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Ijl Gerenciamento de Sangue do Paciente

E Artigo Especial

Atualização sobre Aplicações e Limitações do Perioperatório

Ácido tranexâmico
Prakash A. Patel, MD, FASE,* Julie A. Wyrobek, MD,† Alexander J. Butwick, MBBS, FRCA, MS,‡
Evan G. Pivalizza, MD,§ Gregory MT Hare, MD, PhD, FRCPC,ÿ C. David Mazer, MD,ÿ
e Susan M. Goobie, MD, FRCPC¶

O ácido tranexâmico (TXA) é um potente antifibrinolítico com eficácia documentada na redução da perda de sangue e
na transfusão alogênica de glóbulos vermelhos em vários cenários clínicos. Com uma ênfase crescente no gerenciamento
de sangue do paciente, o TXA tornou-se um aspecto integral das estratégias de conservação de sangue perioperatório.
Embora as aplicações clínicas do TXA no período perioperatório estejam se expandindo, o uso rotineiro em cenários
clínicos selecionados deve ser apoiado por evidências de eficácia.
Além disso, perguntas sobre a dosagem ideal sem aumento do risco de eventos adversos, como trombose ou convulsões,
devem ser respondidas. Portanto, as investigações em andamento sobre a utilização do TXA em cirurgia cardíaca,
obstetrícia, trauma agudo, cirurgia ortopédica, neurocirurgia, cirurgia pediátrica e outras configurações perioperatórias
continuam. O objetivo desta revisão é fornecer uma atualização sobre as atuais aplicações e limitações do uso do TXA
no período perioperatório. (Anesth Analg 2022;135:460–73)

GLOSSÁRIO
AIS = escoliose idiopática do adolescente; ATACAS = Aspirina e Ácido Tranexâmico para Artéria Coronária
Cirurgia; CABG = enxerto de revascularização do miocárdio; IC = intervalo de confiança; DRC = doença renal crônica;
CRASH = Randomização Clínica de um Antifibrinolítico em Hemorragia Significativa; DCA
= parada circulatória hipotérmica profunda; FDA = Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA; FDP = produto de
degradação da fibrina; IV = intravenoso; LY30 = lise de 30 minutos; PBM = gerenciamento de sangue do paciente;
HPP = hemorragia pós-parto; PROPPR = Plasma e Plasma Ideal Pragmático e Randomizado
Índices; RBC = glóbulo vermelho; RR = risco relativo; TCE = lesão cerebral traumática; TIC = coagulopatia induzida por
trauma; TICH-2 = ácido tranexâmico para hemorragia intracerebral primária hiperaguda; tPA = ativador do plasminogênio
tecidual; TRAAP1 = Ácido TRAnexâmico para prevenir hemorragia pós-parto após parto vaginal; TRAAP2 = Ácido
TRAnexâmico para prevenir hemorragia pós-parto após cesariana; TXA = ácido tranexâmico; OMS = Organização Mundial
da Saúde; Estudo WOMAN = Estudo ANtifibrinolítico MUNDIAL Maternal

ácido (TXA), ou trans 4 pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para
aminometilciclohexano-1-ácido carboxílico, é um uso em pacientes hemofílicos, o TXA off-label intravenoso
Tranexâmico
análogo sintético da lisina que inibe a ativação do (IV) foi estudado com regimes de dosagem variados em
plasminogênio em plasmina.1 Foi desenvolvido pela primeira trauma agudo, hemorragia pós-parto (HPP), sangramento
vez na década de 1960 com aplicações clínicas para gastrintestinal e cenários intraoperatórios (Tabela 1).4–
9 OEnquanto
sangramento menstrual e distúrbios hemorrágicos hereditários. 2,3 TXA está atualmente na Lista de Medicamentos
aprovado
Essenciais da Organização Mundial da Saúde (OMS).19
Apesar do uso clínico por mais de 50 anos, as
Do *Departamento de Anestesiologia, Yale University School of Medicine, New Haven, investigações sobre o TXA continuam fornecendo
Connecticut; †Departamento de Anestesiologia e Medicina Perioperatória, Escola de Medicina
e Odontologia da Universidade de Rochester, Rochester, Nova York; ‡Departamento de atualizações sobre aplicações, eficácia e riscos. Em
Anestesiologia, Medicina Perioperatória e Dor, Escola de Medicina da Universidade de Stanford, alguns locais, o uso bem estabelecido anterior foi
Stanford, Califórnia; §Departamento de Anestesiologia, McGovern Medical School, University of
Texas Health Science Center, Houston, Texas; ÿDepartamento de Anestesia, St. Michael's questionado com a disponibilidade de descobertas
Hospital, University of Toronto, Toronto, Ontário, Canadá; e ¶Departamento de Anestesiologia, recentes. O objetivo desta revisão é fornecer uma
Cuidados Críticos e Medicina da Dor, Hospital Infantil de Boston, Harvard Medical School,
Boston, Massachusetts. atualização sobre o uso atual do TXA em cirurgia
cardíaca, obstetrícia, trauma agudo, ortopedia, neurocirurgia e cirurgi
Aceito para publicação em 11 de março de 2022.
Financiamento: Prêmio de Mérito da Universidade de Toronto (GMTH; CDM).
MECANISMO DE AÇÃO E PERFIL DE RISCO
Reimpressões não serão disponibilizadas pelos autores.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse. Como um antifibrinolítico, o TXA estabiliza o coágulo
Endereço de correspondência para Prakash A. Patel, MD, FASE, Departamento de existente, impedindo a quebra da fibrina na matriz do
Anestesiologia, Yale University School of Medicine, 333 Cedar St, PO Box 208051, New Haven,
CT 06520. Endereço de e-mail para prakash.patel@yale.edu.
coágulo e inibindo o processo de fibrinólise (Figura).20–22
Copyright © 2022 Sociedade Internacional de Pesquisa em Anestesia
A hiperfibrinólise demonstrou ser um fator que contribui
DOI: 10.1213/ANE.0000000000006039 para o sangramento excessivo durante o trauma agudo

460 www.anesthesia-analgesia.org Setembro 2022 • Volume 135 • Número 3

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Ilj E Artigo Especial

Tabela 1. Regimes de dosagem típicos para administração perioperatória de TXA

Definição

de cirurgia cardíaca em adultos10,11

Obstetrícia8

Trauma agudo6,12

Cirurgia ortopédica13,14

Neurocirurgia15

Cirurgia pediátrica 16
Regime de dosagem típico de TXA
10–30 mg/kg IV dose de ataque; então 2-16 mg/
infusão kg/h; ±1–2 mg/kg para escorva da bomba
1 g IV durante 10 min; pode repetir 1 g IV se o sangramento
persistir após 30 min
1 g IV durante 10 min; então 1 g infundido por 4–8 h

10–20 mg/kg IV em doses únicas ou divididas (ou dose

tópica de 1–3 g)
dose de ataque IV de 10 mg/kg; então 0,5–2 mg/kg/h
infusão
10–30 mg/kg IV dose de ataque; depois 5–10 mg/
Notas

Concentrações plasmáticas alvo 20–100 µg/mL (dependendo

grau desejado de inibição da fibrinólise)b
Recomendado para dar nas primeiras 3 horas após o nascimento

Recomendado para administrar nas primeiras 3 horas após a lesão (idealmente dentro
primeira hora)
Concentração plasmática alvo ÿ10 µg/mL

Dose de ataque máxima 2 g; concentrações plasmáticas alvo

kg/h infusão entre 20 e 70 µg/mLb
Cardíaco pediátrico 30 mg/kg (idade <12 meses) ou 10 mg/kg (idade Dose de ataque máxima 2 g; plasma alvo intermediário
cirurgia16–18 ÿ12 meses) dose de ataque IV; então 10mg/ concentração 60 µg/mL (concentração alvo inferior de 20 µg/mL
infusão kg/h; ±adição à escorva da bomba para ou concentração alvo superior de 150 µg/mL requer ajuste do
concentração de 60 µg/mL esquema de dosagem)b

Abreviaturas: IV, intravenoso; ECR, ensaio controlado randomizado; TXA, ácido tranexâmico.
aEmbora esses valores representem regimes comumente usados, existe uma variabilidade significativa nas estratégias de dosagem de TXA. Além disso, mais ECRs são necessários para confirmar
a segurança e eficácia dessas doses recomendadas em várias situações clínicas e em populações de alto risco.
Regimes de dosagem de bTXA extrapolados a partir de estudos farmacocinéticos.

Figura. Mecanismo de ação do TXA. A fibrinólise é controlada principalmente pela enzima proteolítica plasmina. O precursor da plasmina, o plasminogênio,
adere à fibrina por meio de um sítio de ligação à lisina na presença de ativadores do plasminogênio, como tPA ou uroquinase. Essa ligação ativa o
plasminogênio à plasmina, que subsequentemente degrada a fibrina dentro de um coágulo fibroso em FDPs. Na presença de um antifibrinolítico como o
TXA, existe uma ligação competitiva e reversível nos sítios de ligação da lisina no plasminogênio, o que impede sua ativação à plasmina. FDP indica
produto de degradação da fibrina; tPA, ativador do plasminogênio tecidual; TXA, ácido tranexâmico.

e procedimentos cirúrgicos.3,23 O TXA também pode ter pelo risco de edema cerebral e infarto; no entanto, o TXA na
efeitos antiinflamatórios ao reduzir a liberação de peptídeos última população está sendo estudado atualmente.4,32 O TXA
vasoativos.24 É excretado na urina praticamente inalterado, tem sido associado a convulsões dependentes da dose,
com filtração inversamente proporcional à creatina anafilaxia, tontura, distúrbios gastrointestinais e distúrbios
plasmática.25–27 O TXA não é dialisável e requer ajustes de visuais.1,21 Vários relatos de casos descreveram convulsões
dose são recomendados em pacientes com insuficiência renal.4,27 e morte após injeção intratecal acidental de TXA,
A meia-vida terminal é de aproximadamente 2 horas.28 O TXA presumivelmente devido a frascos parecidos.33–42 Isso é
permeia todos os tecidos, atravessando a barreira especialmente uma preocupação em obstetrícia, onde a
hematoencefálica, membranas sinoviais e placenta.29 raquianestesia é um procedimento comumente realizado, bem
Embora o TXA seja eficaz em vários cenários sem aumento como em cirurgia da coluna, onde o TXA tópico pode ser
do risco de eventos trombóticos, pode ser contraindicado em confundido com bupivacaína.
pacientes com coagulação intravascular ativa, doença
tromboembólica ativa ou com sistemas hemostáticos TXA EM CIRURGIA CARDÍACA
desequilibrados favorecendo a trombose.3,6,8,30,31 Outras O uso rotineiro de TXA em cirurgia cardíaca está bem
contraindicações incluem história de hipersensibilidade ao TXA estabelecido (Tabela 2). A administração de TXA reduz a
e hemorragia subaracnóidea perda de sangue e a necessidade de glóbulos vermelhos alogênicos (RBC)

Setembro 2022 • Volume 135 • Número 3 www.anesthesia-analgesia.org 461

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Ilj Atualização em Ácido Tranexâmico Perioperatório
Tabela 2. Ácido Tranexâmico em Cirurgia Cardíaca: Pontos
Principais para Considerar em Casa
O uso rotineiro de antifibrinolíticos com TXA está bem estabelecido e fortemente
recomendado nas diretrizes em cirurgia cardíaca para reduzir a perda
sanguínea e a transfusão alogênica.
Investigações recentes demonstraram a segurança do TXA em pacientes com
doença arterial coronariana sem aumento de complicações trombóticas
ou diferenças na permeabilidade do enxerto coronário em comparação com
o placebo.
Estudos observacionais relataram que regimes de TXA de dose mais baixa
estão associados a uma menor incidência de convulsões.
A investigação contínua do TXA em cirurgia cardíaca é necessária para
determinar as estratégias de dosagem ideais que levam em conta os
fatores do paciente, fatores cirúrgicos e modelos farmacocinéticos. aumento da carga de complicações neurológicas após cirurgia
Abreviação: TXA, ácido tranexâmico.
transfusão em pacientes cirúrgicos cardíacos.43 Como uma
estratégia de conservação de sangue, as diretrizes
consistentemente deram recomendações de Classe IA para
uso antifibrinolítico com análogos de lisina, com as últimas
diretrizes de gerenciamento de sangue do paciente (PBM) de
2021 fornecendo a mesma recomendação forte.43-45 A
eficácia foi demonstrado em pacientes submetidos a
procedimentos de câmara fechada e aberta.5,46 Da mesma
forma, procedimentos aórticos envolvendo parada circulatória
hipotérmica profunda (DHCA), onde os efeitos da hipotermia
podem promover ainda mais a fibrinólise, se beneficiam do
TXA.47,48 No entanto, várias questões e as preocupações
permanecem, apesar dos antifibrinolíticos se tornarem um padrão de tratamento nesse cenário.
Essas questões resultaram na falta de adoção universal na
prática clínica.49 A preocupação contínua com a segurança e
a eficácia do TXA garantiu mais investigações sobre as
complicações pró-trombóticas, bem como a dosagem ideal
para prevenir a hiperfibrinólise sem aumentar os eventos
adversos.
Perfil de segurança TXA e dosagem ideal
Com o objetivo de esclarecer o perfil de segurança do TXA
em cirurgia cardíaca, especificamente na cirurgia de
revascularização do miocárdio (CABG), Myles et al ]
julgamento). Comparado ao placebo, o uso de TXA na cirurgia
de CABG reduz a necessidade de transfusão (P < 0,001) e
reexploração (P = 0,001). Ao estudar o impacto da potência do
TXA em potenciais complicações pró-trombóticas, o estudo
ATACAS teve como objetivo fornecer novas informações sobre
a segurança do TXA. Quando comparada ao placebo, a
administração de TXA não levou a uma diferença em um
composto de morte e complicações trombóticas (infarto do
miocárdio, acidente vascular cerebral, embolia pulmonar,
insuficiência renal e infarto intestinal) em 30 dias (P = 0,22 ) .
A análise de acompanhamento de um ano também confirma
que não há diferença na permeabilidade do enxerto entre os
dois grupos.5
Determinar a dose ideal de administração de TXA durante
a cirurgia cardíaca permanece um desafio. O estudo ATACAS
descobriu que pacientes recebendo um TXA
462 www.anestesia-analgesia.org
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dose de 50 ou 100 mg/kg teve uma taxa significativamente
maior de convulsões (0,7%) quando comparada ao placebo (0,1%)
(P = 0,002).5 Em uma análise post hoc, os investigadores
observaram um aumento na incidência de AVC naqueles
pacientes que tiveram uma ou mais convulsões pós-operatórias,
o que os levou a sugerir uma possível causa tromboembólica
para a convulsão. O impacto do TXA nas convulsões pós-
operatórias em pacientes submetidos a cirurgia que requerem
DHCA continua sendo uma preocupação, pois DHCA foi
identificado como um preditor independente de convulsões pós-
operatórias.50 Dados mais recentes também sugerem um
valvular em pacientes que recebem TXA ,51 Isso leva a uma
investigação mais aprofundada sobre a dosagem ideal de TXA
em cirurgia cardíaca. Uma meta-análise de 2019 (49 estudos;
10.591 pacientes) descobriu que doses mais baixas de TXA
(<50 mg/kg em bolus apenas ou ÿ10 mg/kg em bolus + infusão)
diminuíram igualmente os requisitos de transfusão em
comparação com doses mais altas de TXA (ÿ50 mg/kg bolus
apenas ou >10 mg/kg em bolus + infusão).10 No entanto, o
grupo de dose mais alta teve um risco 4,83 vezes maior de
convulsões do que o grupo de dose mais baixa. Para explorar
ainda mais a dosagem de TXA, um estudo multicêntrico,
randomizado e duplo-cego está atualmente em andamento
(ClinicalTrials.gov: NCT03782350) comparando 2 regimes de
dosagem com resultados primários observando eficácia e segurança.52
Estudos farmacocinéticos
Os modelos farmacocinéticos oferecem uma ferramenta valiosa
ao decidir sobre o regime terapêutico de dosagem de TXA
mais seguro e eficaz em cirurgia cardíaca. O fator limitante é
que a concentração plasmática ideal para inibir a fibrinólise
não foi determinada com precisão. Uma análise comparando
TXA em doses variadas (dose alta e baixa) descobriu que uma
concentração plasmática de 20 mcg/mL é suficiente para 80%
de inibição da fibrinólise, enquanto 100 mcg/mL oferece 100%
de inibição da fibrinólise.11 A diferença clínica pode não ser
significativo, mas dado que a cirurgia cardíaca com circulação
extracorpórea cria um estado hiperfibrinolítico, uma concentração
plasmática mais alta pode, de fato, oferecer maior eficácia. O
equilíbrio é maximizar a eficácia sem comprometer a segurança.
Os médicos devem, portanto, considerar o risco de sangramento
(por exemplo, esternotomia pela primeira vez versus refazer;
duração esperada do bypass e grau de hipotermia) ao
determinar a dosagem e o grau desejado de inibição da
fibrinólise.
Incorporar fatores do paciente em modelos farmacocinéticos
também é importante. Um estudo recente que examinou a
dosagem de TXA em pacientes cirúrgicos cardíacos com
doença renal crônica (DRC) relatou elevação prolongada nas
concentrações terapêuticas de TXA nos estágios 3, 4 ou 5 da
DRC em comparação com os estágios 1 ou 2.53 Para explicar
essas concentrações elevadas, o que poderia estar associado
a um maior risco de eventos adversos, os autores criaram um
regime posológico otimizado com base na DRC
ANESTESIA E ANALGESIA
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Ijl E Artigo Especial
estágio e taxa de filtração glomerular (doses mais baixas com
piora da função renal). Essas recomendações sugerem que
o TXA pode não ser contraindicado na DRC quando a
dosagem apropriada é utilizada. Investigações adicionais
que incluam fatores do paciente e comorbidades serão
necessárias para determinar uma dose que equilibre risco
versus benefício.54 A incorporação futura de testes
viscoelásticos, padrões fibrinolíticos e avaliação de
concentrações terapêuticas pode orientar melhor uma
abordagem de terapia antifibrinolítica perioperatória
individualizada em pacientes cardíacos cirurgia.55-57
TXA EM OBSTETRÍCIA
A HPP é uma das principais causas de morte e morbidade
materna.58 Menos claro é até que ponto a hiperfibrólise
contribui para a magnitude da perda de sangue em mulheres
com HPP grave.59 Estudos relataram níveis aumentados de
dímero D pós-parto entre mulheres com HPP em comparação
para mulheres sem hemorragia.60,61 No entanto, a validade
dos D-dímeros como marcadores precisos de hiperfibrinólise
é discutível.62
Além disso, os dados sugerem que há uma baixa incidência
de hiperfibrinólise detectada pelo teste viscoelástico na HPP.
Em um pequeno estudo observacional de 188 mulheres com
HPP, apenas 15 (13%) mulheres tiveram um valor LY30 (%
de lise em 30 minutos após a amplitude máxima) ÿ3%
usando tromboelastografia ativada por caulim.63 Valores
LY30 elevados também podem ser associada à retração do
coágulo mediada por plaquetas em oposição à hiperfibrinólise
isolada. Apesar dessa evidência limitada de eficácia, estudos
em larga escala examinaram o TXA como adjuvante profilático
para prevenir a HPP e como adjuvante terapêutico para
reduzir o risco de sangramento grave e morbidade importante
após o início da HPP (Tabela 3).
O TXA pode prevenir a HPP?
Metanálises recentes indicam que o TXA profilático está
associado a menos perda de sangue e a uma probabilidade
reduzida de transfusão de sangue em comparação com o placebo,0,84; IC 95%, 0,75–0,94; P = 0,003 ) .
Tabela 3. Ácido tranexâmico em obstetrícia: principais
pontos a serem levados para casa
A profilaxia com TXA não reduz o risco de HPP entre mulheres submetidas a parto
vaginal.
A profilaxia com TXA pode não ter um efeito clinicamente significativo na redução não diferiu entre os grupos. Dado o resultado nulo do estudo
do risco de HPP após cesariana.
Em um RCT internacional em pacientes que tiveram parto predominantemente em
países de baixa e média renda, o tratamento da HPP com TXA foi associado a
uma redução de 37% no risco de morte por hemorragia (se administrado em 3
horas).
Como adjuvante terapêutico, não está claro se o TXA reduz o risco de morbidade
relacionada à hemorragia.
Lesões neurológicas catastróficas podem ocorrer após
injeção intratecal de TXA. Os frascos de TXA não devem ser armazenados no
mesmo local que os frascos de drogas anestésicas de aparência semelhante.
Abreviaturas: HPP, hemorragia pós-parto; ECR, ensaio controlado randomizado;
TXA, ácido tranexâmico.
Setembro 2022 • Volume 135 • Número 3
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sem aumento concomitante do risco de trombose venosa ou
arterial.64-70 No entanto, a robustez dos dados agrupados
de estudos randomizados nessas metanálises foi questionada
devido ao relato inadequado de resultados pré-especificados
e possível viés de cegamento e randomização inadequados,
inconsistências de dados, e possível plágio.71 Além disso,
essas meta-análises relatam reduções médias relativamente
modestas na perda de sangue com TXA versus placebo
variando de 65 a 160 mL, o que pode ter significado clínico
limitado.
Dados emergentes de estudos farmacocinéticos e
farmacodinâmicos indicam que doses profiláticas entre 600 e
650 mg podem ser suficientes para suprimir a lise do coágulo
por até 1 hora após o parto.72,73 No entanto, determinar se
a profilaxia com TXA tem um efeito significativo na redução
do risco da HPP é de importância clínica.
Dois estudos randomizados multicêntricos controlados por
placebo fornecem dados de alta qualidade para informar a
discussão sobre a eficácia do TXA na prevenção da HPP. No
estudo Tranexamic Acid for Preventing Postpartum
Hemorrhage After a Vaginal Delivery (TRAAP1), 4.079
mulheres submetidas a parto vaginal foram randomizadas
para receber 1 grama de TXA versus placebo.74 Nesse
estudo, a HPP foi definida como perda de sangue ÿ500 mL
em uma bolsa coletora. A taxa de HPP não foi
significativamente diferente nos grupos TXA e placebo (8,1%
vs 9,8%; risco relativo [RR], 0,83; intervalo de confiança de
95% [IC], 0,68–1,01; P = 0,07 ) . Em um estudo separado, o
estudo Tranexamic Acid for Preventing Postpartum
Hemorrhage After a Cesarean Delivery (TRAAP2), 4.551
mulheres submetidas a cesariana foram recrutadas.75 No
TRAAP2, a HPP foi classificada de forma diferente: uma
perda de sangue “calculada” (não medida) >1000 mL ou uma
transfusão alogênica de hemácias dentro de 2 dias após o
parto. Usando esta definição, mulheres que receberam 1
grama de TXA tiveram menor probabilidade de HPP em
comparação com placebo (26,7% vs 31,6%; RR ajustado,
No entanto, usando medidas clínicas e laboratoriais de perda
de sangue, a taxa de HPP não foi significativamente diferente
entre os grupos. A diferença média de perda de sangue entre
os grupos também foi pequena (aproximadamente 100 mL).
Em ambos os estudos, o risco de eventos tromboembólicos
TRAAP1, os resultados mistos do estudo TRAAP2 e a baixa
qualidade dos estudos anteriores que examinam o TXA para
prevenção de HPP, os dados atuais são, na melhor das
hipóteses, equívocos para justificar a administração de rotina
de TXA para profilaxia de HPP antes de parto vaginal ou
cesariana entrega.
O TXA deve ser um adjuvante terapêutico para HPP?
O maior estudo até o momento examinando a eficácia
terapêutica do TXA foi o pragmático, randomizado
www.anesthesia-analgesia.org 463
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Ilj Atualização em Ácido Tranexâmico Perioperatório

multicêntrico controlado por placebo o estudo World Maternal ANtifibrinolytic

(estudo WOMAN).8 Nesse estudo, 20.060 mulheres com HPP de 21
países de baixa e média renda receberam TXA (1–2 gramas) ou placebo.
O principal achado foi uma redução de 19% no RR de morte por
exsanguinação em mulheres que receberam TXA versus placebo (taxa de
mortalidade, 1,9% vs 1,5%; RR, 0,81; 95% CI, 0,65–1,0; P = 0,045 ) .
Além disso, o benefício do tratamento parecia mais forte se o TXA fosse
administrado dentro de 3 horas após o nascimento. Após a publicação, os
especialistas debateram se os resultados são estatisticamente significativos
e generalizáveis para mulheres que dão à luz em hospitais com bons
recursos em países de alta renda.76,77 No entanto, a OMS endossou o
Tabela 4. Ácido Tranexâmico no Trauma Agudo: Pontos
Principais para Considerar em Casa
A fibrinólise após trauma agudo é um processo dinâmico com alterações temporais
após a lesão que pode resultar em hiperfibrinólise ou hipofibrinólise.

Se usado, o TXA deve ser administrado até 3 horas após a lesão, preferencialmente
na primeira hora, para maximizar o benefício clínico, incluindo mortalidade reduzida.

Os monitores de alterações sutis na fibrinólise permanecem indefinidos; no entanto, o

VET pode detectar grandes aberrações para orientar a terapia inicial com TXA.
Os regimes atuais de dosagem de TXA no trauma não sugerem significativamente
aumento do risco tromboembólico.

Abreviaturas: TXA, ácido tranexâmico; VET, teste viscoelástico.

uso de TXA para todas as mulheres com HPP, independentemente do
tipo e nível do centro de saúde e modo de entrega.78 Isso provavelmente
associados à ressuscitação e se desenvolvem ao longo do tempo.86
pressionará as sociedades nacionais de obstetrícia a modificar futuras
Teleologicamente, a elevação abrupta do ativador do plasminogênio
diretrizes para o manejo da HPP.
tecidual após lesão maciça é seguida por um aumento do inibidor do
ativador do plasminogênio e potencial hipofibrinólise, que pode se
manifestar durante a ressuscitação.87

A eficácia do TXA na redução da morbidade materna é menos clara. O dilema atual do uso de TXA no trauma agudo é a necessidade de
Os dados do estudo WOMAN e uma revisão sistemática subsequente da
intervir precocemente (<3 horas) para maximizar o possível benefício no
Cochrane indicam que o TXA não está associado a um risco reduzido de
período de maior risco de morte hemorrágica, balanceado com o estado
transfusão ou histerectomia para controlar o sangramento em comparação
fibrinolítico desconhecido até que dados de viscoelástico ou outros
com o placebo.79 Esses achados são apoiados por dados de um estudo
ensaios estejam disponíveis. Isso se cristalizou em uma discussão sobre
observacional de 1.260 pacientes com PPH.80 Neste estudo, mulheres
o uso de TXA pré-hospitalar e a apreciação de que é improvável que o
com HPP grave que receberam TXA precoce não tiveram uma incidência
TXA sozinho interrompa hemorragia traumática aguda e TIC.
menor de morbidade materna grave em comparação com mulheres que
receberam TXA tardio ou não TXA (odds ratio, 0,92; IC 95%, 0,66–1,27).
Os especialistas recomendam que os provedores considerem o TXA como
um adjuvante terapêutico para tratar a HPP após parto vaginal ou Dados TXA anteriores
cesariana e que estudos futuros examinem protocolos de tratamento
Ao longo da última década, evidências militares e civis de força variável
direcionados a objetivos usando ensaios de coagulação funcional.24,81,82
sugeriram um benefício de sobrevivência positivo do uso precoce de
TXA. No grande estudo prospectivo de randomização clínica de um
antifibrinolítico em hemorragia significativa (CRASH-2), a mortalidade em
28 dias e a morte por sangramento foram reduzidas com TXA.6
Clínicos baseados em países em desenvolvimento ou hospitais com
acesso limitado a produtos sanguíneos e outros recursos podem ter um
Dados militares retrospectivos demonstraram uma redução absoluta na
limiar mais baixo para usar o TXA do que aqueles baseados em hospitais
mortalidade naqueles que receberam TXA, bem como naqueles que
com bons recursos e pessoal.
receberam TXA com crioprecipitado.12,88
A administração precoce foi reconhecida como um fator chave com
melhores resultados dentro de 3 horas e efeitos adversos depois disso.
TXA NO TRAUMA
Esses dados de resultado robustos apoiaram o uso uniforme de TXA no
O aumento da compreensão do processo dinâmico da fibrinólise e da
início do tratamento de pacientes gravemente feridos e com sangramento,
fisiopatologia multidimensional da coagulopatia induzida por trauma (TIC)
afirmado na Europa e nos Estados Unidos. Os especialistas reconheceram
continua a influenciar a narrativa do TXA em pacientes com trauma grave
as condições austeras nesses 3 estudos e aguardaram a investigação
(Tabela 4). TIC é clinicamente significativo, tem múltiplas causas além da em centros de trauma urbanos maduros, onde o tempo de internação
fibrinólise e é difícil de diagnosticar e tratar.83 O uso atual de ensaios de
provavelmente seria mais rápido.
coagulação viscoelástica é mais útil do que análises laboratoriais discretas
na detecção precoce e tratamento de TIC, embora possam ser menos
capazes para detectar sinais de fibrinólise menores.84 Três possíveis
Dados e recomendações atuais do TXA
fenótipos fibrinolíticos de trauma podem estar presentes, com hiperfibrinólise
e hipofibrinólise pressagiando maior mortalidade.85 Mudanças no sinal Simultaneamente com a melhor compreensão da fibrinólise em pacientes
fibrinolítico em vítimas de trauma agudo são dinâmicas, provavelmente com trauma, dados subsequentes encontraram um benefício menos
frequente do uso de TXA. Um estudo encontrou aumento da transfusão e
mortalidade no grupo TXA, embora isso provavelmente tenha sido
influenciado pelo momento da administração.89 Subanálise do Pragmatic,

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O estudo Randomized Optimal Platelet and Plasma Ratios
(PROPPR) relatou uma incidência de 13,6% de hiperfibrinólise
de acordo com LY30 > 3% na tromboelastografia, onde o
uso de TXA foi associado apenas a um benefício de sobrevida
de 6 horas e não sobrevida a longo prazo ou resultados de
transfusão. 90 Esses achados, juntamente com a descrição
do padrão fibrinolítico, levaram a pedidos de uso mais sutil de
TXA e identificação de pacientes com fibrinólise/hiperfibrinólise,
que seriam os candidatos mais adequados para receber
TXA.91
Até que marcadores de fibrinólise mais sensíveis estejam
imediatamente disponíveis para orientar a intervenção clínica,
o TXA deve ser idealmente usado em pacientes com
sangramento grave, dentro de 1 hora após a lesão e com
teste viscoelástico o mais rápido possível para detectar
alterações grosseiras na fibrinólise.
O recente estudo CRASH-3 investigou o uso de TXA em
pacientes com traumatismo cranioencefálico (TCE) isolado.
O TXA só reduziu a morte naqueles com TCE leve a
moderado, sem melhorar a recuperação funcional a longo
prazo.7 Da mesma forma, o uso de TXA pré-hospitalar em
uma coorte de TCE não mostrou redução na mortalidade em
28 dias ou na recuperação funcional.92
Dado o benefício potencial do uso precoce de TXA, a
administração pré-hospitalar em vítimas de trauma hemorrágico
foi uma extensão clínica natural. Uma revisão sistemática
recente encontrou apenas 3 coortes observacionais e 1
estudo randomizado com meta-análise mostrando redução na
mortalidade em 24 horas, mas sem benefício em 28 ou 30
dias.93 Análises post hoc de subgrupos no estudo prospectivo
encontraram benefício de sobrevida naqueles onde O TXA
foi administrado dentro de 1 hora após a lesão e naqueles
com choque grave (pressão arterial sistólica ÿ70 mm Hg).94
Em relação à segurança do TXA no trauma, o
desenvolvimento de tromboembolismo venoso pós-traumático
após a administração do TXA foi relatado em uma análise de
centro único.95 No entanto, revisões sistemáticas e meta-
análises não encontraram aumento do risco tromboembólico
com TXA, embora os relatórios sejam dominados por estudos
não traumáticos.96 Nos estudos específicos de trauma até o
momento, nenhum sinal trombótico adverso foi detectado,
embora tenha havido um aumento nas convulsões no grupo
de TXA de dose mais alta (2 gramas) em um estudo de TCE.7
O TXA é uma estratégia que pode melhorar a sobrevida
em curto prazo quando usado em pacientes traumatizados
com lesão aguda e sangramento o mais cedo possível (dentro
de 1 hora e não > 3 horas após a lesão). No entanto, devido
ao processo fibrinolítico dinâmico, a administração empírica
nessas condições clínicas deve passar para o uso guiado por
teste viscoelástico (a menos que marcadores laboratoriais de
fibrinólise, como D-dímeros ou produtos de degradação da
fibrina, estejam prontamente disponíveis) na chegada ao hospital.
O teste deve ser repetido para acompanhar o desenvolvimento
dos padrões fibrinolíticos.86 Na ausência de dados
farmacocinéticos na população de trauma, recomenda-se uma
dose de ataque de 1 grama e uma infusão do
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segundo grama durante 4 a 8 horas deve ser apoiado por
evidência viscoelástica e interrompido se/quando houver
evidência de hipofibrinólise. A tromboprofilaxia química pró-
ativa deve ser iniciada assim que clinicamente possível após
o controle inicial da hemorragia, dada a probabilidade de
desenvolvimento de hipercoagulabilidade pós-ressuscitação.
TXA EM CIRURGIA ORTOPÉDICA
A cirurgia ortopédica eletiva, urgente e emergente está
associada a perda significativa de sangue e transfusão de
hemácias, fornecendo a justificativa para a ampla utilização
de medidas de PBM, incluindo o uso perioperatório de TXA.13
Os resultados de pequenos estudos randomizados controlados,
bem como revisões sistemáticas subsequentes e metanálises,
demonstram que o TXA perioperatório é eficaz na redução da
perda sanguínea cirúrgica e da transfusão alogênica em
cirurgia ortopédica.97-100 Uma análise retrospectiva recente
avaliou o TXA profilático uso em cirurgias não cardíacas de
alto risco para transfusão de sangue em 14.300 pacientes
entre 2014 e 2016.98 Os resultados demonstraram que o
TXA foi mais usado em pacientes submetidos a cirurgia
ortopédica (~41%), com maior utilização para cirurgia pélvica
(~68%) e artroplastia de quadril (~67%). Esse grau de
utilização do TXA foi muito maior do que o observado para
outros tipos de cirurgia não cardíaca.
TXA para Artroplastia Articular e Fraturas Ósseas
A utilização de TXA em pacientes submetidos a artroplastia
total de quadril ou joelho primária e de revisão foi endossada
por diretrizes de prática clínica.14,101 As diretrizes para
artroplastia de articulação principal recomendam que: (1)
todas as vias de administração de TXA (IV, oral e tópica) são
eficazes em redução da perda de sangue e transfusão, em
relação ao placebo; (2) a dose de TXA não afetou os
resultados com 1 grama IV sendo a dose mediana; (3) nenhum
benefício adicional de doses múltiplas de TXA foi observado;
(4) a administração de TXA antes da incisão na pele pode
fornecer o maior benefício em termos de prevenção de perda
de sangue; e (5) nenhum risco aumentado de eventos
tromboembólicos venosos ou arteriais foi observado com a
utilização do TXA.14 A eficácia do TXA foi demonstrada em
termos de redução da perda sanguínea intraoperatória,
aumento da hemoglobina pós-operatória e redução da
transfusão de hemácias.97,102 O uso do TXA, como um
componente do PBM, tem sido fortemente defendido, e a
adesão à administração de TXA atingiu até 95% dos pacientes
eletivos em alguns centros.13
O uso de TXA para procedimentos eletivos de ossos
longos e reparo de fraturas ósseas passou por várias
investigações.99,103,104 Pacientes com fraturas agudas
diferem dos pacientes eletivos porque geralmente enfrentam
cirurgia de urgência/emergência e podem ter riscos
aumentados associados à trombose. Uma análise do uso de
TXA para reparo cirúrgico de fraturas de quadril demonstrou eficácia em te
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de perda total de sangue reduzida (diferença média, –273 mL; IC
95%, –353 a –193 mL; P <0,0001) e taxas de transfusão de
sangue (razão de risco, 0,66; IC 95%, 0,56–0,78; P < 0,003) sem
evidência de eventos tromboembólicos (taxa de risco, 1,38; 95%
CI, 0,74–2,55; P = 0,31).99
Segurança do TXA
A eficácia do TXA na redução da perda de sangue em uma
variedade de procedimentos ortopédicos, conforme demonstrado
em vários pequenos estudos, pode ter contribuído para a ausência
de um estudo randomizado adequadamente grande para avaliar
totalmente a segurança. Como a incidência de eventos adversos
(por exemplo, trombose, infarto do miocárdio, acidente vascular
cerebral e convulsões) é muito baixa, apenas um estudo
randomizado maior pode fornecer uma avaliação prospectiva
imparcial do risco real. Uma abordagem substituta foi comparar a
incidência de eventos adversos em grandes revisões
sistemáticas.105,106 Os resultados desses estudos não
demonstraram evidências de eventos adversos associados ao
TXA para cirurgia ortopédica. Uma grande análise retrospectiva
recente avaliou 26.808 pacientes em risco com história de doença
arterial coronariana ou stents coronários com artroplastia total da
articulação >8 anos.
Nenhum risco aumentado de trombose venosa ou infarto do
miocárdio foi observado naqueles pacientes que receberam
TXA.106 No entanto, na ausência de um grande estudo prospectivo
randomizado controlado, o risco potencial de trombose deve ser
ponderado contra o benefício de minimizar a perda de sangue em
cada paciente com alto risco de trombose (por exemplo, pacientes
com stents de artéria coronária recentes, acidente vascular
cerebral recente ou hipercoagulabilidade). Com relação ao risco
de convulsão, as doses de TXA utilizadas em cirurgia ortopédica
(10–20 mg/kg) não parecem estar associadas a um risco aumentado
de convulsão.107
Método de administração de TXA e dose de medicamento
Estudos farmacocinéticos estabeleceram que a concentração
sérica ideal de TXA em cirurgia ortopédica é >10 µg/mL.98,108,109
Os níveis terapêuticos podem ser alcançados por via oral, tópica
ou administração IV por diferentes perfis farmacocinéticos.108,110,111 adversos. Um estudo de coorte retrospectivo maior sugeriu que o
As evidências atuais demonstram que não há diferença em o efeito
do TXA na redução da perda de sangue, transfusão ou incidência
de complicações trombóticas ao avaliar estudos que utilizaram
diferentes vias de administração de TXA para artroplastia de grande
articulação.102,105,112–115
O uso de 10 a 20 mg/kg de TXA por via intravenosa, em doses
únicas ou divididas, continua sendo uma das doses e métodos
mais comuns de administração de medicamentos.13,14 Uma
análise sugeriu que combinar o uso IV e intra-articular foi superior
ao TXA IV sozinho na redução da perda de sangue e transfusão.100
O uso rotineiro de TXA para uma variedade de procedimentos
ortopédicos é eficaz na redução da perda de sangue e transfusão
(Tabela 5). A segurança foi avaliada para pacientes submetidos a
grandes artroplastias articulares e
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Tabela 5. Ácido tranexâmico em cirurgia ortopédica: principais
pontos a serem levados para casa
O TXA demonstrou eficácia em artroplastia de quadril e joelho com
redução do sangramento e transfusão alogênica.
Apesar das preocupações teóricas com trombose, o TXA parece seguro em
cirurgia de fratura óssea sem aumento do risco tromboembólico.
O TXA não parece aumentar o risco de eventos adversos em
pacientes de cirurgia ortopédica com história de doença arterial
coronariana ou stents coronários anteriores.
Concentrações efetivas de TXA para cirurgia ortopédica podem ser
alcançadas com as vias oral, tópica ou intravenosa de
administração de TXA.
Abreviação: TXA, ácido tranexâmico.
nenhum sinal claro de aumento de eventos adversos foi identificado.
A consideração do risco de trombose em pacientes de alto risco é
importante.
TXA EM NEUROCIRURGIA
O uso de TXA em procedimentos neurocirúrgicos demonstrou
redução da perda aguda de sangue e transfusão de hemácias
(Tabela 6).116 Uma revisão retrospectiva recente indicou que o
TXA foi utilizado em 18% dos casos de coluna e apenas 0,7% dos
casos neurocirúrgicos.98 A baixa incidência de TXA o uso pode
ser devido ao fato de que a hemorragia subaracnóidea está listada
na monografia do produto canadense (2018) e americana (2020)
como uma contraindicação para o TXA, devido a possíveis
preocupações de isquemia cerebral e infarto.117 Embora existam
poucas evidências para apoiar essa preocupação , a recomendação
enfatiza a percepção de dano potencial de uma droga
“protrombótica” na perfusão cerebral e deve ser ponderada contra
as evidências de eficácia e segurança.118
TXA para cirurgia cerebral e hemorragia
intracraniana
Dois pequenos estudos randomizados controlados (n < 50
pacientes) avaliaram o impacto do TXA na perda aguda de sangue
após craniotomia para ressecção de tumor cerebral.119,120 Ambos
os estudos demonstraram reduções pequenas, mas significativas,
na perda de sangue, sem qualquer aumento nos resultados
TXA reduziu o grau de perda cirúrgica de sangue e transfusão de
hemácias (7% vs 13%; P = 0,04) para cirurgia complexa com base
no crânio, sem evidência de aumento de complicações
trombóticas.121
A avaliação da eficácia do TXA no contexto de um aneurisma
cerebral rompido foi avaliada em 9 estudos, incluindo 7 pequenos
ensaios clínicos randomizados.116
A maioria desses estudos demonstrou um impacto positivo na
redução do sangramento sem evidência de aumento de
complicações trombóticas. Dois dos maiores estudos (n = 462 e
505 pacientes) demonstraram ocorrência reduzida de
ressangramento (RR, 0,58 [95% CI, 0,42–0,80]) e uma redução na
taxa de ressangramento de 10,8% para 2,4%,
respectivamente.122,123 No entanto , 2 revisões sistemáticas
demonstraram que, embora o risco de sangramento tenha sido
reduzido com a terapia com TXA (RR, 0,65 [IC 95%,
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Tabela 6. Ácido tranexâmico em neurocirurgia: principais
pontos a serem levados para casa
O TXA em casos de hemorragia subaracnóidea tem sido limitado devido a preocupações
anteriores com isquemia cerebral e infarto; no entanto, as investigações de eficácia
e segurança continuam nesse cenário.
O TXA pode reduzir a perda de sangue, sem aumentar o risco trombótico
complicações, na cirurgia de ressecção tumoral.
Embora o TXA possa reduzir o sangramento no aneurisma intracraniano e
hemorragia intracerebral, o uso de TXA levantou preocupações quanto a danos
(isquemia) ou nenhum benefício clínico líquido.
O uso de TXA em cirurgia de coluna resulta em redução de sangramento e transfusão sem
aumento de complicações trombóticas adversas.
Deve-se ter cuidado ao usar TXA tópico para evitar
administração inadvertida de LCR devido à proximidade do local da cirurgia ou frascos
de drogas anestésicas de aparência semelhante.
Abreviaturas: LCR, líquido cefalorraquidiano; TXA, ácido tranexâmico.
0,44–0,97] e RR, 0,65 [95% CI, 0,44–0,97]), o risco de
isquemia cerebral foi aumentado (RR, 1,4 [95% CI, 1,04–1,91]
e RR, 1,41 [95% CI, 1,04– 1,91]), diminuindo o entusiasmo
pelo uso de TXA neste cenário.124,125
Como muitos aneurismas cerebrais são atualmente tratados
por embolização endovascular, esta aplicação terapêutica
pode ter outras limitações.
Os resultados do estudo Ácido tranexâmico para
hemorragia intracerebral primária hiperaguda (TICH-2) não
mostraram benefício significativo com o tratamento com TXA
em pacientes com hemorragia intracerebral devido a acidente
vascular cerebral. Neste estudo randomizado, controlado por
placebo, de superioridade de fase 3, o TXA resultou em
menos mortes no dia 7 em comparação com o placebo, mas
o estado funcional e a mortalidade em 90 dias não foram
diferentes entre os grupos.126
TXA para cirurgia da coluna
O uso de TXA na cirurgia da coluna mostrou um benefício
maior.127–130 Um resumo recente dos resultados descobriu
que o TXA reduziu a perda sanguínea intraoperatória, pós-
operatória e total, com redução variável na transfusão de
hemácias e nenhum sinal claro de complicações pró-
trombóticas. 15 Outra meta-análise de TXA tópico em cirurgia
de coluna também encontrou perda sanguínea reduzida com
efeitos favoráveis na hemoglobina pós-operatória e nenhum
aumento de trombose venosa profunda e embolia
pulmonar.131 No entanto, recomenda-se cuidado ao usar
TXA tópico para cirurgia de coluna desde sua embalagem
pode assemelhar-se ao da bupivacaína, e a administração
intratecal inadvertida de TXA pode produzir mioclonia,
convulsão, paraplegia, arritmias e morte.41,132
Evidências acumuladas sugerem que o TXA pode reduzir
o sangramento e a transfusão em vários cenários de
neurocirurgia. Evidências mais antigas de baixo nível
sugerindo um risco de isquemia/edema/infarto cerebral com
TXA não foram substanciadas em estudos recentes da era
moderna. Mais evidências são necessárias para estabelecer
a dosagem ideal, segurança e eficácia do TXA para o
tratamento de pacientes idosos com lesão neurológica ou
submetidos a procedimentos neurocirúrgicos.
Setembro 2022 • Volume 135 • Número 3
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TXA EM CIRURGIA PEDIÁTRICA
O TXA deve ser considerado uma modalidade importante
para a prevenção e tratamento de sangramento em crianças
e um componente essencial de uma estratégia eficaz de PBM
perioperatório (Tabela 7). Diretrizes de consenso de
especialistas recomendam TXA para pacientes pediátricos
submetidos a cirurgia de grande perda de sangue.16,133–
136 Sangramento e transfusão estão associados a morbidade
e mortalidade significativas em recém-nascidos, bebês,
crianças e adolescentes.137–139 Utilizando estratégias
ideais de conservação de sangue, que incluir TXA, e a
prevenção de transfusão desnecessária pode diminuir o risco,
melhorar os resultados e reduzir os custos; no entanto, as
evidências para apoiar essa afirmação em pediatria ainda
estão progredindo.
Eficácia e indicações do TXA
O TXA é indicado no paciente pediátrico para a redução da
perda de sangue e a subsequente necessidade de transfusão
de sangue devido ao sangramento maior/moderado esperado
ou ocorrido na presença de trauma ou no contexto de cirurgias
cardíacas e não cardíacas.16,133–136 Prospectivo estudos
controlados randomizados demonstraram que o uso de TXA
em crianças submetidas a cirurgia cardíaca, craniossinostose
e de fusão espinhal é eficaz na redução da perda de sangue
e transfusão.17,140,141 Uma redução da perda de sangue
de 25% a 50% foi relatada com TXA com um redução na
necessidade de transfusão.141,142 Na cirurgia de escoliose
idiopática do adolescente (AIS), o TXA, quando utilizado com
outras estratégias de conservação de sangue, foi eficaz em
comparação com o placebo na redução da perda de sangue
pela metade.
Tratar 4 pacientes com AIS impediu 1 de perda de sangue de
> 20 mL/kg, e tratar 9 pacientes com AIS impediu 1 de
receber uma transfusão alogênica.141
Enquanto as evidências estão evoluindo, o TXA também
tem um papel benéfico em outros cenários pediátricos de
perda sanguínea alta/moderada, como neurocirurgia, cirurgias
plásticas e maxilares, transplante de órgãos, cirurgias de
cabeça e pescoço, cirurgias abdominais de grande porte e
Tabela 7. Ácido tranexâmico em cirurgia pediátrica: principais
pontos a serem levados para casa
TXA para profilaxia ou tratamento em cirurgia pediátrica com alta/
risco moderado de sangramento é recomendado para reduzir a perda de sangue e
transfusão.
Regimes de dosagem para cirurgia pediátrica têm sido sugeridos com base
em modelagem e simulação farmacocinética, que também são responsáveis pelo risco
de sangramento.
O uso de TXA em cirurgia cardíaca pediátrica também deve levar em
consideração o risco adicional de sangramento, bem como a idade do
paciente e o início do circuito de circulação extracorpórea.
As convulsões não são uma contra-indicação para o uso de TXA em pediatria
cirurgia.
Dado que os ensaios pediátricos costumam ser pequenos ou de um único centro, o risco
trombótico na população pediátrica costuma ser extrapolado a partir de ensaios
multicêntricos maiores em adultos, o que é baixo.
Abreviação: TXA, ácido tranexâmico.
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nas crianças com maior risco, como no cenário de
trauma.16,143–145 Um estudo prospectivo em andamento
(ClinicalTrials.gov NCT02840097) está avaliando os benefícios
e danos do TXA em crianças gravemente feridas.
Segurança e contra-indicações do TXA
Com relação à redução da morbidade e mortalidade associada
ao TXA, não houve grandes estudos prospectivos multicêntricos
até o momento na população pediátrica.
No entanto, um estudo observacional multicêntrico relata que
a administração de TXA em cirurgia craniofacial pediátrica
está independentemente associada a uma redução de 37%
nas chances de um grande evento adverso perioperatório.142
As contraindicações absolutas para o paciente pediátrico
incluem hipersensibilidade, doença tromboembólica ativa e
condições fibrinolíticas com coagulopatia de consumo.16 As
contraindicações relativas devem levar em consideração a
relação risco/benefício. Os estudos de TXA em pediatria são
pequenos e/ou de centro único e não têm poder para relatar o
risco de trombose.
No entanto, dado que o TXA é um estabilizador de coágulos e
não um promotor de coágulos, o risco pode ser considerado
semelhante ao relatado em grandes estudos multicêntricos
em adultos, que é baixo.5,6,8 O TXA não é contraindicado em
crianças com transtorno convulsivo devido ao evidências
crescentes que apóiam o perfil de segurança dos regimes de
dosagem terapêutica. Convulsões associadas ao TXA foram
relatadas em pacientes de cirurgia cardíaca pediátrica de alto
risco com altas doses (por exemplo, 100 mg/kg) em pequenos
estudos retrospectivos (incidência de 3,5%) . à incidência em
crianças não expostas ao TXA (incidência 0,6%).147 Embora
mais evidências apoiem a segurança do TXA, estudos
multicêntricos prospectivos maiores e com poder adequado
desenhados para estudar a eficácia e segurança em vários
ambientes pediátricos são urgentemente necessários.
O perfil farmacocinético do TXA em pediatria foi relatado.
Levando em consideração as incertezas sobre as
concentrações plasmáticas terapêuticas ideais, um regime
de dosagem baseado em evidências usando simulação
farmacocinética e modelagem de computador foi publicado
para orientar a dosagem de TXA para pacientes pediátricos
que estão sangrando ou em risco de perda de sangue.16
Usando modelagem e simulação farmacocinética, um
regime de dosagem de dose de ataque de 10 a 30 mg/kg
(máximo de 2 gramas) e taxa de infusão de manutenção de
5 a 10 mg/kg/h para manter as concentrações plasmáticas
de TXA nos 20 a faixa de 70 mcg/mL pode ser considerada
como alvo para trauma pediátrico e cirurgias cardíacas e não
cardíacas.16 A dosagem de TXA em cirurgia cardíaca tem
preocupações únicas levando em consideração a concentração
plasmática alvo, a idade do paciente (com doses mais altas
para neonatos e lactentes) e TXA adicionado ao circuito de
circulação extracorpórea prime.17,18 Obtenção de eficácia
máxima e mínima
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efeitos colaterais com esses regimes de dosagem (bem como
determinar a concentração plasmática alvo ideal) continua
sendo uma área de investigação em andamento que exigirá
estudos prospectivos maiores. No entanto, com base nas
evidências atuais publicadas, o TXA profilático ou terapêutico
é uma estratégia segura e eficaz para reduzir o sangramento,
diminuir a necessidade de transfusão e melhorar os resultados
dos pacientes. O TXA agora é recomendado em todas as
diretrizes recentes de consenso de especialistas e continua
sendo uma parte importante dos protocolos pediátricos de PBM.
CONCLUSÕES
O TXA é um potente antifibrinolítico com eficácia reconhecida
em diversos cenários clínicos. Na arena perioperatória, o TXA
continua a ser usado como um componente das estratégias
rotineiras de conservação de sangue em cirurgia cardíaca.
Em obstetrícia, o TXA está associado a um risco reduzido de
mortalidade por HPP em países predominantemente com
poucos recursos, mas não está claro se pode reduzir o risco
de morbidade por HPP em países com bons recursos. As
evidências atuais para o uso de TXA como profilaxia da HPP
antes do parto vaginal ou cesariana são, na melhor das
hipóteses, equívocas. Na população de trauma, o uso seletivo
pode ser justificado à medida que aprendemos mais sobre os
fenótipos fibrinolíticos. A cirurgia ortopédica demonstrou
benefício em vários cenários sem eventos trombóticos
significativos. A prática atual incorporou o uso de TXA na
cirurgia da coluna, mas a adoção em outros casos
neurocirúrgicos é limitada. Finalmente, o uso de TXA em
pediatria inclui uma variedade de configurações cirúrgicas
com valor confirmado. A expansão do TXA para outras
configurações perioperatórias como uma estratégia de PBM
já está ocorrendo. Dadas as questões contínuas de segurança
e dosagem, a investigação contínua sobre esse medicamento
essencial e bem estabelecido é garantida e bem-vinda. E
DIVULGAÇÕES
Nome: Prakash A. Patel, MD, FASE.
Contribuição: Este autor ajudou a conceber, escrever, editar e
enviar o manuscrito.
Nome: Julie A. Wyrobek, MD.
Contribuição: Este autor ajudou a conceber, escrever, editar e
enviar o manuscrito.
Nome: Alexander J. Butwick, MBBS, FRCA, MS.
Contribuição: Este autor ajudou a conceber, escrever, editar e
enviar o manuscrito.
Nome: Evan G. Pivalizza, MD.
Contribuição: Este autor ajudou a conceber, escrever, editar e
enviar o manuscrito.
Nome: Gregory MT Hare, MD, PhD, FRCPC.
Contribuição: Este autor ajudou a conceber, escrever, editar e
enviar o manuscrito.
Nome: C. David Mazer, MD.
Contribuição: Este autor ajudou a conceber, escrever, editar e
enviar o manuscrito.
Nome: Susan M. Goobie, MD, FRCPC.
Contribuição: Este autor ajudou a conceber, escrever, editar e
enviar o manuscrito.
Este manuscrito foi tratado por: Roman M. Sniecinski, MD.
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Setembro 2022 • Volume 135 • Número 3 www.anesthesia-analgesia.org 473

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