Transtornos Psicóticos

Tutorial
(tBL)

Perda do juízo da realidade, sem queda As vias mesolímbicas, cujos corpos

do nível de consciência. Tem delírio e celulares dirigem-se para a área
alucinação. tegmental ventral (VTA, do inglês,
ventral tegmental area), adjacente à
I. Esquizofrenia substância negra, no mesencéfalo e
Definição cujas fibras projetam-se por intermédio
Doença grave, sem cura, adulto jovem, do feixe prosencefálico medial, para
sem preferência de sexo ou classe partes do sistema límbico,
social. especialmente o nucleus accumbens e o
Fisiopatologia núcleo amigdaloide.
1- Diferenças anatômicas As vias mesocorticais, cujos corpos
Aumento dos ventrículos celulares também se encontram na VTA
e que se projetam através do feixe
Diminuição do volume cerebral prosencefálico medial para o córtex
(temporais e hipocampo) frontal.
Diminuição do córtex pré-frontal O sistema túbero-hipofisário (ou
(associado a gravidade) tuberofundibular) é um grupo de
neurônios curtos que se dirigem da parte
2- Anormalidade do sistema
ventral do hipotálamo para a eminência
neurotransmissor
mediana e para a hipófise, cujas
Problema no sistema dopaminérgico secreções ele regula.
Hipoglutaminérgico ⚠ Ações da dopamina
3- nflamação e sistema imune
Excesso de marcadores inflamatórios, o
que culmina na disfunção da atividade
dos receptroes NMDA
Aumento da resistência a insulina
⚠ Vias da dopamina no cérebro
A via nigroestriada, que responde por
cerca de 75% da dopamina no cérebro e
consiste em grande parte em corpos
celulares na substância negra, cujos
axônios terminam no corpo estriado.
Essas fibras dirigem-se para o feixe
prosencefálico medial, juntamente com
outras fibras contendo monoaminas. A
abundância de neurônios que contêm
dopamina no estriado humano pode ser
vista na imagem mostrada na Figura
39.4, obtida injetando-se um derivado
da dopa, com flúor radiativo, e
mapeando-se a radiatividade 3 horas
mais tarde, através da cintilografia
tomográfica por emissão de pósitrons.

Tutoria em foco 1
 Transtornos Psicóticos
Tutorial
(tBL)

 Controle motor (sistema  Controle endócrino (sistema

nigroestriado); túbero-hipofisário).
 Efeitos comportamentais
(sistemas mesolímbico e
mesocortical);

Clínica
 Sintomas negativos
 Sinais pré-morbidos (deficitários):
— Passividade, introversão, sem — Isolamento
interesse romântico e social
— Perda do prazer
— Personalidades pré-morbidas:
— Diminuição do afeto, avolia
➡ Esquizoide (Frio, isolado e
introspectivo) Acredita-se agora que os sintomas
positivos resultam de uma
➡ Esquizotípica (Excêntrico) hiperatividade na via dopaminérgica
mesolímbica ativando os receptores D2
Diagnóstico
 Sintomas positivos (produção):
— Alucinação: distorção  Mais de 6 meses
sensoperceptiva (auditiva)  Duas ou mais
— Delírios*
— Delírio: distorção do pensamento
(paranoide) — Alucinações*

— Alteração da linguagem: — Discurso deorganizado*

Neologismos, ecolalia — Comportamento desorganizado
— Agitação, discurso desorganizado… — Sintomas negativos

Tutoria em foco 2
 Transtornos Psicóticos
Tutorial
(tBL)

*Pelo menos um desses Exemplos

Tipos (CID-10) ➡ Clozapina: Agranulocitose,
 Paranoide (É a mais comum) diminuição do limiar convulsivo, uso
— Delírios (persecutórios, grandeza) + para casos refratários
Alucinações (vozes)
— Acima de 600mg é mandatório o uso
Hebefrênica (Pior prognóstico) de anticonvusivante
— Comportamento pueril + Sintomas ➡ Olanzapina: aumento de peso,
negativos dislipidemia, aumento da resistência a
 Catatônica insulina
— Predominam distúrbios motores ➡ Quetiapina: ação hipinótica e
(posturas buzzaras, rigidez) antidepressiva
 Indiferenciada
➡ Risperidona: em alta dose tem efeito
— Não preenche critérios anteriores ou
típico, melhora a irritabilidade
sintomas mistos
Tratamento ➡ Lurasidona, ziprasidona, aripiprazol
 Antipsicótico II. Outros transtornos psicóticos
 Típicos (primeira geração)  Transtorno Delirante
— Ação: Bloqueio não seletivo do Paciente > 40 anos
receptor D² da dopamina
Delírio Fixo pelo menos 1 mês
— Outros: bloqueio colinérgico,
histamínico e alga-1-adrenérgico. Ciúme, Persecutório

⬆ Potência (menos sedativo) -  Transtorno Esquizoafetivo

Haloperidol, Flufenazina Transtorno psicótico + Transtorno do
Humor (Domina)
⬇ Potência (mais sedativo) -
Clorpromazina  Transtorno Esquizofreniforme
Esquizofrenia limitada por no máximo 6
— Colaterais: meses
1- Parksonismo, acatisia, discinesia,  Transtorno Psicótico breve
distoonia Esquizofrenia limitada por no máximo 1
2- Galactorreia, amenorreia mês

3- Boca seca, constipação intestinal, Pode ocorrer depois de algum estresse

retenção urinária
 Atípicos (segunda geração)
Ação: antagonistas da serotonina
(5HT²a)-Dopamina (D²)
Outros: bloquio colinérgico, histamínico
e alfa1-adrenérgico
— Melhor para sintomas negativos
— Menos efeitos colaterais motores
— Menos hiperprolactinemia
Tutoria em foco 3
 Depressão
Tutorial
(tBL)

Definições exemplo, doença cerebrovascular),

 Transtorno de humor
juntamente com vulnerabilidades
fisiológicas (por exemplo, fatores de
risco genéticos, história pessoal de
depressão) e adversidade psicossocial,
levam a interrupções no circuito
funcional da regulação da emoção - ou
seja, hipometabolismo de estruturas
corticais e hipermetabolismo de
estruturas límbicas.

Epidemiologia Alterações endócrinas na depressão são

— Mulheres evidentes ao longo da vida, mas
algumas são exclusivas do
— Recorrente envelhecimento. Mulheres com história
prévia de depressão correm maior risco
— 17% da população
de desenvolver depressão durante a
— Sem preferência de classe social menopausa , embora a reposição de
estrogênio não alivie a
Fisiopatologia depressão; baixos níveis de testosterona
As evidências atuais apontam para uma têm sido associados à depressão em
interação complexa entre a homens mais velhos.
disponibilidade do neurotransmissor e a
regulação do receptor e a sensibilidade A hipótese da depressão vascular
subjacente aos sintomas afetivos. postula que a doença cerebrovascular
pode causar ou contribuir para a
 Neurotransmissores afetados depressão tardia.
— Serotonina
 Estruturas cerebrais envolvidas
— Dopamina — Vias frontoestriatais
— Neuroadrenalina — Córtex orbitofrontal
— Glutamato — Cingulado anterior
— Fator neurotrófico derivado do — Cingulado dorsal
cérebro (BDNF)
— Hipocampo
O transtorno afetivo sazonal é uma
forma de transtorno depressivo maior — Amígdala
que normalmente surge durante o
Clínica
outono e o inverno e se resolve durante
“Perda da autoestima e da energia”
a primavera e o verão. Estudos sugerem
que o transtorno afetivo sazonal — Tristeza
também é mediado por alterações nos
níveis de 5-HT no SNC e parece ser — Apatia
desencadeado por alterações no ritmo — Tédio
circadiano e exposição à luz solar.
— Fadiga
Um modelo integrativo de depressão de
início tardio postula que alterações — Culpa
cerebrais relacionadas à idade e
— Pseudodemência
alterações relacionadas a doenças (por

Tutoria em foco 4
 Depressão
Tutorial
(tBL)

— Hipobulia Grave: Quatro ou cinco sintomas com

agitação motora
— Pensamento suicida
— Distúrbio do sono
 Depressão com características
Diagnóstico (DSM-5) melancólicas
 Critérios Clássicos Na depressão com características
1- ⬇ Humor * melancólicas, está presente uma perda
2- ⬇ Interesse ou prazer * de prazer em quase todas as atividades
ou uma falta de reatividade a estímulos
3- ⬇ ou ⬆ de peso (apetite) geralmente prazerosos. Além disso, pelo
menos 3 dos seguintes são necessários:
4- Insônia ou hipersonia
Um humor deprimido que é
5- Agitação ou retardo psicomotor
distintamente diferente do tipo que é
6- Fadiga ou perda de energia sentido quando um ente querido morre
7- ⬇ Concentração Depressão que piora pela manhã
8- Culpa Acordar 2 horas mais cedo do que o
habitual
9- Pensamento suicida
Retardo ou agitação psicomotora
*Pelo menos um obrigatório observável
É necessário a presença de 5 desses para Perda de peso significativa ou anorexia
classificar como transtorno depressivo
maior (unipolar). Culpa excessiva ou inadequada

 Depressão com Ansiedade  Depressão Com Catatonia

O sofrimento ansioso é definido como a
presença de pelo menos 2 dos seguintes
sintomas:
Sentindo-se excitado ou tenso
Sentindo-se incomumente inquieto
Os critérios do DSM-5 para o
diagnóstico de episódios depressivos
com catatonia requerem a presença de 3
ou mais das 12 características
psicomotoras durante a maior parte do
episódio:

Dificuldade de concentração por causa

da preocupação
Medo de que algo terrível possa
acontecer
Sensação de potencial perda de controle
A gravidade é ainda especificada como:
Leve: Dois sintomas
Moderado: três sintomas
Moderado-grave: Quatro ou cinco
sintomas

Tutoria em foco 5
 Depressão
Tutorial
(tBL)

 Estupor mulheres, os sintomas são transitórios e

 Catalepsia relativamente leves (ou seja,
 Flexibilidade cerosa “melancolia pós-parto”); no entanto, 10-
15% das mulheres experimentam uma
 Mutismo
forma de depressão mais incapacitante e
 Negativismo persistente, com início mais tardio do
 Postura que o blues pós-parto, e 0,1-0,2% das
 Maneirismo mulheres experimentam psicose pós-
 Estereotipia parto.
 Agitação, não influenciada por Humor rapidamente flutuante, choro,
estímulos externos irritabilidade e ansiedade são sintomas
 Fazendo careta comuns de tristeza pós-parto.
 Ecolalia
Os sintomas atingem o pico no quarto
 Ecopraxia
ou quinto dia após o parto e duram
vários dias, mas geralmente são
 Depressão Atípica limitados no tempo e remitem
Um episódio de depressão pode ser espontaneamente nas primeiras 2
identificado como tendo características semanas pós-parto. Os sintomas não
atípicas. As características deste subtipo interferem na capacidade da mãe de
são reatividade do humor e exclusão dos funcionar e cuidar de seu filho.
subtipos melancólico e catatônico, além
Mulheres com sintomas mais graves ou
de 2 ou mais dos seguintes, por um
sintomas que persistem por mais de 2
período de pelo menos 2 semanas:
semanas devem ser rastreadas para
Aumento do apetite ou ganho de peso depressão pós-parto.
significativo
Aumento do sono
Sensações de peso nos braços ou
sensibilidade nas pernas que se
estendem muito além dos episódios de
perturbação do humor e resultam em
prejuízo significativo no funcionamento
social ou ocupacional
Um padrão de sensibilidade à rejeição
interpessoal de longa data que se
estende muito além dos episódios de
perturbação do humor e resulta em
Outras escalas utilizadas
prejuízo significativo no funcionamento
social ou ocupacional

 Depressão pós-parto
A depressão no período pós-parto é um
problema comum e potencialmente
muito grave; até 85% das mulheres
podem desenvolver distúrbios de humor
durante este período. Para a maioria das

Tutoria em foco 6
 Depressão
Tutorial
(tBL)

 Patient Health Questionnaire (PHQ-9)

 Critérios diagnósticos de episódio depressivo pela CID-10

Tutoria em foco 7
 Depressão
Tutorial
(tBL)

 Escala de Depressão Geriátrica (GDS)

 Avaliações dos resultados: Doenças do sistema nervoso central

- Uma pontuação entre 0 e 5 se
considera normal
- 6 a 10 indica depressão leve
- 11 a 15 depressão severa
Providências com
achados/resultados: escores elevados
sugerem encaminhamento para
avaliação neuropsicológica específica.
Diagnósticos diferenciais
O diagnóstico diferencial para
depressão inclui uma ampla variedade
de distúrbios médicos, como os
seguintes:
(por exemplo, doença de Parkinson,
demência, esclerose múltipla, lesões
neoplásicas)
Distúrbios endócrinos (por exemplo,
hipertireoidismo, hipotireoidismo)
os Condições relacionadas a drogas (por
exemplo, abuso de cocaína, efeitos
colaterais de alguns depressores do
SNC)
Doença infecciosa (por exemplo,
mononucleose)
Distúrbios relacionados ao sono
Classificação

Tutoria em foco 8
 Depressão
Tutorial
(tBL)

 Classificação clássica — Venlafaxina

 Leve — Duloxetina
— Não impede as atividades diárias
(pouco prejuízo) Efeitos colaterais
 Moderada — Semelhante aos ISRS
— Intermediária
— ⬆️ PA
 Grave
— Sofrimento grave, não manejável
(muito prejuízo)  Tricíclicos
Bloqueador na recaptação de serotonina
e noradrenalina
Tratamento
Exemplos
 Esquemática
1- Forma leve — Amitriptilina
Psicoterapia ou antidepressivo — Nortriptilina (preferência se houver
impedimento financeiro)
2- Outras formas
— Imipramina
Psicoterapia E antidepressivo
— Clomipramina (+Serotoninérgico)
 Antidepressivos
 Inibidor da recaptação de Efeitos colaterais
serotonina (ISRS)
— Anticolinérgicos (boca seca,
Primeira escolha (melhor perfil de
constipação, retenção urinária, visão
tolerabilidade)
turva, demência)
Exemplos
— Hipotensão
— Fluoxetina
— Sonolência
— Sertralina
— Alteração da condução cardíaca
— Excitalopram (mais tolerado)
— Ganho de peso
— Paroxetina
Efeitos colaterais (tendem a diminuir
 Tetracíclicos
com o tempo)
Bloqueio na recaptação de serotonina e
— Tontura noradrenalina
— Perda do apetite Exemplos
— Queda da libido — Maprolitina
— Náusea Colaterais
— Vômito — Iguais aos tricíclicos

 Inibidores da recaptação da  Atípicos

serotonina e adrenalina (duais) Exemplos
Exemplos

Tutoria em foco 9
 Depressão
Tutorial
(tBL)

— Bupropiona (inibidor da recaptação  Moduladores da serotonina

de noradrenalina e dopamina) Exemplos
Para dependência de nicotina, diminui o — Trazodona
limiar convulsivo, pouco risco de
disfunção sexual Bem tolerada, priapismo, sedativa, boa
para idoso
— Agomelatina (agonista dos
receptores de melatonina)
Bem tolerada, boa para insônia  Inibidores da
concomitante Monoaminoxidade (IMAO)
Aumentam noradrenalina, serotonina e
— Mirtazapina (bloqueio adrenérgico e dopamina
serotoninérgico)
Exemplos
Dose baixa tem efeito sedativo, aumenta
apetite, não causa disfunção sexual — Tranilcipromina
Efeitos colaterais
— Crise hipertensiva (evitar tiramina -
queijo, cerveja, vinho, leite)
Diagrama

1
Tutoria em foco 0
 Depressão
 Estratégias terapêuticas efetivas:
1ª) Monoterapia em dose efetiva média
(no mínimo) por 8 semanas
2ª) Se resposta parcial: Associação do
primeiro fármaco com outro fármaco
(preferentemente de outra classe); ex:
fluoxetina 80 mg + amitriptilina 100
mg; ou
Se não houver resposta com o
primeiro fármaco: Trocar por outro
fármaco até a dose máxima por 8
semanas
3ª) Potencialização: O carbonato de
lítio pode ser usado como
potencializador quando há resposta
parcial com antidepressivos (300 a 600
mg, doses menores do que as usuais,
embora alguns pacientes possam
necessitar de doses maiores para obter o
efeito terapêutico). Antes de iniciar o
tratamento, é indicada a avaliação da
tireoide e conhecimento da função renal
basal; deve-se também considerar a
possibilidade de gestação em mulheres
em idade fértil
 Gestante e Puérperas
Tratamento na gestação e lactação
Depressão leve a segurança durante a lactação.
moderada: Intervenções psicoterápicas
baseadas em evidências são a primeira
linha de tratamento.
Consulte Tratamento não
Farmacológico.
Atenção: Mulheres que não desejam,
não têm disponibilidade ou a
psicoterapia não está disponível, o
tratamento farmacológico está
recomendado.
Depressão grave: Os medicamentos
antidepressivos são a primeira linha de
tratamento, já que os benefícios do uso
superam os possíveis riscos.
Tutorial
(tBL)
Tratamento farmacológico na
gestação: Evidências atuais indicam
que todos os inibidores seletivos de
recaptação de serotonina (ISRS), com
exceção da Paroxetina (pequeno
aumento do risco de malformação
cardíaca em fetos), são igualmente
seguros durante a gestação. A
Fluoxetina é segura e indicada. Em
pacientes sem tratamento anterior, a
sertralina (se disponível) pode ser uma
opção por sua tolerabilidade e meia vida
curta. Caso não respondam a um ISRS
em doses terapêuticas, sugere-se tentar
outro fármaco da mesma classe e, em
caso de insucesso, uso de Venlafaxina
(se disponível).
Na Atenção especializada, a indicação
de eletroconvulsoterapia (ECT) (se
disponível) pode ser uma opção
alternativa em casos de não resposta a
medicação ou episódios depressivos
graves com aspectos psicóticos,
catatônicos oualto risco de suicídio.
Tratamento farmacológico na
lactação: Os ISRS são seguros durante
a lactação (ex. a Fluoxetina). Entre os
tricíclicos, a nortriptilina é a droga com
maior número de estudos mostrando
Tratamento farmacológico em
mulheres que não estão
amamentando: Utilizam-se os mesmos
critérios para o tratamento da depressão
não puerperal.
Atenção: Em pacientes que já faziam
tratamento farmacológico para
depressão, a preferência é que
permaneça com o mesmo medicamento
(se bem tolerado), pois a troca pode
aumentar o risco de recaída.
 Diagnóstico
Realizar a aplicação do
questionário PHQ-9, composto por
nove questões.
1
Tutoria em foco 1
 Depressão
Pontuação ≥ 9 indica rastreio
positivo para episódio depressivo
Como avaliação complementar,
a Escala de depressão perinatal de
Edinburgh - EPDS auxilia na
identificação de depressão (teste
de screening, não é diagnóstico).
Pode ser aplicada no segundo ou
terceiro trimestre da gestação e
no primeiro ano após o parto.
Escore igual ou maior que 11: Risco
para o desenvolvimento da depressão
perinatal
Escore entre 9 e 10: Manter observação
e repetir a EPDS em consultas
subsequentes
Suicídio
 Informações gerais
No entanto, apesar desses dados e do
fato de a depressão ser mais
diagnosticada em mulheres, a maior
taxa de suicídio ocorre em homens com
mais de 75 anos; mais homens do que
mulheres morrem de suicídio por um
fator de 4,5:1. Homens brancos
completam mais de 78% de todos os
suicídios, e 56% das mortes por suicídio
em homens envolvem armas de fogo. O
envenenamento é o método
predominante entre as mulheres. A
tentativa de suicídio é mais frequente
em mulheres.
Tutorial
(tBL)
 Diagnóstico de depressão maior
 História prévia de tentativas de
suicídio
 Sintomas depressivos com
agitação ou angústia
 Peso da doença médica e
presença de uma condição médica
grave atual (embora esse risco possa
ser mediado por um diagnóstico de
depressão)
 Eventos de vida estressantes
recentes, especialmente discórdia
familiar
 Falta de apoio social
 Ser viúvo ou divorciado
 A presença de uma arma em
casa
 Perda de peso inexplicável
 Altos níveis de ansiedade
 Falta de um motivo para não
cometer suicídio
 Presença de um plano específico
que pode ser realizado
 Ensaio do plano
A relação entre o uso de antidepressivos
e o risco de suicídio varia com a idade
do paciente. O tratamento com
antidepressivos foi associado ao
aumento da tendência suicida em
crianças, adolescentes e adultos jovens
de 18 a 24 anos de idade. Não há
evidência de risco aumentado para
adultos com mais de 24 anos de
idade; para adultos com 65 anos ou
mais, o risco é realmente reduzido.
 Diagrama
Como investigar:
Você está desanimado com seu estado
de saúde?
Nos momento dificeis, o que passa pela
sua cabeça?
Você tem sentido que a vida não vale a
pena?
1
Tutoria em foco 2
 Depressão
Tutorial
(tBL)

Você tem pensado em pôr fim à sua
vida?
Você chegou a pensar em alguma forma
de pôr fim à sua vida?
Você tem acesso a meios de fazer isso?
Você já tomou alguma providência para
isso?

1
Tutoria em foco 3
 Depressão
Tutorial
(tBL)

Quebra de confidencialidade: Em Atenção: Quando houver casos

situações que envolvem risco de vida, a suspeitos ou confirmados de violência
quebra de confidencialidade é autoprovocada (suicídio consumado;
permitida. A segurança do paciente tentativa de suicídio; ato de
deve ser uma prioridade. Se possível, automutilação, com ou sem ideação
solicite sua autorização para contatar a suicida), realizar notificação
família/pessoa significativa, entretanto compulsporia imediata (Portaria nº
se o mesmo não concordar o contato 204/GM/MS, de 17 de fevereiro de
deve ser realizado para informar o risco 2016 e Lei nº 13.819, de 26 de abril de
de suicídio. 2019), por meio da Ficha de Notificação
de Violência Interpessoal
Autoprovocada.
Diagrama

1
Tutoria em foco 4
Depressão
Tutorial
(tBL)

1
Tutoria em foco 5
 Insônia
Definição
A insônia é definida como dificuldade
repetida no início, manutenção,
consolidação ou qualidade do sono que
ocorre apesar do tempo e oportunidade
adequados para dormir e que resulta em
alguma forma de prejuízo durante o dia.
Os critérios levam em consideração
mais de 30 minutos para adormecer e
menos de 6 horas de sono, acordar mais
de 3 vezes por noite ou ter um sono
cronicamente não restaurador ou de
baixa qualidade.
O DSM-5 define insônia como
insatisfação com a quantidade ou
qualidade do sono, associada a um (ou
mais) dos seguintes sintomas:
 Dificuldade para iniciar o sono
 Dificuldade em manter o sono,
caracterizada por despertares
frequentes ou problemas para voltar
a dormir após despertares
 Despertar no início da manhã
com incapacidade de voltar a dormir
Epidemiologia
 A insônia é mais prevalente em
mulheres;
 Adultos de meia-idade ou
idosos;
 Trabalhadores por turnos;
 Pacientes com doenças médicas
e psiquiátricas.
 Nível educacional mais baixo
 Depressão
 Desemprego
 Inatividade econômica
 Situação de viúvo, divorciado ou
separado
Em adultos jovens, as dificuldades de
iniciação do sono são mais comuns; em
adultos de meia-idade e idosos, os
problemas de manutenção do sono são
mais comuns
Tutorial
(PBL)
Classificação do sono
O sono é geralmente dividido em 2
tipos amplos: sono sem movimentos
oculares rápidos (NREM) e sono REM.
Com base nas alterações do EEG, o
NREM é dividido em 4 estágios
(estágio I, estágio II, estágio III, estágio
IV). NREM e REM ocorrem em ciclos
alternados, cada um durando
aproximadamente 90-100 minutos, com
um total de 4-6 ciclos. Em geral, no
adulto jovem saudável, o sono NREM
representa 75-90% do tempo de sono
(3-5% estágio I, 50-60% estágio II e 10-
20% estágios III e IV).
 Estágio 1: é a etapa do
adormecimento. Pode durar até 15
minutos e é uma transição entre
estar acordado e dormindo. Há
relaxamento dos músculos e a
respiração fica mais leve.
 Estágio 2: O segundo estágio é o
de um sono mais leve. Há uma
desconexão do cérebro com
estímulos externos (barulho, toque).
A temperatura e o ritmo cardíaco e
respiratório diminuem e a pessoa se
aproxima do sono profundo.
 Estágio 3: o corpo já começa a
entrar em um sono profundo, onde a
atividade cerebral começa a
diminuir.
 Estágio 4: É o estágio do sono
profundo, no qual corpo repõe as
energias do desgaste diário. O
organismo libera
os hormônios ligados ao
crescimento e executa o processo de
recuperação de células e órgãos.
O sono REM é responsável por 10-25%
do tempo de sono.
Após o quarto estágio o corpo caminha
para o sono REM. A atividade cerebral
começa a acelerar e se torna tão intensa
que se assemelha à quando estamos
acordados. É nessa fase que acontece os
1
Tutoria em foco 6
 Insônia
sonhos, a fixação da memória e o
descanso profundo, essencial para a
recuperação da energia física para
acordar disposto. As fases do sono irão
se alternar ao longo da noite.
De acordo com a National Sleep
Foundation, a duração adequada do
sono para recém-nascidos é entre 14 e
17 horas, os ciclos de sono duram
aproximadamente 60 minutos (50%
NREM, 50% REM, alternando entre 3-4
horas de alimentação); esses números
diminuem para uma média de 10 horas
durante a infância.
O sono recomendado para bebês é entre
12 e 15 horas, crianças pequenas entre
11 e 14 horas, pré-escolares entre 10 e
13 horas e crianças em idade escolar
entre 9 e 11 horas. Para adolescentes, 8
a 10 horas é considerado adequado, 7 a
9 horas para jovens e adultos e 7 a 8
horas de sono para idosos.
Anatomia do sono
1- Promoção da Vigília
 Componentes cerebrais
— Formação reticular pontina e 2- Processo Circadiano
medular
— Hipotálamo
— Prosencéfalo (ascendente)
— Tronco cerebral (descendente)
 Neurotransmissores envolvidos
— Histamina - células histaminérgicas
no núcleo tuberomamilar (TMN) no
hipotálamo posterior
— Norepinefrina - neurônios produtores
de norepinefrina no locus coeruleus
(LC)
— Serotonina - neurônios
serotoninérgicos nos núcleos dorsais da
rafe (DRN)
Tutorial
(PBL)
— Dopamina - neurônios
dopaminérgicos na área tegmental
ventral (VTA)
— Acetilcolina - neurônios colinérgicos
do prosencéfalo basal
Obs: esses neurotransmissores são
considerados redundantes, ou seja, a
ausência de um não compromete a
vigília.
2- Promoção do sono
 Componentes anatômicos
— Hipotálamo anterior
 Núcleo pré-optico venterolateral
(GABA E PEPTÍDEOGALANINA)
— Hipotálamo posterior
 Núcleo Tuberomamilar (TMN)
Fisiologia do sono
1- Processo Homeostático
O processo homeostático é o impulso
para dormir que é influenciado pela
duração da vigília.
O processo circadiano transmite sinais
estimulatórios para redes de excitação
para promover a vigília em oposição ao
impulso homeostático para dormir.
 Melatonina
— Ação do núcleo supraquiasmático
As células ganglionares da retina
transmitem sinais de luz através do trato
retino-hipotalâmico, para estimular o
núcleo supraquiasmático.
As vias do SNC se projetam para a
glândula pineal, que produz melatonina.
A produção de melatonina é estimulada
pela escuridão, iniciando por volta das
20h até 22h. O seu pico acontece por
volta das 2-4h
1
Tutoria em foco 7
 Insônia
Tutorial
(PBL)

A melatonina atua através de 2 MT1 atenua o sinal de alerta e MT2

receptores específicos de melatonina: altera a fase do relógio SCN.

Fisiopatologia da Insônia 💤 Fatores precipitantes

A insônia geralmente resulta de uma
interação de fatores biológicos, físicos, — Depressão
psicológicos e ambientais. — Ansiedade
1- Hiperexcitação — Alteração do sono
— Atividade de frequência rápida — Medicamento
durante o sono sem movimento rápido
dos olhos (NREM) ⬆ — Outros distúrbios do sono
— Temperaturas corporais diurnas e 💤 Fatores perpetuantes
noturnas ⬆
— Equívocos sobre as necessidades
— Secreção urinária de cortisol e normais de sono
adrenalina ⬆
— Preocupação excessiva com as
— Níveis de hormônio ramificações dos efeitos diurnos do
adrenocorticotrófico (ACTH) ⬆ sono inadequado

2- Modelo Splelman 3- Genética

💤 Fatores predispontente
1
Tutoria em foco 8
 Insônia
Vários genes individuais envolvidos no
sono e na vigília foram isolados. No
entanto, as evidências atuais sugerem
que uma rede de genes, em vez de um
único gene ou um subconjunto de
genes, é responsável pelo sono.
Os neurotransmissores e as vias de
sinalização que servem ao estado de
vigília também servem a outras funções.
Estudos indicam suscetibilidade
genética diferencial a influências
exógenas, como cafeína, luz e estresse.
insônia familiar fatal
Uma condição rara, a insônia familiar
fatal (FFI, anteriormente conhecida
como demência talâmica) é uma doença
autossômica dominante causada por
príons humanos causada por alterações
no gene PRNP (proteína príon). A FFI
envolve uma interrupção grave do
padrão fisiológico do sono que progride
para alucinações, aumento dos níveis de
catecolaminas, distúrbios autonômicos
(taquicardia, hipertensão, hipertermia e
diaforese) e déficits cognitivos e
motores significativos. A idade média
de início é de 50 anos e a sobrevida
média é de 18 meses.
FFI e um subtipo familiar da doença de
Creutzfeldt-Jakob (CJD) compartilham
a mesma mutação no códon 178
(Asn178) no gene PRNP . Eles diferem
em que um polimorfismo metionina-
valina está presente no códon 129
em PRNP neste subtipo de CJD
familiar.
A insônia fatal esporádica (SFI)
compartilha um curso clínico
semelhante ao da FFI, mas não parece
ser hereditária. Uma mutação no códon
178 do gene PRNP não foi encontrada
nesses pacientes, mas os pacientes
foram considerados homozigotos para
metionina no códon 129 no PRNP.
Classificação
Tutorial
(PBL)
1- Aguda X Crônica
Aguda: até 1 mês de duração,
geralmente está relacionada com algum
agente estressor. Quando o agente não
está mais presente, o sono vota a ser
regular.
Crônica: dura mais de um mês e é
potencialmente mais grave.
2- Primária (Insônia psicofisiológica)
A definição de insônia primária
(psicofisiológica) deve atender a uma
das 2 condições a seguir:
(1) o paciente não tem história atual ou
passada de transtorno mental ou
psiquiátrico ou
(2) se o paciente tem tal história, o
tempo O curso da insônia mostra
alguma independência do curso
temporal da condição mental ou
psiquiátrica.
A insônia primária começa com um
período prolongado de estresse em uma
pessoa com sono previamente
adequado. O paciente responde ao
estresse com tensão somatizada e
agitação.
Em uma pessoa que experimenta o sono
normal, à medida que o estresse inicial
diminui, os maus hábitos de sono são
gradualmente extintos porque não são
reforçados todas as noites. No entanto,
em um paciente com tendência a noites
mal dormidas ocasionais, os maus
hábitos são reforçados, o paciente
"aprende" a se preocupar com seu sono
e segue-se a insônia crônica.
3- Outros tipos
 Insônia de ajuste (insônia aguda)
As causas podem ser divididas em 2
grandes categorias: ambientais e
1
Tutoria em foco 9
 Insônia
relacionadas ao estresse. As etiologias
ambientais incluem falta de
familiaridade, ruído ou luz excessivos,
temperaturas extremas ou uma cama ou
colchão desconfortável.
As etiologias relacionadas ao estresse
envolvem principalmente eventos da
vida, como um novo emprego ou escola,
prazos ou exames, ou mortes de
parentes e amigos próximos.
A insônia de ajuste geralmente dura 3
meses ou menos. A insônia se resolve
quando o estressor não está mais
presente ou o indivíduo se adapta ao
estressor.
 insônia paradoxal
O paciente relata um padrão crônico de
pouco ou nenhum sono na maioria das
noites, com raras noites durante as quais
quantidades relativamente normais de
sono são obtidas
Os dados do registro do sono de uma ou
mais semanas de monitoramento
geralmente não mostram nenhum sono
por várias noites por
semana; normalmente, os cochilos
diurnos estão ausentes após essas noites
Normalmente, há uma
incompatibilidade entre os achados
objetivos da polissonografia ou
actigrafia e as estimativas subjetivas de
sono de um diário de sono auto-relatado
 Insônia devido a condição
médica
— Síndromes de dor crônica de
qualquer causa (por exemplo, artrite,
câncer)
— Doença pulmonar obstrutiva crônica
avançada
— Hipertrofia prostática benigna
(devido à noctúria)
— Doença renal crônica (especialmente
se estiver em hemodiálise)
Tutorial
(PBL)
— Síndrome da fadiga crônica
— Fibromialgia
— Distúrbios neurológicos
 Insônia devido a transtorno
mental
A maioria dos transtornos psiquiátricos
crônicos está associada a distúrbios do
sono. A depressão é mais comumente
associada a despertares matinais e
incapacidade de voltar a dormir.
Por outro lado, estudos também
demonstraram que a insônia pode levar
à depressão: a insônia com mais de 1
ano de duração está associada a um
risco aumentado de depressão.
A esquizofrenia e a fase maníaca da
doença bipolar estão frequentemente
associadas à insônia do início do
sono. Os transtornos de ansiedade
(incluindo transtorno de pânico noturno
e transtorno de estresse pós-traumático)
estão associados a queixas de início e
manutenção do sono.
 Insônia devido ao abuso de
drogas ou substâncias
A insônia está temporariamente
associada à exposição, uso ou abuso da
substância ou abstinência aguda. O
distúrbio do sono não pode ser melhor
explicado por outro distúrbio do sono,
distúrbio médico ou neurológico, uso de
medicamentos ou distúrbio de abuso de
substâncias.
 Insônia não devida a substância
ou condição fisiológica conhecida,
não especificada
Este diagnóstico é usado para formas de
insônia que não podem ser classificadas
em outra parte do ICSD-2, mas são
suspeitas de serem o resultado de um
distúrbio mental subjacente, fatores
psicológicos ou processos perturbadores
do sono. Esse diagnóstico pode ser
usado temporariamente até que mais
informações sejam obtidas para
2
Tutoria em foco 0
 Insônia
determinar a condição mental específica
ou os fatores psicológicos ou
comportamentais responsáveis pela
dificuldade do sono.
 Higiene inadequada do sono
As práticas inadequadas de higiene do
sono são evidentes pela presença de
pelo menos 1 dos seguintes:
— Programação inadequada do sono,
consistindo em cochilos frequentes
durante o dia, seleção de horários de
cama ou de despertar altamente
variáveis, ou passar muito tempo na
cama
— Uso rotineiro de produtos que
contenham álcool, nicotina ou cafeína,
especialmente no período que antecede
a hora de dormir
— Envolvimento em atividades
mentalmente estimulantes, fisicamente
ativantes ou emocionalmente
perturbadoras muito perto da hora de
dormir
— Uso frequente da cama para outras
atividades além do sono (por exemplo,
assistir televisão, ler, estudar, lanchar,
pensar, planejar)
— Falha em manter um ambiente
confortável para dormir
 insônia idiopática
Insônia Comportamental da Infância
Os sintomas de uma criança atendem
aos critérios de insônia com base nas
observações dos pais ou de outros
cuidadores adultos. Dois tipos desse
distúrbio do sono são reconhecidos:
associação no início do sono e
estabelecimento de limites.
 Distúrbios primários do sono
que causam insônia
Incluídos nesta categoria estão os
seguintes:
Síndrome das pernas inquietas (SPI)
Tutorial
(PBL)
— Um desejo de mover as pernas,
geralmente acompanhado por sensações
físicas desconfortáveis e desagradáveis
nas pernas
— Os sintomas começam ou pioram
durante períodos de repouso ou
inatividade, como deitado ou sentado
— Os sintomas são parcialmente ou
totalmente aliviados pelo movimento,
como caminhar ou alongar, pelo menos
enquanto a atividade continuar
— Os sintomas são piores ou ocorrem
apenas à noite ou à noite
Síndrome da apneia/hipopneia
obstrutiva do sono
Uma minoria de pacientes com
síndrome de apnéia/hipopnéia
obstrutiva do sono queixa-se de insônia
em vez de
hipersonolência. Freqüentemente, esses
pacientes se queixam de múltiplos
despertares ou dificuldades de
manutenção do sono. Eles também
podem ter despertares noturnos
frequentes por causa da noctúria.
Distúrbios do ritmo circadiano
— Síndrome da fase avançada do sono
— Síndrome da fase atrasada do sono
—Distúrbio do sono no trabalho por
turnos
— Ritmo sono-vigília irregular
Avaliação do paciente
O consenso das diretrizes da Academia
Americana de Medicina do Sono
(AASM) é que, no mínimo, os pacientes
com insônia devem completar as
seguintes avaliações:
2
Tutoria em foco 1
 Insônia
 Um questionário médico e
psiquiátrico geral para detectar
transtornos comórbidos
 Uma avaliação de sonolência,
como a Escala de Sonolência de
Epworth
 Um registro de sono de 2
semanas para definir padrões de
sono-vigília e sua variabilidade
Uma história de sono cuidadosa deve
ser obtida, abordando o seguinte:
 Momento da insônia
 Hábitos de sono do paciente
(comumente referidos como higiene
do sono)
 Presença ou ausência de
sintomas de distúrbios do sono
associados à insônia
Um histórico médico completo deve ser
obtido, incluindo uma revisão dos
sistemas.
Uma história psicológica completa deve
ser obtida para rastrear distúrbios
psiquiátricos, com foco particular na
ansiedade e na depressão.
Uma história familiar deve ser obtida,
com atenção especial para o seguinte:
 Risco de insônia familiar fatal
(FFI): embora rara, essa condição
deve ser considerada se parentes de
primeiro grau forem afetados
 Risco de condições hereditárias
que podem contribuir para causas
mais comuns de insônia (por
exemplo, distúrbios psiquiátricos)
Uma história social deve ser obtida,
abordando o seguinte:
Tutorial
(PBL)
 Insônia transitória ou de curto
prazo: Estresses situacionais
recentes
 Insônia crônica: estresses
anteriores ou doenças médicas
 Uso de tabaco, produtos com
cafeína, álcool e drogas ilegais
A história medicamentosa deve ser
revisada, com foco nos agentes que
comumente causam insônia, como:
 Bloqueadores beta
 Clonidina
 Teofilina (agudamente)
 Certos antidepressivos (por
exemplo, protriptilina, fluoxetina)
 Descongestionantes
 Estimulantes
 Remédios de venda livre e
fitoterápicos
O exame físico pode oferecer indícios
de distúrbios médicos subjacentes que
predispõem à insônia. Recomendações
específicas incluem o seguinte:
História sugestiva de apneia do sono :
exame cuidadoso da cabeça e pescoço
Sintomas de síndrome das pernas
inquietas ou distúrbio de movimento
periódico dos membros ou qualquer
outro distúrbio neurológico: Exame
neurológico cuidadoso
Sintomas diurnos consistentes com uma
causa médica de insônia: Exame
cuidadoso do sistema orgânico afetado
(por exemplo, pulmões na doença
pulmonar obstrutiva crônica )
Diagnóstico
O diagnóstico é clínico. Porém, podem
ser solicitados alguns exames para
estabelecer a origem da insônia. Alguns
deles são:
Estudos para hipoxemia
2
Tutoria em foco 2
 Insônia
Tutorial
(PBL)

Pacientes com história sugestiva  Fadiga;

de doença pulmonar obstrutiva  Déficit de atenção, concentração
crônica (DPOC) e insônia devem ou memória;
realizar oximetria ou gasometria arterial  Prejuízo do funcionamento
(ABG) para determinar se são social, familiar, ocupacional ou
hipoxêmicos. acadêmico;
Polissonografia e teste diurno de  Alteração do
latência múltipla do sono (MSLT) humor/irritabilidade;
 Sonolência diurna;
— A polissonografia não é
 Alterações comportamentais (ex.
recomendada para a avaliação da
hiperatividade, impulsividade,
insônia, a menos que haja suspeita
agressividade);
subjacente de apneia do sono, insônia
paradoxal ou parassonia.  Perda de motivação;
 Propensão para acidentes e
Actigrafia erros;
— No atual campo de pesquisa do sono,  Preocupação ou insatisfação
a actigrafia é útil para avaliar distúrbios com o sono.
do ritmo circadiano. C. Os sintomas noturnos e diurnos não
podem ocorrer em vigência de
Diário do sono circunstâncias ambientais e
Testes genéticos (por exemplo, para oportunidades inadequadas para o sono;
FFI) D. O distúrbio do sono e os sintomas
Imagem cerebral (por exemplo, para diurnos correlatos ocorrem, ao menos,
auxiliar no diagnóstico de FFI) três vezes por semana;

Algoritmo diagnóstico E. O distúrbio do sono e os sintomas

A. O(a) paciente (ou os pais/cuidadores)
se refere(m) a uma das seguintes
ocorrências:
 Dificuldade em iniciar o sono;
 Dificuldade em manter o sono;
 Despertar antes do desejado;
 Resistência em ir para a cama no
horário apropriado;
 Dificuldade para dormir sem a
intervenção dos pais/cuidadores.
B. O(a) paciente (ou os pais/cuidadores)
relata (m) um dos seguintes sintomas
diurnos relacionados à queixa de sono:
diurnos correlatos ocorrem por, ao
menos, três meses;
F. O quadro não é melhor explicado por
outro transtorno de sono.
Diagnóstico Diferencial
Os distúrbios a serem considerados no
diagnóstico diferencial de insônia
incluem os seguintes:
 Apneia central do sono (primária
ou devido a drogas ou substâncias)
 Padrão respiratório Cheyne-
Stokes (associado a insuficiência
cardíaca)
 Respiração periódica de alta
altitude

2
Tutoria em foco 3

 Distúrbio de jet lag
 Insônia relacionada
medicamentos
Os medicamentos associados à insônia
são os seguintes:
Estimulantes do sistema nervoso central
(dextroanfetamina, metilfenidato)
Anti-hipertensivos (alfa-bloqueadores,
beta-bloqueadores)
Medicamentos respiratórios (albuterol,
teofilina)
Descongestionantes (fenilefrina,
pseudoefedrina)
Hormônios (corticosteróides,
medicamentos para tireoide)
Drogas antiepilépticas (lamotrigina)
Outras substâncias não controladas
(cafeína, álcool, nicotina)
Tratamento não farmacológico
1- Tratamento não Farmacológico
 Terapia Cognitivo
Comportamental
 Educação sobre higiene do sono
 Terapia de relaxamento
 Terapia de controle de estímulo
 Terapia de restrição do sono
2- Outros tipos de tratamento
 Acupressão
 modificação dietética
 Exercício (pelo menos 6 horas
antes de dormir)
3- Educação do paciente
Educar os pacientes sobre os seguintes
elementos de uma boa higiene do sono:
Desenvolver hábitos regulares de
sono; isso significa manter horários
Insônia
Tutorial
(PBL)
regulares para dormir e acordar, dormir
a o quanto for necessário para se sentir
revigorado no dia seguinte, mas não
passar mais tempo na cama do que o
necessário
Evite ficar na cama de manhã para
recuperar o sono
Evite cochilos durante o dia; se for
necessário tirar uma soneca, faça-a curta
(menos de 1 hora) e evite cochilar
depois das 15h
Mantenha uma programação diurna
regular; horários regulares para
refeições, medicamentos, tarefas e
outras atividades ajudam a manter o
relógio interno do corpo funcionando
sem problemas
Não leia, escreva, coma, assista TV, fale
ao telefone ou jogue cartas na cama
Evite cafeína após o almoço; evitar
álcool até 6 horas antes de dormir; evite
nicotina antes de dormir
Não vá para a cama com fome, mas
também não coma uma grande refeição
perto da hora de dormir
Evite pílulas para dormir, especialmente
remédios sem receita
Desacelere e relaxe antes de dormir
(começando pelo menos 30 minutos
antes de dormir (um lanche leve pode
ser útil); crie um ritual para dormir,
como se preparar para dormir, usar
roupas de dormir, ouvir música
relaxante ou ler uma revista, jornal, ou
livro
Evite assistir TV no quarto ou dormir
no sofá e depois ir para a cama tarde da
noite
Evite atividades estimulantes antes de
dormir (por exemplo, exercícios
vigorosos, discutir ou revisar finanças,
discutir questões estressantes com um
2
Tutoria em foco 4
 Insônia
cônjuge ou parceiro ou ruminar sobre
eles consigo mesmo)
Mantenha o quarto escuro, silencioso e
em uma temperatura confortável
Exercício diário; isso é melhor realizado
no final da tarde ou início da noite (mas
não depois das 18h às 19h)
Não se force a dormir; se não conseguir
adormecer dentro de 15 a 30 minutos,
levante-se e faça algo relaxante até ficar
com sono (por exemplo, leia um livro
em uma sala com pouca luz, assista a
um programa de TV não
estimulante); evite olhar para o relógio
ou se preocupar com as consequências
percebidas de não dormir o suficiente
Tratamento farmacológico
 É indicado quando:
 Impossibilidade de acesso à
TCC-I;
 Não adesão à TCC-I;
 Falha terapêutica da TCC-I.
Além disso, pode ser indicado quando o
paciente tem um sono curto: com menos
de 6 horas de sono.
1- Sedativo Hipnótico
 Agonistas de receptores não
benzodiazepínicos (zaleplon,
zolpidem, eszopiclona)
Os agonistas seletivos de receptores
benzodiazepínicos: zolpidem, zopiclona
e eszopiclona são recomendados para o
tratamento farmacológico nos pacientes
com insônia aguda, tanto de início de
noite (liberação imediata) quanto para
insônia de manutenção (liberação
prolongada). Os efeitos adversos e
riscos de abuso e dependência existem e
aumentam conforme a dose e o tempo
de uso. Recomenda-se a redução da
dose de início para mulheres, pacientes
com insuficiência hepática e idosos.
Os agonistas dos receptores não
benzodiazepínicos têm uma estrutura
Tutorial
(PBL)
não benzodiazepínica e ligam-se mais
especificamente à subunidade alfa-1 do
receptor do ácido gama-aminobutírico-
A (GABA-A ), que está associado à
sedação. Eles são excelentes escolhas
para o tratamento da insônia do início
do sono.
— Zolpidem
É uma imidazopiridina3,60 que atua na
subunidade α1 dos receptores GABAA,
levando aos efeitos hipnóticos e
cognitivos gabaérgicos, mas sem as
propriedades de depressão respiratória,
ansiolítica, miorrelaxante potente e
antiepiléptica. É recomendada para o
tratamento do transtorno da insônia
inicial e de manutenção. No Brasil, há
apresentações variadas de liberação
imediata, por via oral e efervescente na
dosagem de 10mg e sublingual, na
dosagem de 5mg e de liberação
controlada de 6,25mg e 12,5mg. As
apresentações imediatas têm meia-vida
curta de 0,5 a 3,5h e pico de
concentração plasmática (Tmax)
ocorrendo em 45 a 60 min.
As apresentações controladas
funcionam com uma absorção bifásica,
que resulta em rápida absorção inicial e
concentração plasmática ampliada
superior a 3 horas após administração.
— Eszopiclona
Também atua nas subunidades α1 e α2
dos receptores GABAA. Foi o primeiro
ASRBz testado em longo prazo, por 6 a
12 meses, melhorando a qualidade de
vida, diminuindo os prejuízos para o
trabalho e reduzindo a gravidade da
insônia.74 A dose recomendada é de 1
mg a 3 mg ao deitar-se. A meia-vida é
de 6h. No Brasil há as dosagens de 2 e
3mg. É eficaz no transtorno da insônia e
em condições comórbidas, ajudando a
induzir e manter o sono em diferentes
faixas etárias com benefício terapêutico
por longo período. Com a sua
2
Tutoria em foco 5
 Insônia
descontinuação não há síndrome de
abstinência e a insônia rebote foi
ocasionalmente descrita. Efeitos
adversos como boca seca, parageusia,
sonolência e tontura foram reportados.
Agonistas dos receptores de
benzodiazepínicos de ação curta
(triazolam);
 Agonistas dos receptores
benzodiazepínicos de ação
intermediária (estazolam,
temazepam);
Os benzodiazepínicos comercializados
no Brasil, não são recomendados para o
tratamento da insônia até que novas
evidências estejam disponíveis.
Os agonistas dos receptores
benzodiazepínicos de ação curta (por
exemplo, triazolam) e de ação
intermediária (por exemplo, estazolam,
temazepam) são úteis para a insônia no
início do sono. Esses agentes têm sido
os hipnóticos de escolha por muitos
anos devido à sua relativa segurança em
comparação com os barbitúricos, bem
como ao seu baixo custo. Ao se ligarem
a subunidades específicas dos sítios do
receptor GABA A , esses agentes
parecem potencializar os efeitos do
GABA e facilitar a neurotransmissão
inibitória do GABA, aumentando a
frequência de abertura do canal de
cloreto.
 Agonistas seletivos da
melatonina (ramelteon).
A melatonina pode ser utilizada no
tratamento dos transtornos do ritmo
circadiano e nas insônias que ocorrem
em idosos.
Dos agonistas melatoninérgicos, a
ramelteona é recomendada para o
tratamento do transtorno da insônia
inicial e a agomelatina não é
recomendada para o tratamento da
insônia até que novas evidências
estejam disponíveis.
Tutorial
(PBL)
Os agonistas seletivos da melatonina
são indicados para insônia caracterizada
por dificuldade no início do sono,
particularmente para indivíduos que não
têm estimulação do início da melatonina
com pouca luz. A própria melatonina
não é regulamentada pela Food and
Drug Administration (FDA) dos EUA e,
portanto, não é aprovada para o
tratamento da insônia. A melatonina não
parece ter efeitos colaterais óbvios além
da sedação. Atualmente, o ramelteon é o
único agonista do receptor de
melatonina aprovado pelo FDA para o
tratamento da insônia e está disponível
mediante receita médica.
2- Antidepressivos
Dos antidepressivos sedativos, a
doxepina é a única com aprovação
específica de uma agência regulatória
governamental (FDA) para o tratamento
do transtorno da insônia. Seu uso é
recomendado para o tratamento do
transtorno da insônia de manutenção.
O uso off-label da mirtazapina, da
trazodona e da amitriptilina é opcional
para o tratamento do transtorno da
insônia de manutenção.
 Amitriptilina
A amitriptilina é um antidepressivo
tricíclico (TCA) com efeitos
sedativos. Inibe a recaptação de
serotonina e/ou norepinefrina na
membrana neuronal pré-sináptica, o que
aumenta a concentração no sistema
nervoso central (SNC).
 Doxepina (Silenor)
Doxepina em baixa dose é aprovada
pela FDA para insônia de manutenção
do sono. Está disponível em
comprimidos de 3 e 6 mg.
 Nortriptilina (Pamelor)
A nortriptilina demonstrou eficácia no
tratamento da dor crônica. Ao inibir a
2
Tutoria em foco 6
 Insônia
recaptação de serotonina e/ou
norepinefrina pela membrana neuronal
pré-sináptica, essa droga aumenta a
concentração sináptica desses
neurotransmissores no SNC.
3- Outros Antidepressivos
 Mirtazapina
A mirtazapina exibe atividade
noradrenérgica e serotoninérgica. Em
casos de depressão associada a insônia e
ansiedade graves, demonstrou ser
superior a outros inibidores seletivos da
recaptação da serotonina (ISRSs). Em
pacientes com depressão, as
propriedades sedativas da mirtazapina
podem ajudar na insônia inicial.
 Trazodona
Um antidepressivo não tricíclico com
início de ação curto, a trazodona
consolida o sono. É um antagonista do
receptor de serotonina tipo 2 (5-HT2) e
inibe a recaptação de 5-HT; também
tem afinidade insignificante para
receptores colinérgicos e OX2R. É indicado para insônia
histaminérgicos.
 Nefazodona
A nefazodona inibe a recaptação da
serotonina e é um potente antagonista
do receptor 5-HT2. Também tem
afinidade insignificante para receptores
colinérgicos, histamínicos ou alfa-
adrenérgicos.
Tutorial
(PBL)
4- Antagonistas da Orexina
O antagonista hipocretinérgico,
suvorexanto, é recomendado para o
tratamento do transtorno da insônia de
manutenção.
 Suvorexant (Belsomra)
Suvorexant é um antagonista do
receptor de orexina. O sistema de
sinalização do neuropeptídeo orexina é
um promotor central da vigília. Pensa-se
que o bloqueio da ligação dos
neuropeptídeos promotores da vigília
orexina A e orexina B aos receptores
OX1R e OX2R pelo suvorexant
suprime o impulso da vigília. É
indicado para o tratamento da insônia
caracterizada por dificuldades no início
e/ou manutenção do sono.
 Lemborexant (Dayvigo)
Antagonista duplo da orexina
(DORA). As orexinas são
neuropeptídeos que regulam o ciclo
sono-vigília; as orexinas promovem a
vigília ligando-se aos receptores
acoplados à proteína G, OX1R e
caracterizada por dificuldades no início
e/ou manutenção do sono.
 Daridorexant (Quviviq)
O daridorexant é um antagonista duplo
do receptor de orexina que bloqueia a
ligação dos neuropeptídeos orexinas,
OX1R e OX2R. É indicado para insônia
caracterizada por dificuldades no início
e/ou manutenção do sono.
2
Tutoria em foco 7
 Insônia
Tutorial
(PBL)

5- Fitoterápicos  Valeriana (Sem evidência)

Os mecanismos da valeriana não são
totalmente compreendidos, no entanto,
2
Tutoria em foco 8
 Insônia
existem evidências de que ela interage
com neurotransmissores como o GABA
e produz liberação de dose dependente.
Esta atividade similar aos agonistas
gabaérgicos, pode ter efeito sedativo,
ansiolítico e miorrelaxante.
 Passiflora
No Brasil, também são muito populares
os extratos e preparações à base de
plantas do gênero Passiflora,
popularmente conhecido como
maracujá. A espécie mais estudada é a
Passiflora Incarnata L. Apesar de alguns
estudos sugerirem possíveis efeitos
benéficos e segurança em seu uso, ainda
faltam rigor metodológico ou replicação
destas pesquisas que evidenciem sua
eficácia no tratamento da insônia.
6- Anti-histamínicos
Os anti-histamínicos, entre eles
prometazina, hidroxizina e
difenidramina, apresentam efeitos
sedativos e são utilizados
aleatoriamente para a insônia pela
facilidade de acesso sem receituário
médico, no entanto, poucas são as
evidências consistentes dos efeitos no
sono.
7- Antipsicóticos
 Quetiapina
 Olanzapina
Drogas antipsicóticas muitas vezes são
utilizadas para produzir sedação, apesar
de não serem drogas de escolha para o
tratamento sintomático do transtorno da
insônia. Seus efeitos hipnóticos são
relacionados ao antagonismo H1 bem
como 5-HT2A e α1 adrenérgico.
Cuidados para o uso dos medicamentos
⚠ Cuidados para o uso das medicações
Comece com uma dose baixa e zaleplon e temazepam
mantenha a dose eficaz mais baixa
Tutorial
(PBL)
Evite o uso noturno contínuo; encorajar
os pacientes a usá-los apenas quando
realmente necessário
Evite usar por mais de 2-4 semanas, se
possível
Aconselhar os pacientes a permitir pelo
menos 8 horas de sono
Esteja ciente de que o
comprometimento pode estar presente,
apesar da sensação de estar totalmente
acordado
Quando o problema é adormecer,
prefira hipnóticos com início de ação
rápido (por exemplo, zolpidem,
zaleplon)
Quando o problema for manter o sono,
considere um hipnótico com uma taxa
de eliminação mais lenta (por exemplo,
temazepam, estazolam, flurazepam)
Se o paciente estiver deprimido,
considere um antidepressivo com
propriedades sedativas (por exemplo,
trazodona, mirtazapina, amitriptilina)
em vez de um hipnótico
Nunca use hipnóticos com álcool
Evitar o uso em pacientes grávidas
Evite o uso de benzodiazepínicos em
pacientes com apneia do sono conhecida
ou possível
Use doses mais baixas em pacientes
idosos
Esquematização dos fármacos
- Agonistas dos receptores
benzodiazepínicos de ação intermediária
curta (BZD ou BzRAs mais recentes) ou
ramelteon – zolpidem, eszopiclona,
2
Tutoria em foco 9
 Insônia
Tutorial
(PBL)

- Alternar BzRAs de ação intermediária

curta ou ramelteon se o agente inicial
não tiver sido bem-sucedido
- Antidepressivos sedativos,
especialmente quando usados em
conjunto com o tratamento de
depressão/ansiedade comórbida –
trazodona, amitriptilina, doxepina e
mirtazapina
- Combinação de BzRA ou ramelteon e
antidepressivo sedativo
- Outros agentes sedativos -
medicamentos antiepilépticos
(gabapentina, tiagabina) e antipsicóticos
atípicos (quetiapina e olanzapina)

3
Tutoria em foco 0
 Medicina Psicossomática
Tutorial
(PBL)

São caracterizados por sintomas físicos Epidemiologia

persistentes associados a pensamentos,
sentimentos e comportamentos
excessivos ou mal-adaptativos em
resposta a esses sintomas e significativo para os custos dos
preocupações associadas com a saúde.
Esses transtornos causam sofrimento e
muitas vezes interferem no
funcionamento social, ocupacional,
acadêmico ou em outros aspectos do
funcionamento.
Esses diagnósticos incluem
(1) transtorno de sintoma somático
(2) transtorno de ansiedade de doença
(3) transtorno de conversão (distúrbio
de sintoma neurológico funcional)
(4) fatores psicológicos que afetam uma
condição médica
(5) transtorno factício
(6) outros sintomas somáticos não
especificados e distúrbios relacionados
(7) sintomas somáticos não
especificados e distúrbios relacionados.
I. Distúrbios de Sintomas
Somáticos
Definição
Transtorno de sintoma somático é
caracterizado por múltiplas queixas
físicas persistentes que estão associadas
a pensamentos, sentimentos e
comportamentos excessivos e mal-
adaptativos relacionados a esses
sintomas. Os sintomas não são
intencionalmente produzidos ou
simulados e podem ou não acompanhar
doença médica conhecida. O nas dores de cabeça por tensão
diagnóstico baseia-se na história do
paciente e, ocasionalmente, membros da
família. O tratamento foca no
estabelecimento de uma relação
médico-paciente consistente e apoiadora
que evite expor o paciente a testes
diagnósticos e terapias desnecessários.
 Impacto social
Os distúrbios de sintomas somáticos
contribuem com um fardo econômico
distúrbios cerebrais. Uma pesquisa
europeia estimou que o custo dos
sintomas somáticos na Europa é de 22
bilhões de euros/ano (aproximadamente
US$ 30 bilhões por ano). Isso torna o
custo dos distúrbios de sintomas
somáticos semelhante ao da esclerose
múltipla, doença de Parkinson ou lesão
cerebral traumática.
 8,9% de prevalência, sendo o
terceiro maior transtorno
psiquiátrico
 Mulheres 8:1
 Infância, adolescência ou início
da vida adulta
Fisiopatologia
Os transtornos de sintomas somáticos
primários podem estar associados a uma
percepção intensificada das sensações
corporais normais. Essa consciência
intensificada pode ser combinada com
um viés cognitivo para interpretar
qualquer sintoma físico como indicativo
de doença médica. A excitação
autonômica pode ser alta em alguns
pacientes com somatização. Essa
excitação autonômica pode estar
associada a efeitos fisiológicos de
compostos noradrenérgicos endógenos,
como taquicardia ou hipermotilidade
gástrica.
A excitação aumentada também pode
induzir tensão muscular e dor associada
à hiperatividade muscular, como é visto
muscular.
Há evidências na literatura científica
básica correlacionando certos
marcadores genéticos ao
desenvolvimento de sintomas
somáticos, sugerindo um possível

3
Tutoria em foco 1
 Medicina Psicossomática
componente genético para
desenvolvimento de síndromes
transtornos de sintomas somáticos.
Exame Físico
Aparência - Normal
Atitude e comportamento - A atitude é
apropriada e o comportamento
demonstra preocupação com sintomas
físicos e queixas
Humor - Levemente ansioso
deprimido
Afeto - Gama completa e apropriada
Distúrbio do pensamento - Nenhum,
embora os pensamentos sejam limitados
a problemas relacionados a sintomas
físicos
Alucinações - Nenhuma
Delírios - Nenhum
Obsessões - Nenhuma
Compulsões - Nenhuma
Atenção - Dentro da faixa normal
Memória - Dentro da faixa normal
Concentração - Dentro da faixa normal
Orientação - Orientado para o tempo,
lugar e pessoa
Percepção e julgamento - A percepção
parece limitada porque as causas não
médicas dos sintomas não são
consideradas; julgamento parece intacto
Ideação suicida e homicida - Nenhuma
evidência de tal
💡 Crianças criadas em lares com alto
grau de somatização parental podem
modelar a somatização. O abuso sexual
pode estar associado a um risco
aumentado de somatização mais tarde
na vida. A baixa capacidade de
expressar emoções (alexitimia) pode
resultar em somatização. O distúrbio
Tutorial
(PBL)
o dos sintomas somáticos pode estar
de relacionado a um limiar reduzido para a
percepção tátil e da dor.
💡 A somatização pode envolver
anormalidades no catabolismo do
triptofano, resultando em níveis séricos
de triptofano mais baixos do que os
controles. Este achado é limitado ao
domínio de pesquisa no momento e não
é um teste de diagnóstico.
e
Diagnóstico
1- Diagnóstico Clínico
O PHQ-15, WI-7 e SAIB são
instrumentos de triagem úteis para
detectar pessoas em risco de transtorno
de sintomas somáticos, e uma
combinação desses três instrumentos
melhora ligeiramente a precisão do
diagnóstico. Seu uso em cuidados de
rotina levará a melhores taxas de
detecção de transtornos de sintomas
somáticos.
O PHQ-15, WI-7 e SAIB são
instrumentos de triagem úteis para
detectar transtornos de sintomas
somáticos, conforme descrito no DSM-
5.
O SSS-8 é um PHQ-15 abreviado que
demonstrou ser uma medida de
autorrelato confiável e válida para carga
de sintomas somáticos.
2- Diagnóstico Laboratorial
Estudos da função tireoidiana -
hormônio estimulante da tireoide (TSH)
a 0,4–10 mIU/L e tiroxina a 5,0–12,5
ng/dL
Triagem de feocromocitoma -
Catecolaminas na urina, ácido
homovanílico (HVA) 2–12 mg por 24
horas, ácido vanilmandélico (VMA) 2–
7 mg por 24 horas, metanefrinas menos
de 1,6 mg por 24 horas e norepinefrina
mais epinefrina menos de 100 mcg por
24 horas
3
Tutoria em foco 2
 Medicina Psicossomática
Tutorial
(PBL)

Triagem de drogas na urina - Incluindo pânico, transtorno de ansiedade

cannabis, anfetaminas, alucinógenos, generalizada, transtorno dismórfico
cocaína, opioides, benzodiazepínicos corporal, transtorno obsessivo-
compulsivo ou transtorno delirante, tipo
Exames de sangue - Para triagem de somático.
alcoolismo oculto
Determinar o subtipo:
Testes psicológicos - Minnesota
Multiphasic Personality Inventory Tipo busca de cuidado: O cuidado
(MMPI) pode fornecer informações médico, incluindo consultas ao médico
sobre a probabilidade de um distúrbio ou realização de exames e
de sintoma somático. (Estudos MMPI procedimentos, é utilizado com
negativos devem encorajar a busca de frequência.
uma causa médica para os sintomas.)
Tipo evitação de cuidado: O cuidado
II. Transtorno de Ansiedade de médico raramente é utilizado.
Doença Comorbidades
Critérios Diagnósticos Na medida em que o transtorno de
A.Preocupação com ter ou contrair uma ansiedade de doença é um transtorno
doença grave. novo, não são conhecidas comorbidades
B.Sintomas somáticos não estão exatas. A hipocondria coexiste com
presentes ou, se estiverem, são de transtornos de ansiedade
intensidade apenas leve. Se uma outra (particularmente transtorno de
condição médica está presente ou há ansiedade generalizada, transtorno de
risco elevado de desenvolver uma pânico e TOC) e transtornos
condição médica (p. ex., presença de depressivos. Aproximadamente dois
forte história familiar), a preocupação é terços dos indivíduos com transtorno de
claramente excessiva ou ansiedade de doença tendem a sofrer de
desproporcional. pelo menos outro transtorno mental
maior comórbido. Pessoas com
C.Há alto nível de ansiedade com transtorno de ansiedade de doença
relação à saúde, e o indivíduo é podem ter risco elevado de sofrer
facilmente alarmado a respeito do transtorno de sintomas somáticos e
estado de saúde pessoal. transtornos da personalidade.
D.O indivíduo tem comportamentos III. Transtorno Conversivo
excessivos relacionados à saúde (p. ex., (Transtorno de Sintomas
verificações repetidas do corpo
procurando sinais de doença) ou exibe
Neurológicos Funcionais)
evitação mal-adaptativa (p. ex., evita Definição
consultas médicas e hospitais). Muitos clínicos usam termos
alternativos como “funcional”
E.Preocupação relacionada a doença (referindo-se ao funcionamento anormal
presente há pelo menos seis meses, mas do sistema nervoso central) ou
a doença específica que é temida pode “psicogênico” (referindo-se a uma
mudar nesse período. etiologia presumida) para descrever os
sintomas do transtorno conversivo
F.A preocupação relacionada a doença (transtorno de sintomas neurológicos
não é mais bem explicada por outro funcionais).
transtorno mental, como transtorno de
sintomas somáticos, transtorno de Clínica
3
Tutoria em foco 3
 Medicina Psicossomática
Tutorial
(PBL)

Nele, pode haver um ou mais sintomas Especificar se:

de diversos tipos. Sintomas motores
incluem fraqueza ou paralisia;
movimentos anormais, como tremor ou
movimentos distônicos; anormalidades
da marcha; e postura anormal de
membro. Sintomas sensoriais incluem
sensação cutânea, visão ou audição
alteradas, reduzidas ou ausentes.
Episódios de tremores generalizados de
membros com aparente prejuízo ou
perda de consciência podem
assemelhar-se a convulsões epiléticas
(também denominadas convulsões
psicogênicas ou não epiléticas). Pode
haver episódios de ausência de resposta
semelhantes a síncope ou coma. Outros
sintomas incluem volume da fala
reduzido ou ausente (disfonia/afonia),
articulação alterada (disartria), uma
sensação de “bola” ou caroço na
garganta (globus) e diplopia.
Critérios Diagnósticos
A. Um ou mais sintomas de função
motora ou sensorial alterada.
B. Achados físicos evidenciam
incompatibilidade entre o sintoma e as
condições médicas ou neurológicas
encontradas.
C. O sintoma ou déficit não é mais bem
explicado por outro transtorno mental
ou médico.
D. O sintoma ou déficit causa
sofrimento clinicamente significativo ou
prejuízo no funcionamento social,
profissional ou em outras áreas
importantes da vida do indivíduo ou
requer avaliação médica.
Classificação
Especificar se:
— Episódio agudo: Sintomas presentes
há menos de seis meses.
— Persistente: Sintomas ocorrendo há
seis meses ou mais.
— Com estressor psicológico
(especificar estressor)
— Sem estressor psicológico
IV. Fatores Psicológicos que
afetam outras condições
médicas
Definição
O aspecto essencial dos fatores
psicológicos que afetam outras
condições médicas é a presença de um
ou mais fatores psicológicos ou
comportamentais clinicamente
significativos que afetam adversamente
uma condição médica ao aumentar o
risco de sofrimento, morte ou
incapacidade (Critério B). Esses fatores
podem afetar de maneira adversa uma
condição médica ao influenciar seu
curso ou tratamento, ao constituir um
fator adicional de risco claro à saúde ou
ao influenciar a fisiopatologia
subjacente, precipitando ou
exacerbando sintomas ou exigindo
atenção médica.
Critérios Diagnósticos
Um sintoma ou condição médica
(outro[a] que não um transtorno mental)
está presente.
Fatores psicológicos ou
comportamentais afetam de maneira
adversa a condição médica em uma das
seguintes maneiras:
1.Os fatores influenciaram o curso da
condição médica conforme
demonstrado por uma associação
temporal próxima entre os fatores
psicológicos e o desenvolvimento, a
exacerbação ou a demora na
recuperação da condição médica.
2.Os fatores interferem no tratamento da
condição médica (p. ex., má adesão).

3
Tutoria em foco 4
 Medicina Psicossomática
3.Os fatores constituem riscos de saúde
adicionais claros ao indivíduo.
4.Os fatores influenciam a médica preexistente estiver presente, o
fisiopatologia subjacente, precipitando
ou exacerbando sintomas e demandando
atenção médica.
C.Os fatores psicológicos e indivíduos (ou outros) como mais
comportamentais do Critério B não são
mais bem explicados por um transtorno
mental (p. ex., transtorno de pânico,
transtorno depressivo maior, transtorno
de estresse pós-traumático).
Classificação
Especificar a gravidade atual:
— Leve: Aumenta o risco médico (p.
ex., adesão inconsistente ao tratamento
anti-hipertensivo).
— Moderada: Agrava a condição
médica subjacente (p. ex., ansiedade
agravando a asma).
— Grave: Resulta em hospitalização ou
consulta em emergência.
— Extrema: Resulta em risco grave
potencialmente fatal (p. ex., ignora
sintomas de infarto agudo do
miocárdio).
V. Transtorno Factício
Definição
A característica essencial do transtorno
factício é a falsificação de sinais e
sintomas médicos ou psicológicos em si
mesmo ou em outro associado a fraude
identificada. Indivíduos com transtorno
factício também podem buscar
tratamento para si mesmos ou para
outro depois da indução de lesão ou
doença.
O diagnóstico requer a demonstração de
que o indivíduo está agindo de maneira
sub-reptícia para falsear, simular ou
causar sinais ou sintomas de doença ou
lesão na ausência de recompensas
externas óbvias.
Tutorial
(PBL)
Os métodos de falsificação de doença
podem incluir exagero, fabricação,
simulação e indução. Se uma condição
comportamento fraudulento ou a
indução de lesão fraudulenta associada à
fraude faz outras pessoas verem esses
doentes ou comprometidos, o que pode
levar a intervenções médicas excessivas.
Indivíduos com transtorno factício
poderiam, por exemplo, relatar
sentimentos de depressão e ideias
suicidas como consequência da morte
de um cônjuge a despeito de essa morte
não ser verdadeira ou de o indivíduo
não ter um cônjuge; relatar falsamente
episódios de sintomas neurológicos (p.
ex., convulsões, tonturas ou desmaios);
manipular um exame laboratorial (p.
ex., acrescentando sangue à urina) para
indicar falsamente uma anormalidade;
falsificar prontuários médicos para
indicar uma doença; ingerir uma
substância (p. ex., insulina ou varfarina)
para induzir um resultado laboratorial
anormal ou uma doença; ou se
automutilar ou induzir doença em si
mesmos ou em outra pessoa (p. ex.,
injetando material fecal para produzir
um abscesso ou induzir sepse).
Epidemiologia
 Mulheres
 20 a 40 anos de idade
 Empregadas em áreas médicas
 Branca
💡 Pessoas com transtorno factício
crônico (ou seja, síndrome de
Munchausen), por outro lado, tendem a
ser homens solteiros afastados de suas
famílias e desempregados.
A apresentação típica da síndrome de
Munchausen é caracterizada por uma
jornada incansável de médico para
médico e de hospital para hospital, uma
lista em constante mudança de queixas e
3
Tutoria em foco 5
 Medicina Psicossomática
sintomas e uma variedade alarmante de
autointoxicações e autolesões destinadas
a criar um melhor retrato da doença que
o paciente afirma ter.
Fisiopatologia
A fisiopatologia do transtorno factício
não foi determinada. Nenhum defeito
cerebral causador ou disfunção foi
identificado. Um estudo de 5 casos
sugeriu déficits neurocognitivos. Um
estudo de caso relatou que a tomografia
computadorizada por emissão de fóton
único (SPECT) encontrou hiperperfusão
do hemitálamo direito em um paciente
com transtorno factício.
Etiologia
Desde a descrição original de Asher,
vários autores sugeriram que o
comportamento de doença factícia é um
mecanismo de defesa primitivo contra
impulsos sexuais e agressivos. Outros
propuseram que os pacientes com
transtorno factício se submetam a
procedimentos médicos dolorosos como
forma de autopunição. Outros ainda
levantaram a hipótese de que o engano
cruel e embaraçoso dos médicos é uma
expressão de hostilidade edipiana em
relação a figuras de autoridade.
Critérios Diagnósticos
 Transtorno Factício
Autoimposto
A.Falsificação de sinais ou sintomas
físicos ou psicológicos, ou indução de
lesão ou doença, associada a fraude
identificada.
B.O indivíduo se apresenta a outros
como doente, incapacitado ou
lesionado.
C.O comportamento fraudulento é
evidente mesmo na ausência de
recompensas externas óbvias.
D.O comportamento não é mais bem
explicado por outro transtorno mental,
Tutorial
(PBL)
como transtorno delirante ou outra
condição psicótica.
— Especificar:
Episódio único
Episódios recorrentes (dois ou mais
eventos de falsificação de doença e/ou
indução de lesão)
 Transtorno Factício Imposto a
Outro (Antes Transtorno Factício
por Procuração)
A.Falsificação de sinais ou sintomas
físicos ou psicológicos, ou indução de
lesão ou doença em outro, associada a
fraude identificada.
B.O indivíduo apresenta outro (vítima)
a terceiros como doente, incapacitado
ou lesionado.
C.O comportamento fraudulento é
evidente até mesmo na ausência de
recompensas externas óbvias.
D.O comportamento não é mais bem
explicado por outro transtorno mental,
como transtorno delirante ou outro
transtorno psicótico.
Nota: O agente, não a vítima, recebe
esse diagnóstico.
— Especificar:
Episódio único
Episódios recorrentes (dois ou mais
eventos de falsificação de doença e/ou
indução de lesão)
Diagnósticos Diferenciais
Cuidadores que mentem a respeito de
lesões que tenham provocado em
dependentes por abuso unicamente para
se protegerem da responsabilidade não
são diagnosticados com transtorno
factício imposto a outro porque a
proteção da responsabilidade é uma
3
Tutoria em foco 6
 Medicina Psicossomática
recompensa externa (Critério C, o
comportamento fraudulento é evidente
mesmo na ausência de recompensas
externas óbvias). Cuidadores que, após
observação, análise de prontuários
médicos e/ou entrevistas com outras
pessoas, se descubra que mentem mais
extensivamente do que o necessário
como autoproteção imediata são
diagnosticados com transtorno factício
imposto a outro.
Transtorno de sintomas somáticos. No
transtorno de sintomas somáticos, pode
haver busca excessiva por atenção e
tratamento em função de preocupações
médicas percebidas, mas não há
evidência de que o indivíduo esteja
dando informações falsas ou se
comportando de maneira fraudulenta.
Simulação. Simulação é diferenciada de
transtorno factício pelo relato
intencional de sintomas para ganho
pessoal (p. ex., dinheiro, licença do
trabalho). Por sua vez, o diagnóstico de
transtorno factício requer a ausência de
recompensas óbvias.
Transtorno conversivo (transtorno de
sintomas neurológicos funcionais). O
transtorno conversivo é caracterizado
por sintomas neurológicos
incompatíveis com a fisiopatologia
neurológica. O transtorno factício com
sintomas neurológicos é distinguido do
transtorno conversivo por evidência de
falsificação fraudulenta dos sintomas.
Transtorno da personalidade borderline.
A automutilação deliberada na ausência
de intenção suicida também pode
ocorrer em outros transtornos mentais,
como no transtorno da personalidade
borderline. O transtorno factício requer
que a indução da lesão ocorra em
associação a fraude.
Condição médica ou transtorno mental
não associados a falsificação intencional
de sintomas. A apresentação de sinais e
Tutorial
(PBL)
sintomas de doença sem conformidade
com uma condição médica ou um
transtorno mental identificável aumenta
a probabilidade da presença de um
transtorno factício. Entretanto, o
diagnóstico de transtorno factício não
exclui a presença de uma condição
médica verdadeira ou um transtorno
mental, já que doenças comórbidas com
frequência ocorrem no indivíduo em
conjunto com transtorno factício. Por
exemplo, pessoas que podem manipular
níveis sanguíneos de glicose para
produzir sintomas podem também ter
diabetes.
Prognóstico
 Mortalidade
— A primeira característica é que os
pacientes realizam manipulações
perigosas em seus próprios corpos
— A segunda característica é que os
pacientes incorrem em um risco
substancial de doenças e lesões
iatrogênicas por se envolverem
repetidamente em enganos que levam os
prestadores de cuidados médicos a
realizar procedimentos arriscados de
diagnóstico e tratamento
— A terceira característica é que os
pacientes com síndrome de Munchausen
frequentemente fornecem informações
de história médica incompletas ou falsas
que, intencionalmente ou por descuido,
causam aumento da morbidade ou
mortalidade.
— A quarta característica é que, devido
ao seu comportamento de doença
fictícia, esses pacientes podem não
receber atenção séria da equipe médica
quando realmente precisam.
Tratamento
Os profissionais de saúde devem
trabalhar em equipe, juntamente com a
enfermagem, o serviço social e o
jurídico. O paciente deve ser
gentilmente confrontado com as
3
Tutoria em foco 7
 Medicina Psicossomática
Tutorial
(PBL)

suspeitas da equipe de uma maneira Critérios de Exclusão ou Diagnósticos

solidária que se concentre no sofrimento Exemplos de apresentações que podem
psicológico do paciente como fonte da ser especificadas usando a designação
doença. “outro transtorno de sintomas somáticos
e transtorno relacionado especificado”
A farmacoterapia deve ser incluem os seguintes:
cuidadosamente monitorada para evitar
que os pacientes perpetuem um 1.Transtorno de sintomas somáticos
comportamento breve: Duração dos sintomas inferior a
autodestrutivo. Medicamentos para seis meses.
tratar os sintomas de transtornos de
personalidade, como inibidores 2.Transtorno de ansiedade de doença
seletivos de recaptação de serotonina breve: Duração dos sintomas inferior a
(ISRSs) para possivelmente reduzir a seis meses.
impulsividade, podem ser benéficos. 3.Transtorno de ansiedade de doença
Outros cuidados hospitalares podem ser sem comportamentos excessivos
necessários se os pacientes relacionados à saúde: O Critério D para
recaírem. Isso inclui o tratamento de transtorno de ansiedade de doença não é
quaisquer condições médicas ou atendido.
cirúrgicas, bem como internação 4.Pseudociese: Falsa crença de estar
psiquiátrica quando necessário. Em grávida associada a sinais objetivos e
casos raros, a hospitalização sintomas relatados de gravidez.
involuntária pode ser possível se a
saúde do paciente estiver gravemente VII. Transtorno de Sintomas
comprometida pela produção contínua Somáticos e Transtorno
de doença factícia (por exemplo, o Relacionado Não
paciente já perdeu um rim por causa do Especificado
distúrbio factício e corre o risco de Definição
perder o outro). Esta categoria aplica-se a apresentações
VI. Outro Transtorno de em que sintomas característicos de um
transtorno de sintomas somáticos e
Sintomas Somáticos e
transtorno relacionado que causam
Transtorno Relacionado sofrimento clinicamente significativo ou
Especificado prejuízo no funcionamento social,
Definição profissional ou em outras áreas
Esta categoria aplica-se a apresentações importantes da vida do indivíduo
em que sintomas característicos de um predominam, mas não satisfazem todos
transtorno de sintomas somáticos e os critérios para qualquer transtorno na
transtorno relacionado que causam classe diagnóstica de transtorno de
sofrimento clinicamente significativo ou sintomas somáticos e transtornos
prejuízo no funcionamento social, relacionados.
profissional ou em outras áreas
importantes da vida do indivíduo A categoria transtorno de sintomas
predominam, mas não satisfazem todos somáticos e transtorno relacionado não
os critérios para qualquer transtorno na especificado não deverá ser usada a
classe diagnóstica de transtorno de menos que haja situações
sintomas somáticos e transtornos definitivamente incomuns sem
relacionados.

3
Tutoria em foco 8
 Medicina Psicossomática
Tutorial
(PBL)

informação suficiente para se fazer um

diagnóstico mais específico.

3
Tutoria em foco 9
 Área de Treinamento
1. A esquizofrenia é um transtorno
psicótico caracterizado com episódios
de onde o paciente apresenta
alucinações e delírios. Os antipsicóticos
podem ser típicos e atípicos, eles são
indicados no tratamento de
Esquizofrenia. Fazem parte do grupo
dos antipsicóticos atípicos:
A) Risperidona e Haldol.
B) Olanzapina e Quetiapina.
C) Haldol e Olanzapina.
D) Olanzapina e Clorpromazina.
E) qClorpromazina e Risperidona.
2. Que neurotransmissor quando em
excesso relaciona-se à esquizofrenia e
quando em escassez está relacionado ao
parkinson?
A) Noradrenalina
B) Dopamina
C) Acetilcolina
D) GABA
E) Serotonina
3. Esquizofrenia de início tardio (EIT)
apresenta quadro clínico semelhante
àquele observado nos indivíduos jovens,
com algumas diferenças. Assinale a
alternativa
CORRETA.
A) Sintomas positivos estão presentes
na EIT, porém, menos intensos.
Alucinações auditivas estão presentes e
são as mais importantes nos idosos com
EIT.
B) Alucinações visuais, olfatórias e
táteis não ocorrem em idosos com EIT.
C) Alucinações auditivas não ocorrem
na EIT
D) Sintomas negativos dominam o
quadro da EIT e com intensidades
maiores quando comparadas aos
quadros de início típico.
4. Um paciente de 25 anos de idade é
encaminhado pelo psiquiatra para
avaliação neurológica em razão de estar
apresentando, há cerca de um mês,
movimentos involuntários de protrusão
da língua e movimentos mastigatórios
sem finalidade.
Segundo o acompanhante, estava em
tratamento psiquiátrico para
esquizofrenia há um ano quando iniciou
haloperidol e estava com bom controle
dos sintomas. O exame neurológico
mostrou-se dentro da normalidade.
Apresentava-se consciente, alerta,
eupneico em ar ambiente a afebril.
Observaram-se AC = RC2T com BNF e
AP = MVF sem RA. Considerando esse
caso clínico e os conhecimentos
médicos correlatos, julgue o item a
seguir.
O haloperidol atua como antagonista
dos receptores dopaminérgicos D2.
A) Certo
B) Errado
5. Um paciente de 25 anos de idade é
encaminhado pelo psiquiatra para
avaliação neurológica em razão de estar
apresentando, há cerca de um mês,
movimentos involuntários de protrusão
da língua e movimentos mastigatórios
sem finalidade.
Segundo o acompanhante, estava em
tratamento psiquiátrico para
esquizofrenia há um ano quando iniciou
haloperidol e estava com bom controle
4
Tutoria em foco 0
 Área de Treinamento
dos sintomas. O exame neurológico
mostrou-se dentro da normalidade.
Apresentava-se consciente, alerta,
eupneico em ar ambiente a afebril.
Observaram-se AC = RC2T com BNF e
AP = MVF sem RA. Considerando esse
caso clínico e os conhecimentos
médicos correlatos, julgue o item a
seguir.
Está indicada a redução da dose de
haloperidol e sua associação com
flunarizina como forma de tratamento
do quadro.
A) Certo
B) Errado
6. Um paciente de 25 anos de idade é
encaminhado pelo psiquiatra para
avaliação neurológica em razão de estar
apresentando, há cerca de um mês,
movimentos involuntários de protrusão
da língua e movimentos mastigatórios
sem finalidade.
Segundo o acompanhante, estava em
tratamento psiquiátrico para
esquizofrenia há um ano quando iniciou
haloperidol e estava com bom controle
dos sintomas. O exame neurológico
mostrou-se dentro da normalidade.
Apresentava-se consciente, alerta,
eupneico em ar ambiente a afebril.
Observaram-se AC = RC2T com BNF e
AP = MVF sem RA. Considerando esse
caso clínico e os conhecimentos
médicos correlatos, julgue o item a
seguir.
Os antipsicóticos de primeira geração
ou típicos apresentam menor risco de
desenvolvimento do quadro neurológico
apresentado pelo paciente, quando
comparados com os antipsicóticos de
segunda geração ou atípicos.
A) Certo
B) Errado
7. Um homem de 28 anos, venezuelano,
motorista de aplicativo, casado e com
dois filhos menores de idade, reside em
Manaus-AM sem a família, que
permaneceu em
Caracas, capital da Venezuela. O
paciente diz que chegou na cidade há 10
(dez) meses e que somente conseguiu
trabalho nos últimos 03 (três) meses;
refere estar muito preocupado com a
situação de sua família e que tem
dificuldades para dormir todas as noites;
nega uso de álcool ou drogas.
Recentemente, há cerca de 20 (vinte)
dias, passou por uma situação que fez
com que seus vizinhos o orientassem a
procurar atendimento médico ou
psicológico: ele estava escutando vozes
estranhas e por diversas vezes pensou
ter visto a sua esposa ao seu lado na
cama. Nessa época, permaneceu
trancado em seu quarto com medo de
ser levado pelos militares venezuelanos
que estavam do lado de fora da casa.
Com base nesse breve relato, podemos
presumir, hipoteticamente, qual
diagnóstico?
A) Esquizofrenia aguda
B) Transtorno bipolar
C) Síndrome do pânico
D) Transtorno esquizofreniforme
E) Transtorno psicótico breve
8. Mulher de 76 anos está em
tratamento de depressão maior com
citalopram e lorazepam há 6 meses e
apresentou melhora dos sintomas há 4
meses. Refere sensação de quedas
frequentes. Exame físico não apresenta
maiores fatores de risco para queda.
Assinale a alternativa que apresenta a
conduta mais adequada.
4
Tutoria em foco 1
 Área de Treinamento
A) Trocar citalopram por nortriptilina
B) Suspender citalopram e lorazepan
C) Trocar lorazepam por diazepam
D) Suspender lorazepam
E) Trocar citalopram para trazodona
9. M.C.V., 75 anos, sabidamente
portadora de HAS, diabetes mellitus,
gonartrose em joelho esquerdo e
dislipidemia. Fazia uso de:
Hidroclorotiazida, Metformina,
Sinvastatina e Dipirona SOS. Em
consulta médica, recebeu o diagnóstico
de depressão maior, sendo iniciado
Escitalopram. Paciente evoluiu, em 3
semanas, para quadro de sonolência,
letargia, quedas e, posteriormente,
confusão mental, sem outros sinais e
sintomas.
Assinale a alternativa CORRETA sobre
o possível diagnóstico.
A) Infecção urinária.
B) Hidrocefalia de pressão normal.
C) Hiponatremia.
D) Hipoglicemia.
E) Pneumonia, adquirida
comunidade.
10. Com o envelhecimento, há uma
modificação do ciclo sono-vigília e,
dessa forma, as queixas de insônia e
sono não reparador devido despertares
noturnos são frequentes.
Em um paciente idoso, com quadro de
insônia e transtorno de humor
depressivo/ansioso, já tendo sido
abordada a higiene do sono sem
melhora dos sintomas, assinale a
alternativa que apresenta qual é a
melhor escolha terapêutica.
A) Trazodona
B) Clonazepam
C) Amitriptilina
D) Difenidramina
11. Ao fim de uma gestação e após o
nascimento do bebê, a mulher entra em
um estado de hipersensibilidade
denominado de “preocupação materna
primária”. Aos poucos a dependência
absoluta do bebê vai se transformando
em dependência relativa. A
comunicação do binômio mãe-bebê é
fundamental para criar um ambiente
seguro e acolhedor para o crescimento
de uma criança. Dentro desta
perspectiva, o médico de família e
comunidade deve observar atentamente
o estado emocional da puérpera. A
alternativa que apresenta a definição de
depressão puerperal é:
A) Alteração psíquica leve e transitória
que inicia entre o terceiro e quarto dia
pós-parto que acomete cerca de 80%
das puérperas. Caracterizam-se por
choro fácil, flutuação de humor,
irritabilidade, fadiga e ansiedade em
relação ao bebê.
B) Transtorno psíquico de intensidade
moderada a grave, com início insidioso
entre segunda e terceira semana do pós-
na parto que acomete cerca de 10% a 15%
das puérperas. Caracterizada pela
tristeza, choro fácil, labilidade,
desalento e perda do interesse sexual.
C) Distúrbio psicótico com perturbações
mentais graves que iniciam entre a
segunda e terceira semana do pós-parto
e acomete cerca de 1% das puérperas.
Caracteriza-se por confusão mental,
delírio, agitação psicomotora e vontade
de machucar o bebê.
D) Transtorno psíquico leve que inicia
na metade da gestação e se estende até
duas a três semanas do pós-parto,
acomete cerca de 50% das puérperas.
Caracteriza-se por choro fácil,
4
Tutoria em foco 2
 Área de Treinamento
ansiedade, rejeição ao bebê, perda do
interesse sexual e irritabilidade.
E) Distúrbio depressivo grave que inicia
no pós-parto imediato e acomete cerca
de 15% das puérperas. Caracteriza-se
por labilidade emocional, sentimento de
rejeição ao bebê, perda do interesse
sexual e confusão mental.
12. A depressão é um problema médico
grave e altamente prevalente na
população em geral. De acordo com
estudo epidemiológico a prevalência de
depressão ao longo da vida no Brasil
está em torno de 15,5%. Em relação à
depressão, pode-se afirmar:
A) A depressão sazonal é caracterizada
por síndromes depressivas associadas
ou causadas por doenças medico-
sistêmicas e/ou por medicamentos.
B) A depressão endógena apresenta
aumento de apetite e/ou ganho de peso,
dificuldade para conciliar o sono ou
sonolência, sensação de corpo pesado,
sensibilidade exagerada à rejeição,
responde de forma negativa aos
estímulos ambientais.
C) A distimia é um quadro mais leve e
crônico. As alterações estão presentes
na maior parte do dia, todos os dias,
por, no mínimo, dois anos. Podem
ocorrer oscilações, mas prevalecem às
queixas de cansaço e desânimo durante
a maior parte do tempo.
D) A insônia causada pela depressão
geralmente é intermediária ou terminal.
A sonolência está mais associada à
depressão chamada psicótica.
E) A depressão atípica caracteriza-se
pelo início no outono/inverno e pela
remissão na primavera, sendo incomum
no verão. A prevalência é maior entre
jovens que vivem em maiores latitudes.
Os sintomas mais comuns são: apatia,
diminuição da atividade, isolamento
social, diminuição da libido, sonolência,
aumento do apetite, "fissura" por
carboidratos e ganho de peso.
13. Para o tratamento da insônia em
idosos, a maioria das diretrizes
recomenda tratamentos psicológicos e
comportamentais como tratamento de
primeira linha para o manejo da insônia
crônica. Porém, quando este primeiro
procedimento não obtém sucesso, deve-
se optar por um tratamento
farmacológico. Assinale a alternativa
que indique um antidepressivo sedativo
utilizado contra insônia.
A) Zolpidem.
B) Quetiapina.C
C) Trazodona.
D) Risperidona.
14. Sobre o transtorno de insônia, é
correto afirmar que
A) os agonistas seletivos do receptor
GABA-A (zolpidem, zolpiclona) são
tratamentos farmacológicos de segunda
linha nos pacientes com transtorno de
insônia.
B) a higiene do sono tem como objetivo
evitar comportamentos e/ou aliviar
condições incompatíveis com o sono
reparador e estabelecer um hábito
regular de sono.
C) os níveis séricos de melatonina
aumentam com a idade, e sua secreção
aumenta com o decorrer da noite, com
pico entre 2h e 4h da manhã, na maioria
dos indivíduos.
D) os pacientes com insônia devem
compensar o sono perdido deitando-se
para dormir mais cedo do que o habitual
4
Tutoria em foco 3
 Área de Treinamento
ou permanecendo despertos na cama
após acordarem pela manhã.
E) sono interrompido, incapacidade de
iniciar o sono e sono insuficiente são
consequências esperadas das
anormalidades sensoriomotoras da
síndrome das pernas inquietas, que são
piores durante o dia.
15. Se a insônia da paciente em questão
for caracterizada por redução do período
para iniciar o sono e dificuldade em dar
continuidade ao sono devido a
despertares múltiplos, isso reforçará o
diagnóstico de ansiedade.
A) Certo
B) Errado
16. O sono é uma condição fisiológica
de atividade cerebral, natural e
periódica, caracterizada por
modificação do estado de consciência,
redução da sensibilidade aos estímulos
ambientais, acompanhados por
características motoras e posturais
próprias, além de alterações autônomas.
Todas as características do sono
dependem de atividades e circuitos
cerebrais complexos e múltiplos,
vinculados às estruturas e temperatura corporal e cortisol —,
neurotransmissores diversos.
Leia as afirmativas abaixo e responda:
1. O sono e a vigília contam com
sistemas próprios, porém
interconectados. Assim, é encontrado
um sistema de despertar/vigília e outro
de adormecer/sono, que se alternam
periodicamente, com mínima transição
em condições normais.
2. O ciclo sono-vigília, regido pelo
ritmo circadiano, encontra-se
relacionado ao fotoperiodismo
decorrente da alternância dia-noite e
está sob o controle do núcleo
supraquiasmático (NSQ) do hipotálamo.
3. O NSQ representa o “relógio mestre”
e é responsável pela organização cíclica
e temporal do organismo e do ciclo
sono-vigília. O NSQ é influenciado pela
luz do ambiente durante o dia (via feixe
retino-hipotalâmico) e pela melatonina
(secretada pela glândula pineal) durante
a noite.
4. A secreção da melatonina é máxima
durante esse período e sua ação no NSQ
têm sido implicada no início e
manutenção do sono. Essa influência
fotoperiódica é transmitida para áreas
hipotalâmicos adjacentes (zona
supraparaventricular e núcleo
dorsomedial-DMH), que participam na
regulação do comportamento circadiano
do sono.
São VERDADEIROS os itens:
A) 1, 2 e 3, apenas.
B) 2, 3 e 4, apenas
C) 1, 2, 3 e 4.
D) 2 e 4, apenas.
17. Com relação aos moduladores do
sono no ciclo circadiano — melatonina,
assinale a opção correta a respeito do
adormecer e do despertar.
A) No despertar, ocorrem aumento do
cortisol e diminuição da temperatura
corporal.
B) No despertar, ocorre aumento do
cortisol e da temperatura corporal.
C) No adormecer, ocorre redução da
melatonina, devido à diminuição da
incidência de luz nos olhos.
D) No adormecer, ocorre aumento da
temperatura corporal.
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Tutoria em foco 4
 Área de Treinamento
E) No despertar, ocorrem aumento da
melatonina e diminuição da temperatura
corporal.

Gabarito
1. B
2. B
3. A
4. A
5. B
6. B
7. E
8. D
9. C
10. A
11. B
12. C
13. C
14. B
15. B
16. C
17. B

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Tutoria em foco 5