Conferência 1

Principais bactérias patológicas

Caso Clínico:
 Renata, 26 anos procura atendimento médico por estar apresentando dor, edema, hiperemia e calor na mão esquerda.
 Relata que há 4 dias estava brincando com seu cachorro quando ele deu uma mordida no seu polegar. A paciente refere ter
lavado a mão na hora e colocado uma pomada que tinha em casa (não se lembra o nome)
 Observa-se ao exame: presença de edema, hiperemia, calor e uma pústula de mais ou menos 2 cm. Nota-se cordão avermelhado
se estendendo ate a axila e presença de linfonodomegalia satélite.

Pensa-se em: Infecção secundaria à mordia do cachorro

Possíveis agentes infecciosos: príons, vírus, fungo, bactéria, protozoário
Colocar em primeiro lugar o agente bacterino.

Primeira característica que diferencia as bactérias:

- gram positivo (parede celular e membrana celular)
- gram negativo (membrana formado por lipídeos, parede celular e membrana celular)
Diferencia-se na coloração, devido a parede bacteriana.

Obs: Virulência não tem haver só com essa diferenciação. Ex: Doença bacteriana que mais mata no mundo: pneumonia, agente mais
importante é pneumococo, sendo ele, um gram-positivo.

Como diferenciar o staphylococcus e streptococcus?

Morfologia,
O ideal seria PSR, mas é muito caro

Como começar a raciocinar?

 É uma infecção?
 É uma inflamação?
 Quais são a evidencias que temos?
 Processo inflamatório + pus + linfangite + linfadenite reacional
 Provável infecção
 Qual o agente etiológico?

Se tem pus, pensa-se em infecção, inflamação é raro dar pus.

Quais são as principais características das bactérias?

• São procariotas
• São unicelulares
• Não possuem mitocôndria, complexo de Golgi ou reticulo sarcoplasmatico
• Se reproduzem por divisão assexuada

Bactéria é uma estrutura simples, por isso, é mais fácil de sofrer modificações em mutações. É mais desorganizado e mais fácil de
mudar.
As diferenças entre Eucariotas e Procariotas

Estrutura da célula bacteriana

Classificação de Gram / Morfologia:

• Gram positivas
• Gram negativas
• Cocos
• Bacilos

Principais formas

Bacilos (principais bactérias patogênicas; biogênicas, capazes de causar infecções)

Espiroquetas (agente da sífilis, leptospirose, cólera)
Gram-positiva:
Camada grande de peptídeoglicano (1 a 12 camadas)
Nessa camada tem as enzimas que montam a camada, fazem ligações entre uma camada e outra, utiliza-se enzimas, transpeptidases
= proteínas ligadoras de penicilina (PBP/PLP) – antibiótico inibe essa enzima e não permite a ligação, a parede fica instável e a
parede rompe-se.
Principal mecanismo de defesa é modificação da proteína ligadora.
Eficaz em escapar da célula imune.

Gram-negativa
Camada fina de peptídeoglicano
Não consegue reter o corante
A membrana externa é formada por glicopolissacares, estrutura mais importante da membrana, endotoxina responsável pelos
sintomas cínicos do paciente com infecção.
Na membrana externa tem as porinas, caminho que os antibióticos precisam atravessar para entrar na bactéria e fazer o efeito; tem
especificidade para cada antibiótico.
Mecanismo enzimático é mais importante do que nas bactérias gram-positivas. Bactéria mais eficiente para produzir enzima é a
gram-negativa, a enzima fica retida, na positiva ela fica exposta e dilui nomeio ambiente.

De acordo com a amostra clinica e a identificação e coloração de Gram pode-se iniciar o raciocínio diagnostico da
etiologia da infecção.
• Liquor
• Urina
• Sangue
• Líquido Pleural

Características das bactérias quanto ao Gram

Características Gram positivas Gram negativas
Parede Camada espessa de peptidoglicanos Fina camada de peptidoglicanos
Acido teicoicos Presente Ausente
Espaço periplasmático Camada granular Periplasma
Membrana externa Ausente Presente
Lipopolissacarídeo Praticamente nenhum Alto
Conteúdo de lipídeos e lipoproteínas Baixo Alto – ligados a membrana externa
Estrutura flagelar Dois anéis no corpo basal Quatro anéis no corpo basal
Toxinas produzidas Exotoxinas Endotoxinas e exotoxinas

Provas bioquímicas
Coco gram positivo
Catalase positiva Catalase negativo

Estafilococo Estreptococo Enterococo

Coagulase positivo Coagulase negativo

Staphylococcus areus Staphylococcus coagulase negativo

Após definir se é gram positivo ou negativo, faz-se provas bioquímicas, no laboratório par descobrir a espécie.
STAPHYLOCOCCUS

Características
• Crescem em cachos de uvas
• Em amostras clínicas: pode aparecer em pares ou cadeias curtas
• Medem de 0,5 a 1,5
• Podem crescer em meio aeróbio e anaeróbio (cloreto de sódio a 10%)
• 49 espécies e 27 subespécies
• São encontradas na pele e nas membranas mucosas dos seres humanos

 Staohylococcus aureus – coloniza as narinas

 S. capitis – glândulas sebáceas – testa
 S. haemolyticus e homoninis – glândulas apocrinas – axilas

Agentes etiológicos de:

• Infecções de pele
• Infecções de tecidos moles
• Infecções de ósseas
• Trato urinário
• Endocardite
• Artrite séptica
• Pneumonia e empiema

O mais virulento e importante: Staphylococcus aureus

Colônia amarelo ouro (pigmentos carotenoides)
Cápsula polissacarídica 11 sorotipos (5 a 8 associados a doenças humanas)

Estrutura e fisiologia
Proteínas de adesão da superfície: componentes da superfície microbiana que reconhecem moléculas adesivas da matriz – MSCRAMM
- proteina A esatfilocócica liga-se ao receptor Fc da imunoglobulina
- proteina A e B ligadora de fibronectina
- fator clumping: coagulase
- proteína G e H: doença invasiva

Patogênese e imunidade – fatores de virulência

Estruturais
Capsula Inibe a quimiotaxia e a fagocitose; inibe a proliferação de
células mononucleares
Camada mucoide Facilita a aderência a corpos estranho
Peptidoglicano Confere estabilidade osmótica; estimula a produção de
pirogênio endógeno (atividade semelhante à endotoxina);
quimiotáxico para leucócitos (formação de abscessos); inibe a
fagocitose
Ácido teicoico Liga a fibronectina
Proteina A Inibe a eliminação (clearance) mediada por anticorps por se
ligar aos receptores Fc de IgG1 e IgG4, quimiotáxico para
leucócitos, anticomplementar
Toxinas
Citotoxinas (alfa, beta, delta, gama e PVL) Toxicas para muitas células, incluindo eritrócitos, fibroblastos,
leucócitos macrófagos e plaquetas
Toxinas esfoliativas Serina proteases que clivam as pontes intercelulares no estrato
granuloso da epiderme
Enterotoxinas Superantígenos (estimulam a proliferação de celulas T e
liberação de citocinas); estimulam a liberação de mediadores
inflamatórios em mastócitos; aumentam o peristaltismo
intestinal e a perda de fluidos, bem como náusea e vômitos
Toxina-1 da síndrome do choque toxico Superantígeno (estimula a proliferação de células T e liberação
de citocinas); determina o extravasamento de líquidos ou
destruição de células endotelias.

Enzimas
Coagulase Converte o fibrinogênio em fibrina
Hialuronidase Hidrolisa o ácido hialurônico
Fibrinolisina Dissolve os coágulos de fibrina
Ligase Hidrolisa lipídeos
Nucleasse Hidrolisa DNA

Epidemiologia do Staphylococcus
• São ubíquos
• Todas as pessoas têm Staphylococcus coagulase negativo na pele
• O S. aureus pode colonizar de forma transitória
• No recém-nascido a colonização do colo umbilical, da pele e da região perineal com S. aureus é comum
• S. aureus e estafilococos coagulase-negativos também são encontrados na orofaringe e nos tratos gastrointestinal e urogenital.
• A colonização persistente ou por períodos curtos de tempo com S. aureus é mais comum na nasofaringe anterior do que na
orofaringe em crianças mais velhas e em adultos.
• Aprox. 15% dos adultos saudáveis normais são portadores persistentes de S. aureus na nasofaringe.

A infecção é precedida da colonização.

• Aderência as superfícies mucosas e pele mediada por adesinas

• Pode disseminar-se em ambiente hospitalar
• São susceptíveis a temperatura alta, desinfetantes e soluções antissépticas; entretanto, podem sobreviver em superfícies secas
por longos períodos
• Podem ser transferidos para um indivíduo saudável através do contato direto ou através do contato com fômites (es: vestimentas
e roupas de cama contaminantes)
• Lavagem das mãos

Staphylococcus aureus
Padrão de sensibilidade aos antimicrobianos
S. aureus
MSSA MRSA
S. aureus sensível a meticilina (OXA) CA- MRSA HA-MRSA
S. aureus resistente a meticilina S. aureus resistente a meticilina
adquirido na comunidade adquirido no hospital
S. aureus é 95% das vezes persistente a penicilina. Ex: bezetacil só vai funcionar em 5% dos indivíduos.
Quando é MSSA, pode-se usar na comunidade, cefaloxina, amoxicilina+clavulanato.

Só pode usar antibiótico empíricamente, quando 90% das cepas da bactérias são sensíveis ao antibiótico.

STREPTOCOCUS

Identificação dos estreptococos

• Os estreptococos podem ser diferenciados de acordo com sua aparência na placa de ágar sangue após incubação a 35% em
presença de 5% de CO2, podendo apresentar:
- hemólise total (beta)
- parcial (alfa, de cor esverdeada)
- ou nenhuma (gama)
• A identificação de espécie de estreptococos beta hemolíticos é feita através de aglutinação com soros específicos contra
antígenos de Lancefield:
- A, B, C, D, F e G até W
• Propriedades bioquímicas

Classificação
Streptococcus

Beta hemolítico Alfa hemolítico Gama hemolíticos

Grupos de lancefileld Strep. do grupo viridans Testes bioquímicos
Testes bioquímicos

Características
Os gêneros Streptococcus e Enterococcus são formados por um grupo diverso de cocos Gram-positivos tipicamente disposto aos
pares ou em cadeias
A maioria das espécies

Streptococcus importantes B-hemolíticos

* S. agalactie: localizado no canal vaginal; causa infecção no recém-nascido
- Doença neonatal; endometrite; infecção de ferida; infecções do trato urinário; bacteremia; pneumonia; infecção da
pele e dos tecidos moles
* S. pneumoniae: causa pneumonia
* S. pyogenes: produtores de pus, tipicamente associado a formação de pus nas feridas; causa dor de garganta
- Faringite; infecção de pele e tecidos moles; bacteremia; febre reumática; glomérulo nefrite aguda
* S.anginosus : endocardite
- Abscesso

Fisiologia e Estrutura
• Isolados de estreptococcus são cocos esféricos, com 1 a 2m de diâmetro, dispostos em cadeias curtas nos espécimes e em
cadeias mais longas quando cultivados em meio liquido
• Na parede celular, estão os antígenos grupo-específicos e tipo-específicos
• O carboidrato grupo-especifico, antígeno do grupo A de Lancefield, é um dímero de N-acetilglicosamina e ramnose. Esse antígeno
é usado para classificar os estreptococos do grupo A, distinguindo-se de outros grupos estreptococos.
• A proteína M é o principal antígeno tipo-especifico associado a cepas virulentas e consiste em duas cadeias polipeptídicas
complexadas em uma alfa-helice.
• Os outros componentes da parede celular de S.pyogenes:
- proteínas de superfície semelhantes à proteína M
- ácido lipoproteico
- proteína F
• O ácido lipoproteico e a proteína F facilitam a ligação com as células hospedeiras por se complexar com a fibronectina presente
na superfícies dessas células
• Algumas cepas apresentam uma capsula externa de ácido hialurônico que protege a bactéria da eliminação por fagocitose
causando infecções sistêmicas graves

Patogênese e Imunidade S. pyogenes

Interações iniciais parasita-hospedeiro:
• A cápsula de ácido hialurônico é um imunogênico fraco e dificulta a fagocitose.
• As proteínas M também interferem na fagocitose por bloquear a ligação do componente C3b do sistema complemento
• O componente C3b também pode ser degradado pelo fator H. que e liga à superfície celular na região da proteína M
• As denominadas proteínas tipo M também apresentam similaridades estruturais à proteína M e estão sob os mesmos controles
regulatórios – essas proteínas interferem na fagocitose pela ligação ao fragmento Fc dos anticorpos ou à fibronectina, que
bloqueia a ativação do sistema complemento pela via alternativa e reduz a quantidade de C3b ligado
• S. pyogenes tem C5a peptidase em sua superfície, essa serina protease inativa C5a, um quimioatrativo de neutrófilos e de
fagócitos mononucleares, e protege o micro-organismo da eliminação precoce a partir de tecidos infectados.

Toxinas S. pyogenes
• A toxina eritrogênica (superantígenos) – responsáveis pelas manifestações clinicas das doenças estreptocócicas graves, fascite
necrosante e a síndrome do choque toxico estreptocócico, bem como a erupção cutânea observada em pacientes com
escarlatina.
- SpeA, SpeB, SpeC, EpeD – S. pyogenes e em raras cepas de estreptococos do grupos C e G.
• Estreptolisina O – capaz de lisar eritrócitos, leucócitos, plaquetas
• Estreptolisina S – pode lisar eritrócitos, leucócitos e plaquetas. Também pode estimular a liberação do conteúdo lisossômico
após fagocitose pela célula, com subsequente morte do fagócito.
• A exotoxina A patogênica é a toxina responsável pela maioria dos casos de síndrome de choque toxico por estreptococos
• Estreptoquinase
• Deoximbonucleases

Epidemiologia S. pyogenes
• CDC – 10 milhões de casos de doença não invasiva ocorrem anualmente, sendo a faringite e a piodermia as infecções mais
comuns.
• Os estreptococos de grupo A podem colonizar a orofaringe de crianças sadias e de adultos jovens, na ausência de doença clínica.
• O isolamento de S pyogenes de um paciente com faringite é considerado significativo
• A colonização assintomática com S pyogenes é transitória – desenvolver imunidade especifica para a proteína M a cepa
colonizadora.
• O patógeno é disseminado de pessoa a pessoa através de perdigotos.
• Aglomerações, tais como em salas de aula e creches, aumentam a oportunidade de disseminação do micro-organismo,
particularmente, durante os meses de inverno.

Streptococcus pneumoniae
• S. pneumoniae foi primeiramente isolado por Pasteus e Steinber, já mais de 100 anos
• Infelizmente, a doença pneumocócica ainda é uma das principais causas de morbidade e mortalidade.
Fisiologia e estrutura
• Os pneumococos são cocos Gram-positivos encapsulados. As células apresentam de 0,5-1,2m de diâmetro, são ovais e
dispostas aos pares (comumente denominados diplococos) ou em cadeias curtas.
• As cepas virulentas de S. pneumonia são recobertas com uma complexa capsula polissacaridica.
• O polissacarídeo capsular é utilizado para classificação sorológica das cepas; atualmente, 94 sorotipos são reconhecidos.
• Polissacarídeos capsulares purificados dos sorotipos mais frequentes são utilizados em uma vacina polivalente.

Colonização e Migração
• Através de adesinas o S. pneumoniae coloniza a orofaringe e dissemina para os pulmões, seios paranasais ou para o ouvido
médio.
• A ação do muco e celulas ciliadas pode evitar esta ação através da IgA secretora.
• As bactérias neutralizam essas ações produzindo protease IgA e penumolisina.
• A pneumolisina se liga ao colesterol da membrana das celulas do hospedeiro e cria poros.
• Essa atividade pode destruir as celulas epiteliais ciliadas e fagociticas.

ENTEROCCOCCUS
Não é muito importante no ponto de vista de infecção

• Os enterococos são cocos Gram-positivos tipicamente arranjados em pares e cadeias curtas.

• A morfologia celular ao microscópico desses isolados não permite distingui-los com segurança dos isolamentos de S.
pneumoniae.
• Enterococos crescem tanto em aerobiose como em anaerobiose, em uma ampla baixa de temperatura (0-45ºC) e pH (4,6-9,9_
e em presença de alta concentração de NaCl e sais biliares.
• Assim, existem poucas condições clinicas capazes de inibir seu crescimento.

Patogênese e Imunidade
A virulência é mediada por duas propriedades gerais:
• Capacidade de aderir a tecidos e formar biofilme
• Resistência a antibióticos
• O clearence do enterococo no sangue e tecidos mediado pelo rápido influxo de neutrófilos e pela opsonizaçao de bactéria, de
modo que pacientes imunocomprometidos são particularmente susceptíveis enterocócicas.

Epidemiologia
• São bactérias entéricas, comumente isolada de fezes humanas e de vários animais.
• E faecalis é encontrado em altas concentrações no intestino grosso (105-107 bacterias/ grama de fezes) e trato gastrointestinal.
• A distribuição de E. faecium é similar à do E. faecalis, embora seja encontrado em menor quantidade
• Fatores de risco para infecções enterocócicas incluem:
- uso de cateter urinário ou intravascular
- hospitalização prolongada
- uso de antibióticos de arranjo especifico