Nutrição parenteral em cirurgia

Análise critica da Metodologia dos

Estudos de NPT em cirurgia
• Intervenção Cirúrgica não referida

• Extensão da patologia primária (câncer)
• Ato operatório : duração, experiência, transfusão
• Antibiotícoterapia
• Complicações - definição
• Desnutrição - critérios de definição
• Composição da NPT
 Nutrição e Cirurgia
• Por que?
• Para quem?
• Quando?
• Qual?
• Como?
Nutrição e cirurgia

Por que?
 Desnutrição e mortalidade

• Studley - 1935
perda de peso X mortalidade
• Cirurgia por UPGD > 20% perda de peso
Mortalidade = 33,3% X 3,5%
• Desnutrição - altera mecanismos imunológicos
Desnutrição Protéico Calórica Pós-
operatória
Causas
Ingestão Via Oral
Catabolismo Nitrogenado
Desnutrição Pré-operatória
Complicações Pós-operatórias
Morbi - Mortalidade Pós-operatória
Mughal e Meguid - JPEN 11 : 140, 1987
Dempsey et al - Am J Clin Nutr 47 : 352, 1988
 Depleção protéica
Saúde: 100% de nitrogênio protéico
< massa muscular: estriada
< proteína visceral: albumina, transf. transporte prot.
< resposta imune: linfócitos, leucócitos,
complementos, anticorpos, prot. de fase aguda
< cicatrização: resposta ao trauma
< função orgânica
Massa corpórea magra Adaptação reduzida

Morte: 70% do nitrogênio corpóreo

Sítios de Bile
absorção estômago
Enzimas
pancreáticas

Cálcio
ferro Gorduras
monossacárides vitaminas lipossolúveis
vitaminas proteínas
hidrossolúveis água
eletrólitos magnésio

vitamina B12 sais biliares

Água
eletrólitos
cólon ácidos graxos de
cadeia curta
 Por que?
• A desnutrição aumenta a morbi-mortalidade
pós-operatória

• Procedimentos cirúrgicos podem proporcionar

desnutrição global ou específica

• A prevenção, reconhecimento e tratamento da

desnutrição podem prevenir complicações no
pós-operatório imediato ou tardio
Nutrição e cirurgia

Para quem?
 Terapia Nutricional em Cirurgia
SIM ou NÃO ?
Balanço Nitrogenado
Long, 1976
Proteínas Viscerais Jeevanandam, 1990
Church, 1978
Massa Magra
Pertilla, 1988
Defesa Imunitária Moller - Loswich,1991
É possível predizer a deiscência abdominal
pós-operatória?
Cöl et al - Tokai J Exp Clin Med 23:123,
1998
• 40 pac c/ deiscência abdominal X 40 controle
• Fatores significantes: Hipoproteinemia,
náuseas, vômitos, febre, infecção da cicatriz,
distensão abdominal, material de sutura, 2 ou
+ drenos abdominais, experiência do cirurgião
• Fatores não significantes: cir. Emergência,
icterícia, ostomia, NPT, ascite, morbidade
pulmonar, doença coexistente, anemia,
leucocitose, tipo de incisão
 NPT Pós-operatória
Estudos Randomizados, Controlados
Autores Woolfson Sandstrom Brennan
Ref Clin Nutr Ann Surg Ann Surg
8 : 15, 1989 217 : 185, 1993 220: 436, 1994
Tipo TPN x C TPN x VO TPN x VO
Pacientes 122 300 117
Cirurgia Dig, Cistect, Dig, Vasc, Cistec Duodeno Panc.
Torácica
Dias SN 6 15 12
Cal / d 35 kcal / kg 120% GER 30 - 35 kcal / kg
Lípides 200 g / d 30% do VCT
Grupo C SG 10% SG 5%
Resultado Sem Benefício Sem Benefício Sem Benefício
Nutricional e Clinico Clinico
Clinico Aum. Risco Aum. Risco
Séptico Séptico
 TN Pós-op. em Desnutridos Graves
Estudos Randomizados e Controlados
Autores Bastow et al Reilly et al
Ref BR Med J 287 : 1589,1983 JPEN 14 : 386 - , 1990
Tipo NE x VO NPT x C x NPT AAR
Pacientes 122 F 28
Cirurgia Fraturas de Femur Tx figado
Dias SN 14 - 28 7
Cal + 1000 kcal 35 kcal / kg
G.C. VO SG 5%
Resultado Dias de Hosp Dias de UTI
(29 x 38) (3,7 x 6)
 I
TN Pós-operatória
Para quem?
Existe benefício nutricional e clinico para
pacientes desnutridos graves.

Nos pacientes desnutridos moderados o

benefício de NPT pós-op. se dilui face ao
aumento do risco de complicações
infecciosas.
 II
TN Pós-operatória
Para quem?

TN pós-operatória está justificada em

pacientes não desnutridos, sem ingestão VO
por mais de 5 dias
 III
TN Pós-operatória
Para quem?

Em pacientes não desnutridos a NPT pós-op

não apresenta vantagens clinicas frente a
reposição glico hidroeletrolítica
convencional
Nutrição e cirurgia

Quando?
Terapia Nutricional Pós-operatória
Objetivos
• Precoce - Evitar complicações imediatas
relativas ao procedimento

• Tardia - Prevenir e tratar complicações

tardias referentes ao procedimento
O momento do início da TN modifica a
evolução?
• NE precoce relaciona-se com < resposta
catabólica e > força da cicatriz
• Não há estudos que demonstrem a
eficácia da NE precoce no paciente
cirúrgico eletivo
• Em trauma há indicação da NE precoce

Heyland DK - Rev Bras Nutr Clin 14:95, 1999

Nutrição e cirurgia

Como?
 NPT: Desvantagens
• Risco inerente à técnica de NPT
Complicações com cateter?
Complicações metabólicas

• Custo - benefício ?
$

LIXO
 TN no pós-operatório
• TN: complicações: 20,7%
óbitos: 32,4%
• Oral X NPT: melhor BN e ganho de peso
< tempo de hospitalização, cicatrização e complicações
• Oral X NE:
• < tempo de hospitalização e infecção pós-operatória
• NE X NPT: Resultados similares
• Complicações relacionadas à NPT: 6,7%
Detsky et al - 1987
 NE x NPT
Vantagens e desvantagens
• Revisão
NE NPT
custo - +
segurança = =
complicações
sépticas - +
translocação ? ?
Lipman TO - JPEN 22:167-82, 1998
 NE precoce X NPT
• Prospectivo, randomizado - 257 pac c/ cancer
• NPT (131), NE precoce (126) - 25 kcal/kg/dia
NEP NPT
alvo nutricional % 79,3 97,7
hiperglicemia % 4,7 9,1
alt eletrólitos % 3,9 13,7
complicações % 40,4 35,7
infecção = =
tempo hospital = =
custo $/dia 25 90,6

Braga e col. - Crit Care Med 29:446, 2001

 Controle glicêmico relaciona-se à
alta no pac crítico com TN
• 1 estudo nível 2
• Insulinoterapia intensiva < sepse (p=.03),
tendência na redução de T ventilação e de
UTI (p=.04) e mortalidade (.01)
Van den Berghe et al N Engl J Med 345:1359, 2001

• C. tto insulínico intenso e controle

glicídico (manter G entre 4,4 e 6,1
mmol/L)
 Glicemia Plasmática e Taxa de Infecção
(Todas infecções)
100 pacientes diabéticos; cirurgia eletiva

35%
30%
25%
Infecções

20%
15%
10%
5%
0%
< 200 mg/dL > 200 mg/dL
Glicemia
Pomposelli J, Baxter J, Babineau T et al: Early postoperative glucose control predicts
nosocomial infection rate in diabetic patients. J Parent Enter Nutr 1998;22:77-81
 Complicações da Nutrição Parenteral
METABÓLICAS

  Glicemia   Triglicerídeos.
(Glicosúria)   Fosfato
  Bilirrubina   Potássio
 TGO/TGP/FA   Sódio
 Acidose/Alcalose
  Cloro
  Albumina
  Magnésio
  Cálcio
 Sobrecarga de
Volume
  Amônia
 BIOÉTICA - DIGNIDADE
“A dignidade da condição humana exige,
tudo tentar para erradicar as doenças,
lutar contra as fatalidades naturais,
a infelicidade, o sofrimento, a miséria e
as injustiças”

Daniel Cohen
Les Genes de l’espoir, 1993