Psiquiatria

Semiologia psiquiátrica
Anamnese psiquiátrica
-Mensagens facilitadoras: perguntas inconclusivas, facilitação, reforço positivo, silêncio, pergunta de verificação, interpretação,
transições, auto-revelação.
-Mensagens obstrutivas: questionamento direto excessivo, comentários valorativos, mudanças precipitadas de tema, conselho
prematuro, reações exageradamente emotivas, fazer muitas anotações.

Iniciar entrevista com perguntas abertas “O que o traz aqui hoje?”. Indagar a sequência de eventos e significados.

-Etapas: Identificação, queixa principal, história da doença atual (cronologia dos sintomas; estressores precipitantes, tratamentos
prévios, consequências para família, amigos, trabalho, hospitalizações), antecedentes pessoais e desenvolvimento (GPA, histórico
escolar, infância, adolescência, vida adulta, história sexual, relacionamentos, moradia), antecedentes patológicos, hábitos de vida,
histórico familiar (patologias clínicas/psiquiátricos e/ou uso de susbtâncias e/ou suicídio), o funcionamento pré-morbido (como o
paciente analisa seu comportamento antes do adoecimento).

Exame Mental (preferencialmente descrever detalhadamente as funções psíquicas).

Funções psíquicas

Aparência Cuidada ou descuidada

Atitude cooperativa ou não…

Consciência vigil, torpor, oblublado, coma

Orientação alopsíquica (tempo, espaço)/ auto-psíquica (diferenciar a si mesmo de outras pessoas,

objetos e vontades alheias)

Atenção tenacidade (manter o foco) /vigilância (desviar o foco)

Sensopercepção ilusão (percepção deformada de objeto real), alucinação (percepção sem objeto real),
pseudoalucinação (vulto)

Pensamento Conceitos, Juízos (associação de conceitos, céu é azul), raciocínio (união de juízos, o
céu está cinza, logo vai chover)
Curso do pensamento: lentificado/acelerado
Forma: organizado/desorganizado
Conteúdo: substância, temas principais

Juízo da realidade Delírio é o juízo falso em relação à realidade com convicção irremovível (difere da
alucinação pois está no campo das ideias, não visualizando algo)

Linguagem

Memória Amnésias orgânicas/amnésias psicogênicas (seletiva)

Humor Estável. Alegre, irritado, ansioso.

Afeto Reatividade afetiva. Flutuante. Congruente ou não congruente com humor.

Volição/Vontade Intenção ou propósito, deliberação, decisão, execução (impulsividade ou curto-circuito

do ato volitivo suprime as etapas do meio).
Abulia/hipobulia (etapas suprimidas)/ hiperbulia

Psicomotricidade Lentificação, agitação, estupor, estereotipia motora

Inteligência compatível com grau de escolaridade

Crítica entendimento do indivíduo sobre seu estado de saúde mental

O diagnóstico é evolutivo.

Transtornos Psicóticos
 Psicose é caracterizada por pensamentos e/ou comportamentos que representam a perda de contato com a realidade.

Esquizofrenia: alucinações auditivas, delírio paranóide ou persecutório, desorganização.

Conceito: Etimologicamente schizo (partida) e phrenus (mente). Transtorno psiquiátrico crônico que se manifesta por uma
combinação de sintomas psicóticos (delírios, alucinações e desorganização do pensamento). O componente social essencial é o
prejuízo do funcionamento social. Etiologia: Modelo estresse-diátese. História: Demência Precoce. Epidemiologia: 1% da
população. 1/10 cometem suicídio. Fisiopatologia: O aumento da neurotransmissão dopaminérgica (sintomas psicóticos).
Noradrenalina, serotonina, glutamato. Manifestações clínicas → As dimensões psicopatológicas afetadas são a positiva ou psicótica,
desorganização do pensamento/comportamento, negativa, humor e cognitiva.

Os sintomas positivos são alucinações (principalmente auditiva), delírio (principalmente paranoide, ou seja, perseguição). Os
sintomas negativos são afeto embotado (diminuição da expressão das emoções) e avolição.

Fase pré-mórbida Passividade, introversão, sem interesse social ou romântico

Fase prodrômica Atraso no desenvolvimento motor/fala, alterações de personalidade, transtorno do humor

Fase progressiva A partir do primeiro episódio de psicose

Fase crônica Estabilidade porém sujeita a recaídas

Subtipos: Paranoide (delírio e alucinação auditiva), Hebefrênico (comportamento infantilizado), catatônico (distúrbios motores),
simples (apenas sintoma negativo), indiferenciado (sintomas mistos).
Investigação: Exames laboratoriais (hemograma, função tireoidiana e hepática, eletrólitos, sorologia para sífilis/HIV, toxicológico).
Neuroimagem. Diagnóstico diferencial: Uso de substância psicoativas, transtornos psicóticos outros, transtornos de personalidade,
doenças neurológicas (epilepsia/neuroinfecção), genéticas (doença de huntington, leucodistrofia). Diagnóstico: Anamnese
psiquiátrica aliada a exames laboratoriais e de imagem para descarte de causas orgânicas de psicose.

DSM-5 ≥ 2 sintomas (delírio, alucinações, desorganização no discurso, sintoma negativo,

Pelo menos 6 meses desorganização no pensamento), sendo obrigatório 1 dos três primeiros.

CID-11 ≥ 2 sintomas (5 do DSM-5, experiências de influência/passividade/controle e distúrbios

Pelo menos 1 mês psicomotores), sendo obrigatório as experiências além dos já obrigatórios no DSM-5.

Tratamento: Antipsicóticos. Terapia cognitivo-comportamental. Orientação.

Tipos Ação Drogas Efeitos adversos

Típicos Bloqueio não seletivo do ⬆potência (menos sedativo): distúrbios motores (parkinsonismo), colinérgicos
ou receptor D2 da dopamina haloperidol, flufenazina. (boca seca, constipação, retenção urinária),
Prim. geração (colinérgico/histamínico) ⬇potência (mais sedativo): galactorreia, amenorreia.
clorpromazina.

Atípicos Antagonistas da serotonina Quetiapina ação hipnótica e antidepressiva (Q)

(5HT2A)-Dopamina (D2) Risperidona ⬆dose tem efeito típico, melhora irritabilidade (R)
D1/D2/D3/D4 Olanzapina ⬆peso, dislipidemia, ⬆ resistência insulina (O)
Clozapina (refratário) Agranulocitose, ⬇ limiar convulsivo (C)
Síndrome Neuroléptica Maligna: reação idiossincrática ao uso de antipsicótico. Tétrade: rigidez muscular, febre, instabilidade
autonômica e dellirium. Conduta: suspender medicamento.

Outros transtornos psicóticos

Transtorno delirante > 40 anos/delírio fixo pelo menos 1 mês

Transtorno Esquizoafetivo psicose + transtorno do humor (predomina)

Transtorno Esquizofreniforme esquizofrenia limitada por no máximo 6 meses

 Transtorno psicótico breve esquizofrenia limitada por no máximo 1 mês
Esquizoide (introspectivo). Esquizotípico (excêntrico).

Transtornos do Humor
Depressão
Epidemiologia: Mulheres (2:1). Clínica: Queda da autoestima e da energia. Tristeza, apatia, tédio, fadiga, culpa, hipobulia,
pensamento suicida, distúrbio do sono. Diagnóstico (≥ 2 semanas):

DSM-5 ≥ 5 sintomas (⬇ humor, ⬇ interesse/prazer, alteração de peso, alteração no sono,

alteração psicomotora, fadiga/perda de energia, culpa, ⬇concentração, pensamento
suicida), sendo obrigatório 1 dos dois primeiros.

CID-11 ≥ 2 sintomas (5 do DSM-5, experiências de influência/passividade/controle e distúrbios

psicomotores), sendo obrigatório as experiências além dos já obrigatórios no DSM-5.

Classificação (DSM-5):
Leve: Não impede atividades diárias. Moderada. Grave: sofrimento grave, impede totalmente as atividades diárias.
Tratamento: Psicoterapia ou antidepressivo (leve). Psicoterapia e antidepressivo (moderada/grave).

Classes Ação Drogas Efeitos adversos

Inibidores Seletivos da Fluoxetina Tontura, perda do apetite,

recaptação de serotonina Sertralina (opção ao queda da libido, náusea,
(ISRS) escitalopram) vômitos (15 primeiros dias,
Escitalopram (mais tolerado depois diminuem)
em comorbidades)

Inibidores Duplos da a Venlafaxina semelhantes aos ISRS, ⬆PA

recaptação de serotonina e Duloxetina (atua na dor)
noradrenalina (Duais)

Tricíclicos Bloqueio da recaptação de Amitriptilina Anticolinérgicos (boca seca,

(droga suja) serotonina e noradrenalina Nortriptilina constipação, retenção urinária,
Clomipramina visão turva, demência),
(+ Serotonina) hipotensão, sonolência, ganho
de peso

Tetracíclicos Bloqueio da recaptação de Maprotilina mesmo

serotonina e noradrenalina

Atípicos Bupropiona
Inibidor da recaptação de
noradrenalina e dopamina

Atípicos boa para insônia concomitante Agomelatina

Agonista dos receptores da
melatonina

Atípicos Sedativo, aumento apetite, não Mirtazapina

Bloqueador adrenérgico e causa disfunção sexual
serotoninérgico
O colinérgico é parassimpático.
Mania/hipomania
Clínica: Logorreia, insônia, ⬇ atenção, arrogância, delírio de grandeza, fuga de ideais, hipersexualidade, gastos excessivos,
impulsividade (≥ 1 semana). Causa prejuízo social. Hipomania= mania na ausência de prejuízo social, necessidade de internação e
sintoma psicótico.
Tratamento: Antipsicótico ou estabilizador de humor (Hipomania leve/moderada). Estabilizador do humor + antipsicótico +/-
benzodiazepínico (mania grave).

Transtorno Bipolar
Conceito: caracterizado por recorrência de episódios de mania/hipomania (imprescindível), depressão e períodos de normalidade
afetiva. os quadros mais graves de humor, podem estar presentes sintomas psicóticos como delírios e alucinações. Epidemiologia:
Adultos jovens (20 anos). Manifestações clínicas:

Episódio maníaco Eufórico (expansivo, desinibido, jocoso, inconveniente) ou disfórico (irritado, arrogante,
agressivo, se contrariado). Taquipsiquismo (logorreico). Autoestima, com ideais de
grandeza. Delírios, alucinações.

Episódio hipomaníaco Humor elevado. Energia e autoconfiança. Ausência de sintomas psicóticos, prejuízo
social e internação hospitalar.

Diagnóstico:
DSM-5 ≥ 5 sintomas

CID-11

Tratamento: Estabilizador do humor e/ou antipsicótico. Evitar antidepressivo, pois favorece a mania.

Distimia: depressão leve crônica > 2 anos.

Ciclotimia: instabilidade persistente do humor > 2 anos. Sintomas hipomaníacos (sem critérios para hipomania) + sintomas
depressivos (sem critérios para depressão).

Transtornos Neurocognitivos
Delirium
Conceito: Alteração aguda da função cognitiva e do nível de consciência. Prognóstico ruim. Fatores de risco: idoso, sexo masculino,
demência, acamado. Causas (fatores precipitantes): Infecções, AVE, IAM, medicamentos (opioide, anticolinérgico,
benzodiazepínico), procedimentos invasivos, dor. Clínica: quadro agudo e flutuante de: Déficit de atenção, rebaixamento do nível de
consciência, desorientação/amnésia, ilusões (percepção distorcida de objeto real)/alucinações (percepção distorcida de objeto irreal),
alteração do ciclo sono-vigília, disautonomias/mioclonias. Tipos:
Hipoativo (+ comum) Apatia, sonolência, lentidão

Hiperativo Agitação, ilusão, disautonomias

Misto Flutua ao longo do dia

Diagnóstico: (1) alteração aguda ou flutuante do estado mental + (2) déficit de atenção + (3) pensamento desorganizado ou alteração
do nível de consciência.
Tratamento: Fator desencadeante (infecção, distúrbios eletrolíticos, eventos trombóticos). Evitar isolamento. Ambiente tranquilo.
Em caso de antipsicótico em baixa dose (haloperidol).

Transtornos relacionados a substâncias

Substâncias
Classe Ação Drogas Adaptação cerebral/abstinência

Depressoras reduzem atividade cerebral álcool, opióides, benzodiazepínicos estimulação

Estimuladoras aumentam atividade cerebral cocaína, anfetamina, nicotina depressão

Perturbadoras alteram percepção/pensamento maconha, LSD

Intoxicação aguda Alcoólica

Ação: Inibição progressiva. Clínica: Intoxicação aguda (euforia, perda da censura, alteração do raciocínio). Tontura e incoordenação.
Comportamento emocional afetado. Confusão, estupor, coma. Intoxicação alcoólica idiossincrática ou patológica (grave alteração do
comportamento com pouca quantidade de álcool). Tratamento: suporte +/- benzodiazepínico ou antipsicótico (se
agitação/agressividade).

Dependência alcoólica
Diagnóstico (questionário CAGE): ≥ 2 respostas positivas (1) Já tentou diminuir ou cortar a bebida? (2) Já se incomodou ou se
irritou com os outros porque criticaram por seu jeito de beber? (3) Já se sentiu culpado por causa do seu jeito de beber? (4) Já teve que
beber para aliviar a ressaca?
Tratamento: abordagem familiar, grupo de ajuda, intervenção breve. Medicamentoso:
- Naltrexona (antagonista opióide): primeira linha.
- Acamprosato: não iniciar se ainda houver consumo de álcool.
- Dissulfiram (acumula aldeído que causa ressaca): aversão ao álcool.

Síndromes de abstinência. Tratamento: suporte, benzodiazepínico + tiamina (B1).

Leve tremor (1º), insônia, agitação (6-36 horas de abstinência

Delirium Tremens Alteração cognitiva e manifestações simpáticas (sinais vitais

alterados)

Alucinose alcoólica Alucinações (sinais vitais normais)

Transtornos amnésticos
Síndrome de Wernicke é uma alteração precoce/reversível da falta de tiamina. Clínica: ataxia, confusão mental e alterações da
motilidade ocular. Síndrome de Korsakoff é uma alteração crônica/irreversível da falta de tiamina. Pode ser evolução de wernicke.
Clínica: demência com perda da memória recente e confabulação (histórias inventadas ocupam lacunas de memória). Tratamento:
Reposição de tiamina.

Transtornos Psicóticos

Transtornos de ansiedade
Conceito:
Epidemiologia: Prevalência dos TA (28,8%). Com exceção do TOC, os TA são mais prevalentes em mulheres.
Manifestações clínicas:
● Excitação psicológica (tremor, irritabilidade, inquietação, dificuldade de concentração, pensamentos de preocupação).
● Excitação autonômica (gastrointestinal, respiratório, cardiovascular, genito-urinário)
● Tensão muscular
● Hipoventilação
● Distúrbios do sono

Diagnóstico:
Tratamento:

Visão geral dos transtornos ansiosos: Ansiedade é um estado de humor desconfortável,

caracterizado por um sentimento vago, difuso e desagradável de apreensão e medo. A ansiedade
possui um caráter adaptativo e situacional (de preparo para determinadas situações. A partir do
momento em que há perda do caráter adaptativo, apresentando-se de forma persistente, intensa e com
sofrimento (ansiedade patológica). A ansiedade pode estar presente em outros transtornos
psiquiátricos (psicóticos, do humor), porém em transtornos ansiosos, sintomas de ansiedade são
predominantes.

TAs Conceitos Manifestação clínica/diagnóstico Tratamento

TP Ataque de pânico é a ansiedade aguda, Sintomas físicos (dor e disautonomias) e

grave e espontânea (inesperado).
Crises em situações normais sem
fatores de desencadeamento.
Transtorno de pânico: ataques
recorrentes.
Agorafobia Medo anterior ao desenvolvimento de
sintomas perturbadores. Típicos: usar
transportes públicos, estar em lugares
cheios/fechados, ficar sozinho.
psíquicos. Despersonalização (estranhamento
em relação a si mesmo). Desrealização
(estranhamento ao ambiente externo). ISRS (1º linha)
DUAIS (graves)
Associar com benzodiazepínico
(3 semanas).
Psicoterapia (TCC).

TAG Persistência de ansiedade em níveis Preocupação. Hipervigilância. Excitação Psicoterapia (Leve)

acima do normal. psicológica (irritabilidade, sensibilidade ao ISRS (1º)/Duais
ruído). Hiperatividade autonômica. Associar com benzodiazepínico
Tensão motora. Alteração do sono. Memória. (3 semanas).

Fobia específica Medo excessivo (circunstância Benzo (situações específicas)

específica) e comportamento Psicoterapia (TCC)
evitativo.

Fobia social Ansiedade de desempenho. Medo de ISRS/Venla

realizar determinadas atividades em Benzodiazepínico
público. Psicoterapia (TCC)

TOC Pensamentos obssessivos (intrusivos). Diagnóstico de TOC deve ser estabelecido se

Compulsões (comportamentos sintomas forem persistentes, severos e
repetitivos ou atos mentais). Dúvida causarem considerável prejuízo ao indivíduo.
constante e verificação. Sujeira e
mania de limpeza. Assimetria e
simetria. Sexualidade e religiosidade.

TEPT Hipervigilância
Comportamento evitativo

Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT)

Transtornos obsessivo compulsivo
Transtornos relacionados a trauma
Transtornos alimentares
Transtornos de personalidade
Humor é o tônus afetivo (estado emocional basal). Os transtornos de humor estão entre os mais capacitantes. São divididos em
transtornos depressivos, bipolares e outros. Eles são alterações patológicas do humor - de tristeza ou de euforia. Etiologia: hipótese
trimonoaminérgica (serotonina, noradrenalina e dopamina), hipótese glutamatérgica, ativação de vias inflamatórias.

Transtornos Depressivos
-Depressão
Epidemiologia: Mulheres (3:1). Menor escolaridade. Fatores de risco: Histórico familiar. Metade dos pacientes com um episódio
depressivo terão um segundo e ⅔ tem ideação suicida.

Tristeza patológica: Tristeza acima do normal, sintomas associados (anedonia - ausência de prazer, avolição - ausência de vontade ou
energia, angústia, choro, alteração do sono, autoestima). Queixas físicas: dor, cefaléia, distúrbios gastrointestinais, alteração do
apetite. Período de no mínimo 2 semanas. Exclusão de condições orgânicas. Exame mental: Aparência descuidada, cansado,
preocupado, humor triste a irritável, pouco contato visual, calado, lentificação do pensamento, predominam pensamentos depressivos,
sentimentos de menos valia e culpa. Pode haver alterações da memória, diminuição da atenção, lentificação psicomotora, o insight
pode estar prejudicado. Pode estar presentes delírios e alucinações, idéias de suicídio devem ser pesquisados.

Diagnóstico: CID-11 e DSM-5.

Depressão atípica: hiperfagia/ hipersonia/fadiga extrema/ ansiedade acentuada/ maior reatividade afetiva a eventos positivos.
Depressão recorrente:
Distimia: depressão crônica de intensidade leve por pelo menos 2 anos.

Transtornos Bipolares

Transtorno Bipolar
Conceito: É uma doença crônica e grave caracterizada por alternância de episódios depressivos e episódios de elevação patológica do
humor (hipomania/mania).

Mania/hipomania: Alegria ou irritabilidade aumentadas. Sintomas associados são pensamento acelerado, loquacidade (fala
aumentada), logorreia (altera discurso), energia aumentada, autoestima elevada (dono da razão/envolvimento em conflitos), perda de
filtro (como agir), impulsividade, busca pelo prazer (substâncias, sexualidade), compras exageradas (endividamento).

Depressão mista: depressão + depressão agitada (inquietação). Sem elevação do humor. Se houver elevação do humor, é um
transtorno bipolar que pode ter características mistas: mania angustiante ou depressão inquietante.

Tratamento:
Antidepressivos (remissão → melhora de 50% dos sintomas).
Fase aguda: Do início ao controle dos sintomas (1-3 meses).
Fase de continuação: 4-9 meses. Objetivo: prevenção da recaída.
Fase de manutenção: 12-36 meses, prevenção da recorrência.

IMAOs
Tricíclicos
Tetracíclicos
ISRS
- Fluoxetina 20 mg
- Paroxetina 20mg
- Sertralina
- Citalopram
- Escitalopram
-
Dual
- Venlafaxina
- Duloxetina
- Desvenlafaxina

Obs: associação com benzodiazepínico no início do tratamento (ação imediata).

Estabilizadores do humor
- Lítio: primeira linha, alta eficácia, estreita faixa de segurança.
- Anticonvulsivantes
Ácido valpróico: segurança (45-125), iniciar com 250mg, após 2 semanas, 500mg. Contraindicação: Gravidez, insuficiÊncia
hepática.
Carbamazepina
Lamotrigina (não usar em monoterapia)
Topiramato (não usar em monoterapia)
- Antipsicóticos