CURSO PREPARATÓRIO PARA RESIDÊNCIA

EM CTBMF

FRATURAS
ORBITÁRIAS
“Os olhos e áreas circunvizinhas são provavelmente a

mais fascinante criação na face humana. Porém, mesmo

se forem azuis, castanhos ou verdes, são mal protegidos

sensores cerebrais. As pessoas podem viver sem sentir

odores, sem ouvir e sem sentir sabores, mas não

sobrevivem sozinhas sem visão em um ambiente

 INTRODUÇÃO AO TEMA

Importantes alterações estéticas e funcionais

Complicações graves devido as relações anatômicas importantes

Questões cobradas com frequência em diversos processos seletivos

Anatomia minuciosa e correlações clínicas

Tratamento desafiador
 SUMÁRIO
ASPECTOS
ANATÔMICOS DA
REGIÃO

QUESTÕES NOMENCLATURAS

CLASSIFICAÇÕES
COMPLICAÇÕES DE FRATURAS
ORBITÁRIAS

EXAMES DE
TRATAMENTO
IMAGEM
ESTRUTURA ESQUELÉTICA DA ÓRBITA

Cavidade piramidal
quadrilátera

30 cc/ml

Altura x Largura
(40X35mm)

4 paredes
MARGENS ORBITÁRIAS

 Facilmente palpáveis

 Apenas 3 ossos (Frontal, zigomático e maxila)

 Maior resistência ao impacto quando comparadas as

paredes orbitárias.
PAREDE SUPERIOR

Frontal e esfenoide

Canal óptico e Fissura Orbitária

Superior

Fossa para glândula lacrimal está

localizada em sua porção lateral
FRATURAS GERALMENTE
Fóvea troclear
ASSOCIADAS A FRATURAS DE

FRONTAL E TCE’s
PAREDE LATERAL

Parede mais resistente

Zigomático, esfenoide e frontal

Zigomático e asa maior do esfenoide

MARGEM LATERAL COINCIDE COM O EIXO VERTICAL DO

GLOBO, O QUE CONTRIBUI PARA SUA POSIÇÃO
PAREDE MEDIAL

 Maxila, lacrimal, etmoide e esfenoide

 Papirácea e mais fina, porém mais resistente
que o assoalho (0,2-0,4mm)
 Início na crista lacrimal posterior

• Forame etmoidal anterior  24mm da

crista lacrimal anterior
• Forame etmoidal posterior  36mm da
crista lacrimal anterior
• Cerca de 5mm anterior ao canal óptico
Embora a lâmina papirácea seja a
porção mais delgada da órbita, ela
é reforçada pelo efeito de escora
(suporte) das células aéreas
etmoidais, desfavorecendo a
ocorrência de fraturas nessa área
PAREDE INFERIOR OU ASSOALHO

Zigomático, maxila e palatino

Fissura orbitária inferior, sulco e canal infraorbitário

Estrutura papirácea  visto que não tem função de sustentação do conteúdo

 ÁREA CHAVE

 Póstero-medial do assoalho

 Maior implicação de ENOFTALMO

 Configuração fundamental na manutenção da posição do globo

 Reconstrução da angulação da área chave

Formação em leque divergente
anterior e superiormente
 Necessidade de maior resistência mecânica
1º e mais difícil passo na
reconstrução orbitária
O QUE É A ÁREA CHAVE?

 Duas protuberâncias críticas

1. Protuberância etmoidal
Localizada póstero-medialmente.
Formada pela projeção das células aéreas
etmoidais

2. Protuberância antral

Localizada póstero-inferiormente.
Formada pela evaginação superior do
seio maxilar
 FISSURAS

FISSURA ORBITÁRIA SUPERIOR

 Localizada entre a asa maior e menor do esfenoide
 III, IV, V e VI pares cranianos. Raiz simpática do gânglio ciliar e veias oftálmicas
 Comunicação com a fossa craniana média

FISSURA ORBITÁRIA INFERIOR

• Entre a asa maior e a maxila
• Nervo infra-orbital e zigomático, artéria infraorbitária (ACE)
• Comunica-se com a fossa infra-temporal e pterigopalatino
SÍNDROME DA FISSURA ORBITÁRIA SUPERIOR

Conteúdo da FOS  III, IV e VI, ramos de V1, veia oftálmica

Oftalmoplegia  Oculomotor, troclear e abducente

Proptose do olho  paresia da musculatura extrínseca do olho, que

normalmente exerce ação de retração sobre o bulbo e edema causado pela
obstrução da veia oftálmica
SÍNDROME DA FISSURA ORBITÁRIA SUPERIOR
PARESIA DO OCULOMOTOR

 Ptose palpebral superior  Levantador da

pálpebra superior

 Midríase fixa  III inerva o constrictor da

pupila (MIOSE) através de fibras

parassimpáticas do gânglio ciliar

SÍNDROME DA FISSURA ORBITÁRIA SUPERIOR
PARESTESIA DO RAMO V1 DO TRIGÊMIO

 Parestesia da região frontal e pálpebra superior  divisão oftálmica (V1) do

trigêmeo

 Perda do reflexo córneo-palpebral

 Hiposecreção lacrimal
ÁPICE ORBITÁRIO

Ápice da órbita  Canal Óptico

Asa menor do esfenoide

Estruturas:
• Nervo óptico (II par)
• Artéria oftálmica (ACI)

Distância do rebordo ao canal

óptico é de 40-45 mm
SÍNDROME DO ÁPICE ORBITÁRIO

 Todas as características da SFOS

 Amaurose devido envolvimento do N.II (óptico)
RELAÇÃO COM REPAROS ANATÔMICOS
 Seio frontal
 Fossa cerebral anterior

 Células aéreas
 Fossa temporal etmoidais
 Fossa cerebral  Cavidade nasal
média
 Seio esfenoidal

 Seio maxilar
FÁSCIA ORBITAL

 Dura-máter da fossa média do crânio passa através do canal óptico em duas

camadas

- Camada externa  periórbita que fica aderida apenas no rebordo, fissura

orbitária superior e inferior, canal óptico e forames

- Camada interna  bainha externa do nervo óptico e se continua como fáscia

do bulbo ocular(cápsula de Tenon)

CÁPSULA DE TENON

Perfurada pelos ligamentos musculares que se inserem na esclera

Ligamento suspensório do globo ocular ou de Lockwood

ESTRUTURAS LIGAMENTARES
Ligamento de
Lockwood

Ligamentos cantal
medial e lateral

Ligamento de
Whitnall

Bainhas
musculares

Anel de Zinn

Gordura orbitária
Fraturas em assoalho sem comprometimento dos
ligamentos oculares geralmente não evoluem com
Cápsula de Tenon alteração visual
MÚSCULOS DO BULBO OCULAR

• Músculos extrínsecos do bulbo

• Todos inseridos na esclera (6mm posterior a
junção esclero-corneal)
• Todos originados na região posterior da órbita
(exceção do oblíquo inferior)
• Anel de Zinn  fusão tendínea dos músculos
retos
 Espaço intra e extra-conal
MÚSCULOS RETOS
Músculo Inervação Função
Músculo Reto Superior Nervo Oculomotor (III Par) Supraversão + rotação medial
Músculo Reto Inferior Nervo Oculomotor (III Par) Infraversão + rotação medial
Músculo Reto Medial Nervo Oculomotor (III Par) Adução/Rotação medial
Músculo Reto Lateral Nervo Abducente (VI par) Abdução/Rotação lateral
MÚSCULO OBLÍQUO SUPERIOR

 Origem na porção súpero-medial do canal

óptico
 Tróclea ou Polia (Origem funcional)
 Após passar pela polia em região
superoanteromedial de órbita tem trajeto
posterior e lateral com inserção em região
posterolateral de esclera.
 Inervação: Nervo Troclear (IV par)

MOVIMENTA O GLOBO PARA BAIXO E MEDIALMENTE

MÚSCULO OBLÍQUO INFERIOR

 Origem no ângulo anteromedial da órbita

(Exceção)
 Inserção posterolateral na esclera
 Destacado junto a periórbita em acessos
ao assoalho orbitário
 Inervado pelo nervo oculomotor ou motor
ocular (III par)

MOVIMENTA O GLOBO PARA CIMA E LATERALMENTE

MÚSCULO LEVANTADOR DA PÁLPEBRA SUPERIOR

40 mm de extensão

Origem na asa menor do

esfenoide

Duas porções
MÚSCULO DE MULLER

Músculo liso com inervação simpática pelo

gânglio esfenopalatino

Originado das fibras estriadas terminais do

musculo levantador da pálpebra superior

10mm de extensão

Contração deste músculo contribui com 2mm

da altura palpebral superior (tônus palpebral)
 MUSCULATURA INTRÍSECA DO BULBO

Fibras pós ganglionares espinhais adentram na órbita

acompanhando as artérias oftálmicas
 Músculo esfíncter da pupila  Miose
 Fibras musculares circulares
 Sistema nervoso autônomo parassimpático
 Núcleo de Edinger-Westphal

 Músculo dilatador da pupila  Midríase

 Fibras musculares radiais
 Sistema nervoso autônomo simpático

 Músculo ciliar
 Acomodação do cristalino
 Sistema nervoso autônomo parassimpático

Gânglio ciliar  nervos ciliares curtos através do oculomotor

inervam o constrictor
NERVO OCULOMOTOR (III PAR)

 Divisão superior  Reto superior e levantador da pálpebra

 Divisão inferior  Reto medial, reto inferior e oblíquo inferior

 Fibras para o gânglio ciliar que inervam o esfíncter da pupila e músculo ciliar
NERVO TROCLEAR – IV PAR

Nervo patético

Único par craniano originado na posterior do tronco

encefálico

Depressão do globo e rotação interna

Diplopia vertical
NERVO ABDUCENTE – VI PAR
 Origem medialmente no sulco bulbopontino
 MOVIMENTAÇÃO OCULAR
 Um músculo nunca age isoladamente
QUESTÃO

Marque a alternativa incorreta:

A - Oftalmoplegia extrínseca refere-se a paralisia dos músculos
oculares responsáveis pela motilidade ocular
B - O músculo reto lateral é responsável pelo movimento de
abdução
C - O nervo troclear inerva o músculo reto superior
D - A síndrome da fissura orbitária superior apresenta como
principal característica a oftalmoplegia extrínseca
E - A amaurose é característica da síndrome do ápice orbitário.
ESTRABISMO CONVERGENTE E DIVERGENTE

• Dano muscular ou nervoso

• Nervo abducente (VI par)
• Músculo reto lateral

• Dano ao músculo reto medial

• Nervo oculomotor
MOVIMENTAÇÃO DAS PÁLPEBRAS

Abertura:
• Levantador da pálpebra
superior  N.
Oculomotor (III par)
• Músculo de Muller 
Simpático, gânglio
esfenopalatino

Fechamento
• Orbicular da órbita  N.
Facial (VII par)
LAGOFTALMO PARALÍTICO

Impossibilidade de oclusão palpebral

Dano ao facial (VII par)

Musculo orbicular da órbita

Umidificação da córnea
 INERVAÇÃO SENSITIVA DA ÓRBITA

 Nervo oftálmico ou primeira divisão do trigêmeo (V1)

 Emerge da fossa cerebral média via fissura orbitária superior

 Dividido em três ramos: nasociliar, frontal e lacrimal

 O nervo frontal divide-se em ramo supraorbital e supratroclear

 Nervo Infraorbital

 Ramo do nervo Maxilar (V2)

 Adentra na órbita pela fissura orbitária inferior

PÁLPEBRAS
 ECTRÓPIO VS ENTRÓPIO

Mau posicionamento da pálpebra

Acessos cirúrgicos ou ferimento adjacente
HORDÉOLO
• Staphylococcus aureus
• Glândulas sebáceas
• Tratamento
• Compressa morna
• Antibiótico tópico
TESTE DE DUCÇÃO FORÇADA

 Pinçamento do reto inferior na sua junção

com a cápsula de tenon
 Anestesia local tópica

 Útil para distinguir desordens de mobilidade

restritiva de neurogênicas

 Deve ser realizada antes e após a reconstrução

orbitária
HEMATOMA RETROBULBAR OU SÍNDROME DO COMPARTIMENTO ORBITAL

 Fraturas orbitárias ou da própria cirurgia

 Dor, proptose ocular, diminuição da acuidade visual progressiva e

oftalmoplegia

 Pupila midriática

 Aumento da pressão intra-orbitária e do globo que causa a isquemia do nervo

óptico pela oclusão das artérias ciliares

 Papiledema

Pressão intraocular – 11 a 20mmHg

HEMATOMA RETROBULBAR OU SÍNDROME DO COMPARTIMENTO ORBITAL
MANCHA VERMELHO CEREJA MACULAR

Resultado da oclusão da
artéria central da retina
HEMATOMA RETROBULBAR OU SÍNDROME DO COMPARTIMENTO ORBITAL
Metilpredinisona 30mg/kg
 15mg/kg após 2 horas
 15mg/kg de 6/6 hrs
Dexametasona 3mg/kg
inicialmente e manter 2mg/kg de
6/6 hrs

Oxigênio suplementar

Acetazolamida
O QUE FAZER? 500mg

Manitol 200ml a
20% Colírio de maleato de timolol
0,25% reduz a produção de humor
aquoso

Drenagem do
hematoma
HEMATOMA RETROBULBAR OU SINDROME DO COMPARTIMENTO ORBITAL
DRENAGEM DO HEMATOMA RETROBULBAR

 Cantotomia lateral com cantólise inferior

 Via acessos cirúrgicos realizados

 Dissecção romba através da periórbita

 Tubos de polietileno

 Dissecção do cone muscular entre o reto e inferior e reto lateral

OBS: após o tratamento do hematoma retrobulbar a
abordagem das fraturas orbitárias devem ser
postergadas até evolução do HR
QUESTÃO

Quais medicamentos e condutas são preconizados no tratamento do hematoma retrobulbar:

a) Benzodiazepínicos, antibióticos e AINES, redução anatômica das fraturas

b) Corticoides, acetazolamida, manitol, timolol e possível drenagem precoce do hematoma

c) Hidratação do paciente e descompressão orbitária

d) Drenagem do bulbo ocular e aplicação de colírios de esteroides

e) Aplicação de anestesia tópica e realização do teste de ducção forçada

AMAUROSE

Perda parcial ou total da visão

Hematoma retrobulbar

II par

0,03% a 3% dos casos de trauma do 1/3 médio facial

TESTE DE SATURAÇÃO DE VERMELHO

 Cor – Matiz
 Brilho - Intensidade

OBJETO
VERMELHO

Déficit visual por dano a via

aferente (N II)

Marrom ou cinza
SÍNDROME DE HORNER
 Síndrome de Claude-Bernard-Horner
 Congênita ou adquirida
 Bloqueio da inervação simpática do
olho e da face em qualquer ponto do
seu trajeto

Músculo de Muller Ptose palpebral discreta pelo

Dilatador da pupila Miose
Glândulas sudoríparas Anidrose hemifacial
Vasodilatação Hiperemia facial
Tônus palpebral Enoftalmo
DIPLOPIA BINOCULAR
3,4 a 20% dos casos de trauma
 Edema pós trauma (7 a 10 dias) em terço médio

 Desordem motora restritiva

 Rompimento de periórbita com adesão

entre septos (tecido conectivo entre

músculos)

 Injúria de nervos cranianos motores

 Distopia ocular
DIPLOPIA MONOCULAR

Desinserção de retina
Deslocamento de lente
ocular
Luxação de cristalino

Catarata

Lesão na córnea
TESTE DO REFLEXO FOTOMOTOR OU PUPILAR

 Reflexo luminoso consensual

 Via aferente

 Via eferente
QUESTÃO

Quais dos seguintes quadros não causa diplopia monocular?

a) Desinserção da retina

b) Luxação do cristalino

c) Catarata

d) Aprisionamento muscular em fratura blow out

e) Lesão na córnea
REFLEXO PUPILAR DIRETO E CONSENSUAL
DANO A VIA EFERENTE – III PAR DIREITA
DANO A VIA AFERENTE – II PAR ESQUERDO
PUPILA DE MARCUS GUNN
NERVO ÓPTICO (II PAR)
PREJUDICADO
PUPILAS DE ARGYLL ROBERTSON
• Pupilas mióticas não reagentes a luz mas contraem-se
bruscamente para acomodação e convergência visual
• Relacionada a neurossífilis
• Presente em pacientes cegos com atrofia
bilateral de nervo óptico
• Retina  córtex  núcleo de convergência de
Perlia no tronco cerebral
HIPOFTALMO X ENOFTALMO
Geralmente se desenvolvem como um achado tardio, inicialmente são
mascarados pelo edema
ENOFTALMO LEVE ENOFTALMO SEVERO
2 mm 3 – 11 mm
Fraturas de baixa energia Fraturas complexas
Os pacientes muito raramente notam Necessidade de abordagem

Exoftalmômetro de Hertel
BASES ANATÔMICAS DO ENOFTALMO

Aumento da área/volume orbital

Atrofia gordurosa
Fraturas em região de parede medial,
lateral ou assoalho posterior
Retração cicatricial apresentam maior probabilidade de
causar enoftalmo quando comparadas
Devida reconstrução da área chave as fraturas do assoalho anterior
(Fonseca 2015)
Redução das fraturas zigomático-orbitárias
• A causa mais comum é a reposição inferior e lateral
do zigoma
 HIPOSFAGMA X HIFEMA X QUEMOSE

 HIFEMA  hemorragia e acúmulo de sangue na câmara anterior do olho

 HIPOSFAGMA  hemorragia subconjuntival ou derrame ocular

 QUEMOSE  Edema da conjuntiva ocular

HIFEMA
 Dano aos vasos sanguíneos do corpo ciliar ou da íris
 Graduado de acordo com o preenchimento vertical da câmara anterior

Grau I – menos de 1/3

Grau de II – entre 1/3 e 1/2
Grau III – metade ou quase total
Grau IV – preenchimento total

 Tratamento  contenção do sangramento intraocular

RISCO de dano ao nervo óptico

TRAUMATOLOGIA DA ÓRBITA

 Blefaroedema x Blefaroequimose

 dificulta o diagnóstico clínico

 Fístula liquórica

 Avaliação clínica do paciente com

alterações em nível de consciência

FRATURAS LINEARES

Baixa energia

Menor potencial de complicação e déficit

Risco de aprisionamento muscular

Possibilidade de aderência com
musculatura
 BLOW-OUT

 Puro e impuro

 Fragmentos deslocados para fora da cavidade orbitária

 Assoalho orbitário

 Três teorias

1- Teoria da pressão hidráulica, defendida por Smith e Regan, em 1957

 Objeto com diâmetro maior que a órbita atinge o globo provocando um deslocamento deste e

aumento da pressão intra-orbitária súbita

 BLOW-OUT
2- Teoria do contato globo-parede, proposta por Pfeiffer, 1943

• Força direcionada ao globo que é direcionado contra as paredes orbitárias

• Erling referiu que o defeito na parede orbitária é compatível com o tamanho do globo,
Waterhouse
analisando dados de TC. defende que as
fraturas orbitárias
são decorrentes de
3- Teoria de compressão direta, Fujino (1974) uma associação
entre as teorias
• Força de deformação transmitida através do rebordo hidráulica e da
deformação
• Inicialmente proposta por Le Fort e Lagrange no século XX

• Estudo de Fujino com cadáveres comprovou a fratura de paredes orbitárias sem fratura

de rebordo
 BLOW-OUT DO OLHO BRANCO OU EM ALÇAPÃO OU “TRAPDOOR FRACTURE”

Pacientes de 16 anos ou menos Reflexo oculocardíaco

Dor de cabeça
Mínima lesão em tecidos moles
Náusea e êmese
Diplopia binocular grave

Teste de ducção forçada

Mínimo conteúdo extravasado

Alterações sutis na TC FALSO

DIAGNÓSTICO DE
TCE
BLOW-UP
BLOW-IN

Descritas inicialmente por Dingman e Natvig em 1964

Raras

Deslocamento de fragmento para o interior da cavidade orbital

Ferimentos por arma de fogo

Frequentes em TCEs associados a teto de órbita

Exoftalmia e proptose em 25 a 30% dos casos

ABORDAGEM DAS FRATURAS BLOW-IN

Tratada dentro do período agudo (48 hrs)

Necessidade de preservar um limite entre o teto orbitário e fossa

craniana média
• Risco de evoluir com globo pulsátil
• Invasão de meninges
DEFEITOS COMPLEXOS
 Extensão ao terço posterior da órbita
 Posterior ao eixo do globo
 Duas ou mais paredes
A exposição é considerada adequada em
fraturas complexas da órbita quando a
área-chave pode ser visualizada
1. Exposição radical
2. Reconstrução segmental
3. Fixação rígida
4. Reconstrução da área chave com malha com
contorno adequado ou enxerto em cantilever
5. Afastamento adequado
6. Sequência correta de reconstrução
7. Sobrecorreção ântero-posterior (2-3mm)
8. Eixo vertical – normo-posicionado
EXAMES DE IMAGEM - RADIOGRAFIAS

 Radiografias são utilizadas para

diagnóstico de fraturas da

moldura externa da órbita

 PA de Waters

 Submentovértice (Hirtz)
EXAMES DE IMAGEM - TC

 Tomografia computadorizada é fundamental no diagnóstico de fraturas orbitárias

 Visualização das paredes orbitárias

 Conteúdo orbitário

 Alterações em forames e fissuras orbitárias

 Hematoma retrobulbar

 Alterações na bainha do nervo óptico

TC É MANDATÓRIA EM CASOS DE:

1. Alteração da posição do
globo
2. Dor retrobulbar
3. Desordem de motilidade
4. Déficit visual
TRATAMENTO CONSERVADOR

INDICAÇÕES
• Fraturas sem deslocamento da
moldura externa
• Restritas a uma parede
• Ausência de diplopia ou
rapidamente resolvível
• Sequelas para resolução secundária
• Pressão intracraniana elevada
• Até 2mm de enoftalmo
INDICAÇÕES DE TRATAMENTO CIRÚRGICO

Tratamento precoce com reparo primário

De 2 a 4 semanas de observação com resultados satisfatórios (Fonseca - 2015)

Indicações
 Fraturas com deslocamento de moldura orbitária
 Enoftalmo clinicamente detectável >3mm
 Restrição de motilidade ocular
 Fraturas envolvendo várias paredes orbitárias
 Fraturas com acometimento de área chave
 Defeito maior que 3cm²
 Aumento do volume orbitário maior que 1.5cm³
CONTRAINDICAÇÕES PARA O REPARO IMEDIATO

 Lesões oculares

 Hifema

 Laceração da retina

 Deslocamento de lente

 Condição de saúde geral do doente

 TCE

 Trauma torácico-abdominal grave

REPARO SECUNDÁRIO OU TARDIO
Posição do CZO  Osteotomias
Enxertos ósseos
Resultados menos satisfatórios
Dulley e Fells, relataram
uma incidência de 72% de
enoftalmo pós-operatório
quando o tratamento foi
postergado em mais de 180
dias, em comparação com
20% nos casos abordados
em menos de 14 dias.
QUESTÃO

A respeito das fraturas orbitárias, assinale a alternativa verdadeira:

a) As fraturas blow-up são frequentes e ocorrem no teto orbitário

b) As fraturas blow-in são raras e apresentam extravasamento do conteúdo orbitário para espaços

adjacentes

c) As fraturas blow-out são as mais comuns da órbita e apresentam herniação do conteúdo orbitário

d) O enoftalmo é causado estritamente pela atrofia da gordura intra-conal

e) A reconstrução do assoalho orbitário deve ser realizada com a malha de titânio sem dobras ou curvas
OBJETIVOS DO TRATAMENTO CIRÚRGICO

Devolver a função e estética

Manejo de tecidos duros e moles

Campo da visual binocular única máximo

 TESTE DE HESS

 Área de visão binocular

 Documentação e acompanhamento
 Informações do tipo de desordem e extensão
MATERIAIS PARA RECONSTRUÇÃO ORBITÁRIA
REALIZADA APÓS A REDUÇÃO E
FIXAÇAO DO COMPLEXO
ZIGOMÁTICO-ORBITÁRIO
 Enxertos ósseos autógenos
 Quando ultrapassa o defeito em 5mm, pode excluir a necessidade de fixação

 Polidioxanona reabsorvível (PDS – ETHICON) 0.25 ou 0.5mm

 Polietileno poroso (MEDPOR) – impregnado com titânio

 Lâminas de Silastic e resina acrílica são contra-indicadas atualmente

 Malha de titânio
ACESSOS CIRÚRGICOS

 ACESSO CORONAL

 ACESSOS PERIORBITÁRIOS

 Tipo e extensão da exposição cirúrgica dependem da

localização e padrão da injúria orbitária

INOVAÇÕES NO TRATAMENTO DA ÓRBITA

Navegação intra-operatória

Planejamento virtual

Biomodelos

Malhas pré-moldadas
Reparo transantral assistido por
endoscopia
BIBLIOGRAFIA