Manual Do Provedor ACLS

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Manual do Provedor ACLS

Material suplementar
© 2012 Associação Americana do Coração 1

Conteúdo
Manejo das Vias Aéreas ............................................. .................................................. ........ 4 Parte 1: Manejo Básico
das Vias Aéreas ................................... ......................................... 4 dispositivos para fornecer oxigênio
suplementar ... .................................................. 4 Visão
geral ............................................... .................................................. ... 4 Fornecimento de
oxigênio .......................................... .............................................. 5 Cânula
Nasal . .................................................. ........................................ 5 Máscara Facial de Oxigênio
Simples ..... .................................................. ................. 6 Máscara
Venturi .............................. .................................................. .............. 6 Máscara facial com
reservatório de oxigênio .............................. ............................ 7 Ventilação Bolsa-
Máscara ................ .................................................. ...................... 9 Visão
geral .......................... .................................................. ........................ 9 dicas para realizar ventilação
com bolsa-máscara ................... .............................. 9 Ventilação com vias aéreas avançadas e
compressões torácicas .......... .... 11 Parte 2: Gerenciamento Avançado de Vias
Aéreas ........................................ ............................ 12 Adjuntos Avançados para Vias Aéreas: Máscara Laríngea
para Vias Aéreas .............. ......................... 12 Visão
geral ....................... .................................................. ......................... 12 Inserção da Máscara
Laríngea .................. ................................. 13 Adjuntos Avançados para Vias Aéreas: Tubo
Laríngeo .......... .................................... 15 Visão geral ....... .................................................. .........................................
15 Inserção do tubo laríngeo ... .................................................. .......... 16 Adjuntos Avançados para
Vias Aéreas: Tubo Esofágico-Traqueal .............................. 17 Visão
geral ................................................ .................................................. 17 Inserção do tubo esôfago-
traqueal ........................................... ... 19 Adjuntos Avançados para Vias Aéreas: Intubação
Endotraqueal ...................................... 21 Visão
Geral .................................................. ................................................ 21 Técnica de Intubação
Endotraqueal ................................................ ........ 22 Indicações para intubação
endotraqueal .................................... .............. 24 Ventilação com um tubo ET colocado durante as
compressões torácicas ......... 25 Trauma do tubo e efeitos adversos .......... ................................................
25 Inserção do tubo ET em um brônquio ........................................... ..... 26 Confirmação da
colocação do tubo ET: exame físico .............................. 27 Confirmação da colocação do tubo ET :
Dispositivos Qualitativos e Quantitativos ............................................. .................................................. .....
28 Capnografia de forma de onda ........................................... ................................ 28 Monitores
quantitativos de CO2 expirado (Capnometria) ........ .......................... 30 Detectores de
CO2 exalado (qualitativo) ................. ........................................ 30 Dispositivos Detectores
Esofágicos ...... .................................................. ......... 31 O Dispositivo de Limite de Impedância
(ITD) ................................. ................ 35 Ritmos principais do
ACLS .............................. .................................................. ....................... 36 Parte 1: Reconhecimento
dos principais ritmos de parada do ECG ................. ................................... 36 O
Básico .............. .................................................. .............................. 36 Ritmos e condições de
parada cardíaca ............. .................................... 37 Parte 2: Reconhecimento de ritmos selecionados de ECG sem
parada .... ................................... 41 Reconhecimento de taquiarritmias supraventriculares (TVS) ........ ....................
41 Reconhecimento de Taquiarritmias Ventriculares ......................... ......................... 45
Reconhecimento de Bradicardia Sinusal .................... ................................................ 49
Reconhecimento de Bloqueio atrioventricular (AV) ............................................. ......... 51
Desfibrilação ............................................. .................................................. ........................... 56 Desfibrilação
e Segurança ................... .................................................. .................... 56 Desfibrilação
Manual ............................ .................................................. ............ 56 Usando um desfibrilador/monitor
manual .............................. ........................ 56

Segurança e Liberação do Paciente ............................................. .......................... 58 Limpeza: você e sua

equipe ................. ................................................ 58 A Nota final sobre
desfibriladores ............................................. ............... 58 Acesso a
medicamentos .............................. .................................................. .................. 59 Parte 1:
Introdução ........................... .................................................. ............ 59 Prioridades
Corretas ............................ .................................................. .......... 59 Via
intravenosa .................................... ............................................. 59 Via
Intraóssea . .................................................. .............................. 60 Via
Endotraqueal ................. .................................................. ................ 60 Parte 2: Acesso
intravenoso ............................ .................................................. ....... 61 Usando veias periféricas para acesso
intravenoso .................................... .................. 61 Princípios Gerais
IV ............................ .................................................. 62 Parte 3: Acesso
Intraósseo ........................................... ........................................ 64
Introdução ........ .................................................. .................................... 64
Agulhas ............ .................................................. .................................... 64
Locais ........... .................................................. ........................................... 64 Indicações e
Administração .. .................................................. ............... 64 Contra-
indicações ................................... .................................................. ...... 65
Complicações .......................................... .................................................. 65 Equipamento
Necessário ............................................. .................................... 65
Procedimento ............ .................................................. ................................... 65
Acompanhamento ............ .................................................. ................................... 67 Síndromes
Coronarianas Agudas ........... .................................................. .............................. 68 Localização do infarto do miocárdio
com elevação do segmento ST (STEMI) e bloqueio AV ...... ................ 68 Infarto do Ventrículo
Direito .............................. ........................................ 68 Bloqueio AV com infarto do miocárdio
inferior .... .................................................. ................... 69 Lista de verificação fibrinolítica para
STEMI ........................... .................................................. .. 70 Dimensões Humanas, Éticas e Legais do ECC e
ACLS .................................... ........ 71 Parte 1: Questões do Salvador e das
Testemunhas .................................. .................................... 71 Com que frequência a RCP, a desfibrilação e o
ACLS serão bem-sucedidos? ....................... 71 Orgulhe-se de suas habilidades como provedor de
ACLS ................. ...................... 72 Reações de estresse após tentativas de
reanimação ...................... ................. 72 Técnicas para Reduzir o Estresse em Socorristas e
Testemunhas .................... 73 Barreiras Psicológicas para Ação ................................................ ...............
73 Parte 2: Questões Legais e Éticas ........................... .................................................. 75 A coisa
certa a fazer .......................................... .................................. 75 Princípio da
Futilidade ............ .................................................. ..................... 76 Encerrando Esforços de
Ressuscitação ......................... .................................... 76 Quando não iniciar a
RCP ...... .................................................. ................... 77 Retenção vs Retirada de
RCP ........................... ................................... 77 Retirada do Suporte de
Vida ........... .................................................. ......... 78 Diretivas Antecipadas, Testamento Vital e
Autodeterminação do Paciente .............. 80 Pedidos de DNAR Extra-
Hospitalares ....... .................................................. ........ 80 Programas EMS sem
RCP .................................. .................................... 81
Transporte .......... .................................................. .................................... 81 Aspectos Legais do
Uso do DEA ....... .................................................. ............. 82 Parte 3: Fornecimento de apoio
emocional para a família ........................... ............ 84 Notificando sobreviventes da morte de um
ente querido ................... ................. 84 Doação de órgãos e tecidos ............................ ...........................................
84

Gestão de Vias Aéreas
Parte 1: Gerenciamento Básico das Vias Aéreas
Dispositivos para fornecer oxigênio suplementar
Visão geral A administração de oxigênio é frequentemente necessária para pacientes com

doença cardíaca aguda, desconforto pulmonar ou acidente vascular cerebral.
A administração suplementar de oxigênio, idealmente, deve ser titulada para a
concentração mais baixa necessária para manter a SpO2
ÿ94%. Vários dispositivos podem fornecer oxigênio suplementar de 21% a 100% (Tabela
1). Esta seção descreve 4 dispositivos para fornecer oxigênio suplementar:
• Cânula nasal • Máscara
facial de oxigênio simples • Máscara de

Venturi • Máscara facial
com reservatório de O2
Sempre que você cuidar de um paciente que recebe oxigênio suplementar,

verifique rapidamente o funcionamento adequado do sistema de fornecimento
de oxigênio em uso.
Tabela 1. Fornecimento de Oxigênio Suplementar: Taxas de Fluxo e Porcentagem de

Oxigênio Fornecido.
Taxas de fluxo O2 fornecido (%)*
Dispositivo
(L/min) 1 21 a
24 25 a 28
2 29 a 32 33
3 a 36 37 a
Cânula nasal
4 40 41 a 44
5
6
Máscara facial de oxigênio

6 a 10 35 a 60
simples
4a8 24 a 40 40
Máscara Venturi
10 a 12 6 a 50 60 70
7 80
Máscara facial com
8 90
reservatório de oxigênio
9 95
(máscara não
a
reinalável)
10 a 15 100
*As porcentagens são aproximadas.

Oxigênio O fornecimento de oxigênio refere-se a um cilindro de oxigênio ou unidade de parede que se

Fornecer conecta a um dispositivo de administração para fornecer oxigênio ao paciente. Quando
o paciente estiver recebendo oxigênio de um desses sistemas, certifique-se de verificar
os seguintes equipamentos: • Dispositivo
de administração de oxigênio • Alças da

válvula para abrir o cilindro • Manômetro • Medidor
de fluxo • Tubulação que
conecta o suprimento
de oxigênio ao oxigênio do paciente
dispositivo de administração
Os prestadores de serviços de ACLS treinados devem certificar-se de que estão familiarizados

com todos os equipamentos de emergência antes que surja uma emergência.
Nasal A cânula nasal (Figura 1) é um sistema de administração de oxigênio de baixo fluxo

Cânula projetado para adicionar oxigênio ao ar ambiente quando o paciente inspira.
Uma cânula nasal fornece até 44% de oxigênio. Neste sistema de baixo fluxo, o
ar inspirado mistura-se com o ar ambiente. A concentração final de oxigênio
inspirado é determinada pela taxa de fluxo de oxigênio através da cânula e pela
profundidade e rapidez com que o paciente respira (ventilação minuto).
Aumentar o fluxo de oxigênio em 1 L/min (começando com 1 L/min) aumentará a

concentração de oxigênio inspirado em aproximadamente 4%.
Indicações:
• Pacientes com esforço respiratório espontâneo adequado, mecanismo de proteção
das vias aéreas e volume corrente • Pacientes com
saturação arterial de oxihemoglobina <94% • Pacientes com problemas
respiratórios ou de oxigenação mínimos • Pacientes que não toleram uma máscara
facial

Figura 1. Cânula nasal utilizada para fornecimento suplementar de

oxigênio em pacientes com respiração espontânea.
Simples A máscara facial de oxigênio simples fornece oxigênio de baixo fluxo para o
Oxigênio nariz e a boca do paciente. Pode fornecer até 60% de oxigênio com vazões de 6 a
Máscara facial 10 L/min, mas a concentração final de oxigênio é altamente dependente do ajuste
da máscara (Tabela 1). É necessária uma taxa de fluxo de oxigênio de pelo menos
6 L/min para evitar a reinalação do CO2 exalado e para manter o aumento da
concentração de oxigênio inspirado.
Venturi A máscara Venturi permite um fornecimento mais confiável e controlado de

mascarar concentrações de oxigênio de 24% a 50% (Tabela 1). As concentrações de
oxigênio fornecidas podem ser ajustadas para 24%, 28%, 35% e 40% usando uma
taxa de fluxo de 4 a 8 L/min e 40% a 50% usando uma taxa de fluxo de 10 a 12 L/min.
Observe atentamente o paciente quanto à depressão respiratória. Use
um oxímetro de pulso para titular rapidamente até o nível preferido de administração
de oxigênio.
• Uma máscara Venturi pode controlar com precisão o oxigênio inspirado

concentração. Utilize esta máscara em pacientes com doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC), que geralmente apresentam hipercapnia
crônica ( CO2 elevado) e hipoxemia leve a moderada. • Administração
de altas concentrações de oxigênio a pacientes com
A DPOC em estágio terminal pode produzir depressão respiratória porque o
aumento da PaO2 elimina o efeito estimulante da hipoxemia nos centros
respiratórios. • Nunca retenha
oxigênio de pacientes com problemas respiratórios
angústia e hipoxemia grave simplesmente porque você suspeita de um
impulso ventilatório hipóxico. Se a administração de oxigênio deprimir
respiração, ventilação de suporte.
Máscara facial A máscara facial com reservatório de oxigênio é uma máscara de reinalação parcial
Com que consiste em uma máscara facial com bolsa reservatório acoplada (Figura 2). Uma
Oxigênio máscara facial com reservatório de oxigênio (máscara sem reinalação) fornece
Reservatório até 95% a 100% de oxigênio com taxas de fluxo de 10 a 15 L/min (Tabela 1). Neste
sistema, um fluxo constante de oxigênio entra em um reservatório anexo.
Figura 2. Máscara facial com reservatório de oxigênio usada para fornecimento

suplementar de oxigênio em pacientes com respiração espontânea.
O uso de máscara facial com reservatório é indicado para pacientes que • estão
gravemente doentes, responsivos, respirando espontaneamente, têm
volume corrente adequado e requerem altas concentrações de oxigênio • Pode
evitar a intubação endotraqueal se intervenções agudas produzirem um efeito clínico

rápido (por exemplo, pacientes com edema pulmonar agudo,
DPOC ou asma grave)
• Têm indicações relativas para manejo avançado das vias aéreas, mas
manter os reflexos protetores das vias aéreas intactos, como vômito e tosse
• Têm indicações relativas para manejo avançado das vias aéreas, mas têm barreiras
físicas para a intubação imediata, como lesão na coluna cervical. • Estão sendo
preparados
para manejo avançado das vias aéreas
Precauções
Os pacientes acima podem ter um nível de consciência diminuído e correr risco de

náuseas e vômitos. Uma máscara bem ajustada
sempre requer um monitoramento rigoroso. Dispositivos de sucção devem estar

imediatamente disponíveis. Além disso, a exposição prolongada a altas concentrações
inspiradas de oxigênio pode ser prejudicial quando a PaO2 é alta (isto é, >300 mm Hg)
e a saturação arterial da oxihemoglobina é de 100%. Quando viável, deve-se utilizar
o oxigênio suplementar mínimo necessário para manter a saturação arterial de
oxiemoglobina ÿ94%.

Ventilação Bolsa-Máscara
Visão geral O dispositivo bolsa-máscara normalmente consiste em uma bolsa autoinflável

e uma válvula de não reinalação; pode ser utilizado com máscara facial ou via
aérea avançada (Figura 3). As máscaras são feitas de material transparente
para permitir a detecção de regurgitação. Eles devem ser capazes de criar
uma vedação hermética no rosto, cobrindo a boca e o nariz. As máscaras-bolsa
estão disponíveis nos tamanhos adulto e pediátrico.
Esses dispositivos são usados para fornecer altas concentrações de oxigênio por
pressão positiva a um paciente que não está respirando. Alguns dispositivos
possuem uma porta para adicionar pressão expiratória final positiva (PEEP).
A ventilação com bolsa-máscara é uma habilidade desafiadora que

requer prática considerável para obter competência. A ventilação com bolsa-
máscara não é o método de ventilação recomendado para um socorrista
solitário durante a reanimação cardiopulmonar (RCP). É mais fácil
fornecer por 2 socorristas treinados e experientes. Um socorrista abre as
vias aéreas e sela a máscara no rosto enquanto o outro aperta a bolsa, com
ambos os socorristas observando a elevação visível do tórax. Os profissionais
de saúde podem fornecer ventilação com bolsa-máscara com ar ambiente ou
oxigênio se usarem uma bolsa autoinflável. Este dispositivo proporciona
ventilação com pressão positiva quando utilizado sem via aérea avançada
e, portanto, pode produzir insuflação gástrica e suas consequentes
complicações.
Dicas para • Insira uma via aérea orofaríngea (OPA) o mais rápido possível se o paciente não
Atuando apresentar tosse ou reflexo de vômito para ajudar a manter as vias aéreas. •
Bolsa-Máscara Use uma bolsa para adultos (1 a 2 L) para administrar aproximadamente 600 mL de
Ventilação volume corrente para pacientes adultos. Essa quantidade geralmente é
suficiente para produzir elevação torácica visível e manter a oxigenação e os
níveis normais de dióxido de carbono em pacientes
apneicos. • Para criar uma vedação da máscara à prova de vazamentos, execute e
mantenha uma inclinação da cabeça e, em seguida, use o polegar e o
indicador para fazer um “C”, pressionando as bordas da máscara contra
o rosto. Em seguida, use os dedos restantes para levantar o ângulo da mandíbula
e abrir as vias
aéreas (Figura 3A). • Para criar uma vedação eficaz da máscara, a mão que
segura a máscara deve realizar diversas tarefas simultaneamente: manter
a posição inclinada da cabeça, pressionar a máscara contra o rosto e levantar a
mandíbula
• Dois profissionais de saúde experientes e bem treinados são preferidos durante a
ventilação com bolsa-máscara (Figura 3B).
Os problemas de vedação e volume não ocorrem quando o dispositivo bolsa-

máscara é conectado à extremidade de um dispositivo avançado de vias aéreas
(por exemplo, máscara laríngea, tubo laríngeo, tubo esôfago-traqueal ou tubo
endotraqueal [tubo ET]). © 2012
Associação Americana do Coração 9
Figura 3A.
Figura 3B.
Figura 3. A, técnica de pinça CE para segurar a máscara enquanto levanta a

mandíbula. Posicione-se na cabeça do paciente. Circule o polegar e o indicador
ao redor da parte superior da máscara (formando um “C”) enquanto usa o
terceiro, quarto e quinto dedos (formando um “E”) para levantar a mandíbula.
B, Uso da bolsa-máscara por dois socorristas. O socorrista na cabeça do
paciente inclina a cabeça do paciente e sela a máscara contra o rosto do
paciente com o polegar e o indicador de cada mão criando um “C” para
fornecer uma vedação completa ao redor das bordas da máscara. O socorrista
usa os 3 dedos restantes (o “E”) para levantar a mandíbula (isso mantém
as vias aéreas abertas). O segundo socorrista aperta lentamente a bolsa (durante
1 segundo) até que o tórax suba. Ambos os socorristas devem observar a elevação do tórax.

Ventilação • Quando o paciente tem uma via aérea avançada instalada durante a RCP, 2
Com um profissionais não administram mais ciclos de 30 compressões
Avançado e 2 respirações (ou seja, compressões interrompidas por pausas para
Via aérea e ventilação). • Aplicar compressões
Peito torácicas a uma frequência de pelo menos 100 por
Compressões minuto.
• Administre 1 ventilação a cada 6 a 8 segundos (aproximadamente 8 a 10
respirações por minuto). • Troque
de função a cada 2 minutos para evitar fadiga do compressor e deterioração na
qualidade e frequência das compressões torácicas.
• Minimizar as interrupções nas compressões torácicas. • Evite

ventilação excessiva (muitas respirações ou volume muito grande).

Parte 2: Gerenciamento Avançado de Vias Aéreas
Adjuntos avançados para vias aéreas: máscara laríngea
Visão geral A máscara laríngea é composta por um tubo com projeção semelhante a uma
máscara com balonete na extremidade do tubo (Figura 4). A máscara laríngea
é um dispositivo avançado de vias aéreas considerado uma alternativa aceitável
ao tubo ET. Quando comparada com o tubo ET, a máscara laríngea
proporcionou ventilação equivalente durante a RCP em 72% a 97% dos pacientes.
Uma pequena proporção de pacientes não pode ser ventilada com máscara laríngea.
Portanto, é importante que os prestadores tenham uma estratégia alternativa para o
manejo das vias aéreas.
As vantagens da máscara laríngea: • A regurgitação é

menos provável com a máscara laríngea do que com o dispositivo bolsa-máscara. • A
aspiração é incomum com vias
aéreas com máscara laríngea. • Como a inserção da máscara laríngea não
requer laringoscopia e visualização das cordas vocais, o treinamento em sua
colocação e uso é mais simples do que na intubação endotraqueal.
• A inserção da máscara laríngea nas vias aéreas é mais fácil do que a inserção
do tubo ET quando o acesso ao paciente é limitado, há possibilidade de
lesão cervical instável ou é impossível o posicionamento adequado do paciente para
intubação endotraqueal.
Figura 4. Máscara laríngea.

Inserção do Os passos para inserção da máscara laríngea (Figura 5) são os seguintes:
Laríngeo
mascarar
Via aérea
Passo Ação
1 Preparação do paciente: Forneça oxigenação e ventilação e posicione o
paciente.
2 Preparação do equipamento: Verifique a integridade da máscara e do tubo
conforme instruções do fabricante.
Lubrifique apenas a superfície posterior do manguito para evitar
bloquear a abertura das vias aéreas.
3 Técnica de inserção (Figura 5):
• Introduza a máscara laríngea na faringe e avance às cegas até sentir
resistência.
A resistência indica que a extremidade distal do tubo atingiu a
hipofaringe.
• Infle o manguito da máscara. A inflação do manguito empurra a
máscara contra a abertura traqueal, permitindo que o ar flua através
do tubo e entre na traqueia. • A ventilação através do
tubo é finalmente entregue à abertura no centro da máscara e na
traqueia.
• Para evitar trauma, não use força em nenhum momento durante a

inserção da máscara laríngea. • Evite inflar
demais o manguito. Intracuff excessivo
pressão pode resultar no extravio do dispositivo. Também pode
causar lesão faringolaríngea (por exemplo, dor de garganta,
disfagia ou lesão nervosa).
4 Insira um bloco de mordida (se a via aérea da máscara laríngea não tiver um
bloco de mordida intrínseco), forneça ventilação e continue
monitorando a condição do paciente e a posição da via aérea
da máscara laríngea. Um bloco de mordida reduz a possibilidade
de obstrução das vias aéreas e danos ao tubo. Mantenha o bloco
de mordida no lugar até remover a máscara laríngea.

Figura 5. Inserção da máscara laríngea.
Cuidados/Informações Adicionais •
Não aplique pressão cricóide porque pode dificultar a inserção da
máscara laríngea. Oito estudos em adultos anestesiados
mostraram que quando a pressão cricóide foi usada antes da
inserção de uma máscara laríngea, a proporção de tubos
posicionados corretamente foi reduzida e a incidência de falha na
inserção e ventilação prejudicada após a colocação da máscara
laríngea aumentou.
• Em geral, o tamanho 5 serve para homens adultos e o tamanho 4 serve para
mulheres adultas.
• Você pode notar um inchaço suave ao nível da cartilagem cricóide no

pescoço. Isto é normal e confirma o posicionamento correto do
dispositivo.
• Se você ouvir um vazamento de ar durante a ventilação com bolsa
nas próximas 3 ou 4 respirações, reavalie a posição da máscara
laríngea para possível posicionamento incorreto.
• Para evitar deslocamento, limite o movimento da cabeça do paciente
e evite aspirar secreções na faringe quando a máscara laríngea
estiver colocada.
Desvantagens
Uma pequena proporção de pacientes não pode ser ventilada com
máscara laríngea; portanto, é importante que os prestadores tenham
uma estratégia alternativa para o manejo das vias aéreas.

Adjuntos avançados para vias aéreas: tubo laríngeo
Visão geral O tubo laríngeo é um dispositivo supraglótico para vias aéreas considerado uma alternativa
aceitável ao tubo ET. O tubo laríngeo está disponível em versões de lúmen simples
e duplo. Somente profissionais experientes devem realizar a inserção do tubo
laríngeo.
No momento da redação das Diretrizes da AHA de 2010 para RCP e ACE, havia dados
limitados publicados sobre o uso do tubo laríngeo em parada cardíaca. Em uma série de
casos que avaliou 40 pacientes com parada cardíaca extra-hospitalar, a inserção
do tubo laríngeo por paramédicos treinados foi bem-sucedida e a ventilação foi eficaz
em 85% dos pacientes. Outra avaliação extra-hospitalar de 157 tentativas de colocação
de tubo laríngeo revelou uma taxa de sucesso de 97% em uma população mista de
pacientes com parada cardíaca e com parada não cardíaca.
As vantagens do tubo laríngeo são a facilidade de treinamento e a facilidade de inserção

devido ao seu tamanho compacto. Além disso, isola as vias aéreas, reduz o risco
de aspiração e proporciona ventilação confiável. Profissionais de saúde
treinados podem considerar o tubo laríngeo como uma alternativa à ventilação com
bolsa-máscara ou à intubação endotraqueal para manejo das vias aéreas em
parada cardíaca.
Figura 6. Tubo laríngeo.

Inserção do
Passo Ação
Laríngeo 1 Preparação do paciente: Forneça oxigenação e ventilação e posicione
Tubo o paciente.
2 Preparo do equipamento: Verifique a integridade do tubo laríngeo
conforme instruções do fabricante.
3 Técnica de inserção: •
Inspecione a boca e a laringe do paciente antes da inserção do tubo
laríngeo.
• Abrir a boca do paciente aproximadamente 2 a 3 cm utilizando a
técnica “polegar e indicador”. • Insira o tubo laríngeo na linha
média da boca ao longo do palato até sentir uma leve resistência. •
Em alguns casos, uma ligeira extensão da cabeça pode
facilitar a abertura da boca e a colocação do tubo.
• Certifique-se de que os orifícios de ventilação do tubo laríngeo ficam

na frente da entrada laríngea. • A
profundidade de inserção pode ser verificada de acordo com as
marcas dos dentes na extremidade superior do
tubo. • O tubo laríngeo está disponível em diversos tamanhos.
Figura 7. Posicionamento do tubo laríngeo.

Adjuntos Avançados para Vias Aéreas: Tubo Esofágico-Traqueal
Visão geral O tubo esôfago-traqueal (Figura 8) é uma via aérea avançada que é uma alternativa
aceitável ao tubo ET. O tubo esôfago-traqueal é um dispositivo invasivo para vias
aéreas com 2 balonetes infláveis. É mais provável que o tubo entre no esôfago do que
na traqueia, permitindo assim que a ventilação ocorra através de aberturas laterais
no dispositivo adjacente às cordas vocais e à traqueia. Se o tubo entrar na traqueia, a
ventilação ainda poderá ocorrer por uma abertura na extremidade do tubo.
Estudos mostram que profissionais de saúde com todos os níveis de experiência podem
inserir o tubo esofágico-traqueal e fornecer ventilação comparável à obtida com a
intubação endotraqueal.
Comparado com a ventilação com bolsa-máscara, o tubo esôfago-traqueal é vantajoso
porque isola as vias aéreas, reduz o risco de aspiração e proporciona ventilação mais
confiável. As vantagens do tubo esôfago-traqueal estão principalmente relacionadas à
facilidade de treinamento quando comparado ao treinamento necessário para a
intubação endotraqueal. Somente profissionais treinados e experientes no uso do tubo
esôfago-traqueal devem inserir o dispositivo, pois complicações fatais são possíveis se
a posição do lúmen distal do tubo esôfago-traqueal no esôfago ou na traqueia for
identificada incorretamente. Outras possíveis complicações relacionadas ao uso do tubo
esôfago-traqueal são traumas esofágicos, incluindo lacerações, hematomas e
enfisema subcutâneo.
O tubo esôfago-traqueal é fornecido em 2 tamanhos: o tamanho menor (37F) é usado

em pacientes de 4 a 5,5 pés de altura, e o tamanho maior (41F) é usado em pacientes
com mais de 1,5 metro de altura.
Contra-indicações •
Pacientes responsivos com tosse ou reflexo de vômito • Idade: 16
anos ou menos • Altura: 1,20 metro ou
menos • Doença esofágica conhecida
ou suspeita • Ingestão de substância cáustica

Figura 8. Tubo esôfago-traqueal.
Figura 9. Tubo esôfago-traqueal inserido no esôfago.
No ponto H das Figuras 8 e 9, as mãos dos socorristas devem

segurar/ancorar o tubo no lugar. Com o aperto da bolsa-máscara,
pode ocorrer movimento potencial das vias aéreas invasivas.

Inserção do As etapas para inserção cega do tubo esôfago-traqueal são as seguintes:
Esofágico-
Tubo Traqueal Passo Ação
1 Preparação do paciente: Forneça oxigenação e ventilação
e posicione o paciente. Excluir as contraindicações para
inserção do tubo esôfago-traqueal.
2 Preparação do equipamento: Verifique a integridade de ambos

os manguitos conforme instruções do fabricante e lubrifique o
tubo.
Segure o dispositivo com os manguitos desinflados para que o
a curvatura do tubo corresponde à curvatura da faringe. •
Levante a
mandíbula e insira o tubo suavemente até que o
linhas pretas (H) no tubo (Figuras 8 e 9) estão posicionadas
entre os dentes superiores do paciente. Não force a inserção
e não tente por mais de 30 segundos. • Insufle o manguito
proximal/faríngeo
(azul) com
100 mL de ar. (Insufle com 85 mL para o tubo esofágico-
traqueal menor.) Em seguida, insufle o manguito distal (branco
ou transparente) com 15 mL de ar. (Insufle com 12 mL para o
tubo esofágico-traqueal menor.)
4 Confirme a localização do tubo e selecione o lúmen para

ventilação. Para selecionar o lúmen apropriado a ser usado
para ventilação, você deve determinar onde a ponta do tubo está
localizada. A ponta do tubo pode ficar no esôfago ou na
traqueia. • Colocação esofágica: Para
confirmar a colocação esofágica, coloque a bolsa-máscara no
lúmen azul (proximal/faríngeo). Apertar a bolsa
proporciona ventilação, forçando o ar através das aberturas
do tubo entre as duas braçadeiras infladas.
Esta ação produz sons respiratórios bilaterais.

Os sons epigástricos não ocorrem porque o manguito
distal, uma vez inflado, obstrui o esôfago,
impedindo assim o fluxo de ar para o estômago. Como a
ponta do tubo fica no esôfago, não use o tubo distal (branco
ou transparente) para ventilação. • Colocação traqueal: Se
apertar a bolsa
conectado ao lúmen azul (lúmen proximal/faríngeo) não produz

sons respiratórios, desconecte imediatamente a bolsa e
recoloque-a no lúmen distal (branco ou transparente).
Apertar a bolsa agora deve produzir sons respiratórios porque
esse lúmen vai para a traqueia. Com a colocação
endotraqueal do tubo, o balonete distal realiza

a mesma função que um manguito em um tubo ET.

A detecção de CO2 exalado (através do lúmen de ventilação)
deve ser utilizada para confirmação, principalmente
se o paciente tiver ritmo de perfusão.
• Colocação desconhecida: Se não conseguir ouvir os sons
respiratórios, esvazie ambas as braçadeiras e retire ligeiramente
o tubo. Reinfle ambos os manguitos (veja as etapas acima) e
tente ventilar o paciente. Se os sons respiratórios e
epigástricos ainda estiverem ausentes, remova o tubo.
Cuidados/Informações Adicionais • Não

aplique pressão cricóide durante a inserção, pois isso pode dificultar a inserção
do tubo esôfago-traqueal.
Desvantagens • A
inserção de um tubo esôfago-traqueal pode causar
trauma esofágico, incluindo lacerações, hematomas e enfisema subcutâneo.
• O tubo esofágico-traqueal está
disponível em apenas 2 tamanhos e não pode ser usado em pacientes com
menos de 1,20 m de altura.

Adjuntos Avançados para Vias Aéreas: Intubação Endotraqueal
Visão geral Um tubo ET é um tubo com balonete descartável que facilita o fornecimento de uma
alta concentração de oxigênio e um volume corrente selecionado para manter uma
ventilação adequada; a colocação requer a visualização das cordas vocais
do paciente.
As vantagens da inserção do tubo ET são
• Mantém a permeabilidade das

vias aéreas • Pode proteger as vias aéreas da aspiração do conteúdo do estômago
ou de outras substâncias na boca, garganta ou vias aéreas superiores •
Permite a aspiração eficaz da traqueia • Facilita a
administração de PEEP • Fornece via
alternativa para administração de alguns
medicamentos de reanimação quando intravenosos (IV) ou intraósseos
(IO) o acesso não pode ser obtido
Os provedores usam o auxílio de memória NAVEL para lembrar os

medicamentos de emergência que podem ser administrados por tubo ET:
naloxona, atropina, vasopressina, epinefrina e lidocaína.
• A dose é aproximadamente 2 a 2,5 vezes maior para administração por

tubo ET do que a dose para administração IV/IO.
• Misture a dose do medicamento com 5 a 10 mL de soro fisiológico ou água estéril.

Estudos com epinefrina e lidocaína mostraram que a diluição com água
em vez de solução salina a 0,9% pode proporcionar melhor absorção do
medicamento. • Uma
vez administrada a medicação através do tubo ET, realize 1 a 2 ventilações para
facilitar a deposição da droga nas vias aéreas.
Não havia dados sobre a administração endotraqueal de amiodarona no

momento da redação das Diretrizes da AHA de 2010 para RCP e ACE.
Nota para medicamentos que podem ser administrados por via endotraqueal: As
doses endotraqueais ideais não foram estabelecidas. A administração IV/IO é
preferida porque fornece administração de medicamento e efeito farmacológico mais
confiáveis.
A inserção do tubo ET já foi considerada o método ideal de manejo das vias

aéreas durante a parada cardíaca. No entanto, as tentativas de intubação por
parte de profissionais não qualificados podem produzir complicações.
Portanto, tubos esôfago-traqueais, máscara laríngea e tubo laríngeo são agora
considerados alternativas aceitáveis ao tubo ET para manejo avançado das vias
aéreas.

O posicionamento incorreto de um tubo ET pode resultar em complicações

graves e até fatais. Por esta razão, apenas pessoal qualificado e experiente deve
realizar a intubação endotraqueal. Na maioria dos estados, as leis de prática
médica especificam o nível de pessoal autorizado a realizar este procedimento. Por
razões clínicas, a intubação deve ser restrita a profissionais de saúde que
atendam aos seguintes critérios:
• O pessoal é bem treinado • O

pessoal realiza intubação com frequência • O pessoal
recebe treinamento de atualização frequente nesta habilidade • A colocação
do tubo endotraqueal está incluída no escopo da prática definida pelas regulamentações
governamentais e
• O pessoal participa de um processo de qualidade contínua

melhoria para detectar a frequência de complicações e minimizá-las
A colocação de um tubo ET é uma parte importante de uma tentativa de

ressuscitação. Mas é uma prioridade muito menor do que fornecer compressões
torácicas contínuas de alta qualidade com poucas interrupções e aplicar desfibrilação.
Técnica de Muitos provedores de ACLS não realizam intubação devido às restrições

profissionais mencionadas acima. No entanto, todos os membros da equipe de
Endotraqueal reanimação devem compreender o conceito de intubação
Intubação endotraqueal. Os membros da equipe podem auxiliar na intubação
endotraqueal e devem saber como integrar compressões e ventilações
quando um tubo endotraqueal é colocado. Esse conhecimento muitas vezes é
mais importante do que saber realizar o procedimento em si.
Passo Ação
1 Preparação do paciente: Forneça oxigenação e ventilação
e posicione o paciente. Avalie a probabilidade de difícil
colocação do tubo ET com base na anatomia do paciente.
2 Preparação do equipamento: Montar e verificar todos os

equipamentos necessários (tubo endotraqueal e laringoscópio).
Escolha um tubo ET de tamanho apropriado. Em geral, um 8-
Um tubo de diâmetro interno de mm é usado para homens
adultos e um tubo de 7 mm de diâmetro interno é usado para
mulheres adultas.
• Escolha o tipo e tamanho apropriados da lâmina do laringoscópio
(reta ou curva) (Figuras 10A e B). • Testar a integridade
do manguito do tubo ET. • Lubrifique
e prenda o estilete dentro do tubo ET. • Coloque a cabeça
em posição neutra. • Abra a boca do
paciente usando o “polegar

e dedo indicador”. • Insira a lâmina

do laringoscópio e visualize a abertura glótica (Figura 11).
• Desobstruir as vias aéreas, se

necessário. • Insira o tubo ET e observe-o passar pelo canal vocal
cabos.
• Infle o manguito do tubo ET para obter a vedação
adequada. • Remova a lâmina do laringoscópio da boca. •
Segure o tubo com uma mão e remova o estilete com a outra.
• Insira o
bloco de mordida. •
Anexe o saco ao tubo. •
Aperte a bolsa para respirar (1 segundo cada) enquanto observa
a elevação do tórax. • Avalie o
posicionamento adequado através da avaliação clínica
e da confirmação do dispositivo: o Ausculte
os sons respiratórios. o Confirme o
posicionamento correto do tubo ET por capnografia de
forma de onda quantitativa ou, se não estiver
disponível, CO2 expirado com pressão parcial
(PETCO2) ou dispositivo detector esofágico
(EDD).
• Fixe o tubo ET no lugar. • Forneça
ventilação e continue monitorando o
a condição do paciente e a posição do tubo ET usando
capnografia de forma de onda contínua.
Figura 10A. Figura 10B.
Figura 10. A, Lâminas retas do laringoscópio. B, Lâminas curvas

do laringoscópio.

Figura 11. Vista das cordas vocais.
Indicações para • Parada cardíaca quando a ventilação com bolsa-máscara não é possível ou é
Endotraqueal ineficaz.
Intubação • Paciente responsivo com comprometimento respiratório que é incapaz de oxigenar
adequadamente apesar do ventilador não invasivo
medidas.
• O paciente é incapaz de proteger as vias aéreas (por exemplo, coma, arreflexia
ou parada cardíaca).
• Paciente responsivo que necessita de intubação requer administração de medicação
apropriada para inibir esses reflexos.
Cuidados/Informações Adicionais • A
incidência de complicações é inaceitavelmente alta quando a intubação é realizada
por profissionais inexperientes ou o monitoramento da colocação do
tubo é inadequado.
• A avaliação detalhada das tentativas de intubação fora do hospital concluiu que os
tubos ET são muito mais difíceis de serem colocados adequadamente nesse
ambiente e altamente suscetíveis ao deslocamento.
• Os profissionais de saúde podem minimizar as interrupções nas compressões
torácicas para intubação endotraqueal com preparação avançada. Insira a
lâmina do laringoscópio com o tubo à mão assim que as compressões forem
interrompidas. Interromper as compressões apenas para visualizar as
cordas vocais e inserir o tubo; idealmente, isso é menos de 10 segundos. Retome
as compressões torácicas imediatamente após passar o tubo entre as
cordas vocais. Se a tentativa inicial de intubação não for bem-sucedida, os
profissionais de saúde poderão fazer uma segunda tentativa, mas deverão
considerar o uso de uma via aérea supraglótica.

Ventilação Durante a parada cardíaca, forneça o seguinte:

Com um ET
Tubo no lugar Volume: O volume deve causar elevação visível do tórax.
Durante o peito • Ao praticar esta habilidade, tente ter uma noção de como é esse volume ao
Compressões apertar a bolsa de ventilação.
• Fornece um pouco mais de volume para pacientes muito obesos.
Frequência: Forneça 8 a 10 respirações por minuto (aproximadamente 1 respiração

a cada 6 a 8 segundos) ao administrar ventilação durante a RCP e 10 a 12 respirações
por minuto (aproximadamente 1 respiração a cada 5 a 6 segundos) para ventilação
sem compressões torácicas (ou seja, para parada respiratória sem parada
cardíaca). Cada respiração deve durar 1 segundo.
Ciclos de compressão-ventilação: Uma vez instalada uma via aérea avançada, o

profissional de saúde deve aplicar compressões torácicas a uma frequência de pelo
menos 100 por minuto, sem pausas para ventilações.
Os provedores devem fazer rodízio a cada 2 minutos.
Ventilações Ventilações
Dispositivos para vias aéreas durante parada durante parada
cardíaca respiratória
2 ventilações após cada
Máscara de bolsa
30
1 ventilação a cada 5 a
compressões 1
6 segundos (10 a
ventilação a cada 6 a 8
12 respirações por
Qualquer via aérea segundos (8 a 10
minuto)
avançada respirações por minuto)
Tome cuidado para evitar o aprisionamento de ar em pacientes com

condições associadas ao aumento da resistência à expiração, como doença pulmonar
obstrutiva grave e asma. O aprisionamento de ar pode resultar em um efeito de pressão
expiratória final positiva (PEEP) que pode reduzir significativamente a
pressão arterial. Nestes pacientes, utilizam-se taxas de ventilação mais lentas para
permitir uma expiração mais completa. Nos casos de hipovolemia restaurar o
volume intravascular.
Tubo A intubação endotraqueal pode causar trauma significativo ao paciente, incluindo

Trauma e
Desfavoraveis
Efeitos • Se o tubo ET for inserido no esôfago, o paciente não receberá ventilação ou
oxigenação, a menos que ainda esteja respirando espontaneamente. Se você
ou sua equipe não reconhecerem a intubação esofágica, o paciente poderá sofrer

dano cerebral ou morrer.

• Lábios ou língua lacerados devido à pressão forte entre a lâmina do laringoscópio
e a língua ou bochecha. • Dentes lascados. • Faringe ou
traquéia lacerada a
partir da extremidade do estilete ou TE
tubo.
• Lesões nas cordas vocais. •
Perfuração faríngeo-esofágica. • Vômito e aspiração
do conteúdo gástrico para a parte inferior
via aérea.
• Liberação de altos níveis de epinefrina e norepinefrina, que podem causar
pressão arterial elevada, taquicardia ou arritmias.
Inserção de A inserção do tubo endotraqueal no brônquio principal direito (mais comum) ou

Tubo ET esquerdo é uma complicação frequente. A intubação não reconhecida
Dentro de um e não corrigida de um brônquio pode resultar em hipoxemia devido à subinsuflação
Brônquio do pulmão não envolvido ou à hiperinsuflação do pulmão ventilado.
Para determinar se o tubo ET foi inserido em um brônquio, ouça o tórax em

busca de sons respiratórios bilaterais. Procure também expansão igual de ambos
os lados durante a ventilação.
Se você suspeitar que o tubo foi inserido no brônquio principal esquerdo ou direito,
execute estas ações:
• Esvazie o manguito do tubo.

• Retire o tubo 1 a 2 cm. • Confirme a colocação
correta do tubo através da avaliação clínica e da confirmação do dispositivo.
• Insufle novamente o manguito e fixe o tubo ET no lugar. •

Verifique novamente os sinais clínicos do paciente, incluindo expansão torácica,
sons respiratórios e evidências de oxigenação.
Mesmo quando o tubo ET passa pelas cordas vocais e a posição do tubo é

verificada pela expansão torácica e ausculta durante a ventilação com pressão
positiva, você deve obter confirmação adicional da colocação usando capnografia
de forma de onda ou PETCO2 ou EDD.
Quando o paciente estiver mais estável, uma radiografia pode ser obtida para
otimizar a posição do tubo ET e avaliar a patologia pulmonar. Uma radiografia
demora muito para ser usada como meio de confirmar a colocação traqueal
de um tubo ET. Reconhecer o posicionamento incorreto de um tubo ET é uma
responsabilidade clínica.
Após inserir e confirmar o posicionamento correto de um tubo ET, você deve

registrar a profundidade do tubo conforme marcado na parte frontal
dentes ou gengivas e fixe-os. Como existe um potencial significativo para o movimento

do tubo ET com flexão e extensão da cabeça e quando o paciente é movido de um
local para outro, prenda o tubo ET com fita adesiva ou um dispositivo comercial. Os
dispositivos e a fita devem ser aplicados de forma a evitar a compressão da parte
frontal e lateral do pescoço para proteger contra comprometimento do retorno
venoso do cérebro.
Confirmação do Confirme imediatamente a colocação do tubo, avaliando a primeira respiração

tubo ET fornecida pelo dispositivo bolsa-máscara. Esta avaliação não deve exigir a
Colocação: interrupção das compressões torácicas. Você deve usar dispositivos de avaliação
Físico clínica e de confirmação para verificar o posicionamento do tubo imediatamente
Exame após a inserção e novamente quando o paciente for movido. No entanto, como
nenhuma técnica de confirmação isolada é completamente confiável, especialmente
quando há parada cardíaca, a AHA recomenda o uso de capnografia de forma de onda
contínua, além da avaliação clínica, como o método mais confiável de confirmação e
monitoramento do posicionamento correto de um tubo ET. . Se a capnografia em
forma de onda não estiver disponível, o monitor EDD ou PETCO2 sem forma de
onda , além da avaliação clínica, deve ser usado para confirmar a colocação do
tubo ET.
A avaliação pelo exame físico consiste em visualizar a expansão torácica bilateralmente

e ouvir o epigástrio (os sons respiratórios não devem ser ouvidos) e os campos
pulmonares bilateralmente (os sons respiratórios devem ser iguais e adequados).
À medida que a bolsa é comprimida, ouça o epigástrio e observe a parede torácica

em busca de movimento. Se você ouvir o estômago roncando e não observar expansão
da parede torácica, você intubará o esôfago. Pare as ventilações. Remova o tubo ET
imediatamente. Então
• Continue as compressões torácicas se a RCP estiver em andamento.

• Retomar a ventilação com bolsa-máscara ou considerar uma alternativa
via aérea avançada.
• Tente novamente a intubação somente após reoxigenar o paciente
(aproximadamente 30 segundos de ventilações com bolsa-máscara usando
oxigênio a 100%).
• Se, após a intubação, a parede torácica subir adequadamente e
não se ouve o gorgolejo do estômago, ouça os campos pulmonares com 5-
ausculta pontual: sobre o estômago, campos pulmonares anteriores esquerdo
e direito e campos pulmonares axilares médios esquerdo e direito. Documente a
localização dos sons respiratórios no prontuário médico do paciente. Em caso de
dúvida, interrompa a ventilação pelo tubo e use o laringoscópio para ver se o
tubo está passando pelas cordas vocais.
• Se ainda tiver dúvidas, remova o tubo e forneça ventilação com bolsa-

máscara até que o tubo possa ser substituído. • Se o
tubo parecer estar no lugar, reconfirme a marca do tubo nos dentes anteriores
(previamente anotada após a inserção do tubo 1 a 2 cm

além das cordas vocais). •

Fixar o tubo com dispositivo comercial próprio para esse fim ou com fita adesiva,
evitando compressão na parte frontal e nas laterais do pescoço. • Depois que
o tubo estiver preso,
insira um bloco de mordida se o dispositivo comercial usado para fixar o tubo não
impedir que o paciente morda e obstrua as vias aéreas.
Confirmação do As Diretrizes da AHA de 2010 para RCP e ACE recomendam a confirmação

tubo ET do tubo ET com avaliação clínica e um dispositivo. Se o dispositivo for
Colocação: acoplado à bolsa antes de ser unido ao tubo, aumentará a eficiência e diminuirá o
Qualitativo e tempo em que as compressões torácicas devem ser interrompidas.
Quantitativo
Dispositivos A avaliação detalhada das tentativas de intubação fora do hospital concluiu que
os tubos ET são (1) muito mais difíceis de serem colocados adequadamente
nesse ambiente e (2) altamente suscetíveis a extravio e
deslocamento. Treinamento adequado, supervisão, experiência clínica frequente
e um processo de melhoria da qualidade são as chaves para alcançar
uma intubação bem-sucedida.
Forma de onda A capnografia contínua de forma de onda, além da avaliação física, é

Capnografia recomendada como o método mais confiável para confirmar e monitorar o
posicionamento correto de um tubo ET.
Os profissionais de saúde devem observar uma forma de onda capnográfica persistente
com ventilação para confirmar e monitorar a colocação do tubo ET no campo, no veículo
de transporte, na chegada ao hospital e após qualquer transferência de
paciente para reduzir o risco de extravio ou deslocamento não
reconhecido do tubo. Estudos de capnografia de forma de onda para verificar a posição
do tubo ET em pacientes em parada cardíaca mostraram 100% de sensibilidade e
100% de especificidade na identificação do posicionamento correto do tubo ET. Estudos
de detectores colorimétricos PETCO2 indicam que a precisão desses dispositivos
não excede a da ausculta e da visualização direta para confirmar a posição traqueal de
um tubo ET em pacientes em parada cardíaca.
O uso da capnografia para confirmar e monitorar o correto posicionamento das vias

aéreas supraglóticas não foi estudado. No entanto, a ventilação eficaz através de
um dispositivo supraglótico deve resultar em

forma de onda capnográfica durante a RCP e após o retorno da

circulação espontânea (RCE).
Figura 12. Capnografia em forma de onda com tubo ET.
Figura 13. Capnografia em forma de onda. A, Faixa normal

(aproximadamente 35 a 45 mm Hg). B, Forma de onda esperada com
compressões torácicas adequadas em parada cardíaca (aproximadamente 20
mm Hg). C, tubo endotraqueal colocado incorretamente ou desalojado (0 mm Hg).
Figura 13A.
Figura 13B.
Figura 13C.

Quantitativo O monitor quantitativo de CO2 expirado é um dispositivo portátil

Fim da maré de confirmação. Este capnômetro fornece uma leitura quantitativa
CO2 única da concentração de CO2 em um único momento. O dispositivo fornece
Monitores uma exibição contínua do nível de CO2 conforme ele varia ao longo do ciclo
(Capnometria) de ventilação.
Esses monitores podem ajudar a confirmar a colocação bem-sucedida do tubo

ET segundos após uma tentativa de intubação. Eles também podem detectar
a deterioração de um paciente associada ao declínio do estado clínico ou ao
deslocamento do tubo ET. O deslocamento do tubo ET é um evento adverso
alarmantemente comum durante o transporte extra-hospitalar de um paciente.
Exalado Vários dispositivos comerciais podem reagir, geralmente com uma mudança
(Qualitativo) de cor (cores diferentes para diferentes detectores de CO2), ao CO2.
CO2 exalado dos pulmões. Este método simples pode ser usado como método
Detectores secundário para detectar o posicionamento correto do tubo se a capnografia de
forma de onda não estiver disponível, mesmo no paciente em parada cardíaca
(Figura 14). O dispositivo de detecção qualitativa indica a colocação adequada
do tubo ET. A ausência de resposta de CO2 do detector (isto é, os resultados são
negativos para CO2) geralmente significa que o tubo está no esôfago,
particularmente em pacientes com circulação espontânea. Estudos de
detectores colorimétricos de CO2 exalado indicam que a precisão desses
dispositivos não excede a da ausculta e da visualização direta para
confirmar a posição traqueal de um tubo ET em pacientes com parada
cardíaca.
Figura 14. Confirmação da colocação do tubo traqueal com

detectores colorimétricos de CO2 exalado . A, A cor roxa indica a presença de
dióxido de carbono e tubo nas vias aéreas. B, Amarelo indica falta de
dióxido de carbono e tubo provavelmente no esôfago.

Figura 14A.
Figura 14B.
Observe que a detecção de dióxido de carbono não pode garantir a profundidade adequada
de inserção do tubo. O tubo deve ser mantido no lugar e depois fixado
assim que a posição correta for verificada. Diferentes fabricantes podem
usar indicadores de cores diferentes.
Esofágico Os dispositivos detectores esofágicos (EDDs) (Figura 15) utilizam

Detector princípios anatômicos simples para determinar a localização da extremidade
Dispositivos distal do tubo ET. O EDD é um método secundário para detectar o
posicionamento correto do tubo se a capnografia de forma de onda não
estiver disponível. Os profissionais de saúde devem comprimir completamente
o EDD tipo bulbo antes de fixá-lo ao tubo ET. O EDD deve ser usado antes
de qualquer respiração ser realizada. Depois de liberar o bulbo, se
o tubo estiver apoiado no © 2012 American Heart Association 31
esôfago, a reinsuflação do bulbo produz um vácuo, que puxa a mucosa

esofágica contra a ponta do tubo. Isso resulta em reexpansão lenta ou
nenhuma reexpansão do bulbo.
Com os EDDs tipo seringa, o vácuo ocorre quando o socorrista puxa o

êmbolo da seringa. A colocação esofágica resulta na incapacidade do
socorrista de puxar o êmbolo.
Se o tubo estiver na traqueia, o vácuo permitirá a reexpansão suave do

bulbo ou a aspiração da seringa.
Figura 15. Dispositivo detector esofágico: técnica do bulbo de aspiração.

Segure o tubo no lugar até confirmar que está na posição correta e
depois prenda-o.
Ao contrário do detector de CO2 expirado , o EDD não depende do fluxo

sanguíneo. No entanto, embora o dispositivo seja geralmente sensível para
a detecção da colocação do tubo ET no esófago, não é específico para a
colocação do tubo ET na traqueia. Embora o EDD indique que o tubo está
na traqueia por rápida reexpansão do bulbo de sucção ou retirada do
êmbolo, a RCP prévia ou ventilações usando uma bolsa podem encher o
estômago ou esôfago com ar, permitindo a reexpansão do bulbo ou a
retirada do êmbolo . O fornecedor incauto, pensando que o tubo está na
traqueia, pode deixar o tubo no esôfago, um erro potencialmente fatal.
Além disso, o EDD pode produzir resultados enganosos em pacientes

com obesidade mórbida, gravidez tardia ou estado de mal asmático. Não
há evidências de que o EDD seja confiável para o monitoramento contínuo
da colocação do tubo endotraqueal. Por estas razões, o EDD deve
ser considerado um dispositivo menos confiável para confirmação da
colocação do tubo ET em comparação com a capnografia de forma de
onda contínua e o exame físico.
Consulte a Tabela 2 para uma comparação do desempenho qualitativo do

© 2012 American Heart Association 32
Dispositivo EDD e PETCO2 em termos de respostas corretas, além das causas mais
comuns de resultados enganosos.
Tabela 2. Possíveis causas de resultados enganosos usando CO2 expirado

dispositivos detectores e EDDs para confirmar o posicionamento correto do tubo ET. As
colunas (verticais) indicam a leitura e a localização real do tubo ET. As linhas
(transversais) indicam os resultados esperados do uso de um detector colorimétrico
de CO2 expirado (A) ou de um dispositivo detector esofágico tipo bulbo (B). Com ambos
os dispositivos, suponha que o socorrista fez um esforço cuidadoso de intubação
e pensa que o tubo ET está na traqueia.
A: Detector colorimétrico de CO2 expirado

Leitura Localização real do ET Localização real do tubo
Tubo: Traquéia ET: esôfago (ou hipofaringe)
Carbono Tubo ET na traquéia Razões para a aparente

Dióxido detecção de CO2 apesar do
Detectou Prossiga com tubo no esôfago
as ventilações. Causas: Estômago
Mudança de cor: distendido, ingestão recente de
positivo = CO2 bebidas carbonatadas, fontes
presente (ou não pulmonares de CO2
conforme
especificado pelo fabricante)
Consequências:
Intubação esofágica não
reconhecida; pode levar à
morte iatrogênica
Sem CO2 Sem detecção de CO2 com Não há detecção de CO2 e
Detectou tubo na traqueia o tubo não está na traqueia (ou
Causas: Estado de fluxo seja, o tubo está no esôfago)
Sem Causas: O socorrista inseriu
sanguíneo baixo ou
mudança ausente (por exemplo, um tubo ET no esôfago/
de cor: negativo = parada cardíaca); qualquer hipofaringe.
CO2 ausente parada cardíaca sem RCP, Um evento adverso com risco de
(ou vida foi detectado.
prolongada ou deficiente.
conforme
Consequências: Leva à Consequências: O socorrista
especificado pelo fabricante)
remoção desnecessária do reconhece que o tubo ET não
tubo ET colocado está na traqueia; identificados
corretamente. As de forma adequada e rápida; o
tentativas de tubo é removido imediatamente;
reintubação aumentam as chancespaciente é reintubado.
de outras consequências adversas.
B: Dispositivo Detector Esofágico

Leitura Localização real do tubo Localização real do tubo
ET: o dispositivo do ET: o dispositivo
Consistente esôfago sugere um tubo no de traqueia sugere um tubo no
Com tubo inserido esôfago quando ele está no esôfago quando está na
Esôfago esôfago. traqueia.
A lâmpada não
Causas: O socorrista inseriu Causas: Secreções na
recarrega ou
um tubo no esôfago/ traqueia (muco, conteúdo
recarrega
hipo- gástrico, doença pulmonar aguda
lentamente (>10 segundos × 2),
ou seringa faringe. Um evento adverso edema); inserção em brônquio

não pode ser potencialmente fatal foi principal direito; traqueia
aspirada detectado. flexível (obesidade mórbida,
gravidez tardia)
Consequências: Consequências: Leva à remoção
O socorrista reconhece desnecessária do tubo ET
corretamente que o tubo ET colocado corretamente.
está no esôfago; O tubo ET é As tentativas de reintubação
removido imediatamente; aumentam as chances de outras
paciente é reintubado. consequências adversas.
Consistente Os resultados sugerem que Os resultados sugerem que
Com tubo inserido o tubo NÃO está o tubo NÃO está no
Traquéia no esôfago (ou seja, está na esôfago (ou seja, está na
traqueia) quando o tubo traqueia) quando ESTÁ na
O bulbo ESTÁ no esôfago. traqueia.
enche imediatamente Causas:
ou a seringa pode
Condições que causam Dispositivo detector
ser aspirada
aumento da esofágico indica que o tubo ET está
expansão pulmonar na traqueia.
(por exemplo, Prossiga com as ventilações.
DPOC, estado asmático)
Condições que enchem
o estômago de ar (por
exemplo, ventilação
recente com bolsa-máscara,
respiração boca-a-
máscara ou boca-a-boca)
Condições que causam tônus
deficiente no
esfíncter esofágico ou
aumento da pressão
gástrica (final da
gravidez)
Consequências: A
intubação
esofágica não reconhecida
pode levar à morte.

O O dispositivo de limiar de impedância (ITD) é uma válvula sensível

Impedância à pressão conectada a um tubo ET, via aérea supraglótica ou máscara
Limite facial.
Dispositivo (ITD)
O ITD limita a entrada de ar nos pulmões durante a fase de
descompressão da RCP, criando pressão intratorácica
negativa e melhorando o retorno venoso ao coração e o débito
cardíaco durante a RCP. Fá-lo sem impedir a ventilação com
pressão positiva ou a expiração passiva.
O ITD também tem sido usado durante a RCP convencional com tubo
ET, via aérea supraglótica ou máscara facial, se for mantida uma
vedação hermética. O uso do ITD pode ser considerado por pessoal
treinado como um complemento à RCP na parada cardíaca de adultos.

Ritmos principais do ACLS
Parte 1: Reconhecimento dos principais ritmos de parada do ECG
O básico A Figura 16 mostra a anatomia do sistema de condução cardíaca e sua relação com
o ciclo cardíaco do ECG.
Figura 16A.
Figura 16B.
Figura 16. Anatomia do sistema de condução cardíaca: relação com o ciclo cardíaco do ECG. A,
Coração: anatomia do sistema de condução. B, Relação do ciclo cardíaco com a anatomia do sistema
de condução.

Anexar… Onde…
Direção BRANCA para a DIREITA Lado direito do peito, logo abaixo da clavícula direita
Guia VERMELHO para RIBS Linha axilar média esquerda, abaixo do ponto esperado de
impulso máximo do coração
O LÍDER [que é] ESQUERDO Lado esquerdo do tronco, logo abaixo da extremidade distal
ACIMA vai para a ESQUERDA da clavícula esquerda
OMBRO
Cardíaco Os ritmos/condições de ECG para pacientes em parada cardíaca são fibrilação

Prender prisão ventricular (FV), taquicardia ventricular sem pulso (TV), assistolia ou atividade elétrica
Ritmos e sem pulso (AESP, que se apresenta com uma variedade de ritmos).
Condições
Esses ritmos de ECG são mostrados abaixo:
Fibrilação Ventricular (Figura 17)

• Os ventrículos consistem em áreas de miocárdio normal
alternando com áreas de miocárdio isquêmico, lesionado ou infartado,
levando a um padrão caótico assíncrono de despolarização e
Fisiopatologia repolarização ventricular. Sem despolarização ventricular organizada,
os ventrículos não podem contrair-se como uma unidade e não
produzem débito cardíaco. O coração “treme” e não bombeia sangue.
• Frequência/complexo QRS: incapaz de determinar; não

ondas P, QRS ou T reconhecíveis. As ondulações da linha de base
ocorrem entre 150 e 500 por minuto. • Ritmo:
Definição de critérios indeterminado; padrão de deflexões acentuadas para cima (pico) e para
por ECG baixo (vale). • Amplitude: medida
do pico ao vale; frequentemente usado subjetivamente para descrever a FV
como fina (pico a vale 2 a <5 mm), média ou moderada (5 a <10 mm),
grosseira
(10 a <15 mm) ou muito grosseiro (>15 mm).
• O pulso desaparece com o início da FV. (O pulso pode

desaparecem antes do início da FV se um precursor comum da FV, a
Clínico TV rápida, se desenvolver antes da FV.) • Colapso,
Manifestações falta de resposta. • Suspiros agonais ou
apneia.
Morte súbita.

• Síndromes coronarianas agudas (SCA) levando a áreas isquêmicas

do miocárdio • TV estável
a instável, não tratada • Complexos
ventriculares prematuros (CVPs) com fenômeno R-on-T • Múltiplas
Comum anormalidades
Etiologias medicamentosas, eletrolíticas ou ácido-base que prolongam o
refratário relativo período
• Prolongamento QT primário ou secundário •
Eletrocussão, hipóxia, muitos outros
Figura 17A.
Figura 17B.
Figura 17. A, Fibrilação ventricular grosseira. Observe as formas de onda de
alta amplitude, que variam em tamanho, forma e ritmo, representando atividade
elétrica ventricular caótica. Os critérios de ECG para FV são os seguintes: (1)
complexos
QRS: nenhum complexo QRS de aparência normal é reconhecível; um
padrão regular negativo-positivo-negativo (QRS) não pode ser observado.
(2) Taxa: incontável; as deflexões elétricas são muito rápidas e desorganizadas

demais para serem contadas.
(3) Ritmo: nenhum padrão rítmico regular pode ser discernido; as formas de
onda elétricas variam em tamanho e forma; o padrão está completamente
desorganizado. B, Fibrilação ventricular fina. Em comparação com a Figura
17A, a amplitude da atividade elétrica é muito reduzida. Observe a completa
ausência de complexos QRS. Em termos de eletrofisiologia, prognóstico e provável
resposta clínica à tentativa de desfibrilação, agentes adrenérgicos ou antiarrítmicos,
esse padrão de ritmo pode ser difícil de distinguir daquele da assistolia.

Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP) • Os

impulsos de condução cardíaca ocorrem em um padrão organizado, mas não
produzem contração miocárdica (esta condição era anteriormente
Fisiopatologia chamada de dissociação eletromecânica); ou enchimento ventricular
insuficiente durante a diástole; ou contrações ineficazes
• O ritmo exibe atividade elétrica organizada (não FV/TV sem

pulso). • Geralmente
não tão organizado quanto o ritmo sinusal normal. • Pode ser
estreito (QRS <0,12 segundos) ou largo (QRS ÿ0,12 segundos); rápido (>100
Definição de critérios
batimentos por minuto) ou lento (<60 batimentos por minuto). • QRS
por ECG
estreito e
frequência cardíaca acelerada são causados principalmente por etiologia
não cardíaca. QRS largo e frequência cardíaca lenta são causados
principalmente por etiologia cardíaca.
• Colapso, falta de resposta. • Suspiros
agonais ou apneia. • Nenhum pulso
Clínico detectável por palpação. (A pressão arterial sistólica muito baixa ainda pode
Manifestações estar presente nesses casos.) • O ritmo observado com a
AESP pode ajudar na identificação da AESP
etiologia.
Use o mnemônico H e T para lembrar possíveis causas de
ERVILHA:
Hipovolemia
Hipóxia
Íon hidrogênio (acidose)
Comum Hipo/hipercalemia
Etiologias Hipotermia
Toxinas (ou seja, overdose de drogas, ingestão)
Tamponamento cardíaco
Pneumotórax hipertensivo
Trombose coronária (SCA)
Trombose pulmonar (embolia)
Assistolia (Figura 18)

Definição de critérios • Frequência: nenhuma atividade ventricular observada ou ÿ6 complexos por
por ECG minuto; a chamada “assistolia da onda P” ocorre apenas com a presença
Classicamente de impulsos atriais (ondas P). •
a assistolia apresenta-se Ritmo: nenhuma atividade ventricular observada ou ÿ6 complexos por
como uma “linha minuto
plana”; critérios de • PR: não pode ser determinado; ocasionalmente a onda P é vista, mas por
definição são definição a onda R deve estar ausente Complexo
praticamente inexistentes QRS: não são observadas deflexões que sejam consistentes com um
complexo QRS
• Colapso; falta de resposta • Suspiros
Clínico agonais (precoces) ou apneia • Ausência
Manifestações de pulso ou pressão arterial • Morte

• Fim da vida (morte) •

Isquemia cardíaca •
Insuficiência respiratória aguda/hipóxia de diversas causas (sem
Comum oxigênio, apneia, asfixia)
Etiologias • Choque elétrico maciço (por exemplo, eletrocussão, queda de raio) •
Pode representar “atordoamento” do coração imediatamente após a
desfibrilação (aplicação de choque que elimina FV) antes da
retomada do ritmo espontâneo
Figura 18. O “ritmo” da assistolia ventricular. Este paciente está sem

pulso e sem resposta. Observe os 2 complexos semelhantes a QRS no início
desta exibição de ritmo. Esses complexos representam um mínimo de atividade
elétrica, provavelmente batimentos de escape ventriculares. Observe a
longa seção em que a atividade elétrica está completamente ausente. Este
paciente está em assistolia neste momento.

Parte 2: Reconhecimento de ritmos selecionados de ECG sem parada
Reconhecimento de taquiarritmias supraventriculares (TVS)
Taquicardia sinusal (Figura 19)

• Nenhum – mais um sinal físico do que uma arritmia ou condição
Fisiopatologia patológica • Formação e
condução normal do impulso
• Frequência: >100 batimentos por
minuto • Ritmo: sinusal
e ECG • PR: geralmente <0,20 segundo • P
Características para cada complexo QRS
• Complexo QRS: pode ser normal ou largo se houver uma
anormalidade subjacente
Clínico • Nenhum específico para a taquicardia • Os

Manifestações sintomas podem estar presentes devido à causa da taquicardia (febre,
hipovolemia, etc.)
• Exercício normal •
Hipoxemia • Febre
• Hipovolemia
Comum • Estimulação
Etiologias adrenérgica, ansiedade • Hipertireoidismo
• Anemia
• Dor
Figura 19. Taquicardia sinusal.

Fibrilação Atrial (Figura 20) e Flutter Atrial (Figura 21)

• Impulsos atriais mais rápidos que os impulsos sinoatrial (nó SA) •
Fibrilação atrial: os impulsos seguem caminhos múltiplos, caóticos e
aleatórios através dos átrios
Fisiopatologia
• Flutter atrial: os impulsos seguem um curso circular ao redor dos átrios,
estabelecendo ondas de flutter
Definição de critérios Fibrilação atrial Flutter Atrial

e ECG Frequência atrial 220 a 350
Características • Resposta
batimentos por minuto
ventricular ampla às
(Distinções A resposta ventricular é uma
ondulações atriais que
entre fibrilação função do bloqueio do
ocorrem entre 300 e 400
atrial e flutter nó AV ou da
atrial; todas as por minuto
condução de impulsos
Avaliar
outras
atriais
características são • Pode ser normal ou
lenta se a condução Resposta ventricular
as mesmas) raramente >150 a 180
do nó AV for
batimentos devido aos
Chave da Fibrilação anormal (por exemplo,
limites de condução
Atrial: Um axioma “síndrome do nódulo sinusal”)
do nó AV
clínico clássico:
• Regular •
“Ritmo
Ritmo ventricular
irregularmente irregular —
• Irregular (clássico frequentemente
com variação no Ritmo
“irregularmente irregular”) regular • Razão definida para atrial
intervalo e na
ritmo, por exemplo, 2:1
amplitude de onda R ou 4:1
para onda R—
• Sem ondas P verdadeiras
é • Somente ondas
P visto
fibrilação atrial. Este fibrilatórias atrial caóticas •
ondas • Ondas vibrantes em
geralmente é Cria linha de base
padrão “dente de serra”
confiável. Também variável
são clássicas
pode ser observado
RP
na taquicardia atrial • Não pode ser medido
multifocal
(MAT).
Chave de vibração • Permanece <0,12 segundos, a menos que o complexo QRS

atrial: Ondas de QRS seja distorcido por ondas de fibrilação ou flutter ou por
vibração no padrão defeitos de condução através dos ventrículos
clássico de
“dente de serra”.
• Os sinais e sintomas são uma função da taxa de
resposta ventricular às ondas de fibrilação atrial; A “fibrilação atrial
com resposta ventricular rápida” pode ser caracterizada por
dispneia aos esforços (DOE), falta de ar (SOB) e, às vezes, edema
Clínico
pulmonar agudo.
Manifestações
• A perda do “chute atrial” pode levar à queda do débito cardíaco e à

diminuição da perfusão coronariana. • Ritmo
irregular frequentemente percebido como “palpitações”.

• Pode ser assintomático.
• Síndromes coronarianas agudas, doença arterial coronariana,

insuficiência cardíaca
congestiva • Doença da valva mitral ou
Comum
tricúspide • Hipóxia, embolia pulmonar aguda
Etiologias
• Induzida por medicamentos: digoxina ou quinidina; ÿ-
agonistas,
teofilina •
Hipertensão • Hipertireoidismo
Figura 20. Fibrilação atrial.
Figura 21. Flutter atrial (padrão dente de serra).

TVS Mediada por Acessório (Figura 22); Pode incluir taquicardia por reentrada nodal AV
ou taquicardia por reentrada AV.
• Fenômeno de reentrada: os impulsos se reciclam repetidamente no nó AV
porque um circuito de ritmo anormal permite que uma onda de
Fisiopatologia despolarização viaje em círculo. Normalmente, a despolarização
viaja anterógrada (para frente) através da via anormal e depois
circula retrógrada através do tecido de condução “normal”. •
Frequência: excede o limite superior da
Definição de critérios taquicardia sinusal em repouso
e ECG (>220 batimentos por minuto), raramente <150 batimentos por minuto,
Características muitas vezes até 250 batimentos por
minuto • Ritmo: regular •
Legenda: Ondas P: raramente vistas porque a frequência rápida faz com que a
Taquicardia regular onda P fique “oculta” nas ondas T anteriores ou seja difícil de
de complexo detectar porque a origem é baixa no átrio
estreito sem ondas
• Complexo QRS: normal, estreito
P e início ou cessação
súbita
Nota: Para
merecer o diagnóstico
de TVS de
reentrada, alguns
especialistas exigem
a captura do início
ou cessação abrupta
em uma faixa de monitor.
• Palpitações sentidas pelo paciente no início; fica ansioso, desconfortável
Clínico
Manifestações • Baixa tolerância ao exercício com taxas muito altas •
Podem ocorrer sintomas de taquicardia instável
• Via de condução acessória em muitos pacientes com TVS. • Para
pessoas saudáveis, muitos fatores podem provocar a reentrada da TVS:
cafeína, hipóxia, cigarros, estresse, ansiedade, privação de sono,
Comum vários medicamentos.
Etiologias
• A frequência de TVS aumenta em pacientes não saudáveis com doença
arterial coronariana, doença pulmonar obstrutiva crônica e insuficiência
cardíaca congestiva.

Figura 22. Ritmo sinusal com taquicardia supraventricular de reentrada (TVS).
Reconhecimento de taquiarritmias ventriculares
TV monomórfica (Figura 23)

• A condução do impulso é retardada em torno de áreas de lesão
ventricular, infarto ou isquemia. • Essas áreas
também servem como fontes de
Fisiopatologia
impulsos (focos irritáveis). •
Essas áreas de lesão podem fazer com que o impulso siga um curso
circular, levando ao fenômeno de reentrada e a rápidas
despolarizações repetitivas.
por ECG
Legenda: A mesma
• Frequência: frequência ventricular >100 batimentos por minuto; tipicamente
morfologia, ou
120 a 250 batimentos por minuto •
formato, é vista em
Ritmo: ritmo ventricular regular • PR: ausente (o
todos os
ritmo é AV dissociado) • Ondas P: raramente vistas,
complexos QRS.
mas presentes; A TV é uma forma de dissociação AV, uma característica
Notas: definidora para taquicardias de complexo amplo de origem ventricular
o 3 ou mais versus taquicardias supraventriculares com
consecutivos condução aberrante
PVCs indicam • Complexo QRS: largo e bizarro, “semelhante ao PVC”
TV complexos ÿ0,12 segundos, com grande onda T de
o TV <30 polaridade oposta ao QRS •
segundos Batimentos de fusão: captura casual ocasional de um
de duração onda P conduzida. Complexo QRS “híbrido” resultante, parte normal,
não é sustentada parte ventricular
VT • TV não sustentada: dura <30 segundos e não requer intervenção
o VT >30
segundos
de duração é
VT sustentado

• Normalmente, os sintomas de diminuição do débito cardíaco

(ortostase, hipotensão, síncope, limitações ao exercício,
etc.)
Clínico • A TV monomórfica pode ser assintomática apesar

Manifestações crença generalizada de que a TV sustentada sempre produz sintomas
• A TV não tratada e sustentada irá deteriorar-se para TV

instável, muitas vezes FV
• Um evento isquêmico agudo (ver Fisiopatologia) com áreas de

“irritabilidade ventricular” levando a CVPs • Fração de ejeção
baixa devido a coração sistólico crônico
Comum falha
Etiologias • CVPs que ocorrem durante o período refratário relativo do ciclo
cardíaco (“fenômeno R-on-T”) • Intervalo QT
prolongado induzido por drogas (tricíclico).
antidepressivos, procainamida, digoxina, alguns anti-histamínicos
de ação prolongada, dofetilida e antipsicóticos)
Figura 23. TV monomórfica com frequência de 150 batimentos por minuto:

complexos QRS largos (seta A) com ondas T de polaridade oposta (seta B).
TV polimórfica (Figura 24) • A

condução do impulso é retardada em torno de múltiplas áreas de
lesão ventricular, infarto ou isquemia. • Essas
áreas também servem como fonte de
impulsos (focos irritáveis); focos irritáveis ocorrem em múltiplos.
Fisiopatologia áreas dos ventrículos e, portanto, são “polimórficas”.
• Essas áreas de lesão podem fazer com que os impulsos tomem um
curso circular, levando ao fenômeno de reentrada e rápidas
despolarizações repetitivas.

• Frequência: frequência ventricular >100 batimentos por minuto; tipicamente

Definição de critérios 120 a 250 batimentos por minuto •
por ECG Ritmo: ventricular regular ou irregular; sem átrio
atividade
Legenda: • PR: inexistente • Ondas
Variação P: raramente vistas, mas presentes; TV é uma forma de dissociação AV
acentuada e
inconsistência • Complexos QRS: variação acentuada e inconsistência observada nos
observada nos complexos QRScomplexos QRS
• Normalmente deteriora-se rapidamente para TV ou FV sem pulso •

Sintomas de diminuição do débito cardíaco (ortostase, hipotensão, má
Clínico perfusão, síncope, etc.) presentes antes da parada sem pulso
Manifestações
• TV raramente sustentada
• Evento isquêmico agudo (ver Fisiopatologia) com áreas de “irritabilidade

ventricular” • CVPs que
ocorrem durante o período refratário relativo do ciclo cardíaco
(“fenômeno R-on-T”) • Intervalo QT prolongado
Comum induzido por drogas (tricíclico
Etiologias antidepressivos, procainamida, sotalol, amiodarona, ibutilida,
dofetilida, alguns antipsicóticos, digoxina, alguns anti-histamínicos de
ação prolongada) • Síndromes
hereditárias do intervalo QT longo
Figura 24. TV polimórfica: complexos QRS apresentam múltiplas morfologias.
Torsades de Pointes (um subtipo único de TV polimórfica) (Figura 25)

Fisiopatologia específica das torsades clássicas: • O
intervalo QT é anormalmente longo (ECG basal). Leva ao aumento do
período refratário relativo (“período vulnerável”) do ciclo
Fisiopatologia
cardíaco. Isso aumenta a probabilidade de ocorrer um foco irritável
(PVC) na onda T (período vulnerável ou fenômeno R-on-T). • O
fenômeno R-on-T frequentemente induz
TV.
por ECG
Legenda:
Os complexos
QRS
apresentam um
padrão “fuso-nó”, no
qual a amplitude • Frequência atrial: não pode ser determinada
do TV aumenta e
• Frequência ventricular: 150 a 250 complexos por minuto • Ritmo:
depois diminui num
apenas ritmo ventricular irregular • PR: inexistente •
padrão regular
Ondas P: inexistentes •
(criando o
Complexos QRS: exibem
“fuso”). A deflexão
inicial no início de um padrão fusiforme-nódulo clássico
fuso (por exemplo, (veja “Chave” à esquerda)
negativa) será
seguida por
complexos de
polaridade oposta
(por exemplo,
positiva) ou deflexão
no início do próximo
fuso (criando o “nó”).
• Tende à deterioração súbita para TV sem pulso ou

VF.
Clínico • Os sintomas de diminuição do débito cardíaco são típicos (ortostase,
Manifestações hipotensão, síncope, sinais de má perfusão, etc.). • Torsades
“estáveis”; torsades
sustentadas são incomuns.
• Ocorre mais comumente em pacientes com QT prolongado

intervalo, devido a muitas causas: o
Induzido por medicamentos: antidepressivos tricíclicos,
procainamida, sotalol, amiodarona, ibutilida, dofetilida,
Comum alguns antipsicóticos, digoxina, alguns anti-histamínicos de ação
prolongada o Alterações
Etiologias
eletrolíticas e metabólicas (a hipomagnesemia é o
protótipo) o Formas herdadas da síndrome
do QT longo o Eventos isquêmicos agudos (ver
Fisiopatologia)

Figura 25. Torsades de pointes: um tipo único de TV polimórfica.

A, Início de um “fuso”. Observe a deflexão inicial negativa e o
aumento da amplitude do QRS. B, Fim de um fuso e início de um
“nó”. C, Fim de um nó e início do próximo spindle. Observe a deflexão
inicial positiva e o “fuso” na amplitude do QRS.
Reconhecimento de bradicardia sinusal
Bradicardia sinusal (Figura 26) •

Os impulsos originam-se no nó SA em uma taxa lenta.
• Pode ser fisiológico. •
Fisiopatologia
Pode ser um sinal físico, como na taquicardia sinusal.
Definição de
critérios por ECG
Legenda: Ondas P • Frequência: <60 batimentos por

regulares seguidas minuto • Ritmo: sinusal regular
por complexos QRS • PR: regular, 0,12 a 0,20 segundos •
regulares com Ondas P: tamanho e forma normais; cada onda P é seguida
frequência <60 por um complexo QRS; todo complexo QRS é precedido
batimentos por minuto por uma onda P •
Complexo QRS: estreito; <0,12 segundo (frequentemente <0,11
Nota: Muitas segundo) na ausência de defeito de condução intraventricular
vezes é um
sinal físico em
vez de um ritmo anormal
• Geralmente assintomático em
repouso. • Com o aumento da atividade e disfunção do nó sinusal,
Clínico a taxa lenta persistente pode causar sintomas de fadiga fácil, falta
Manifestações de ar, tontura ou vertigem, síncope, hipotensão, sudorese,
congestão pulmonar e edema pulmonar evidente.
• O ECG pode exibir independentemente desvios agudos do segmento

ST ou da onda T ou arritmias ventriculares.
Comum • Pode ser normal para pessoas bem condicionadas
Etiologias • Evento vasovagal, como vômito, manobra de Valsalva,
estímulos retais, pressão inadvertida no seio carotídeo (“síncope do

barbeador”) • Síndromes
coronarianas agudas que afetam a circulação para o nó SA (artéria coronária direita);
na maioria das vezes infartos agudos do miocárdio (IAM) inferiores
• Efeitos adversos de medicamentos, por exemplo, ÿ-bloqueadores ou bloqueadores

dos canais de cálcio, digoxina, quinidina
Figura 26. Bradicardia sinusal.

Reconhecimento de bloqueio atrioventricular (AV)
Bloqueio AV de primeiro grau (Figura 27)

• A condução do impulso é retardada (bloqueio parcial) no nó AV
por um intervalo fixo •
Fisiopatologia
Pode ser um sinal de outro problema ou um problema primário
anormalidade de condução
• Frequência: O bloqueio AV de primeiro grau pode ser observado com
ritmos com bradicardia sinusal e taquicardia sinusal, bem como um
mecanismo sinusal normal.
• Ritmo: sinusal, regular, tanto átrios como ventrículos • PR:
por ECG
prolongado, >0,20 segundos mas não varia (fixo) • Ondas P: tamanho e
forma normais; cada onda P é seguida por um complexo QRS; cada
Legenda: Intervalo
PR >0,20 segundo complexo QRS é precedido por onda P • Complexo QRS:
estreito, <0,12 segundos
na ausência de defeito de condução intraventricular
Clínico
Manifestações • Geralmente assintomático
• Muitos bloqueios AV de primeiro grau são causados por medicamentos,

geralmente os bloqueadores do nódulo AV: ÿ-bloqueadores,
bloqueadores dos canais de cálcio não
Comum diidropiridínicos e digoxina • Qualquer condição que estimule o
Etiologias sistema nervoso parassimpático (por exemplo,
reflexo vasovagal) • IAM que afete circulação para o nó AV (artéria
coronária direita); na maioria das vezes IAM inferior
Figura 27. Bloqueio AV de primeiro grau.

Bloqueio AV de segundo grau tipo I (Mobitz I-Wenckebach) (Figura 28) • Local da

patologia: nó AV. • O suprimento
sanguíneo do nodo AV provém de ramos da artéria coronária direita
(circulação dominante direita). • A condução do
Fisiopatologia impulso é progressivamente retardada no nó AV (causando aumento do
intervalo PR) até que um impulso sinusal seja completamente
bloqueado e o complexo QRS deixe de segui-lo.
• Frequência: frequência atrial apenas ligeiramente mais rápida que a ventricular

(devido à queda de condução); geralmente dentro da faixa normal
Definição de
critérios por ECG
• Ritmo: os complexos atriais são regulares e os complexos
ventriculares são irregulares no tempo (devido à queda dos
Legenda: Há
batimentos); pode apresentar ondas P regulares marchando
um
através de QRS
alongamento
progressivo do irregulares. • PR: ocorre alongamento progressivo do intervalo PR de
intervalo PR até ciclo para ciclo; então uma onda P não é seguida por complexo
QRS (“queda de batimento”) •
que uma onda P não
Ondas P: tamanho e forma permanecem normais; onda P ocasional
seja seguida por
não seguida por complexo QRS (“queda de batida”) • Complexo
complexo QRS (queda de batimento).
QRS: <0,12 segundo na maioria das vezes, mas um QRS “cai”
periodicamente
Devido à bradicardia: •
Na maioria das vezes assintomática
Clínico
Manifestações— • Sintomas: dor no peito, falta de ar, diminuição do nível de consciência
Relacionado à taxa
• Sinais: hipotensão, choque, congestão pulmonar, insuficiência
cardíaca congestiva (ICC), angina
• Agentes bloqueadores do nó AV: ÿ-bloqueadores, não

bloqueadores dos canais de cálcio diidropiridina, digoxina
Comum Condições que estimulam o sistema nervoso parassimpático
Etiologias sistema
• Síndrome coronariana aguda que envolve artéria coronária direita
artéria
Figura 28. Bloqueio AV de segundo grau tipo I. Observe o alongamento

progressivo do intervalo PR até que uma onda P (seta) não seja seguida
por um QRS.

Bloqueio AV de segundo grau tipo II (infranodal; Mobitz II; não Wenckebach)

(Figura 29)
• O local do bloqueio geralmente fica abaixo do nó AV
(infranodal) no feixe de His (infrequente) ou nos ramos do feixe.
Fisiopatologia
• A condução do impulso é normal através do nódulo, portanto, não há bloqueio
de primeiro grau e nenhum prolongamento prévio do PR.
• Frequência atrial: geralmente 60 a 100 batimentos por minuto

• Frequência ventricular: por definição (devido aos impulsos
bloqueados) mais lenta que a frequência atrial
• Ritmo: atrial é regular; ventricular é irregular (devido a impulsos bloqueados);
ventricular é regular se houver bloqueio consistente de 2:1 ou 3:1
• PR: constante e definida; sem prolongamento progressivo como acontece com

Bloqueio AV de segundo grau tipo I Mobitz – uma característica distintiva
por ECG
• Ondas P: típicas em tamanho e forma; por definição, algumas ondas P não

serão conduzidas e, portanto, não serão seguidas por um complexo QRS.
• Complexo QRS:
estreito (<0,12 segundo) implica bloqueio alto em relação ao nó AV; amplo
(ÿ0,12 segundo) implica bloqueio baixo em relação ao nó AV
Clínico
Manifestações— Sintomas: dor no peito, falta de ar, diminuição do nível de consciência •
Sinais: hipotensão, choque,
Relacionado à taxa
congestão pulmonar, ICC,
AMI
Comum • Síndrome coronariana aguda que envolve ramos da artéria coronária
Etiologias esquerda

Figura 29A.
Figura 29B.
Figura 29. A, Tipo II (bloqueio alto): intervalos PR-QRS regulares até ocorrerem 2
batimentos perdidos; complexos QRS limítrofes normais indicam bloqueio nodal alto
ou bloqueio nodal. B, Tipo II (bloqueio baixo): intervalos PR-QRS regulares até queda
dos batimentos; complexos QRS largos indicam bloqueio infranodal.
Bloqueio AV de terceiro grau e dissociação AV (Figura 30)

• Lesão ou dano ao sistema de condução cardíaco de modo que nenhum
Fisiopatologia
impulso (bloqueio completo) passe entre os átrios e os ventrículos
Pearl: A
(nem anterógrado nem retrógrado). • Este bloqueio
dissociação AV é a
completo pode ocorrer em vários momentos diferentes.
classe definidora;
áreas anatômicas:
O bloqueio AV de
- Nó AV (“alto”, “supra” ou “juncional” nodal
terceiro grau ou
bloquear)
completo é um tipo
- Pacote dele
de
dissociação AV. — Ramificações do feixe (bloco “baixo nodal” ou “infranodal”)
Definição de critérios • Frequência atrial: geralmente 60 a 100 batimentos por minuto;

por ECG impulsos completamente independentes (“dissociados”) da frequência
ventricular mais lenta
Legenda: • Frequência ventricular: depende da frequência de
Bloqueio de terceiro grau (ver batidas de fuga que surgem:
Fisiopatologia) faz o Taxa de escape ventricular mais lenta que a frequência atrial =
com que átrios e bloqueio AV de terceiro grau (frequência = 20 a 40 batimentos
ventrículos se por
despolarizem minuto) o Taxa de escape ventricular mais rápida que a frequência atrial =

de forma Dissociação AV (frequência = 40 a 55 batimentos por

minuto) •
independente, Ritmo: tanto o ritmo atrial quanto o ritmo ventricular são regulares, mas
sem relação entre independentes (“dissociados”) • PR: por definição
os dois (dissociação AV). não há relação entre a onda P e a onda R
• Ondas P: típicas em tamanho e forma •

Complexo QRS: estreito (<0,12 segundo) implica alta
bloqueio relativo ao nó AV; amplo (ÿ0,12 segundo) implica bloqueio
baixo em relação ao nó AV
Clínico Sintomas: dor no peito, falta de ar, diminuição do nível de
Manifestações— consciência
Relacionado à taxa • Sinais: hipotensão, choque, congestão pulmonar,
CHF, AMI
• Síndrome coronariana aguda que envolve ramos da artéria coronária

Comum esquerda • Em particular,
Etiologias envolve descendente anterior esquerda (LAD)
artéria e ramos para o septo interventricular (ramos de suprimento)
Figura 30. Bloqueio AV de terceiro grau: ondas P regulares de 50 a 55

batimentos por minuto; “batidas de escape” ventriculares regulares de 35 a 40
batimentos por minuto; nenhuma relação entre ondas P e batimentos de escape.

Desfibrilação
Desfibrilação e Segurança
Desfibrilação Manual
Usando um Ao usar um desfibrilador/monitor manual, realize uma verificação do ritmo conforme

Manual indicado pelo Algoritmo de Parada Cardíaca ACLS. Isso pode ser realizado anexando as
Desfibrilador/ pás adesivas dos eletrodos do desfibrilador ou colocando as pás do desfibrilador no
Monitor tórax (com superfície de condução ou gel apropriado) para reduzir a impedância transtorácica
e usando o recurso de “visualização rápida” das pás.
No momento da redação das Diretrizes da AHA de 2010 para RCP e ACE,

não houve dados que sugerissem que uma dessas modalidades fosse melhor que as outras
na redução da impedância. Como as pás adesivas para monitor/desfibrilador são tão eficazes
quanto as pás e as pás de gel ou pasta, e as pás podem ser colocadas antes da parada
cardíaca para permitir o monitoramento e a administração rápida de um choque quando
necessário, as pás adesivas devem ser usadas rotineiramente em vez das pás padrão .
Para a desfibrilação de adultos, tanto as pás manuais quanto as pás autoadesivas (8 a 12

cm de diâmetro) funcionam bem, embora o sucesso da desfibrilação possa ser maior com
eletrodos de 12 cm de diâmetro do que com eletrodos de 8 cm de diâmetro, enquanto
eletrodos pequenos (4,3 cm ) pode ser prejudicial e causar necrose miocárdica. Ao usar pás
manuais e gel ou pás, você deve garantir que a pá esteja em contato total com a pele.
Descobriu-se que almofadas ainda menores são eficazes em FV de curta duração.

O uso de eletrodos menores (pediátricos), entretanto, pode resultar em impedância
transtorácica inaceitavelmente alta em crianças maiores.
A desfibrilação precoce é crítica para a sobrevivência à parada cardíaca súbita (PCS).

Um ritmo inicial comum na SCA testemunhada fora do hospital é a FV, cujo tratamento
é a desfibrilação. A probabilidade de uma desfibrilação bem sucedida diminui
rapidamente ao longo do tempo, e a FV tende a deteriorar-se para assistolia dentro de 10 a
15 minutos. Portanto, quer estejam sendo usadas pás adesivas ou eletrodos, você
deve ter muito cuidado para não atrasar o choque durante a RCP para minimizar o tempo
entre a última compressão e a aplicação do choque. Demonstrou-se que os
intervalos entre a pausa das compressões torácicas e a aplicação do choque duram
aproximadamente 20 a 30 segundos, o que não é mais aceitável. Se a RCP estiver em
andamento, as compressões torácicas deverão continuar até que as pás adesivas dos
eletrodos do desfibrilador estejam fixadas no tórax e o desfibrilador manual esteja
pronto para analisar o ritmo.
Para cada minuto que passa entre o colapso e a desfibrilação, as taxas de sobrevivência de
SCA presenciada por FV diminuem de 7% a 10% se nenhuma RCP for realizada.

oferecido. Quando a RCP é realizada por um espectador, a diminuição nas taxas de

sobrevivência é mais gradual e atinge em média 3% a 4% desde o colapso até a
desfibrilação. A RCP pode duplicar ou triplicar a sobrevivência desde a SCA testemunhada
na maioria dos intervalos até à desfibrilhação.
Quando qualquer socorrista presenciar uma parada extra-hospitalar e um desfibrilador externo

automático (DEA) estiver imediatamente disponível no local, o socorrista deverá iniciar a
RCP e usar o DEA o mais rápido possível. Os profissionais de saúde que tratam paradas
cardíacas em hospitais e outras instalações com DEAs no local devem realizar RCP
imediata e usar o DEA/desfibrilador assim que estiver disponível.
Ao identificar FV/TV sem pulso, aplique imediatamente 1 choque, usando os seguintes níveis
de energia:
• Bifásico: específico do dispositivo (primeira dose normalmente uma energia selecionada

de 120 J com uma forma de onda bifásica retilínea e uma energia selecionada de
primeira dose de 120 J a 200 J com uma forma de onda exponencial truncada
bifásica); se você não conhece o dispositivo ou a recomendação do fabricante em
relação à dose específica comprovadamente eficaz para eliminação da FV, a
desfibrilação na dose máxima pode ser considerada.
• Monofásico: 360 J. Se a FV persistir após o primeiro choque, segundo e

choques subsequentes de 360 J devem ser aplicados.
• Desfibrilação pediátrica: para pacientes pediátricos, utilizar dose inicial de 2 a 4 J/kg. Para
FV refratária, é razoável aumentar a dose para 4 J/kg. Os níveis de energia
subsequentes devem ser de pelo menos 4 J/kg, e níveis de energia mais elevados
podem ser considerados, não excedendo 10 J/kg ou a dose máxima para adultos.
Após aplicar um único choque, reinicie imediatamente a RCP, aplicando força e rapidez a
uma frequência de pelo menos 100 compressões por minuto. Minimize a interrupção da
RCP e permita o retorno total do tórax após cada compressão.

Segurança e Liberação do Paciente
Limpeza: Para garantir a segurança da desfibrilação, seja ela manual ou

Você e automática, o operador do desfibrilador deve sempre anunciar que um choque
Seu time está prestes a ser aplicado e realizar uma verificação visual para garantir
que ninguém esteja em contato com o paciente. O operador é responsável
por “liberar” o paciente e os socorristas antes da aplicação de cada choque.
Sempre que você usar um desfibrilador, declare firmemente uma “liberação ou
aviso de desfibrilação” antes de cada choque. O objetivo deste aviso
é garantir que ninguém tenha contato com o paciente e que nenhum oxigênio
esteja fluindo pelo tórax do paciente ou fluindo abertamente pelas pás dos
eletrodos. Você deve declarar o aviso rapidamente para minimizar o tempo
desde a última compressão até a aplicação do choque. Por
exemplo:
• “Vou chocar no três. Um, dois, três, chocante.”

(Faça uma verificação visual para ter certeza de que não há contato
com o paciente, a maca ou outro equipamento.)
Você não precisa usar essas palavras exatas. Mas é imperativo que você
avise os outros de que está prestes a aplicar um choque e que todos
fiquem afastados.
Certifique-se de que todo o pessoal se afaste do paciente, retire as mãos do

paciente e termine o contato com qualquer dispositivo ou objeto que toque o
paciente. Qualquer pessoa que esteja em contato indireto com o paciente,
como o membro da equipe que segura uma bolsa de ventilação presa
a um tubo endotraqueal, também deve encerrar o contato com o paciente.
A pessoa responsável pelo suporte e ventilação das vias aéreas deve garantir
que o oxigênio não flua abertamente ao redor das pás (ou pás) dos
eletrodos ou através do tórax do paciente.
Uma nota final A maioria dos DEAs e desfibriladores manuais modernos usam formas
Sobre de onda bifásicas. Reserve um tempo para aprender a operar o
Desfibriladores desfibrilador usado em seu local de trabalho e suas configurações de energia.
Lembre-se de que a desfibrilação precoce na presença de ritmo chocável
aumenta a chance de sobrevivência do paciente. Este princípio é válido
independentemente do tipo de desfibrilador ou forma de onda.

Acesso para Medicamentos
Parte 1: Introdução
Correto Historicamente, no ACLS, os medicamentos eram administrados

Prioridades por via intravenosa (IV) ou endotraqueal. No entanto, a nova ciência e a opinião
consensual deram prioridade tanto às vias de acesso como à administração de
medicamentos. Lembre-se de que nenhum medicamento administrado durante
a parada cardíaca demonstrou melhorar a sobrevida até a alta hospitalar ou
melhorar a função neurológica após a parada cardíaca.
• RCP de alta qualidade e desfibrilação precoce são as principais prioridades

durante uma parada
cardíaca. • A administração de medicamentos é de importância secundária. Os
medicamentos podem ser administrados enquanto outras intervenções estão
em andamento e não devem interromper as
compressões torácicas. • A menos que a ventilação com bolsa-máscara seja
ineficaz, a inserção de uma via aérea avançada, seja para
administração de medicamentos ou ventilação, é de importância
secundária. Alguns dispositivos avançados de vias aéreas podem ser
colocados enquanto as compressões torácicas continuam. Se a
inserção de uma via aérea avançada exigir a interrupção da compressão
torácica por muitos segundos, o profissional deverá avaliar a necessidade de
compressão versus a necessidade de uma via aérea avançada.
• A absorção de medicamentos administrados por via endotraqueal é
imprevisível e a dosagem ideal é desconhecida. Por esta razão, a rota
IO é preferida quando o acesso IV não está disponível.
Intravenoso Uma via intravenosa periférica é preferida para administração de

Rota medicamentos e fluidos, a menos que um cateter central já esteja instalado. O
acesso à linha central não é necessário durante a maioria das tentativas de
reanimação. As tentativas de inserir um cateter central podem interromper
a RCP. Além disso, a RCP pode causar complicações durante a inserção do
cateter central, como laceração vascular, hematomas e sangramento. A inserção de
um cateter central em uma área não compressível de uma veia é uma
contraindicação relativa à terapia fibrinolítica (por exemplo, para o paciente
com infarto do miocárdio com elevação do segmento ST [STEMI] e parada
cardíaca súbita).
O estabelecimento de uma linha periférica não deve exigir a interrupção da

RCP. Os medicamentos normalmente requerem 1 a 2 minutos para chegar à
circulação central quando administrados por via intravenosa periférica. Tenha
isso em mente durante a RCP. O medicamento que você administra com base
na verificação do ritmo não terá efeito até que seja liberado no paciente e circule
pelo fluxo sanguíneo gerado durante a RCP.

Se você escolher a via venosa periférica, administre o medicamento por injeção

em bolus e siga com um bolus de 20 mL de fluido intravenoso. Elevar
brevemente a extremidade durante e após a administração do medicamento,
teoricamente, também pode recrutar o benefício da gravidade para facilitar a
entrega à circulação central, mas não foi estudado sistematicamente.
Intraósseo Use a via IO para administrar medicamentos e fluidos durante a reanimação se o

Rota acesso intravenoso não estiver disponível. O acesso IO é seguro e eficaz para
reanimação com fluidos, administração de medicamentos e coleta de sangue
para avaliação laboratorial. O acesso IO pode ser estabelecido em todas as faixas etárias.
Qualquer medicamento ou fluido que possa ser administrado por via

intravenosa também pode ser administrado por via IO. A rota IO é preferida à rota
do tubo ET.
A canulação IO fornece acesso a um plexo venoso não colapsável na

medula óssea. Esta rede vascular fornece uma via rápida, segura e confiável
para administração de medicamentos, cristaloides, coloides e sangue
durante a ressuscitação. Muitas vezes é possível obter acesso IO em 30 a 60
segundos. A técnica utiliza uma agulha rígida, de preferência uma
agulha IO ou de medula óssea especialmente projetada. O uso de uma agulha IO
com estilete pode ser preferível ao uso de uma agulha sem estilete porque o
estilete evita a obstrução da agulha com osso cortical durante a inserção.
Agulhas borboleta e agulhas hipodérmicas padrão também podem ser
usadas. Os kits disponíveis comercialmente podem facilitar o acesso IO em adultos.
Endotraqueal As vias de administração IV e IO são preferidas à via de administração

Rota endotraqueal durante a RCP porque a absorção e o efeito do medicamento são
muito menos previsíveis quando os medicamentos são administrados por
esta via. Ao considerar o uso da via endotraqueal durante a RCP, tenha em
mente estes conceitos:
• A dose ideal da maioria dos medicamentos administrados pela via endotraqueal

rota é desconhecida.
• A dose típica de medicamentos administrados por via endotraqueal é de 2 a
2,5 vezes a dose administrada por via intravenosa. • Para
administrar medicamentos por via endotraqueal, diluir a dose em 5 a 10 mL de
água estéril ou soro fisiológico e injetar o medicamento diretamente no
tubo endotraqueal. Siga com várias respirações com pressão positiva. •
Você pode administrar
os seguintes medicamentos por via endotraqueal durante a parada cardíaca:
vasopressina, epinefrina e lidocaína.

Parte 2: Acesso Intravenoso
Usando Os locais mais comuns para acesso intravenoso são as mãos e os braços.
Periférico Os locais preferidos são o dorso das mãos, os punhos e as fossas
Veias para IV antecubital. Idealmente, apenas as veias antecubitais devem ser utilizadas
Acesso para administração de medicamentos durante a RCP.
Anatomia: Extremidades Superiores (Figura 31)

Começando no lado radial do punho, uma veia espessa, a veia
radial superficial, corre lateralmente até a fossa antecubital e se junta à veia
cefálica mediana para formar a veia cefálica.
As veias superficiais na face ulnar do antebraço vão até o cotovelo e se
juntam à veia basílica mediana para formar a veia basílica.
A veia cefálica do antebraço bifurca-se em Y na fossa antecubital,
tornando-se a cefálica mediana (lateralmente) e a basílica mediana (medialmente).
Técnica: Punção Venosa Antecubital As maiores

veias superficiais do braço estão na fossa antecubital. Selecione primeiro
essas veias para acesso se o paciente estiver em colapso circulatório ou
parada cardíaca (Figura 31). Selecione um ponto entre as junções de 2 veias
antecubitais. A veia é mais estável aqui e a punção venosa costuma ser bem-
sucedida.
Se o acesso periférico for impossível, considere o acesso central através das

veias femorais, uma vez que as compressões torácicas e outras
intervenções de reanimação não devem ser interrompidas e potenciais
lesões vasculares podem ser melhor controladas neste local.
Se o acesso à extremidade superior for impossível e um cateter central não for

uma opção, considere uma veia periférica da perna.
Figura 31. Punção venosa antecubital. A, Perspectiva da cena à distância.

B, Vista aproximada da área antecubital: anatomia das veias dos membros
superiores.
Figura 31A.

Figura 31B.
Geral IV Depois de obter acesso vascular, siga estes princípios importantes para
Princípios administrar a terapia intravenosa:
• Após a estabilização de um paciente com parada cardíaca, remova a cânula

inserida emergencialmente e substitua-a por uma nova em condições estéreis.
A técnica asséptica rigorosa fica comprometida na maioria das
punções venosas de emergência, onde a rapidez é essencial. Este
comprometimento é particularmente provável quando o acesso vascular
de emergência é estabelecido fora do hospital, porque o pessoal e o
equipamento são limitados.
• As soluções intravenosas são geralmente embaladas em frascos ou sacos
plásticos inquebráveis. Aperte os sacos plásticos antes de usar para detectar
perfurações que possam levar à contaminação do conteúdo.
• Evite adicionar medicamentos que possam ser adsorvidos pelo plástico
bolsa ou tubo (por exemplo, nitroglicerina IV). Se você precisar administrar
esses medicamentos sem sistemas de infusão especializados, permita a
adsorção do medicamento ao titular a taxa de administração do
medicamento.
• O ideal é definir a taxa de infusão para pelo menos 10 mL/h para manter a
linha intravenosa
aberta. • Os sistemas de cateter com bloqueio de solução salina são
particularmente úteis para pacientes que têm circulação espontânea e
necessitam de injeções de medicamentos, mas não de
infusão de volume IV. • A maioria dos sistemas contemporâneos utiliza locais de injeção sem agulha.
Esses sistemas permitem infusões de medicamentos e descargas sem o uso
de agulhas e o risco associado de picadas de agulha. • Evite deixar o
braço com acesso intravenoso pendurado para fora da cama.
Coloque o braço ao nível do coração, ou ligeiramente acima do coração, para
facilitar a entrega de líquidos e medicamentos à circulação central.
• Durante a parada cardíaca, todos os medicamentos administrados perifericamente

devem ser administrados em bolus de pelo menos 20 mL de solução de lavagem
intravenosa. © 2012 Associação Americana do Coração 62
Esta descarga facilitará a distribuição para a circulação central.

Eleve a extremidade por 10 a 20 segundos para facilitar a administração
do medicamento à circulação central.
• Esteja ciente das complicações comuns a todas as técnicas intravenosas.
As complicações locais incluem hematomas, celulite, trombose,
infiltração e flebite. As complicações sistêmicas incluem
sepse, tromboembolismo pulmonar, embolia gasosa e embolia de
fragmento de cateter.

Parte 3: Acesso Intraósseo
Introdução Quando o acesso venoso não pode ser obtido rapidamente, o acesso intraósseo
(IO) o acesso pode servir como uma via rápida, segura e confiável para
administração de medicamentos, cristaloides, coloides e sangue.
Agulhas A técnica utiliza uma agulha rígida, de preferência uma agulha de medula óssea do
tipo IO ou Jamshidi especialmente projetada. No passado, a maior densidade
óssea em crianças mais velhas e adultos dificultava a penetração de agulhas
IO menores no osso sem dobrar. Com o desenvolvimento de sistemas de cânulas
IO para adultos, o acesso IO é agora mais fácil de obter em crianças mais velhas
e adultos.
Locais Muitos locais são apropriados para infusão IO: • Em

crianças mais velhas e adultos, esses locais gerais incluem:
cabeça do úmero, tíbia proximal, maléolo medial, esterno, rádio distal, fêmur
distal e espinha ilíaca ântero-superior.
Indicações e Medicamentos de reanimação, fluidos e hemoderivados podem ser

administrados com segurança pela via IO. Infusões contínuas de catecolaminas
Administração também podem ser fornecidas por esta via.
O início de ação e os níveis do medicamento após a infusão IO durante a RCP são

comparáveis aos das vias de administração vascular, incluindo o acesso venoso
central. Ao fornecer medicamentos e líquidos por via IO, lembre-se do seguinte:
• Lave todos os medicamentos IO com solução salina normal para facilitar

a distribuição na circulação central. •
Administrar medicamentos e soluções viscosas e fluidos para rápida
reanimação volêmica sob pressão usando bomba de infusão, bolsa pressurizada
ou pressão manual vigorosa para vencer a resistência das veias emissárias.
• Alguns expressaram preocupação de que a infusão de sangue sob alta pressão

possa induzir hemólise, mas os estudos em animais não conseguiram
documentar este problema.

Contra-indicações As contra-indicações absolutas para o acesso IO são as seguintes:
• Fraturas e lesões por esmagamento próximas ou proximais ao acesso

site
• Condições em que o osso é frágil, como
osteogênese imperfeita •
Tentativas anteriores de estabelecer acesso no mesmo osso • Presença de
infecção dos tecidos sobrejacentes
Complicações As complicações da infusão IO incluem fratura da tíbia, síndrome compartimental dos

membros inferiores ou extravasamento grave de medicamentos e osteomielite.
Mas <1% dos pacientes apresentam complicações após a infusão IO. A técnica
cuidadosa ajuda a prevenir complicações.
Equipamento O seguinte equipamento é necessário para estabelecer o acesso IO:

Necessário
• Luvas •
Desinfetante de pele •
Agulha IO (calibre 16 ou 18) ou agulha de medula óssea • Fita adesiva
• Seringa •
Líquido
cristaloide isotônico • Tubo
intravenoso
Procedimento As etapas para estabelecer IO usando a tuberosidade da tíbia como exemplo

de um site de acesso são descritos abaixo. Kits comerciais estão atualmente
disponíveis e os fornecedores devem seguir as etapas do fabricante fornecidas com
o kit.
Passo Ação
1 • Sempre use precauções universais ao tentar
acesso. Desinfete a pele sobrejacente e a área circundante com um agente
apropriado. • Identifique
a tuberosidade da tíbia logo abaixo da articulação do joelho. O local de inserção é a parte
plana da tíbia, 1 ou 2 dedos abaixo e medial a esta proeminência óssea. A Figura 32
mostra alguns dos sites para IO
acesso.
2 • O estilete deve permanecer no lugar durante a inserção para evitar que a agulha
fique obstruída com osso ou tecido. • Estabilize a perna para
facilitar a inserção da agulha. Não coloque seu
mão atrás da perna.

3 • Insira a agulha de forma que fique perpendicular à tíbia. (Quando

Ao colocar uma agulha IO em outros locais, aponte ligeiramente para longe do espaço
articular mais próximo para reduzir o risco de lesão na epífise ou na articulação,
mas mantenha a agulha o mais perpendicular possível ao osso para evitar dobrar.)
TORÇA, NÃO EMPURRE A AGULHA.
• Use um movimento de torção com pressão suave, mas firme. Algumas IO

agulhas têm fios. Essas roscas devem ser giradas no sentido horário e
aparafusadas no osso. • Continue
4 inserindo a agulha através do osso cortical até que haja uma liberação repentina de
resistência. (Essa liberação ocorre quando a agulha entra no espaço medular.)
Se a agulha for colocada corretamente, ela ficará facilmente posicionada sem suporte.
Figura 32A.
Figura 32B.
Figura 32. A, Locais para inserção IO no fêmur distal, tíbia proximal e maléolo medial.
B, Local de inserção IO na espinha ilíaca ântero-superior.

5 • Remova o estilete e coloque uma seringa. • Aspiração

do conteúdo da medula óssea e sangue no centro do
a agulha confirma o posicionamento apropriado. Você pode enviar esse sangue para o
laboratório para estudo. (Nota: O sangue ou a medula óssea não podem ser
aspirados em todos os casos.) •
Infundir um pequeno volume de solução salina e observar se há inchaço no
local de inserção. Verifique também a extremidade atrás do local de inserção, caso a
agulha tenha penetrado no osso cortical posterior. O fluido deve ser facilmente
infundido com injeção de solução salina da seringa, sem evidência de inchaço no
local. • Se a injeção de teste não for bem-sucedida (ou seja, você
observar infiltração/inchaço no local de inserção ou próximo a ele),
remova a agulha e tente o procedimento em outro osso. Se o córtex ósseo for penetrado,
a colocação de outra agulha na mesma extremidade permitirá que fluidos e
medicamentos escapem do orifício original e se infiltrem nos tecidos moles, podendo
causar lesões. • Existem vários métodos para estabilizar a agulha. Coloque fita
adesiva sobre o flange da agulha para fornecer suporte. Posicione
6 o acolchoamento de gaze em ambos os lados da agulha para suporte adicional. • Ao conectar
o tubo intravenoso, prenda-o com fita adesiva na pele para evitar deslocamento
7
a agulha colocando tensão no tubo.
8 • A ressuscitação volêmica pode ser realizada por meio de uma torneira anexada ao
tubo de extensão ou por infusão de fluido sob pressão. Ao usar uma bolsa de fluido
pressurizada, tome cuidado para evitar embolia gasosa.
Outros métodos incluem o seguinte: • Usar um

bolus de seringa através de uma porta de medicação no tubo IV (3 vias
torneira não necessária).
• Conecte uma trava de solução salina à cânula IO e, em seguida, forneça bolus de
seringa através da trava. •
9 Qualquer medicamento que possa ser administrado por via intravenosa pode ser
administrado por via IO, incluindo infusões de drogas vasoativas (por exemplo,
epinefrina gota a gota).
• Todos os medicamentos devem ser seguidos de lavagem com solução salina.
Seguir O acompanhamento é importante depois de estabelecer o acesso IO. Use estas

diretrizes:
• Verifique frequentemente o local em busca de sinais de inchaço.

• Verifique frequentemente o local quanto a deslocamento da agulha. A administração de
fluidos ou medicamentos através de uma agulha deslocada pode
causar complicações graves (por exemplo, necrose tecidual ou síndrome compartimental).
• Substitua o acesso IO por acesso vascular assim que for razoável. As agulhas
IO destinam-se ao uso de curto prazo, geralmente <24 horas. A substituição
por acesso vascular de longo prazo geralmente é feita na unidade de terapia
intensiva.

Síndromes Coronarianas Agudas
Localização do infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI) e bloqueio AV
Certo Pacientes com infarto do ventrículo inferior ou direito (VD) frequentemente

Ventricular apresentam tônus parassimpático excessivo. A descarga parassimpática
Infarte inadequada pode causar bradicardia sintomática e hipotensão. Se houver
hipotensão, geralmente é devido a uma combinação de hipovolemia (diminuição
da pressão de enchimento do ventrículo esquerdo [VE]) e bradicardia.
• Faça um teste cuidadoso de fluidos com solução salina normal (250 a 500
mL com base na avaliação clínica).
• Repita a administração de líquidos (normalmente até 1 a 2 L) se houver melhora
e não houver sintomas ou sinais de insuficiência cardíaca ou sobrecarga
de volume.
• Reavaliar o paciente antes de cada administração de fluidos. • Para
pacientes com infarto do VD e hipotensão, a administração de volume
pode salvar vidas.
Quando há hipotensão, uma frequência cardíaca lenta é inadequada.

A frequência cardíaca deve ser mais rápida na presença de pressão arterial
baixa. O bolus de fluido aumenta as pressões de enchimento do VD, o que
causa um aumento na força das contrações do VD (mecanismo de Starling),
no fluxo sanguíneo através dos pulmões e, por fim, na pressão de enchimento do
VE e no débito cardíaco.

Bloco AV O infarto agudo do miocárdio da parede inferior (geralmente um evento da artéria

Com coronária direita) pode resultar em bloqueio AV sintomático de segundo ou
IM inferior terceiro grau com um ritmo de escape juncional de complexo estreito.
Entretanto, se o paciente permanecer assintomático e hemodinamicamente
estável, a estimulação transcutânea (TCP) e o marca-passo transvenoso não
estão indicados. Monitore o paciente e prepare-se para estimulação transcutânea
se ocorrer bloqueio de alto grau e o paciente se tornar sintomático ou instável
antes da avaliação cardiológica especializada.
• O bloqueio AV freqüentemente se desenvolve devido ao excesso de tônus vagal e

isquemia nodal atrioventricular. O paciente pode ficar estável se as células
do marcapasso juncional puderem funcionar e manter uma frequência
ventricular adequada. Esse ritmo geralmente apresenta QRS de complexo
estreito e frequência ventricular de 40 a 60 batimentos por minuto. A
menos que uma grande quantidade de miocárdio não esteja
funcional ou existam condições comórbidas, o paciente geralmente está
estável.
• Se a bradicardia for sintomática, siga o Algoritmo de Bradicardia. •
Prepare-se
para TCP. • Use atropina
para aumentar a frequência cardíaca e a pressão arterial se o paciente se tornar
sintomático. A dose inicial recomendada de atropina é de 0,5 mg em
bolus IV. Repetir a cada 3 a 4 minutos, não ultrapassando a dose
máxima de 3 mg. Use apenas a dose necessária para estabilizar o paciente. O
excesso de atropina pode aumentar a isquemia, aumentando excessivamente
a frequência cardíaca e a contratilidade – principais determinantes do
consumo de oxigênio pelo miocárdio.
• Se não houver resposta à atropina em um paciente instável, iniciar TCP

ou infusão de droga cronotrópica, como epinefrina (2 a 10 mcg/
min) ou dopamina (2 a 10 mcg/kg por minuto).
• Se o paciente não responder aos medicamentos ou ao TCP, inicie

a estimulação transvenosa.
A avaliação do bloqueio AV com IAM pode ser difícil. Obtenha consulta

imediata com um especialista para avaliação e recomendação
(por exemplo, marcapasso temporário transvenoso).

Lista de verificação fibrinolítica para STEMI*

Dimensões Humanas, Éticas e Legais do ECC e ACLS
Parte 1: Questões do Salvador e das Testemunhas
Com que A parada cardíaca ocorre dentro e fora do hospital. Nos EUA e no Canadá, 350.000
frequência pessoas/ano (aproximadamente metade delas hospitalizadas) sofrem uma
a RCP, a parada cardíaca e são submetidas a uma tentativa de reanimação.
desfibrilação A incidência estimada de parada cardíaca extra-hospitalar tratada com EMS nos
e o ACLS terão sucesso?
EUA é de cerca de 60% e a incidência estimada de parada cardíaca intra-hospitalar
é de 3 a 6/1.000 admissões. A paragem cardíaca continua a ser uma causa muito
comum de morte prematura e pequenas melhorias incrementais na sobrevivência podem
traduzir-se em milhares de vidas salvas todos os anos.
Muitos especialistas em saúde pública consideram o treinamento em RCP a iniciativa

de saúde pública de maior sucesso dos tempos modernos. Milhões de pessoas prepararam-
se para agir para salvar a vida de um ser humano. Mas, apesar dos nossos melhores
esforços, na maioria dos locais metade ou mais das tentativas de reanimação fora do
hospital não tiveram êxito. A RCP em casa ou em público resulta no retorno da circulação
espontânea (RCE) – ou seja, mesmo no retorno temporário de um ritmo de perfusão
– apenas em cerca de 50% das vezes.
Tragicamente, mesmo quando ocorre RCE, poucos pacientes com parada

cardíaca por FV internados no pronto-socorro e no hospital sobrevivem e vão para casa.
Isto significa que a maioria das tentativas de RCP serão “malsucedidas” em
termos de sobrevivência neurologicamente intacta até a alta hospitalar. Além disso, a
mortalidade por parada hospitalar é de cerca de 80% para adultos. Devemos considerar
e planejar as reações emocionais dos socorristas e das testemunhas a qualquer
tentativa de reanimação. Isto é particularmente verdade quando os seus esforços
parecem ter “fracassado”.
A reanimação bem-sucedida após uma parada cardíaca requer um conjunto integrado

de ações coordenadas representadas pelos elos da Cadeia de Sobrevivência da AHA
(Figura 33). Os links incluem o seguinte:
• Reconhecimento imediato de parada cardíaca e ativação do sistema de resposta a

emergências
• RCP precoce com ênfase em compressões torácicas • Desfibrilação
rápida • Suporte avançado
de vida eficaz • Cuidados pós-parada cardíaca
integrados
Os sistemas de emergência que podem implementar eficazmente estas ligações podem

alcançar uma sobrevivência de paragem cardíaca por FV testemunhada até à alta de
quase 50%. Na maioria dos sistemas de emergência, contudo, a sobrevivência é
menor, indicando que existe uma oportunidade de melhoria através de medidas cuidadosas.
examinando os vínculos e fortalecendo aqueles que são fracos. Os elos individuais

são interdependentes e o sucesso de cada elo depende da eficácia daqueles que o
precedem.
Figura 33. Cadeia de Sobrevivência de Adultos.
Orgulhamo-nos Você deve estar orgulhoso de estar aprendendo a se tornar um provedor de ACLS.
Suas Agora você pode ter certeza de que estará mais bem preparado para fazer a
habilidades como ACLS
coisa certa quando suas habilidades profissionais forem necessárias. É claro que
Fornecedor estas emergências podem ter resultados negativos. Você e o outro pessoal de
emergência que chega para ajudar na reanimação podem não conseguir restaurar a
vida. Algumas pessoas têm uma parada cardíaca simplesmente porque chegaram ao
fim da vida. Seu sucesso não será medido pelo fato de um paciente com parada
cardíaca viver ou morrer, mas sim pelo fato de vocês terem tentado e trabalhado
bem em equipe. Simplesmente agindo, fazendo um esforço e tentando ajudar, você
será considerado um sucesso.
Estresse Uma parada cardíaca é um evento dramático e emocional, especialmente se o paciente

Reações for um amigo ou ente querido. A emergência pode envolver detalhes físicos
Depois desagradáveis, como sangramento, vômito ou falta de higiene. A emergência pode
Reanimação produzir fortes reações emocionais em médicos, enfermeiros, transeuntes,
Tentativas socorristas leigos e profissionais do serviço de emergência. Tentativas fracassadas
de reanimação podem impor ainda mais estresse aos socorristas. Esse estresse pode
resultar em uma variedade de reações emocionais e sintomas físicos que podem durar
muito depois da emergência original.
É comum que uma pessoa experimente “tremores secundários” emocionais após um

evento desagradável. Normalmente, essas reações de estresse ocorrem
imediatamente ou nas primeiras horas após o evento.
Às vezes, a resposta emocional ocorre mais tarde. Estas reações são
frequentes e normais. Não há nada de errado com você ou com alguém que tenha
tais reações após um evento.
Os psicólogos que trabalham com profissionais de emergência aprenderam que os

socorristas podem sentir tristeza, ansiedade, raiva e culpa. As reações físicas
típicas incluem dificuldade

sono, fadiga, irritabilidade, mudanças nos hábitos alimentares e confusão.

Muitas pessoas dizem que não conseguem parar de pensar no evento. Lembre-
se de que essas reações são comuns e normais. Eles não significam que você
esteja “perturbado” ou “fraco”. Reações fortes indicam simplesmente que
esse evento específico teve um impacto poderoso sobre você. Com a
compreensão e o apoio de amigos e entes queridos, as reações de estresse
geralmente passam.
Técnicas para Os psicólogos dizem-nos que uma das formas mais eficazes de reduzir o
reduzir stress após um esforço de resgate é simples: falar sobre isso. Sente-se com
Estresse em outras pessoas que testemunharam o evento e converse sobre o assunto.
Socorristas O pessoal do EMS que atende às chamadas dos locais de desfibrilação
e de socorristas leigos é incentivado a oferecer apoio emocional aos socorristas
Testemunhas leigos e aos espectadores. Discussões mais formais, denominadas debriefings
de eventos críticos, devem incluir não apenas os socorristas leigos, mas também os
socorristas profissionais.
Nessas discussões, você será incentivado a descrever o que aconteceu. Não

tenha medo de “reviver” o acontecimento. É natural e saudável falar sobre o
acontecimento. Descreva o que passou pela sua mente durante o esforço de
resgate. Descreva como você se sentiu naquele momento. Descreva como você se
sente agora. Seja paciente consigo mesmo.
Entenda que muitas reações diminuirão em poucos dias.
Compartilhar seus pensamentos e sentimentos com seus companheiros de
trabalho, colegas de resgate, pessoal do EMS ou amigos ajudará a reduzir as
reações de estresse e a se recuperar.
Outras fontes de apoio psicológico e emocional são o clero local, capelães da

polícia, capelães dos bombeiros e assistentes sociais de hospitais e departamentos
de emergência. O instrutor do curso poderá lhe dizer quais planos são
estabelecidos para relatórios de eventos críticos em seu ambiente profissional.
Psicológico Ansiedade de desempenho

Obstáculos para a
Ação O Curso para Provedores ACLS ajuda a prepará-lo para responder
adequadamente a uma emergência futura. Os prestadores de ACLS
expressaram algumas preocupações comuns sobre a resposta a emergências
cardíacas súbitas: Serei capaz de agir? Vou me lembrar das etapas da
abordagem ACLS? Vou me lembrar de como realizar as habilidades de RCP,
desfibrilação e intubação e dos detalhes das doses dos medicamentos e das
etapas dos algoritmos?
Terei realmente o que é preciso para responder a uma verdadeira emergência?
Qualquer emergência envolvendo um paciente próximo de você, um amigo ou
membro da família, produzirá uma forte reação emocional.

Aspectos desagradáveis da RCP
E quanto aos aspectos desagradáveis e desagradáveis da

realização de RCP, tanto no ambiente hospitalar quanto fora do
hospital? Você será realmente capaz de realizar respiração boca
a boca em um estranho? E se o paciente estiver sangrando devido a
lesões faciais? Isto não representaria um risco de doença para um
socorrista sem um dispositivo de barreira de RCP? A RCP e a
desfibrilação exigem que o socorrista remova as roupas do peito do paciente.
Você não pode conectar eletrodos de desfibrilação a menos que as
pás sejam colocadas diretamente na pele. O socorrista deve abrir a
camisa ou blusa do paciente e retirar a roupa íntima. A cortesia
e a modéstia comuns podem fazer com que algumas pessoas
hesitem antes de tirar a roupa de estranhos, especialmente na frente
de muitas outras pessoas em locais públicos.
Todos estão familiarizados com o conceito de choques de desfibrilação

mostrados em programas de televisão e filmes. Esses choques
parecem dolorosos. Você consegue superar sua tendência natural
de não machucar os outros, mesmo em uma emergência, quando
suas ações poderiam salvar vidas? Freqüentemente, amigos e parentes
estarão no local de uma emergência. Se você responder e agir,
essas pessoas esperarão que você atue com rapidez, eficácia e confiança.
Estas barreiras psicológicas podem impedir uma resposta rápida de

emergência, especialmente em locais onde tais eventos são raros.
Não existem soluções fáceis para ajudar a superar estas
barreiras psicológicas. Seu instrutor irá encorajá-lo a antecipar
muitas das cenas descritas acima. Os cenários de caso incluirão
dramatização e ensaios. Pense em como você reagiria quando
confrontado com tal circunstância. A prática mental, mesmo
sem prática, pode ajudar a melhorar seu desempenho futuro. A melhor
preparação, contudo, é a prática frequente com manequins
em cenários e situações realistas.
Os líderes de todos os cursos que seguem as diretrizes da AHA estão

cientes do desafio mental e emocional dos esforços de resgate. Você
terá apoio se participar de uma tentativa de reanimação.
Você pode não saber por vários dias se o paciente vive ou morre. Se a
pessoa que você está tentando ressuscitar não viver, console-se
em saber que, ao agir, você fez o melhor que pôde.

Parte 2: Questões Legais e Éticas
O certo A AHA apoia o treinamento comunitário em RCP há mais de três décadas. Os

Coisa para fazer socorristas cidadãos de RCP ajudaram a salvar milhares de vidas. A AHA acredita que
o treinamento no uso de RCP e DEAs aumentará dramaticamente o número de
sobreviventes de parada cardíaca.
Estudos de programas de DEA para socorristas leigos em aeroportos e cassinos e

de programas de socorristas com policiais mostraram taxas de sobrevivência
de 41% a 74% de PCS de FV testemunhada fora do hospital quando a RCP
imediata de um espectador é fornecida e a desfibrilação ocorre dentro de 3 a 5 minutos
de colapso. Outros estudos demonstraram intervalos de tempo diminuídos desde
o colapso até a aplicação do primeiro choque quando DEAs foram usados durante uma
parada cardíaca extra-hospitalar em adultos. No entanto, se não for alcançada
nenhuma diminuição no tempo de desfibrilação, não serão observadas altas taxas
de sobrevivência.
Qualquer pessoa pode realizar RCP de emergência sem medo de ação legal.
As compressões torácicas e a respiração de resgate requerem contato físico direto

entre o socorrista e o paciente. Muitas vezes essas duas pessoas são estranhas.
Muitas vezes o paciente preso morre. Nos Estados Unidos, as pessoas podem tomar
medidas legais quando pensam que uma pessoa prejudicou outra, mesmo que
involuntariamente. Apesar deste ambiente jurídico, o CPR continua a ser
amplamente utilizado e notavelmente livre de questões jurídicas e processos
judiciais. Embora os advogados tenham incluído socorristas que realizaram
RCP em ações judiciais, nenhum “Bom Samaritano” jamais foi considerado culpado
de causar danos durante a realização de RCP.
Todos os 50 estados têm leis do Bom Samaritano que concedem imunidade a

qualquer voluntário ou socorrista leigo que tente a RCP num esforço honesto e
de “boa fé” para salvar uma vida. Uma pessoa é considerada um Bom Samaritano
se
• A pessoa está genuinamente tentando ajudar • A

ajuda é razoável (você não pode se envolver em atos grosseiros
má conduta, ou seja, ações que uma pessoa razoável com seu treinamento
nunca faria) • O esforço de
resgate é voluntário e não faz parte dos requisitos de trabalho da pessoa
A maioria das leis do Bom Samaritano protege leigos que realizam RCP mesmo que
não tenham recebido treinamento formal. O objectivo desta protecção é
encorajar uma ampla sensibilização para as técnicas de reanimação e remover
a barreira ao envolvimento de mais pessoas.
A menos que se espere que você realize a RCP como parte de suas
responsabilidades profissionais, você não tem nenhuma obrigação legal de tentar a
RCP em um paciente com parada cardíaca. Deixar de tentar a RCP quando não há
perigo para o socorrista e o socorrista tem habilidade não é uma
violação legal, mas pode ser considerada uma violação ética por
alguns.
Princípio da Se o objetivo do tratamento médico não puder ser alcançado, ele será
Futilidade considerado fútil. Os principais determinantes da futilidade médica são a
duração e a qualidade de vida. Uma intervenção que não consiga estabelecer qualquer
aumento na duração ou na qualidade de vida é fútil. Um critério objetivo para a futilidade
médica foi definido em 1990 para intervenções e terapia medicamentosa como
proporcionando uma chance de sobrevivência <1%. Embora este critério possa
ser controverso, continua a ser uma base para a investigação actual sobre futilidade.
Pacientes ou familiares podem solicitar aos médicos cuidados inadequados.

Contudo, os médicos não têm obrigação de prestar tais cuidados quando há
consenso científico e social de que o tratamento é ineficaz. Um exemplo óbvio de
intervenção inadequada ou fútil é a RCP para pacientes com sinais de morte irreversível.
Outros prestadores de cuidados de saúde também não têm obrigação de
fornecer RCP ou ACLS se nenhum benefício for esperado (ou seja, a RCP
não restauraria a circulação efetiva) e/ou na presença de diretivas antecipadas,
incluindo ordens de não tentativa de reanimação (DNAR) ou testamentos vitais . Na
ausência destas circunstâncias clínicas e desejos pessoais, os profissionais de saúde
devem tentar a reanimação.
Um equilíbrio cuidadoso do prognóstico do paciente em termos de duração e

qualidade de vida determinará se a RCP é apropriada. A RCP é inadequada
quando a sobrevivência não é esperada.
Quando a probabilidade de sobrevivência é limítrofe ou quando a probabilidade de

morbidade e sobrecarga para o paciente é relativamente alta, os socorristas devem
apoiar os desejos do paciente. Se os desejos do paciente forem desconhecidos,
os prestadores de cuidados de saúde podem seguir as preferências do tomador de
decisão substituto legalmente autorizado. O não início da reanimação e a
descontinuação do tratamento de manutenção da vida durante ou após a
reanimação são eticamente equivalentes. Quando o prognóstico do paciente for
incerto, considere uma tentativa de tratamento enquanto coleta mais informações
para determinar a probabilidade de sobrevivência e o curso clínico esperado.
Terminando A decisão de interromper os esforços de ressuscitação cabe ao médico assistente

Reanimador no hospital. O médico baseia esta decisão em muitos fatores, incluindo tempo
Esforços para RCP, tempo para desfibrilação, doença comórbida, estado pré-parada
e ritmo inicial da parada. Nenhum destes factores, por si só ou em combinação, é
claramente preditivo do resultado. O fator mais importante associado a resultados
desfavoráveis em adultos com parada cardíaca normotérmica é a duração
dos esforços de ressuscitação. A chance de alta da © 2012 American
Heart Association 76
hospital vivo e neurologicamente intacto diminui à medida que a ressuscitação

o tempo aumenta. O médico responsável deve interromper a
reanimação quando determinar com alto grau de certeza que o paciente não
responderá a esforços adicionais de ACLS.
Na ausência de fatores atenuantes, é improvável que esforços prolongados

de ressuscitação tenham sucesso. Se ocorrer RCE de qualquer duração,
pode ser apropriado estender os esforços de ressuscitação. É importante
considerar as circunstâncias da parada cardíaca ao decidir se devem
continuar os esforços de ressuscitação.
Os esforços de reanimação devem ser prolongados além do que seria apropriado
para assistolia prolongada nas seguintes condições:
• O paciente é jovem •
Presença de toxinas ou anormalidades eletrolíticas • Hipotermia
profunda • Vítimas de submersão
em água fria • Overdose de drogas
terapêuticas ou ilícitas • Tentativa de suicídio •
Familiares próximos ou
entes queridos expressando oposição à interrupção dos esforços
Esforços retardados ou simbólicos, como os chamados “códigos

lentos” (fornecendo conscientemente esforços de ressuscitação
ineficazes), são inadequados. Esta prática compromete a integridade ética dos
prestadores de cuidados de saúde, utiliza o engano para criar uma
falsa impressão e pode prejudicar a relação prestador-paciente.
A prática de “pseudorressuscitação” foi relatada pelos próprios
paramédicos como ocorrendo em 27% das paradas cardíacas em uma
comunidade onde não existia um protocolo de encerramento da reanimação.
Quando não Poucos critérios podem prever com precisão a futilidade da RCP. À luz desta
Iniciar RCP incerteza, todos os pacientes em parada cardíaca devem receber
reanimação, a menos que
• O paciente possui um pedido de DNAR válido. •

O paciente apresenta sinais de morte irreversível (por exemplo, rigor mortis,
decapitação, decomposição ou lividez dependente). • Nenhum
benefício fisiológico pode ser esperado porque
as funções deterioraram-se apesar da terapia máxima (por exemplo,
choque séptico progressivo ou cardiogênico).
Retenção O treinamento em SBV incentiva o primeiro socorrista leigo em uma parada

contra cardíaca a iniciar a RCP. Espera-se que os prestadores de cuidados de saúde
Retirada forneçam SBV e ACLS como parte do seu dever de resposta. Existem
RCP algumas exceções a esta regra:

• Uma pessoa morre com sinais clínicos óbvios de morte irreversível (por
exemplo, rigor mortis, lividez dependente, decapitação ou decomposição).
• As tentativas de realizar RCP colocariam o socorrista em risco de lesões

físicas.
• O paciente ou substituto indicou que a reanimação não é desejada com
uma diretriz antecipada (ordem DNAR).
• Nenhum benefício fisiológico pode ser esperado porque
as funções deterioraram-se apesar da terapia máxima (por exemplo,
sepse progressiva ou choque cardiogênico).
Nenhum socorrista deve fazer um julgamento sobre a qualidade de vida

presente ou futura de um paciente em parada cardíaca com base no estado
neurológico atual (ou seja, durante a tentativa de reanimação) ou previsto. Tais
julgamentos “instantâneos” são muitas vezes imprecisos. Condições como
danos cerebrais irreversíveis ou morte cerebral não podem ser avaliadas
ou previstas de forma confiável durante uma emergência.
Os protocolos de DNAR extra-hospitalar devem ser claros para todos os

envolvidos (por exemplo, médicos, pacientes, familiares, entes queridos e
prestadores de cuidados de saúde extra-hospitalares). As diretivas
antecipadas podem assumir muitas formas (por exemplo, ordens escritas de
médicos, carteiras de identificação e pulseiras de identificação).
O formulário EMS DNAR ideal é portátil caso o paciente seja transferido.

Além de incluir pedidos de DNAR extra-hospitalares, o formulário deve fornecer
orientações ao EMS sobre como iniciar ou continuar intervenções de
manutenção da vida para o paciente que não está sem pulso e nem apneico.
Retirada de A retirada do suporte vital é uma decisão emocionalmente complexa para a

Suporte de vida família e a equipe. A retenção e a retirada do suporte vital são eticamente
semelhantes. A decisão de retirar o suporte vital é
justificável quando for determinado que o paciente está morto, se o médico
e o paciente ou substituto concordarem que os objetivos do tratamento não
podem ser alcançados ou que o fardo para o paciente da continuação
do tratamento excederia quaisquer benefícios.
Os pacientes que ficam inconscientes ou que não respondem após a

parada cardíaca devem ser encaminhados para uma unidade de internação de
cuidados intensivos com um plano de cuidados abrangente que inclua
intervenções cardiovasculares agudas, uso de hipotermia terapêutica,
terapias médicas padronizadas e direcionadas a objetivos e monitoramento
e cuidados neurológicos avançados. O prognóstico neurológico pode ser
difícil de determinar durante as primeiras 72 horas, mesmo para pacientes
que não estão sob hipotermia terapêutica. Este prazo para o prognóstico
provavelmente será estendido em pacientes em resfriamento.
Muitos sobreviventes inicialmente em coma de parada cardíaca têm
potencial para recuperação total, de modo que sejam capazes de levar uma
vida normal. Entre 20% e 50% ou mais dos sobreviventes de

parada cardíaca hospitalar que estão em coma ao chegar ao hospital

podem ter bom resultado neurológico em 1 ano. Portanto, é importante colocar
os pacientes em uma unidade hospitalar de cuidados intensivos, onde
possam ser realizados cuidados especializados e avaliação
neurológica e onde testes apropriados para auxiliar no prognóstico
estejam disponíveis e sejam realizados em tempo hábil.
Os três fatores a seguir estão associados a resultados ruins:
• Ausência de resposta pupilar à luz no terceiro dia • Ausência de

resposta motora à dor no terceiro dia • Ausência bilateral de
resposta cortical aos potenciais evocados somatossensoriais
medianos quando usados em pacientes normotérmicos
que estão em coma por pelo menos 72 horas após a parada
cardíaca e reanimação
A retirada do suporte vital é eticamente permitida nestas circunstâncias.
Os pacientes na fase final de uma doença incurável, quer sejam

responsivos ou não, devem receber cuidados que garantam o seu conforto
e dignidade. O objetivo desses cuidados é minimizar o sofrimento associado
à dor, dispneia, delírio, convulsões e outras complicações
terminais. É eticamente aceitável aumentar gradualmente a dose de
narcóticos e sedativos para aliviar a dor e outros sintomas, mesmo em
níveis que possam encurtar a vida do paciente. Os cuidados de
enfermagem e de conforto (por exemplo, higiene oral, cuidados com a
pele, posicionamento do paciente e medidas para aliviar a dor e o sofrimento)
devem ser continuados.
No momento da redação das Diretrizes da AHA de 2010 para RCP e

ACE, não havia evidências suficientes sobre sinais neurológicos clínicos,
estudos eletrofisiológicos, biomarcadores ou modalidades de imagem
para descrever uma abordagem de prognóstico em pacientes neonatais
ou pediátricos após parada cardíaca. Na ausência de diretrizes de prognóstico,
a decisão de retirar as terapias de suporte à vida cabe ao médico
assistente e pode variar consideravelmente entre médicos e instituições.
Mais pesquisas nesta área são necessárias.

Avançar Uma diretriz antecipada é qualquer expressão dos pensamentos, desejos ou

Diretivas, preferências de uma pessoa em relação aos cuidados no final da vida. Avançar
Testamento as diretivas podem ser baseadas em conversas, diretivas escritas, testamentos
Vital e Paciente em vida ou procurações duráveis para cuidados de saúde. A validade jurídica
Auto- de várias formas de diretivas antecipadas varia de jurisdição para jurisdição. Os
Determinação tribunais consideram que as directivas antecipadas escritas são mais
fiáveis do que as recordações de conversas.
Um testamento vital fornece orientações por escrito aos médicos sobre

os cuidados médicos que o paciente aprovaria se ele ou ela ficasse com uma
doença terminal e incapaz de tomar decisões. Um testamento vital
constitui uma prova clara dos desejos do paciente e pode ser legalmente
aplicado na maioria das áreas.
Os pacientes devem reavaliar periodicamente seus testamentos vitais e

diretivas antecipadas. Desejos e condições médicas podem mudar com o tempo.
Nos Estados Unidos, a Lei de Autodeterminação do Paciente de 1991 exige que
as instituições de saúde e as organizações de cuidados de saúde perguntem se
os pacientes têm directivas antecipadas.
As instituições de saúde são obrigadas a facilitar o preenchimento das diretivas
antecipadas caso os pacientes as solicitem.
Fora de- Em muitos contextos, “Permitir Morte Natural” (AND) está a tornar-se um termo
Hospital preferido para substituir DNAR, para enfatizar que a ordem é permitir consequências
ADN naturais de uma doença ou lesão, e para enfatizar os cuidados contínuos
Pedidos no fim da vida.
Muitos pacientes para os quais o EMS é chamado por causa de parada cardíaca
estão cronicamente doentes, têm uma doença terminal ou possuem uma
diretriz antecipada por escrito (ordem DNAR). Países, estados individuais nos
Estados Unidos e jurisdições individuais em todo o mundo têm leis diferentes
para ordens de DNAR extra-hospitalares e diretivas antecipadas. Mesmo
que um paciente tenha uma ordem de DNAR, pode ser difícil determinar se deve
iniciar a reanimação. É especialmente difícil se os membros da família tiverem
opiniões divergentes. Você deve iniciar RCP e ACLS se tiver motivos para acreditar
que
• Há dúvidas razoáveis sobre a validade de uma ordem de DNAR

ou diretiva antecipada.
• O paciente pode ter mudado de ideia. • Os melhores interesses
do paciente estão em questão.
Às vezes, poucos minutos após o início da RCP, parentes ou outro pessoal

médico chegam e confirmam que o paciente expressou claramente o desejo de
que a reanimação não fosse tentada. A RCP ou outras medidas de suporte vital
podem ser interrompidas, com aprovação da orientação médica, quando mais
informações estiverem disponíveis.
Alguns sistemas EMS nos Estados Unidos ampliaram o

Protocolo DNAR para incluir solicitações verbais de familiares como fundamento

para suspender a terapia de pacientes com parada cardíaca com histórico
de doença terminal e sob os cuidados de um médico.
O número de pacientes para os quais a reanimação foi suspensa duplicou
após a implementação desta lei, de 45 para 99 pacientes por ano. Este é um
passo importante na expansão da regra de decisão clínica relativa a quando
iniciar a reanimação em caso de parada cardíaca extra-hospitalar.
Quando não for possível obter informações claras sobre os desejos do

paciente, deve-se iniciar medidas de reanimação.
EMS Não- Nos Estados Unidos, vários estados adotaram programas “sem RCP”. Esses
RCP programas permitem que pacientes e familiares liguem para o EMS para
Programas atendimento de emergência, apoio e tratamento de sofrimento no final da
vida (ou seja, falta de ar, sangramento ou dor incontrolável). Os pacientes
não precisam temer esforços de ressuscitação indesejados.
Num programa sem RCP, o paciente, que geralmente tem uma doença
terminal, assina um documento solicitando “sem heroísmo” se houver perda de
pulso ou se a respiração parar. Em alguns estados, o paciente deve usar
uma pulseira de identificação sem RCP. Em caso de emergência, a
pulseira ou outra documentação sinaliza aos socorristas que os
esforços de RCP, incluindo o uso de um DEA, não são recomendados.
Se um profissional de ACLS chegar ao lado de uma pessoa com aparente

parada cardíaca (sem resposta, sem pulso, sem respiração) e perceber que
a pessoa está usando uma pulseira sem RCP (ou tem alguma outra indicação
de status sem RCP), o o provedor deve respeitar os desejos da pessoa.
Relate o problema como uma “pessoa desmaiada e sem
resposta, usando uma pulseira sem RCP”. Declare que você acha que a RCP
não deve ser realizada.
Verifique com seu estado ou peça ao seu instrutor para saber qual é a lei em
sua jurisdição em relação a “ordens sem RCP” no ambiente fora do
hospital.
Transporte Se um sistema EMS não permitir que não-médicos declarem a morte e

interrompam todos os esforços de ressuscitação, o pessoal pode ser forçado
a transportar um paciente falecido com parada cardíaca para o hospital.
Tal ação é antiética. Se os protocolos de tratamento de SBV e ACLS
cuidadosamente executados falharem no ambiente extra-hospitalar, o
mesmo tratamento não terá sucesso no departamento de emergência. Vários
estudos demonstraram consistentemente que <1% dos pacientes
transportados com RCP contínua sobrevivem até a alta hospitalar.
Muitos sistemas EMS autorizam o término de uma tentativa de reanimação

fora do hospital. Três critérios devem ser

presente antes de considerar o término das tentativas de ressuscitação do SBV

(regra de término da ressuscitação do SBV) de um paciente adulto com parada cardíaca
extra-hospitalar. Primeiro, a prisão não foi testemunhada por um prestador de serviço de
emergência ou socorrista. Segundo, nenhum RCE após 3 ciclos completos de análise de
RCP e DEA. Terceiro, nenhum choque de DEA foi aplicado. Os sistemas EMS devem
estabelecer protocolos para o pronunciamento da morte e transporte
adequado do corpo.
Os sistemas EMS também devem treinar o pessoal para lidar com sensibilidade com
familiares e amigos.
Jurídico Os desfibriladores, incluindo muitos DEAs, são dispositivos médicos restritos.

Aspectos de Nos Estados Unidos, a maioria dos estados possui legislação que exige que um
Uso de DEA médico autorize o uso de dispositivos médicos restritos. Os programas de RCP e
desfibrilação para socorristas leigos que disponibilizam DEAs para socorristas leigos (e,
em alguns casos, prestadores de EMS) podem ser obrigados a ter uma
autoridade médica ou um profissional de saúde que supervisione a compra de
DEAs, protocolos de tratamento, treinamento e contato com prestadores de
EMS . De certa forma, a autoridade médica prescreve o DEA para uso do socorrista leigo
e, portanto, cumpre os regulamentos médicos.
Nos Estados Unidos, as acusações de negligência médica e as ações judiciais de

responsabilidade pelo produto aumentam a cada ano. No passado, o receio de
processos por negligência médica impediu programas inovadores para levar a RCP
precoce e a desfibrilhação precoce a todas as comunidades, mas tais receios revelaram-
se infundados.
Para resolver este problema de medo de litígio, todos os estados alteraram as leis e
regulamentos existentes para fornecer imunidade limitada aos socorristas leigos que
utilizam DEAs durante a tentativa de reanimação: a “Lei do Bom
Samaritano”. Muitos estados alteraram as leis do Bom Samaritano para incluir o
uso de DEAs por socorristas leigos. Isto significa que o sistema legal considerará os
socorristas leigos como bons samaritanos quando tentarem reanimação
cardiorrespiratória e desfibrilação para alguém em parada cardíaca. Como Bom
Samaritano, você não pode ser processado com sucesso por qualquer
dano ou dano que ocorra durante o esforço de resgate (exceto em casos de
negligência grave).
A AHA publicou uma declaração detalhando a legislação recomendada para

promover programas de RCP e DEA para socorristas leigos e para ajudar legisladores
e formuladores de políticas na remoção de impedimentos a esses programas (http://
circ.ahajournals.org/
cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.10
6.172289v1).
Os programas de RCP e DEA para socorristas leigos devem implementar

processos de melhoria contínua da qualidade, incluindo avaliação do seguinte:

• Desempenho do plano de resposta a emergências, incluindo

intervalos de tempo precisos para intervenções importantes (como
colapso devido ao choque ou nenhum aviso de choque antes
do início da RCP)
e resultado do paciente •
Desempenho do
respondedor • Função do DEA •
Status e função da bateria • Função e prontidão da almofada do eletrodo, incluindo expiração
data

Parte 3: Fornecendo Apoio Emocional à Família
Notificando Apesar dos nossos melhores esforços, a maioria das tentativas de reanimação falham.
Sobreviventes Notificar a família sobre a morte de um ente querido é um aspecto importante
do da reanimação. Deve ser feito com compaixão, com sensibilidade às crenças e
Morte de um práticas culturais e religiosas da família.
Amado
Os membros da família têm sido frequentemente excluídos da

reanimação de um ente querido. As pesquisas sugerem que os profissionais
de saúde têm diversas opiniões sobre a presença de familiares durante uma
tentativa de reanimação. Vários comentários expressaram preocupação
com o fato de membros da família poderem interferir nos procedimentos ou
desmaiar. A exposição da instituição e dos fornecedores à responsabilidade legal é
outra preocupação.
Mas vários inquéritos realizados antes de serem observados esforços de

reanimação mostraram que a maioria dos membros da família desejava
estar presente durante uma tentativa de reanimação. Familiares relataram que
estar ao lado de um ente querido e despedir-se nos momentos finais de vida
foi reconfortante. Além disso, estar presente durante a tentativa de reanimação
ajudou-os a adaptar-se à morte do seu ente querido, e a maioria indicou que
compareceriam novamente. Vários relatórios retrospectivos registam reacções
positivas por parte dos familiares, muitos dos quais disseram ter sentido a
sensação de terem ajudado o seu ente querido e de terem facilitado o seu próprio
processo de luto. A maioria dos pais desejava ter a opção de decidir se estariam
presentes na reanimação de uma criança.
Dada a ausência de dados que sugiram que a presença da família é prejudicial,

e à luz dos dados que sugerem que pode ser útil, parece razoável oferecer a
familiares seleccionados a opção de estarem presentes durante uma tentativa
de reanimação. Esta recomendação pressupõe que o paciente, se for adulto,
não tenha levantado anteriormente uma objeção. Os pais raramente perguntam se
podem estar presentes, a menos que sejam incentivados a fazê-lo pelos
profissionais de saúde.
Os membros da equipe de reanimação devem ser sensíveis à presença

de familiares. É útil ter um membro da equipe disponível para responder
perguntas da família, esclarecer informações e oferecer conforto.
Órgão e A maioria das comunidades não otimiza a recuperação de doações de órgãos

Tecido e tecidos. Isto criou uma espera prolongada e maior sofrimento para os
Doação pacientes que aguardam o transplante de órgãos. A comunidade de Cuidados
Cardiovasculares de Emergência da American Heart Association apoia
esforços para otimizar a ética

aquisição de doações de órgãos e tecidos. Estudos sugerem que não há

diferença nos resultados funcionais de órgãos transplantados de pacientes
com morte cerebral determinada como consequência de
parada cardíaca, quando comparados com doadores com morte cerebral por
outras causas. Portanto, é razoável sugerir que todas as comunidades
devem otimizar a recuperação de doações de tecidos e órgãos em pacientes
com morte cerebral pós-parada cardíaca (no hospital) e naqueles declarados
mortos em ambiente extra-hospitalar.
O mais importante para este processo é o planeamento avançado e

o apoio infra-estrutural para permitir que a doação de órgãos ocorra
de uma forma sensível às necessidades da família do doador e sem
encargos indevidos para o pessoal. Os diretores médicos das agências de
EMS, departamentos de emergência e unidades de cuidados intensivos
devem desenvolver protocolos e planos de implementação com o programa
regional de doação de órgãos e tecidos para otimizar a doação após
uma morte por parada cardíaca. Esses incluem
• Um processo pelo qual a permissão para doações de órgãos e
tecidos será obtida para ambientes dentro e fora do hospital
• O estabelecimento de diretrizes claramente definidas para a aquisição

de órgãos e tecidos que estarão disponíveis para todos os
prestadores de cuidados de saúde, tanto dentro como
fora do hospital. • Disponibilidade de informações para abordar a possível
diferença entre as leis aplicáveis e os valores sociais nos
procedimentos de aquisição
de órgãos. O apoio emocional a ser oferecido aos prestadores pós-evento

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Manual do Provedor ACLS

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Segurança e Liberação do Paciente ............................................. .......................... 58 Limpeza: você e sua

© 2012 Associação Americana do Coração 3

Gestão de Vias Aéreas

Parte 1: Gerenciamento Básico das Vias Aéreas

Dispositivos para fornecer oxigênio suplementar

Visão geral A administração de oxigênio é frequentemente necessária para pacientes com

• Cânula nasal • Máscara

facial de oxigênio simples • Máscara de

Sempre que você cuidar de um paciente que recebe oxigênio suplementar,

Tabela 1. Fornecimento de Oxigênio Suplementar: Taxas de Fluxo e Porcentagem de

Máscara facial de oxigênio

© 2012 Associação Americana do Coração 4

Oxigênio O fornecimento de oxigênio refere-se a um cilindro de oxigênio ou unidade de parede que se

de administração de oxigênio • Alças da

Os prestadores de serviços de ACLS treinados devem certificar-se de que estão familiarizados

Nasal A cânula nasal (Figura 1) é um sistema de administração de oxigênio de baixo fluxo

Aumentar o fluxo de oxigênio em 1 L/min (começando com 1 L/min) aumentará a

© 2012 Associação Americana do Coração 5

Figura 1. Cânula nasal utilizada para fornecimento suplementar de

Venturi A máscara Venturi permite um fornecimento mais confiável e controlado de

• Uma máscara Venturi pode controlar com precisão o oxigênio inspirado

respiração, ventilação de suporte.

Figura 2. Máscara facial com reservatório de oxigênio usada para fornecimento

evitar a intubação endotraqueal se intervenções agudas produzirem um efeito clínico

para manejo avançado das vias aéreas

Os pacientes acima podem ter um nível de consciência diminuído e correr risco de

sempre requer um monitoramento rigoroso. Dispositivos de sucção devem estar

© 2012 Associação Americana do Coração 8

Visão geral O dispositivo bolsa-máscara normalmente consiste em uma bolsa autoinflável

A ventilação com bolsa-máscara é uma habilidade desafiadora que

Os problemas de vedação e volume não ocorrem quando o dispositivo bolsa-

Figura 3. A, técnica de pinça CE para segurar a máscara enquanto levanta a

© 2012 Associação Americana do Coração 10

• Minimizar as interrupções nas compressões torácicas. • Evite

© 2012 Associação Americana do Coração 11

Parte 2: Gerenciamento Avançado de Vias Aéreas

Adjuntos avançados para vias aéreas: máscara laríngea

As vantagens da máscara laríngea: • A regurgitação é

Figura 4. Máscara laríngea.

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Inserção do Os passos para inserção da máscara laríngea (Figura 5) são os seguintes:

• Para evitar trauma, não use força em nenhum momento durante a

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Figura 5. Inserção da máscara laríngea.

• Você pode notar um inchaço suave ao nível da cartilagem cricóide no

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Adjuntos avançados para vias aéreas: tubo laríngeo

As vantagens do tubo laríngeo são a facilidade de treinamento e a facilidade de inserção

Figura 6. Tubo laríngeo.

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• Certifique-se de que os orifícios de ventilação do tubo laríngeo ficam

Figura 7. Posicionamento do tubo laríngeo.

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Adjuntos Avançados para Vias Aéreas: Tubo Esofágico-Traqueal

O tubo esôfago-traqueal é fornecido em 2 tamanhos: o tamanho menor (37F) é usado

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Figura 8. Tubo esôfago-traqueal.

Figura 9. Tubo esôfago-traqueal inserido no esôfago.

No ponto H das Figuras 8 e 9, as mãos dos socorristas devem

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