médicos, na qual decisões eram baseadas

185
apenas no pleno saber da ciência, sem questionamento e sem a participação do paciente
e seus familiares vêm dando lugar a uma nova realidade, em que o caráter das decisões
aumenta em complexidade. Decisões sobre tratamentos utilizados para manter a vida de
recém-nascidos em estado grave, principalmente em pré-termos de extremo baixo peso,
são difíceis e controversas, chamando a atenção o fato de reconhecer a significativa
influência desses valores na formação profissional e do próprio ser humano.
As principais questões bioéticas em relação à medicina são: problemas ligados
ao começo da vida, problemas ligados ao fim da vida e problemas ligados à qualidade
de viver.
A medicina perinatal vem apresentando grandes avanços nos últimos anos que se
refletiram em um grande aumento da sobrevida dos bebês prematuros e/ou
extremamente doentes sem, no entanto, apresentar grande impacto na redução das
morbidades a médio e longo prazo. A tomada de decisões em relação aos cuidados
neonatais geralmente é baseada em quatro princípios: beneficência (fazer o melhor
possível em termos de preservar a vida e aliviar o sofrimento); não maleficência (não
causar prejuízo ou pelo menos causar o mínimo sofrimento); justiça (dar chances iguais
a todas as crianças); autonomia (respeitar o maior interesse da criança). Em relação à
autonomia envolve uma questão importante, que é definir quem tem maiores condições
de determinar esse interesse: se a sociedade, os profissionais de saúde ou a família.
Existem alguns obstáculos para que os pais estejam totalmente informados a
respeito de seus filhos, pelas dificuldades que tem, muitas vezes, em compreender as
informações que lhe são transmitidas pela equipe médica, devendo-se levar em
consideração: o estado emocional dos pais no início da vida de seus filhos prematuros e
com problemas, o uso exagerado de terminologias médicas e a expectativa em torno de
decisões com repercussões em longo prazo para os pais e toda a família.
As mudanças de conduta na neonatologia têm sido muito difíceis para médicos,
pacientes, familiares e instituições porque exigem argumentação, respeito e obrigação, e
não apenas decisões autoritárias e prepotentes, algumas vezes tomadas exclusivamente
pelo médico assistente.
Sem dúvida, situações extremas como a morte nos mostram que todos os
envolvidos ainda têm muito a aprender para lidar com este momento envolto em
grandes tabus a verdade, o melhor caminho sempre se dará a partir de um diálogo
honesto e sincero com os pais e profissionais envolvidos, para assim conseguir
compreender plenamente as dificuldades que, frequentemente, apresentam-se nas

186
tomadas de decisões com recém- nascidos criticamente doentes. É importante o
esclarecimento dos pais para que eles possam entender e argumentar em determinadas
decisões, tal como incluir ou mesmo suspender uma terapia mais agressiva caso isso
seja considerado ineficaz. Por essa e outras razões, é imperativo que o médico adquira
habilidades no relacionamento com os familiares para assim ajudá-los em suas
dificuldades diante de situações adversas. O profissional de saúde estará a todo o
momento vivenciando situações que exijam conhecimento técnico, mas ao mesmo
tempo habilidades no relacionamento humano.

MANEJO DA MORTE EM UNIDADE NEONATAL

A morte do recém-nascimento é traumática tanto para a família quanto

para os profissionais que assistiram o paciente. O objeto da assistência é estabelecer e
reforçar a memória do bebê a fim de facilitar a transição bem-sucedida pelo luto. É
importante que as famílias sejam assistidas por uma equipe sensível e inteligente, que
possa dar às suas crianças uma morte digna e sem dor. O acompanhamento do luto é um
vínculo importante para guiar as famílias à sua superação.
De tal modo, também é um desafio aos profissionais de saúde que assistem
pacientes terminal. Convêm estabelecer diretrizes que incluam um plano para discussão
da suspensão do suporte à vida, do tratamento do RN que está morrendo e do
acompanhamento e apoio para as famílias e para a equipe.
Os pais necessitam de informações consistentes, apresentadas de forma concisa e
honesta. Desenvolver uma relação honesta e confiante com as famílias é crucial para o
manejo da morte neonatal e do luto da família.
As decisões relativas ao final da vida são tomadas em conjunto com os pais, por
uma série de reuniões com a equipe de saúde.
Uma vez tomada a decisão de suspender o suporte à vida, deve-se oferecer à
família um ambiente calmo e privado que acomode todos os que a família deseje incluir,
levando-se em conta os seguintes passos:
➢ Conceder aos pais todo o tempo necessário para que criem memórias e se
tornem uma família;
➢ Discutir todo o processo com os pais, incluindo a remoção do tubo
endotraqueal e o controle da dor;
➢ Fazer arranjos para o batismo e para o apoio profissional.

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 Toda UTI Neonatal deve ter um programa de acompanhamento do luto, que
providencie apoio contínuo às famílias no momento em que elas iniciam o processo de
pesar. Que avalie o seu progresso e que forneça referências para apoio na comunidade.
Cuidar de neonatos e de suas famílias no momento da morte é desafiador e
requer sensibilidade e conhecimento do processo normal do luto. Cada unidade neonatal
deve criar as suas próprias diretrizes, que incluem orientações para todos os novos
membros da equipe, assegurem a educação continuada e a realização de conferências,
que designem os antigos membros da equipe que queiram instruir os novos e que
estabeleçam diretrizes para questões éticas.

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSITÊNCIA DE ENFERMAGEM

É a organização da prática de enfermagem por meio da atualização do processo

de enfermagem.
A resolução do COFEN – 272 de 2002 dispõe sobre a Sistematização da
Assistência de Enfermagem (SAE) nas Instituições de Saúde Brasileira. Tal resolução
incube privativamente o enfermeiro a implantação, planejamento, organização,
execução e avaliação do processo de enfermagem. Devendo a implantação do processo
de enfermagem ocorrer em toda instituição de saúde, pública ou privada; e ser
adequadamente registrada no prontuário do paciente.
Wanda Aguiar Horta afirmava que o futuro da enfermagem como ciência e
autonomia profissional está fundamentada no processo de enfermagem. E que a
enfermagem só assumirá sua responsabilidade legal perante o ser humano e comunidade
sob sua responsabilidade, quando aplicar sistematicamente uma metodologia de
enfermagem. Para realizar esta prática as enfermeiras foram percebendo a necessidade
da utilização de um método claro. Organizado e científico que as direcionassem na
execução do cuidado, ou seja, precisavam aplicar o método científico que se concretiza
nas diversas etapas ou passos executados na busca da solução de um problema, sendo o
conjunto dessas etapas denominado de processo. Surge então neste cenário o Processo
de Enfermagem como uma ferramenta para a prática.
O Processo de Enfermagem constitui então a essência da prática profissional e o
instrumento e a metodologia da profissão, auxiliando a enfermeira a tomar decisões,
prever e avaliar consequências. O processo de enfermagem contém cinco fases
sequenciais e inter- relacionadas:

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 ➢ Histórico de Enfermagem: suas atividades centralizam-se na coleta de
dados, objetivando identificar as necessidades, problemas e preocupações do paciente.
Os dados devem ser coletados de forma sistêmica, no caso do paciente neonatal devem-
se levar em conta os antecedentes maternos. Incluindo exames laboratoriais e
desenvolvimento e duração do parto, exame físico e avaliação holística das condições
do recém-nascido, sempre levando em conta o processo de doença familiar no qual o
mesmo encontra-se inserido.
➢ Diagnóstico: é o julgamento clínico das respostas do indivíduo, da família e
da comunidade ao processo de saúde atual e potencial. Na neonatologia tão importante
quanto a avaliação e tratamento clínico do paciente é o reconhecimento das questões
emocionais e sociais familiares, visando uma internação menos traumática possível.

➢ Planejamento: é o momento no qual são desenvolvidas estratégias para

prevenir, minimizar ou corrigir os problemas identificados no diagnóstico de
enfermagem, essa fase é subdividida em: conhecimento do sistema (instituição,
enfermagem e clientela), determinação dos objetivos, estabelecimento de prioridades,
seleção de recursos disponíveis, desenvolvimento do plano operacional, cronograma
para o desenvolvimento do plano e aperfeiçoamento do projeto.
➢ Implementação: coloca o plano em ação, envolve a comunicação do plano a
todos os membros da equipe envolvidos. Não esquecer que a neonatologia deve
impreterivelmente envolver a família no cuidado, reforçando o vínculo afetivo com o
paciente e com a própria equipe.
➢ Avaliação: determina o alcance dos resultados, a efetivação das ações e a
implementação de medidas corretivas se necessário.
Deve-se sempre lembrar que o processo de enfermagem possui seus passos inter-
relacionados e sobrepostos, ocorrendo simultaneamente. É um processo intencional,
sistemático, interativo, flexível e baseado em conhecimento científico, exigindo do
enfermeiro conhecimento, habilidades manuais e intelectuais.

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 REFERÊNCIAS

Programa de Atualização em Neonatologia (PRORN) organizado pela Sociedade

Brasileira de Pediatria. Porto Alegre: Artmed/Pan-americana Editora, 2004. Sistema de
Educação Médica Continuada a Distância (SEMCAD).
LIMA, G. S. et al. Neonatologia. Instituto Materno Infantil de Pernanbuco
(IMIP). Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2000.
JÚNIOR, J. F. et al. Cuidados Intensivos No Período Neonatal. São Paulo:
Sarvier, 1999.
TAMEZ, R. N., SILVA M. J. P. Enfermagem Na Uti Neonatal: Assistência ao
recém-nascido de alto risco. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
OLIVEIRA, R. G. Pediatria. 3. ed. Belo Horizonte: Blackbook, 2005.
PARANÁ - SECRETÁRIA DE ESTADO DE SAÚDE Manual de atendimento
ao recém-nascido de risco / Secretária de Estado de Saúde – Curitiba: SESA, 2004.
COSTA, H. P. F., MARBA, S. T. O Recém-nascido de muito baixo peso. São
Paulo: Atheneu, 2003.
NAVANTINO, A. F., et. al. Avanços em Perinatologia. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2005.
BENJAMIN I. K. et al. Diagnóstico e Tratamento em Neonatologia São Paulo:
Atheneu, 2004.
JOHN P. Cloherty, Eric C. Ewald, Ann R. Stark. Manual de Neonatologia. Rio
de Janeiro: GUANABARA, 2005.
CONCEIÇÃO A. M. Perinatologia. Segre. São Paulo: Sarvier, 2002.

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