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O Nervo Trigmeo
LM Cangiani, TSA

Anatomia
O trigmeo o nervo craniano mais calibroso (Fig. 1), A grande raiz sensitiva do nervo trigmeo aps formar
tem origem aparente na superfcie central da ponte, pr- o gnglio trigeminal, divide-se em trs ramos principais:
ximo de sua borda superior, por uma raiz sensitiva maior Nervo Oftlmico, Maxilar e Mandibular (Fig. 2).
e uma raiz motora menor, esta ltima localiza-se mediai e
anteriormente quela. As fibras de raiz sensitiva se origi- O Nervo Oftlmico exclusivamente sensitivo e o me-
nam das clulas do gnglio trigeminal, tambm chamado nor ramo do trigmeo. Corre pela parede lateral do seio
de seminular ou de Gasser. O gnglio trigeminal ocupa o cavernoso at a fissura orbital superior. Pouco antes de
recesso (cavo trigeminal) da dura-mter que cobre a im- penetrar na rbita, divide-se em trs nervos: frontal,
presso trigeminal prximo ao pice da parte petrosa do nasociliar e lacrimal
osso temporal. Ele est situado intracranialmente na fos-
sa cerebral mdia. As fibras da raiz motora provm do
ncleo motor do nervo trigmeo. O trigmeo o nervo O nervo nasociliar de tamanho intermedirio entre o
sensitivo da face, da maior parte do couro cabeludo, dos frontal e o lacrimal, aps passar a fenda orbitria supe-
dentes, das cavidades oral, nasal e orbitria. tambm, o rior cruza o nervo ptico buscando a parede mediai da r-
nervo motor dos msculos da mastigao. bita e divide-se nos ramos: etmoidal superior, etmoidal
anterior, infratroclear e ciliares longos. O nervo nasoci-
liar sensitivo e inerva a cavidade nasal anterior, parte
dos seios nasais e dos olhos. O nervo etmoidal posterior
penetra no forame etmoidal posterior para dar inervao
aos seios esfenoidal e etmoidal. Este nervo encontra-se na
parede interna da rbita, antes de penetrar no forame et-
moidal posterior. O nervo etmoidal anterior tambm est
situado na parede interna da rbita, passa atravs do
forame etmoidal anterior, penetra na cavidade craniana
e, aps correr sobre a superfcie da lmina cribiforme do
osso etmide, desce para a cavidade nasal, situando-se
em um sulco da superfcie interna do osso nasal.
Fornece dois ramos nasais internos: um ramo medial
para a mucosa da parte anterior do septo nasal e um
ramo lateral para a parte anterior da parede lateral da
cavidade nasal, que emerge, finalmente, com o nome de
nervo nasal externo, a nvel da borda inferior do osso
nasal, indo inervar a pele da parte da asa e vestbulo do
nariz.

O nervo frontal o maior ramo do nervo oftlmico.


Depois de atravessar a fissura orbitria superior, divide-
se num pequeno ramo interno, o nervo supratroclear e
num grande ramo externo, o nervo supraorbitrio. O
Nervo supratroclear emerge da rbita entre a trclea e o
forame supraorbitrio dando inervao conjuntiva, pe-
le da plpebra superior e parte inferior da fronte, prxi-
mo ao plano mediano. O nervo supraorbital emerge da
cavidade orbitria, passando atravs do forame
supraorbitrio, fornecendo nesse trajeto inervao para a
plpebra superior e sua conjuntiva. Sobe, a seguir, junto
com a artria e veias supraorbitais, dividindo-se em um
ramo medial e outro lateral, que inervam a pele da
fronte e da parte anterior do couro cabeludo, mucosa do
septo frontal e pericrnio.
Fig. 1 - Nervos Cranianos. O nervo infratroclear ao deixar a rbita, passa por bai-
O Nervo Trigmeo xo da trclea e fornece ramos, pele das plpebras e da
04
05

O Nervo Trigmeo e suas ramificaes. 14 - N. Orbitrio


1 - N. Trigmeo 15 - Ramos alveolares ntero-superiores do N.
2 - Gnglio de Gasser Maxilar
3 -N. Mandibular 16 - Ramos alveolares postero-superiores do N.
4-N. Maxilar Maxilar
5 - N Oftlmico 17-N.Bucal
6-N Nasal 18 - Ramos Nasais Posteriores
7-N. Frontal 19 - N Palatino Anterior
8-N. Lacrimal 20 - N. Infraorbitrio
9-N. Frontal Externo 21 - N. Nasopalatino
10 - N. Orbitrio Externo 22 - N. Auriculotemporal
11 - N. Supraorbitrio 23 - N. Lingual
12 - N. Supratroclear 24 - N. Alveolar Inferior
13 - N. Nasociliar 25 - N. Mentoniano
Fig. 3 - rea de inervao do parte lateral do nariz acima do ngulo medial do olho,
(1) nervo oftlmico, conjuntiva, saco lacrimal e carncula lacrimal. Os nervos
(2) nervo maxilar e
(3) nervo mandibular. Vista de perfil. ciliares longos separam-se do nasociliar, quando este cruza
ao nervo ptico. Eles acompanham os nervos ciliares
curtos do gnglio ciliar e inervam o corpo ciliar, ris e
crnea. Eles contm, normalmente, fibras simpticas para
dilatar a pupila. O nervo lacrimal o menor deles, e aps
passar a fissura orbital superior, recebe um ramo do nervo
zigomtico temporal que ramo do nervo maxilar, que se
acredita conter fibras secretoras para a glndula lacrimal, e
inerva a glndula lacrimal e conjuntiva, perfura o septo
orbital e termina na pele da plpebra superior, lateralmente.

O Nervo Maxilar exclusivamente sensitivo. Passa pelo


forame redondo maior do osso esfenide e penetra na fossa
pterigomaxilar, dividindo-se nos seguintes ramos:
o nervo orbitrio que entra na rbita pela fissura
orbitria inferior, dirigindo-se para diante pela parede late-
ral da rbita at perfurar o osso zigomtico e prover
inervao para a regio anterior da tmpora e o canto
externo do olho. O nervo maxilar emite ramos
comunicantes para o gnglio esfenopalatino situado logo
abaixo dele, de onde saem os ramos nasais posteriores que
penetram na fossa nasal suprindo sua mucosa na poro
pstero-inferior. Um desses ramos, o nervo nasopalatino,
Fig. 4 - rea de inervao do caminha anteriormente, abaixo do septo nasal e atravs do
(1) nervo oftlmico, forame incisivo emite filamentos para a parte anterior do
(2) nervo maxilar e plato duro.
(3) nervo mandibular. Vista de frente.
os nervos palatinos, anterior, mdio e posterior que
descem pelo conduto palatino posterior, distribuindo-se
pelo plato duro, plato mole e amgdalas palatinas.
o nervo alveolar pstero-superior que juntamente
com os nervos alveolares mdio e ntero-superiores (ramo
do nervo infraorbitrio) formam o plexo dentrio superior,
suprindo o seio maxilar, bochechas, dentes e gengivas...
o nervo infraorbitrio, continuao direta do nervo
maxilar que ganha a rbita pela fissura orbitria inferior,
seguindo anteriormente no seu assoalho (de onde emite
os nervos alveolares), at sair pelo forame infraorbitrio,
dividindo-se nos ramos palpebral, nasal e labial que se
distribuem desde a plpebra inferior at o lbio superior,
incluindo a asa do nariz.

O Nervo Mandibular um nervo misto, que sai do cr-


nio atravs do forame oval e chega fossa infratemporal,
dando seus primeiros ramos motores. A esta altura, divide-
se em ramos sensitivos, sendo o primeiro, o nervo bucal e a
seguir os nervos auriculotemporal, lingual e alveolar
inferior.

As figuras 3 e 4 mostram as reas de sensibilidade a n-


vel cutneo conferidas pelos nervos oftlmico, maxilar e
mandibular.
No bloqueio dos ramos do trigmeo existe sempre um
ponto de referncia ssea, e, em alguns casos, o ponto de
referncia de um nervo pode servir de referncia para lo-
calizao de outro ponto, como na figura 5.
Conhecendo-se a anatomia do trigmeo e suas ramificaes,
pode-se bloque-lo em vrios nveis ou segmentos. No
entanto, tem especial importncia para o anestesiologista, o bloqueio
dos nervos supraorbitrio, supra-troclear, nasociliar, infraorbitrio,
mentoniano, maxilar, auriculotemporal e retrobulbar associado
acinesia do nervo facial.
Fig. 5 - Nervos Supraorbitrio, Supratroclear,
Infraorbitrio e Mentoniano.

Bloqueio dos Nervos


Supraorbitrio e Supratroclear
AMS Arantes Pereira, TSA

Consideraes Anatmicas
O nervo oftlmico o menor dos trs ramos do
trigmeo e se divide imediatamente antes de penetrar na
rbita dando origem aos nervos frontal, lacrimal e
nasociliar.
O nervo frontal a maior diviso do nervo oftlmico e
entra na rbita, juntamente com os dois outros ramos,
pela fissura orbitria superior. Prossegue ento, anterior-
mente, pelo teto da rbita, entre o cone muscular e o
peristeo, acima do elevador da plpebra. Divide-se
um pouco antes do pice da cavidade orbitria em um
pequeno ramo, o nervo supratroclear e no seu principal
ramo, o nervo supraorbitrio (Fig. 6).
O nervo supratroclear corre para frente, medialmente
ao nervo supraorbitrio, abandonando a rbita no seu
ngulo spero-interno, entre a trclea e o msculo obl-
quo superior e o forame supraorbitrio. Curva-se ento,
para cima, entre o msculo orbicular e o osso frontal,
dividindo-se em ramos que se espalham pela parte mediai

Fig. 6- (1) Nervo Supraorbitrio e


(2) Nervo Supratroclear.

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e inferior da fronte. Na margem da rbita, emite filamen-
tos para a pele e conjuntiva da plpebra superior. Forma
ainda um arco anastomtico com um ramo do nervo
infratroclear a nvel da regio lateral e superior do
nariz. O nervo supraorbitrio divide-se antes da borda da
rbita em dois ramos: o mediai e o lateral. O ramo lateral
maior e sai da cavidade orbitria pelo forame ou
incisura supraorbitria, envia ramos para a plpebra
superior, seguindo trajeto ascendente junto com a artria
supraorbitria. Os dois ramos do nervo supraorbitrio
distribuem-se pela regio frontal (exceto a parte central e
inferior) e couro cabeludo, chegando quase sutura
lambdide, alm do plano coronrio. Fornecem ainda
inervao mucosa do seio frontal e pericrnio.

rea de Analgesia
A rea anestesiada pelo bloqueio dos nervos supraor-
bitrio e supratroclear encontra-se ilustrada na figura 7.
A regio suprida pelo nervo supratroclear engloba a
parte mediai da plpebra superior, incluindo a conjunti-
Fig. 7 - rea de analgesia do bloqueio va tarsal e um pequeno tringulo na poro central e infe-
dos nervos supraorbitrio e rior da testa.
supratroclear bilateral. A rea do nervo supraorbitrio bem mais extensa,

Fig. 8 e 9 - Bloqueio do nervo supratroclear.


cobrindo quase toda a plpebra superior (com a
conjuntiva tambm), a regio frontal exceto o tringulo
mencionado e o couro cabeludo at o plano coronrio,
ou um pouco alm.

Tcnica do Bloqueio
O nervo supratroclear pode ser bloqueado
introduzindo-se uma agulha fina (25x6 ou 13x4,5) por
debaixo da borda da rbita, a nvel do seu ngulo spero-
interno, parando-se imediatamente acima da trclea do
msculo oblquo superior. Injeta-se neste ponto 1 a 1,5
ml de soluo anestsica com vasoconstritor. E
recomendada a compresso digital do local para melhor
disperso da soluo anestsica (Figs. 8 e 9).
Para bloqueio do nervo supraorbitrio toma-se como
ponto de referncia o forame do mesmo nome, que pode
ser facilmente palpado na borda superior da rbita, a 2,5
cm da linha mdia, sobre um plano vertical que passa pela
pupila, estando o paciente olhando para frente.
Introduz-se nesse ponto uma agulha fina, e sem
necessidade de se obter parestesias, injeta-se 1 a 1,5 ml
de soluo. A compresso digital da regio permite o
bloqueio do seu ramo mediai sem nova infiltrao
(Figs. 10, 11 e 12).
Os ramos dos dois nervos podem tambm ser
bloqueados por uma infiltrao do campo pelo
subcutneo seguindo um plano horizontal
imediatamente acima da sobrancelha e da raiz do nariz.
Utiliza-se nesse caso 3 a 6 ml da soluo anestsica com
vasoconstritor.

Indicaes
Incluem procedimentos cirrgicos na rea de analgesia
desses nervos, como suturas de ferimentos, retirada de
tumores ou outras leses. O bloqueio direto dos troncos
nervosos vantajoso sobre a infiltrao do ferimento ou
leso, por ser menos doloroso, exigir menor quantidade
de anestsico local e evitar o entumecimento dos tecidos
no local a ser manipulado.
O bloqueio til tambm no diagnstico de localiza-
o de "zonas de disparo" no campo de distribuio do
nervo trigmeo, nos casos de nevralgia.

Contra-Indicaes
Pela situao superficial desses nervos nos pontos de
bloqueio e pela mnima quantidade de anestsico local re-
querida, as contra-indicaes so muito poucas, incluin-
do os casos de infeco ou leses nos locais de puno.

Fig. 10 - 11 e 12 - Bloqueio do nervo supraorbitrio.

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Bloqueio do
Nervo Infraorbitrio
L. San'tAna, TSA
Consideraes Anatmicas
O nervo infraorbitrio o ramo terminal do nervo ma- ramo nasal externo do nervo etmoidal anterior.
xilar. Passa a ter esse nome quando o nervo maxilar pene- 3. Ramo para o lbio superior que vai inervar a poro
tra na cavidade orbitria atravs da fissura orbital infe- anterior da pele da face, a pele do lbio superior, a
rior. Imediatamente aps a sua sada pelo forame mucosa da boca e a glndulas labiais. Junta-se com
infraorbitrio ele se divide em trs ramos (Fig. 13). ramos do nervo facial e com eles forma o plexo
1. Ramo para a plpebra inferior que vai inervar a infraorbitrio.
conjuntiva e a pele da plpebra inferior, e se junta com Aps a sua sada da fissura infraorbitria, aproxima-
os nervos facial e zigomaticofacial perto do ngulo damente a 2 cm, antes do forame infraorbitrio, o nervo
lateral do olho. infraorbitrio emite o nervo alveolar superior anterior.
2. Ramo nasal lateral que vai inervar a pele do lado do Este nervo passa imediatamente por dentro da parede an-
nariz e a parte mvel do septo nasal, juntando-se com o terior do antro de Highmore e contribui com os nervos
alveolares superiores mediano e posterior, para a
formao do plexo alveolar superior. O nervo alveolar
superior anterior sensitivo para os dentes frontais
(incisivos e caninos). Para o seu bloqueio a soluo
anestsica deve ser depositada dentro do canal
infraorbitrio.
O forame infraorbitrio est situado 0,5 a 1 cm abaixo
da margem inferior da rbita, na parte superior da fossa
canina. Quando um dedo colocado ao longo da mar-
gem inferior da rbita e abaixo dela, a depresso canina
sentida. O forame infraorbitrio est situado nesta de-
presso imediatamente abaixo da margem orbitria (Fig.
14).
O forame infraorbitrio, a chanfradura
supraorbitria (algumas vezes um forame) e o forame
mentoniano esto situados em uma linha, a
aproximadamente 2,5 cm da linha mdia da face. O
terceiro pode ser localizado se a posio dos outros
dois conhecida.
O forame infraorbitrio permite a passagem de uma
agulha por dentro do canal infraorbitrio. Este canal est
direcionado 45 graus para cima e para trs e 20 a 25 graus
Fig. 13 - Nervo Infraorbitrio. externamente. Varia em 1 a 1,5 cm de comprimento. Ele
se comunica com a cavidade orbitria da qual separado
pelo peristeo ou por uma fina membrana ssea. Ele con-
tinua para trs pela ranhura infraorbitria que forma
uma depresso no assoalho da rbita onde se situa o ner-
vo maxilar.
Se a agulha for introduzida mais que 1 cm dentro do
canal infraorbitrio, ela passa a cavidade orbitria, e se
for mais ainda, pode penetrar e ferir estruturas vitais.

Tcnicas do Bloqueio
Via Extraoral: A parte superior da fossa canina loca-
lizada acima do forame infraorbitrio pela colocao do
dedo indicador esquerdo na fossa. A agulha introduzi-
da em um ponto da face, localizado 0,5 -1 cm lateralmente
Fig. 14 - Palpao do forame infraorbitrio.
poro mdia da asa do nariz (Fig. 14). Assim que a
agulha passa pelo forame infraorbitrio, ela dirigida pa-
ra cima, para trs e lateralmente no plano axial do dedo
indicador. Logo que feito o contato com a maxila,
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imediatamente abaixo do forame, a mo abaixada
ligeiramente e a agulha introduzida atravs do forame
por dentro do canal infraorbitrio em uma distncia
inferior a 1 cm e a a soluo anestsica deve ser
depositada. A agulha no deve penetrar totalmente no
canal infraorbitrio e recomenda-se aspirar a seringa
antes da injeo.
Se o forame infraorbitrio no for facilmente localiza-
do, conveniente injetar pequenas doses nas proximida-
des do forame, de modo que o contato com o osso seja
indolor, e facilitar as tentativas de penetrar o canal.
A injeo a nvel do forame suficiente para se obter
anestesia para operaes sobre o lbio superior, mas a so-
luo deve ser depositada no canal infraorbitrio para
procedimentos que envolvam estruturas inervadas pelo
nervo alveolar superior anterior, principalmente os den-
tes anteriores e a maxila.
Via Oral: O forame infraorbital localizado como des-
crito acima. O lbio superior levantado pelo polegar e o
indicador da mesma mo colocado sobre o forame in-
fraorbitrio. Uma agulha 25x4 introduzida atravs da
mucosa oral ao nvel do pice do primeiro dente
bicspide. Ela direcionada para cima, para trs e para
fora ao longo da maxila, em direo ao dedo que est
palpando.
Quando a via oral empregada, o local da puno est
muito prximo da superfcie da maxila, de modo que a
agulha no deve ser inclinada em um ngulo que permita
sua passagem por dentro do canal infraorbitrio. Isto im-
pede a entrada no canal na maioria dos casos.

rea de Analgesia
A rea de analgesia da pele est representada na figura
17. A analgesia das estruturas profundas corresponde
anatomia descrita.
Fig. 17- rea de analgesia do bloqueio
do nervo infraorbitrio bilateral.
Indicaes Fig. 18 - rea de analgesia do bloqueio dos nervos
Intervenes cirrgicas nos lugares de distribuio do
nervo infraorbitrio, para diagnstico diferencial em ca-
sos de neuralgia para localizar as zonas de gatilho do ner-
vo trigmeo. Extraes complicadas dos dentes incisivos
ou caninos, assim como, extirpaes de cistos radiculares
ou granulomas dentrios.

infraorbitrio e zigomtico bilateral.

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Bloqueio do
Nervo MA Ferreira, TSA
Nasociliar Consideraes Anatmicas
O nervo oftlmico o ramo superior e menor do trin-
gulo, inteiramente sensitivo e da origem a trs ramos:
frontal, nasociliar e lacrimal.
O nervo nasociliar, de tamanho intermedirio entre o
frontal e o lacrimal, aps passar a fenda orbitria supe-
rior, cruza o nervo ptico buscando a parede mediai da
rbita. Por sua vez, dirige-se nos ramos etmoidal poste-
rior, etmoidal anterior, infratroclear e ciliares longos
(Fig. 19).
O nervo etmoidal posterior encontra-se na parede in-
terna da rbita antes de penetrar no forame etmoidal pos-
terior, donde se dirige aos seios esfenoidal e etmoidal
posteriores.
O nervo etmoidal anterior situa-se na parede interna da
rbita, passa atravs do forame ou canal etmoidal ante-
rior, penetra na cavidade craniana e aps correr sobre a
superfcie superior da lmina cribiforme do osso
etmide, desce para a cavidade nasal. Fornece dois ramos
internos: um medial para a mucosa da parte anterior do
septo nasal e outro lateral para a parte anterior da parede
lateral da cavidade nasal, que emerge finalmente, com o
nome de nervo nasal externo, ao nvel do bordo inferior
do osso nasal.
O nervo infratroclear origina-se do nervo nasociliar
prximo do forame etmoidal anterior, caminha pela pa-
rede medial da rbita e prximo da trclea recebe um fila-
mento do nervo supratroclear. Sai ento da rbita emi-
tindo ramos para o canto interno do olho.
Os nervos ciliares longos so em nmero de dois ou
trs, originando-se do nervo nasociliar quando este cruza
o nervo ptico. Acompanham os nervos ciliares curtos
desde o gnglio ciliar, penetram a esclera, prximo a en-
trada do nervo ptico e seguem adiante entre a esclera e a
coride. Geralmente contm fibras simpticas para o di-
latador da pupila.

rea de Analgesia
O nervo nasociliar inteiramente sensitivo e vai inervar
a cavidade nasal anterior, septo nasal na sua parte fron-
tal, parte dos seios nasais, do olho e do dorso do nariz.
O nervo etmoidal posterior inerva os seios esfenoidal e
etmoidal posteriores.
O nervo etmoidal anterior inerva a pele da parte da asa,
pice e vestbulo do nariz.
O nervo infratroclear inerva parte da pele das
plpebras (canto interno) e da poro lateral do nariz
acima do ngulo mediai do olho, a conjuntiva, saco e
carncula lacrimais.
Fig. 20 - rea de analgesia do bloqueio do nervo nasociliar
bilateral.

12
HH

Os nervos ciliares longos do inervao ao corpo ciliar,


ris e crnea e emitem ramos sensitivos ao gnglio ciliar.
Na pele, a rea de analgesia corresponde a ilustrada na
figura 20.

Tcnica Anestsica
Localiza-se um ponto aproximadamente 4 mm acima
do canto interno da rbita e introduz-se uma agulha 2,5 x
6 junto a parede interna da rbita uma profundidade
aproximada de 2 cm, injetando-se 0,2 a 1 ml de soluo
anestsica com vasoconstritor (Fig. 21).

Indicaes e Contra-Indicaes
Fig. 21 - Bloqueio do nervo nasociliar.
Cirurgias do nariz e septo nasal sempre associado ao
bloqueio do nervo maxilar bilateral, alvio da dor na Contra-indicado quando h infeco na regio do blo-
nevralgia do trigmeo quando este nervo est afetado. queio, mucoceles frontais e dacriocistites.

Bloqueio do
Nervo Mentoniano
ER Nakashima, TSA

Fig. 22 - Nervo Mentoniano.

Consideraes Anatmicas no adulto situa-se numa linha vertical, traada entre os


dois pr-molares inferiores, meia distncia entre as mar-
gens inferior e superior da mandbula, atrs do msculo
O nervo mentoniano constitui um dos ramos terminais depressor do ngulo da boca. Nas crianas, o forame
do nervo alveolar inferior (ramo do nervo mandibular), situa-se mais prximo borda inferior e nos indivduos
sendo exclusivamente sensitivo. Emerge juntamente com desprovidos de dentes, prximo margem superior (Fig.
a artria mentoniana atravs do forame mentoniano, que 22).

13
rea de Analgesia
O bloqueio do nervo mentoniano promover analgesia
dos tecidos moles do mento, pele e mucosa do lbio infe-
rior, mucosa gengival do lado correspondente, respeitan-
do a linha media da face. Manipulaes na regio media-
na do mento, lbio inferior ou mucosa gengival, exigem o
bloqueio bilateral, pois alguns filamentos de um lado
atravessam a linha mdia, inervando o seu limite (Fig.
23).

Tcnica Intraoral
Solicita-se ao paciente manter os dentes cerrados.
Atravs do vestbulo oral, palpa-se o forame mentoniano
localizado na linha vertical que separa os dois pr-
molares inferiores meia distncia entre as margens infe-
rior e superior da mandbula. Eventualmente pode ser
sentido o pulso da artria mentoniana que emerge junto
com o nervo.
Aps anestesia tpica, introduz-se uma agulha calibre
6, aspira-se para evitar injeo intra-arterial, injetando-se
soluo anestsica nas cercanias do forame mentoniano.
Fig. 23 - rea de analgesia do bloqueio do nervo Deve-se evitar penetrar o forame com a agulha, pois pode
mentoniano bilateral. levar a transtornos da sensibilidade por leso nervosa.
Fig. 24 - Bloqueio do nervo mentoniano. Tcnica intraoral. Realiza-se uma leve massagem na regio para melhor dis-
tribuio da soluo anestsica (Fig. 24).

Tcnica Extraoral
Orienta-se o paciente para permanecer com a boca em
repouso, sem esboar movimento. Traa-se ento uma li-
nha vertical atravs da comissura labial, perpendicular
margem inferior da mandbula. O forame mentoniano
localiza-se na linha traada num ponto meia distncia
entre as margens superior e inferior da mandbula. Aps
assepsia adequada, introduz-se uma agulha calibre 6
atravs da pele at o osso. Aspira-se o mbolo da seringa
injetando-se, a seguir, 0,5 a 1 ml de soluo anestsica. A
exemplo da tcnica intraoral, uma leve massagem, leva
melhor distribuio do anestsico (Fig. 25 e 26).

Indicaes
Intervenes cirrgicas no lbio inferior, mucosa gen-
gival e pele da regio mentoniana.

Fig. 25 e26- Bloqueio do nervo mentoniano. Tcnica extraoral

14
Pode ser ainda utilizado como tcnica adjuvante em Contra-Indicaes
extraes e tratamento dentrio dos caninos, incisivos e
primeiros pr-molares inferiores.
Em indivduos desprovidos de dentes, deve-se, prefe- Neurites pr-existentes e doenas da pele, principal-
rencialmente, utilizar a tcnica extraoral que fornece me- mente, as infeces, constituem as principais contra-indi-
lhores pontos de referncia. caes da tcnica.

Bloqueio do Nervo Maxilar


JL Vieira, TSA & AMS Arantes Pereira, TSA

Consideraes Anatmicas nasal, os dentes superiores e gengivas, plato duro, pla-


to mole, a nasofaringe, amgdalas palatinas e as clulas
O nervo maxilar deixando o gnglio de Gasser atraves- etmoidais posteriores.
sa o forame redondo maior do esfenide para penetrar na
fossa pterigomaxilar, onde divide-se em vrios ramos: Tcnicas do Bloqueio
nervo orbitrio, ramos nasais posteriores, nervos palati-
nos, nervo alveolar pstero-superior e nervo infraorbit- A deposio de soluo anestsica local na fossa pteri-
rio (Fig. 27). gomaxilar acarreta em bloqueio do nervo maxilar, da
maioria de seus ramos, bem como do gnglio esfenopala-
rea de Analgesia tino. Existem cinco vias de acesso para esta fossa: a
orbitria (abandonada), a via oral (na prtica
A nvel cutneo, o nervo maxilar confere sensibilidade odontolgica), a zigomtica anterior (de Schlosser) e
plpebra inferior, regio geniana, asa do nariz, lbio su- duas vias zigomticas laterais. As trs ltimas so as mais
perior, regio malar e parte da regio temporal (Fig. 28). simples e com menor incidncia de complicaes.
As estruturas profundas por ele inervadas incluem o seio Via Zigomtica Anterior: O ponto de puno locali-
maxilar, a poro pstero-inferior da mucosa da fossa zado no ngulo formado pelo processo coronide do
15
Fig. 28 - rea de analgesia do bloqueio
do nervo maxilar bilateral.

Fig. 29, 30e31 - Bloqueio do nervo maxilar pela via


zigomtica anterior.

ramo ascendente da mandbula e o osso malar. Uma


agulha com 8 cm e calibre 22 introduzida,
transversalmente pele e dirigida, algo ascendente e
posterior, at o contato sseo com a tuberosidade maxilar
(3-4 cm de profundidade). Ela ento recuada o
suficiente para permitir sua reorientao mais posterior e
ascendente. Se novo contato sseo profundidade
semelhante obtido, a manobra repetida at que no se
atinja mais a tuberosidade da maxila, quando ento, a
agulha penetra pela fissura pterigomaxilar na fossa
acima citada. Neste momento, o bisel encontra-se a 5-6
cm da pele e a agulha apontando para o fundo da rbita.
Segue-se a injeo de 3-4 ml da soluo anestsica, ou
volume menor (2-3 ml) caso sejam obtidas parestesias
(Fig. 29, 30 e 31).
Via Infrazigomtica: O local da puno esta localiza-
do imediatamente abaixo do arco zigomtico em seu
ponto mdio, que determinado colocando-se o dedo
indicador sobre o cndilo da mandbula (a frente do tra-
gus) e deslocando-se me seguida para a frente at cair na
chanfradura sigmide, entre o processo coronide e o
prprio cndilo. A ponta do dedo estar em contato com
o ponto mdio do arco zigomtico (Fig. 31). Esse ponto
mais facilmente palpvel solicitando-se ao paciente para
abrir e fechar a boca durante a manobra. Uma agulha
com 8 cm introduzida perpendicular pele at o
contato sseo com a face lateral do processo pterigide
do esfenide, a cerca de 4 cm da pele. A agulha ento
recuada at o subcutneo e reintroduzida em direo
levemente anteriorizada.
Se novo contato sseo obtido mesma profundida-
de, a manobra repetida (podendo dar ligeira inclinao
ascendente), at que no se encontre mais osso a uma
profundidade de 5 cm. Nesse momento a agulha ultra-
passou a fissura pterigomaxilar e se encontra na fossa de
mesmo nome, onde so injetados 3-4 ml de soluo anes-
tsica.

16
Fig. 32 e33 - Bloqueio do nervo maxilar pela via infrazigomtica.

Via Suprazigomtica: O ponto da puno localiza-


se entre o arco zigomtico e a borda lateral da rbita
em contato com o prprio osso zigomtico (Fig. 33).
Uma agulha com 8 cm de comprimento introduzida
nesse ponto com inclinao levemente descendente. O
contato com a face lateral do processo pterigideo
obtido a 4-5 cm de profundidade, quando a agulha
recuada e reintroduzida um pouco mais anteriormente,
at que no se faa mais contato sseo com 5 ou mais
cm de profundidade. A agulha se encontra na fossa
pterigomaxilar, onde so injetados 3-4 ml da soluo
anestsica.
Como a fissura pterigomaxilar relativamente estrei-
ta, ela pode ser saltada durante a reorientao da agulha
nas tcnicas laterais, sendo que neste caso, a agulha far
contato com a tuberosidade da maxila. A agulha deve
ser reorientada mais posteriormente (e ascendente na via
infrazigomtica) at a localizao da fissura.

Indicaes: Fig. 34 - Bloqueio do nervo maxilar pela via suprazigomtica.


Alm de sua utilidade em odontologia, o bloqueio do
nervo maxilar pode ser empregado em: Contra-Indicaes e Complicaes:
nevralgia do trigmeo na rea suprida por sua segunda
diviso, Como contra-indicaes inclumos as leses infeccio-
cirurgias da maxila e seio maxilar, sas ou no, no ponto de puno ou no trajeto da agulha e
cirurgias do nariz, sempre associado ao bloqueio do fenmeno de hipersensibilidade ao anestsico a ser em-
nervo nasociliar. pregado.
Devido a certa agressividade que constitui o bloqueio As complicaes incluem: puno da artria
do nervo maxilar, deve-se dar preferncia ao bloqueio de maxilar com hematoma (18% dos casos)
seus ramos (infraorbitrio, por exemplo) nos casos de
procedimentos superficiais em sua rea de analgesia.
17
neurite maxilar por puno do nervo ou injeo intra- palpebral.
neural. . o direcionamento muito ascendente ou muito anterior
Excetuando-se nas alcoolizaes, a agulha deve ser re- da agulha na tcnica infrazigomtica pode levar deposi-
cuada alguns milmetros quando se obtm parestesias. o de anestsico na rbita (atravs da fissura esfenopala-
grandes volumes de anestsico local injetados na fossa tina) ou na cavidade nasal (pelo forame esfenopalatino)
pterigomaxilar podem ocasionar exoftalmia e edema com possibilidades de hematomas.

Bloqueio Retrobulbar
LFA Vanetti, TSA

A injeo de anestsico local no espao retrobulbar bloqueio dos III (culomotor), IV (troclear) e VI
produz uma srie de efeitos pelo bloqueio de diferentes (abducente) pares cranianos, que impedem a
funes em seu trajeto intraorbitrio. Entre estes efeitos movimentao do globo.
temos: 3 - Perda temporria da viso pela anestesia do nervo
1 - Analgesia intraocular que ocorre pelo bloqueio das ptico, o que permite ao paciente tolerar os focos de luz
fibras sensitivas que saem do globo ocular, em sua face utilizados durante a cirurgia.
posterior, nos nervos ciliares curtos e longos. 4 - Bloqueio do reflexo culo-cardaco, pela inibio
2 - Acinesia dos msculos extrnsecos do olho pelo da via aferente do reflexo, que ocorre atravs dos nervos
ciliares curtos e longos.
5 - Diminuio da presso intraocular, que se deve,
provavelmente, uma constrico das artrias ciliares
posteriores.
Ressalta-se que o bloqueio retrobular nem sempre pro-
duz todos estes efeitos.

Tcnica
O bloqueio retrobulbar se inicia pela localizao, por
palpao, da borda nfero-externa da rbita. Neste local,
faz-se um boto intradrmico de anestsico local e solici-
ta-se ao paciente que olhe para cima e medialmente (Fig.
35). Esta manobra eleva o msculo oblquo inferior, per-
mitindo a passagem da agulha por baixo dele e traciona
anteriormente os msculos reto inferior e reto lateral,
alm de estirar a fascia que os une, facilitando a introdu-
o da agulha dentro do cone retrobulbar. Em seguida,
com uma agulha com 4 cm de comprimento, introduz-se
1 cm, paralelamente ao assoalho da rbita (Fig. 36 - agu-
lha na posio A). Aps ultrapassar o equador do globo
ocular, a agulha direcionada para cima e medialmente,
e, lentamente avanada em mais 2,5 cm ao vrtice da r-
bita (Fig. 36 - agulha na posio B). Desta forma, a ponta
da agulha estar posicionada junto ao gnglio ciliar que
fica dentro do cone, formado pelos msculos extra-ocu-
lares, mais precisamente, lateralmente ao nervo ptico e
medialmente ao msculo reto lateral, a 1 cm do forame
ptico. Neste ponto, aps aspirao, para verificar se a
agulha no se encontra no interior de um vaso, injeta-se a
soluo anestsica local (Fig. 37, 38 e 39).
Comumente se utiliza anestsico local associado a
vaso constritor em volumes que variam de 1 a 5 ml.
Quando maior o volume da soluo, maior a
proptose produzida. Volumes pequenos (1-1,5 ml),
geralmente, produzem boa analgesia, mas o blo-
queio motor insatisfatrio, isto porque os nervos

18
Fig. 36- O espao retrobulbar e sua abordagem: 5 - Gnglio Ciliar 6-
1 - Msculo Oblquo Inferior Nervo Oftlmico
2 - Msculo Reto Lateral 7 - Nervo ptico
3 - Nervo Ciliar Longo 8 - Nervo Abducente
4 - Nervo Ciliar Curto
motores dos msculos extrnsecos do olho correm junto hematoma, obriga adiamento da operao.
face interna destes msculos e, alguns deles podem ficar 2 - Reaes txicas pela injeo vascular, especialmente
distantes do ponto em que foi depositados a soluo da epinefrina, se estiver associada. rara pela pequena
anestsica. Volumes maiores (4-5 ml) so necessrios em quantidade.
algumas cirurgias como as enucleaes e as corretivas de 3. - Perfurao do globo ocular. muito raro, ocor-
descolamentos da retina, porm, nas extraes de catara- rendo com maior facilidade em pacientes com elevado
ta aumentam o risco da insinuao e perda vtrea. Geral- grau de miopia porque o dimetro ntero-posterior do
mente, nas cirurgias intraoculares, pode-se utilizar, com globo est aumentado e a esclera mais delgada. A perfu-
segurana, 2 a 3 ml de soluo anestsica. Aps a injeo, rao ocorre se avanarmos a agulha para cima.
deve-se massagear o globo ocular para facilitar a difuso 4 - Perda da conscincia e apnia. Complicao conse-
da soluo, reduzindo a proptose e a presso intraocular. qente injeo de anestsico local na bainha do nervo
Ao se injetar altos volumes (4-5 ml) de soluo, retrobul- ptico, permitindo acesso ao lquido cefalorraquidiano.
bar, recomenda-se associar hialuronidase que facilita a 5 - Leso do nervo ptico pela agulha.
difuso. Entretanto, a associao de hialuronidase, reduz 6 - Neuropatia e atrofia do nervo ptico.
o tempo de durao do efeito. 7 - Reflexo oulocardaco.
8 - Ocluso da artria central da retina.
9 - Amaurose bilateral transitria.
Complicaes Algumas das complicaes citadas ocorrem com maior
incidncia quando se emprega agulhas de comprimento
Entre as complicaes do bloqueio retrobulbar inclu- superior a 4 cm. Os bloqueios posteriores, isto , prximo
mos: ao vrtice da rbita, embora mais eficiente, oferece maior
1 - Hemorragia retrobulbar como conseqncia de risco de leso vascular e nervosa, face pouca mobilidade
puno de vaso intraorbitrio. A proptose devido ao destas estruturas no vrtice.

19
Quando se necessita miose, a dilatao pupilar provo-
cada pelo bloqueio retrobulbar pode ser indesejvel. Pa-
ra se obter miose, instile colrio de pilocarpina antes da
operao.
Aps a instalao do bloqueio retrobulbar, instila-se
colrio de anestsico local sobre a conjuntiva e crnea.
Para a acinesia das plpebras, o bloqueio retrobulbar de-
ve ser complementado pela acinesia do msculo orbicular
das plpebras.

Fig. 37, 38 e 39 - Bloqueio Retrobulbar.

Bloqueio do
Nervo Facial
AA Ferreira, TSA

Quase todas as cirurgias oftlmicas podem ser realiza- facial supre os msculos frontal e os orbiculares das
das, com certo conforto, sob anestesia locorregional. En- plpebras superior e inferior (Fig. 40).
tretanto, duas condies devem ser preenchidas: a perfeita
acinesia do globo e plpebras e analgesia do globo. A Tcnicas
inervao sensorial-sensitiva do globo ocular provida
pelos pares cranianos II (viso) e V (primeira e segunda
divises - oftlmico e maxilar) e a motora pelos pares cra- A acinesia das plpebras obtida pelo bloqueio do ra-
nianos III, IV, VI e VIII. mo do nervo facial que supre os msculos orbiculares.
Van Lint (1914) descreveu a tcnica de bloqueio mais
distai e que exige maior volume de anestsico e apresenta
Acinesia maior ndice de insucessos.
Wright (1920) e Nadbath & Rehman (1960) descreve-
A acinesia do globo ocular se obtm pelo bloqueio re- ram o bloqueio do nervo na emergncia do buraco estilo-
trobulbar, a das plpebras pelo bloqueio do facial (VII mastodeo. a tcnica mais perigosa, podendo lesar es-
par). O nervo facial deixa o encfalo pelo buraco estilo- truturas nobres e causar paralisia total do nervo facial.
mastodeo, dividindo-se em ramo tmporofacial e ramo 0'Brien (1927) descreveu a tcnica mais racional e que
cervicofacial que, por sua vez, emitem seis ramos: vem sendo nos ltimos tempos adotada universalmente.
auricular posterior, temporal, zigomtico superior, Atkinson (1934) apresentou uma tcnica pouco utiliza-
zigomtico inferior, bucal e cervical. O ramo zigomtico da em nosso meio, pelos riscos de atingir vasos
do nervo importantes
20
mandbula, solicitando-se ao paciente que abra e feche a
Como a tcnica de 0'Brien a mais empregada, ser a boca (Fig. 41); introduz-se a agulha verticalmente
descrita. pele, at encontrar a resistncia ssea (do cndilo da
mandbula) aproximadamente a 1 cm de profundidade
Consideraes Anatmicas (Fig. 42). Aspira-se a seringa para eliminar a
possibilidade de puno vascular e injeta-se 2 ml da
O nervo facial depois de passar pelo buraco estilomas- soluo de anestsico local. medida que se retira a
todeo, dirige-se para frente, para o lado e para baixo, an- agulha, lentamente, injeta-se mais 1 ml de soluo,
tes de se ramificar. O ramo temporofacial, responsvel perfazendo total de 3 ml da soluo anestsica.
pelo estmulo motor dos msculos orbiculares, percorre o Enrgica compresso, por 5-10s, com a polpa do
colo do cndilo da mandbula (estrutura facialmente pal- polegar sobre o local da injeo, propicia curta latncia e
pvel) e, aps curto trajeto, bifurca-se nos troncos zigo- aumenta a possibilidade de xito do bloqueio.
mticos superior e inferior. 0'Brien props como objeti- Geralmente, entre 45s a 2 min, obtm-se a acinesia dos
vo, o bloqueio do ramo temporofacial (Fig. 40). orbiculares.
Sinais da Acinesia: sua pesquisa leva em considerao
tambm as plpebras do olho adelfo, eleva-se e libera-se
Tcnica ambas as plpebras (D e E) simultaneamente. O apareci-
mento de pequena fenda palpebral no olho bloqueado,
A1 -2 cm a frente do tragus, palpa-se o cndilo da menor velocidade do seu fechamento e sulco palpebral
mais evidente so sinais de acinesia do orbicular das
plpebras.

Fig. 40 Nervo Facial e seus ramos: 4 - Ramo Infrazigomtico


1 - Auricular Posterior 5 - Ramo Bucal
2 - Ramo Temporal 6 - Ramo Mandibular
3 - Ramo Suprazigomtico 7 - Ramo Cervical
21
Fig. 41

Fig. 42 - Bloqueio do Nervo Facial. Tcnica de 0'Brien.

raramente observa-se mastigao dolorosa, no mximo


O bloqueio motor tem durao de 3 a 6h, dependendo at 4 dias aps o bloqueio. As parestesias so
de vrios fatores ligados ao medicamento. extremamente raras.

Complicaes Indicaes: Cirurgias intraoculares e blefarospasmo.


Contra-Indicaes: Leses ou infeces no local da pun-
Dor puno a mais comum das complicaes, o.
22
Bloqueio das Orelhas
Externas e Mdias
AJS Porto, TSA

Fig. 43 - Inervao da Orelha:


1 - Nervo Temporal Posterior 3 - Nervo Occipital Menor
2 - Ramo Auricular do Vago 4 - Nervo Auricular Maior
Consideraes Anatmicas A inervao sensitiva do conduto auditivo externo e da
membrana timpnica envolve nervo aurculo temporal,
ramo do trigmeo (poro anterior do conduto auditivo
A inervao da face posterior do pavilho das orelhas externo e parte adjacente do tmpano). O ramo
origina-se do plexo cervical atravs do auricular maior, timpnico do glossofarngeo responsvel pelo
ramos de C3. Parte da hlice recebe alguns ramos do suprimento da face interna do tmpano, mucosa que
occipital menor procedente de C2 e C3 (Fig. 43). reveste a caixa timpnica, promontrio, tuba auditiva e
O nervo auricular maior tambm supre o pavilho an- clulas mastide. Todos estes filetes nervosos penetram
teriormente. Participam ainda ramificaes dos nervos no meato acstico externo, no ponto de juno das
aurculo temporal e auricular do vago (Fig. 44). pores sseas e cartilaginosas.
23
Fig. 44 - Inervao da Orelha:
1 - Nervo Occipital Menor
2 - Nervo Auricular Maior
3 - Nervo Auriculotemporal
4 - Artria Temporal

Fig. 45 - Pontos para bloqueio da orelha externa.


Tcnicas de Bloqueio
O bloqueio do conduto auditivo externo e membrana
do tmpano pode ser obtido atravs de duas tcnicas.
A) Via Endaural - utilizada pelos cirurgies com auxi-
lio da microscopia. So suficientes quatro injees de 1
ml de anestsico nos pontos cardinais localizados exata-
mente na juno das pores ssea e cartilaginosa do
meato de acordo com a Fig. 45.
B) Via Externa - nos pontos 1 e 3 da Figura introduz-se
agulha. Um ou dois mililitros de soluo anestsica so
suficientes. O bloqueio pode ser complementado com
anestsico tpico.
Quaisquer das duas tcnicas pode ser utilizada em mi-
ningoplastias, timpanotomias para tratamento de otites
mdias sorosas com colocao de drenos e at mesmo na
cirurgia de otoesclerose. Especificamente, nesta ltima,
muitos do preferncia ao bloqueio endaural com
sedao superficial que permite a identificao de
manifestaes vertiginosas consideradas "sinal de
alarme" de irritao labirntica com risco de leso
coclear.
C) Quando se realizam timpanoplastias por via
retroauricular acompanhadas ou no de
mastoidectomias,
as duas tcnicas citadas devem ser complementadas pelo
bloqueio das ramificaes do auricular maior e occipital
menor, bastante superficiais, com infiltrao dos pontos
2 e 4 da figura 46.
24
Fig. 46- Pontos para bloqueio
da orelha mdia.

Bloqueio do Gnglio de Gasser


LM Cangiani, TSA
Consideraes Anatmicas
O gnglio trigeminal ou de Gasser est situado na fos-
sa mdia, a uma profundidade de 4.5 a 5 cm da superf-
cie lateral da cabea, na altura da extremidade posterior
do arco zigomtico, entre duas capas de dura-mter,
formando a camada cavidade de Meckel. Medialmente
est em relao com a artria cartida interna e parte
posterior do seio cavernoso. inferiormente est em rela-
o com a raiz motora do nervo, com o nervo petroso
maior superficial, com o pice da parte petrosa do osso
temporal e com o forame lacero (Fig. 47).

Tcnicas do Bloqueio
O gnglio de Gasser pode ser bloqueado atravs do fo-
rame redondo pela via transorbital de Hertel, ou mais se-
guramente pela tcnica de Labat. Esta tcnica utiliza trs
pontos de referncia: o primeiro ponto marcado a 3 cm
da comissura labial, lateralmente (Fig. 48), o segundo a 1
cm, anteriormente, a partir do ponto mdio do arco zigo-
mtico (Fig. 49 e 50) e o terceiro ponto a pupila, com o
paciente olhando para frente (Fig. 48).
Para a realizao do bloqueio, procede-se da seguinte
maneira; (A) o paciente colocado em decbito dorsal
olhando para frente; (B) observa-se a reta de interseco

Fig. 47- Gnglio de Gasser. Localizao e posio da agulha.

25
Fig. 49 - Ponto mdio do arco zigomtico.
Fig. 48 - Pontos de referncia Fig. 51 - Bloqueio do gnglio de Gasser.
para o bloqueio do gnglio de Gasser.
Fig. 50 - Pontos de referncia
para o bloqueio do gnglio de Gasser.
26
entre as linhas que unem os trs pontos de referncia cita-
dos (Fig. 51); (Q faz-se um boto intradrmico com
anestsico local no ponto de interseco, a 3 cm da
comissura labial e introduz-se uma agulha de 10 cm,
calibre 8, ao longo da reta de interseco (Fig. 52).
Aproximadamente a 5 cm de profundidade, a agulha
tocara o plano sseo, que a superfcie lisa infratemporal
da asa do esfenide. Continuando o procedimento,
eleva-se um pouco o canho da agulha at perder o
contato com a superfcie do osso e avana-se a agulha de
1 a 1,5 cm, at que ela penetre no forame oval e o paciente
acuse parestesia no territrio do nervo mandibular (Fig.
47). A seguir, injeta-se 0,5 a 1 ml de soluo anestsica
sem vasoconstritor.
Se for desejvel apenas o bloqueio do nervo mandi-
bular, a injeo do anestsico deve ser feita antes da in-
troduo da agulha atravs do forame oval. Fig. 52 - Bloqueio do gnglio de Gasser.
com curativo oclusivo, pode ocorrer ulceraes da
Indicao crnea.
B) Hematomas podero surgir, marcando superficial-
O bloqueio anestsico do gnglio de Gasser est indica- mente as regies geniana e palpebrais.
do para avaliao de uma possvel interveno C) Puno subaracnidea inadvertida com
neurocirrgica, para alvio da neuralgia do trigmeo. gotejamento de lquido cefalorraquidiano contra-indica a
continuao do procedimento. A injeo inadvertida de
soluo anestsica no espao subaracnideo provocar
Complicaes bloqueio da base do crnio e das primeiras razes
cervicais, podendo ocorrer perda imediata da
A) Em conseqncia da paralisia do ramo oftlmico conscincia, parada respiratria e colapso
ocorre a ausncia de lgrima. Se o olho no for protegido cardiovascular.

Fig. 53 - Bloqueio do gnglio de Gasser Direo da agulha.


27
Sistema Nervoso Autnomo
e Sndromes Dolorosas
AS Oliveira, TSA & CA Sanchez, TSA
onde fazem sinapses com corpos celulares dos neurnios pr-gan-
Consideraes Anatmicas glionares simpticos.
A poro perifrica consiste de fibras pr e ps-ganglionares
Os sistemas simptico e parassimptico constituem o sistema
eferentes, fibras aferentes de vrias estruturas relacionadas com a
nervoso autnomo, que definido como a parte do sistema nervoso
transmisso das sensaes viscerais nociceptivas, nuseas, plenitude
que regula as funes circulatrias, respiratrias, alimentares,
gstrica, reflexos circulatrios, respiratrios e visceromotores. Ela
genitourinrias e outros processos no submetidos vontade. Ele
formada por: (1) neurnios pr-ganglionares, (2) duas cadeias
constitudo de elementos centrais e perifricos.
ganglionares paravertebrais, (3) gnglios pr-ver-tebral e terminal e
Os centrais localizam-se no crebro, cerebelo, hipotlamo,
(4) neurnios ps-ganglionares.
mesencfalo, ponte, medula e de elementos de conexes entre si e
Os corpos celulares dos neurnios ps-ganglionares esto
com outros perifricos. So de interesse, as vias de conduo que
localizados do 1o. segmento torcico (T2) ao 2o lombar (L2) da
transmitem impulsos destes centros para a medula espinhal
medula espinhal. Em alguns indivduos, os ltimos segmentos
cervicais (C7, C8) ou lombares (L3, L4) podem conter neurnios pr-
ganglionares. Os axnios destes neurnios pr-ganglionares so
mielinizados e juntam-se s razes espinhais anteriores, formando os
nervos espinhais. Mais adiante, passam para a cadeia ganglionar
paravertebral como ramos comunicantes brancos. Algumas fibras
ps-ganglionares reunem-se aos nervos espinhais como fibras no
mielinizadas, chamadas ramos comunicantes cinzentos, enquanto
outras prosseguem para as vsceras da cabea, trax e abdmen.
Existem dois grupos de gnglios simpticos: para vertebrais e
pr-vertebrais. Os neurnios pr-ganglionares se ligam aos gnglios
paravertebrais e s fibras interganglionares que formam as duas
cadeias simpticas laterais. Cada gnglio simptico conectado aos
nervos espinhais pelos ramos comunicantes brancos e cinzentos. Uns
axnios pr-ganglionares terminam no primeiro gnglio que
encontram, alguns dirigem-se ceflica ou caudalmente, passando por
vrios gnglios da cadeia simptica antes da sinapse, outros passam
atravs da cadeia ganglionar sem interrupo, terminando e fazendo
sinapse no prprio gnglio pr-vertebral (Fig. 54).

Fig. 54: Sistema Nervoso Autnomo. Distribuio perifrica. Fig. 55: Fibras Simpticas pr e ps-ganglionares. Tcnicas de
Fibras pr-ganglionares simpticas (linha cheia de verde) Fibras Bloqueio:
ps-ganglionares simpticas (linha interrompida verde) Fibras pr- 1 Bloqueio dos nervos perifricos. 2 Bloqueio peridural e ou
ganglionares parassimpticas (linha cheia preta) Fibras ps- somtico paravertebral. 3 Bloqueio subaracnideo. 4 Gnglio
ganglionares parassimpticas (linha interrompida preta) simptico, paravertebral. 5 Bloqueio simptico pr-vertebral.

28
Os troncos simpticos estendem-se ao longo da poro ven-
trolateral da coluna vertebral, desde a 2a. vrtebra cervical at o
cccix. Os gnglios cervicais situam-se ventralmente aos processos
transversos, os torcicos na frente das cabeas das costelas, os
lombares na superfcie anterolateral dos corpos vertebrais e o gnglio
sacro medialmente ao formen sacro anterior. Nas terminaes
ceflicas os dois troncos estendem-se para cima, acompanhando as
cartidas internas. As terminaes caudais convergem e terminam em
frente ao cccix, formando um nico gnglio.
Na regio cervical ocorre uma condensao de gnglios, for-
mando quatro pares: os superiores, os mdios, os intermedirios e os
inferiores. Em 80% dos indivduos o gnglio cervical inferior se une
ao primeiro torcico formando o gnglio estrelado. Abaixo deste
nvel, os gnglios paravertebrais esto arranjados de forma
segmentar, sendo 10 a 12 torcicos, 3 a 4 lombares, 4 a 5 sacrais e 1
coccgeo.
A interrupo das vias simpticas perifricas pode ser realizada:
(1) nos nervos perifricos, (2) no espao peridural, (3) no espao
subaracnideo, (4) no gnglio simptico paravertebral e (5) no
gnglio simptico pr-vertebral. (Fig. 55).
Os bloqueios ganglionares pr-vertebral e paravertebral so
preferveis nos diagnsticos, prognsticos e nos bloqueios tera-
putico com neuroltico, pois bloqueia-se somente as vias simpticas
perifricas eferentes e aferentes.
As estruturas simpticas esto contidas por um fscia, formando
uma regio relativamente fechada que facilita a disperso de
solues. A extenso do bloqueio depende da quantidade de soluo
de anestsico local ou neuroltico empregados. Grandes volumes
bloqueiam extensas reas de inervao simptica. Pode-se utilizar
trs locais: (a) gnglio estrelado, (b) plexo celaco e (c) gnglio
simptico lombar (L2,) (Fig. 56).

Fig. 58: Aps o bloqueio

Distrofia Simptica Reflexa


A distrofia simptica reflexa (DSR) definida como uma dor
contnua em uma extremidade associada com hiperatividade
simptica aps traumatismo, mas sem o envolvimento de um grande
nervo perifrico. O termo foi criado para conglomerar patologias,
sem relao aparente, como atrofia de Sudeck, neuralgia ps-
traumtica, causalgia menor, osteoporose ps-traumtica, simpatalgia
e edema traumtico crnico. Estas patologias parecem ser idnticas
na etiologia, manifestaes clnicas e em suas respostas teraputica,
Fig. 56: Locais de bloqueio do sistema nervoso simptico. 1 e constituem causas freqentes de dores crnicas incapacitantes, mas,
Bloqueio cervicotorcico 2 Bloqueio-celaco 3
Bloqueio lombar com diagnstico e tratamento precoces consegue-se bons resultados.
Fraturas, luxaes, tores musculares, pequenas laceraes
Sndromes Dolorosas Tratveis teciduais que determinam leses em pequenas ramificaes de
nervos perifricos ou em terminaes nervosas, quase sempre
pelos Bloqueios Simpticos localizadas em membros, so os principais fatores desencadeantes.
Cirurgias, desde amputao de dedos a laminectomias e injees
Os bloqueios do simptico tm sido indicados para o tratamento musculares de substncias irritantes tm sido responsabilizadas como
de variadas patologias. As principais indicaes tm sido: distrofia causas iatrognicas. Infarto do miocrdio, acidente vascular cerebral
simptica reflexa e causalgia, dor ps-amputao, Herpes zoster, dor e flebites tm sido citados como causas desencadeantes da sndrome.
visceral e doenas vasculares perifricas (Fig. 57 e 58). H pacientes que no identificam a causa inicial, mostrando que no
h correlao entre a gravidade da leso e o aparecimento e evoluo
da DSR.

29
O quadro clnico variado e divide-se em trs fases: aguda, o uso do TENS ou do bloqueio simptico regional intravenoso. 2.
distrfica e crnica. Se aps cada bloqueio o alvio da dor temporrio, esgotados todos
A fase aguda caracteriza-se por: os recursos, indica-se a simpatectomia. Prefere-se a simpatectomia
1. Dor em queimao, contnua, de intensidade varivel, cirrgica se o paciente jovem e em bom estado geral. A
distribuda em territrio vascular ou nervoso. O paciente apresenta simpatectomia qumica com neuroltico prefervel nos pacientes
alodinia (reao dolorosa a estmulo no nocivo pele normal), e idosos em mal estado.
hiperpatia (reao dolorosa a estmulo no nocivo, repetitivo pele
ntegra). A hiperpatia pode ocorrer com aumento ou diminuio da Causalgia
sensibilidade ao estmulo (hiper e hipoestesia) ou com sensao
desagradvel (disestesia); A causalgia um tipo especial de DSR em que a dor se
2. Pele avermelhada, quente e seca no incio, tornando-se desenvolve aps leso evidente de um nervo perifrico. O termo foi
ciantica, fria e mida; criado para definir dor em queimao, hiperatividade simptica e
3. Diminuio dos movimentos, pelo edema localizado, pela dor alteraes trficas, que se desenvolviam em feridos de guerra por
proveniente do espasmo muscular reflexo e de substncias projtil de arma de fogo. Na II Guerra a incidncia de causalgia foi
algognicas que se formam nos tecidos. de 2,5 a 5% dos casos de leso de nervos perifricos.
A fase distrfica se inicia entre o 3 e 6 ms aps a leso, caso O desenvolvimento deste tipo de dor incapacitante tem au-
a DSR no tenha sido tratada. Os sinais e sintomas so: mentado com os acidentes de motocicletas, que determinam
1. Acentuao do processo doloroso, principalmente da hi- estiramentos ou arrancamentos do plexo braquial ou retraes e
perpatia; seqelas de cirurgias em nervos perifricos, venopuno e injees
2. Unhas quebradias e diminuio do crescimento dos pelos; musculares lesando diretamente um nervo.
3. Edema acentuado e espessamento das articulaes por O citico est envolvido em 40% dos casos, o mediano em 35%,
proliferao tecidual; o plexo braquial em 13% e o restante envolve os intercostais,
4. Incapacidade funcional pela diminuio dos movimentos e occipital e a cauda eqina. O citico e o mediano so os nervos mais
atrofia muscular; acompanhados pelas fibras simpticas eferentes que se destinam aos
5. Osteoporose. membros inferior e superior, respectivamente. O quadro clnico se
A fase atrfica, estgio final da DSR, ocorre aps o 6o. ms e caracteriza por:
caracteriza-se por: 1. Dor em queimao, superficial, contnua, intensa, espontnea,
1. Diminuio da dor em relao as fases anteriores; quase sempre acompanhada de alodinia e hiperpatia, aps leso
2. Diminuio da temperatura cutnea, com palidez e cianose; parcial ou total de um nervo. Na maioria das vezes, a leso do nervo
3. Alteraes trficas irreversveis; parcial e aparece a dor na primeira semana em 80% dos casos; e
4. Aumento ou diminuio da sudorese; localiza-se na mo ou p, distais a leso nervosa. Posteriormente
5. Osteoporose acentuada. irradia-se para todo o membro afetado, migrando para outras regies,
A diminuio da dor nesta fase, faz com que estes pacientes como o membro oposto;
possam no receber a devida ateno, alm de apresentarem 2. A dor agravada pelos movimentos, estresse, estmulos
alteraes psicolgicas, da ansiedade depresso psquica. O uso trmicos, sonoros e luminosos. Por isso, os pacientes se isolam. O
inadequado de analgsicos e/ou tranqilizantes pode agravar estes frio ou o calor podem agravar, aliviar ou inalterar a sintomatologia,
problemas. mostrando que o desarranjo neuronal maior que o vascular. O
medo, a angstia, a ansiedade e o isolamento desencadeiam a
Tratamento: Abordagem Principal depresso psquica, que agrava a dor.
3. Dor que persiste acima de cinco semanas. o tempo que se
(1) Bloqueio do Simptico: gnglio estrelado (cabea, tronco estipula para o diagnstico diferencial com dor proveniente de leso
e membros superiores) e gnglio simptico lombar a nvel de em tecido no nervoso;
L2 (plvis e membros inferiores). 4. Sinais e sintomas relacionados com a hiperatividade simp-
Para os bloqueios diagnsticos e teraputicos usa-se solues de tica e as alteraes trficas semelhantes a DSR. No necessrio
anestsico local pouco concentradas em volumes de 5 a 7ml para o tecido distrfico nem leso nervosa para se caracterizar DSR e
gnglio estrelado e l0 ml para o simptico lombar. Nos casos causalgia. Nas fases precoces pode no ocorrer alteraes vaso-
favorveis haver alvio imediato e total da dor. Indica-se uma srie motoras e sudomotoras. A presena destas alteraes indicam
de 5 bloqueios em dias sucessivos ou alternados, obtendo-se uma agravamento.
melhoria gradativa da sintomatologia. 5. Desaparecimento total da dor imediatamente aps o bloqueio
simptico. Esta resposta tpica e essencial para o diagnstico de
(2) Se houver recusa do paciente ou contra-indicaes como o causaigia.
uso de anticoagulantes, as alternativas so: estimulao eltrica O prognstico varivel de acordo com a precocidade do
transcutnea (TENS) ou o bloqueio simptico regional intravenoso, tratamento, persistindo a dor acima de seis meses em 85% e acima de
realizado com a tcnica de anestesia regional intravenosa com um ano em 25% dos casos.
guanetidina (l0 mg) ou reserpina (l-2mg) associado a anticoagulante
(heparina 500U) e quantidades variveis de anestsico local. A Tratamento: Abordagem Principal
desvantagem da tcnica a necessidade do uso de garrote em um
membro comprometido com DSR e a hipotenso arterial ortosttica Para fins diagnsticos e prognsticos os bloqueios do simptico
posterior. so eficazes, havendo desaparecimento imediato da dor. O valor
(3) Bloqueio do Ponto Doloroso: Se h pontos dolorosos teraputico questionvel, 50% apresentam bons resultados com
miofasciais, o bloqueio da zona de gatilho com anestsico local anestsicos locais. Indica-se 3 a 5 bloqueios com anestsico local e
associado ou no a antiinflamatrios desejvel. se a resposta for temporria, preconiza-se simpatectomia cirrgica
Como medida adjuvante institui-se analgsicos, antidepressivos, ou qumica. Os resultados cirrgicos so variveis (12-97%). O
tranqilizantes e fisioterapia. Preconiza-se ainda os corticides, insucesso deve-se a incompleta desaferentao simptica. Um tero
bloqueadores alfa e beta adrenrgicos, anticonvulsivantes e os destes pacientes mostram recorrncia da dor, mas, de forma menos
inibidores dos canais de clcio. intensa, num perodo de at oito anos.
Como medida adjuvante utilizam-se analgsicos, tranqili-
Evoluo do tratamento: zantes, antidepressivos e anticonvulsivantes.
A dor ps simpatectomia cirrgica qumica pode aparecer
1. Se aps cada bloqueio da primeira srie nota-se evoluo abruptamente entre o 10 e 14 dias, podendo regredir esponta-
para cura (diminuio da dor e da hiperpatia), indica-se uma segunda neamente. Ela localiza-se na rea de inervao simptica corres-
srie at 5 bloqueios. Nestes casos uma boa alternativa pondente a desaferentao com caractersticas variveis; em pontada,
cimbras e em crises. O tratamento inclui analgsicos, anti-

30
depressivos, tranqilizantes e anticonvulsivantes. A persistncia da
sintomatologia leva a indicao de bloqueio peridural ou de gnglios
simpticos da regio.

Herpes zoster
O Herpes zoster uma neurodermatovirose causada pelo vrus
Varicela zoster, caracterizado por dor unilateral, limitada quase
sempre a um dermtomo inervado por um nervo espinhal ou craniano
e com erupo vesicular. Ele pode ser abordado em duas etapas: Fase
Aguda e Fase Crnica (Neuralgia Ps-Herptica NPH).
Fase Aguda: A infeco envolve, preferencialmente, os der-
mtomos da regio torcica. Quando o trigmeo afetado a raiz que
d origem ao nervo oftlmico, a mais atingida. A incidncia igual
nos dois sexos (3 a 5:1.000), aumentando com a idade (2/3 dos casos Fig. 60: Paciente 81 anos. Herpes zoster no 5 dia de evoluo. Em
acima de 50 anos) e, principalmente, nos indivduos uso de analgsicos sem alvio da dor. Indicado bloqueio peridural
imunossuprimidos (20:100). seguido de bloqueio das terminaes nervosas.
O vrus penetra nas terminaes nervosas sensitivas localizadas Fig. 61: Paciente 44 anos. Herpes zoster no 18. dia de evoluo. Em
na pele e se dirigem em direes centrpeta at o gnglio dorsal,
permanecendo em forma latente, at diminuio da resistncia geral
do hospedeiro. A ativao do vrus tem sido relacionada com trauma,
doenas malignas (Hodkins, Aids, Leucemia) e terapia
imunossupressiva (esterides, irradiao, antimetablitos). Os vrus
multiplicam-se no gnglio espinhal, vo s terminaes nervosas,
onde se reproduzem outra vez. Na pele determinam erupes
agrupadas de mculas e ppulas avermelhadas (Fig. 59 e 60), que se
transformam rapidamente em vesculas e pstulas (Fig. 61) que
caracterizam a doena. Se o vrus no atinge as terminaes nervosas
da pele, resulta um quadro doloroso segmentar sem erupo.
A dor em queimao segmentar resultado da inflamao do
gnglio e neurite perifrica, resultando disestesia, hiperalgia, alodinia
e hiperpatia. Em alguns pacientes, ocorre dor intensa na fase pr-
vesicular, que aparece na primeira semana, desaparecendo em torno
do trigsimo dia. O envolvimento da raiz dorsal (radiculite) e de
segmentos da medula (mielite) so freqentes. A inflamao da raiz
anterior resulta em alteraes motoras transitrias.
Os sintomas neurolgicos da fase aguda cessam com a cura, que
ocorre entre 2 a 3 semanas nas crianas e adultos jovens e, entre 3 a 4
semanas nos idosos. Esta fase pode ser diminuda com agente uso de analgsicos, hipnoanalgsicos e tranqilizantes, sem alvio da
antiviral. Os corticosterides e o bloqueio simptico reduzem a dor. Indicado uma srie de bloqueios do gnglio estrelado.
incidncia de neuralgia ps-herptica.

Tratamento:
1. Bloqueios do Simptico: os bloqueios repetidos apressam a
cura das vesculas, secando-as, independente de tratamento tpico. A
dor aliviada por um tempo prolongado e reduzem a incidncia de
NPH (Fig. 62, 63, 64 e 65). A sua indicao depende da intensidade
da dor e, os bloqueios devem ser feitos em dias subseqentes ou
alternados at o alvio definitivo da dor e melhora acentuada das
vesculas.
2. Bloqueios de Terminaes Nervosas: A infiltrao das ter-
minaes nervosas das reas atingidas ou das zonas cutneas dos
trajetos nervosos produz alvio e melhora das leses.

Fig. 62: Paciente de 62 anos.


Nevralgia ps-herptica. Leses
cicatriciais localizadas no ombro direito. Dor em
queimao. Discretos sinais de sndrome de Claude
Bernard-Horner aps bloqueio do gnglio estrelado.

31
3. Anestsico Local Venoso: Na impossibilidade de bloqueio
simptico, anestsicos locais podem ser usados por via venosa.
4. Como medida adjuvante, recomenda-se a associao de
analgsicos, tranqilizantes e antidepressivos.
Fase Crnica: A neuralgia ps-herptica caracterizada pela
persistncia da dor de 4 a 6 semanas aps o incio da doena e a cura
das leses cutneas. A despigmentao e cicatrizes facilitam o
diagnstico(Fig. 62). o estgio final resultante de leses
permanentes das fibras nervosas e de suas bainhas. Ocorre em 10%
dos casos, sendo mais comum nos pacientes acima de 60 anos.
freqente quando houver dor intensa e persistente na fase aguda. Os
diabticos so pr-dispostos a infeco herptica e susceptveis ao
desenvolvimento da NPH.
O quadro agravado por paroxismos de dor tipo choque e
dficit sensitivo, podendo estar associado alodinia e hiper-patia.
Sensaes disestsicas de enformigamento, bichos caminhando ou
perfurando a pele, so relatados. Esta seqncia mostra a dificuldade
que envolve o tratamento, que pode regredir em pouco tempo em
Fig. 63: I. dia aps bloqueio. Discreta queixa de dor. Nota-se alguns, persistindo durante meses em outros. Acrescente-se nestes
vesculas secas e evidente disseminao da erupo herptica. pacientes, quase sempre idosos, alteraes psicolgicas, familiar e
social.
Fig. 64: 4 dia de evoluo. Sem queixas de dor ou parestesias
aps dois bloqueios pendurais e trs bloqueios de terminaes Tratamento: No h tratamento eficaz. Deve-se eleger tcnicas
nervosas. pouco agressivas para evitar leses iatrognicas.
Fig. 65: 45". dia aps 12 bloqueios do gnglio estrelado. Sem queixas 1. Bloqueios do Simptico: Os bloqueios dos gnglios ou
nervos perifricos com anestsico local aliviam temporariamente os
sintomas. Quanto mais precoce a sua administrao, melhor o
resultado. Os corticoesterides no espao pendurai tm algum valor.
Os neurolticos so contra-indicados em nervos perifricos, pelo risco
da desaferentao.
2. Estimulao Eltrica Transcutnea: Por ser mtodo no
invasivo, pode ser empregado, embora os resultados sejam pouco
estimulantes.
3. Indica-se anestsico local venoso, quando os bloqueios no
so possveis.
4. Os antidepressivos tricclicos (amitriptilina) em doses mo-
deradas esto indicados. Seus efeitos so notveis mesmo em
indivduos no deprimidos. Podem ser usados em associao com
derivados fenotiaznicos e anticonvulsivantes.
Contra-Indicaes: Os procedimentos neurocirrgicos como a
neurectomia perifrica, risotomia e cordotomia so contra-indicados.

de dor e discreta parestesia.


Dor Visceral
Bloqueio dos nervos simpticos que suprem as vsceras tor-
cicas ou abdominais so usados nas dores intensas,que no so
aliviadas por outro tratamento.
Dores torcicas devido a embolia pulmonar, aneurisma da aorta,
angina pectoris e infarto do miocrdio podem ser aliviadas com
bloqueio do gnglio estrelado. Dores abdominais como a pancreatite
aguda ou crnica tm sido tratadas com bloqueio do plexo celaco.
Dores crnicas de origem cancerosa e de outras etiologias
podem ser beneficiadas com os bloqueios do simptico. Compresso
ou infiltrao tumoral de razes, plexos ou nervos, determinam dor
em queimao constante semelhante ao da causalgia. Infiltrao de
linfticos e de vasos sangneos determinam linfan-gite ou
vasoespasmo. Dores devido ou associado a teraputica cirrgica
(ps-amputao de membros, linfoedema, neuromas), quimioterapia
(polineuropatias, mucosites), radioterapia (fibrose de plexos
nervosos, herpes zoster) podem ser beneficiados com bloqueios do
simptico. Os melhores resultados so obtidos com bloqueio do
plexo celaco no tratamento das dores provenientes dos tumores
realizados no andar superior do abdmen, desde que no haja
comprometimento somtico. A indicao desse bloqueio com
neurolticos reservava-se a pacientes terminais, aps esgotar os
recursos cirrgicos, radioterpicos, quimioterpicos e uso de
hipnoanalgsicos. Preconiza-se sua aplicao em fases intermedirias
quando h maior probabilidade de no haver propagao e infiltrao
da molstia cancerosa, possibilitando abolio ou diminuio da
necessidade de analgsicos, longo tempo de ao, menor incidncia
de nuseas e vmitos, melhora do trnsito intestinal e melhora do
estado geral do pacientes.

32
Bloqueio do Gnglio Estrelado
AS Oliveira, TSA & CA Sanchez, TSA
Consideraes Anatmicas
O gnglio estrelado formado pela fuso com-
pleta ou parcial do gnglio simptico cervical inferior
e do primeiro torcico. A fuso completa que ocorre
em 80% dos casos, resulta no gnglio cervicotorcico
de forma estrelar ou fusiforme, com dimenses apro-
ximadas de 2,5 cm de altura por 1 cm de espessura.
A cadeia simptica na poro cervical est limita-
da por uma bainha originada da aponeurose do pesco-
o, separada das estruturas sseas por uma fina massa
muscular pr-vertebral e envolta por tecido areolar e
adiposo. O gnglio situa-se entre a regio antero-
lateral do corpo da T. vrtebra cervical, na base do
processo transverso e o colo da 1a. costela. Sua locali-
zao anterior e prxima artria vertebral, poste-
rior ao conjunto vasculonervoso do pescoo. Mantm
relaes com o plexo braquial, nervo larngeo recor-
rente, artrias subclvia e tireoidiana inferior. O gn-
glio estrelado do lado direito est situado prximo
cpula pleural e o do lado esquerdo situa-se 1 a 2
cm acima.
Do gnglio estrelado partem os ramos comuni-
cantes cinzentos para os 1. e 8 nervos cervicais e
para o 8. torcico. O gnglio estrelado liga-se aos
demais gnglios cervicais e envia ramos perifricos
pelas artrias correspodentes aos plexos cardacos,
cavidade craniana, ao plexo tireoidiano inferior,
plexo subclvio, plexo da mamria interna e, ocasio-
nalmente, para o nervo frnico (Fig. 66).
Fig. 66: 1 nervo vago. 2 nervo larngeo recurrente. 3
Tcnicas de Bloqueio plexo braquial. 4 gnglio estrelado. 5 artria vertebral. 6
artria subclvia.
A tcnica anterior ou paratraqueal a mais sim-
ples e segura. O paciente colocado em decbito
dorsal com os braos ao longo do corpo e um pequeno
travesseiro debaixo dos ombros, que permite discreta
extenso da cabea, que deve ser mantida na linha
mdia. Esta posio retifica o esfago e mantm cons-
tantes as relaes anatmicas do pescoo, facilitando
a introduo da agulha.
Localiza-se o bordo interno do fascculo esternal
do msculo esternocleidomastodeo e identifica-se a
cartilagem cricide. O prolongamento de uma linha
horizontal que passa por ela, indica a posio da ap-
fise transversa da 6 vrtebra cervical e o tubrculo
de Chassaignac a nvel do bordo do esternocleido-
mastodeo. Nos longilneos, a cartilagem cricide po-
de estar mais alta, ao nvel da 5 vrtebra cervical.
A palpao da apfise transversa nos bordos do ester-
nocleidomastodeo facilitada quando rodamos dis-
cretamente a cabea para o lado oposto. A apfise
transversa da 1a. vrtebra cervical pode ser localizada a
1,5 cm abaixo do ponto citado. A Figura 67 ilustra a
identificao deste ponto colocando dois dedos
transversos aproximadamente a 4 cm a partir da juno
esternoclavicular, no bordo do msculo.
A puno pode ser feita a nvel da 6a. ou da 1a.
vrtebra quando se vai usar anestsico local. Opta-se
pelo ponto mais prximo do gnglio, ao nvel da ltima
vrtebra cervical e com controle radiolgico, quando se
vai executar a neurlise qumica.
Recomenda-se ao paciente que mantenha a boca
aberta discretamente, no fale, no tussa nem degluta. A
Figura 68 mostra os dedos indicador e mdio palpando
na profundidade o bordo interno do fasc-culo esternal
do esternocleidomastodeo e a cartida, para serem
afastados lateralmente. Os dedos fixam esta posio
comprimindo e afastando o conjunto musculovascular,
sem palpar a apfise transversa correspondente .
A puno realizada com agulha 40x7 e seringa de
10 ml, num ponto que dista 1,5 cm da linha mdia,
perpendicular pele e os planos subjacentes. A agulha
deve progredir lentamente sem resistncia at atingir a
apfise transversa. A distncia percorrida pequena
dependendo da forma do pescoo e da depresso teci-
dual determinada pela palpao profunda. A Figura 69
ilustra os dedos e agulha posicionadas. Aps localizar a
superfcie ssea, recua-se a agulha 3 a 5 mm, para no se
injetar soluo na massa muscular que recobre os ossos
da regio, ilustrados na Figura 70. Aps aspirao,
injeta-se 1 a 2 ml de soluo anest-sica. Se no houver
sinais de injeo vascular (nesta regio surge
imediatamente), injeta-se o restante da soluo.
Os limites aponeurticos da regio e os tecidos
areolar e gorduroso que envolvem o gnglio, tornam a
extenso do bloqueio dose dependente. Dois milili-tros
injetados no gnglio estrelado produzem bloqueio das
fibras simpticas da cabea, 10 ml so necessrios para
bloquear as fibras que inervam os membros superiores,
caixa torcica e rgos intratorcicos. Quando se usa
neurolticos, o volume no deve exceder 1,5 ml de lcool
absoluto ou fenol aquoso a 7% injetados lentamente,
aps localizao comprovada por radiografia e injeo
de anestsico local (1-2 ml).
A efetividade do bloqueio simptico comprovada
clinicamente pela instalao ipsilateral da sndro-me de
Claude Bernard-Horner caracterizado por: (a) ptose
palpebral, (b) miose e (c) enoftalmia (Fig. 62). Anidrose,
vasodilatao que ocasiona enrubecimento e aumento da
temperatura da pele, congesto da con-juntiva e da
esclertica e obstruo nasal so facilmente verificados.
Estes sinais e sintomas do a certeza de que fibras
simpticas que suprem o crnio e a face foram
bloqueados.
Quando a finalidade bloqueio simptico dos
membros superiores, vasodilatao, aumento da tem-
peratura e anidrose devem ser observados. Quando
predomina dor em queimao, observa-se reduo ou
desaparecimento imediato da dor e aumento da funo
do membro afetado. Outros sinais comprovam a eficcia
dos bloqueios como a prova do reflexo simptico
galvnico, aumento da amplitude das pulsaes
observadas num osciloscpio e a termografia. Se estes
sinais no ocorrerem, deve-se repetir o bloqueio.
Complicaes
As complicaes podem ser divididas em vasculares,
pleuropulmonares e neurolgicas.
A complicao neurolgica mais comum o blo-
queio do nervo larngeo recorrente, que ocorre quando
altos volumes e concentrao de anestsico local so
empregados. Esta complicao manifesta-se por
rouquido passageira e gera certo grau de ansiedade.
Bloqueio incompleto do plexo braquial ocorre na
puno mais lateral quando se injeta a soluo sem tocar
a superfcie ssea onde se aloja o gnglio. e dificultam os bloqueios subseqentes. Volumes su-
Raquianestesia e anestesia peridural so complicaes periores a 5 ml podem determinar bloqueio das fibras
graves, porm raramente relatadas. cardioaceleradoras, que nos cardiopatas podem de-
Nos atendimentos ambulatoriais, os pacientes de- senvolver bradicardia importante. Aqueles com "tor-
vem ser observados durante, no mnimo, uma hora aps sade de pointes" podem desenvolver taquicardia nos
a realizao do bloqueio. bloqueios do gnglio estrelado direito, geralmente o lado
no predominante.
A complicao vascular mais importante a injeo As leses da pleura e pulmo com pneumotrax so
arterial de soluo anestsica local, que pode determinar pouco freqentes. A possibilidade de bloqueio do
perda da conscincia transitria. Hematomas por leso frnico, de bradicardia e pneumotrax, contra-indicam o
arterial ou venosa deixam a regio dolorosa bloqueio bilateral num mesmo tempo.

Bloqueio do Plexo Celaco


AS Oliveira, TSA & CA Sanchez, TSA

Consideraes Anatmicas simptico pelos vagos, transmitem impulsos reflexos de


nuseas e vmitos. A maioria das fibras ps-gan-
O plexo celaco a maior formao ganglionar pr- glionares do plexo celaco acompanham os respectivos
vertebral do sistema nervoso autnomo. constitudo pedculos vasculares, formando uma densa rede de
por trs pares de gnglios interligados; os cela-cos, plexos secundrios que suprem principalmente o dia-
aorticorrenas e mesentricos. Recebe fibras somticas fragma, fgado, bao, estmago, duodeno, pncreas,
eferentes pr-ganglionares dos nervos grande adrenais, intestino delgado e parte do clon transverso.
esplncnico (T5-T9), pequeno esplncnico (T10-T11), Suprem secundariamente os ovrios, fundo do tero,
esplncnico mnimo (T12), fibras simpticas ps-gan- cordo espermtico, aorta abdominal, mesen-trio e o
glionares lombares superiores e fibras parassimpticas restante do intestino grosso.
dos vagos, principalmente do plexo esofgico inferior. O emaranhado de gnglios e fibras que forma o
Possui fibras aferentes simpticas e ou viscerais respon- plexo celaco ocupa uma rea de 3cm de comprimento
sveis pela conduo do estmulo doloroso, cujo corpo por 4cm de largura. No plano transverso uma rea entre
celular se encontra no gnglio espinal correspondente. as glndulas adrenais, envolvendo a aorta. No plano
As fibras aferentes que acompanham o sistema paras- longitudinal, ocupa uma rea delimitada

35
Fig. 71: Plexo celaco. 1
nervo grande esplncnico. 2
nervo pequeno esplncnico. 3
nervo mnimo esplncnico. 4
primeiro gnglio simptico
lombar. 5 msculo psoas. 6
nervo genitofemoral. 7
ramos do nervo vago. 8
gnglio celaco. 9 gnglio
mesentrico. 10 plexo renal.
11 plexo artico. 12
gnglio e plexo mesentrico
inferior. 13 nervo e artria
clica esquerda.

de tranqilizantes so
por cima da artria celaca e por baixo das artrias injetados por via venosa durante o bloqueio. O
renais. Localiza-se na frente da metade inferior da paciente deve permanecer cooperativo e informando
12 vrtebra torcica, da 1 lombara e, mais raramente, precisamente quanto a dor e outras sensaes, que
na frente da parte superior da 2 . lombar. Entre o indicam a posio correta das agulhas aps puno.
plexo e a coluna vertebral h o crura do diafragma e Uma veia que permita infuso rpida de lquidos
a aorta. Os gnglios se relacionam com a cava e, deve ser puncionada.
anteriormente, com o peritneo parietal e o pncreas. As Figuras 72 e 73 ilustram o paciente colocado
Os pares de gnglios que formam o plexo celaco em decbito ventral com um travesseiro sob as espi-
no so simtricos e diferem no tamanho e na posio nhas ilacas anterosuperiores para retificar a coluna
(Fig. 71). lombar.
Palpa-se os bordos ceflicos das apfises espinho-
Tcnica do Bloqueio sas da 12 vrtebra torcica e primeira lombar, que
devem ser marcados. Localiza-se um ponto a cada lado
Medicao pr-anestsica com hipnoanalgsicos do bordo inferior da 12 costela, eqidistantes 5 a
no recomendada. Se necessrio pequenas doses 7cm da linha mdia (medida com rgua). A unio
36
desses pontos forma um tringulo cuja altura no deve
ultrapassar 2.5cm. As arestas do tringulo indicam a
direo que as agulhas devero ser introduzidas (Fig.
73), esta dinmica no deve ser ultrapassada para evitar
puno renal. Esses pontos devem ser evidenciados pela
fluoroscopia ou radiografia quando se indica
neurolticos.
Infiltra-se a pele e os planos subjacentes na direo
do trajeto a ser percorrido pela agulha com soluo
anestsica local em baixa concentrao para evitar
bloqueio das razes nervosas somticas, que passam
pelos buracos de conjugao. O bloqueio inadvertido
destas fibras indesejvel, especialmente quando se usa
neurolticos.
A seguir, introduz-se a agulha (200x10 ou 150x10),
lentamente, com ngulo de 45 em relao pele, em
direo ao vrtice do tringulo, no sentido da
profundidade, buscando a parte mdia do corpo da 1
vrtebra lombar. Uma vez tocada a superfcie ssea,
corrige-se o ngulo da agulha at o mximo de 15 (Fig.
74). Nas punes sucessivas, a agulha deixar de tocar o
corpo vertebral, penetrando facilmente numa regio sem
resistncia, devido a consistncia do tecido. Deve ser
avanada 1 a 2cm, observando-se a agulha, que poder
oscilar com os batimentos da aorta, nas punes do lado
esquerdo. Caso esta seja perfurada inadvertidamente, a
agulha recuada at que o sangue deixe de exteriorizar-
se e, reintroduz-se alguns milmetros. Procede-se da
mesma forma, caso a cava seja puncionada do lado
oposto (Fig. 75), o que menos freqente.
A distncia percorrida entre a pele no ponto de
puno, e a regio onde se aloja o plexo celaco, de 8 a
l0 cm nos adultos. Essa regio constituda por tecido
areolar frouxo e gorduroso, oferecendo pouca resistncia
injeo de ar ou lquido, sendo o sinal mais simples
para identificao do espao.
A confirmao de que as agulhas esto posicio-
nadas corretamente feita pela fluoroscopia e/ou com
auxlio de raios-X (Posio pstero-anterior e lateral)
(Fig. 76, 77). Este procedimento obrigatrio quando o
bloqueio realizado com neuroltico.
Injetando-se atravs de cada agulha, pequena
quantidade de contraste (2ml), as radiografias em perfil
nos mostraro as agulhas localizadas na frente do corpo
vertebral de L1 e o contraste se difundindo pela regio
anterior aos corpos de T12, Ll, L2 (Fig. 78 e 79). Se
houver refluxo do contraste em direo aos orifcios de
conjugao, as posies das agulhas devem ser revistas.
Nos bloqueios para patologias no cancerosas, para
bloqueios prognsticos e posterior neurlise, o volume
de soluo anestsica deve ser de 15 a 20ml. Quando se
vai realizar a neurlise com lcool a 50% (em soluo
de anestsico local de ao prolongada), emprega-se
volume total de 50ml.
Aspira-se as agulhas e injeta-se 1 a 2ml da soluo.
Na maioria dos casos o paciente acusa dor em
queimao de grande intensidade e desconforto na
regio epigstrica. Repete-se a dose no lado oposto,

37
Fig. 73: As arestas do tringulo indicam a direo das agulhas ao
serem introduzidas.
Fig. 74: Correo do ngulo da agulha, mximo de 15 graus.

Fig. 75: Relao do gnglio celaco com a aorta e a cava.

esperando uma resposta no to intensa. A dor em


queimao determinada pelo neuroltico desaparece-
em segundos, sendo substituda por sensao de alvio
da dor que gerou a indicao do bloqueio. O restante
da soluo injetado lentamente, em doses fracio-
nadas de 5ml, testando-se a cada dose, a sensibilidade
e a motricidade dos membros inferiores. Com fre-
qncia, ocorre durante a injeo, refluxo de soluo
pela outra agulha. Isto nos leva a questionar a necessi-
dade de duas punes (Fig. 80).
Imediatamente antes de retirar as agulhas, inje-
ta-se 3ml de ar para eliminar o restante da soluo,
que tende a refluir e evita-se neurites pela introduo
de neuroltico na musculatura esqueltica ou nervo
somtico..
Coloca-se o paciente em decbito dorsal e apre-
cia-se suas condies vitais.
Variantes desta tcnica tm sido desenvolvidas
com a tomografia computadorizada.
38
Avaliao do Bloqueio
O incio da analgesia rpido. Com o lcool a
50%, a degenerao ocorre gradualmente, com efeito
mximo no quarto dia. Na maioria dos casos h
alvio total ou parcial da dor, menor incidncia de
nuseas e vmitos, melhora do estado geral e diminui-
o da necessidade de analgsicos ou hipnoanalg-
sicos. Estes efeitos persistem por semanas ou meses.
Complicaes
As complicaes podem ser funcionais, vascu-
lares, neurolgicas ou decorrentes da puno de vsce-
ras torcicas ou abdominais. Estas assumem maior
gravidade quando se usa neuroltico.
A mais freqente complicao a hipotenso
arterial, pelo bloqueio simptico e conseqente vaso-
dilatao e seqestro de sangue na rea esplncnica.
Os pacientes idosos, arteriosclerticos, desidratados
e depauperados por molstias cancerosas no com-
pensam a hipotenso, notadamente quando adquirem
posio ortosttica. Infuso de soluo de Ringer-
lactato, vasopressores e at sangue, por vezes, so
necessrios. Meias elsticas e repouso so recomen-
dados.
Diarria nas primeiras horas relativamente fre-
qente. Estado de discreta embriaguez pela absoro
do lcool tem sido notado. As punes vasculares
so comuns, por isso preconiza-se nunca injetar solu-
es sem antes aspirar. Os hematomas pela puno
de vasos no contra-indicam a execuo da tcnica.
Os bloqueios subaracnideo, peridural ou de ra-
zes somticas so raros, mas justificam o mximo cui-
dado.
Durante a puno, o encontro da agulha com o
corpo vertebral elimina a possibilidade de puno
renal e vias urinrias. Entretanto, h possibilidades
remotas de punes pulmonares e das adrenais.
Os neurolticos irritam os tecidos e podem causar
dor lombar intensa com conseqente ansiedade e des-
conforto nas primeiras 24h. Nos casos de muita dor
e ansiedade, pode-se recomendar bloqueio peridural
simples com anestsico local de durao longa. Fig. 80: Injeo da soluo anestsica por uma das
agulhas, (vide texto).

39
Bloqueio Simptico Lombar
AS Oliveira, TSA & CA Sanchez, TSA
Consideraes Anatmicas
A cadeia simptica lombar apresenta anatomia
varivel quanto a sua localizao, tamanho, nmero,
forma dos gnglios e disposio das fibras. Localiza-se
classicamente na face ntero-lateral dos corpos verte-
brais, numa regio delimitada posteriormente pela
superfcie ssea da coluna vertebral, pelo msculo
psoas com seu revestimento aponeurtico e, ante-
riormente, pela fascia retroperitoneal. H normal-
mente quatro gnglios que apresentam dimenses
aproximadas de lcm de altura por 0,5cm de espessura.
Estes podem ser isolados ou fundidos e,a freqente-
mente, se encontram entre o corpo da 2 . e o bordo
inferior da 4 vrtebra lombar (Fig. 81). Podem estar
junto superfcie ssea, aos discos intervertebrais
ou prximos arcada aponeurtica que d origem
ao psoas. A mesma variabilidade anatmica existe
quanto s fibras pr, ps e interganglionares, quanto
ao comprimento, nmero de fibras e sinapses. Geral-
mente, h fibras anastomticas que unem os dois lados
da cadeia simptica. O gnglio simptico da 2a. vrte-
bra lombar apresenta certa dominncia, sendo o pon-
to de sinapse das fibras que se destinam aos membros
inferiores. Enviam ramos diretamente s vsceras da
regio e suprem as adrenais, rins e ureteres.
Os dois primeiros e, por vezes, o terceiro nervo
lombar enviam ramos comunicantes brancos aos gn-
glios correspondentes. So fibras longas que acompa-
nham as artrias que percorrem as laterais dos corpos
Fig. 81: Posio mais comum dos gnglios vertebrais, sendo recobertas pela aponeurose do
simpticos lombares. psoas. O nervo genitofemoral que se origina das razes
dos segmentos correspondentes a L1 e L2, perfura o
psoas emergindo no abdmen ao nvel da 3a. ou 4
vrtebra lombar (vide Fig. 71).
A cadeia simptica do lado direito localiza-se
atrs da cava e no lado esquerdo a aorta situa-se
anterior e medalmente, e mantm relaes com os
rins e vias excretoras.
Tcnica do Bloqueio
O paciente colocado em decbito ventral com
a mesa fletida ou com um travesseiro sob o abdmen,
entre as costelas e as espinhas ilacas, flexionando a
coluna lombar. Esta curvatura facilita a palpao
das apfises espinhosas que devem ser identificadas
e marcadas.
Traa-se uma linha horizontal que tangencia a
parte mdia do processo espinhoso da vrtebra corres-
pondente ao gnglio que se pretende bloquear. A
projeo desta linha corresponde ao espao que existe

40
entre os dois processos transversos de vrtebras subse- Fig. 83: Gnglio simptico e suas relaes com aorta, cava, rins
qentes. Localiza-se um ponto sobre a linha traada e ilustrando o posicionamento da agulha durante a puno.
que diste 5cm da linha mdia (Fig. 82). No ponto de
puno, infiltra-se a pele os planos subjacentes com
anestsico local em baixa concentrao, buscando o
processo transverso.
Introduz-se agulha (100x10 ou 100x8) com ngulo
de 45 graus em relao ao plano longitudinal na dire-
o do processo transverso. Dependendo do biotipo,
a distncia entre a pele e o processo transverso varia
de 3 a 5cm. Identificado este reparo anatmico, ajus-
ta-se o marcador de borracha na agulha numa distn-
cia de 4 a 5cm a partir da pele, equivalente a distncia
a ser percorrida entre o processo transverso e a face
ntero-lateral do corpo vertebral. Retira-se a agulha
at o subcutneo e redireciona-se; primeiro no sentido
transverso do corpo do paciente, em direo ao corpo
vertebral, diminuindo o ngulo de 90 para 85 (Fig.
83). Segundo, aumentando gradualmente o ngulo
da agulha em relao ao plano longitudinal, at tan-
genciar a parte caudal do processo transverso. Aps
a passagem da agulha por baixo do processo trans-
verso, o prximo obstculo sseo o corpo vertebral
(Fig. 84). Obtido o contato, a agulha afastada uns
milmetros e o seu bisel voltado para fora do corpo
vertebral, para que ao ser reintroduzida, possa desli-
zar pelo peristeo, at que deixe de tocar no corpo
da vrtebra. Nesta oportunidade, sente-se a perda de
resistncia devido passagem da agulha pela apo-
neurose do psoas. A confirmao da localizao da
ponta da agulha feita pela injeo de ar ou lquido
sem resistncia.
Aps a aspirao, injeta-se dose teste de 3ml de
anestsico local em baixas concentraes, mantendo-
se a agulha na posio at a obteno do bloqueio
simptico. Em poucos minutos nota-se o aumento
da vascularizao do membro inferior ipsilateral, ani-
drose e aumento da temperatura cutnea. Quando h
predomnio da dor em queimao, observa-se imediata
reduo ou desaparecimento da sintomatologia. Se o
bloqueio for realizado com anestsico local, uma vez
obtido estes sinais e sintomas, pode-se completar a
dose total. Os limites aponeurticos da regio e os
tecidos areolar e gorduroso que envolvem os gn-
glios, tornam a extenso do bloqueio dose depen-
dente. l0ml de soluo anestsica injetados prximos
ao gnglio simptico de L2 produzem bloqueio das
fibras simpticas que se dirigem para os membros
inferiores. Caso haja necessidade de ampliar o nme-
ro de gnglios, deve-se realizar punes em nveis
diferentes.
Quando os neurolticos esto indicados, indis-
pensvel a confirmao de que as agulhas estejam
corretamente posicionadas atravs da fluoroscopia ou
radiografias postero-anterior e lateral. Pequena quan-
tidade de contraste (0,5 a lml) evidenciam a ponta
da agulha na face anterolateral do corpo vertebral, a
ocorrncia ou no de refluxo pelo psoas e a pene-
trao ou no ao da agulha em estruturas nobres
(Fig. 85). Recomenda-se fenol aquoso a 7% em doses
41
71) ou no sentido posterior, entre a arcada do psoas e o
tnel fibroso ocupado pelo ramo comunicante branco,
em direo s razes somticas. Posteriormente, o
paciente deve ficar em repouso sob vigilncia por, pelo
menos, uma hora.

Complicaes
As complicaes funcionais, vasculares, neurol-
gicas ou devido a puno de vsceras abdominais so
raras, porm graves se ocasionadas por neurolticos.
A instabilidade cardiovascular pode ocorrer em
pacientes em mal estado clnico. A puno de vasos
possvel e, assume maior gravidade se houver uso
concomitante de anticoagulantes.
Puno direta do espao subaracnideo ou atravs
do forame de conjugao e puno do espao peridural
so complicaes devidas a angulaes inferiores a 85.
H pequeno risco de leso da artria que nutre a medula,
que deixam seqelas neurolgicas graves.
Neuralgia genitofemoral. caracterizada por dor em
queimao, hiperestesia e alodinia, na projeo cutnea
de L1 pode ocorrer quando se ultrapassa as quantidades
recomendadas do neuroltico ou de anestsicos locais.
Pode ocorrer dor ps-simpatectomia qumica entre
o 10 e 14 dia, podendo regredir espontaneamente.
Pode ocorrer leso renal, se o ponto de puno for
localizado numa distncia superior a 7,5cm da linha
Fig. 85: Radiografia da agulha em posio (vide texto). mdia. A leso do ureter tambm possvel,
principalmente, nos nveis da 3 ou 4 vrtebras lomba-
res, onde os ureteres assumem uma posio antero-
inferiores a 3ml por metmero. Aps a injeo do lateral e prxima aos corpos vertebrais. A leso pode
neuroltico, coloca-se o paciente em decbito contra a manifestar-se por hematria ou por estenose.
lateral ao lado bloqueado por l0min, evitando a
disperso lateral do agente pela aponeurose do psoas em
direo a emergncia do nervo genitofemoral (Fig.

Os Nervos Intercostais
LM Cangiani, TSA

A caixa torcica inervada por nervos originrios Os nervos torcicos originrios do gnglio espinhal
dos plexos cervical, braquial e nervos torcicos poste- dividem-se em dois ramos torcicos: posterior e anterior
riores e anteriores. (Fig. 89). Os ramos torcicos posteriores inervam as
O plexo cervical na parte superior da regio costal regies mais prximas a coluna vertebral (Fig. 87). Os
emite seus ramos supraclaviculares, que vm terminar ramos torcicos anteriores passam a ser denominados
abaixo da clavcula. (Fig. 86 e 87). nervos intercostais a medida que ocupam os espaos
O plexo braquial emite para a regio superior do intercostais (Fig. 90). Assim, os nervos intercostais so
trax os nervos para a parte dos msculos grande constitudos pelos ramos anteriores dos 12 pares dorsais.
peitoral, pequeno peitoral e grande denteado (Fig. 88). Fibras advindas dos gnglios simpticos levam
inervao simptica aos territ-

42
Fig. 86: Ramos do plexo cervical para a parede torcica:
1 Nervos supraclaviculares anteriores.
2 Nervos supraclaviculares mdios.
3 Nervos supraclaviculares posteriores.

Fig. 88: 1 Plexo braquial. 2 Nervos torcicos anteriores 3


Msculo grande peitoral. 4 Msculo pequeno peitoral.
Fig. 89:1 Costela. 2 Nervo intercostal. 3 Ramo anterior

Fig. 87: Parede torcica posterior:


1 Ramo cutneo do 7". nervo cervical
2 Msculo trapzio
3 Ramo cutneo interno do ramo dorsal do /'.' nervo torcico
4 Ramos dorsais do 7". nervo torcico
do nervo dorsal. 4 Ramo posterior do nervo dorsal. 5
5 Msculo grande dorsal
Gnglio simptico. 6 Artria intercostal. 7 Veia intercostal.
6 Ramos cutneos dos nervos intercostais (perfurantes
laterais) 8 Pleura.

43
44
rios inervados pelos nervos intercostais (Fig. 90).
Cada um dos nervos intercostais caminha inicial-
mente entre os msculos intercostais externos e a lmina
fibrosa que se prolonga desde os corpos vertebrais at os
msculos intercostais internos. Esta parte do trajeto dos
intercostais est contguo a pleura. A medida que
ultrapassa a linha costo vertebral, os nervos se encaixam
entre os msculos intercostais, distan-ciando-se da
pleura (Fig. 90).
medida que ganham os arcos costais, os nervos
intercostais juntamente com artrias e veias, ocupam um
sulco existente nas costelas, os canais costais (Fig. 91).
Estes canais so evidentes da primeira a stima costelas,
e praticamente inexistem nas inferiores onde se
observam um trajeto mais baixo dos nervos intercostais
em relao a borda inferior das costelas. Este fato
tambm observado a medida que os nervos vo
alcanando a parte anterior do trax (Fig. 92).
Ao longo do seu trajeto semicircular, os nervos
intercostais do numerosos ramos para os msculos
intercostais, supracostais e subcostais, ramos sensitivos
para as costelas, seus peristeos e para a loja parietal da
pleura. Inicialmente do ramos cutneos, especialmente
os laterais, localizados na linha axilar anterior e os
anteriores entre as linhas mamilar e paraesternal (Fig.
93).
Na parte mdia do nervo intercostal sai a perfu- Fig. 94:1 Ramo cutneo externo do 3". nervo intercostal. 2
rante lateral, perfurando de dentro para fora os msculos Nervos intercostobraquiais. 3 Clavcula. 4 Artria
intercostais externos, ramificando-se na pele da regio axilar. 5 Nervo musculocutneo. 6 Nervo acessrio do
braquial cutneo interno. 7 Nervos subescapulares. 8
costal. As perfurantes laterais do primeiro e segundo Nervo do msculo grande denteado. 9 Ramo cutneo do 4o.
nervos intercostais passam pelo co da axila para se nervo intercostal.
distribuir na face interna do brao (Fig. 94). Os ramos
perfurantes anteriores emergem para o te-gumento e
parede anterior do trax pelo espao perfurado anterior.
A Fig. 95 mostra esquema das estruturas a nvel da
6 e 7. costelas no ngulo em corte transversal.
A disposio das artrias, veia e nervo intercostais
depende da regio, variando de costela para costela e na
mesma costela de regio para regio.
O espao intercostal pode ser abordado em qual-
quer nvel. As melhores condies tcnicas obtm-se do
ngulo das costelas para frente. Prximo a linha costo
vertebral, a massa muscular e adiposa dificultam o
acesso ao espao intercostal.

Fig. 95: Corte transversal do espao intercostal: 1 6. Costela.


2 Veia intercostal. 3 Artria intercostal. 4 Nervo
intercostal. 5 Msculo intercostal externo. 6 Msculo
intercostal interno. 7 Pleura visceral. 8 Pleura parietal. 9
Espao subpleural.

45
Bloqueio Intercostal na Linha
Axilar Mdia (Bilam)
LM Cangiani, TSA
Consideraes Anatmicas
A linha axilar mdia fica atrs das perfurantes
laterais dos nervos intercostais que emergem na linha
axilar anterior. A espessura da musculatura menor
nesta regio quando comparadas com as regies pos-
teriores.
Da 1 a 7 costelas, o canal costal bem acentuado,
o espao triangular intercostal maior, ficando um
pouco mais distante da pleura (Fig. 95).
A abordagem do 2 ao 10 nervos intercostais fica
mais fcil nesta regio. A abordagem do 1 nervo
quase impossvel por esta via e a dos 11 e 12 nervos
deve ser mais posterior.

Tcnica do Bloqueio
O paciente deve ficar em decbito dorsal fletindo o
membro superior ipsilateral com a mo sob a cabea
(Fig. 96). Em. paciente do sexo feminino, a mama cai
sobre a linha axilar mdia, dificultando a abordagem dos
espaos intercostais. Por isso coloca-se uma fita de
esparadrapo ou adesiva que vai da regio peri-mamilar
at o ombro do lado oposto, tracionando a mama (Fig.
97).
Inicia-se a abordagem dos espaos intercostais pela
2a. costela. Com o polegar palpa-se a 2a. costela e
mantm-se a compresso (Fig. 98). A seguir, perfura-se
a pele com agulha 25x8 conectada a uma seringa de
20ml contendo soluo anestsica com vasocons-tritor
(Fig. 99). Deve-se introduzir a agulha at tocar a costela,
e aps, faz-se movimentos com o polegar e a seringa,
colocando-a na borda inferior da costela. Localizada esta
borda, introduz-se a agulha de modo a tangenci-la.
Muda-se o sentido da agulha avanan-do-a em sentido
craneal para dentro do canal costal (Fig. 100 e 101).
Deve-se tomar cuidado nesta manobra para evitar
perfurao da pleura.
Aps a localizao do espao, aspira-se e injeta-se
3ml da soluo anestsica. Depois, retira-se a agulha
mantendo-se o polegar na posio. A manuteno do
polegar no local da ltima puno serve para marcar o
segmento bloqueado, evitando-se saltar uma costela. Em
seguida, desliza-se o polegar at localizar a 3 costela
(Fig. 102). Repete-se o procedimento para a 3 costela e
para todos os segmentos que se deseja bloquear (Fig.
103, 104, 105 e 106).

46
Fig. 100: Bloqueio intercostal na linha axilar mdia (BILAM).
Posio da agulha.
rea de Analgesia
A rea de analgesia vai depender do nmero de
segmentos bloqueados. Para se obter analgesia em
um metmero necessrio o bloqueio de trs
segmentos. A figura 107 mostra a rea de analgesia
do 2o. ao 6 nervo intercostal. O quadrante superior
interno no apresenta analgesia uniforme porque re-
cebe fibras do 1o. nervo intercostal, plexos cervical
e braquial. Esta falha pode ser minimizada com infil-
trao das regies intraclavicular e paraesternal alta.
Indicaes, Contra-Indicaes e
Complicaes
O Bilam est indicado nas pequenas intervenes
sobre a mama como as exereses de ndulos, drenagens
de abscessos, ginecomastias, quadrantectomias, inclu-
so de prtese de silicone e nas mastectomias parcias.
Associado com anestesia geral superficial, pode
ser feito nas mastectomias radicais. Neste caso ne-
cessrio aprofundar a anestesia quando da desinser-
o dos msculos peitorais e o esvaziamento axilar.
O Bilam est contra-indicado quando houver re-
cusa do paciente, obesidade e adenopatia axilar exu-
berante, pela dificuldade do bloqueio do 2? nervo
intercostal.
Observadas as contra-indicaes e a execuo
cuidadosa da tcnica, o pneumotrax uma ocorrn-
Fig. 107: rea de analgesia: QSI Quadrante Superior
cia rara que pode ocorrer.
Interno. QSE Quadrante Superior Externo. Qll
Quadrante Inferior Interno. QIE j Quadrante Inferior
Externo.

Bloqueio Intercostal Posterior


com Injeo nica
J. Abro, TSA
Consideraes Anatmicas Tcnica do Bloqueio
O espao intercostal tem caractersticas diferen- O paciente colocado em decbito lateral, com
tes na regio posterior do trax. Ocorre espessamento o lado a ser anestesiado para cima e o brao superior
da membrana intercostal posterior, desaparecimento cado para frente de maneira a afastar a escpula da
dos msculos intercostais. internos e os intercostais coluna vertebral (Fig. 108).
ntimos so pouco desenvolvidos a este nvel. Este Traa-se uma linha perpendicular que vai da espi-
espao assume a forma triangular, limitando-se poste- nha da escpula e a linha mdia da coluna vertebral.
riormente pela membrana intercostal posterior, supe- O ponto de injeo encontra-se a 7,5cm da coluna
riormente pela borda inferior da costela e anterior- sobre esta linha (Fig. 109). Neste ponto, faz-se um
mente pelos msculos intercostais internos. Como a boto intradrmico (Fig. 110). Com o polegar sente-se
membrana intercostal posterior e a costela so imper- o ngulo inferior da costela (Fig. 111) e com agulha
meveis aos anestsicos, propicia a disperso para 100x15 vai-se de encontro a este ponto na costela
frente, ultrapassando o limite anterior do espao in- (Fig. 112).
tercostal, afastando a pleura e desta forma alcanando Aps se atingir o osso, conecta-se uma seringa
os espaos vizinhos. de l0ml contendo ar e avana-se o conjunto at perce-

48
ber a perda total da resistncia. Aspira-se e no haven-
do refluxo de sangue, injeta-se 20ml de soluo anes- A sndrom de Claude Bernard-Horner, embora
tsica com vasoconstritor (Fig. 113). rara, pode ocorrer.
Falhas especialmente no quadrante supero-me-
Latncia e Analgesia dial da mama ocorrem, e podem ser contornadas com
infiltrao subcutnea a nvel esternal.
A latncia varia de um a dez minutos (mdia de
6min). Nota-se que a rea correspondente a T4 a Indicaes e Contra-Indicaes
primeira a apresentar anestesia (menos de um
minuto). Aps aproximadamente l0min, a extenso O bloqueio bem indicado nas pequenas cirur-
da anestesia atinge seis metmeros (de T3 a T8). gias realizadas na regio anterior do trax, inervada
Complicaes pelas razes de T3 a T8, como ndulos de mama, gine-
comastias, bipsias, drenagens de abscessos etc.
A complicao mais importante o pneumotrax So contra-indicaes absolutas do bloqueio a
(2%). A dor a injeo outra complicao referida, recusa do paciente, infeco no local e histria de
e que pode ser evitada com uma boa sedao do hipersensiblidade a anestsicos locais.
49
Bloqueio 3 em 1
Manoel Luiz Moreira de Souza

Caractersticas Tcnica

Os nervos bloqueados so o obturador, o cutneo A insero da agulha, 30 x 7 ou 30 x 8, se faz


lateral da coxa e o femoral. Todos so ramos do plexo logo baixo do ligamento inguinal, em direo
lombar. A rea inervada compreende quase toda a perna, ceflica a 60 com a pele, at que se obtenham
com exceo das reas correspondentes ao nervo citico. ou parestesia com movimentao da paleta, ou
Associado ao bloqueio do citico, todo o membro inferior resposta ao estimulador (fig.23.3).
anestesiado (fig.23.1).

O anestsico injetado, em volume de 20 a 30


ml com ou sem epinefrina, desloca-se
cefalicamente pelo interior da bainha entre os
msculos psoas e ilaco, bloqueado os ramos
Anatomia do plexo lombar.

O plexo lombar se relaciona parte posterior do msculo Bloqueio dos Nervos leoinguinal
psoas e anterior dos msculos quadrado lombar e ilaco.
envolvido por uma bainha conectiva que pode se
e leohipogstrico
abordada abaixo do ligamento inguinal, lateralmente aos
vasos fermorais, ponto onde o nervo fermoral entra na
coxa (fig.23.2). Caractersticas

Este bloqueio empregado para permitir a


execuo de hernioplastias inguinais em
crianas e adultos. Dever ser realizado em
associao com a anestesia do saco hernirio
em seu colo (inervao peritoneal) e, nos
homens, do cordo espermtico. Bastante
indicado como profilaxia da dor ps-opertria
em adultos e crianas.
Anatomia

A regio inguinal inervada por trs nervos: o


leohipogstrico (L1), o leoinguinal (L1) e o
genitofemoral (L1 e L2), todos ramos do plexo lombar. O
nervo leohipogstrico alcana a parte anterior do
abdmen inferior entre 1 a 3 cm medialmente espinha
liaca antero-superior. Imediatamente lateral e pouco
inferiormente, encontra-se o nervo leoinguinal. O gnito-
femoral, pelo seu ramo genital, desce pelo cordo
espermtico inervando o cremster e a pele do escroto e
grandes lbios, enquanto o ramo fermoral inerva o
tringulo femoral. Fibras autonmicas acompanham o
cordo espermtico para o testculo (fig.23.4).

Tcnica

1 A aproximadamente 2 cm da espinha ilaca antero-


superior (fig.23.5) e (fig.23.6), cerca de 5 ml de soluo
anestsica so inicialmente injetados em leque do
subcutneo e mais 5 a 10 ml mais profundamente entre os
msculo oblquo interno interno e externo, utilizando
agulha 30 x 8 ou 40 x 8;
2 Palpar o anel inguinal interno e injetar 5 ml da soluo
(ateno em casos de hrnia encarcerada);
3 Infiltrar de 5 a 10ml ao longo da linha de inciso, no
tecido subcutneo;
4 O cordo espermtico deve ser infiltrado prximo ao
anel inguinal externo, com 5 ml da soluo anestsica;
5 Eventualmente, algumas outras infiltraes podem ser
necessrias durante o procedimento cirrgico.
Bloqueio dos Nervos Penianos

Caractersticas

Sendo um bloqueio relativamente simples e eficiente,


pode substituir vantajosamente anestesia geral e evita as
conseqncias sitmicas dos outros bloqueios regionais. A
analgesia ps-operatria um benefcio adicional deste
bloqueio. Suas complicaes so raras.

Anatomia

O pnis inervado pelos nervos dorsais direito e esquerdo


do pnis, originrios do plexo pudendo, o qual formado
pelas razes sacrais de segunda a quarta. Acompanham os
vasos penianos profundamente junto ao ligamento
suspensor do pnis, inervando a superfcie dorsal e a
glande. Esto contidos dentro de uma fscia, a fscia de
Buck. O nervo perineal (de S2 e S3), inerva uma parte da
pele do pnis na face ventral, a ureta e a basa da glande. A
pele na base do pnis invervada pelo nervo ileoinguinal
ou ocasionamente, por um ramo do gnito-femoral.

Tcnica

A snfise pbica deve ser palpada na juno entre o pnis


e a parede do abdmen, detectando-se uma fenda que d
acesso fscia de Buck, na raiz do pnis (fig.23.7) e
(fig.23.8). Neste ponto, uma agulha de 30 x 7 ou 25 x 6
inserida. A injeo da soluo anestsica, aps cuidadosa
aspirao, deve ser feita na regio mediana e
bilateralmente. O tecido relativamente frouxo permite a
disperso do anestsico por toda a base do pnis,
completando o bloqueio.
Bloqueio Subaracnideo
LE Imbeloni, TSA & M Katayama, TSA

Figura 114: Coluna vertebral: vista posterior. Consideraes Anatmicas da


Coluna Vertebral
A coluna vertebral constituda de 7 vrtebras
cervicais, 12 torcicas, 5 lombares, o sacro que for-
mado pela fuso de 5 vrtebras sacras e o cccix (Fig.
114). Existem 4 curvaturas na coluna vertebral: conve-
xidade cervical, concavidade torcica, convexidade
lombar e concavidade sacra (Fig. 115).
A coluna vertebral forma um canal que protege
a medula espinhal. O canal contm a medula, suas
membranas, razes nervosas, tecido frouxo e vasos.
Entre estes, destacam-se as veias do espao peridural.
A medula espinhal termina acima da borda superior
da 2 vrtebra lombar (mais baixo em crianas e re-
cm-nascidos) e, abaixo deste nvel se encontram as
razes nervosas que formam a cauda eqina. O saco
durai contm lquido cefalorraquidiano (LCR) onde
esto margulhados a medula, as razes nervosas e cau-
da eqina (Fig. 116).
A vrtebra composta de duas partes: 1) corpo
ou base anterior, que sustenta o peso e 2) arco, que
circunda a medula lateral e posteriormente, consis-
tindo de lminas e pedculos. Existem, ainda, 7 proje-
es ou processos que so: 2 transversos, 1 espinhoso
e 4 articulares (2 superiores e 2 inferiores).
A articulao das vrtebras feita por conexes
ligamentosas, podendo ser identificados espaos entre
elas: o espao intervertebral lateral e o interlaminar
posterior. O espao subaracnideo delimitado exter-
namente pela membrana aracnidea, delicada, avas-
cular, em contato ntimo com a dura-mter e, interna-
mente, pela pia-mter. Este espao atravessado por
trabculas finas e pelos nervos espinhais, sendo ba-
nhados pelo LCR.
O LCR formado nos ventrculos cerebrais pela
invaginao de veias no espao intradural, principal-
mente nos plexos corides. A sua formao no
bem definida, admite-se uma transudao seletiva.
Estima-se que um volume igual ao total seja secretado
a cada 4h, embora o aumento da sua produo no
tenha sido demonstrado em condies fisiolgicas.
Pode ocorrer diminuio na sua produo durante
hipotermia, na acidose respiratria e metablica, aps
administrao de acetazolamida, furosemida, ouaba-
na, espironolactona e vasopressina.
Cerca de 500ml de LCR podem ser secretados
em 14h nos ventrculos laterais; passam atravs dos
formes interventriculares (Monroe)e juntam-se no
Figura 115: Coluna vertebral vista lateral. Ponto A posio diencfalo, com o produzido no III Ventrculo. Desse
mais baixa-A Ponto B posio mais elevada B ponto, o LCR passa pelo aqueduto de Sylvius no

50
mesencfalo at o IV Ventrculo, posteriormente, auxlio de um introdutor, importante quando se utiliza
atravs dos formes de Luschka e Magendie e, final- agulhas muito finas (4, 5 ou 6) para prevenir sada
mente, vai para o espao subaracnideo. A absoro exagerada de LCR. O introdutor pode ser uma agulha de
ocorre nas vilosidades aracnides, linfticos perineu-rais grande calibre (40/12) e deve chegar prximo do
e veias do parnquima cerebroespinhal. A Figura 117 ligamento amarelo para facilitar a puno da dura-mter
mostra as caractersticas do LCR. (fig. 121).

Tcnicas de Bloqueio Subaracnideo Volume varia de 135 a 150ml


25% nos ventrculos
20% no espao subaracnideo intracranial
A puno lombar pode ser realizada com o paciente 55% no canal espinhal
em decbito lateral ou sentado. A posio sentada Cor = Incolor, claro, cristalino, no se coagula
facilita a identificao, mas tem o inconveniente de ser Presso: Sentado 35 a 55 cm H,0 (3,43-5,4 kPa)
mais difcil manter-se o paciente sedado. Decbito Lateral 7 a 15 cm H20 (0,68-1,47
No acesso mediano, a agulha deve penetrar a pele, kPa)
tecido subcutneo, ligamentos supraespinhoso, pH = 7.4
interespinhoso e amarelo, espao peridural e dura-mter PC02 = 6.65kPa (50 mm Hg)
(Fig. 118). No acesso lateral, a agulha inserida a l,5cm Bicardonato de sdio = 22 mmol. 1-1.
em oposio linha mediana e num ngulo de 25 graus Peso Especfico (37C) = 1,003.
Protenas = 20 a -1 30 mg
com esta linha. Este acesso evita a penetrao nos Glicose varia de 1.5 a 4 mml. 1 (45-85 mg%)
ligamentos que podero estar calcificados nos mais Cloro = 720 a 750 mg%
idosos (Fig. 119). Linfocitos<5 por ml
Para a puno de decbito lateral, o paciente Ausncia de Sistema Tampo 117
posicionado na mesa em flexo espinhal completa. Uma
linha, que une as bordas superiores das cristas ilacas, Figura 117: Caracterstica do LCR no adulto
passa acima da apfse espinhosa de L4 ou do
interespao L4-L5 (Fig. 120). Esta linha deve ser sempre
projetada sobre a pele antes de proceder-se puno
subaracnidea. Em obesos, a linha mediana melhor
identificada com o paciente sentado e a flexo completa
aumenta o espao intervertebral, facilitando a penetrao
da agulha. Ocasionalmente, os ligamentos calcificados, a
artrite ou a cifoescoliose podem dificultar a puno.
Nestas circunstncias, o acesso lateral pode proporcionar
facilidades.
A direo da agulha pode ser controlada com

Figura 116: Final da


medula, incio da
cauda eqina (parte Figura 118: Seco das vrtebras lombares, destacando-se (1)
inferior do corpo de pele, (2) tecido celular subctneo, (3) ligamento
L1) e altura em que supraespinhoso, (4) ligamento interespinhoso, (5) ligamento
termina o saco durai amarelo, (6) espao peridural, (7) dura-mter e aracnide,
(corpo de S2). (8) veias avalvulares do espao peridural.

51
Figura 119: Acesso lateral: a agulha inserida i,5cm em
oposio linha mediana e num ngulo de 25 graus com esta

linha. Este acesso evita a penetrao nos Vigamentos supra e in


terespin hoso.
Figura 120: Paciente em decbito lateral, com as apfises
espinhosas demarcadas.

Figura 121: a) Introdutor em posio errada, percebida por b)


a agulha toca em resistncia, c) Corrige-se a posio do
introdutor e d) agulha no espao subaracnideo.

52
Antes da injeo do anestsico, aspira-se LCR para
confirmar o correto posicionamento da agulha. Se
houver sangue, a agulha deve ser reposicionada e
aguarda-se o gotejamento de LCR claro e cristalino (Fig.
122, 123 e 124).
A soluo anestsica a ser injetada deve seguir os
padres pr-estabelecidos se hiper, iso ou hipo-brica.

Fatores que Influem na


Anestesia Subaracnidea
A) Do Paciente:
A posio do paciente, aps a injeo, influncia a
difuso do anestsico. As solues hiperbricas so
afetadas pela gravidade.
A capacidade do canal medular e a presso do LCR Figura 122: Introdutor, (agulha descartvel) j colocado;
influem na dose do anestsico. Quanto maior a presso agulha 80 x 5 sendo introduzida.
liqurica, menor a capacidade e, como conseqncia, Figura 123: Agulha na posio correta; v-se uma gota de
menor dose deve ser empregada. lquido cefalorraquidiano.
Figura 124: Agulha no espao subaracnideo.
B) Da Soluo Anestsica:
A soluo escolhida influenciar a latncia, difuso
e durao da anestesia.

C) Da Tcnica
Local da injeo
Velocidade da injeo

Indicaes
A puno lombar utilizada em exames neurol-
gicos para retirada de LCR, injees de contraste em
mielografias, de ar nas pneumoencefalografias, de
quimioterpicos e para anestesia subaracnidea.
A raquianestesia subaracnidea indicada para
operaes nos membros inferiores, regio perineal e
abdmen inferior. Proporciona excelente relaxamento
muscular e apresenta muitas vantagens nos pacientes
geritricos.

Contra-Indicaes
As contra-indicaes incluem a recusa do paciente,
problemas tcnicos de puno (laminectomia prvia),
infeco no local da puno, septicemia e ms condies
gerais. Doenas neurolgicas podem ser consideradas
contra-indicaes relativas.

Complicaes
As complicaes mais comuns so hipotenso ar-
terial, bradicardia, nuseas e vmitos e cefalia ps-a-
nestesia.
Menos comuns so a paralisia do nervo abdu-cente,
meningismo, sndrome da cauda eqina e da artria
espinhal anterior.

53
Bloqueio Peridural
M Katayama, TSA, JR Nocite, TSA
& JL Vieira, TSA
Consideraes sobre o Espao Peridural
Consideraes sobre o Espao Peridural
O espao peridural, em uma seco transversa, tem a forma
ovide (Fig. 126). Na base do crnio, h separao das meninges,
ficando a dura-mter internamente e, o peristeo se continua pela
extenso da coluna. Assim, o espao peridural tem como limites:
Superior: O fundo de saco formado pelo ligamento amarelo
e ligamento longitudinal posterior com as fibras da dura-mter, a
nvel do buraco occi-pital. A dura-mter continua-se no interior
da caixa craniana justaposta ao peristeo dos ossos do crnio.
Inferior: A membrana sacrococcgea.
Externamente: Na face anterior, em toda extenso, tem
como limite o ligamento longitudinal posterior, que o ligamento
que reveste a face posterior dos corpos vertebrais e os seus
respectivos discos. Na face posterior, encontram-se as superfcies
das lminas vertebrais e os ligamentos amarelos, que os unem. Os
dois ligamentos amarelos fundem-se na linha mdia.
Lateralmente, temos os pedculos das vr-tebras e os buracos
paravertebrais, limitando o espao peridural. (Fig. 125)
Internamente: O espao peridural limitado pela dura-
mter que forma o saco durai.
O saco durai um cone, contido ao longo do canal medular,
constitudo por estruturas rgidas com suas concavidades e
Figura 125: Corte transversal onde se identifica: (1) pele; (2) tecido convexidades peculiares (fig. 115). Estas concavidades e
celular subcutneo, (3) ligamento supraespinhoso, (4) ligamento
interespinhoso, (5) ligamento amarelo, (6) espao peridural, (7) convexidades tm importncia na distribuio das solues
dura-mter, (8) buraco intervertebral e (9) ligamento longitudinal injetadas de acordo com o posicionamento do paciente.
posterior. A dura-mter constitui o limite interior. O espao peridural virtual e preenchido por tecido
gorduroso, conjuntivo frouxo e vasos (artrias, capilares, veias
e linfticos). Seu continente varia com estes contedos e pela
disteno da dura-mter, que depende da presso exercida pelo
lquido cefalor-raquidiano (LCR).
As veias do espao peridural so desprovidas de vlvulas,
so provenientes do plexo plvico e desembocam nas veias
zigos superiores. (Fig. 126).
Por serem vasos de grande capacitncia, seu enchimento
ou esvaziamento determina aumento ou diminuio do espao
peridural. Elas funcionam como "comportas" nas situaes em
que h dificuldade de drenagem venosa pela cava inferior
como no final da gravidez, ascite, tumores abdominais que
dificultam a drenagem do sangue proveniente do plexo plvico
e dos membros inferiores. Nestas situaes, estes vasos ficam
Figura 126: O espao peridural com seu contedo gorduroso ingurgitados, e so facilmente puncio-nados, e, ocupando
frouxo e as veias avalvulares. O plexo venoso mais exuberante maior espao, diminuem o espao peridural (Fig. 127).
nas regies pstero-laterais. As veias se encontram com
enchimento normal. 54
Nas situaes de hipovolemia, caquexia ou desi-
dratrao, o sangue evita esta via alternativa, e como
conseqncia, aumenta o espao peridural (Fig. 128)

A presso liqurica influi na determinao do


continente. Se a quantidade de LCR for grande, a
presso hidrosttica pode distender o saco durai pro-
vocando uma diminuio relativa do espao peridural e
maior facilidade de sua perfurao por diminuir a
distncia entre a dura-mter e o ligamento amarelo. (Fig.
129)
Na posio ortosttica, a presso hidrosttica,
mxima e, em decbito lateral, tanto menor quanto
maior o cefalodeclive (Fig. 130). Teoricamente, mais
fcil perfurar uma membrana distendida que uma
frouxa. Assim, a perfurao da dura-mter seria mais
difcil com o paciente em cefalodeclive (Fig. 131).
As mudanas no posicionamento do paciente Figura 127: Espao peridural diminudo porque as veias se
provocam alteraes nestes elementos anatmicos e encontram ingurgitadas.
recomendam que a posio ideal para a puno e injeo
das solues anestsicas seja aquela em que o paciente
ir permanecer durante a in ter veno. Isto , a que
provoque menores alteraes na presso liqurica e no
enchimento dos vasos do espao peridural.
Se tomarmos uma seco longitudinal da coluna
lombar (fig. 118) verificamos que, do ponto de vista
anatmico, a abordagem do espao peridural exige a
penetrao da agulha atravs de algumas estruturas bem
definidas quanto a sua consistncia.
Pela via mediana, a agulha deve ultrapassar a pele,
tecido celular subcutneo, ligamentos supraes-pinhoso,
interespinhoso e amarelo. Aps o ligamento amarelo,
chega-se ao espao peridural.
Pela via paramediana, os ligamentos supraespi-
nhoso e interespinhoso so evitados, e aps a pele,
tecido celular subctneo e msculo, encontra-se o liga-
mento amarelo. (Fig. 119)
Os dois ligamentos amarelos compostos de fibras Figura 128: Espao peridural aumentado porque as veias esto
elsticas dispostas no sentido vertical, constituem uma vazias, quase colabadas.
continuidade do peristeo que recobre as lminas das
vrtebras, unindo-as (Fig. 132). A fuso dos dois liga-
mentos na linha mdia pode ser muito tnue na criana e
no jovem, embebida de gua nas pessoas edema-ciadas
ou na gestante a termo e, por vezes, to tnues, que se
torna difcil a sua percepo. Por outro lado, nos idosos,
fenmenos degenerativos, como esclerose ou
calcificao, tornam este ponto de fuso rgido e de
difcil penetrao.
As curvaturas naturais da coluna vertebral deter-
minam peculiaridades tcnicas na sua abordagem, face
s distintas inclinaes das apfises espinhosas (Fig. Figura 129: Paciente sentado ou em p: presso hidrosttica do
LCR alta, saco durai distendido, e menor continente peridural (A).
115).
A apfise espinhosa de C2 a mais saliente (Fig.
133), constituindo um ponto de referncia muito im-
portante nas punes peridurais torcicas altas. Ca-
racteriza-se por ser horizontal em relao ao corpo
vertebral, o que facilita a puno no interespao C7-T1,
ou T1-T2 com o paciente em decbito lateral, a cabea
fletida e a agulha introduzida perpendicular pele

Figura 130: Paciente em decbito lateral: presso hidrosttica do


LCR baixa, saco durai frouxo, maior continente peridural (B).

55
em todos os sentidos, como se faz na regio lombar
entre L4-L5 (fig. 134).
Por essa razo, o espao C7-T1 o preferido para a
realizao de uma puno peridural alta.
A apfise espinhosa de T1 muito parecida com a
de C7, apresentando discreta inclinao caudal. A
puno do espao T1 - T2, quanto introduo da agulha
praticamente igual a de C7-T1.
As apfises espinhosas de T2 a T4 apresentam uma
inclinao em torno de 40 a 60 graus, que aumenta em
direo caudal. A introduo da agulha para a puno
peridural entre os espaos T2 a T4 dever obedecer esta
inclinao. As punes nestes nveis so mais difceis
devido a essas inclinaes.
A excessiva inclinao das apfises espinhosas de
T5 a T8, torna quase impossvel a puno nesses nveis
atravs da abordagem mediana. A puno possvel
pela via paramediana. (Fig. 135)
A puno peridural entre T8 e T12 no oferece
dificuldades e, mais fcil quando o espao escolhido
est prximo da regio lombar, tornando-se mais difcil
medida que se caminha em sentido ceflico.
A preferncia da puno peridural torcica deve ser
entre C7-T1 ou T1-T2. Para cirurgia do abdmen superior,
a puno pode ser entre T9 - T10 ou logo abaixo, no
espao interespinhoso mais fcil de se palpar. (Fig. 136)

Identificao do Espao Tcnicas


do Bloqueio Peridural
Estudos em cadveres mostraram que a dura-mter
mais espessa na regio cervical (1.5mm) que na
lombar (0.66mm) e que a distncia entre a dura-mter e
Figura 132: (1) lmina de vrtebra, (2) ligamento amarelo. Os o ligamento amarelo aumenta da regio cervical para a
ligamentos amarelos das lminas e sua fuso na linha mdia. (3) sacral onde mxima.
espao peridural, (4) outra viso do ligamento amarelo, (5)
dura-mter e (6) aracnide.
O espao peridural tem relaes com as cavidades
torcica e abdominal. As variaes das presses torcica
e abdominal so transmitidas para o espao virtual
peridural ao longo de toda coluna vertebral. (Fig. 137)
H correlao entre as presses intrapleural e
peridural na regio torcica. Uma puno torcica feita
com o paciente sentado, mantendo expirao
forada,traduz-se em uma presso subatmosfrica sufi-
ciente para aspirar uma gota colocada na extremidade
distai da agulha (Fig. 138).
Na regio lombar, quando solicitado ao paciente
que mantenha expirao profunda, o diafragma sobe,
diminui a presso intrabdominal, e a presso n espao
peridural torna-se menor, porm, no to evidente
quanto na regio torcica (Fig. 139).
A introduo da agulha lenta e gradualmente,
sentindo-se os ligamentos, permite perceber a perfu-
rao do ligamento amarelo. Se uma gota colocada na
extremidade da agulha (Fig. 140 e 141) ser visvel a
sua aspirao. Este sinal evidente e constata que o
bisel da agulha se encontra no espao peridural.
H teorias que contestam a origem desta presso
subatmosfrica, alegando ser um artefato tcnico; en-
tretanto, notrio que o fenmeno existe. Caso a
Figura 133: Vrtebras crvico-torcicas com destaque a C7 e o
interespao C7-Tt e Tt-T2- Observar a horizontalidade das
apfises espinhosas.

56
Figura 134: Paciente em decbito lateral com a cabea fletida
para puno torcica alta (T1,-T2). A regio deve estar
demarcada.
Figura 136: A horizontalizao das apfises espinhosas das
ltimas vrtebras torcicas e lombares tornam esta regio a
mais adequada para as punes.

Figura 135: Vrtebras torcicas, mostrando a inclinao


exagerada das apfices espinhosas (T5-T9), que tornam quase
impossvel a puno a estes nveis.

57
Figura 137: Paciente em p: a presso no espao peridural
varia com a presso intrapleural e intrabdominal. Na
inspirao, quanto mais negativa a presso intrapleural, mais
evidente a presso subatmosfrica na regio toracica. Quanto
maior a presso intrabdominal, menos evidente a presso
subatmosfrica na regio lombar. Na expirao a situao se
inverte.

Figura 138: Paciente sentado, se o paciente inspira


profundamente, aumenta a
negatividade da presso intrapleural,
tornando muito evidente a presso subatmosfrica
do espao peridural na regio torcica.
Menos evidente na regio lombar.

58
Figura 139: Paciente em decbito lateral com os joelhos fletidos
e tocando o abdmen, queixo junto ao trax. Na expirao
mantida, diminui a presso intrabdominal transmitindo maior
presso subatmosfrica na regio lombar. Na inspirao
mantida, diminui a presso intratorcica e maior a presso
subtamosfrica na regio torcica.

Figura 141: Bisel da agulha no interior do espao pendurai. A


gota foi aspirada pela presso subatmosfrica do espao
peridural.

Figura 140: Agulha no ligamento interespinhoso, com uma Figura 142: paciente em decbito lateral, sendo puncionado
gota de anestsico na extremidade distai (Gota pendente de na regio lombar. A agulha se encontra no ligamento
Gutierrez). supraespinhoso, oferecendo resistncia a injeo de ar.

59
Figura 143: A agulha no ligamento supraespinhoso, no permite a entrada de lquido ou ar. Paciente em decubito lateral:

Figura 145: Agulha no espao peridural, com a entrada do lquido ou ar.

60
presso seja insuficiente para aspirar uma gota, no
mnimo, h uma perda evidente e incontestvel da
resistncia injeo de lquido ou de ar. Este fenmeno
ensejou Doglioti a descrever uma das tcnicas mais
aceitas e difundidas de identificao do espao peridural,
que consiste em introduzir uma agulha acoplada a uma
seringa contendo 5 a 10 ml de soluo salina atravs das
estruturas ligamentosas (Fig. 142). A agulha
introduzida lentamente e com uma das mos exerce-se
presso contnua sobre o mbolo da seringa. Enquanto a
agulha se encontra no ligamento interespinhoso ou
amarelo, h resistncia introduo do lquido (Fig.
143), mas, se a agulha perfura o ligamento amarelo, h
queda abrupta desta resistncia e o lquido flui
facilmente como se estivesse sendo injetado em uma
veia (Fig. 144el45).A aspirao com o mbolo da
seringa no provoca refluxo do lquido. Figura 146: Paciente em decbito lateral, agulha sendo
Entretanto, se houver perfurao acidental da dura- introduzida pelo mtodo tctil.
mter haver dificuldades na identificao do espao Figura 147: Desenho esquemtico da agulha no ligamento
peridural. E a injeo prvia de lquido leva diluio interespinhoso. A sensao tctil de resistncia a passagem do
da soluo anestsica. Assim, foi proposto substituir o bisel.
lquido por ar.
A injeo de gua destilada provoca dor. Perfurar a
dura-mter e depois recuar a agulha ou utilizar dis-
positivos diversos so procedimentos j descritos, porm
no ganharam adeptos pela sua complexidade e risco.
O mtodo tctil, com imediata verificao da perda
da resistncia injeo de ar, vem sendo popularizado.
Sente-se o contato com o ligamento amarelo e sua
perfurao e, logo em seguida, injetam-se 5ml de ar. Se
o ar fluir facilmente, o bisel da agulha se encontra no
espao peridural. Este mtodo melhor sucedido quando
se usa agulha com bisel pouco cortante. (Fig. 146, 147,
148, 149)
H alguns mtodos para se certificar de que o bisel
se encontra no espao peridural.
Moore recomenda utilizar uma seringa de 5ml com
lml de soluo anestsica e 4ml de ar. Injeta-se e aspira-
se. O contedo da aspirao, sendo inferior metade da Figura 148: Paciente em decbito lateral, a agulha ultrapassou o
soluo injetada, significa que o bisel da agulha se ligamento amarelo. O fato confirmado com a injeo sem
encontra no local devido. (Fig. 150 e 151) resistncia de ar ou lquido.
Bustos recomenda a mesma tcnica acima com
uma diferena. Aps injeo da soluo-ar, retira-se a
seringa rapidamente. A injeo reverte bruscamente a
presso no espao peridural de subatmosfrica para
positiva, o que expulsa o lquido. Entretanto, como o
lquido mais pesado que o ar e seu deslocamento
mais lento, o ar sai e a presso no espao peridural
retorna a subatmosfrica, ensejando a aspirao do
lquido que estava sendo pressionado para fora.
Figueiredo descreveu a tcnica da soluo anest-
sica com uma bolha de ar. Se no movimento da injeo
esta bolha no sofrer nenhuma deformao, com certeza,
o bisel da agulha se encontra corretamente posicionado
(Fig. 152 e 153).
Outro mtodo para confirmao do posicionamento
do bisel da agulha no espao peridural a passagem
livre de um cateter quando se realiza peridural contnua.
Se o bisel da agulha se encontrar no ligamento total ou
parcialmente, o cateter no progre-

61
62
63
dir. A introduo do cateter sem dificuldades, sinal de ao mais prolongado.
confirmativo do posicionamento correto do bisel da A passagem pelos buracos paravertebrais mais
agulha de Tuhoy. (Fig. 154) acentuada nas crianas e nos jovens do que nos idosos.
Recentemente tem sido recomendado "doses-tes-tes"
que tambm servem para confirmar o posicionamento da
agulha, e para prevenir injees inadvertidas na veia ou rea de Analgesia
no espao subaracnideo. A distribuio segmentar da analgesia influen-
A injeo de soluo anestsca contendo epine- ciada por diversos, fatores:
frina (1:200.000) suficiente para produzir efeitos
simpaticomimticos caso seja injetado na veia. Pequenas
quantidades injetadas no espao subaracnideo A) Do Paciente:
provocam anestesia quase que imediata. 1. Idade: a dose de anestsico por segmento a ser
bloqueado aumenta desde o nascimento e durante o
perodo de crescimento at os 18 anos. A partir desta
Destino da Droga idade, a dose diminui progressivamente.
2. Arteriosclerose: h diminuio da dose de
A droga injetada no espao peridural tem como anestsico por segmento a ser bloqueado em indivduos
destino os possveis locais de ao: troncos nervosos arteriosclerticos. Isto se deve menor velocidade de
paravertebrais, gnglios das razes dorsais, razes espi- absoro do anestsico, mantendo maior quantidade de
nhais dorsais e ventrais e medula espinhal. Aps injeo droga disponvel.
no espao peridural, as concentraes do anestsico local 3. Altura: a altura relevante nos casos extremos.
nas pores subaracnidea e extradural das razes 4. Posio: a gravidade facilita a distribuio seg
nervosas so praticamente as mesmas. mentar em direo caudal e dificulta em sentido cra-
As granulaes da aracnide fazem protuso, nial, porm de pequena importncia clnica.
atravs da dura-mter, para o interior do espao peri-
dural, na regio dos manguitos das razes nervosas, junto B) Da Soluo Anestsca
aos gnglios das razes dorsais. Estas protuses parecem
constituir a via preferencial de passagem do anestsico Volume e/ou concentrao da soluo anestsca: o
local do espao peridural para o lquido volume da soluo tem pouca importncia, sendo mais
cefalorraquidiano. importante a massa da droga, ou seja, o produto volume
Os anestsicos ainda podem se fixar nos tecidos, x concentrao.
passar pelos buracos paravertebrais e serem absorvidos
pelos capilares sangneos e linfticos.
A fixao nos tecidos depende de sua natureza
qumica. Os anestsicos com radicais butila (tetra-cana
e bupivacana) fixam-se mais em relao lido-cana, e,
como conseqncia, obtm-se um tempo
Figura 153: Injeo do lquido com uma bolha de ar. A bolha
deforma-se, oferecendo resistncia, quando o bisel da agulha se
encontra parcialmente no espao peridural. Decbito lateral:

64
C) Da Tcnica: cranial ocorre mais facilmente do que em sentido sa -
cral, pela presso subatmosfrica intratorcica e re-
1. Local de Injeo: o espao peridural estreito sistncia oferecida pelo estreitamento do espao pe -
entre o foramen magno e C5. Da, h aumento gradativo ridural na juno lombosacra.
nas suas dimenses at L2-L3, quando ele volta a se 2. Velocidade de Injeo: h dvidas quanto
estreitar.Pequenos volumes de soluo anestsica (3- importncia da velocidade de injeo no nvel da anes-
5ml) injetados no espao peridural mdio-torcico tesia. A injeo rpida est associada a maior descon-
(relativamente estreito) propocionam bloqueio forto para o paciente.
segmentar amplo. No espao lombar h ne-cessidade de A anestesia peridural pode ser demarcada na
volumes maiores(10-20ml) para obteno de bloqueio superfcie atravs dos dermtomos (fig. 155, 156 e
satisfatrio. A distribuio no sentido 157).

Figura 154: Passagem de cateter para o interior do espao


peridural. A figura 154a mostra a passagem fcil quando o bisel se encontra posicionado corretamente. A figura 154b mostra a
impossibilidade da passagem do cateter quando o bisel se encontra parcialmente no interior do espao.

65
Figura 155: Mapa da projeo na pele da inervao dos nervos
vertebrais. Vista frontal.

Indicaes o com anestesia geral superficial.


O bloqueio peridural lombar til para as inter-
venes abaixo da cicatriz umbilical, envolvendo ab-
Os bloqueios peridurais cervicais tm sido indica- dmen inferior, pelve, perneo, extremidades inferio-
dos pra cirurgias de membros superiores e os torcicos res e procedimentos obsttricos. Est especialmente
para: indicado naqueles pacientes que desejam permanecer
1. Cirurgia plstica e reconstrutora de mamas, acordados durante a cirurgia.
2. Correo de ginecomastias, Em jovens, prefervel ao bloqueio subaracni-
3. Cirurgias da parede torcica, deo por evitar a ocorrncia da cefalia ps-operatria.
4. Intervenes intratorcicas, em associao com O bloqueio peridural lombar contnuo tem boa indica-
anestesia geral superficial, o em diversos estados dolorosos, incluindo ps-ope-
5. Cirurgias do andar supramesoclico, em associa- ratrio.

66
Figura 156: Mapa de projeo na pele da in ervao dos nervos
vertebrais. Vista posterior.

Contra-Indicaes como a hemofilia, ou por teraputica anticoagulante.


So contra-indicaes relativas:
Constituem contra-indicaes absolutas: 1 Doena neurolgica concomitante como a
1 Infeco, incluindo sepsis, localizada na re- esclerose mltipla.
gio proposta para a puno,infeco crnica da coluna 2 Deformidades espinhais que imponham difi-
vertebral e infeco sistmica no controlada por culdades tcnicas, como a "spina bifida".
antibiticos. 3 Hipersensibilidade anestsicos locais.
2 Hemorragia incontrolvel, especialmente em 4 Condies cardacas associadas a baixo dbi-
situaes em que h dificuldades para transfuso to, que podem deteriorar-se e precipitar insuficincia se
sangnea. o retorno venoso diminui pela vasodilatao.
3 Alteraes graves da coagulao por doena 5 Recusa do paciente.

67
Figura 157: Mapa da projeo na pele da inervao dos nervos vertebrais. Vista lateral.

volemia com solues cristalides, e, em casos mais


Complicaes agudos, com simpaticomimticos.
5. Quebra de cateter: Nas tcnicas contnuas, deve-se
1. Perfurao da dura-matr. (Bloqueio subaracni- ter o cuidado de no se retirar o cateter uma vez
deo-raqui total) que ele tenha transposto o bisel da agulha, no inte.-
2. Leso da medula, nas pendurais torcicas, rior do espao peridural. Pode ocorrer quebra do
3. Hematoma peridural (mais comum com punes cateter que ir tornar-se um corpo estranho.
paramedianas), 6. O cateter pode ser introduzido inadvertidamente
4. A hipotenso arterial e bradicardia so complica- em veia ou no espao subaracnideo. muito
es esperadas pelo bloqueio do simptico. A hipo- importante esta verificao, pela gravidade das
tenso arterial deve ser tratada aumentando-se a conseqncias.

68
Bloqueio Peridural Sacro
CA Silva Jr, TSA & MJ Conceio, TSA
Consideraes Anatmicas facilmente palpvel e a membrana sacrococcgea,
formada pela fuso dos ligamentos longitudinal poste-
O hiato sacro uma abertura triangular, determi- rior e o amarelo, no est calcificada. A difuso longi-
nado pela apfise espinhosa da quinta vrtebra sacra tudinal dos anestsicos em direo ceflica mais fcil
limitado por duas proeminncias os cornos sacros. Estes porque a gordura do espao sacral do tipo gelatinoso e
cornos sacros so pontos para orientao e identificao esponjoso, com textura frouxa e bem reticulada,
contrastando com a do adulto, mais compacta e inter-
do hiato.
calada por septos fibrosos.
O hiato sacro permite o acesso ao canal sacro, que
abriga as razes da cauda eqina e saco durai. O saco Tcnica do Bloqueio
durai termina em S1-S1 ou S3 na criana (Fig. 116). A
distncia entre o hiato sacro e o saco durai no recm- O paciente pode ser colocado em decbito ven-tral
nascido de lcm. Posteriormente, o canal sacro ou lateral. Em decbito ventral, um coxim sob a regio
limitado pelo peristeo e a fuso das apfises espinhosas plvica facilita a exposio do hiato sacro, que uma
das quatro vrtebras sacras. Anteriormente esto os depresso na linha mdia entre os dois cornos sacros
corpos vertebrais recobertos pelo peristeo (Fig. 158). (Fig. 159). Em decbito lateral, os joelhos devem ser
As variaes anatmicas so numerosas, consti- fletidos e aproximados do trax.
tuindo um obstculo ao bloqueio sacral. As dimenses e As duas espinhas ilacas pstero-superiores e os
a posio do hiato sacro podem variar conforme as cornos sacros so os pontos de referncia para a identi-
anomalias no processo de fuso das vrtebras sa-crais. A ficao do hiato sacro (Fig. 160).
espinha bfida uma anomalia freqente. A largura e a A puno deve ser feita com agulha de bisel curto
profundidade do canal sacro no sentido antero-posterior (30x8 ou 25x7) descartvel (Fig. 161).
muito varivel (desde 2mm at lcm ou mais). Como A agulha introduzida num ngulo de 70 com a
conseqncia, o volume do canal sacro varia de 12 a pele. Em seguida pode ser inclinada a 45 para penetrar
65ml. no canal sacro (Fig. 162). A introduo dentro do canal
Nos adultos o acesso ao hiato sacro problemtico, sacro facultativa. Uma perda de resistncia identifica
o que no ocorre nas crianas. Nestas, o hiato que a membrana foi atravessada, o que evidenciado
pela injeo fcil de 2ml de ar.

Figura 158: O corte mostra a membrana eoccgea 1. por onde a agulha deve penetrar o espao peridural sacro.

69
Figura 159: Paciente em decbito
ventral com coxim sob a pelve aps
infiltrao de anestsico local.

Figura 160: As duas espinhas ilacas


pstero-superiores e os cornos sacros,
delimitando o tringulo, so os pontos de
referncia para a identificao do hiato
sacro. A agulha indica o local da puno.
Paciente em decbito ventral.

Figura 161: Agulha introduzida


no hiato sacro. O
anestesiologista sente a
passagem pela membrana sacrococcgea.

70
Figura 162: A agulha
introduzida numa posio de
70(1) em seguida inclinada a
45 (2) para penetrar o canal
sacro e uma perda de resistncia
indentifica que a membrana foi
atravessada. No necessrio
introduzir a agulha aps se
encontrar na posio (1) desde
que se tenha sentido o romper da
membrana sacrococcgea.

Figura 163: Injeo no espao sacral


desprovida de resistncia.

A agulha no deve ser demasiadamente crianas sua indicao se extende s hernioplastias.


introduzida principalmente em crianas, para evitar Tem sido indicada em analgesia ps-operatria e tera-
perfurao do saco durai. putica.
Aps aspirao, recomenda-se injetar uma dose
teste com a soluo anestsica escolhida (l-2ml). A
seguir, o volume restante da soluo anestsica inje- Contra-Indicaes
tado lentamente. Esta injeo no deve oferecer resis-
tncia (Fig. 163). Recusa do paciente, defeitos da coluna vertebral,
O uso de agulhas de calibre muito pequeno difi- infeco no local da puno, coagulopatias e uso de
culta a percepo da perda de resistncia e aumenta anticoagulantes, nas hipovolemias e doenas neuro-
a possibilidade de injees intrasseas. Agulhas mais lgicas.
calibrosas podem ser utilizadas na tcnica contnua,
para possibilitar a passagem de cateter. Complicaes
A puno do saco durai e as injees inadvertidas
Indicaes intrasseas, intraplvicas ou vasculares, com absoro
dos anestsicos locais so as mais temidas compli-
Cirurgias no perneo, ginecolgicas, urolgicas, caes. Hipotenso arterial, convulses, disritmias e
de membros inferiores e intervenes obsttricas. Em parada cardiorrespiratria podem ocorrer.

71
2. Presena de tumorao no local da puno
3. Recusa do paciente.

Complicaes
1. Puno da artria vertebral, dos espaos peridural
e subaracnideo so evitveis com uso de agulhas
curtas.
2. Leso de nervos componentes do plexo braquial
que tem sua incidncia diminuda quando se evitam
parestesias.
3. Hematoma, complicao rara.

Fig. 179: Linha imaginria que parte da cartilagem cricide


localiza o espao interescalnico na altura do tubrculo
carotdeo de C6: [1] cartilagem cricide, [2] cartilagem tireide,
[3] tubrculo carotdeo de C6 (tubrculo de Chassaignac), [4]
omo-hiodeo, [5] escaleno anterior, [6] escaleno mdio e [7]
espao interescalnico.
Fig. 182: Palpao digital da fenda interescalnico.

Fig. 183: Injeo da soluo anestsica local no espao


Fig. 180: O esternocleidomastoideo sendo salientado pela
interescalnico, aps o estalido de perfurao da fascia
ligeira elevao da cabea.
interescalnico.

Fig. 181: Palpao do bordo posterior do Fig. 184: Linha imaginria que parte da cartilagem cricide e
esternocleidomastoideo e do escaleno anterior. local de injeo na tcnica perivascular interescalnico.

80
Bloqueio do Plexo Braquial pela Via
Perivascular Subclvia [Winnie]
Pontos de Referncia
1. Cartilagem cricide, que se encontra na altura do
tubrculo carotdeo de C6 ou de Chassaignac
2. Borda lateral do feixe clavicular do esternocleido-
mastoideo
3. Escalenos anterior e mdio
4. Jugular externa
5. Fenda interescalnica
6. Artria subclvia

Procedimento Fig. 185: Palpao da borda externa do


Coloca-se o paciente em decbito dorsal, com esternocleidomastoideo. O indicador se encontra sobre o
escaleno anterior.
a cabea levemente voltada para o lado oposto ao
do bloqueio para facilitar a palpao e identificao
dos msculos. O paciente instrudo para relaxar o
ombro e procurar tocar a mo no joelho do mesmo
lado. Esta manobra baixa a clavcula e torna mais
fcil a palpao dos escalenos. O paciente deve estar
com o ombro e o brao relaxados.
Pede-se que levante ligeiramente a cabea e sus-
tente-a para identificar os feixes clavicular e esternal
do esternocleidomastoideo.
Com o indicador palpa-se a borda externa do
feixe clavicular do esternocleidomastoideo. O indica-
dor deslocado em direo mediai e a ponta da
unha quase desaparece por trs do msculo. O
indicador encontra-se sobre o escaleno anterior e de-
baixo do esternocleidomastoideo (Fig. 185).
Deslizando-se o indicador para fora, encontra-se Fig. 186: Palpao do espao interescalnico e introduo da
a fenda interescalnica que separa os escalenos ante- agulha na tcnica perivascular subclvia, seguida da injeo de
rior e mdio. soluo anestsica.
Aps identificao da fenda interescalnica, o
indicador deslocado para baixo nesta fenda, tanto
quanto se possa desloc-lo comodamente, sendo pos-
svel baixar o dedo at que se palpe a artria subclvia.
No entanto, no imprescindvel palpar-se a artria.
Com o dedo sobre a artria ou mais acima na fenda
interescalnica, introduz-se uma agulha 40x8 de bisel
curto, justamente acima do dedo explorador, fazen-
do-a avanar em direo caudal (no mediai nem
dorsal). Durante toda a introduo da agulha, o seu
canho deve estar em contato com a pele do pescoo
(Fig. 186 e 187).
E fundamental que a agulha seja introduzida em
direo caudal at que ocorra parestesia na parte infe-
rior do ombro, o que confirma estar a agulha no
espao perivascular. Os troncos nervosos do plexo
braquial esto mais prximos do escaleno mdio do
que do escaleno anterior, detalhe que dever orientar
a introduo da agulha mais para o lado do escaleno
mdio. Aps a obteno da parestesia e a informao
da sua irradiao para a parte inferior do ombro,
aspira-se nos quatro quadrantes e injetam-se rpida Fig. 187: Localizao da agulha na tcnica perivascular
e continuamente 2 a 3 ml de soluo anestsica local. subclvia.

81
Bloqueio do Plexo Cervical
JL Vieira, TSA

Consideraes Anatmicas O plexo cervical situa-se junto aos processos


transversais das primeiras quatro vrtebras cervicais e
entre as inseres superiores dos escalenos mdio
O plexo cervical formado pelos ramos ventrais (posteriormente) e anterior (anteriormente).
dos quatro primeiros nervos cervicais superiores; dis-
tribui seus ramos para alguns msculos do pescoo, O primeiro nervo cervical predominantemente
diafragma, e tegumentos da parte posterior da cabea, motor e chamado sub-occipital. Eventualmente, ele d
pescoo e parte superior do trax (Fig. 165 e 166). um ramo cutneo que acompanha a artria occipital para
o couro cabeludo. Os outros nervos cervicais (C2, C3 e
C4) emergem atravs dos forames inter-vertebrais e
caminham lateralmente no sulco dos nervos espinhais
entre os tubrculos posteriores e anteriores dos
processos transversais, passando por trs da artria e
veias vertebrais. Estes nervos, ao chegarem s
extremidades laterais dos processos transversais, se
dividem em dois ramos: um dorsal e outro ventral (Fig.
167).
Os ramos ventrais, ao passarem pelos extremos dos
processos transversais, se dividem em ramos as-
cendentes e descendentes (Fig. 165), que se interco-
nectam atravs de alas localizadas junto aos processos
transversais e que se encontram entre as folhas msculo-
aponeurticas dos escalenos anterior e mdio, estando
recobertas pela metade superior do ester-
nocleidomastodeo (Fig. 169 e 170).
O escaleno mdio, por digitaes musculares de
sua parte superior, prende-se aos tubrculos posteriores
dos processos transversais de C2 a C7. O escaleno
anterior, do mesmo modo, se prende aos tubrculos
anteriores dos processos transversais de C3 a C6. As
extremidades inferiores dos escalenos vo se fixar na
primeira costela (Fig. 168).
A aponeurose posterior do escaleno anterior e a
aponeurose anterior do escaleno mdio juntam-se com a
aponeurose que une lateralmente estes msculos
formando um espao virtual tubular, cuja parede mediai
constituda pelos processos transversais das vrtebras
cervicais. Este espao tubular msculo-apo-neurtico se
prolonga at o tero proximal do brao, e abriga em seu
interior o plexo cervical e braquial.
Este espao tubular, at cruzar a primeira costela,
chamado de espao interescalnico; entre a primeira
costela e a clavcula, recebe o nome de espao subclvio
Fig. 165: Anatomia do plexo cervical (C2, C3, C4 e ramo de C5). por onde entram a artria e veia subclvia. Abaixo da
[1J Nervo hipoglosso, [2] Ala cervical, [3] Nervo frnico, [4]
Nervo supraclavicular, [5] Nervo transverso do pescoo, [6] clavcula, o espao tubular recebe o nome de espao
Nervo auricular magno e [7] Nervo occipital menor. axilar.

72
Fig. 166: rea de inervao do plexo cervical.

Fig. 167: Diviso do nervo espinhal: [1] medula espinhal, [2] Fig. 168: Insero dos msculos escalenos e localizao dos
raiz nervosa ventral, [3] artria vertebral, [4] ramo ventral do vasos subclvios: [1] msculo escaleno mdio, [2] msculo
nervo espinhal, [5] ramo dorsal do nervo espinhal, [6] raiz escaleno anterior, [3] primeira costela, [4] artria subclvia e
nervosa dorsal e [7] dura-mter. [5] veia subclvia.

73
Fig. 169: Anatomia do plexo cervical: [1] Nervo occipital menor, [2] Nervo auricular magno, [3] Msculo escaleno mdio, [4]
Msculo escaleno anterior, [5] Nervo frnico, [6] Artria subclvia, [7] Veia subclvia, [8] Primeira costela, [9] Ala cervical, [10]
Nervo transverso do pescoo, [11] Msculo omo-hioideo e[12] Nervo hipoglosso.

74
Fig. 170: [1] Clavcula, [2] Msculo omo-hioideo, [3] Msculo escaleno anterior, [4] Msculo escaleno mdio, [5] Aponeurose
interescalnica (espao inierescalnico) e [6] Msculo esternocleidomastoideo.

75
Cobrindo o espao interescalnico em sua parte
superior, encontra-se o esternocleidomastoideo, que tem
sua extremidade superior inserida no processo de
mastide, de onde dirige-se obliquamente para baixo e
para a linha mdia, cruzando o lado do pescoo. Em sua
extremidade inferior, apresenta-se com duas pores:
mediai ou esternal, que se insere na superfcie anterior
do manbrio esternal, e a poro lateral ou clavicular,
que se insere no tero interno da clavcula.
Cruzando o espao interescalnico em sua poro
inferior, encontra-se o msculo omo-hiideo que, vindo
do omoplata, dirige-se ao osso hiide, passando por
baixo do esternocleidomastoideo (Fig. 170 e 171).
Outras estruturas ainda se encontram cobrindo o
espao interescalnico como a veia jugular externa
(importante ponto de referncia), o msculo platisma do
pescoo (imperceptvel ao tato, quando relaxado), tecido
subcutneo e pele.

Tcnica do Bloqueio
Referncias:
1 Cartilagem tireide,
2 Bordo posterior do esternocleidomastoideo,
3 Fenda interescalnica,
4 Extremidade lateral do processo transverso
de C4.

Procedimento
1 Paciente em decbito dorsal com a cabea
elevada e virada para o lado oposto ao do bloqueio para
Fig. 172: A linha preta corresponde ao bordo superior da tornar saliente a borda posterior do ramo clavicular do
cartilagem tireide e indica a altura do processo transverso
deCf esternocleidomastoideo.
2 Enquanto este msculo permanece saliente,
palpa-se o mesmo posteriormente com o indicador, a
nvel da borda superior da cartilagem tireide na altura
de C4.
3 Correm-se os dedos lateralmente, toca-se o
escaleno anterior, imediatamente abaixo do ester-
nocleidomastoideo e, em seguida, a fenda interesca-
lnica. Procura-se palpar a extremidade do processo
transverso de C4. (Fig. 172 e 173).
4 A este nvel, ou na altura de C3, na pele, faz-se
um boto anestsico e introduz-se uma agulha curta
(25x7) perpendicular pele em todos os planos at tocar
o processo transverso de C4. A agulha, tocando a
extremidade do processo transverso de C4, se encontra
no espao interescalnico, dentro do man-guito
musculoaponeurtico, que envolve o plexo cer-vical.
5 Retrocede-se a agulha 2mm, aspira-se para
assegurar que no se encontra na luz de vaso e injeta-se
15 a 20 ml de soluo anestsica local. A extenso do
bloqueio anestsico depende do volume da soluo

76
e do paciente. Aps a injeo ocorre entumecimento do
espao interescalnico a nvel cervical, confirmando a
correo da puno (Fig. 174).
Para se obter bloqueio efetivo e seletivo do plexo
cervical, faz-se compresso digital logo abaixo da agu-
lha durante a injeo e, a seguir, coloca-se o paciente em
cfalo-declive, fazendo-se uma leve ordenha em sentido
ceflico. No h necessidade de se pesquisar parestesias.
Nesse procedimento ocorre sempre o bloqueio do
nervo frnico (C3, C4 e C5), diminuindo a contrao do
diafragma do lado correspondente, que compensada
com aumento da atividade intercostal.
Pode ocorrer bloqueio do simptico cervical o que
determina a sndrome de Claude Bernard-Hor-ner.

Indicaes: Fig. 174: Palpando-se a extremidade lateral do processo transverso


de C4 e simultaneamente tocando este processo com a agulha j
adaptada seringa com soluo anestsica.
1 Cirurgia do pescoo e parte posterior do couro
cabeludo, 2 Obstruo traqueal,
2 Tratamento do torsicolo, 3 Presena de tumorao no local da puno,
3 Soluos, 4 Recusa do paciente.
4 Algias auriculares posteriores,
5 Dor que acompanha patologias da faringe. Complicaes
Contra-Indicaes: 1 Puno de artria vertebral, evitada com uso de
agulha curta.
1 Infeco no pescoo, 2 Puno dos espaos peridural e/ou subarac-
nideo, evitada com o uso de agulha curta.
3 Hematoma (muito raro).

Bloqueio do Plexo Braquial


JL Vieira, TSA

Consideraes Anatmicas maior e o ramo de T2 est sempre presente.


Aps deixar o buraco intervertebral, o ramo ventral
da raiz de C5 junta-se ao ramo ventral de C6, aps
O plexo braquial formado pela unio dos ramos receber um pequeno ramo de C4, formando o Tronco
ventrais das razes de C5 at C8, pela maior parte do Superior (TS). O ramo ventral da raiz C7 isolado
ramo ventral de T1 (Fig. 175) acrescidos dos ramos constitui o Tronco Mdio (TM). O ramo ventral da raiz
comunicantes de C4 e T2 e de fibras do sistema nervoso de C8 se une ao de T1, aps receber um ramo de T2,
autnomo simptico. A fig. 176 mostra a rea iner-vada formando 6 Tronco Inferior (TI).
pelo plexo braquial. Os trs troncos se subdividem em divises ante-
As contribuies ao plexo braquial de C4 e T2 esto riores e posteriores. As trs divises posteriores destes
sujeitas a variaes. Quando o ramo de C4 grande, o troncos formam o Fascculo Posterior que do origem
ramo de T2 reduzido. Quando o ramo de C4 muito aos nervos axilar, radial, subescapular inferior, tora-
pequeno ou est ausente a contribuio de C5 reduzida, codorsal e subescapular superior.
a de T1 maior e o ramo T1 A diviso anterior do tronco superior com a do
77
tronco mdio formam o Fascculo Lateral, que d
origem aos nervos musculocutneo e s fibras externas
do mediano.
A diviso anterior do tronco inferior constituiu o
Fascculo Mediai, que d origem aos nervos braquial
cutneo mediai, antebraquial cutneo mediai, ulnar e s
fibras internas do mediano.
Estes fascculos posterior, lateral e mediai, ao
cruzarem a primeira costela, esto em ntima relao
com a artria subclvia e a acompanham at o co
axilar.
Todos osnervos que constituem o plexo braquial,
desde as suas origens a nvel dos buracos de conjugao
at o tero proximal do brao, esto contidos dentro de
um tubo msculo-aponeurtico constitudo pelos
escalenos anterior e mdio com suas aponeu-roses e a
fascia interescalnica. Este tubo, ao cruzar a primeira
costela, recebe a artria subclvia, que penetra
imdiatamente atrs do escaleno anterior e sobre a
primeira costela. Anteriormente ao escaleno anterior e
sobre a primeira costela, penetra a veia subclvia.
Medialmente, neste mesmo ponto, encontra-se a cpula
175 pleural e pulmonar (fig. 177).
Chama-se Espao Perivascular Interescalnico a
Fig. 175: Plexo braquial: [1] ramos para os msculos escalenos, parte do espao tubular que se encontra entre os esca-
[2] ramo para o frnico, [3] nervo dorsal da escpula, [4] nervo
para o msculo subclvio, [5] nervo supfaescapular, [6] nervo lenos anterior e mdio at que ele cruze a primeira
peitoral lateral, [7] nervo torcico longo, [8] nervo subescapular costela. Neste espao, esto os plexos cervical e o
superior, [9] nervo traco-dorsal, [10] nervo supescapular braquial e em sua parte inferior, sobre a primeira
inferior, [11] nervo axilar, [12] primeiro nervo intercostal, [13] costela, a artria subclvia.
nervo peitoral mediai, [14] nervo cutneo mediai do brao, [15]
nervo cutneo mediai do antebrao, [16] nervo musculocutneo, A parte do espao tubular, compreendida entre a
[17] nervo radial, [18] nervo ulnar e [19] nervo mediano. primeira costela e a clavcula, denomina-se Espao
Fig. 176: [1] rea dos nervos intercostobraquial (T2,) e braquial Perivascular Subclvio, e contm os vasos subclvios
e o plaxo braquial.
A parte do espao tubular, que vai da clavcula at
o tero proximal do brao, denomina-se Espao
Perivascular Axilar e contm os vasos axilares.
Este tubo msculo-aponeurtico se assemelha ao
espao pendurai. Pode-se fazer o bloqueio anestsico
dos plexos cervical e braquial com uma nica injeo
em qualquer ponto deste tubo, desde que se injete
soluo anestsica em sua luz e o volume seja suficiente
para atingir ambos os plexos. Para os bloqueios dos
plexos cervical e braquial vrias tcnias perivas-culares
tm sido descritas: interescalncia, subclvia e axilar,
representadas na figura 178.

Bloqueio do Plexo Braquial pela Via


Perineural Interescalnica (Winnie)

Pontos de Referncia

1. Cartilagem cricide
2. Tubrculo carotdeo de C6 ou de Chassaignac
3. Bordo posterior do esternocleidomastoideo
4. Escalenos anterior e mdio
cutneo interno (Cs T1,), [2] rea inervada pelo plexo braquial.
5. Fenda interescalnica
6. Jugular externa
78
Procedimento
O paciente colocado em decbito dorsal com a
cabea levemente voltada para o lado oposto ao do
bloqueio para facilitar a palpao dos escalenos. Palpa-
se a cricide e, desse ponto, traa-se uma linha
imaginria em continuao lateral e em direo ao
tubrculo carotdeo de C6. Ou ento utiliza-se o ponto
onde esta linha imaginria cruza a jugular externa e a
fenda interescalnica na altura do tubrculo de
Chassaignac. Solicita-se ao paciente que eleve ligeira-
mente a cabea para salientar o bordo posterior do
esternocleidomastoideo (Fig. 179 e 180).
Palpa-se esse msculo a nvel da linha imaginria
com o indicador e o mdio e, desliza-se os dedos
lateralmente sobre o escaleno anterior. A seguir, palpa-
se a fenda interescalnica entre os escalenos anterior e
mdio (Fig. 181 e 182).
Neste ponto da fenda, na altura de C6 e, evitando-se
a jugular externa, faz-se um boto anestsico. Com o
indicador e o mdio na fenda interescalnica e separados
pelo boto anestsico, introduz-se uma agulha (30x8) de
bisel curto e rombo, perpendicular a todos os planos. A
introduo da agulha deve ser lenta para que se perceba
o "clique" de perfurao da fascia interescalnica. No
h necessidade de provocar parestesias.
Esta manobra evita leses de nervos do plexo
braquial, da artria vertebral e punes dos espaos
peridural e subaracnideo. O clique assegura que a Fig. 177: [1] Msculo escaleno mdio, [2] Msculo escaleno
anterior, [3] Plexo braquial dentro do seu envoltrio
agulha est no espao perineural interescalnico. Aps musculoaponeurtico, [4] Clavcula, [5] Veia subclvia e [6]
aspirao, injeta-se a soluo anestsica desejada (20-30 Artria subclvia.
ml no adulto, de acordo com o seu porte e extenso
desejada do bloqueio) (figs. 183 e 184).
Se o volume da soluo for grande, pode ocorrer
bloqueio concomitante do plexo cervical e do frnico
(C3, C4 e C5). Por difuso, pode ocorrer bloqueio do
simptico cervical, determinando a sndrome de Claude
Bernard-Horner.
Em adultos, volumes inferiores a 20 ml de soluo
anestsica podem ser insuficientes, podendo ocorrer
falha na rea inervada pelo nervo ulnar (C7 C8 e T1)

Indicaes
1. Procedimentos cirrgicos sobre o ombro e membro
superior.
2. Reduo de luxao escpulo-umeral.
3. Alvio da dor do membro superior (bursites agudas e
crnicas, dor escapular por tendinites calcificadas e
fibrosites).
4. Bloqueio do simptico para o membro superior
quando o bloqueio do gnglio estrelado estiver
contra-indicado.

Fig. 178: Vias de acesso para as tcnicas perivasculares: [1]


Contra-Indicaes subclvia, [2] interescalnica e [3] axilar.
1. Infeco no pescoo

79
Isto provoca uma "parestesia de presso", que constitui
prova de que a agulha est posicionada corretamente no
espao perivascular.
Caso o paciente refira dor lancinante ou muito
intensa, conclui-se que a agulha encontra-se dentro do
nervo e no se deve injetar a soluo antes de troc-la de
posio.
A seguir, injetam-se lentamente 8 a 10 ml de
soluo anestsica. A injeo lenta no produz des-
conforto ao paciente e, o restante pode ser injetado
como se desejar, at o total de 20 a 30 ml dependendo
do paciente.
Esta tcnica apresenta como grande vantagem o
Fig. 188: Palpao da primeira costela entre os escalenos. A uso de pequeno volume de soluo anestsica local sem
extremidade inferior da jugular externa quase sempre est falhas nos territrios inervados pelo ulnar e mus-
indicando onde palpar a primeira costela entre os escalenos. culocutneo.
Como desvantagens apresenta a necessidade de
buscar parestesias e a possibilidade de causar pneumo-
trax.

Indicaes
Procedimentos sobre o membro superior como
1. Redues de fraturas,
2. Alvio de dor,
3. Bloqueio simptico quanto estiver contra-indicado o
bloqueio do gnglio estrelado,
4. Cirurgias

Fig. 189: Palpao da primeira costela entre os escalenos, Contra-Indicaes


introduo da agulha acoplada a seringa com soluo
anestsica at tocar a primeira costela. 1. Infeces da pele no local da puno
2. Presena de tumorao no local da puno,
3. Bloqueio bilateral, pela possibilidade de pneumo-
trax bilateral. No caso, em um dos lados deve ser
usado o bloqueio perivascular axilar.
4. Recusa do paciente.

Complicaes
1. Leses dos nervos do plexo braquial devido a ne-
cessidade de parestesias,
2. Puno da artria subclvia e formao de hema-
tomas,
3. Pneumotrax.

Bloqueio do Plexo Braquial pela Via


Perivascular Subclvia Modificada
[Vieira]
Pontos de Referncia
1. Cartilagem cricide
2. Esternocleidomastoideo
3. Escalenos anterior e mdio
Fig. 190: Palpao da primeira costela que serve como escudo e 4. Fenda interescalnica
a localizao da agulha na tcnica perivascular subclvia 5. Jugular externa
modificada por Vieira. 6. Artria subclavia
7. Primeira costela.

82
Procedimento
O paciente colocado em decbito dorsal com
um pequeno travesseiro ou coxim debaixo da parte
alta do trax para tornar a clavcula mais acessvel
palpao, com a cabea voltada levemente para o
lado oposto ao do bloqueio. Ele ser instrudo a
relaxar completamente o ombro e o brao, procu-
rando tocar a mo no joelho do mesmo lado.
Pede-se que levante levemente a cabea susten-
tando-a, a fim de indentificar os feixes clavicular e
esternal do esternocleidomastoideo. Com o indica-
dor, palpa-se a borda externa do feixe clavicular desse
msculo. Desliza-se o indicador lateralmente, palpan-
do-se o escaleno anterior at a fenda interescalnica,
localizada entre os escalenos anterior e mdio.
Com o indicador na fenda interescalnica, deslo- Fig. 191: Linha imaginria na parte interna do brao,
ca-se o mesmo dedo para baixo at encontrar a primei- perpendicular artria axilar, onde se faz o bloqueio dos nervos
intercostobraquial e acessrio do braquial cutneo interno.
ra costela, que fundamental para evitar-se pneumo-
trax. Confere-se esta posio comprimindo a artria
subclvia junto insero posterior do escaleno ante-
rior; a confirmao se d pelo desaparecimento do
pulso radial ipsilateral (Fig. 188).
Desloca-se o indicador para trs da artria subcl-
via, comprimindo-se a pele e os tecidos subjacentes
contra a primeira costela entre os escalenos; intro-
duz-se uma agulha 30x8 com bisel curto, imediata-
mente atrs da jugular externa, entre os escalenos e
orientada para tocar a primeira costela que est
sendo palpada pelo indicador. Retira-se o indicador
somente quando a agulha tocar a primeira costela.
Recua-se a agulha 2 mm, aspira-se nos quatro
quadrantes e injetam-se 20 a 30 ml de soluo anest-
sica de acordo com as necessidades de cada paciente
(Fig. 189 e 190). Fig. 192: Bloqueio dos nervos intercostobraquial e acessrio do
Quando se utiliza a primeira costela como refe- braquial cutneo interno, na parte interna do brao.
rncia, evita-se pneumotrax por perfurao da cpu-
la pleural e pulmonar, que a mais temvel compli-
cao das tcnicas sublcvia e supraclaviculares.
desnecessria a pesquisa de parestesias o que
evita leses dos nervos do plexo. Neste nvel no h
necessidade desta pesquisa, porque os troncos do
plexo se situam um acima do outro. A palpao com-
pressiva digital sobre a primeira costela durante a
puno permite afastar os troncos nervosos do trajeto
da agulha, sem que esta saia do manguito que envolve
o plexo, ficando nesse trajeto to somente a pele,
tecido subjacentes superficiais, a fascia anterior do
manguito e a primeira costela.
Esta tcnica muito parecida com aquela original
de Kuhlenkampff com a diferena de que Kuhlen-
kampff desconhecia o tubo musculoaponeurtico que
envolve o plexo cervical e braquial e no palpava a
primeira costela. Quando a agulha tocava a primeira
costela ele at recomendava no injetar a soluo
anestsica.

Indicaes Fig. 193: Localizao e bloqueio anestsico na parte interna do


brao, dos nervos intercostobraquial e acessrio do braquial
Procedimentos sobre o membro superior: cutneo interno.

83
1. Cirrgico, Bloqueio Complementar
2. Reduo de fraturas,
3. Alvio de dor, e Quando se requer torniquete para isquemia do
4. Bloqueio simptico quando o bloqueio do gnglio membro superior, os nervos intercostobraquial e aces-
estrelado estiver contra-indicado. srio do braquial cutneo interno no so anestesiados,
O bloqueio bilateral pode ser feito, pela impossi- por serem ramos de T1 e T2. Para anestesiar estes nervos,
bilidade de produzir pneumotrax. traa-se uma linha imaginria na parte interna do brao,
desde a insero do deltide at o bordo posterior do
prao, perpendicular artria axilar (Fig. 191). Palpa-se
a artria axilar e, nesse ponto, faz-se na pele um boto
anestsico. Introduz-se uma agulha 40x8 no tecido
Contra-Indicaes subcutneo at a borda posterior do brao e vai-se
injetando soluo anest-sica medida que se retira a
Presena de infeco ou tumorao no local da agulha, formando um hemi-bracelete (Fig. 192).
puno e recusa do paciente.

Bloqueio do Plexo Braquial


pela Via Axilar
AL Oliva Filho, TSA
Consideraes Anatmicas Do fascculo lateral originam-se:
a. o nervo musculocutneo responsvel pela motrici-
dade flexora do antebrao sobre o brao e sensibi
As divises dos troncos primrios do plexo bra- lidade da face lateral do antebrao, atravs do
quial, assim que alcanam a regio axilar, pelo seu seu ramos terminal o cutneo lateral do ante
pice, se reagrupam formando trs fascculos denomi- brao;
nados Fascculos Lateral, Mediai e Posterior (Fig. 175 e b. o nervo peitoral lateral que oferece motricidade
194). para o grande peitoral e, eventualmente , para
Na altura da borda lateral do msculo pequeno o pequeno peitoral e,
peitoral, os fascculos passam a dar origem aos nervos c. a poro lateral do nervo mediano responsvel
do membro superior. pela motricidade prono-supinadora do antebrao,
extensora do punho e sensibilidade da regio pal
mar tenar da mo, polegar, indicador e mdio
e metade lateral do anular, se extendendo regio
dorsal da mo, incluindo as faces dorsais dos mes
mos dedos, principalmente nas falanges distais
(fig. 195).

O fascculo mediai d origem ao:


a. nervo peitoral mediai responsvel pela motrici
dade do pequeno peitoral;
b. nervo cutneo mediai do brao, sensibilidade da
extremidade distai da face mediai do brao;
c. nervo cutneo mediai do antebrao, sensibilidade
da face mediai do antebrao;
Fig. 194: Relao dos fascculos [1] lateral, [2] posterior e [3]
mediai com os vasos axilares altura do tendo do pequeno
d. nervo ulnar, motricidade inter-ssea da mo e
peitoral. sensibilidade da regio palmar hipotenar e dorso-
mediai da mo, incluindo regio palmar e dorsal do
anular e mnimo;
e. nervo cutneo mediai do antebrao, sensibilidade
da regio cutnea mediai do antebrao, e
f. a poro mediai do nervo mediano

O fascculo posterior origina:


a. o nervo subescapular que d motricidade subes-
capular;
b. o nervo traco-dorsal da motricidade do grande
dorsal;
c. o nervo axilar da motricidade abdutora do brao
e sensibilidade da poro spero-lateral do brao,
regio deltide; e
d. o nervo radial responsvel pela motricidade ex-
tensora do antebrao, extensora dos dedos e sen
sibilidade de toda a face posterior do brao e
antebrao, extendendo-se face dorsal da mo,
excluindo borda ulnar, mnimo e falanges distais
do polegar, indicador, mdio e anular e a falange
distai do mdio (Fig. 197).

Na regio supraclavicular, os elementos nervosos e


vasculares do plexo braquial seguem envoltos por um
fascia conectivo frouxo, denominado bainha peri-
vascular, que se prolonga at o tero mdio do brao
(Fig. 198).
Fig. 195: Distribuio sensitiva dos nervos [1] musculocutneo e
O compartimento, aparentemente nico, delimitado [2] mediano.
pela bainha perivascular tem sido demonstrado como
Fig. 196: Em cores, a distribuio sensitiva dos nervos [1]
multilacunar. Cada uma das subdivises do espao intercostobraquial, [2] cutneo mediai do brao, [3] cutneo
perivascular delimita elementos do plexo vascu-lo-
nervoso (Fig. 199). Estas subdivises, porm, se
comunicam nos pontos de ramificao ou confluncia
dos elementos anatmicos do plexo. Este fato justifica a
ocorrncia de disperso preferencial de solues
anestsicas, o que causa irregularidade no bloqueio
resultante de punes nicas com agulhas fixas e pe-
quenos volumes de soluo.
O elemento nervoso que mais precocemente
abandona o compartimento perivascular, no pice da
regio axilar, o musculocutneo que, em sua origem,
mergulha na intimidade do msculo coracobraquial (fig.
200). Outros elementos descritos (subescapular, peitoral
lateral, axilar) tambm deixam precocemente a bainha,
antes que o plexo esteja na regio axilar.
Punes excessivamente distais ou pequenos vo-
lumes de solues anestsicas resultam em falha do
bloqueio em sua rea de inervao.
O compartimento perivascular na regio axilar tem
como limites:
anterior bceps e coracobraquial
lateral mero e trceps posterior
trceps mediai tecido celular
subcutneo

A inervao sensitiva da poro superior da face


mediai do brao feita s custas dos nervos intercosto-
braquial originrios de T1 e T2 e do cutneo mediai do mediai ao antebrao e [4] ulnar.
brao. Estes nervos na regio axilar so subcut-
85
neos e se distribuem em malha, anteriormente poro
umeral do grande dorsal (face anterior da parede
posterior do oco axilar, Fig. 202). O nervo intercosto-
braquial est fora da bainha perivascular e o cutneo
mediai do brao, em alguns pacientes, sai da bainha bem
precocemente, podendo no ser atingido pelo bloqueio
axilar. Por isso, devem ser bloqueados parte, sempre
que houver uso de garroteamento pro-ximal no brao, ou
intervenes que envolvam a face mediai desta regio.

Identificao do Espao
Perivascular Axilar
O melhor ponto de referncia para identificao do
espalo perivascular a artria axilar. identificvel pela
palpao no sulco, formado pelas bordas pstero-medial
do bceps (poro longa) e antero-me-dial do trceps, a
partir da regio mdio-superior do brao. Na altura da
regio axilar, a artria situa-se entre o trceps e o
coracobraquial. Identificado o trajeto da artria, procura-
se marcar o ponto mais proxi-mal, onde sua palpao for
possvel.

Fig. 197: Distribuio sensitiva dos nervos flj axilar e do [2]


radial.
Tcnica do
Bloqueio

Paciente em decbito dorsal horizontal com o


membro superior a ser bloqueado em abduo de 90
graus e supinao do antebrao e mo, apoiando toda a
face posterior do membro superior sobre o suporte (fig.
203). Se a palpao da artria axilar ainda estiver difcil,
a posio deve ser complementada com flexo do ante
brao a 90 graus e rotao do brao no sentido ceflico,
continuando com toda a face posterior do membro
superior apoiada sobre o suporte (Fig. 204a & 204b).
O anestesista destro deve ficar cabeceira quando
executa bloqueio axilar direito e axila, quando o
bloqueio axilar esquerdo. Os canhotos devem assumir
posio inversa (Fig. 205).
A artria axilar deve ser palpada, identificando-se o
seu trajeto at o ponto mais ceflico que deve ser
marcado. Faz-se um boto intradrmico com soluo
antestsica sem vasoconstritor distalmente ao ponto
marcado sobre o trajeto da artria (Fig. 206).
Enquanto os dedos mantm a identificao do
ponto mais ceflico da artria axilar, introduz-se, com a
outra mo, pelo boto cutneo, uma agulha longa de
bisel curto (40 x 7 .ou 40 x 8) orientada tangencial-
mente artria (10 a 15), em direo ceflica, para o
ponto no qual est sendo palpada (Fig. 207a). A
abordagem tangencial permite maior probabilidade de
localizao correta da ponta da agulha no interior do
Fig. 198: Bainha perivascular envolvendo o plexo braquial na
espao perivascular, se comparada abordagem
regio axilar. Nervos [1] mediano, [2] radial e [3] ulnar.

86
Fig. 199a: Compartimentalizao do espao perivascular, deli-
mitando os elementos do plexo vasculonervoso: Nervos [1]
mediano, [2] radial e [3] ulnar.

Fig. 201: Fronteiras da bainha perivascular axilar: [1] tecido


celular subcuneo, [2] msculo coracobraquiai, [3] msculo
bceps, [4 e 5] msculo trceps e [6] mero.

Fig. 199b: Confluncias dos compartimentos nas divises e fuses


dos elementos nervosos

Fig. 202: A agulha aponta os nervos intercostobraquial e cutneo


Fig. 200: Emergncia do [n] nervo musculocutneo e o seu mediai do brao, fora da bainha, anteriormente ao grande
trajeto na intimidade do msculo coracobraquiai. dorsal.

87
perpendicular (Fig. 207b). A profundidade da pene-
trao da agulha depende do paciente, embora, geral-
mente no ultrapasse a 2 cm.
Dentre os indcios de correto posicionalmento da
agulha dentro da bainha perivascular, incluem-se:
a. ocorrncia de parestesias no trajeto sensitivo de
um dos nervos do membro superior, por estimu-
lao mecnica com a agulha;
b. ocorrncia de parestesias no trajeto sensitivo de
um ou mais nervos do membro superior por ele-
troestimulao;
c. perfurao acidental da artria. Recomenda-se
a mobilizao da agulha (retirando-se at a cessa
o de fluxo sangneo com reintroduo em n
Fig. 203: A figura mostra o membro superior em abduo de 90a. gulo mais tangencial ou transfxando-se a artria)
e continuao, com uso de dose teste;
d. pulsar da agulha, dada a proximidade da artria
axilar.

Aps constatao de um desses sinais ou sintomas,


injeta-se dose teste da droga que vai ser utilizada, de
preferncia com vasoconstritor. A injeo de 2 a 3 ml de
soluo contendo epinefrina 1:200.000 em vaso,
suficiente para produzir sintomatologia. No havendo
sintomas de injeo vascular, injeta-se lentamente todo
volume da soluo anestsica previamente calculada
com a agulha fixa. O uso de extenso plstica
interessante para manter a agulha fixa.
Com a descrio da compartimentalizao do es-
Fig. 204: Complemento com flexo do antebrao (90) e rotao pao perivascular e o recurso da eletroestimulao,
do mero (90). recomenda-se a procura da parestesia para cada um dos
quatro troncos do membro superior e a injeo de um
quarto da dose total calculada junto a cada um deles:
musculocutneo, ulnar, mediano e radial.
Aps a injeo da soluo, o bloqueio se instala
entre 10 e 30 min.

Semiologia da instalao do bloqueio

Vrios so os sinais indicadores precoces da insta-


lao do bloqueio antes de sua efetivao: Sintomas:
Queixas de parestesia (5 a 15')
Sensao de peso (3 a 10')
Sensao de calor (5 a 10')
Sinais: Vasoplegia (10 a 20') Hiperemia (10
a 20') Dificuldade motora (5 a 15')
Relaxamento muscular (10 a 20')

Nos bloqueios axilares, para alguns dos troncos, o


bloqueio motor se antecipa ao bloqueio sensitivo em
funo da disposio concntrica das fibras em relao
ao eixo do tronco nervoso. As fibras com destino
Fig. 205: O anestesista dextro (D) deve se posicionar cabeceira proximal situam-se mais perifericamente, enquanto
do paciente para bloqueio do membro superior direito e frente aquelas com objetivo mais distai, situam-se na
axila quando esquerda. O sinistro (S) assume a posio intimidade do nervo. No membro superior as estru-
inversa.

88
Fig. 206: O trajeto da artria axilar e o seu ponto palpvel mais Fig. 207a: A agulha introduzida tangencialmente, em direo ao
proximal so identificados e marcados. ponto palpvel mais proximal da artria axilar.
turas musculares so mais proximais. Quase todo o
movimento da mo, excetuando-se a abduo-aduo
dos dedos pelos intersseos depende de msculos do
antebrao. Isto faz com que a disposio das fibras
motoras fique mais perifrica ao nervo do que as
sensitivas, tornando-se mais rapidamente acessveis s
drogas depositadas em sua periferia. Assim, a seqncia
cronolgica de instalao do bloqueio do membro
superior inicia-se com sensaes subjetivas de
dificuldade motora evoluindo rapidamente para
dificuldade real e relaxamento muscular.
A dificuldade de extenso do antebrao sobre o
brao indica boa evoluo para o bloqueio do radial; o
relaxamento da supinao ou flexo dorsal do punho,
para o mediano e a aduo-abduo dos dedos, para o
ulnar. S no tem sido encontrado boa correlao entre
Fig. 207b: reas de probabilidade de posicionamento correto
bloqueio motor precoce do musculocu-tneo (flexo do comparando-se a introduo [1] perpendicular e [2] tangencial
antebrao bceps) com seu efetivo bloqueio sensitivo. da agulha.

Bloqueios Tronculares Perifricos


AL Oliva Filho, TSA
Se a instalao do bloqueio do plexo braquial no 4 cm, promove o bloqueio sensitivo da face lateral do
se faz de maneira adequada, possvel a suple-mentao antebrao (Fig. 208).
perifrica.
Bloqueio do Ulnar
Bloqueio do cutneo lateral do antebrao O nervo ulnar abordado com facilidade na sua
(ramo sensitivo do musculocutneo) passagem pela goteira olecraneana. A sua identificao
por palpao e a deposio de 3 a 5 ml de soluo
A infiltrao com anestsico local (5 a l0ml) mar- anestsica to prxima quanto possvel, promovem o
ginal borda lateral do tendo do bceps proxima-mente bloqueio sensitivo da borda ulnar da mo, incluindo
prega do cotovelo, numa extenso de 2 a quarto e quinto dedos (Fig. 209).
89
Fig. 210: Bloqueio do mediano, medialmente a artria braquial
Fig. 208: Bloqueio do ramo sensitivo (cutneo lateral do na altura da prega do cotovelo.
antebrao) do nervo musculocutneo, por infiltrao da borda Bloqueio do radial na altura da prega do cotovelo, a 2 cm da
lateral do tendo do bceps, numa extenso de 3 a 4 cm, em borda lateral do bceps, sobre o cndilo lateral do mero. [1]
direo proximal: [1] Nervo mediano, [2] Artria braquial, [3] Nervo mediano, [2] Artria braquial, [3] Msculo bceps e [4]
Msculo bceps e (4) Nervo cutneo lateral do antebrao. Nervo radial.

Fig. 211: Bloqueio dos nervos mediano e ulnar: [1] tendo do


msculo palmar longo, [2] tendo do msculo flexor radial do
carpo (ou grande palmar, flexor dos dedos), [3] Nervo mediano,
[4] tendes do msculo flexor ulnar do carpo (flexor do msculo
Fig. 209: Bloqueio do nervo ulnar na fossa olecraneana, entre o cubital anterior), [5] Artria ulnar e [5] Nervo ulnar.
epicndilo mediai e o olecrneo.

90
Bloqueio do Mediano
Aborda-se o nervo medialmente artria umeral,
na prega do cotovelo. A introduo da agulha feita
a este nvel e a melhor identificao por parestesia.
Com 5 a 10 ml de soluo promove-se o bloqueio
da face palmar da mo, regio tenar (Fig. 210).
2 No tnel carpeano, ao nvel do punho. A
abordagem feita entre os tendes do palmar longo
e do flexor dos dedos. A identificao por parestesia.
5 a 10 ml de soluo de anestsico local promovem
o mesmo bloqueio acima descrito (Fig. 211).

Bloqueio do Radial
O nervo radial pode ser alcanado ao nvel do
cotovelo ou ao punho:
1 No cotovelo, seus ramos sensitivos j esto
dissociados. Um deles passa profundamente altura
da prega do cotovelo, 1,5 a 2 cm da borda lateral
do tendo do bceps. A agulha deve ser introduzida
perpendicularmente pele em direo ao cndilo late
ral do mero. Se houver parestesia neste direciona
mento, para-se a agulha e injetam-se 5 a 10 ml de
soluo. Se a parestesia no obtida, injeta-se o mes
mo volume em leque, com movimentos de aprofunda
mento e superficializao da agulha (Fig. 210). Este
bloqueio promove analgesia de toda a regio dorsal Fig. 212: Bloqueio do nervo cutneo posterior do antebrao
da mo. (ramo do radial) em infiltrao subcutnea, na face posterior do
Para obteno de bloqueio sensitivo de face cotovelo, partindo do cndilo lateral e contornando o olecrneo.
posterior do antebrao, necessrio outro acesso, a
infiltrao subcutnea semicircular, dois centmetros
abaixo do olecrneo, em direo ltero-medial, na face
posterior do antebrao.
2 Ao nvel do punho: na regio da tabaqueira
anatmica, altura da cabea do primeiro metacar-
piano, os ramos sensitivos terminais do nervo radial
se superficializam e podem ser atingidos com uma
infiltrao subcutnea, que deve se extender desde Fig. 213: Barra subcutnea ao nvel da tabaqueira anatmica,
o tendo do extensor curto do polegar at prximo para bloqueio dos ramos sensitivos terminais do radial: [1]
a extremidade inferior da ulna (meio da face posterior Nervo radial.
do punho). (Fig. 213).
Bloqueio do Radial, Mediano
Ulnar ao nvel do Punho
YMM Castiglia, TSA

Bloqueio do Nervo Radial dades do polegar com o mnimo, fletindo o punho contra
Consideraes Anatmicas uma resistncia. O tendo o mais proeminente do
punho, dirigindo-se a eminncia tenar (Fig. 217). A
No tero distai do antebrao, o nervo radial (C5 C6 Figura 215 e 216 mostra o seu territrio de distribuio.
C7 C8 T,) torna-se superficial e pode ser palpado ao
cruzar, no bordo externo, os msculos abdutor longo e o Tcnica de Bloqueio
extensor curto do polegar. Ele divide-se em quatro, s
vezes, cinco ramos colaterais dorsais dos dedos, que A abordagem do nervo se faz em um ponto do
podem ser palpados ao nvel da taba-queira anatmica bordo radial do tendo do msculo pequeno palmar,
(fig. 214). O nervo radial na mo sensitivo. As figuras aproximadamente 2 cm proximal linha mais distai do
215 e 216 mostram seu territrio de distribuio. punho. Insere-se a uma agulha e procura-se pares-tesias
com movimento em leque, injetado-se 5 ml de soluo
Tcnica de Bloqueio anestsica. Quando no se obtm pares-tesia,
recomenda-se aumentar o volume para 8 a 10 ml de
A injeo subcutnea de 5 ml de soluo anest- soluo Fig. 211).
sica em hemipulseira no dorso do punho, bloqueia os
ramos do nervo desde a apfise estilide da ulna at Bloqueio do Nervo Ulnar
imediatamente antes da artria radial (Fig. 213).
Consideraes Anatmicas
Bloqueio do Nervo Mediano Ao nvel do punho, o nervo ulnar (C6 C7 C8 T1)
Consideraes Anatmicas acha-se entre a artria ulnar, palpada lateralmente ao
nervo, e o tendo do msculo flexor ulnar do carpo. Este
O nervo mediano (C5 C6 C7 C8 T1) corre na face tendo visulizado pedindo-se ao paciente que una as
anterior do antebrao e torna-se superficial ao nvel do extremidades do polegar e mnimo, fletindo o punho
punho, podendo ser palpado no bordo radial do tendo contra uma resistncia (Fig. 217). A 5 cm do carpo, o
do msculo pequeno palmar. Visualiza-se este tendo, nervo ulnar se divide e emite um ramo cutneo dorsal
pedindo ao paciente que una as extremi- sensitivo e um ramo palmar

Fig. 214: Distribuio do /! ] nervo radial na mo.

92
Fig. 215: Territrio de distribuio dos nervos [1] ulnar [2]
mediano e [3] radial na regio dorsal da mo.

Fig. 217: [1] = Tendo do msculo pequeno palmar [2] =


Tendo do msculo flexor ulnar do carpo.
misto. As figuras 215 e 216 mostram seu territrio de
distribuio.

Tcnica de Bloqueio
Palpa-se a artria ulnar e introduz-se uma agulha
entre esta e o tendo do msculo flexor ulnar do carpo
(Fig. 211). Procura-se parestesias, injetando-se
4 ml de soluo anestsica. Quando no se obtm
parestesias, aumenta-se o volume da soluo anestsica.
Para bloquear o ramo cutneo dorsal, injetam-se
Fig. 216: Territrio de distribuio dos nervos [1] ulnar, [2]
5 ml de soluo anestsica no subcutneo do dorso do
mediano. [3] radial e [4] cutneo externo do antebrao na regio punho, desde o tendo do msculo flexor ulnar do carpo
palmar. at o trmino da poro ulnar do punho.

93
Bloqueio do Plexo
Hipogstrico Superior
Cndido Amaral Sanchez,
Amaury Sanchez de Oliveira
Radiografias de perfil daro a exata noo da
Consideraes Anatmicas profundidade do bisel, evidenciando a disperso do
contraste no local desejado.
O plexo hipogstrico superior uma estrutura A infiltrao da pele e demais tecidos feita com
retroperitoneal localizada na face pr-vertebral da 5 pequenas doses de anestsicos local em baixas
vrtebra lombar e da 1 sacra, ao nvel do promontrio, concentraes. O bloqueio deve ser realizado, no
prximo dos vasos ilacos. Este plexo, continuidade da mnimo, com auxlio da fluoroscopia. A introduo
poro perifrica do sistema nervoso autnomo, cujos da agulha do bloqueio (150 x 10) deve ser
troncos se estendem desde a 2 vrtebra torcica at o cuidadosa, em ngulo aproximado de 45 em relao
cccix, constitudo predominantemente por fibras ps- pele, direcionada para o vrtice do tringulo. Como
ganglionares, Estas fibras suprem a metade esquerda do a espinha ilaca posterosuperior s vezes dificulta a
colon transverso, descendente e reto, tero e anexos, introduo da agulha, o tringulo, nestes casos, deve
bexiga, uretra, testculos e prstata. ser redesenhado com sua base no interespao L3-L4.
O processo transverso da 5 vrtebra lombar,
Tcnicas do Bloqueio geralmente alargado, por vezes impede a progresso
da agulha que, em tais situaes, deve ser retirada
O paciente colocado em decbito ventral com coxim para planos superficiais e reintroduzida em sentido
sob as espinhas ilacas anterosuperiores para retificar a discretamente caudal ou ceflico. A agulha deve ser
coluna lombar. Sedao discreta com pequenas doses de direcionada para a face anterior do corpo vertebral de
tranqilizantes venosos desejvel. L5 ou S1 onde se localiza o plexo hipogstrico
Aps identificao do interespao L4 e L5, um tringulo superior caso no se consiga o objetivo, vrias
desenhado para servir de referncia. A base do tentativas devem ser feitas desviando-se os sentidos
tringulo uma linha conectando dois pontos localizados de orientao do bisel. Discreta sensao de perda de
de 5 a 7 cm da linha mdia, a cada lado do interespao e resistncia sentida, quando se atinge o espao
seu vrtice, o processo espinhoso da vrtebra subjacente retroperitoneal. Pequenas doses (2 a 3 ml) de
(fig.16.1). contraste injetados pela agulha e radiografia ou
radioscopia confirmam a exata localizao. As
punes devem ser realizadas de forma bilateral,
obedecendo-se a mesma tcnica, embora se consiga
bons resultados com uma agulha (fig.16.3).
Nos casos de patologias nas situaes em que se deseja
um prognstico para futuras neurolises, empregam-se Avaliao do Bloqueio
solues anestsicas locais de longa durao em volumes
de 20 ml. Para neurolise, as drogas recomendadas so o O alvio da sintomatologia dolorosa ocorre nas
lcool absoluto 10 ml de cada lado ou soluo de fenol primeiras 24 h aps o bloqueio, sendo a reduo da
aquosa 10 6 a 8 ml. Antes do emprego do agente queixa de queimao perineal (envolvimento do
neuroltico deve-se injetar solues de anestsico local, simptico) o mais evidente. Reduo do consumo
promovendo alvio da sintomatologia dolorosa, oral de drogas (opiides ou no opiides) bastante
evidenciando-se a exata localizao das agulhas. A significativa. Nos casos em que no ocorra o alvio
tomografia computadorizada outro recurso que pode ser esperado, existe a indicao de se repetir o bloqueio.
usado neste bloqueio.
Complicaes
As possibilidades de puno do espao peridural e/ou
do subaracnideo, leso de estruturas viscerais como
rins, ureteres e bexigas so raras, desde que a tcnica
seja seguida de forma adequada.
Hematomas retroperitoneais podem ocorrer devido a
leso dos vasos ilacos que se situam na proximidade
do plexo. Dependendo das condies clnicas dos
pacientes, a toxicidade do fenol, quando usado em
altas concentraes, pode acarretar leses hepticas
importantes.

Anestesia Regional Intravenosa


Almiro dos Reis Jr.
A anestesia regional intravenosa consiste na Tcnica
administrao de anestsico local em veia de membro
superior ou inferior tornado isqumico por
A flebopuno realizada aps instalao do garrote
garroteamento, para obteno de anestesia e relaxamento
de dupla-cmara (fig.29.1) e (fig.29.2).
nas regies distalmente situadas em relao ao ponto de
A (fig.29.1) mostra a seqncia para instalao da
bloqueio circulatrio, de durao limitada pelo tempo de
anestesia regional intravenosa que inclui
aplicao do torniquete.
flebopuno, dessangramento, primeiro
garroteamento, administrao da soluo anestsica,
Sedao Per-Operatria segundo garroteamento, desativao do primeiro
torniquete e da agulha de puno e, no final da
A sedao permite o paciente suportar melhor o cirurgia, o desgarroteamento do membro.
desconforto do ambiente cirrgico, garroteamento,
imobilizao prolongada e dos movimentos operatrios
violentos ou ruidosos. Os benzodiazepnicos permitem
usar maior dose de anestsico local pela proteo que
confere s reaes txicas. Drogas com ao analgsica
contribuem para instalao mais suave da anestesia, para
complementar anestesia insatisfatria e promover
analgesia ps-operatria mais eficiente e prolongada.
Agulhas calibrosas so desnecessrias, deve-se usar tipo aconselhvel escolher uma veia com vlvula em
borboleta #23 que pode ser fixada pele de maneira sua confluncia com outra mais proximal. Isto
fcil, permite maior liberdade de manipulao do previne hematomas, ao permitir, ao permitir que a
membro a ser anestesiado, impede a perda de sangue veia seja esvaziada imediatamente aps a retirada
durante a instalao da isquemia e torna difcil uma leso da agulha, com um simples deslizamento de um dedo
venosa ou perda da flebopuno. Cateteres plsticos sobre ela, em direo periferia, fazendo com que a
finos so interessantes, principalmente em relao sua presso venosa interna se mantenha baixa e dificulte
manuteno durante o dessangramento. o extravazamento de sangue e soluo anestsica.
No h vantagem em puncionar uma veia prxima do Para o dessangramento passivo do membro, aproveita
local operatrio, mas isso deve ser feito quando a se a ao da gravidade, elevando-se a extremidade
presena de vlvulas pode dificultar a distribuio por 1-3 min (fig.29.5).
retrgrada da soluo anestsica. mais eficiente o
emprego da veia da regio dorsal da mo (fig.29.2) e
(fig.29.3) ou do p.

Veias varicosas rompem-se com facilidade, dando lugar Posteriormente, usa-se a faixa elstica para expulsar a
a hematomas. A veia safena interna pode ser til, mas, maior parte do sangue restante no sistema vascular;
com garroteamento no tero mdio ou inferior da perna, realizam-se movimento helicoidais com presso
freqentemente, ela se torna inadequada, por no permitir moderada e sobrepe-se, parcialmente, cada volta da
a difuso correta da soluo anestsica pelo sistema faixa elstica sobre a anterior, desde as extremidades
venoso da regio pela inexistncia de conexes venosas distais dos dedos, que devem estar estendidos e
suficientes. A puno venosa em membro inferior pode unidos, at o ponto em que a circulao arterial deve
ser difcil pela vasoconstrio causada pelo frio ou tenso ser interrompida (fig.29.6) e (fig.29.7).
emocional. Se a sedao no produzir resultado, a
vasodilatao pode ser conseguida com aquecimento da
regio ou hipertermia reativa (fig.29.4).
A rigor, o primeiro garroteamento pode ser instalado
em qualquer regio, desde a raiz at em antebrao ou
perna (fig.29.7), sem que isto aumente o risco de
ingurgitamento venoso ou sangramento per-
operatrio. Com garroteamento em antebrao,
anestesias regionais bilaterais de punho e mo podem
ser feitas com doses relativamente pequenas de
anestsicos locais. Anestesias regionais intravenosas
de ps tambm podem ser feitas bilaterais (fig.29.9).

Os garrotes pneumticos apresentam duas vantagens


sobre os elsticos: distribuio regular da presso
conhecida em toda rea de compresso e adequao
tcnica contnua. Como desvantagem, envolvem
estabelecimentos acidentais de presses muito
elevadas ou baixas por descalibrao. vazamentos,
imobilidade, por vezes, precria quando aplicadas em
Evite o pinamento da pele entre duas voltas antebrao ou perna, impossibilidade de esterilizao
consecutivas. A venopuno deve ser preservada, o que ou desinfeco corretas. dificuldades nas cirurgias em
se consegue no esfregando a faixa elstica sobre a regies mais proximais e custo elevado.
agulha, ou quando possvel, iniciando o dessangramento Os garrotes elsticos so mais simples, econmico, de
pelo punho ou tornozelo (fig.29.1) e (fig.29.7). O desinfeco e esterilizao mais fceis, de soltura
dessangramento por expresso sangnea importante. acidental difcil, de melhor fixao e mais adequados
Melhora a qualidade da anestesia e do relaxamento a utilizao em certas regies anatmicas.
muscular, permite o uso de solues anestsicas mais Apresentam riscos de produzir leses
diludas e reduz os nveis sangneos sistmicos de neuromusculares quando aplicados em brao ou coxa,
anestsicos locais. No por gravidade quando a faixa ou permitir presses elevadas. As faixas devem ser de
elstica contra-indicada como em faturas luxaes, elasticidade e larguras apropriadas a cada caso e a
queimaduras ou abscessos. regio de garroteamento deve ser protegida com
Segue-se o garroteamento do membro. O compartimento algodo ortopdico ou similar (fig.29.10) e
proximal do manguito de dupla cmara deve ser inflado (fig.29.11).
de modo a interromper a circulao arterial (fig.29.2);
isto deve ser feito de modo rpido quando no for
utilizado o dessangramento com faixa elstica, para
evitar congesto venosas distal. Quando as faixas
elsticas so utilizadas, o primeiro garroteamento deve
ser instalado, pelo menos, a uns 3 cm acima da regio
prevista para o segundo, pois a zona cutnea
imediatamente distal aquele no ser bem anestesiada.
Utilizam-se anestsicos locais puros diludos em
soluo salina ou em gua bidestilada.As
concentraes baixas so as preferveis, mas podem
ser aumentadas quando da impossibilidade de
dessangramento com faixa elstica ou de localizao
proximal da veia puncionada. As concentraes
aqum, das preconizadas produzem maior nmero de
falhas e aquelas acima, so desnecessrias e
perigosas.
O volume empregado deve ser suficiente para uma
boa difuso do anestsico local atravs dos tecidos e
depende da idade, do desenvolvimento anatmico, da
capacidade do leito vascular do qualidade do
dessangramento. Volumes inferiores aos indicados
(fig.29.13) e (fig.29.14) so, geralmente, insuficientes
para produo de anestesia homognea.

A retirada da faixa elstica deve ser cuidadosa para que


no haja perda da flebopuno. A confirmao de
dessangramento e bloqueio arterial corretos feita pela
ausncia de pulso radial ou pedioso e palidez do
membro. Em seguida, administra-se a soluo anestsica
(fig.29.12).

A determinao da dose de um anestsico local para


anestesia regional intravenosa, decorre da seleo
criteriosa de concentrao e volume da soluo
anestsica. Portanto, depende da idade,
desenvolvimento anatmico do membro, qualidade
do dessangramento, regio operatria, tipo de
interveno cirrgica, nvel de garroteamento e
localizao da veia puncionada.
Critrios baseados no peso no so bons. A associao de perna onde o nervo citico poplteo externo pode ser
concentrao e volumes altos produz resultados facilmente comprimido de encontro cabea fbula.
anestsicos melhores e mais constantes. H restries Por outro lado, o garroteamento deve ser institudo no
quanto a dose mxima permitida para cada droga. antebrao ou nos dois tero inferiores da perna,
Cuidados maiores dever ser tomadas quando que sempre que possvel, desde que isto permite reduo
cirurgias bilaterais (fig.29.9). As crianas requerem da dose de neuromusculares. A instalao de
tratamento especial. torniquete em antebrao, comprimindo certas regies
A administrao da soluo deve ser lenta o que evita o carnosas e tendinosas da musculatura regional, pode
ardor causado por distenso brusca das veias e irrigao dificultar certas intervenes sobre a regio palmar
endotelial mecnica. A injeo rpida pode produzir por determinar a mo em garra.
presses venosas elevadas (fig.29.15), aconselhvel utilizar em adultos presses de 200-
300 mm Hg (26.6-40 kPa) para os membros e 300-
500 mm Hg (40-46.5 kPa) para os inferiores. Ou para
o primeiro garroteamento, presses de 70-100 mm
Hg (9.3-13.3 kPa) e, para o segundo, 50 a 70 mm Hg
(6.6-9.3 kPa) acima da presso sistlica do paciente.
A escolha depende da idade, do estado geral, do
desenvolvimento do tecido muscular e adiposo e da
regio anatmica utilizada. Presses muito elevadas
so desnecessrias, desconfortveis e perigosas.
Quando se utiliza faixa, s a experincia clnica
mostrar a conduta a ser adotada.
O tempo de garroteamento deve ser o mais curto
possvel para minimizar seus riscos. Arbitrariamente
aceitam-se isquemias de at 60 e 90 min para os
permitindo o escape de anestsico para a circulao membros inferiores respectivamente. Quando o
geral, via medula ssea, ou se ultrapassa o valor da garroteamento for feito em antebrao ou perna, esses
presso de garroteamento, pelos vasos subjacentes ao tempos podem ser aumentados, porque os nervos
torniquete. Se o dessangramento precrio, podero esto a melhor protegidos pela presena de dois
aparecer manchas escuras na regio isquemiada, ossos. O tempo de garroteamento sofre maiores
decorrentes da expulso de sangue contido em tecidos limitao nos crianas, gestantes, nos idosos,
profundos para capilares superficiais intercaladas por diabticos e naquele em mal estado geral. Esgotando
outras onde persistiria a palidez. A instalao deste o tempo segurana, pode-se continuar mediante a
quadro (ctis marmrea) poder servir para avaliao da reinstalao de isquemia por um novo perodo, aps o
distribuio do anestsico local. restabelecimento da circulao do membro por 5-10
Aps a injeo da soluo anestsica, deve-se aguardar min, e a administrao de metade da dose inicial do
de 2-4 min, inflar o compartimento distal do manguito anestsico local.
pneumtico e, depois, desinsuflar o proximal. Isto tem O desgarroteamento deve ser feito aps o
por finalidade estabelecer o segundo garroteamento em encerramento do ato cirrgico, mas no antes de
zona previamente tornada total ou parcialmente decorridos 15 ou 20 min, contados da administrao
anestesiada. Quando forem usadas faixas elsticas, do anestsico, para permitir maior fixao da droga
instala-se o segundo logo abaixo do primeiro. (fig.29.9) e nos tecidos. Durante a hipertermia que se instala ao
(fig.29.10). Em qualquer situao, a eficincia da desgarroteamento (fig.29.4) o fluxo sangneo
interrupo circulatria deve ser novamente verificada. regional aumenta 2-10 vezes em relao ao de
Em algumas condies cirrgicas, a realizao de um repouso, o que amplia a possibilidade de
segundo dessangramento pode ser til, antes da inflao sangramento. Isto impe curativo compressivo antes
do segundo torniquete, como forma de torna o campo da liberao do torniquete.
cirrgico mais exangue e forar de tornar o campo O desgarroteamento deve ser completo e rpido, de
cirrgico mais exangue e forar a penetrao do modo a liberar a circulao arterial e venosa para que
anestsico nos tecidos profundos e por baixo do no haja ingurgitamento venoso distal. Para evitar
manguito distal. escape brusco de altas doses de anestsico para a
O segundo garroteamento deve ser evitado no tero circulao geral, ele pode ser feito de maneira
mdio do brao, pela vulnerabilidade do nervo radial a intermitente. Esta tcnica s tem valor na reduo dos nveis sangneos
este nvel, no tero inferior da coxa, pelo maior perigo se os perodos de deflao/inflao forem curtos. Assim, desgarroteamento por
10-15s e novamente garroteado arterial seja realmente bloqueada.
de compresso do nervo citico e, tero superior da
Tempo de Latncia. Falhas. Durao da Sangramento operatrio no ocorre ou desprezvel.
Metahemoglobinemia clnica no existe.
Anestesia.
As complicaes mais srias decorrem da isquemia
do membro ou das aes txicas sistmicas de
O tempo de latncia mdio para anestesia completa de
anestsicos locais.
5-10 min (fig.29.16);
Leses neuromusculares podem advir por: (1) presso
excessiva sobre nervos perifricos (leso mecnica),
(2) presso de garroteamento insuficiente,
conduzindo a congesto passiva e a infiltrao
hemorrgica de nervos, (3) tempo prolongado de
aplicao e (4) desrespeito regio anatmica. A
sintomatologia inclui fenmenos sensitivos e
motores.
No membro superior, nervo radial o mais
comumente afetado: so envolvidos os msculos por
ele suprido e a queda da mo ocorre, acompanhada
por zonas de sensibilidade alterada. No membro
inferior, o nervo poplteo externo o mais atingido.
Os demais so raramente lesados por estarem melhor
protegidos. As paralisias conseqentes isquemia so
transitrias e de curta durao; excepcionalmente so
o definitivas. O tratamento fundamentalmente
tempo menor quando o dessangramento eficiente, fisioterpico, raramente cirrgico.
mais longo quando pesquisado nas pores distais dos A liberao do anestsico na corrente circulatria
membros e varia um pouco com o anestsico empregado. implica na possibilidade de desencadeamento de
Falhas totais so excepcionais, as parciais so mais reaes txicas relacionadas s concentraes
comuns nas extremidades dos dedos e na face posterior sangneas e teciduais mximas alcanadas pela
do cotovelo. Muitas vezes, dependem de m indicao do droga, velocidade com que estas so atingidas e ao
mtodo ou de erros tcnicos. A durao da anestesia est tempo pelo qual concentraes plasmticas elevadas
ligada ai tempo de garroteamento, pois os anestsicos so mantidas.
locais atualmente em uso no so biotransformados "in A administrao da soluo deve ser lenta o que evita
loco". o ardor causado por distenso brusca das veias e
irrigao endotelial mecnica. A injeo rpida pode
Indicaes e Contra-Indicaes produzir presses venosas elevadas (fig.29.15),
permitindo o escape de anestsico para a circulao
A anestesia regional intravenosa indicada para a geral, via medula ssea, ou se ultrapassa o valor da
cirurgia de quaisquer tipos, inclusive sseas, para presso de garroteamento, pelos vasos subjacentes ao
intervenes de antebrao, mo, tero inferior da perna e torniquete. Se o dessangramento precrio, podero
p. aparecer manchas escuras na regio isquemiada,
As contra-indicaes absolutas incluem recusa do decorrentes da expulso de sangue contido em tecidos
paciente, falta de condies para reanimao profundos para capilares superficiais intercaladas por
cardiorrespiratria, presena de arteriopatia avanada e outras onde persistiria a palidez. A instalao deste
histria de hipersensibilidade ao anestsico local. quadro (ctis marmrea) poder servir para avaliao
Constituem contra-indicaes relativas as laceraes de da distribuio do anestsico local.
tecidos moles, fraturas e luxaes, miastenia gravis,
grandes abscessos e molstias neurolgicas perifricas.

Complicaes
As complicaes so raras e de pouca gravidade.
A dor no local da constrio pode ser uma das
conseqncias ps-operatrias do garroteamento.
Flebites parecem no ter ligaes com o anestsico, mas
com outras drogas injetada.
a experincia clnica mostrar a conduta a ser
adotada.
O tempo de garroteamento deve ser o mais curto
possvel para minimizar seus riscos. Arbitrariamente
aceitam-se isquemias de at 60 e 90 min para os
membros inferiores respectivamente. Quando o
garroteamento for feito em antebrao ou perna, esses
tempos podem ser aumentados, porque os nervos
esto a melhor protegidos pela presena de dois
ossos. O tempo de garroteamento sofre maiores
limitao nos crianas, gestantes, nos idosos,
diabticos e naquele em mal estado geral. Esgotando
o tempo segurana, pode-se continuar mediante a
reinstalao de isquemia por um novo perodo, aps o
Aps a injeo da soluo anestsica, deve-se aguardar restabelecimento da circulao do membro por 5-10
de 2-4 min, inflar o compartimento distal do manguito min, e a administrao de metade da dose inicial do
pneumtico e, depois, desinsuflar o proximal. Isto tem anestsico local.
por finalidade estabelecer o segundo garroteamento em O desgarroteamento deve ser feito aps o
zona previamente tornada total ou parcialmente encerramento do ato cirrgico, mas no antes de
anestesiada. Quando forem usadas faixas elsticas, decorridos 15 ou 20 min, contados da administrao
instala-se o segundo logo abaixo do primeiro. (fig.29.9) e do anestsico, para permitir maior fixao da droga
(fig.29.10). Em qualquer situao, a eficincia da nos tecidos. Durante a hipertermia que se instala ao
interrupo circulatria deve ser novamente verificada. desgarroteamento (fig.29.4) o fluxo sangneo
Em algumas condies cirrgicas, a realizao de um regional aumenta 2-10 vezes em relao ao de
segundo dessangramento pode ser til, antes da inflao repouso, o que amplia a possibilidade de
do segundo torniquete, como forma de torna o campo sangramento. Isto impe curativo compressivo antes
cirrgico mais exangue e forar de tornar o campo da liberao do torniquete.
cirrgico mais exangue e forar a penetrao do O desgarroteamento deve ser completo e rpido, de
anestsico nos tecidos profundos e por baixo do modo a liberar a circulao arterial e venosa para que
manguito distal. no haja ingurgitamento venoso distal. Para evitar
O segundo garroteamento deve ser evitado no tero escape brusco de altas doses de anestsico para a
mdio do brao, pela vulnerabilidade do nervo radial a circulao geral, ele pode ser feito de maneira
este nvel, no tero inferior da coxa, pelo maior perigo de intermitente. Esta tcnica s tem valor na reduo dos
compresso do nervo citico e, tero superior da perna nveis sangneos se os perodos de deflao/inflao
onde o nervo citico poplteo externo pode ser facilmente forem curtos. Assim, desgarroteamento por 10-15s e
comprimido de encontro cabea fbula. Por outro lado, novamente garroteado arterial seja realmente
o garroteamento deve ser institudo no antebrao ou nos bloqueada.
dois tero inferiores da perna, sempre que possvel, desde
que isto permite reduo da dose de neuromusculares. A Tempo de Latncia. Falhas. Durao da
instalao de torniquete em antebrao, comprimindo Anestesia.
certas regies carnosas e tendinosas da musculatura
regional, pode dificultar certas intervenes sobre a O tempo de latncia mdio para anestesia completa
regio palmar por determinar a mo em garra. de 5-10 min (fig.29.16); o tempo menor quando o
aconselhvel utilizar em adultos presses de 200-300 dessangramento eficiente, mais longo quando
mm Hg (26.6-40 kPa) para os membros e 300-500 mm pesquisado nas pores distais dos membros e varia
Hg (40-46.5 kPa) para os inferiores. Ou para o primeiro um pouco com o anestsico empregado. Falhas totais
garroteamento, presses de 70-100 mm Hg (9.3-13.3 so excepcionais, as parciais so mais comuns nas
kPa) e, para o segundo, 50 a 70 mm Hg (6.6-9.3 kPa) extremidades dos dedos e na face posterior do
acima da presso sistlica do paciente. A escolha cotovelo. Muitas vezes, dependem de m indicao
depende da idade, do estado geral, do desenvolvimento do mtodo ou de erros tcnicos. A durao da
do tecido muscular e adiposo e da regio anatmica anestesia est ligada ai tempo de garroteamento, pois
utilizada. Presses muito elevadas so desnecessrias, os anestsicos locais atualmente em uso no so
desconfortveis e perigosas. Quando se utiliza faixa, s biotransformados "in loco".
Complicaes
As complicaes so raras e de pouca gravidade.
A dor no local da constrio pode ser uma das
conseqncias ps-operatrias do garroteamento.
Flebites parecem no ter ligaes com o anestsico,
mas com outras drogas injetada. Sangramento
operatrio no ocorre ou desprezvel.
Metahemoglobinemia clnica no existe.
As complicaes mais srias decorrem da isquemia
do membro ou das aes txicas sistmicas de
anestsicos locais.
Leses neuromusculares podem advir por: (1) presso
excessiva sobre nervos perifricos (leso mecnica),
(2) presso de garroteamento insuficiente,
conduzindo a congesto passiva e a infiltrao
Indicaes e Contra-Indicaes hemorrgica de nervos, (3) tempo prolongado de
aplicao e (4) desrespeito regio anatmica. A
A anestesia regional intravenosa indicada para a sintomatologia inclui fenmenos sensitivos e
cirurgia de quaisquer tipos, inclusive sseas, para motores.
intervenes de antebrao, mo, tero inferior da perna e No membro superior, nervo radial o mais
p. comumente afetado: so envolvidos os msculos por
As contra-indicaes absolutas incluem recusa do ele suprido e a queda da mo ocorre, acompanhada
paciente, falta de condies para reanimao por zonas de sensibilidade alterada. No membro
cardiorrespiratria, presena de arteriopatia avanada e inferior, o nervo poplteo externo o mais atingido.
histria de hipersensibilidade ao anestsico local. Os demais so raramente lesados por estarem melhor
Constituem contra-indicaes relativas as laceraes de protegidos. As paralisias conseqentes isquemia so
tecidos moles, fraturas e luxaes, miastenia gravis, transitrias e de curta durao; excepcionalmente so
grandes abscessos e molstias neurolgicas perifricas. definitivas. O tratamento fundamentalmente
fisioterpico, raramente cirrgico.
A liberao do anestsico na corrente circulatria
implica na possibilidade de desencadeamento de
reaes txicas relacionadas s concentraes
sangneas e teciduais mximas alcanadas pela
droga, velocidade com que estas so atingidas e ao
tempo pelo qual concentraes plasmticas elevadas
so mantidas.
Anestesia de Membro Inferior
Jos Luiz Gomes do Amaral,
Rita de Cssia Rodrigues
Consideraes Anatmicas
A inervao do membro inferior se faz atravs dos plexos lombar e
sacral.
O plexo lombar formado pelas 1, 2, 3 e parte da 4 razes
lombares e considerado pr ou ps fixado, conforme as razes
caudais correspondam a L3 ou L5 , respectivamente. Ele dispe-se
anteriormente aos processos transversos lombares, dentro do
msculo psoas. A raiz L1, que em 50dos casos recebe contribuio
de T12 separa-se em diviso superior e inferior. A diviso superior
d origem aos nervos ileo-hipogstrico e leo-inguinal. A diviso
inferior une-se a um ramo de L2 e forma o nervo gnito femoral. O
restante de L2 , L3 e a contribuio de L4 separam-se em divises
dorsal e ventral, Estas divises formam nervo cutneo lateral da
coxa, o femoral, o obturatrio e, ocasionalmente, o acessrio do
obturador.
Alm dessas ramificaes h ramos destinados aos msculos grande
e pequeno psoas, ilaco e quadrado lombar. Dentre as diversas
ramificaes do plexo lombar, os nervos cutneos lateral da coxa,
femoral e obturatrio respondem pela inervao da face anterior da Tcnica:
coxa e perna.
O plexo sacral formado pelas razes de L5, S1, S2, S3 e algumas O paciente posicionado em decbito lateral, a coxa do membro
fibras de L4 e S4. Ele inerva diversos msculos da regio gltea, as a ser anestesiado em posio superior e em semiflexo. O
faces posterior da coxa e pstero-lateral da perna e o p. Sua anestesiologista se coloca em frente s ndegas do paciente.
principal ramificao o nervo citico, o maior do corpo humano. Aps infiltrao do ponto de puno com anestsico local, com
agulha apropriada (100x7), em direo perpendicular,
introduzida at que sejam referidas parestesias nas reas
Bloqueio do Nervo Citico inervadas pelo citico. A progresso da agulha interrompida e
intercalada por repetidas aspiraes e a soluo anestsica com
O nervo citico (L4, L5, S1, S2, S3) que na sua origem tem cerca de
ou sem vasoconstritor 15-20 ml, injetada (fig.30.2).
1 cm de largura, deixa a pelve atravs do formen citico magno,
abaixo do msculo piriforme e penetra na regio gltea, em posio
discretamente medial ao ponto mdio entre a tuberosidade isquitica
e o grande trocanter do fmur. Ento, ele desce verticalmente na
linha mdia da face posterior da coxa, at o oco poplteo. A este
nvel, ocorre a sua diviso em nervos tibial posterior e fibular
comum.

Abordagem Posterior
Referncias Anatmicas (fig.30.1): A espinha ilaca pstero-superior
e o grande trocanter do fmur so os pontos de referncia mais
utilizados. Inicialmente traada uma reta entre estes dois pontos e,
a partir do ponto mdio desta linha, em sentido caudal, dirigida
uma outra perpendicular a ela, com 4 ou 5 cm de comprimentos.
este o ponto que assinala o local da puno. O nervo citico emerge
do formen citico a uma profundidade que varia de 5 a 10 cm da
pele, conforme o volume das ndegas.
Abordagem Anterior
Referncias Anatmicas (fig.30.3): Na profundidade dos msculos,
no tero proximal da coxa, o citico passa posterior e medialmente
ao fmur. Sua projeo na face anterior da coxa se faz atravs de
referncias tomadas a partir da espinha ilaca ntero-superior,
tubrculo pbico e grande trocanter do fmur.
Trs linhas so traadas; a primeira unindo a espinha ilaca ntero-
superior ao tubrculo pbico, a segunda, paralela a primeira a partir
do grande trocanter do fmur e a terceira, perpendicular as outras
duas, entre o tero medial e mdio da primeira. A interseco da
segunda com a terceira linhas determina o local da puno.

Indicaes:
O bloqueio do citico permite a realizao de procedimentos
superficiais na face posterior da coxa, perna e regio plantar.
Habitualmente ele associado a anestesia dos nervos femoral,
obturatrio e cutneo lateral da coxa. Esta associao produz
anestesia do membro inferior, a partir do tero proximal da
coxa.

Contra-Indicaes:
Este bloqueio deve ser evitado em pacientes com alteraes na
coagulao sangnea pela proximidade de estruturas vasculares,
Tcnica: As infeces no local da puno e recusa do paciente constituem
outras contra-indicaes.
Agulha apropriada (100x7) introduzida perpendicularmente a pele,
passa medialmente o plano do fmur e tenta provocar parestesias na
rea inervada pelo citico. Aps aspirao, soluo anestsica com
Complicaes:
ou sem vasoconstritor, 15-20 ml, injetada (fig.30.4) e (fig.30.5).
Hematomas, traumatismo direto do nervo pela agulha, injeo
intraneural de anestsico e infeco so as possveis
complicaes locais decorrentes, Tm sido descritas reaes
txicas sistmicas pela injeo vascular ou absoro macia de
anestsicos locais.
A tcnica cuidadosamente aplicada, com delicadeza, injees
lentas intercaladas de repetidas aspiraes, minimizam a
freqncia e a gravidade das complicaes.
Bloqueio do Nervo Femoral
O nervo femoral (L2, L3, L4) supre os msculos e a pele da face
anterior da coxa e, atravs de seu ramo mais longo, o nervo safeno,
as faces mediais do joelho, perna, tornozelo e p. Ele emerge da
pelve lateralmente artria femoral, abaixo do ligamento inginal.
O nervo penetra na coxa sob o ligamento inguinal cerca de 2 cm
lateral artria femoral. Aqui o trajeto do nervo relativamente
superficial, 1 a 3 cm da pele (fig.30.6).

Indicaes:
Cirurgias da face anterior da coxa e joelho.
Este bloqueio freqentemente associado anestesia do cutneo
lateral, obturatrio e citico, permitindo intervenes no
membro inferior, distais ao tero proximal da coxa.

Contra-Indicaes:
So raras e decorrentes de injeo vascular.

Tcnica Bloqueio do Nervo Obturatrio


A infiltrao feita com agulha comum (30x6 ou 7) de uma rea de,
O nervo obturatrio (L2, L3, L4) deixa a bacia atravs do
pelo menos, 3 cm de profundidade, que se estende da artria femoral
formen obturatrio e est envolvido na inervao de alguns
aos 3 cm laterais a ela. No h necessidade de provocar parestesias.
msculos da coxa e das articulaes do quadril e do joelho. Ele
Aspiraes repetidas, evitam injees vasculares de solues
atravessa o formen do mesmo nome em situao ntero-medial,
anestsicas com ou sem vasoconstritor em volumes em torno de 15
dividindo-se em ramos anterior e posterior. A tuberosidade
ml (fig.30.7) e (fig.30.8).
pbica o ponto de referncia adotado no bloqueio deste nervo
(fig.30.9).

Tcnica:
O paciente posicionado em decbito dorsal horizontal com o
membro a ser bloqueado em discreta abduo (fig.30.10), (fig.30.11)
e (fig.30.12)
Indicaes:
O bloqueio do nervo obturatrio realizado concomitante ao
dos nervos femoral, citico e cutneo lateral, permitindo
intervenes cirrgicas no membro inferior.

Contra-Indicaes:
Alteraes da hemostasia e infeco no local da injeo.

Complicaes:
Os decorrentes da injeo vascular de anestsico local.

Bloqueio do Nervo Cutneo Lateral da


Coxa
A agulha 100x7 introduzida perpendicular-mente a pele, num Ao deixar o plexo lombar, o nervo cutneo lateral (L2, L3)
ponto localizado 2 em lateral e caudalmente a tuberosidade pbica, penetra na coxa abaixo da extremidade lateral do ligamento
at tocar o ramo inferior do pbis. A partir desse ponto, a agulha inguinal, na origem do msculo sartrio. Ele inerva a face
desviada em direo lateral e ceflica, passando sob o ramo superior ntero-lateral da coxa, e passa abaixo da extremidade lateral do
do pbis, alcanando o formen obituratrio. A localizao correta ligamento inguinal, na proximidade da espinha ilaca ntero-
da agulha facilitada com o auxlio de estimulador eltrico ou superior (fig.30.6).
radioscopia. Injeta-se 15 ml de soluo anestsica com ou sem
vasoconstritor.

Tcnica:
A agulha 30x6 atravessa o ligamento inguinal a 2 cm da espinha
ilaca ntero-superior e perfura fascia lata. Nesta rea infiltra-se
a soluo anestsica com ou sem vasoconstritor, 10 ml.
(fig.30.13).
Indicaes:
Raramente tem indicao para bloqueio isolado. Associado ao
bloqueio dos nervos femoral, obturatrio e citico, possibilita
procedimentos cirrgicos distais ao tero proximal da coxa.

Contra-Indicaes:
Infeces localizadas no local da puno.

Complicaes:
Face a superficialidade do segmento a ser bloqueado e a ausncia de
estruturas vasculares importantes, a anestesia do nervo cutneo
lateral da coxa carece de inconvenientes significativos.

Bloqueio do Nervo Fibular Comum


O nervo fibular comum (L4, L5, S1, S2) se anterioriza a partir do Indicaes:
oco poplteo, lateralmente ao colo da fbula . Aqui, na face lateral da
perna, abaixo da cabea da fbula, ele pode ser facilmente palpado. Procedimentos na face dorsal do p. Geralmente este bloqueio
Abaixo desse ponto, ele se divide em ramos superficial e profundo. associado ao bloqueio associado ao bloqueio dos nervos tibial
O nervo fibular comum participa da inervao do joelho, da face posterior e sural, permitindo cirurgias nos dois teros distais do
lateral e anterior da perna e do p. o responsvel pela flexo do p p.
e dos artelhos.
O nervo fibular comum palpvel sob a pele, lateralmente ao colo
da fbula, 1 cm abaixo de sua cabea (fig.30.14).
Contra-Indicaes:
Infeco no local da puno.

Complicaes:
Nesta tcnica evita-se provocar parestesias. O maior risco
constitui a leso mecnica do nervo, que deve a todo custo, ser
evitado.

Bloqueio do Nervo Tibial


O nervo tibial (L4, L5, S1, S2, S3) inerva a musculatura
responsvel pela flexo da perna e flexo plantar do p. Ele
termina atrs do malolo medial, dividindo-se em ramos
plantares medial e lateral. No tero mdio da perna, ele d
origem ao nervo sural que, passando atravs do malolo lateral,
responde pela sensibilidade da face lateral do p (Fig. 30.16).

Tcnica:
A introduo da agulha (30x6) se faz perpendicular a pele, at o
peristeo da fbula, buscando a proximidade, mas evitando o contato
direto com o nervo fibular comum (fig.30.15). Volumes de at 5 ml
de soluo anestsica sem vasoconstritor so o suficiente.

Ao nvel do tornozelo, o nervo tibial contorna a face posterior do


malolo medial, e se situa profundamente entre o malolo e o tendo
de Achiles e na proximidade dos vasos tibiais posteriores (fig.30.17)
e (fig.30.18).
Indicaes:
O bloqueio isolado permite explorao cirrgica da face plantar.
comumente associado ao bloqueio do nervo fibular comum e,
eventualmente, ao sural.

Contra-Indicaes:
Infeces no local da puno e alteraes da hemostasia.

Complicaes:
Raras e coincidentes com as injees vasculares de anestsico
local.

Bloqueio do Nervo Sural


O nervo sural origina-se no tero mdio da perna, do nervo tibial
posterior e facilmente bloqueado ao nvel do tornozelo, onde
passa entre o malolo lateral e o tendo de Achiles (fig.30.16) e
(fig.30.18).

Tcnica:
A agulha 30x6 introduzida perpendicularmente a pele, entre o
malolo medial e o tendo de Achiles, at encontrar o peristeo da
face posterior da tbia. Nesta regio so provocadas parestesias nas
reas correspondentes inervao tibial posterior, s faces medial e
plantar do p. Alcanando este objetivo, e injetada a soluo
anestsica sem vasoconstritor, em volumes de 5 a 10 ml. As
aspiraes repetidas minimizam o risco de injeo vascular
(fig.30.19).
Tcnica:
A agulha 30x6 introduzida perpendicularmente a pele, entre o
malolo lateral e o tendo de Achiles, at o peristeo da face
posterior da tbia. Neste trajeto busca-se provocar parestesias na face
lateral do p e uma vez obtida, injeta-se a soluo anestsica sempre
sem vasoconstritor, em volumes inferiores a 10 ml (fig.30.20).

Indicaes:
Procedimentos na face lateral do p.
Quase sempre associado ao bloqueio do nervo fibular comum (para
o dorso do p) e tibial posterior (insensibilidade da regio plantar).

Contra Indicaes:
Diteses hemorrgicas e infeco na rea a ser puncionada.

Complicaes:
Face a pequena massa de anestsico requerido pelo bloqueio,
praticamente no de se esperar nenhuma complicao importante.