Imunopatogenia da Doença Periodontal  Predominância do anabolismo = hiperplasia, aumento de
volume tecidual, a formação predomina a perda.
PATOGENIA DA DP
 Como se mantém saúde? Periodonto sem alterações.
 Como se desenvolve gengivite? Alterações no periodonto
de proteção (gengiva).
 Como se desenvolve a periodontite? Alterações no
periodonto de inserção.
 Saúde = equilíbrio homeostático. A homeostasia
periodontal tem seus próprios mecanismos de manutenção.
*Homeostasia = processo de renovação tecidual.
- Ocorre a produção de novos componentes (anabolismo) e
a degradação/perda dos tecidos antigos (catabolismo). No
processo homeostático, deve-se ter um equilíbrio entre
essa perda e formação teciduais.
- O anabolismo ocorre com estímulos ás células para
produzir seus tecidos, e o catabolismo as células recebem
estímulos para degradar os tecidos antigos.
- Tecidos periodontais: epitélios, conjuntivo, osso e
cemento.
 Anabolismo  se dá através do estímulo dos fatores de
crescimento, que estimulam a produção dos componentes
celulares.
Ex: FCDP (plaquetas), FCF (fibroblastos), FCSI (semelhante
á insulina); FCTβ ( transformador beta), etc.
 Catabolismo  se dá através dos estímulos por
Mediadores inflamatórios (estimulam a célula a produzir
componentes/células que vão estimular o dano tecidual).
Ex: Prostaglandinas (estimulam osteoclastos); Citocinas IL 1
( αβ) ; TNFα; IL 8 ( produzida pelo epitélio, atrai células de
defesa para o local da inflamação). Metaloproteinases da
matriz (capazes de destruir moléculas de proteínas) e
MMPs.
*Citocinas: podem ser autócrinas ( atua na própria célula),
parácrina ( atua em células próximas) e endócrina ( atua a
distância).
 Equilíbrio entre anabolismo e catabolismo =
homeostasia/saúde.
 Predominância do catabolismo = dano tecidual, perda
tecidual é maior que a formação de tecidos.
*Doença periodontal geralmente há mais dano tecidual.
GENGIVA NORMAL X GENGIVA CLINICAMENTE SADIA
 Gengiva normal (clinicamente saudável):
- Rósea, firme, festonada, papilas firmes, sem edemas, sem
inflamação;
- Sofre pequenas agressões fisiológicas, histologicamente
há uma inflamação, mas externamente não tem alterações.
 Gengiva normal (microscopicamente):
- Sem inflamação;
- Controle de placa meticuloso.
-- Gengiva primitiva, não está sofrendo nenhuma agressão.
* Mesmo na gengiva clinicamente saudável, o tecido
conjuntivo gengival contém pelo menos algumas células
inflamatórias, particularmente os neutrófilos, os quais
migram continuamente através do tecido conjuntivo, saem
dos vasos e passam pelo epitélio juncional, entrando no
sulco gengival para buscar uma agressão externa (biofilme),
saindo pelo fluido gengival.
* Nos tecidos clinicamente saudáveis, esse equilíbrio em
regime estável entre a inflamação de baixo grau nos tecidos
e a presença permanente do biofilme bacteriano pode
persistir por muitos anos ou, na realidade, durante a vida
inteira do indivíduo. Sinais clínicos evidentes de gengivite
(i.e., eritema, edema e sangramento à sondagem) não se
desenvolvem em decorrência de vários mecanismos de
defesa inatos e estruturais, incluindo os seguintes:
•manutenção de uma barreira epitelial intacta (epitélios
juncional e sulcular);
•escoamento do FG do sulco (efeito de diluição e ação de
lavagem);
•descamação de células epiteliais superficiais dos epitélios
juncional e sulcular;
•presença de neutrófilos e macrófagos no sulco que
fagocitam as bactérias;
•presença de anticorpos no FG.
 - Turnover varia de epitélio para epitélio: oral (10 dias);
juncional (renovação bem mais rápida que o epitélio oral).
MANUTENÇÃO DA HOMEOSTASIA: MECANISMOS DE
DEFESA DO HOSPEDEIRO - Vigilância: quando qualquer elemento de ataque incide
nesse epitélio, já se começa a sinalizar para o tecido
 Barreiras biológicas: conjuntivo para se ter uma defesa inflamatória. Essa defesa
- Componentes estruturais; é feita pela barreira neutrofílica.

- Epitélio de revestimento. - Epitélio juncional: o “sentinela”. Sob estímulo de LPS

(lipopolissacarídeos – toxina bacteriana), defensinas
(produzida pelos epitélios em agressões), produz
quimiocinas (citocinas atrativas que atraem as células de
 Componentes funcionais:
defesa como os fagócitos – Ex: IL-8).
- Saliva: limpeza contínua e presença de aglutininas e
anticorpos para agregar e destruir microrganismos;
BARREIRA FUNCIONAL:
- Fluido gengival crevicular (exsudato): limpa o sulco
gengival carreando componentes do soro. Elementos de - Barreira neutrofílica: presença de células de defesa, no
defesa do fluido saem e vão antagonizar os componentes sulco gengival, podendo fagocitar e destruir microrganismos.
da placa bacteriana, como anticorpos específicos e
elementos do Complemento. Quanto maior o fluxo do
fluído, maior a inflamação.
* Exsudato é a matéria resultante de um processo
inflamatório, que sai dos vasos sanguíneos e deposita-se
em tecidos ou superfícies teciduais. Ele é constituído de
líquido, células, fragmentos celulares e proteínas.
- Processo inflamatório;
Barreira neutrofílica: saem pelo fluido gengival, criando uma
barreira neutrofílica para impedir a penetração de bactérias
patogênicas no sulco gengival.

*Fagócito: identifica as bactérias, faz a fixação e

engofamento dessas para o seu meio interior, formando um
fagolisossoma e através de enzimas lisossomiais, as
bactérias são destruídas.

*Participação de células auxiliares como o Linfócito Th1,

para ativar/estimular as células de defesa a realizar a
fagocitose.

Homeostasia periodontal: agressão de baixo grau;

integridade/ renovação dos tecidos adequados; defesa
BARREIRAS BIOLÓGICAS funcional e imunoinflamatória em níveis fisiológicos.
- Principal defesa: epitélio. 1° barreira biológica, impede a
penetração de elementos estranhos no epitélio e no DOENÇAS GENGIVAIS
conjuntivo.
 Patogenia periodontal:
- Epitélio de revestimento: epitélio oral, epitélio sulcular e
epitélio juncional:
- Desafio microbiano (agressão): as bactérias aumentam de
número, aumentando o desafio microbiano, gerando uma
agressão no hospedeiro.
- Resposta do hospedeiro (reação): combate ao desafio
microbiano. Essa resposta depende da susceptibilidade
imune do hospedeiro.
- Reação a agressão: gera um processo inflamatório,
gerando lesões teciduais e com o decorrer do dano, podem
aparecer as manifestações clínicas dessas alterações.
Saúde  Agressão + susceptibilidade  Doença
(manifestando através de alterações teciduais, podendo ser
doenças gengivais ou periodontais).
- Infiltrado: barreira leucocitária no sulco (PMN, MO, Ig e C).
- Exsudação – fluido gengival: aguda, aumenta o fluido
gengival.
- Conjuntivo: alterações citopatológicas nos fibroblastos,
perda de colágeno.
- Osso alveolar: sem alterações.
- Sulco gengival: aumentado (placa tornando-se
subgengival).
- Quadro: gengivite inicial (subclínica)  sinais clínicos
insipientes. Embora histologicamente já tenha alterações
histológicas, não é vista clinicamente.

 A doença periodontal é uma doença infecciosa por conta

da quebra do equilíbrio homeostático(simbiose).
O desenvolvimento da gengivite pode ser observado com bastante
clareza por uma perspectiva clínica. Além disso, as mudanças que
ocorrem dentro dos tecidos são bastante óbvias quando
examinadas em um microscópio. Em termos gerais, há uma
infiltração do tecido conjuntivo por muitas células de defesa,
particularmente neutrófilos, macrófagos, células plasmáticas e
linfócitos. Em consequência do acúmulo dessas células de defesa
e da liberação extracelular de suas enzimas destrutivas, há uma
perturbação da anatomia normal do tecido conjuntivo que resulta
na destruição do colágeno e na subsequente proliferação do
epitélio juncional. A vasodilatação e a maior permeabilidade
vascular levam a um maior vazamento de fluido para fora dos
vasos e facilitam a passagem das células de defesa da
vasculatura para os tecidos, resultando no aumento dos tecidos,
que apresentam eritemas e edemas (i.e., a aparência clínica da
gengivite). Todas essas mudanças são reversíveis se o desafio
LESÃO ESTABELECIDA (Corresponde à gengivite crônica
bacteriano for reduzido substancialmente pela melhoria da higiene
estabelecida):
oral.
- 14-28 dias.

 Os estudos de referência de Page e Schroeder
descreveram as mudanças histológicas que ocorrem nos
tecidos gengivais como lesão gengival primária, inicial,
estabelecida e avançada (progressão da lesão inflamatória
gengival):
LESÃO INICIAL /PRECOCE (corresponde clinicamente aos
tecidos gengivais saudáveis):
- Lesão inicial: acúmulo de placa de 2-4 dias. Precoce (4-14
dias).
- Placa: predomínio de bactérias gram + aeróbias (menos
virulentas).
- Epitélio juncional: proliferação lateral na região mais
coronal.
- Vasos: vasculite (dilata) e proliferação. Saída dos vasos
das células inflamatórias de defesa.
- Placa: gram positivas e negativas, maduras. Aumento de
quantidade de bactérias e mudança na qualidade (passam
a ser anaeróbias facultativas/anaeróbias).
- EJ: aumento do tecido, proliferação de cristas adentrando
no conjuntivo, aumentando a profundidade a sondagem.
Formação de bolsa epitelial devido ao aumento volume
gengival.
- Vasos: vasculite e aumento da proliferação.
- Exsudação: maior produção de fluido gengival.
- Infiltrado: mais denso (PMN, MO, linfoplasmocitário, Ig e
C).
- Conjuntivo: alterações mais pronunciadas nos
fibroblastos, maior perda do colágeno.
- Osso alveolar: sem alterações.
- Quadro: acúmulo de placa subgengival, resposta celular e
permeabilidade estabilizam, pode permanecer meses/anos
sem progressão, depende da susceptibilidade de cada
indivíduo. Gengivite crônica (bolsa gengival ou falsa bolsa).
Observações:
1- Gengivite associada á placa: sem associação com
fatores locais e com associação com fatores locais
(aparelhos ortodônticos, contensão).
2- Gengivite associada á puberdade: características
comuns da gengivite, resposta inflamatória
pronunciada, devido a alterações hormonais. Só é
reversível após a puberdade, se fizer o controle de
placa.
3- Gengivite gravídica: devido às alterações
hormonais, pode se ter uma manifestação clínica
alterada do processo inflamatório. Pode ter
manifestações mais exacerbadas como o
granuloma gravídico.
Melhor período para se tratar = período intermediário da
gestação.
4- Gengivite influenciada pelo uso de medicamentos,
como a Ciclosporina.
Gengivite: nível reduzido de colonização subgengival;
espécies menos virulentas; hospedeiro combate a agressão
adequadamente (IL-8; moléculas de adesão; barreira
neutrofílica); lesões teciduais reversíveis.
LESÃO AVANÇADA:  marca a transição da gengivite para a
periodontite.
- Perda tecidual severa.
- Predominância de neutrófilos no epitélio da bolsa e na
bolsa.
- Infiltrado: Infiltrado celular inflamatório denso nos tecidos
conjuntivos (principalmente células plasmáticas). Tendo
principalmente plasmócitos linfócitos B/T, macrófagos e
PMN  Natureza crônica.
- Exsudação: intensa, às vezes purulenta.
- EJ: Migração apical (sai da JCE e vai para superfície
radicular) do epitélio juncional para as regiões carentes de
colágeno para preservar uma barreira epitelial intacta. Nova
aderência do epitélio da bolsa na superfície radicular. Pode
ter o rompimento do EJ, causando uma ulceração
(exposição do conjuntivo).
- Vasos: maior vasodilatação/permeabilidade e proliferação
do tecido de granulação.
- Conjuntivo: Destruição contínua do colágeno que resulta
em grandes áreas de tecido conjuntivo pobres em colágeno.
Destruição das fibras periodontais, fibrose.
- Osso alveolar: Reabsorção osteoclástica do osso alveolar,
o osso recua da frente inflamatória avançada como um
mecanismo de defesa para evitar a disseminação das
bactérias. Perda da inserção e fibrose no espaço medular.
*Pode ter inibição de osteoblastos.
-  Placa: À medida que a bolsa se aprofunda, a placa
bacteriana se prolifera apicalmente em um nicho –
subgengival, que é muito favorável para muitas das
espécies consideradas patógenos periodontais. A bolsa
apresenta um ambiente protegido, quente, úmido e
anaeróbio com um suprimento de nutrientes imediato e,
como estão efetivamente fora do corpo (embora se
encontrem na bolsa periodontal), as bactérias não são
eliminadas de maneira significativa pela resposta
inflamatória. Tendo a proliferação seletiva em direção apical
de anaeróbios gram negativos.
- Quadro: bolsa periodontal verdadeira (Se forma através
da perda de inserção, perda de elementos do periodonto de
inserção e migração apical do EJ) = periodontite.

- Profundidade de Sondagem aumentada.
DOENÇA PERIODONTAIS
 Lõe et al, 1971- 1986: fez uma pesquisa com indivíduos
de uma população que não tinham o hábito de fazer higiene
oral, todos apresentavam gengivite. A porcentagem de
perda de inserção encontrada, foi:
- 8%: rápida progressão.
- 81%: moderada progressão.
- 11%: sem progressão.
Conclusões:
1- Gengivite precede, mas não necessariamente
procede em periodontite.
2- Indivíduos com diferentes níveis de
susceptibilidade, ou seja, terá pessoas que
poderão continuar com gengivite estável por anos e
outros podem desenvolver a periodontite.
3- E/ ou infectados com diferentes patógenos
causadores da doença.
 Susceptibilidade do hospedeiro:
- Década de 90:
Fatores de risco (atributo ou exposição que aumenta a
probabilidade de ocorrência da doença) indicam a
susceptibilidade e a progressão da D.P.
 Fatores de risco: fumo; diabetes mellitus, presença de
Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia e
Aggregatibacter actinomycetemcomitans.
 Outros fatores de risco: estresse, má nutrição,
condições de higiene bucal, genética, falta de
vitaminas, infecção pelo HIV e condições
socioeconômicas.
- Susceptibilidade: é a junção de fatores (ambientais,
genéticos – polimorfismo genético de citocinas), a presença
de microrganismos específicos, presença de placa.
 A periodontite é uma doença inflamatória disbiótica com
um impacto adverso sobre a saúde sistêmica.
Disbiose: condição caracterizada por um desequilíbrio na
relativa abundância ou influência de espécies dentro de
uma comunidade microbiana, associada com doenças
como, por exemplo, periodontite ou doença intestinal
inflamatória.
- É uma doença infecciosa porque precisa da presença de
bactérias (desafio microbiano) no biofilme dental, desafiam
os tecidos periodontais através dos fatores de virulência
(antígenos, LPS, etc) que agridem os tecidos.
- Os tecidos do hospedeiro reagem por meio da resposta
imuno-inflamatória, que se dá por meio de alterações
vasculares,com a saída de células de defesa que vão em
direção ao sulco gengival, no intuito de fagocitar as
bactérias. Os tecidos produzem anticorpos que facilitam a
identificação das bactérias para que as células de defesa
possam fagocitar.
- Com a resposta imune-inflamatória há a produção de
mediadores inflamatórios como as citocinas,
Prostaglandinas (PGE2) e MMPs. Que irão influenciar o
metabolismo do tecido conjuntivo e ósseo.
*A resposta imuno-inflamatória sofre influência dos fatores
de risco genéticos, adquiridos e ambientais.
Após isso tudo, os sinais clínicos da DP se manifestam:
início e progressão.

PROGRESSÃO DA DP
 Produtos bacterianos:
a) Produtos metabólicos e citotóxicos: provocam
alterações vasculares, edema e aumenta a produção
do fluido gengival crevicular.
b) Enzimas: degradam os componentes celulares –
proteases (proteínas), colagenase (colágeno),
fibrinolisina (fibrinas) e fosfolipase A (lipídios).
c) Toxinas: endotoxinas, exotoxinas, leucotoxinas e LPS.
d) Antígenos: LPS.
e) Fatores imunosupressivos: tentam minimizar a
resposta do hospedeiro.
 *Lipopolissacarídeos (LPSs) são moléculas grandes que
consistem em um componente lipídico (lipídio A) e um
componente polissacarídico. São encontradas na membrana
externa das bactérias Gram-negativas, agem como
endotoxinas (os LPSs são chamados frequentemente
de endotoxinas) e despertam fortes respostas imunes nos
animais. Interage com o complexo receptor do CD14/TLR-
4/MD-2 em células imunológicas, como macrófagos,
monócitos, células dendríticas e linfócitos B, o que resulta
na emissão de mediadores pró-inflamatórios, como
citocinas, dessas células.
Agressão microbiana  resposta imunoinflamatória
 A Agressão microbiana leva a alterações vasculares
(vasodilatação e aumento da permeabilidade), provocando
a liberação e ativação de mediadores inflamatórios,
causando alterações teciduais.
 Mediadores inflamatórios derivados do hospedeiro:
a) Prostaglandinas: provoca alterações vasculares,
estímulo das MMPs (metaloproteinases - enzimas
proteolíticas que degradam as moléculas da matriz
extracelular), induz a reabsorção óssea
osteoclástica e causa dor/febre.
b) Sistema Complemento:
- Quimiotática: C4a, C3a, C5a (atraem as células de
defesa).
- Opsonização: C3b (facilita o reconhecimento e fagocitose
das bactérias).
- Lise de certos patógenos e células através do complexo de
ataque a membrana (CAM): C5b, C6, C7, C8 e C9.
c) Citocinas:
- IL -1 (α, β): Alfa -Proteína intracelular, pró-inflamatória,
contribui para a reabsorção óssea, funciona como um
regulador transcricional intracelular. Beta - Papel
fundamental na inflamação e na imunidade inata, sinérgica
com outros mediadores pró-inflamatórios, papel importante
na imunidade adaptativa (i.e., regulação dos linfócitos T e
células mieloides), estimula a destruição do tecido
conjuntivo e a reabsorção óssea.
- TNF α: Ele desempenha um papel fundamental nas
respostas imunes, aumenta a atividade neutrofílica e medeia
a rotatividade celular e tecidual, aumentando a secreção da
MMP. O TNF-α estimula o desenvolvimento de osteoclastos
e limita a reparação tecidual por meio da indução da
apoptose nos fibroblastos.
- IL -8
d) MMP: MMP-1 – enzima proteolítica dependente de íons
metálicos, quando ativadas ( procolagenase  MMP-1
colagenase), degrada o colágeno.
e) Anticorpos: agregação de antígenos e opsonização.
O contato do LPS com o macrófago e outras células de
defesa (MON, PMN, LINF, FIB) faz com que o macrófago
produza citocinas que vão agir sobre o tecido ósseo (TNF,
PGE2, IL-1), causando reabsorção óssea por ativação dos
osteoclastos. E ativa MMP que vão destruir as moléculas da
matriz/destruir o colágeno. As citocinas podem agir no
fibroblasto, alterando o perfil de produção do colágeno,
passando a produzir outras citocinas, influenciando a
destruição do osso alveolar e do tecido conjuntivo, fazendo
com que a DP evolua.
 indivíduo na resposta inflamatória a agressão. É episódica,
modelo de surtos, eventos de surtos da doença e eventos
de quiescência. É uma doença sítio e indivíduo- específica,
pode envolver toda a boca ou ser em sítios específicos. Por
fim, é uma doença de caráter socioeconômica cultural,
relaciona com as condições do paciente, conferindo uma
maior ou menor possibilidade de desenvolver a doença
(cuidados com a saúde, higiene oral, acesso a meios de
controle da doença).

*“Bactérias do biofilme dental são necessárias, mas não

suficientes para induzir a periodontite.”
CARACTERÍSTICAS GERAIS DAS PERIODONTITES

 Perda de inserção (perda óssea e migração apical do EJ). *Profundidade de sondagem acima de 3 mm – formação de
 Perda do osso alveolar. bolsa, periodontite.
 Formação de bolsa periodontal;
*Periodontite ≠ periodonto reduzido ( sequela da doença
 Inflamação gengival.
periodontal, sem sangramento, sem gengivite, profundidade
 EJ: Migração apical sob a superfície radicular destituída
de sondagem maior que 3 mm, mas não é periodontite).
de fibras gengivais e periodontais.
 Profundidade de sondagem aumentada.

*Recessão gengival indica perda de inserção. Mas perda de

inserção não só se define com recessão gengival.

PERDA DE INSERÇÃO – MODELO DE “SURTOS”

 A perda de inserção não tem um padrão, não acontece

da mesma forma e de forma continuada.

 Surtos: surtos de atividade da doença, onde se perde

inserção. Tem períodos de quiescência, onde a situação se
estabiliza, a agressão microbiana não aumenta e a defesa
do hospedeiro consegue manter a condição em um grau
de estabilidade.

Resumindo: A doença periodontal é uma doença

multifatorial, principalmente o fator de susceptibilidade do
hospedeiro. O elemento causal primário é presença de
bactérias (são necessárias, mas não suficientes). É uma
doença infecciosa disbiótica (desequilíbrio entre bactérias
que promovem saúde e as que são patogênicas). E é uma
doença imunoinflamatória, os elementos inflamatórios são
componentes essenciais para que o dano tecidual e a
perda de inserção ocorram. Além disso, ela é poligênica
(influência genética), relaciona com a susceptibilidade do