Fraturas

NASO-ÓRBITO-ETMOIDAIS
E OSSOS PRÓPRIOS DO NARIZ
 GRUPO 1

Heric Murillo R. Barbosa Jhessyca L. de Freitas José Mario S. de Oliveira Leandra J. Pereira Maria Eduarda R. Morais

Mariana Carolina Ferreira Paula Renata C. Barcelos Rannya B. Rabelo Yandra K. B. Campos
 INTRODUÇÃO
O que é fratura naso-orbito-etmoidal (NOE)?
Osso frontal e o complexo naso-órbito-etmoidal (NOE) têm atribuições
estéticas e funcionais importantes;
Apenas 2 a 15% dos pacientes com fraturas faciais;
Cegueira ou outras formas de perturbação visual, celulite orbital ou
abscesso, meningite, abscesso cerebral e deformação facial;
Completo entendimento dos tipos, princípios, da avaliação é do
tratamento cirúrgico das lesões faciais.
 ETIOLOGIA
44 a 85% acontece por colisões de automóveis ou motocicletas;
Jovens do sexo masculino são comumente mais afetados (66 a 91%);
Até 60% dos pacientes com traturas desse complexo também têm
lesões não faciais associadas.
 ANATOMIA
A região NOE é formada pelo crânio, nariz, órbita e maxila;
Pilar frontomaxilar e laterais;
Ossos nasais.

Embriologia e Fisiologia sinusal

Osso intramembranoso
Seio frontal
Características fisiológicas ditam o tratamento em
casos de traumatismo;
O reconhecimento da variabilidade em formato e
tamanho do seio.
Osteologia

O osso frontal tem o tormato de um disco

côncavo, forma a rima orbital;
Duas tuberosidades frontais;
Suporte para o complexo NOE;
A região NOE é apoiada estruturalmente
por um contraforte vertical (o processo
frontal da maxila) e dois contrafortes
horizontais (as rimas supra e
infraorbitais);
 Estruturas neurovasculares

A irrigação sanguínea arterial para o seio frontal é oriunda das artérias

etmoidais anteriores e supraorbital;
A drenagem venosa primária;
Relação das fossas cranianas anteriores;
Mucoceles e canal para a disseminação de infecção.
 Espaço Interorbital
O espaço interorbital;
Lâmina perpendicular do etmoide e o septo nasal;
A parede anterior composta dos ossos nasais pares;
O ponto de drenagem nasofrontal situa-se no assoalho medial posterior
do seio frontal.

Figura 23.1 A. Osso e seio frontais mostrando a relação entre o trato de drenagem representam o fluxo de seios para o nariz
B. Vista lateral do fluxo de drenagem nasofrontal normal. As setas representam ‹ fluxo dos seios para o nariz.
LIVRO PETERSON
 C. Vista superior do fluxo de drenagem nasofrontal normal.
LIVRO PETERSON
 Tendão cantal medial
O músculo orbicular dos olhos tem três partes: orbital, pré-septal e
pré-tarsal;
O TCM pode ser subdividido;
O que lesões do complexo NOE podem causar?
A rima orbital é uma região anatômica importante para a
reconstrução das fraturas do complexo NOE.

Figura 23.2 A. Seccão através do espaco intraorbital

revela a relacão entre o seio frontal e os seios
etmoidais e o nariz. As setas representam o fluxo dos
seios para o nariz. B. A drenagem do trato de
drenagem nasofrontal para o nariz situa-se n assoalho
medial posterior do seio frontal e na junção das
porções etmoidais e nasais do assoalho. As setas
representam o fluxo dos seios para o nariz. Adaptada
de Zide MF. Nasal and naso-orbital ethmoid fractures
In: Peterson LJ.
 Aparelho lacrimal
O sistema de drenagem lacrimal está intimamente ligado à região NOE;
Os canalículos lacrimais estão revestidos de epitélio escamoso
estratificado não produtor de mucina e não queratinizado;
O saco lacrimal situa-se em uma fossa na parede anteromedial da
órbita óssea.
CLASSIFICAÇÃO
 DIAGNÓSTICO
Exame físico
• Avaliar presença de lacerações, deformidades e
assimetrias faciais;
• Palpação de todo complexo nasal e examinação da
mobilidade do complexo nasal;
• Avaliação do ligamento cantal medial por palpação;
• Teste da corda;
• Realização do exame bimanual;
• Teste de furnas;
• Realização da aferição das distâncias intercantal e
interpupilar;
• Realização do exame completo intranasal; Fonte: livro Peterson
Legenda: Ilustração do exame de corda (A) e
• Confirmação de líquido cefalorraquidiano (LCR). bimanual (B) para possíveis fraturas do complexo
NOE. Adaptada de Zide MF.
 Achados clínicos (sinais e sintomas após
avaliação do paciente)
• Dor;
• Epífora;
• Diplopia;
• Hiposmia;
• Enoftalmia;
• Deformidade nasal;
• Telecanto traumático;
• Crepitação à palpação;
• Globo ocular pode protruir;
• Hemorragia subconjuntival; Fonte: livro Fonseca
Legenda: Telecanto traumático seguido de lesão
• Aumento dos ângulos cantais; NOE mostrando a medição da largura intercantal
• Edema e equimose das pálpebras; e interpupilar

• Arredondamento do sulco lacrima.

Fonte livro Peterson
Legenda: Aparência inicial de
paciente com fratura do seio
frontal. Observar as equimoses
periorbitaisbilaterais e a laceração
da fonte.
Fonte livro Peterson Fonte: livro Fonseca
Legenda: Imagens pré-operatórias (A) e pós operatórias (B) Legenda: Edema facial extenso e
de paciente com fratura naso-etmoidal (NOE) mostram uma equimose periorbital.
raiz muito deprimida.
Fonte livro Peterson
 DIAGNÓSTICO

Exame físico
• Assimetria e deformidade facial.
• Mobilidade de fragmentos ósseos;
• Desoclusão dentária;
• Mordida aberta;
• Parestesia / Dor;
• Enoftalmia / Exoftalmia;
• Degrau ósseo.
 Exame por imagem
• TC Tomografia computadorizada (padrão
ouro);
• Rx póstero-anterior (PA) de mandíbula
• Rx lateral-oblíqua de mandíbula
• Rx seios da face (Inc Waters)
• Rx incidência de Hirtz
• Rx ossos próprios do nariz
• Rx panorâmico
 TRATAMENTO
Amplo conhecimento da anatomia;
Reparo precoce;
Diagnóstico específico;
Planejamento cuidadoso.

Comprometimento dos resultados finais

1. Retrusão do terço médio da face;
2. Alargamento de fissuras palpebrais;
3. Comprometimento ocular;
4. Deformidades nasais;
5. Formação de fístula cerebroespinhal.
Fundamentos do reparo cirúrgico
1. Intervenção cirúrgica precoce;
2. Ampla exposição
3. Cuidadosa redução óssea anatômica;
4. Fixação interna rígida.
 Acessos cirúrgicos: incisão coronal

Incisão coronal é a mais usada;

Ampla exposição;
Esteticamente aceitável;
Suturas 2-0;
Grampos.
Conduta Sistemática: Oito passos-chave na sequência de fraturas
descrita por Ellis
1. Exposição cirúrgica;
2. Identificação do tendão cantal medial e fragmento osseo do tendão de
suporte;
3. Redução e reconstrução da borda orbital medial;
4. Reconstrução da parede orbital medial;
5. Cantopexia transnasal;
6. Redução de fraturas do septo;
7. Reconstrução e aumento do dorso nasal
8. Adaptação do tecido mole
 Tratamento de Fratura Tipo I

Tipo mais simples de fratura;

Envolve apenas uma porção da borda medial;
Pode ocorrer de forma unilateral ou bilateral.
 Tratamento de Fratura Tipo II

Necessita de uma abordagem mais extensa;

Possui mais fragmentos;
Acessos.
 Tratamento de Fratura Tipo III

Apresenta extensas fragmentações e

deslocamento das estruturas ósseas;
Acessos;
Pode requerer algum tipo de enxerto ósseo.
Técnica de Fixação Transnasal
 COMPLICAÇÕES
Complicações após uma fratura Naso-Órbito-Etmoidal

O trauma na região de nasoorbitária ou nasoetmoidal, pode causar diversas

complicações;

Classificação:
Complicação imediata: ocorre logo após o trauma;
Complicação infecciosa: pode surgir pela contaminação dos seios faciais;
Complicação crônica: é o crescimento contínuo de tecido entre as fraturas.
 Complicações Imediatas

As complicações neurológicas são as mais graves;

Resultado do deslocamento ou a penetração do osso, atingindo o cérebro;
Pode ocorrer concussão, lesões cerebrais graves, podendo causar a morte;
Danos orbitais e complicações oculares como diplopia, causando limitação no
movimento do buldo ocular.
 Complicações Infecciosas

Desenvolvem-se a partir da oclusão do ducto nasofrontal ou com a contaminação

de corpos estranhos no seio;
Pode ocorrer devido o ducto nasofrontal estar obstruído, causando o acúmulo de
sangue no seio;
Abscessos cerebral, meningite, trombose do seio caverno ou osteomielite se o
abscesso ocorrer a longo prazo.
 Complicações Crônicas

As mucoceles são uns dos problemas crônicos mais comuns;

Lesão cística que é formada por acúmulo de muco nas cavidades fechadas,
apresentam crescimento lento com características expansivas e de reabsorção
óssea;
Podem comprometer as estruturas nobres adjacentes como a órbita e a cavidade
intracraniana;
Exames de imagem devem ser realizados em 1, 2 e 5 anos depois da cirurgia, ou
sempre que os sintomas aparecerem.
 Impactos a longo prazo

As complicações podem surgir até 20 anos pós-operatório, e os pacientes devem

sempre fazer acompanhamentos anuais rotineiros;
Dor e cefaleia podem ser crônicas e persistir sem uma causa identificável;
Pode apresentar deformidades estéticas;
Perda óssea;
A osteomielite com debridamento subsequente deixa vazios no osso;
A fratura do complexo NOE pode apresentar, também, anosmia, perda de
sensação do cheiro e hiposmia.
 OSSOS PRÓPRIOS DO NARIZ
• Ocorrência comum em pacientes pediátricos e adultos;
• Papel funcional e estético;
•Importância da função à respiração normal, umidificação, produção da fala e
sensações associadas ao olfato e como característica facial estética;
• Fraturas de face mais comumente vistas;
• Alta frequência por sua proeminência na face;
•Ocorrem por à prática esportiva, lutas, quedas e acidentes com veículos;
• Prevalência em homens, e faixa etária de 11 a 20 anos.
 Anatomia
• Ossos pares que se juntam na linha média e se articulam com estruturas anatômicas
vizinhas;

• A passagem de ar pode ser afetada por condições como à desvio de septo,

esporão nasal, concha bolhosa, doenças inflamatória nassosinusal e etc;
• Inervações neurossensoriais ricas e complexas.
 Diagnóstico
Histórico detalhado, exame físico e fotografias antigas são importantes neste
trauma;
Alguns apresentarão sinais e sintomas de concussão;
Devem-se realizar exames neurológicos;
Tomografia computadorizada é padrão ouro para traumatismo dos terços
superiores e médios.
 Tratamento

Tratamento cirúrgico;
Período recomendado à uma semana;
Restauração da sensação de olfato;
Incidência de pacientes que necessitam de rinoplastia pós-trauma é de 9 a 62%;
Redução fechada;
Redução aberta.
 Cuidados e complicações do pós-operatório
Hematoma de septo - obstrução nasal, dor ou febre quando infectado;
Incisão, drenagem, tamponamento e administração de antibióticos;
Aguarda-se 1 ano para tratar de deformidade pós-traumática.

Paciente com fraturas do Utilização da laceração existente Tomografia pós-operatória

terço médio e lacerações para reduzir e fixar as fraturas
sobre o torço nasal nasais
 CASO CLÍNICO

Sexo masculino;
51 anos;
Acidente motociclístico contra caminhão
Achados clínicos à sutura na região da glabela,
laceração em dorso nasal direito e na região da sutura
frontozigomática, equimose periorbitalbilateral,
enoftalmo, telecanto traumático bilateral e sinais de Legenda:
Estado inicial do paciente, durante a avaliação
sangramento nasal prévio. inicial (primeira imagem).
Imagem pré-operatória, três dias após o trauma.
(segunda imagem)
TC computadorizado - comprometimento das paredes anterior e posterior do
seio maxilar, sutura frontozigomática, parede lateral e medial da órbita, pilar
zigomático maxilar, rebordo infraorbitário, assoalho de órbita e arco
zigomático. Fratura dos ossos nasais, fratura de rebordo infraorbitário até
abertura piriforme esquerda.
Diagnóstico - Fratura do complexo-zigomático-orbitário bilateral e fratura
naso-orbito-etmoidal.
Cirurgia realizada com anestesia geral
Pós-operatório houve melhora significativa.
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Bohneberger, G., Griza, G. L., Conci, R. A., Júnior, E. Á. G., & Ernica, N.
M. Diagnóstico e tratamento de múltiplas fraturas em terço médio da
face: relato de caso Diagnosis and treatment of multiple fractures in the
middle face: case report. Volume 4. Número 6. p. 25801-25813, 2021.
Fonseca, Raymond J.; Walker, Robert V.; Barber, H. Dexter; Powers,
Michael P.; Frost, David E. Trauma Bucomaxilofacial. 4º edição. Editora
Elsevier, 2015.
Hupp, James R.; Ellis, Edward; Tucker, Myron R. Cirurgia Oral e
Maxilofacial Contemporânea. 6º edição. Editora Elsevier, 2015.

Miloro, Michael; Ghali, G. E.; Larsen, P. E.; Waite, P. D. Princípios de

Cirurgia Bucomaxilofacial de Peterson. Volume 1 e 2. 2º edição. Editora
Santos, 2008.
 Obrigado!

“O sucesso nasce do querer, da determinação e persistência em se

chegar a um objetivo. Mesmo não atingindo o alvo, quem busca e
vence obstáculos, no mínimo fará coisas admiráveis.”
José de Alencar