11º Curso nacional de atualização em

Terapia intensiva

Módulo 7: Outros temas de

interesse II

Aula 1 ─ Manejo do trauma

grave na UTI

Dr. Leandro Utino Taniguchi

 Objetivos

• Rever a abordagem sistemática do trauma

• Discutir sobre o papel da UTI no trauma grave

• Importância da UTI na abordagem “damage

control”
 Trauma e importância
• Em 1990, cerca de 5 milhões de pessoas
morreram no mundo decorrentes de trauma (1 em
cada 10 óbitos)

• Em 2020, morrerão 8,4 milhões de pessoas

Roberts , Lancet 2001
Murray , Lancet 1997

• Em 2005, mais de 127.000 brasileiros morreram de

causas externas (14% dos óbitos)

• Primeira causa de óbito entre 1 e 39 anos

DataSUS
Avaliação inicial no trauma
 Trauma e atendimento

• O atendimento do politraumatizado segue os guidelines do

PHTLS e ATLS, ambos do American College of Surgeons
 Atendimento inicial ao politraumatizado

Exame primário:
• A Vias aéreas com proteção da coluna cervical
• B Respiração e ventilação
• C Circulação com controle da hemorragia
• D Incapacidade, estado neurológico
• E Exposição/controle do ambiente: expôr o paciente por
completo e prevenir hipotermia

• As condições que implicam risco de vida iminentes devem

ser corrigidas prontamente
Fases da abordagem ao politraumatizado na
UTI

• Abordagem na UTI pode ser dividida em dois

momentos:
• fase de ressuscitação
• fase de cirurgias

Crit Care Med 2006; 34: 2294-301

 Fase de ressuscitação na UTI
• Ressuscitação compreende os seguintes objetivos:
• restaurar a volemia do paciente
• otimizar a perfusão tecidual
• minimizar a disfunção de múltiplos órgãos

Crit Care Med 2006; 34: 2294-301

 Ressuscitação volêmica no trauma
• Mesmos princípios da expansão volêmica em
doentes críticos

• Procurar utilizar parâmetros dinâmicos vs. estáticos

• No choque hemorrágico: parar a hemorragia!!

Taniguchi in Medicina Intensiva baseada em

evidências, Ed Atheneu 2009
 Volume diastólico final de VD em trauma

• IVDFVD < 90 e > 138 mL/m2 OK!

• E entre 90 e 138 mL/m2 ???

Arch Surg 1992; 127: 817-21

J Trauma 1994; 37: 950-5
Volume diastólico de VD

Michard , Chest 2002; 121: 2000-8

 Cristaloide vs. coloide em trauma

• Choi et al. sugeriram em metanálise um benefício

com cristaloides em trauma  necessidade de
maiores estudos
Choi et al, Crit Care Med 1999; 27: 200-10
 Cristaloide vs. coloide em trauma

• Em TCE associado, risco aumentado de 62% com albumina

(IC 95% 1,12 a 2,34; p=0,009)

SAFE Investigators, NEJM 2004; 350: 2247-56

 Cristaloide vs. coloide em trauma

• Avaliação post hoc SAFE com acompanhamento

prospectivo em pacientes com TCE (n=460)

SAFE Investigators, NEJM 2007; 357: 874-84

Cristaloide vs. coloide em trauma

SAFE Investigators, NEJM 2007; 357: 874-84

Cooper et al, J Neurotrauma 2013; 30;512 – 518
 Cristaloide vs. coloide em trauma
• Não há evidências contundentes ainda sobre a
superioridade de um tipo de expansão em relação
a outra em virtude da análise de subgrupos

• Novos trabalhos randomizados multicêntricos

adequados para este tópico são necessários

Weil, Crit Care Med 2004; 32: 2154-5

• Estudo multicêntrico duplo-cego randomizado
prospectivo avaliando o uso de hipertônica/dextran
em pré-hospitalar em 422 pacientes

Mattox et al, Ann Surg 1991; 213: 482-91

 Hipertônica pré-hospitalar

• Sem redução na sobrevida geral

• Em pacientes que necessitaram cirurgia (n=211), houve
redução com uso de HSD (p=0,02)

Mattox et al, Ann Surg 1991; 213: 482-91

 Limitações
• Desenho experimental (continuidade do uso de
outras soluções)

• Efeito da hipertônica apenas como um aditivo na

rotina de ressuscitação
 Estudos brasileiros em trauma

• Estudo prospectivo duplo-cego em OS com pacientes em

choque hipovolêmico
• 105 pacientes randomizados em SF, hipertônica ou HSD

Younes et al, Surgery 1992; 111: 380-5

Estudos brasileiros em trauma

Younes et al, Surgery 1992; 111: 380-5

Estudos brasileiros em trauma

Younes et al, Surgery 1992; 111: 380-5

 Hipertônica em trauma

• Wade realizou metanálise de oito trabalhos duplo-

-cegos, randomizados e controlados comparando
reposição isotônica com hipertônica

• Odds ratio de 1,20 (IC 95% 0,94 – 1,57; p=0,142)

• Confirmou a segurança com a utilização da

hipertônica

Wade et al, Surgery 1997; 122: 609-16

Ann Surg 2011;253:431–441
Hipoperfusão e trauma
• Lactato de admissão se correlaciona com
mortalidade e falência orgânica

• Tempo de hiperlactatemia se correlaciona com

disfunção orgânica

Manikis et al, Am J Emerg Med 1995; 13: 619-22

Permanência Hosp/UTI Infecções Hosp/UTI
J Trauma 2000; 48:8-14
Lactato e infecções em trauma

Claridge et al, J Trauma 2000; 48:8-14

J Trauma 2007; 62: 44-55
Uso do lactato em monitoração

Crit Care Med 2004; 32: 1637-42

 Sobre os distúrbios de
coagulação no trauma...
 Hipercoagulação é mais comum
• Em uma coorte de trauma, 65% dos pacientes
apresentavam-se hipercoaguláveis

• 10% hipocoaguláveis pelo tromboelastograma

• Hipo (ISS 28,6) vs. hiper (ISS 13,1) vs. nl (ISS 3,7)

• TP e TTPA normais em 98,6% dos pacientes

Kaufmann et al, J Trauma 1997; 42: 716-20

Schreiber et al, J Trauma 2005; 58: 475-80
Causas de coagulopatia em trauma
• Consumo dos fatores e de plaquetas
• Diluição com expansão volêmica e hemácias
• Fibrinólise exacerbada
• Alterações funcionais em plaquetas e fatores de
coagulação
• Hipotermia
• Hipocalcemia

Spahn et al, Br J Anaesth 2005; 95: 130-9

 Tríade letal em trauma

Sangramento
Coagulopatia

Acidose Hipotermia
Coagulopatia e hipotermia

Schreiber , Crit Care Clin 2004; 20: 101-18

 Hipotermia e soluções
• Infusão de soluções temperatura ambiente

Schreiber , Crit Care Clin 2004; 20: 101-18

 Trauma e acidose
• Acidose metabólica láctica e hiperclorêmica

• Salina causa acidose hiperclorêmica

Scheingraber et al, Anesthesiology 1999; 90: 1265-70

Kellum et al, Shock 1998; 9: 364-8

• Acidose metabólica prolonga TTPA e diminui

atividade fator V

• Acidose pode provocar CIVD

Schreiber , Crit Care Clin 2004; 20: 101-18

Tratamento dos distúrbios de coagulação

• Transfusão de hemoderivados (plasma fresco,

plaquetas e crioprecipitado)

• Evitar fatores predisponentes (acidose, hipotermia)

• Sem impacto de mortalidade ou tempo de
internação

• Menos transfusão com fator VIIa

J Trauma 2010; 69: 489–500

Lancet 2010; 376: 23–32
Sobre TC corpo inteiro no trauma
• Sem impacto de mortalidade

• Escolha da população que pode se beneficiar

ainda é uma dúvida
Lancet 2016; 388: 673–83
Damage control surgery
 Damage control surgery: fisiopatologia

• Tríade letal desencadeia um processo de coagulopatia

e perpetuação do agravo fisiopatológico

• Damage control surgery visa a correção dos

sangramentos cirúrgicos e a limpeza da contaminação
da cavidade com abordagem posterior
 Damage control surgery
• Compressão com compressas para hemostasia,
com ligaduras vasculares e ressecção de órgãos
lesados (baço, rim)

• Limpeza e desbridamento grosseiro da cavidade

• Fechamento temporário da celiotomia de forma a

minimizar hipertensão intra-abdominal
 Damage control surgery
• Melhores resultados em abordagens precoces (< 6
concentrados de hemácias)

• UTI para correção da hipotermia, da coagulopatia e

da acidose metabólica para posterior reabordagem e
correção definitiva

• População adequada para tal abordagem ainda em

estudo
Intensive Care Med 2006; 32: 1722-32

Intensive Care Med 2007; 33: 951-62

Intensive Care Med 2006; 32: 1722-32
Intensive Care Med 2006; 32: 1722-32
 No caso de SCA

• Discutir sobre abordagem clínica

• Se necessário, abordagem cirúrgica imediatamente!!

 Concluindo
• Trauma é uma importante causa de morte
prevenível

• Abordagem sistemática precoce

• Prevenção de lesões (hipotermia, acidose)

• Correção rápida e direcionada no damage control

Obrigado!

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