Universidade Federal da Integração Latino-Americana

Disciplina: MATRIZ DE FUNCIONAMENTO SISTÊMICO BIOLÓGICO VI

Professor:
Aluno: Luciano Francisco Tesche

SP 01: “Nem tudo que parece realmente é!!”

Questões de aprendizagem:

1) Quais são os pródromos do trabalho de parto?

O estudo do parto compreende três fases principais que são a dilatação, a expulsão e o
secundamento. Antecedendo a estas três fases, existe um período não bem delimitado que é o
período premunitório. O período premunitório caracteriza-se pela descida do fundo do útero (2
a 4 cm), decorrentes da adaptação do polo fetal ao estreito superior da bacia. Ocorre aumento
de dores lombares, estiramento das articulações pélvicas, aumento das secreções glandulares
cervicais com eliminação de muco, encurtamento do colo, contrações uterinas com menores
intervalos e maior intensidade, que vão se tornando mais e mais frequentes até que se instala o
trabalho de parto. O útero grávido apresenta contrações desde o início da gestação, porém
somente a partir da 28ª-30ª semanas estas contrações começam a ser percebidas pela gestante.
São as contrações de Braxton-Hicks e são indolores. À medida que a gestação evolui, estas
contrações tornam-se mais frequentes e melhor coordenadas, ajudando o amadurecimento do
colo uterino (período premunitório). Para ocorrer a dilatação o colo deve ter antes amadurecido.
Alguns parâmetros caracterizam o amadurecimento do colo uterino: amolecimento, que
aumenta no período de pré-parto; orientação, quando o colo alinha-se com o eixo longitudinal
da vagina, abaixamento, pela dilatação do istmo uterino, apagamento, que é a incorporação do
colo ao segmento. Ao redor da 40ª semana, a atividade uterina torna-se mais intensa e
desencadeasse o trabalho de parto. Não há limite preciso entre o término do período
premunitório e o início do trabalho de parto. O diagnóstico de trabalho de parto nem sempre é
fácil e há quem o considere como síndrome. Estabelece-se o trabalho de parto quando existe
contrações uterinas ritmadas e que provoquem alterações progressivas no colo uterino. Em um
conceito mais amplo, considera-se trabalho de parto quando os seguintes parâmetros estiverem
presentes: apagamento do colo, dilatação cervical, formação das bolsas das águas, emissão de
mucosidade e contrações uterina rítmicas, e em conceito mais simples, quando ocorrem duas
contrações em 10 minutos. Sob a ação das contrações, a dilatação se completa e inicia-se a
expulsão.

Parto: clinicamente, o parto está associado ao desenvolvimento de contrações dolorosas e

rítmicas, que condicionam dilatação do colo uterino. Arbitrariamente, considera-se seu início
quando a dilatação cervical chega a 2 cm, estando a atividade uterina compreendida entre 80
e 120 UM (em média 100 UM - Unidades de Montevidéu: mede a atividade uterina, produto
da intensidade pela frequência). Não há demarcação nítida entre o pré-parto e o parto, mas,
sim transição gradual, insensível, o que torna difícil caracterizar a atividade do começo da
dilatação. As pequenas contrações localizadas tendem a desaparecer, estando ausentes nos
partos normais, em que os registros exibem apenas metrossístoles fortes e regulares. Na
dilatação, as contrações têm intensidade de 30 mmHg e frequência de 2 a 3/10 min (Figura 18.6
D), para alcançar, no final desse período, valores respectivos de 40 mmHg e 4/10 min (Figura
18.6 E).
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Figura 18.6 Evolução da contratilidade uterina no ciclo gestatório. A área em vermelho indica a atividade uterina
espontânea, normal (valores médios em Unidades Montevidéu). Registros típicos e esquemáticos da pressão
amniótica ilustram a contratilidade nas diversas fases; a atividade uterina, correspondente a cada traçado, está
indicada na curva por um círculo. A atividade uterina aumenta progressivamente após 30 semanas, especialmente ao
se aproximar o termo; durante o parto, o acréscimo é acelerado e atinge o máximo no período expulsivo. No
secundamento e no puerpério, são expressivas as quedas da atividade uterina. (Adaptada de Caldeyro-Barcia &
Poseiro, 1959.)

Figura 18.6 A: Até 30 semanas de gestação, a atividade uterina é muito pequena, inferior a 20 UM;
Figura 18.6 B e C: Após 30 semanas, a atividade uterina aumenta vagarosa e progressivamente;
Figura 18.6 D: Na dilatação, as contrações têm intensidade de 30 mmHg e frequência de 2 a 3/10 min;
Figura 18.6 E: No final do período de dilatação, valores respectivos de 40 mmHg e 4/10 min;
Figura 18.6 F: No período expulsivo, a frequência atinge 5 contrações em 10 min e a intensidade 50 mmHg;
Figura 18.6 G: No período de Secundamento, após o nascimento do concepto, o útero continua a produzir contrações
rítmicas;
Figura 18.6 H e I: No período do Puerpério, os gráficos mostram contrações cuja frequência vai diminuindo, até atingir
1 em cada 10 min, decorridas 12 h de puerpério;
Figura 18.6 J: Nos dias que se seguem, a intensidade e o número das contrações estão mais reduzidos;

A postura assumida pela paciente tem importância expressiva na contratilidade uterina. O

decúbito lateral, em 90% dos casos, aumenta a intensidade e diminui a frequência. A atividade
contrátil exibida na posição lateral sugere sua maior eficiência para a progressão do parto,
embora não haja provas concretas nesse sentido. No período expulsivo, a frequência atinge 5
contrações em 10 min e a intensidade 50 mmHg (Figura 18.6 F). São próprias dessa fase as
contrações da musculatura abdominal com a glote fechada, esforços respiratórios verdadeiros,
chamados puxos. Eles causam acréscimos súbitos e de curta duração da pressão abdominal, que
se sobrepõem às elevações determinadas pelas metrossístoles. Os puxos têm intensidade média
de 50 mmHg, de tal modo que, somados à pressão intrauterina, neste caso também de 50
mmHg, condicionam pressão amniótica de 100 mmHg. Em partos normais a atividade uterina
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varia de 100 a 250 UM (Unidades de Montevidéu: mede a atividade uterina, produto da

intensidade pela frequência).

2) Quais fatores interferem no curso normal de um trabalho de parto (bebê e mãe)?

Distocias. (ver arquivo guardado no portfólio)

Diagnóstico dos problemas frequentes durante a gravidez, parto e puerpério - Organização
mundial da saúde:
 Dor Abdominal na Gravidez e depois do Parto;
 Dor Abdominal na fase inicial da Gravidez;
 Dor Abdominal na fase tardia da Gravidez e após o Parto;
 Dificuldade Respiratória;
 Tensão Arterial, Cefaleias, Visão turva, Convulsões ou Perda da Consciência;
 Perdas vaginais na fase tardia da Gravidez;
 CHOQUE;
 HEMORRAGIA NO INÍCIO DA GRAVIDEZ (Gravidez Ectópica)
 HEMORRAGIA ANTES DO PARTO (Placenta Prévia; Descolamento Prematuro da
Placenta; Rotura Uterina)
 HIPERTENSÃO ARTERIAL NA GRAVIDEZ (Hipertensão Gestacional Transitória Induzida
pela Gravidez; Pré-Eclâmpsia; Eclâmpsia; Hipertensão Crônica)
 INDUÇÃO E ACELERAÇÃO DO TRABALHO DE PARTO (Rotura artificial das Membranas)
PATOLOGIA NA EVOLUÇÃO DO PARTO (Trabalho de Parto Pré-Termo; Rotura Pré-Termo
das Membranas (antes das 37 semanas); Amniotite; Trabalho de Parto Arrastado;
Trabalho de Parto Obstruído; Atividade Uterina Inadequada (Distócia Mecânica); Fase
Expulsiva Prolongada)
 USO DA VENTOSA (Prolapso do Cordão Umbilical)
 APRESENTAÇÕES E POSIÇÕES VICIOSAS (Apresentação Occipito-Posterior (Bregmática);
Apresentação de Fronte; Apresentação de Face; Apresentação Composta; Apresentação
Pélvica; Situação Transversa)
 SOFRIMENTO FETAL DURANTE O TRABALHO DE PARTO (Batimentos Cardiacos Fetais
Anormais; Presença de Mecónio)
 MORTE FETAL
 PATOLOGIAS ASSOCIADAS À GRAVIDEZ E PARTO (Insuficiência Cardíaca; Asma
Brônquica; Edema Agudo do Pulmão)
 PATOLOGIA DO PÓS-PARTO IMEDIATO (Hemorragia Pós-parto; Atonia Uterina; Placenta
Retida; Fragmentos de Placenta Retidos; Traumatismo do Canal de Parto; Lacerações do
Períneo; Lacerações da Parede Vaginal e Vulva; Lacerações do Colo do Útero;
Hemorragia Pós-Traumática; Inversão Uterina; Hemorragia Pós-Parto Tardia)
 FEBRE DURANTE A GRAVIDEZ, PARTO E PUERPÉRIO (Infecções do Trato Urinário; Malária
na Gravidez e Puerpério; Febre Puerperal; Deiscência e Infecção da Episiotomia; Sépsis
Puerperal; Peritonite; Engorgitamento das Mamas; Infecções das Mamas (Mastite,
Abcesso da Mama); Infecções das Feridas Perineais e Abdominais (Abcesso, Seroma e
Hematoma da Ferida, Celulite da Ferida e Fasceíte Necrosante)
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3) Quais os procedimentos adotados pelo médico a partir da entrada da gestante até o

parto (partograma, toques fetais, avaliações do bebê)?

MANEJO DO PARTO: o manejo do parto se divide em seis diferente períodos (primeiro período
ou dilatação; Segundo período ou expulsão; Terceiro período ou dequitação placentária; Exame
neonatal; Condições especiais durante o parto e; Parto pélvico) e finaliza com o monitoramento
pós parto.

PRIMEIRO PERÍODO (DILATAÇÃO): O objetivo de monitorar a dilatação é determinar o início do

trabalho de parto, observar o progresso da dilatação e detectar a tempo quaisquer problemas
com a dilatação, a fim de avaliar o estado do feto e determinar o fim do período de dilatação.
Na anamnese, os seguintes pontos são importantes:
 quando as contrações iniciaram?
 quanto tempo elas duram?
 houve perda de tampão mucoso?
 há perda de líquido amniótico?

Monitoramento do feto: No período de dilatação é importante monitorar as condições do feto.

Em um primeiro momento isso é feito ouvindo regularmente seus batimentos cardíacos.
Registre, em particular, quando bradicardias ocorrem logo após o fim da contração. Um
batimento cardíaco acelerado também pode ser sinal de sofrimento fetal. De modo geral, o
ritmo cardíaco fetal deve estar entre 120 e 160 batimentos por minuto. Maior atenção deve ser
dada à possibilidade de presença de mecônio no líquido amniótico, evidência de atividade no
intestino fetal (mecônio: substância pastosa de cor esverdeada como a da papoula, que é
coletada no intestino do feto e constitui as primeiras evacuações dos recém-nascidos). Isso pode
ser apontado se a bolsa amniótica romper durante a dilatação e líquido amniótico esteja tinto
de mecônio. O líquido amniótico contendo mecônio pode ser sinal de asfixia intrauterina.

Diagnóstico do exame físico: Avalie as condições gerais da mulher (ela está cansada, ansiosa ou
tensa?); Avalie a frequência cardíaca, pressão arterial e temperatura. Tente identificar sinais de
cianose, anemia ou edemas. Dê maior atenção para edemas na face ou nos membros inferiores.
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Inspeção do abdômen: Registre a curvatura e forma. As contrações são visíveis? Avalie as

contrações.

Por meio de palpação, determine:

 a intensidades das contrações uterinas
 a duração das contrações em segundos
 o tempo entre uma contração e outra

SEGUNDO PERÍODO (EXPULSÃO): Os objetivos do monitoramento do período de expulsão são:

 estabelecer o início da expulsão
 avaliar a condição do feto
 garantir que a passagem do feto durante o canal de nascimento ocorra de maneira
apropriada e no tempo estipulado para tal
 detectar quaisquer complicações que possam ocorrer durante a expulsão em tempo
hábil e tratá-las apropriadamente.

Determinando o início do segundo período: O período de expulsão é o período entre o momento

da dilatação completa e o nascimento do concepto. Em média esse período dura mais no caso
de primigestas do que no caso de multíparas (paridade). No geral o risco de complicações
aumenta conforme o tempo do segundo período. O período de expulsão é, em média, mais
curto em multíparas porque, se houve um parto normal antes, ela possui um canal vaginal que
já comportou a passagem de um feto. Para multíparas com boa contração e uma boa técnica de
expulsão, o período de expulsão dura de 30 minutos a 1 hora, enquanto que para primíparas
nas mesmas condições o mesmo período dura no máximo de 1 a 1,5 horas. Os tempos aqui
descritos devem preferivelmente não serem excedidos, e este é o motivo pelo qual fazemos
uma indicação de tempo. O exame obstétrico interno durante a expulsão tem como objetivo
parcial estabelecer como o trabalho de parto está evoluindo durante o período de expulsão.

Monitorando as condições fetais durante a expulsão: Os batimentos cardíacos fetais são

auscultados a fim de determinar que o feto está recebendo oxigênio suficiente durante o
período de expulsão, logo, visa garantir boas condições físicas para o neonato. Se a expulsão
não progride rápido o suficiente ou o feto inicia com sinais de sofrimento fetal durante o
período, intervenção médica pode ser necessária a fim de trazer o período ao seu fim. Isso é
conhecido como o fim da expulsão. Exemplos de intervenção médica incluem episiotomia,
aspiração uterina a vácuo, uso do fórceps ou, em casos mais extremos, uso da cesariana.

Nota: em relação à pressão do fundo uterino, mais conhecida como manobra de Kristeller, não
há evidência hoje sobre seu uso ser benéfico além de diversos riscos serem associados ela. Os
riscos potenciais do uso da manobra incluem: ruptura uterina, lesão do esfíncter anal, fraturas
em recém-nascidos ou dano cerebral, dentre outros.

Durante a expulsão são usados os termos “insinuação”, “coroamento” e “desprendimento” da

parte apresentada. A insinuação se refere à parte do couro cabeludo que se faz visível no orifício
vaginal nas contrações. Uma vez que a contração termina, o polo cefálico retorna ao canal de
nascimento. Quando ele permanece visível e não mais adentrar o canal, diz-se que houve o
coroamento. Então o nascimento da cabeça pode ser esperado em breve. Quando o polo
cefálico se insinua, e sua parte mais larga passa pela vulva e a cabeça nasce.

Orientações para o trabalho de parto: As orientações gerais para o trabalho de parto são as que
dizem que, no início do período de expulsão, a mulher deve contrair o útero o mais forte possível
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durante a contração até que o couro cabeludo esteja à mostra. Hoje, profissionais estão mais
inclinados a deixar que a mulher decida sobre isso. Muitas mulheres contraem por um tempo
menor mas com frequência maior voluntariamente, de forma mais eficiente, pois isso evita a
redução da oxigenação do feto e materna. Apesar da expulsão demorar muito com essa
abordagem, ela apresenta menos riscos à condição dos dois. Quando o couro cabeludo emerge
ou passa pelo coroamento, a mulher não deve continuar contraindo seu útero, ou deve fazê-lo
com cautela, a fim de evitar que a cabeça nasça muito rapidamente, causando laceração do
períneo.

TERCEIRO PERÍODO (DEQUITAÇÃO PLACENTÁRIA): O terceiro período inicia assim que o

concepto nasce, e termina com a saída da placenta. Logo, pode ser definido com precisão. Sua
duração é de 10 a 30 minutos. O período de pós-parto imediato dura até duas horas após a saída
da placenta. É importante que o obstetra esteja presente durante esses estágios a fim de
diagnosticar quaisquer complicações a tempo. O objetivo durante o terceiro período é estimar
cuidadosamente as condições gerais do recém-nascido e tomar medidas caso essas condições
não sejam satisfatórias, ao mesmo tempo em que também monitora as condições da mãe,
garantindo que não ocorra hemorragia pós-parto e que a saída da placenta ocorra
corretamente.

EXAME NEONATAL: Tão logo a criança nasce, sua condição vital é aferia pelo índice de APGAR.
Na avaliação do índice de APGAR são considerados 5 grandes grupos de sinais vitais que incluem:

1. Atividade (tônus muscular)

0 = Músculos flácidos;
1 = Dobra os dedos e movimenta os braços ou pernas;
2 = Movimenta-se ativamente.
2. Batimento cardíaco
0 = Sem batimento cardíaco;
1 = Inferior a 100 batimentos por minuto;
2 = Superior a 100 batimentos por minuto.
3. Reflexos
0 = Não responde a estímulos;
1 = Faz caretas quando estimulado;
2 = Chora vigorosamente, tosse ou espirra.
4. Cor
0 = O corpo tem coloração pálida ou azul-acinzentada;
1 = Coloração rosada no corpo, mas azulada nos pés ou mãos;
2= Coloração rosada em todo o corpo.
5. Respiração
0 = Não respira;
1 = Choro fraco com respiração irregular;
2 = Choro forte com respiração regular.
Para cada dimensão deve ser dado o valor correspondente à resposta que melhor representa o
estado do bebê no momento. No final, essa pontuação é somada para obter um valor único, que
poderá variar entre 0 e 10. Se a criança possui um bom índice, um exame físico sistemático é
realizado. Esse exame geralmente acontece dentro de duas horas após o parto.

Condições: A criança deve estar completamente sem roupas e deve ser examinada em uma sala
com temperatura agradável ou sob uma lâmpada. Se o exame acontecer em um ambiente muito
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frio a criança irá chorar e o tônus muscular irá aumentar. Antes do exame o profissional deve
lavar as mãos. A estrutura do exame consiste em várias tarefas (inspeção, pesagem, tamanho e
verificação da temperatura corporal). Após isso o neonato é examinado “da cabeça aos pés”. Os
exames mais desconfortáveis para o recém-nascido devem ser realizados por último.

CONDIÇÕES ESPECIAIS DURANTE O PARTO: Durante o período de expulsão, podem ocorrer

complicações que necessitem de intervenção médica. Por exemplo, a força de expulsão pode
não ser adequada o suficiente em termos absolutos ou relativos. Pode desenvolver-se
sofrimento fetal, de forma que é desejável acelerar o fim do parto. Os procedimentos e
intervenções que não precisam de intervenção especial serão discutidos aqui:
 Episiotomia
 Manobra de Kristeller
 Apresentações anômalas da cabeça e problemas de rotação
 Hipotonia uterina secundária (parada da fase ativa do trabalho)
 Circular de cordão
 Distócia de ombro
 Hemorragia pós-parto

EPISIOTOMIA: Episiotomia (episeion = lábio; temno = cortar) é a incisão no períneo e na vagina

(usando tesouras ou um bisturi) para aumentar o tamanho do orifício. As diretrizes para a
realização de uma episiotomia são, de acordo com a OMS: sofrimento fetal, progresso
insuficiente do parto e lesão iminente de 3º grau do períneo. Porém, hoje existe a discussão de
que a episiotomia deve ser realizada apenas quando há sofrimento fetal, pelos outros critérios,
principalmente “lesão iminente de 3º grau no períneo” serem muito subjetivos. Serviços que
adotaram a episiotomia apenas em situações de sofrimento fetal, tiveram menos lesões do
assoalho pélvico do que aqueles que adotaram a episiotomia regularmente. O períneo pode ser
cortado ou sofrer a incisão de duas maneiras. Na episiotomia mediolateral, a incisão no períneo
e na vagina é realizada partindo da comissura posterior a um ângulo de 45º dorsalmente, à
direita ou esquerda do ânus. A episiotomia mediana prossegue em uma linha mediana partindo
da comissura posterior ao ânus. Isso dá origem a um ferimento com arestas iguais, que é mais
fácil de suturar e causa menos queixas no período pós-parto que a episiotomia mediolateral. As
chances de rompimento do esfíncter anal e do reto são, entretanto, relativamente maiores. Por
isso que a episiotomia mediana não é o tratamento escolhido.

MANOBRA DE KRISTELLER: Aplicando pressão fundal para aumentar a força de expulsão. Se ao

fim do período de expulsão a força de expulsão não for grande o suficiente, executar uma
episiotomia pode reduzir a resistência, e pressão fundal pode ser aplicada a fim de aumentar a
força de contração. Uma condição para essa isso é que a cabeça tenha descido ao assoalho
pélvico e que a pressão não deve ser aplicada mais de três vezes. Durante a aplicação da pressão
fundal, o miométrio é empurrado entre a mão que aplica a pressão e o feto. A força exercida
deve ser aplicada por uma área o maior possível, a fim de prevenir contusões. Isso pode ser feito
realizando a manobra de Kristeller.

APRESENTAÇÕES ANÔMALAS DA CABEÇA E PROBLEMAS DE ROTAÇÃO: Durante a expulsão,

anormalidades na apresentação e problemas de rotação podem se manifestar. Por exemplo,
para uma apresentação facial. Um parto vaginal para esse tipo de apresentação é, a princípio,
impossível para um feto com tamanho normal. A criança nascida em uma apresentação facial
geralmente desenvolve estridor pós-parto com problemas de respiração devido ao excesso de
alongamento e edemas na laringe. Em outros casos a correção das alterações é possível.
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Quanto ao procedimento, a mulher realiza força durante cinco contrações enquanto está em
decúbito lateral no lado no qual o dorso do recém-nascido também está situado. Isso
geralmente facilita uma posição fetal fletida, de forma que uma excentricidade maior do pólo
cefálico se faz presente. Se a mudança na posição não for suficiente, aplique correção com os
dedos durante uma contração. Faça isso colocando os dedos da mão examinadora na cabeça do
feto, em frente a fontanela anterior. Flexione a cabeça durante a contração enquanto a mulher
realiza força, e rotacione a fontanela posterior na direção da sínfise púbica.

HIPOTONIA UTERINA SECUNDÁRIA (PARADA DA FASE ATIVA DO TRABALHO): A hipotonia uterina

secundária ocorre quando a intensidade e/ou frequência das contrações diminuem após a
mulher já estar em trabalho de parto há algum tempo. Nesses casos, a causa geralmente é uma
disparidade entre a parte apresentada e a pelve. No caso de uma clara disparidade, é necessário
reportar a um especialista. Se houver deficiência em hormônios uterotônicos, e caso não haja
disparidade entre a cabeça e a pelve, as membranas podem ser rompidas artificialmente
(amniotomia). Isso frequentemente estimula a atividade de contração. Caso esse procedimento
não ajude o suficiente, estímulos adicionais são necessários, em outras palavras, é necessário
administrar uma droga para estimular a contração, como a ocitocina. É necessário ter
supervisão de um especialista para isso. Entretanto, a causa pode ser exaustão. Em tais casos,
não é correto administrar drogas estimulantes. Assim, o caso de hipotonia uterina secundária
deve ser diagnosticado antes de qualquer ação.

CIRCULAR DE CORDÃO: A circular de cordão (quando o cordão umbilical está enrolado no

pescoço do feto) muitas vezes causa problemas durante o período de expulsão. Conforme o feto
vai se encaixando, o enrolamento do cordão umbilical ao redor do pescoço pode se tornar mais
forte e apertado. Como resultado, durante as contrações pode ocorrer obstrução parcial ou
completa das veias, bem como da artéria umbilical. Durante a contração ocorre uma pequena
aceleração da frequência cardíaca fetal, a qual é imediatamente seguida por bradicardia. Esse
efeito termina ao fim da contração.

DISTÓCIA DE OMBRO: A estagnação do período de expulsão durante a saída dos ombros do feto,
após a cabeça ter nascido, é chamada de distócia de ombro. Não se refere à progressão difícil
do ombro anterior no caso de um braço dobrado ou se a força de expulsão diminui. A distócia
de ombro requer medidas adicionais sem as quais o procedimento de parto não pode
prosseguir. Essa é uma complicação séria que requer intervenção imediata de um especialista.
O problema ocorre entre 0.2% e 0.6% dos partos. Em alguns casos, uma antecipação do
problema pode preveni-lo. Para um bom entendimento das medidas preventivas da distócia de
ombro, bem como para um melhor manejo dessa complicação, é indispensável o conhecimento
de sua etiologia.

Sob circunstâncias fisiológicas normais, os ombros passarão pela bacia pélvica obliquamente.
Primeiro o ombro posterior e depois o anterior. O encaixamento do ombro anterior acontece
“automaticamente” durante a saída da cabeça (a fase de flexão). Conforme o ombro posterior
desce no sacro, o ombro anterior pode rotacionar para a direita ou para a esquerda na sínfise
púbica. O ombro anterior passa então pela bacia pélvica e nasce. Assim que o ombro anterior
passa pela sínfise púbica, é criado um espaço no qual o ombro posterior pode deslizar em
direção ao sacro e nascer.

Durante o encaixe dos ombros é possível que alguma coisa ocorra errada devido à largura dos
ombros, às dimensões ou forma da pelve, a relação do ombro com à pelve ou à conduta adotada
pelo profissional de saúde. Caso os ombros se encaixem em uma orientação anteroposterior em
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vez de uma posição oblíqua, ou caso ambos passem pela bacia pélvica ao mesmo tempo, o
ombro anterior permanecerá retido posteriormente à sínfise púbica, e o ombro posterior
continuará posterior ao promontório sacral. É típico da distócia de ombro que apenas o pólo
cefálico nasça, fazendo com que a cabeça aparente ser sugada para dentro do canal vaginal
(‘sinal da tartaruga’). O queixo aparentará estar preso no períneo e a rotação externa não
ocorre. Também pode ocorrer de os ombros se encaixarem transversalmente em relação ao
assoalho pélvico. Nesse caso de ‘distócia transversa do ombro’ a rotação externa também não
ocorre, mas a cabeça nasce. Distócia de ombro ‘anterior’ é, entretanto, a forma mais comum de
ocorrência. Nesse caso, o ombro posterior desce na pelve mas o ombro anterior permanece
preso contra a sínfise púbica na bacia pélvica. O manejo desse fenômeno será discutida
posteriormente em maiores detalhes.

HEMORRAGIA PÓS-PARTO: Durante o pós-parto, a perda de sangue deve ser medida o mais
precisamente possível. Não há um padrão de aceitação para a hemorragia pós-parto. No Brasil,
o limite é de 500 ml, para partos normais, e 1000 ml para cesarianas. As causas mais importantes
da hemorragia pós-parto são:
 atonia uterina: contratilidade uterina reduzida em função de:
 distenção uterina exacerbada
 multiparidade
 parto prolongado
 cicatrizes uterinas
 anomalia uterina congênita
 dano ao canal de parto
 desordens de coagulação

Para o manejo é importante distinguir entre a hemorragia que ocorre antes da dequitação
placentária (terceiro período do parto) e a que ocorre após a saída da placenta (período pós-
parto). Qualquer hemorragia maior que 1000 ml já é suficiente para solicitar auxilio de um
especialista. O meio de transporte depende de um número de fatores, como:
 se o sangramento parou ou não
 a quantidade de sangue perdido
 as condições clínicas da mulher

PARTO PÉLVICO: A apresentação pélvica é uma posição longitudinal com as nádegas sendo a
parte apresentada. Os pés podem estar posicionados próximo às nádegas; nesse caso, tem-se
uma posição de cócoras completa. Um ou dois membros inferiores do feto podem estar
estendidos e ou fletidos nos quadris, contra o dorso (posição de cócoras incompleta). Esta última
fornece uma posição muito estável e é muito comum no final da gestação. A apresentação
pélvica completa é consideravelmente menos estável, uma vez que as nádegas próximas aos pés
não se encaixam facilmente na bacia pélvica, e também porque o feto pode empurrar-se com
os pés na direção da pelve, rotacionando para uma apresentação cefálica.

Durante o parto aproximadamente 3% dos fetos possuem uma apresentação pélvica. O

diagnóstico geralmente pode ser estabelecido externamente, por meio das manobras de
Leopold. No caso de dúvidas, um exame de toque vaginal ou ultrassonografia podem fornecer a
informação desejada. Durante o parto na apresentação pélvica, o feto é exposto a mais riscos
do que se tivesse uma apresentação cefálica. O risco está associado principalmente ao fato de
que a maior parte do feto - a cabeça - precisa passar pela pelve materna sem ter sido moldada
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anteriormente. Se apropriado, medidas de precaução devem ser tomadas, e boas técnicas

usadas para o acompanhamento do parto. Pode-se permitir um parto vaginal de cócoras.

As seguintes ocorrências são típicas de um feto em apresentação pélvica.

 Exame obstétrico externo
o Leopold I: parte fetal rígida no fundo uterino, com insinuação positiva
o Leopold II: dorso a direita ou esquerda
o Leopold III: partes moles, sem insinuação cefálica, nenhum sulco do pescoço
pode ser sentido
 Os batimentos cardíacos fetais geralmente podem ser melhor auscultados acima do
umbigo.

Exame ginecológico interno (toque vaginal): Durante o exame ginecológico três partes rígidas
(ambas as tuberosidades isquiáticas e o cóccix) serão sentidas claramente, com o ânus entre
eles. Dependendo do tipo de apresentação pélvica e do grau de insinuação, os pés e o sacro do
feto podem ser sentidos. Deve-se ter em mente que os resultados do exame ginecológico
interno para as apresentações pélvica e cefálica são similares e, portanto, um exame
ginecológico externo pode levar a um diagnóstico incorreto.

Pontos para se prestar atenção durante o parto na posição pélvica

 A circunferência das nádegas é irregular e menor que a da cabeça, de forma que as
nádegas são menos eficientes em induzir a dilatação cervical.
 As nádegas são menos eficientes na vedação da cavidade pélvica do que a cabeça.
Consequentemente, há uma chance maior das membranas romperem e de um possível
prolapso do cordão umbilical.
 A proporção cabeça/pelve não pode ser determinada com certeza anteriormente. Se
durante trabalho de parto cefálica alguma desproporção cefalo-pélvica for evidenciada,
há tempo de abandonar o parto vaginal a tempo. Para a apresentação pélvica, no geral,
não há como retroceder.
 Durante a gestação, um toque vaginal pode anteceder o “fator pélvico” a tempo, para
diagnosticar a tempo e planejar a resolução.
 Para uma apresentação pélvica completa, poucos momentos de rotação estão
presentes; certifique-se que o dorso fetal não rotacione posteriormente (para o lado
dorsal materno).
 O cordão umbilical pode ficar preso entre a cabeça e a pelve (prolapso do cordão
umbilical) com risco de rompimento durante o movimento ventral do dorso.

Perigos durante uma passagem muito lenta da cabeça:

 aspiração do líquido amnióco contendo mecônio
 ar frio na parte das nádegas que já nasceram causa um reflexo de respiração que leva à
aspiração(se necessário, mantenha as nádegas aquecidas com uma lâmpada ou roupas
quentes)
 asfixia como consequência de uma oclusão prolongada do cordão umbilical

Perigos durante uma passagem muito rápida da cabeça

 aumento repentino da pressão intracraniana, seguido de uma descompressão abrupta
da cabeça, aumento do risco de dano intracraniano.
 realizar uma episiotomia fornece mais espaço para as ações necessários no caso de uma
extração pélvica e a cabeça pode nascer de uma forma mais controlada.
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Preparação: Se a expulsão pélvica não ocorrer espontaneamente, o profissional deve intervir

rapidamente a fim de prevenir dano à criança, como consequência de hemorragia intracraniana
ou hipóxia. Consequentemente, para um parto de cócoras tudo deve estar preparado para a
extração pélvica. A possibilidade de rápida administração intravenosa e a presença de um
assistente para exercer pressão fundal são requeridas. É importante ressaltar que quanto menos
interferência externa no parto pélvico melhor.

Preparação adicional para um parto de cócoras:

 remova o colchão da mesa de parto; no caso de um parto domiciliar, a paciente se deita
transversalmente ao colchão
 cateterizar a bexiga
 preparar os instrumentos necessários
 dar instruções claras, por exemplo, não fazer força antes da dilatação estar completa
 ter o material preparado para a reanimação do neonato

Método de Bracht para o manuseio do parto pélvico: De acordo com a manobra de Bracht, é
essencial um bom tônus muscular fetal para o manuseio do parto na apresentação pélvica. Se o
recém-nascido não está em boas condições, a extração pélvica geralmente é preferível.

A expulsão de um neonato em apresentação pélvica tem ambas as fases lenta e rápida.

Inicialmente, devem ser feitos esforços para identificar a dilatação completa e encaixar as
nádegas gentilmente no assoalho pélvico. Quão mais lentamente as nádegas se encaixarem no
assoalho pélvico, mais bem preparado estará o canal de nascimento para a rápida expulsão da
cabeça. A fase rápida ocorre durante a contração, após as nádegas terem adentrado o canal de
nascimento e a episiotomia tenha sido realizada. O recém-nascido deve ser expulso durante essa
contração.

https://simbrazil.mediviewprojects.org/index.php/prefacio

4) Qual a normalidade do processo de amamentação (descida do leite, enrijecimento,

fissuras, orientações no pré natal e pós-parto)? Quais as doenças podem acometer as
mamas no pós-parto?

AMAMENTAÇÃO: A amamentação deve ser incentivada o máximo possível. Em termos de

composição, o leite materno é a forma de nutrição mais apropriada para o neonato. O leite
materno contém, entre outras coisas, anticorpos que protegem a criança de infeções.
Amamentação também é higiênica, barata e sempre disponível na temperatura correta.
Fórmulas devem ser administradas de acordo com regras muito restritas. Uma vez preparada a
mamadeira, o leite artificial pode ser mantido em condições higiênicas por até 24 horas. O risco
de uso incorreto é maior do que na amamentação. A princípio, toda mulher está apta a
amamentar, independentemente do tamanho ou forma de suas mamas ou mamilos. Muitas
recomendações são dadas acerca da preparação das mamas e mamilos para a amamentação
(e.g. massagem nos mamilos, banho em água morna/gelada). Entretanto, a eficácia da maioria
dessas recomendações ainda não foi demonstrada. Boas informações sobre a amamentação,
certamente, devem ser fornecidas durante a gestação.

Prolactina e ocitocina iniciam e mantêm a produção de leite materno, e são responsáveis pelo
reflexo de ejeção (lactogênese). O pró-hormônio prolactina estimula a secreção do leite
materno das glândulas mamárias. O nível de prolactina aumenta durante a gestação, mas pode
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iniciar a produção de leite materno apenas quando a concentração de hormônios da placenta

diminui, após a saída da placenta, no qual o nível onde estrogênios não inibe mais os efeitos da
prolactina.

Existem dois tipos de congestão:

 congestão vascular, que ocorre por volta do terceiro dia do pós-parto;
 congestão das glândulas mamárias, que ocorre por volta do quinto dia do pós-parto;

Cogestão vascular ocorre devido a uma redução temporária do fluxo sanguíneo nas mamas.
Congestão das glândulas mamárias ocorre porque é difícil para o leite passar pelos ductos
lactíferos e porque o recém-nascido não esvazia as mamas suficientemente. O nível de
prolactina no sangue permanece alto devido ao estímulo dos mamilos pela sucção do neonato.
A ejeção do leite é o reflexo estimulado pela ocitocina. A ocitocina inicialmente penetra o sangue
materno devido ao estímulo do mamilo, mas, quão maior for o tempo de amamentação, mais
ocitocina é liberada devido aos estímulos condicionados auditivo e visual (ver e/ou ouvir o
recém-nascido).

Para iniciar e manter a amamentação é importante que o recém-nascido seja colocado nas
mamas logo após o parto, e que ele realize o estímulo das mamas regularmente após isso. Sob
circunstâncias fisiológicas, a quantidade de leite materno produzido pelas mamas depende da
quantidade que o neonato está se alimentando. Em outras palavras, quanto mais o recém-
nascido mama, mais leite materno é produzido.

A frequência da amamentação depende do desejo da mãe e do neonato. Algumas mães e recém-

nascidos apreciam um horário fixo para a amamentação, no qual a mesma é realizada a cada
três horas, e depois a cada quatro horas. Outras mães preferem que o neonato indique quando
está com fome. Um total de seis a oito amamentações por dia pode ocorrer. Se a mãe e o
neonato estão contentes em como a amamentação está sendo realizada, e caso o
desenvolvimento do recém-nascido esteja ocorrendo de forma satisfatória, não deve haver
intervenção. Leite materno contém pouca vitamina K. Isso pode levar a diátese hemorrágica
durante as primeiras semanas de vida. De acordo com o Ministério da Saúde, é recomendado
administrar vitamina K para todos os recém-nascidos que estão em fase de amamentação. A
administração acontece da seguinte forma: 1 mg de vitamina K administrado oralmente ou
intramuscular imediatamente após o parto.

Recomendações gerais para a mãe: Uma recomendação importante é que a lactante deve
repousar, especialmente durante as primeiras semanas do pós-parto. Repousar durante o dia é
geralmente mais difícil devido à presença de outras crianças e pessoa. Entretanto, geralmente
é possível deitar-se enquanto amamenta. Essa estratégia dá uma sensação de descanso que é
essencial para o sucesso da amamentação. Tempo suficiente deve ser dado à amamentação; o
processo não deve ser feito de forma apressada ou entre duas atividades. Lavar com água é
suficiente para manter as mamas limpas. Limpar os mamilos com álcool é contraindicado. Sabão
e álcool aumentam o risco de dor nos mamilos. Se a mãe usa sutiã, é importante que este não
seja apertado. Se há secreção espontânea do leite, é aconselhado o uso de absorvente de seio,
os quais devem ser trocados regularmente. Após a amamentação os mamilos devem ser secos.
O melhor método é permitir que a secagem ocorra com o ar. A eficácia do uso de sprays, óleos
e etc para prevenir dor ou fissuras nos mamilos ainda não foi demonstrada.

Uma dieta saudável é suficiente para a lactante. A princípio, elas podem comer e beber
normalmente. No geral, lactantes sentem mais fome e, particularmente, mais sede. Se elas
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satisfazem sua fome com uma dieta saudável, e sua sede com água ou sucos de fruta naturais,
elas irão obter comida e líquidos suficientes. Não é necessário prescrever uma certa quantidade
de fluido para salvaguardar a produção de leite. Além disso, não é necessário ingerir muito leite.
Entretanto, em dias quentes ou caso ela apresente uma temperatura elevada ou febre, a
lactante deve ingerir líquidos suficientemente.

Algumas vezes a mãe pode ter a impressão de que o recém-nascido não está reagindo bem (ex.:
choro, vômito, erupção cutânea) a certos alimentos que ela está ingerindo. Em tais casos, ela
pode ser aconselhada a não consumir o alimento específico por um período de duas semanas.
Se as queixas do recém-nascido continuarem a ocorrer após ela ter começado a ingerir tais
alimentos novamente, a mãe deve retirá-lo completamente da dieta. Algumas substâncias que
podem elicitar uma reação alérgica são: proteína do leite de vaca, proteína de frango, nozes,
peixe, mariscos, chocolate, frutas cítricas e carne de porco.

PROBLEMAS DURANTE A AMAMENTAÇÃO:

Reflexo de ejeção insuficiente: Se a lactante sente que suas mamas não estão mais “enchendo”
conforme o recém-nascido começa a mamar, e caso este não esteja se desenvolvendo bem,
pode ser que esteja ocorrendo uma insuficiência no reflexo de ejeção. Isso geralmente é
causado pelo fato de a lactante não poder relaxar o suficiente enquanto amamenta, devido à
estresse, descanso insuficiente, dor etc. Recomendações simples são:
 amamentar em um local quieto e familiar;
 não ter pessoas por perto que possam criticar sua técnica de amamentação;
 ingerir líquidos antes de amamentar e concentrar-se na amamentação, ou pensar em
alguma coisa prazerosa;

Fissuras mamilares: Fissuras mamilares, popularmente conhecidas como “Mamilos rachados”

podem se desenvolver durante o movimento de sucção do recém-nascido ou enquanto este se
movimenta muito com a boca tentando encontrar o mamilo. As fissuras podem causar muita
dor. Primeiro de tudo a mulher terá que ser acompanhada durante a amamentação para
verificar se o recém-nascido está corretamente posicionado, se a boca está completamente no
mamilo e na auréola e se ele não tem problemas para a posição. Hoje o uso de um protetor de
mamilo também é desaconselhável, embora seja ainda utilizado por tornar a amamentação
menos dolorosa. Os mamilos devem ser deixados ao ar por um tempo para secar.

Muitos cremes e sprays para mamilos têm sido usados durante os anos, mas seu efeito é
controverso e pode, em alguns casos, ser danoso. Alívio da dor na forma de medicação oral pode
ser necessário caso a lactante não consiga tolerar a dor. Os sintomas de dores causadas por
mamilos rachados estão entre os motivos pelos quais algumas mães decidem parar de
amamentar.

Mamilo invertido: Um grande número de mulheres naturalmente possuem mamilos invertidos.

A maioria dessas mulheres pode amamentar sem maiores problemas caso recebam atenção
extra quando estiverem aprendendo sobre como amamentar. O mamilo por si só desempenha
um pequeno papel na amamentação, de forma que um bom posicionamento do recém-nascido
é mais importante que o formato do mamilo.

Fórmulas infantis: Se por qualquer razão a amamentação não é realizada, fórmulas infantis são
a alternativa. Essas fórmulas se referem a preparações que replicam a composição do leite
materno. Várias marcas e tipos estão disponíveis. Apesar de que há pouca diferença entre estas,
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em geral pode ser dito que elas possuem mais vitamina K, proteína, ferro, cálcio, fósforo e
magnésio que o leite materno. O valor calórico das fórmulas é equivalente ao do leite materno.
A oferta de fórmula é realizada de duas a quatro horas após o parto. No primeiro dia de vida o
recém-nascido deve receber 20 ml/kg/dia divididos entre seis a oito mamadas. A cada dia essa
quantia é aumentada de 20 ml/kg até atingir o valor de 160-180 ml/kg/dia. Da mesma forma
que para a amamentação, um certo grau de flexibilidade é recomendado em relação à
frequência e quantidade de alimentação artificial. A mãe aprenderá o padrão de alimentação do
recém-nascido intuitivamente. Durante os primeiros meses de sua vida, o padrão de
alimentação do neonato é determinado pelo seu ritmo de sono. Nas primeiras semanas o
neonato irá acordar a cada três horas. Isso também explica porque neonatos precisam de
amamentação noturna durante esse período.

5) Quais os sinais de alerta que indicam a necessidade de atendimento médico no

puerpério?

Alterações comuns no pós-parto: abaixo estão indicados os sintomas e tratamentos de algumas

das situações mais comuns após o parto:

1. Hemorragia pós-parto: A perda de grandes quantidades de sangue pela vagina normalmente

acontece nas primeiras 24 horas após o nascimento do bebê, no entanto, esta alteração também
pode acontecer até 12 semanas após o parto normal ou cesariana devido ao descolamento
abrupto de restos da placenta ou ruptura uterina. A hemorragia pós parto é caracterizada pelo
sangramento vaginal intenso e repentino

2. Retenção placentária: Após qualquer tipo de parto, pequenos restos da placenta podem
permanecer colados no útero causando infecção. Neste caso há proliferação de bactérias dentro
do útero, sendo potencialmente grave, já que essas bactérias podem chegar à corrente
sanguínea e causar septicemia. A retenção placentária é caracterizada pela presença de
corrimento com mau cheiro, febre acima de 38ºC e perda de sangue escuro e viscoso, mesmo
após ele já estar mais claro e fluido.

3. Trombose venosa: O fato de ficar muitas horas deitada, ou em trabalho de parto, e devido a
presença de pequenos êmbolos de sangue ou gases, pode propiciar a formação de trombos que
impedem a passagem correta de sangue através dos vasos sanguíneos, principalmente dos
membros inferiores. Se o trombo se deslocar, poderá chegar ao coração ou ao pulmão trazendo
complicações. A trombose é caracterizada pelo edema de uma das pernas, dor na panturrilha,
batimento cardíaco acelerado e falta de ar.

4. Embolia Pulmonar: A embolia pulmonar ocorre quando um êmbolo ou coágulo chega ao

pulmão comprometendo sua irrigação. Com a diminuição da circulação sanguínea, este órgão
fica comprometido e surgem sintomas de falta de ar, dificuldade respiratória, dor no peito,
aumento da frequência cardíaca, pressão baixa e febre.

5. Choque hipovolêmico: O choque hipovolêmico, também conhecido como choque

hemorrágico, é uma consequência da hemorragia pós-parto. Essa condição acontece quando a
mulher perde muito sangue, sendo o coração incapaz de bombear corretamente o sangue para
todo o corpo. Esse tipo de choque é caracterizado por palpitações, tontura, suor, fraqueza, dor
de cabeça muito forte e persistente, falta de ar ou dificuldade para respirar.
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6) Por que é estimulado a realização de parto normal? Quando seria indicada a cesárea?
Quando o parto normal é contraindicado? Qual a diferença entre parto normal,
vaginal, humanizado, natural?

A ANS realiza, há mais de uma década, um trabalho contínuo para a promoção do parto normal
e a redução do número de cesarianas desnecessárias na saúde suplementar, que, atualmente,
atinge o alarmante índice de 84,6% dos partos. Desde 2004, diversas iniciativas foram lançadas,
entre as quais a inclusão de cobertura obrigatória para parto acompanhado por enfermeira
obstétrica e acompanhante, sem custos adicionais, durante o pré-parto, parto e pós-parto
imediato; a implantação do Projeto Parto Adequado em hospitais privados e públicos; e a criação
da Resolução Normativa nº 368, que garante o acesso da gestante a informações essenciais para
que possa decidir sobre o seu parto.

A cesariana, quando não tem indicação médica, ocasiona riscos desnecessários à saúde da
mulher e do bebê: aumenta em 120 vezes a probabilidade de problemas respiratórios para o
recém-nascido e triplica o risco de morte da mãe.

A decisão sobre qual o tipo de parto mais adequado precisa ser compartilhada entre o médico,
a gestante e sua família. O profissional deve fornecer informações sobre a situação clínica da
mulher e os riscos e benefícios envolvidos em cada escolha para ajudá-la na tomada de decisão.
Deve, também, orientar a futura mãe sem influenciá-la, compartilhando com ela a
responsabilidade sobre o assunto.

Pensando em garantir que a mulher tenha acesso a todas as informações necessárias para tomar
a decisão sobre o tipo de parto, a ANS criou a Resolução Normativa nº 368. Mulheres em idade
fértil, gestantes, profissionais de saúde e operadoras de planos de saúde precisam estar cientes
das regras que garantem à mãe mais cuidado e segurança para o momento do parto.

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o índice razoável de cesáreas é de 15% dos
nascimentos. No Brasil, 55,6% dos 2,9 milhões de partos realizados anualmente são cirúrgicos.
Na saúde suplementar, essa distorção é ainda maior: 84,6% dos partos foram cesáreos em 2012.
Para mudar essa realidade e favorecer a saúde de mães e bebês, é preciso transformar o modelo
de atenção a parto e nascimento no país, tarefa que requer uma intervenção complexa, que
deve ser testada antes de ser transformada em política pública. Por isso, a ANS, o Hospital Albert
Einstein e o Institute for Healthcare Improvement (IHI), com o apoio do Ministério da Saúde,
estão desenvolvendo o Projeto Parto Adequado. O objetivo é promover o parto normal,
qualificar os serviços da saúde suplementar e induzir à redução de cesáreas desnecessárias.

Em experiência já realizada no Brasil, a aplicação da metodologia do IHI obteve resultados

positivos: o percentual de partos normais mais do que dobrou; as admissões em UTI neonatal
caíram e houve melhoria da remuneração dos profissionais que contribuíram para aumentar a
eficiência dos serviços. Os resultados deste tipo de intervenção serão observados em médio e
longo prazos e as mudanças devem ser introduzidas gradativamente, de modo a permitir
aperfeiçoamento antes de serem adotadas em larga escala.

Deve-se considerar que, embora as complicações maternas graves associadas à operação

cesariana sejam muito pouco frequentes, quando esse procedimento é realizado centenas de
milhares de vezes ao ano observa-se um número expressivo de complicações cirúrgicas graves.
Juntamente com as questões sociais, estruturais e biomédicas que determinam a mortalidade
materna no Brasil, acredita-se que as complicações maternas graves decorrentes da operação
cesariana possam ser um fator adicional que contribui para a atenuação da velocidade de
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redução da mortalidade materna no Brasil. Do ponto de vista neonatal, principalmente pela

realização de operações cesarianas desnecessárias em mulheres com idade gestacional ao redor
da 37ª semana (peritermo), o procedimento passa a ser um fator contribuinte para a
prematuridade tardia iatrogênica, da ocorrência de desconforto respiratório neonatal e
internação em unidades de terapia intensiva neonatal. Mas, além dos seus efeitos na morbidade
e mortalidade materna e neonatal, a operação cesariana pode interferir na vinculação entre a
mãe e o bebê, no aleitamento materno e no futuro reprodutivo da mulher, além de possíveis
repercussões de longo prazo na saúde da criança.

Operação cesariana programada:

 Apresentação pélvica;
 Gestação múltipla;
 Nascimento pré-termo;
 Fetos pequenos para a idade gestacional;
 Placenta prévia;
 Acretismo placentário (denominação que se dá à placenta que se adere anormalmente
à decídua ou à parede uterina);
 Preditores da progressão do trabalho de parto;
 Transmissão vertical de infecções (HIV; Hepatite B; Hepatite C; Herpes Simples)

7) Quais as principais diferenças do processo de recuperação no pós-parto por via vaginal

ou cesárea?

Os aspectos positivos da ambivalência são descritos na recuperação do parto normal, ela é mais
simples, rápida, fácil e tranquila. A recuperação é melhor, a mulher sente-se a mesma depois do
parto normal, com independência para caminhar, realizar cuidados de higiene pessoal e
atividades domésticas, cuidar do bebê, além de uma recuperação mais rápida do seu próprio
corpo. Estudos com mulheres que vivenciaram o parto normal descrevem essas características
como de satisfação, preferência ou vantagens associadas ao parto normal.

Por outro lado, muitas mulheres ainda sentem medo de parirem por via vaginal, principalmente
por temerem as consequências que podem advir desta via de parto, como o desencadeamento
de incontinência urinária e fecal, distopias genitais e até lacerações perineais importantes.

Infecção, risco de hemorragia aumentado e o próprio ato anestésico podem trazer complicações
para a mãe e o recém-nascido. A cesária aumenta o risco não só de uma infecção, mas de várias
complicações pós-parto. Além disso, há o risco de hemorragia aumentado, o risco do ato
anestésico que pode resultar em morte ou morbidade pela anestesia, os riscos em longo prazo
de aderência, de acretismo placentário, também placenta prévia e de endometriose, que são
riscos inerentes à cesárea, principalmente, cesáreas de repetição, risco aumentado para o
próximo parto e problemas com a fertilidade. O parto pela via cesariana traz riscos para a relação
da mãe com o bebê, pois a cesariana dificulta o vínculo inicial mãe e do bebê, dificulta a descida
do leite, o contato pele a pele e a amamentação. Em algumas situações, a cesariana é única via
de parto permitida para salvar a vida da mãe ou do bebê, mas em circunstâncias normais, o
parto natural sempre será a melhor opção para a mulher e o recém-nascido.
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RECUPERAÇÃO – CESARIANA: a recuperação completa da cesariana não é fácil, pois é uma

cirurgia de grande porte e o corpo precisará de cerca de seis meses para se recompor. Entre 10
e 12 horas depois da cesárea, a mulher deve tomar banho, o que pode ser aparentemente difícil.

Provavelmente a mulher vai precisar de ajuda e a enfermeira ou um acompanhante poderão ser

necessários. Será necessário ajuda para deitar-se e para levantar-se da cama, por isso será mais
fácil se alguém puder ficar de acompanhante para entregar o bebê à mãe quando ele chorar ou
quiser mamar.

Tempo de internamento hospitalar: O tempo de internamento hospitalar para o parto por

cesariana é geralmente de três dias, e após este período se a mulher e o bebê estiverem bem,
poderão ir para casa, mas em alguns casos os dois ou um dos dois poderão ficar mais alguns dias
no hospital para recuperar de alguma situação, o que pode ocorrer por exemplo se o bebê
apresentar icterícia.

Recuperação em casa: Após receber alta hospitalar, a mulher deverá se recuperar em casa. É
aconselhável ter uma ajuda extra, especialmente nos primeiros dias. A mulher deverá evitar
esforços, dedicando-se apenas ao seu bem-estar, à amamentação e aos cuidados com o bebê.
Tarefas domésticas não devem ser prioridade e por isso toda ajuda é bem-vinda.

Recomenda-se usar uma cinta pós-parto para aumentar o conforto, amenizar a sensação de que
os órgãos estão soltos dentro do abdômen e para reduzir o risco de seroma na cicatriz. É
necessário também usar um absorvente noturno por causa do sangramento que irá ocorrer,
semelhante a uma menstruação forte, que pode durar até 60 dias. Quanto à cicatriz, os pontos
só devem ser retirados oito dias após a cesária e ela poderá ser lavada normalmente durante o
banho. No caso da mulher estar com muitas dores, poderá tomar o analgésico prescrito pelo
médico.

RECUPERAÇÃO – PARTO NATURAL: A recuperação do parto normal costuma ser menos dolorida
e mais tranquila que na cesariana. A mãe já volta da sala de parto uma hora após ter o bebê.
Tanto no parto normal como no cesárea, ocorre sangramento vaginal nos primeiros dias, por
isso, é importante a utilização de absorventes, de preferência do tipo noturno. Assim que ocorre
a alta hospitalar, a mulher já pode retomar as atividades normais, desde que sem exageros. A
região do períneo retoma rapidamente a elasticidade que tinha antes. Muitas mulheres têm
medo de perder a sensibilidade e a continência, mas isso acontece muito raramente. Pouco
tempo depois do parto, o músculo volta à condição anterior à gestação.

8) O que é e quando é indicada a episiotomia?

Episiotomia é uma incisão efetuada na região do períneo (área muscular entre a vagina e o ânus)
para ampliar o canal de parto. Seu uso se justifica em alguns casos, como necessidade de parto
instrumentalizado, sofrimento fetal, acesso para fletir a cabeça do bebê. É geralmente realizada
com anestesia local.

Episiotomia de rotina ou episiotomia seletiva - evidências científicas: A revisão sistemática da

Biblioteca Cochrane inclui, até o momento, oito ensaios clínicos randomizados e um total de
5541 parturientes. Os autores concluem que os benefícios da episiotomia seletiva (indicada
somente em situações especiais) são bem maiores que a prática da episiotomia de rotina. Os
resultados apoiam claramente o uso restritivo da episiotomia, embora não tenha sido
esclarecido em quais ocasiões deveria o procedimento ser realizado. A recomendação atual da
Organização Mundial de Saúde não é de proibir a episiotomia, mas de restringir seu uso,
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admitindo-se que em alguns casos ela pode ser necessária. Entretanto, a taxa de episiotomia
não deve ultrapassar 10%, que foi a taxa encontrada no ensaio clínico randomizado inglês, sem
associação com riscos maternos ou neonatais.

São conclusões dos estudos:

 Não há diferença nos resultados perinatais nem redução da incidência de asfixia nos
partos com episiotomia seletiva comparados com episiotomia de rotina;
 Não há proteção do assoalho pélvico materno: a episiotomia de rotina não protege
contra incontinência urinária ou incontinência fecal, e tampouco contra o prolapso
genital, associando-se com redução da força muscular do assoalho pélvico em relação
aos casos de lacerações perineais espontâneas;
 A perda sanguínea é menor, há menor necessidade de sutura e há menor frequência de
dor perineal quando não se realiza episiotomia de rotina;
 A episiotomia é uma laceração perineal de segundo grau provocada, e quando ela não
é realizada pode não ocorrer nenhuma laceração ou surgirem lacerações anteriores, de
primeiro ou segundo graus, mas de melhor prognóstico. Verifica-se importante redução
de trauma posterior quando não se realiza episiotomia de rotina;
 A episiotomia não reduz o dano perineal, aumenta-o: uma prática de episiotomia
restritiva reduz o risco de lesão perineal grave; nas episiotomias medianas é maior o
risco de lacerações de terceiro ou quarto graus;
 A episiotomia aumenta a chance de dor pós-parto e dispareunia;
 A episiotomia pode cursar com complicações como edema, deiscência, infecção e
hematoma;

A prática da episiotomia acarreta maiores custos hospitalares: A estimativa para o Brasil seria
de uma economia em torno de 15 a 30 milhões de dólares por ano, evitando-se as episiotomias
desnecessárias.

Indicações de episiotomia na obstetrícia moderna: Apesar da recomendação de não se realizar

episiotomia de rotina, com todas as evidências disponíveis corroborando sua realização seletiva,
persistem dúvidas sobre quais seriam as reais indicações de se realizar episiotomia na prática
obstétrica moderna. As recentes diretrizes do American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG) estabelecem que “os melhores dados disponíveis não apoiam o uso liberal
ou rotineiro de episiotomia. Entretanto, há um papel para episiotomia por indicações maternas
ou fetais como evitar lacerações maternas graves ou facilitar partos difíceis”. Não está muito
claro em que situações a episiotomia é imprescindível. Na revisão sistemática da Cochrane,
questionam-se quais seriam de fato as indicações de episiotomia: parto operatório, parto pré-
termo, parto pélvico, macrossomia ou ameaça de ruptura perineal grave. Entretanto, essas
situações têm sido questionadas como indicação de episiotomia e claramente este assunto
precisa ser mais bem estudado em ensaios clínicos randomizados. Enquanto está bem claro que
episiotomia de rotina deva ser evitada, não existem critérios técnicos estabelecidos para que se
determine a necessidade de se realizar as episiotomias seletivas.

Partos instrumentais (fórceps ou vácuo-extração): Partos instrumentais (fórceps ou vácuo-

extração) podem ser realizados sem episiotomia. Na realidade, a combinação de parto fórceps
e episiotomia resulta em aumento das lacerações graves de períneo, com possível
comprometimento da função anal. Estudos recentes recomendam que essa combinação
potencialmente deletéria seja evitada.
 Universidade Federal da Integração Latino-Americana

Prematuridade: Em relação à prematuridade, não há evidências de que a realização de

episiotomia seja necessária para prevenção de tocotraumatismos fetais.

Parto pélvico: No parto pélvico, não existem ensaios clínicos randomizados comprovando a
necessidade de episiotomia, e mesmo a complicação mais temida, a cabeça derradeira, não se
associa a desproporção relacionada com o períneo. A Organização Mundial de Saúde recomenda
a realização de uma episiotomia no parto pélvico apenas se o períneo é muito rígido.

Laceração perineal: Em relação à "ameaça de ruptura perineal grave", para prevenir rupturas
de terceiro ou quarto grau, não é um diagnóstico objetivo e, clinicamente, não está bem definido
o que caracterizaria essa "ameaça". Lacerações de terceiro e quarto grau são, de fato, muito
raras, e também não se estimou quantas episiotomias seriam necessárias para prevenir um
único caso de ruptura perineal grave.

Distocia de ombro: Na distocia de ombro o problema é a desproporção dos ombros fetais com
a pelve óssea, e não com o períneo materno. Uma indicação aparente seria a necessidade de
espaço para realizar as manobras de rotação, mas na maioria dos casos, a distocia pode ser
resolvida com a manobra de McRoberts ou a pressão suprapúbica, muitas mulheres podem ser
poupadas de uma incisão cirúrgica. Um estudo publicado em 2012 refere-se ao "final da
episiotomia", demonstrando que em diversas condições obstétricas como macrossomia,
sofrimento fetal, occipitoposteriores, distocia de ombro e parto instrumental a taxa de
lacerações de terceiro e quarto grau na verdade aumenta e não diminui quando se realiza
episiotomia. Com um protocolo de não realização de episiotomia aliado a estratégias de
proteção perineal, Amorim et al. encontraram uma taxa de períneo íntegro superior a 50% e
apenas 27% de necessidade de sutura em parturientes que não foram submetidas a episiotomia.
No entanto, como se trata de um estudo não-controlado, com uma casuística isolada, os autores
sugerem a realização de ensaios clínicos randomizados comparando uma política de não
realização de episiotomia com a política de episiotomia seletiva.

9) Existe algum antibiótico que impede a amamentação?

MASTITE – 1475
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Diagnóstico Clínico de Gravidez. Diagnóstico Laboratorial de Gravidez.

Geralmente, hóje, o diagnostico de gravidez é beta-HCG e ultrassonografia. mas nem todas as

unidades de saúde tem á disposição esses tipos de exames. Muitas vezes, o diagnostico tem que
ser baseado em 3 tipos de sinais:

Sinais de certeza

Sinais de probabilidade

Evidência presuntiva

SINAIS DE PRESUNÇÃO:
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Atraso menstrual

Náuseas e vomitos

Polaciuria

Alterações mamarias (hipersensibilidade, desconforto mamario)

Esses são os sinais mais inespecificos possíveis. Sendo somente de presunção elas indicam,
eventualmente, a possibilidade que a paciente seja gestante.

SINAIS DE PROBABILIDADE:

São sinais um pouco mais especificos, ou seja um pouco mais uteis para os sinais anteriores.
Tiveram uma boa utilidade no passado e baseiam-se em alterações locais e sistemicas. Hóje tem
pouca utilidade.

SINAIS DE CERTEZA:

Clinico:

Ausculta do BCF:

É logico que, no caso da ausculta do BCF não podemos duvidar da existência de uma gestação.
Atenção não confundir com o batimento cardíaco materno!

Entre a VI-a e a VIII-a semana de gestação pode ser "visto" na ultrassonografia transvaginal

Na XII-a semana da gestação pode ser auscultado com o sonar Doppler

Enfim, entre a XVIII - XX a semana de gestação pode ser ausucultado com o esteto Pinard.

Percepção da movimentação fetal:

Difere, também de um caso pra outro, geralmente as primíparas revelam movimentos fetais
mais tardio, enquanto as multiparas referem moviimentação mais cedo. A movimentação fetal
é visível desde 8-9 semanas no US. A percepção clinica se da em volta de 16-20 semanas.

Laboratorial:
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Beta-HCG:

É o principal hormônio envolvido no diagnóstico gestacional. É uma fração da gonadotrofina

chorionica umana (precisamente a fração "beta"), produzido por sinciciotrofoblasto ainda nos
estádios iniciais do embrião (a partir de 8-12 células, então antes mesmo de nidar, antes de
formar o blastocisto)

Esse beta-HCG é tão preciso que permite a fazer diagnóstico de gestação antes mesmo do atraso
menstrual (desde o oitavo dia pós-fecundação).

Antigamente, os testes menos sensíveis (Pregnosticon) precisavam de 2-4 semanas de atraso

para ter resultado positivo.

Voltando na gonadotrofina chorionica umana, ela é composta de duas subunidades: alfa e beta,
a ultima sendo doseada geralmente no sangue. A função básica deste hormônio, de fato, é
sustentar o corpo lúteo, a estrutura resultada da luteinização do foliculo roto que secreta
progesterona - o hormônio que garante a continuidade da gravidez.

Acontecendo a fecundação e o embrião começa a se desenvolver ele começa a produzir beta-

HCG, que vai agir no corpo lúteo mantendo a secreção de progesterona. O pico está com 60-70
dias e o nadir com 100-130 dias.

Por volta de 12 semanas a placenta está desenvolvida, e, como não há mais necessidade de
corpo lúteo para produzir a progesterona, consecutivamente, cai a produção de beta-HCG, o
corpo lúteo perde a importância dele e a placenta assume toda função hormonal. Nos primeiros
dias da gestação o nível de beta-HCG dobra a cada 48-72 h.

Pelo contrário, se não houver fecundação em 10-12 dias o corpo lúteo regride, o nível de
progesterona cai e começa um novo ciclo menstrual.

Concluindo, o beta-HCG é o principal sinal de certeza da gestação. Não clinico, mas laboratorial.

DADOS GERAIS. ANAMNESE GERAL; ANAMNESE OBSTÉTRICA: ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS

E ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS.
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A primeira consulta deveria ser realizada, de modo ideal, no começo da gestação. Ou seja entre
6-12 semanas.

O intuito do prenatal é A PREVENÇÃO ou seja, acompanhamento de pessoa em estado de saúde.

Pode ser feita uma analogia entre a consulta de puericultura e a consulta de pré-natal.

Precisamos, então, CONHECER a gravida para poder estabelecer, delimitar os riscos.

É evidente que uma paciente de 25 anos e outra de 43 anos vão ter risco obstetrico diferente,
como também uma gestante hipertensa versus uma normotensa. Cada informação colhida no
pré-natal e fundamental. Valorizando estas informações acabamos diagnosticando estados de
normalidade ou patologicos (clinicos e cirurgicos).

O plano de exames que a gravida deve fazer está baseado nisto também. Você vai pedir uma
coisa para uma gestante com Rh negativo com parceiro positivo e outra coisa para uma gestante
que não tem esse tipo de risco.

ANAMNESE:

A sua anamnese tem que incluir basicamente: identificação e idade. A idade é importante,
porque, por exemplo, uma gestante acima de 35 anos tem risco maiors de diabetes gestacional,
eclampsia, tem maior risco de ter um filho com síndrome de Down ou outras malformações. Do
outro lado, gravidas de 14-15 anos tem maior risco de deformações pelvicos, de bacia
(distócias). Se a gestante não for casada ela pode ter problemas em acompanhar o pré-natal

Queixas: Muitas vezes não há queixas ou há queixas inespecificos, relacionadas com a gestação.
Estima-se que menos de 10% das gestantes tem queixas relacion adas com patologias
importantes (HAS, diabetes)

História familiar

A identificação de antecedente familiar positivo para tromboembolismo incrementa o risco

dessa complicação na gravidez. A ocorrência de doenças genéticas deve ensejar
aconselhamento genético para o casal. A história de fibrose cística e hemofilia na família merece
ser investigada, assim como anemia falciforme entre os negros e talassemias em mulheres com
origem mediterrânea. Outras doenças dependerão de sua recorrência na família.

Antecedentes familiares que interessam são relacionadas com:

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diabetes

HAS

eclampsia

Geralmente se a mãe da gestante teve algum desse problemas, o risco da gestante é maior.

Os habitos (etilismo, tabagismo) habitos nefastos da gestação, aumentando todos os tipos de

incidentes indesejaveis na gestação. Se apresentar algum vicio a gestante precisa parar.

Os antecedentes ginecologicos: estava com ciclo menstrual regular, é confiável aquela data do
ultimo ciclo menstrual? Precisaremos afastar a possibilidade de um ovario policistico,
considerado por ginecologistas como um sindrome metabolico. Geralmente, ele está
acompanhado de uma resistência periferica na insulina, e uma verdadeira patologia hormonal
que culmina com o aspecto clinico da doença (ovulação, regularidade menstrual, etc). Neste
caso, podemos considerar que a gestante tem um serio fator de risco para diabetes gestacional.

O que uma gestante com este tipo de doença vai falar no pre-natal? Que, por exemplo,
aumentou muito de peso, que demorou muito para engravidar, que menstruava de tres em tres
meses, etc.

Precisamos saber, também, sobre as eventuais doenças de transmissão sexual, o que houve ou
o que tem, Também, se teve por acaso DIU instalado (sim, existem casos que engravidam com
DIU!).

ANTECEDENTES OBSTETRICOS:

Antecedentes obstétricos e ginecológicos

É necessário identificar a história de:

infertilidade prévia,

abortos e as condições de sua ocorrência (provocado, habitual),

gravidez ectópica,

doença trofoblástica gestacional,

distúrbio do crescimento fetal,

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prematuridade,

pré-eclâmpsia

morbimortalidade perinatal.

O conjunto de informações sobre antecedentes obstétricos deve incluir:

Partos (via, data, idade gestacional, local, peso do recém-nascido);

Resultados desfavoráveis detalhados, buscando descobrir eventuais causas, com dados sobre
complicações maternas, fetais e neonatais;

História ginecológica que avalie possíveis distúrbios endócrinos e ocorrência de anomalias

uterina

ANTECEDENTES MÓRBIDOS PESSOAIS

Morbidades ou complicações clínicas maternas prévias devem ser identificadas e controladas o

mais adequadamente possível, antes da decisão de engravidar. Consideram-se, a seguir, as
situações específicas mais frequentes.

A) Diabetes mellitus (DM): o risco de abortamento, malformação fetal, macrossomia, morte

perinatal e agravos maternos podem ser reduzidos se a mulher diabética engravidar com seus
valores de glicemia controlados e promover esse cuidado também durante o curso gravídico.

Como regra geral, é necessário substituir o hipoglicemiante oral por insulina e ter acesso a
orientação e seguimento nutricional.

Uma estratégia proposta para diminuição do risco de malformação fetal nas gestações
complicadas por diabetes é que a mulher diabética busque engravidar apenas quando o valor
da hemoglobina glicada (hemoglobina glicosilada ou glicohemoglobina) estiver abaixo de 6%.

B) Hipertensão arterial crônica (HAC): estimular o controle adequado dos valores pressóricos e
avaliação nutricional. Adequar a necessidade e o uso de drogas hipotensoras evitando-se a
administração de inibidores de enzima de conversão da angiotensina. A HAC é um fator de risco
considerável para o aparecimento de pré-eclâmpsia superposta. Deve-se classificar o caso,
considerando que as pacientes com HAC grave apresentarão mais frequentemente desfechos
desfavoráveis.

É importante atentar para lesões em órgãos-alvos (rim, coração, cérebro, vasos sanguíneos) e
também para a possível etiologia do quadro, alertando-se para causas secundárias.
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Doenças da tireoide: os quadros de hipotireoidismo ou hipertireoidismo podem prejudicar o

curso da gestação, tornando-se necessária a compensação prévia da função da tireoide e seu
controle.

É importante que o suporte terapêutico conte com o auxílio de especialista, evitando atitudes
inadequadas como suspender medicações e expor a paciente a riscos adicionais, se não for
indicado. Essas complicações da tireoide devem ser investigadas para mulheres que relatem
dificuldades para engravidar.

C) Cardiopatias: avaliar adequadamente os casos, buscando o diagnóstico específico da doença,

quando possível. Deve-se evitar o uso de termos genéricos, para que os riscos possam ser
informados adequadamente e ocorra comunicação objetiva com o cardiologista. É preciso
buscar o controle da situação clínica, com o intuito de que a paciente possa engravidar no
momento em que atingir a melhor classe funcional.

D) Doenças autoimunes: mulheres com lúpus eritematoso sistêmico exibirão melhor resultado
obstétrico e perinatal se sua doença estiver inativa e sob controle pelo menos até 6 meses antes
da concepção e com funcionamento renal estabilizado. Investigar a possibilidade de doenças
autoimunes, incluindo a síndrome do anticorpo antifosfolípide, em mulheres com história de
perdas gestacionais (aborto recorrente, óbito fetal, pré-eclâmpsia grave de instalação precoce)
ou de fenômenos tromboembólicos.

E) Asma brônquica: o ideal é que a mulher engravide durante um período estável da doença.
Assim, o controle das crises deve ser um objetivo para evitar no futuro quadros de hipoxemia
que podem prejudicar o feto. Para alguns casos pode ser necessária a interconsulta com
profissional da especialidade, na tentativa de administração da menor dose possível de
medicação.

F) Epilepsia: o acompanhamento por um neurologista deve ser recomendado, objetivando o

controle prévio mais adequado da doença, se possível em regime de monoterapia com uma
droga efetiva e de maior segurança para o feto. As drogas administradas para essa situação
clínica incrementam o consumo de folato, sendo esse, portanto, um grupo com especial
indicação para administração de ácido fólico para a prevenção de defeitos abertos do tubo
neural. Até o momento, a droga que melhor cumpre com esses requisitos é a carbamazepina.

G) Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV): o risco materno e neonatal pode ser
reduzido com um elenco de cuidados, iniciando-se pela recuperação dos níveis de linfócitos T-
CD4+ e redução da carga viral circulante de HIV materno para valores indetectáveis.
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Na vigência da gravidez, medidas de profilaxia de transmissão vertical devem ser adotadas,

como

a administração de antirretrovirais na gestação,

administração de zidovudina no parto para a mulher e para o recém-nascido

inibição da lactação.

A utilização das drogas antirretrovirais, tanto para a profilaxia como para o tratamento, deve ser
acompanhada por infectologista, juntamente com obstetra.

H) Nefropatias: o resultado favorável da gestação está relacionado ao controle dos valores de

creatinina, proteinúria e da hipertensão, à adoção de tratamentos específicos, além do
adequado monitoramento de eventual transplante renal. É importante classificar o risco a partir
do diagnóstico etiológico e isso frequentemente requer a participação do nefrologista.

I) Depressão: o diagnóstico e a prescrição de medicamentos devem contar com o suporte de

especialista. A associação de psicoterapia é recomendável, e a observação da evolução do caso
deve considerar especialmente o período puerperal.

J) Outras doenças: hemopatias, distúrbios musculoesqueléticos e câncer podem ser

considerados individualmente quanto ao risco que apresentam no caso de uma gestação
planejada, devendo-se adotar uma abordagem adequada a cada situação, preferencialmente
com a ajuda de um especialista.

K) Alterações genéticas: tanto em gestações prévias quanto na condição de pais portadores,

deveria ser realizado aconselhamento genético, particularmente para casais com translocações
balanceadas, antecedente de filho com cromossomopatias e aborto habitual. Especial atenção
deveria ainda ser reservada aos casais consanguíneos, considerando-se consanguinidade
quando dois indivíduos têm pelo menos um ancestral em comum, o que eleva o risco de doenças
autossômicas recessivas ou multifatoriais.

MISODOR, 18 04 2011

BIBLIOGRAFIA:

Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo 2010: Atenção a Gestante e a Puérpera no SUS-SP -
Manual Técnico do Pré-Natal e Puerpério: organizado por Karina Calife, Tania Lago, Carmen
Lavras – São Paulo: SES/SP, 2010.

MEDCEL: Aulas de Obstetrica e Ginecologia 2007

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REZENDE - OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL XII-a edição, Editora Guanabara Koogan, 2011