Oftalmologia

Anatomia -Limbo: delimitação anelar que circunda a córnea.

Globo Ocular, Anexos e Órbita

Globo Ocular
O Globo ocular divide-se em túnicas externa, média e interna.

-Esclera
Limita-se anteriormente pelo limbo e posteriormente pela
emergência do nervo óptico. Importância: Inserção dos
músculos extraoculares, proteção da corioretina, doenças do
tecido conjuntivo.

a) Túnica Externa (Fibrosa)

-Córnea
Não é vascularizada. É inervado pelo nervo nasociliar que é
ramo do oftálmico (1º ramo do nervo trigêmio). Correlação
clínica: Herpes ocular (acomete nervo nasociliar repercutindo
na córnea).

Distribuição das fibras de colágeno

Determinam consistência e transparência da córnea e esclera.
Podendo haver ceratites, esclerites e limites.

Quanto à anatomia microscópica, divide-se em:

●Epitélio: Justapostas, regenerativas, não gera cicatrizes.
●Membrana de bowman: Sustentação.
●Estroma: Rico em fibras colágenas, importância
reumatológica por ceratites/ ceratopatias.
●Membrana de Descemet: Basal do endotélio.
●Endotélio: Não regeneram. Realizam a deturgescência da
córnea (humor aquoso entra na córnea por gradiente de
pressão, nutrindo-a. Células endoteliais bombeiam o líquido Túnica Média (Vascular ou Úvea)
da córnea para a câmara anterior do olho). Pode haver -Íris (úvea anterior): Regular a quantidade de luz que entra
acúmulo de líquido com a diminuição de células endoteliais, no globo ocular através da pupila. Divide-se em zona pupilar e
afetando a transparência da córnea. Por isso, elas são avaliadas ciliar (colarete). Os músculos intraoculares (além do m. ciliar):
antes de cirurgias.
dilatador da pupila simpático midríase

constritor da pupila parassimpático miose

-Corpo ciliar (úvea média): Está limitado anteriormente pela
íris e posteriormente pela coróide. Divide-se em Pars Plicata
(anterior)/ Pars Plana (posterior). Função: Formação do humor
aquoso e acomodação visual (músculo ciliar).
-Ora serrata: divisão entre corpo ciliar e coróide.
-Coróide (úvea posterior): Limitada externamente pela
esclera e internamente pela retina, estende-se da ora serrata até
à emergência do nervo óptico. As camadas internas da coróide
nutrem as camadas mais externas da retina. Função:
Vascularização da retina externa.
Túnica Interna (Sensorial)
-Retina. Região que transforma o estímulo luminoso em
estímulo nervoso resultando a sensação de visão. É limitado
anteriormente pela Ora serrata até a emergência do nervo
óptico. Fotorreceptores: Cones (visão fotóptica: cores/nitidez),
bastonetes (visão escotópica: tons de cinza). Toda a nossa
visão está localizada em um único ponto em que os cones
estão localizados na fóvea.
Câmaras do olho: Anterior limita-se anteriormente pela face
posterior da córnea (endotélio corneano) e posteriormente pela
face anterior da íris. O ângulo iridocorneano, ou seio
camerular, é a parte mais periférica da câmara anterior.
Posterior limita-se anteriormente pela face posterior da íris,
posteriormente pelo cristalino e para fora pelo ligamento
suspensor do cristalino. A câmara anterior e a posterior são
preenchidas pelo humor aquoso.
Cristalino: Estrutura biconvexa, transparente e suscetível a
alterações na sua forma. É avascular e sem inervação. Situado
atrás da íris e na frente do corpo vítreo. Função: Acomodação
(modificação do poder refrativo).
Zônula ciliar: une o corpo ciliar ao cristalino.
Câmara vítrea: ocupada pelo corpo vítreo.
Órbita
A órbita é formada pela junção de 7 ossos:
- Frontal - Zigomático
- Etmóide - Lacrimal
- Esfenóide - Palatino
- Maxilar
O olho ocupa 1/3 ou menos da cavidade orbital.
CANAL ÓPTICO : nervo óptico e artéria oftálmica
FISSURA ORBITÁRIA SUPERIOR : Nervos oculomotor,
troclear, abducente e oftálmico.
Artéria oftálmica é ramo da carótida (jugular?) interna
 Ametropias
Na hipermetropia, a imagem se forma depois da retina. Na
miopia, a imagem se forma antes da retina. Ambas são graus
esféricos. No astigmatismo, a convergência da luz nos eixos
de curvatura maior e menor na córnea, fazendo com que os
focos vertical e horizontal se formem em locais diferentes.

O comprimento axial do olho é uma linha imaginária que vai

da córnea até a retina. Comprimentos axiais curtos são
Músculos extra-oculares hipermetropia e longos são míopes. O comprimento do olho
- RETO MEDIAL: Adução emétrope é de aproximadamente 24 mm.
- RETO LATERAL: Abdução Quanto maior a convergência, mais anteriormente a imagem é
- RETO SUPERIOR: Supradução formada.
- RETO INFERIOR: Infradução
- OBLÍQUO SUPERIOR: Inciclodução Fatores do sistema de refração que podem levar a ametropia
- OBLÍQUO INFERIOR: Exciclodução
1.Posição dos elementos (diâmetro ântero-posterior)
N.Oculomotor (III): Reto medial, superior, inferior e - Curto: hipermetropia. Longo: miopia.
oblíquo inferior. 2.Anomalias das superfícies de refração (curvatura corneana)
N. Troclear (IV): Oblíquo superior. - Pequena: hipermetropia (extremo: córnea plana).
N. abducente (VI): Reto lateral. Grande: miopia (extremo: ceratocone). Irregular:
astigmatismo.
Slide 38 3.Obliquidade dos elementos do sistema
- Lenticular (cristalino/trauma de zônula). Retiniana
Múculos extra-oculares (Retina/ Estafiloma posterior).
Pálpebras 4.Anomalias do índice de refração
Conjuntiva - Baixo: hipermetropia (catarata cortical). Alto: miopia
Aparelho Lacrimal (diabetes mellitus).
5.Ausência de elemento do sistema
Órbita - Afácico (ausência de cristalino/hipermetropia).

Acomodação
A zônula une o músculo ciliar e o cristalino. O músculo ciliar
é um esfíncter. No relaxamento ciliar (abertura), a zônula
estica, há estreitamento do cristalino. Na contração ciliar
(fechamento), a zônula afrouxa, há alargamento do cristalino.
 Astigmatismo Composto
-míope: dois focos antes da retina.
-hipermetrópico: dois focos depois da retina.

Astigmatismo misto
- um foco antes e outro depois da retina.

Tratamentos: óculos, lentes de contato, cirurgia refrativa.

Para ver de perto, é preciso que haja contração do músculo
ciliar, afrouxando zônula, alargando o cristalino e aumentando
a convergência do cristalino, aproximando mais a imagem da
retina.
Emétrope para ver de perto: contração ciliar
para ver de longe: não usa
Glaucoma
-Conceito: morte de fibras nervosas
O glaucoma é uma neuropatia óptica, crônica e progressiva
caracterizada por alterações típicas do disco óptico e da retina
com repercussões do campo visual. É acompanhada, na
maioria das vezes, por pressões intraoculares acima de níveis
considerados estatisticamente normais. Causas de amaurose:
(1) reversíveis: catarata (2)irreversíveis: glaucoma (3º).

Hipermétrope para ver de longe: contração ciliar -Produção de humor aquoso

para ver de perto: contração ciliar O líquido é produzido na Pars plicata do corpo ciliar. Ele
mais ainda percorre a porção anterior e posterior da íris, pupila e é
drenado no ângulo entre íris e córnea é denominado
Míope para ver de longe: não usa (não faz
iridocorneano. Produção por secreção ativa majoritariamente.
diferança.
para ver de perto: s/ necessidade do Distúrbios da drenagem aumentam a pressão intraocular.
músculo ciliar

Cicloplegia
Paralisia do músculo ciliar. Drogas: tropicamida (exame de
rotina), ciclopentolato, atropina (tratamento de uveíte).
Para ver de longe:
Emétrope sob cicloplegia não muda nada. Miope sob
cicloplegia não muda nada. Hipermétrope sob cicloplegia não
tem mais acomodação visual.
Para ver de perto: Vias de drenagem
Emétrope sob cicloplegia não vê de perto. Míope sob (1) via convencional: malha trabecular.
cicloplegia vê normal de perto. Hipermétrope (2) via não convencional: úveo-escleral.

Hipermetropia Seio camerular

Clínica: Cefaléia, Cansaço visual, Ardência ocular, Sensação Faixa ciliar, esporão escleral, trabeculado, canal de schwann
de “peso nos olhos”, Baixa na Acuidade Visual (mais (coleta humor aquoso absorvido pela via convencional,
sintomas pois usa muito o músculo ciliar). Correção: Lentes levando-o para o plexo venoso episcleral, retornando ao
convexas (para convergência) e positivas. sangue). Linha de Schwalbe (termina a malha trabecular e
começa o endotélio da córnea).
Míope
Clínica: baixa acuidade para longe. Simples ou patológica (>
6,oo d). Maior risco para: deslocamento de retina, catarata
pré-senil, glaucoma de ângulo aberto, alterações maculares.
Correção: Lentes côncavas.

Astigmatismo
Clínica: cansaço visual, fotofobia, baixa acuidade visual.

Astigmatismo simples (um dos focos está na retina)

- míopico: o outro foco se forma antes da retina.
- hipermetrópico: o outro foco se forma depois da
retina.

Glaucoma primário de ângulo aberto (crônico simples)
- Fatores de risco: > 40 anos, causas de glaucoma na família e
pressão intraocular muito elevada (ângulo aberto). Diabetes,
miopia, uso de corticoides, histórico de lesão nos olhos.
- Clínica: Assintomático até causa baixa de acuidade visual.
- Diagnóstico: Anamnese. Avaliação da pressão intraocular
(tonometria). Avaliação do nervo óptico (fundoscopia).
Avaliação do seio camerular (gonioscopia).
- Exames importantes: Campimetria. Tomografia de coerência
óptica. Paquimetria da córnea (espessura da córnea). Curva de
pressão intraocular. Retinografia.
- Há uma relação entre perda no nervo óptico e redução do
campo visual (ver fases em anexo).
Fundo de olho: artéria e veia central da retina. No glaucoma,
há uma progressão da escavação, denominada glaucomatosa.
O afinamento focal da rima neural (nervo ao redor da
escavação) - patognomônico. Lesão de saco abocado.
As primeiras fibras mortas são as superiores e inferiores
responsáveis pelo campo temporal.
A sequência fisiológica de maiores espessuras é Inferior,
superior, Nasal, Temporal. Caso o afinamento esteja na
inferior ou superior, suspeita-se de glaucoma (fuga do padrão
ISN’T). Na escavação fisiológica, a relação vertical é maior
que a horizontal (0,7 H x 0,6 V). Na escavação patológica, há
inversão dessa relação sem respeitar o padrão ISN'T.
Tonometria de aplanação: aferir pressão intraocular.
Normal: 10-21 mmHg.
Paquimetria: ver áudio.
Gonioscopia: avalia o ângulo do paciente. Grau 4 = não faz
glaucoma. Grau 3 = é improvável haver fechamento angular.
Grau 2 = provável. grau 1 = iminente fechamento angular.
Tratamento:
Clínico: Deve ser a terapêutica inicial do GPAA.
O objetivo é retardar, estabilizar ou evitar o surgimento das
alterações glaucomatosas por meio da redução da PIO.
Cirúrgico: Trabeculectomia (procedimento de eleição).
Indicações: 1) Evidência de progressão na vigência de
medicação máxima 2) Falta de condições financeiras para
manter tratamento clínico.
Agentes Terapêuticos
1) BETABLOQUEADORES : diminuição da produção h.
aquoso (ex: Maleato de Timolol 0,5%). Contra - indicação:
asma; bloqueio átrio-ventricular.
2) ALFA-AGONISTAS : diminuição da produção h. aquoso
(Ex: Brimonidina).
3) INIBIDORES DA ANIDRASE CARBÔNICA : redução da
produção de h. aquoso (Ex: dorzolamida).
4) PARASSIMPATOMIMÉTICOS : aumento da drenagem
trabecular (via convencional), (Ex: Pilocarpina).
5) ANÁLOGOS DAS PROSTAGLANDINAS : Aumento da
drenagem úveo-escleral. (Travoprost e Bimatoprost).
Glaucoma Agudo
Quando ocorre súbita e importante elevação da PIO (ex: 35 a
70 mmHg), devido a um fechamento do ângulo iridocorneano,
por um contato iridotrabecular.
Dados epidemiológicos: ► O Tratamento é Cirúrgico
4 vezes mais freqüente em mulheres;
Menos freqüente em negros;
Maior risco a partir da 5ª década de vida.

Clínica:
- Aumento da PIO
- Dor ( ocular, periorbitária ou cefaléia )
- Baixa da acuidade visual
- Hiperemia conjuntival
- Edema palpebral
- Pupila: midríase intermediária, não reativa à luz.
- Câmara anterior rasa.
- Visão de halos coloridos em volta de fontes de luz
(devido ao edema epitelial corneano, sec. à elevação da PIO).
- Náuseas e vômitos

Tratamento:
Deve ser iniciado o mais rápido possível.
Paciente deverá ficar em decúbito dorsal.

Agentes terapêuticos:
Agentes hiperosmóticos: manitol (IV). Redução do volume
vítreo.
Inibidores da anidrase carbônica: acetazolamida (Diamox)
v.o., redução na secreção do humor aquoso.
B - bloqueadores: Reduzem a produção do humor aquoso.
Mióticos: Pilocarpina, desfaz o bloqueio pupilar.
Corticóide (colírio), analgésicos e anti-eméticos.

Após controle da crise, iridotomia a laser e/ou cirurgia.

Glaucoma Congênito
Desenvolvimento defeituoso do sistema de fluxo de saída do
humor aquoso (trabeculodisgenesia)
Mais comum em meninos
1:10.000
Quadro Clínico:
fotofobia intensa
blefaroespasmo
lacrimejamento excessivo
Aumento do diâmetro corneano
Opacidade corneana

Diâmetro corneano:

O normal ao nascimento é entre 10,5 a 11mm.

Um diâmetro maior que 12 mm é altamente suspeito no 1° ano
de vida.

► Buftalmo: quando o diâmetro está muito aumentado

Opacidade corneana:

Devido ao edema epitelial, que é secundário ao aumento da

PIO.
 Estrabismo
O eixo visual é a linha imaginária que une fóvea ao objeto
observado. Os eixos visuais são convergentes (não paralelos).
Estereopsia é a percepção da terceira dimensão/profundidade.
O eixo anatômico é a linha que se origina na região posterior
do olho até o centro da córnea (comprimento axial do olho). O
Anatomia dos músculos extra-oculares
ângulo kappa é o ângulo formado entre os eixos (5º).

Músculos retos horizontais

Reto Medial: Origem no anel de Zinn e inserção 5,5mm atrás
do limbo nasal. Ação primária, adução.
Reto Lateral:
Origem do anel de Zinn e inserção 6,9mm atrás do limbo
temporal. Ação primária, abdução.
Músculos retos verticais
Reto Superior:
Origem na parte superior do anel de Zinn e inserção a 7,7mm
atrás do limbo superior.
Ação primária, elevação.
Reto inferior:
Origem na parte inferior do anel de Zinn e inserção a 6,5mm
atrás do limbo inferior. Ação primária, depressão.

Ortoforia é o alinhamento ocular perfeito, na ausência de

qualquer estímulo para fusão da imagem. Heteroforia é a
tendência dos olhos a se desviarem quando a fusão é
bloqueada: exoforia (orelha), esoforia (nariz), hiperforia
(cima), hipoforia (baixo). Heterotropia é o desvio manifesto
no qual os eixos não se cruzam no ponto de fixação: exotropia,
esotropia, hipertropia, hipotropia. Consequências: visão dupla
ou supressão da imagem do olho desviado.

Os retos originam-se no anel de Zinn e se inserem na esclera.

Espiral de Tillaux é uma linha imaginária que une a inserção São movimentos binoculares, simultâneos e disjuntivos (em
dos 4 músculos retos, sendo importante referência anatômica direções opostas).
em operações.
Convergência: É a adução simultânea: voluntária ou reflexa.

Divergência: É o movimento para fora a partir de uma posição

de convergência.

Músculos oblíquos
Oblíquo Superior:
Leis da Motilidade Ocular
Origem na porção súpero-medial do forame óptico.
Estende-se para frente através da tróclea no ângulo entre as
Lei de Sherrington é a lei da inervação recíproca. Afirma que
paredes superior e medial da órbita e então se reflete para trás
o aumento da inervação para determinado músculo
e lateralmente para se inserir no quadrante temporal
extra-ocular é acompanhado de uma diminuição recíproca da
póstero-superior do globo.
inervação para seu antagonista. Lei de Hering é a lei da
Ação primária, intorção.
inervação simultânea. Afirma que durante qualquer
movimento conjugado, ocorre um fluxo igual e simultâneo de
Oblíquo Inferior:
inervação para os músculos sinergistas contralaterais.
Origem em uma pequena depressão imediatamente abaixo da
rima lateral do saco lacrimal.
Se dirige para trás e lateralmente, para se inserir no quadrante
temporal posterior inferior do olho.
Ação primária, extorção.

Suprimento Nervoso:

Reto lateral Abducente (VI)

Oblíquo superior
Outros
m. esfíncter da pupila
m. ciliar
m. dilatador da pupila
m. de Muller (pálpebra)
Duções:
São movimentos monoculares.
Os músculos sinergistas do olho direito para olhar para direita
Troclear (IV) são o reto lateral direito e reto medial esquerdo.
Oculomotor (III)
Estrabismo
Parassimpático Fatores causas:
Inervacional: Ave em núcleo de edinger-westphal ou
denervação viral. Anatômico: Geralmente muscular.
Simpático
Mecânico: Oftalmopatia de Graves (retração palpebral é o
primeiro achado, a história natural sem tratamento leva a
fibrose do reto inferior, levando a hipotropia). Acomodativo:
(Muita acomodação leva a convergência).

Versões:
São movimentos binoculares, simultâneos e conjugados (na
mesma direção).

Vergências
Adaptações motoras ao estrabismo

- Virar o rosto
- Inclinar a cabeça
- Elevação ou depressão do queixo

Ambliopia
Conceito: Falha na consolidação da acuidade visual uni ou
bilateral (raramente), decorrente da falta de estímulos ou
presença de estímulos inadequados ou insuficientes durante o
período crítico de desenvolvimento.
Retinoblastoma
Não existe lesão orgânica nem do olho nem da via óptica.
Formas de apresentação:
Causas: Catarata, estrabismo. Hipermetropia (ametropia mais Leucocoria (pupilas brancas): 60% dos casos. A causa mais
frequente). comum é a catarata.

Diagnóstico:
Na ausência de uma lesão orgânica, uma diferença na melhor
acuidade visual corrigida de duas linhas de Snellen ou mais é
indicativa de ambliopia.

Crowding: a acuidade visual na ambliopia é frequentemente

melhor ao ler letras isoladas do que quando estão agrupadas.

Oclusão do olho saudável: O objetivo é ligar na tomada o olho Estrabismo: 2º mais comum. 20% dos casos.
estrábico. Glaucoma secundário: Raro.

Teste de Hirschberg: Pseudo Uveíte

A luz de uma lanterna é direcionada aos olhos do paciente, à
distância de um braço, e pede-se para que ele fixe a luz.

A distância do reflexo da luz da lanterna ao centro da córnea,

do olho não fixador, é anotada.

Reflexo na borda da pupila: O ângulo de desvio mede 15º

Reflexo a meia distância entre a borda da pupila e o limbo:
O ângulo de desvio mede cerca de 30º
Reflexo no limbo: O ângulo de desvio mede cerca de 45º

Cada milímetro de desvio é igual a 7º.

Cada grau corresponde a duas dioptrias prismáticas.

Aplicação:
Permite uma estimativa grosseira do ângulo do estrabismo
manifesto em pacientes não cooperativos ou quando a fixação
é ruim.

Útil ainda para detectar pseudo-estrabismo.

Pseudo-estrabismo
Causas:
Pregas epicantais (excesso de pele)
Distância interpupilar anormal (hiper ou hipotelorismo)
Ângulo kappa