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Artigo de revisão

Dan L. Longo, MD,editor

Indicações e Efeitos Adversos

de Transfusão de Glóbulos Vermelhos

Jeffrey L. Carson, MD, Darrell J. Triulzi, MD, e Paul M. Ness, MD

UMA
aproximadamente 11 milhões de unidades de hemácias são transfundidas nos Estados Do Departamento de Medicina, Divisão de
Medicina Interna Geral, Rutgers Robert Wood
Unidos, tornando a transfusão de eritrócitos uma das intervenções médicas mais
Johnson Medical School, New Brunswick, NJ
comuns. Os glóbulos vermelhos são normalmente administrados como um (JLC); a Divisão de Medicina de Transfusão,
concentrado, chamado concentrado de hemácias, com uma solução conservante (hematócrito, Departamento de Patologia, Universidade de
Pittsburgh, Pittsburgh (DJT); e o
60%) que permite até 42 dias de armazenamento refrigerado. Em média, a transfusão de 1
Departamento de Patologia, Divisão de
unidade de hemácias, com volume de 350 ml, resulta em incremento de hemoglobina de 1 g Medicina Transfusional, Escola de Medicina da
por decilitro em um adulto com volemia estável. Universidade Johns Hopkins, Baltimore (PMN).
Envie solicitações de reimpressão ao Dr.
Nesta revisão, descrevemos as evidências subjacentes às diretrizes atuais de
Carson na Rutgers Robert Wood Johnson
transfusão, tendências de uso, riscos infecciosos e não infecciosos da transfusão e Medical School, 125 Paterson St., New
pesquisas em andamento. Descrevemos os efeitos da transfusão em adultos com doença Brunswick, NJ 08901, ou em
jeffrey.carson@rutgers.edu.
cardiovascular ou sangramento gastrointestinal, que estão gravemente doentes ou
submetidos a cirurgia ortopédica, bem como os efeitos em crianças. As discussões sobre N Engl J Med 2017;377:1261-72.

a segurança da transfusão em países com poucos recursos e a eficácia da transfusão em DOI: 10.1056/NEJMra1612789
Copyright © 2017 Sociedade Médica de Massachusetts.
prematuros, mulheres grávidas e pacientes com choque hemorrágico ou anemias
congênitas estão além do escopo desta revisão.

Indicações de íons para R ed - Cell Transfusão

Indicações gerais
Ensaios clínicos randomizados mostraram que resultados anteriores de estudos observacionais
superestimaram os riscos associados à transfusão de sangue. A maioria dos estudos atribuiu
aleatoriamente pacientes a uma concentração de hemoglobina mais alta como limite para
transfusão (referida como transfusão liberal) ou a uma concentração de hemoglobina mais
baixa como limite (referida como transfusão restritiva). Se implementado e projetado
corretamente, tal desenho de estudo deve fornecer orientação sobre a eficácia e segurança da
transfusão associada a diferenças clinicamente significativas na concentração média de
hemoglobina e no número de unidades de sangue transfundidas.
Um total de 31 estudos foram incluídos em uma recente revisão sistemática e meta-análise
avaliando a eficácia da transfusão de eritrócitos.1Os ensaios envolveram um total de mais de
12.000 pacientes, e as indicações mais comuns para transfusão foram cirurgia ortopédica (em
10 ensaios), cuidados intensivos (6), cirurgia cardíaca (5), sangramento gastrointestinal (5) e
síndromes coronarianas agudas ( 2).2-7Os pacientes do grupo de transfusão restritiva foram
43% menos propensos a receber uma transfusão de eritrócitos do que aqueles do grupo de
transfusão liberal, e a concentração média de hemoglobina foi 1,3 g por decilitro menor. No
geral, a mortalidade em 30 dias foi semelhante nos dois grupos de transfusão (razão de risco
com transfusão restritiva, 0,97; intervalo de confiança de 95% [IC], 0,81 a 1,16) (Fig. 1). Outros
desfechos também não diferiram significativamente entre os grupos de transfusão, incluindo
pneumonia (razão de risco com transfusão restritiva,

n inglês j med377;13nejm.org28 de setembro de 2017 1261

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Estudar Restritivo Liberal Peso Taxa de risco (IC 95%)

não. de eventos/nº total. %
Lotke et al., 1999 0/62 0/65 —
Blair et ai., 1986 0/26 24/02 0,4 0,19 (0,01–3,67)
Foss et al., 2009 5/60 0/60 0,4 11h00 (0,62–194,63)
Carson et al., 1998 1/42 1/42 0,6 1,00 (0,06–15,47)
DeZern et al., 2016 1/59 30/02 0,6 0,25 (0,02–2,69)
Webert et al., 2008 29/01 31/02 0,6 0,53 (0,05–5,58)
Cooper et al., 2011 23/02 21/01 0,6 1,83 (0,18–18,70)
Carson et al., 2013 7/55 1/55 0,7 7,00 (0,89–55,01)
Parker, 2013 5/100 3/100 1,5 1,67 (0,41–6,79)
Bracey et al., 1999 3/215 6/222 1,6 0,52 (0,13–2,04)
Bush et al., 1997 4/50 4/49 1,7 0,98 (0,26–3,70)
Hébert et al., 1995 33/08 36/09 3.8 0,97 (0,42–2,22)
de Almeida et al., 2015 23/101 8/97 4,5 2,76 (1,30–5,87)
Lacroix et al., 2007 14/320 14/317 4.7 0,99 (0,48–2,04)
Hajjar et al., 2010 15/249 13/253 4,8 1,17 (0,57–2,41)
Gregersen et al., 2015 21/144 12/140 5.4 1,70 (0,87–3,32)
Walsh et al., 2013 51/12 16/49 5,8 0,72 (0,38–1,36)
Jairath et al., 2015 14/257 25/382 5,8 0,83 (0,44–1,57)
Murphy et al., 2015 26/1000 19/1003 6,5 1,37 (0,76–2,46)
Villanueva et al., 2013 19/416 34/417 7.2 0,56 (0,32–0,97)
Carson et al., 2011 43/1009 52/1007 10,5 0,83 (0,56–1,22)
Hébert et al., 1999 78/418 98/420 14,7 0,80 (0,61–1,04)
Holst et al., 2014 168/502 175/496 18,0 0,95 (0,80–1,13)
Total 470/5221 497/5316 100,0 0,97 (0,81–1,16)
Heterogeneidade: tau2=0,04; chi2=29,75, df=21 (P=0,10); EU2=29% Teste
0,002 0,1 1,0 10 500
para efeito geral: z=0,29 (P=0,77)

Melhor restritivo Liberal Melhor

Figura 1.Ensaios Clínicos Comparando o Efeito da Transfusão Restritiva versus Liberal na Mortalidade em 30 Dias.

Os dados são de uma meta-análise de 31 estudos, dos quais 23 relataram mortalidade em 30 dias.1As razões de risco foram
calculadas com o uso do teste de Mantel-Haenszel. As caixas azuis indicam as razões de risco, e o tamanho de cada caixa é
proporcional ao tamanho da amostra do estudo correspondente. CI denota intervalo de confiança e df graus de liberdade;EU2é a
porcentagem da variação total que se deve à heterogeneidade e não ao acaso.

0,94; IC 95%, 0,80 a 1,11), infarto do miocárdio (razão
de risco, 1,08; IC 95%, 0,74 a 1,60) e insuficiência
cardíaca congestiva (razão de risco, 0,78; IC 95%,
0,45 a 1,35). Além disso, a mortalidade a longo
prazo, com média de 3,1 anos de seguimento, foi
semelhante nos dois grupos (hazard ratio para
transfusão liberal em comparação com transfusão
restritiva, 1,09; IC 95%, 0,95 a 1,25) em um estudo .8
Muitos estudos usaram um limiar de transfusão
restritivo de 7 g por decilitro ou 8 g por decilitro.9
Entre os ensaios que avaliaram a mortalidade em 30 dias, os
resultados com um limite de 7 g por decilitro foram
semelhantes àqueles com um limite de 8 g por decilitro
(teste para diferenças, P = 0,56; I2=0%). No entanto, a
maioria dos estudos usando 7 g por decilitro como limite
para transfusão restritiva envolveu pacientes em unidades
de terapia intensiva (UTIs), enquanto os estudos usando 8 g
por decilitro como limite
envolveram pacientes com vários diagnósticos.
Portanto, pode não ser apropriado generalizar os
resultados de ensaios que usaram o limiar mais
baixo para ambientes clínicos nos ensaios que
usaram o limiar mais alto. É possível que a
mortalidade não seja influenciada por um limiar
transfusional mais baixo, mas a taxa de infarto do
miocárdio (em pacientes com doença cardiovascular
preexistente ou naqueles submetidos à cirurgia
cardíaca) ou a recuperação da capacidade funcional
(em pacientes submetidos à cirurgia ortopédica)
pode ser prejudicada por um limiar de transfusão de
7 g por decilitro em vez de 8 g por decilitro.
Indicações para subgrupos de pacientes
Adultos com Doença Cardiovascular
O risco de morte está fortemente associado ao nível
de anemia e é aumentado entre os pacientes

1262 n inglês j med377;13nejm.org28 de setembro de 2017

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 Transfusão de glóbulos vermelhos

com doença cardiovascular.10,11Assim, conclui-se que
pacientes com doença cardiovascular podem se
beneficiar de um limiar transfusional mais alto.
Em geral, a transfusão restritiva não está associada a razão de risco, 1,78; IC 95%, 1,18 a 2,70).14
um risco aumentado de infarto do miocárdio; no
entanto, existem algumas evidências que sustentam o
benefício da transfusão liberal em pacientes com
doença cardiovascular subjacente. Em um estudo
envolvendo 2.007 pacientes submetidos à cirurgia
cardíaca, a mortalidade em 90 dias foi maior no grupo
de transfusão restritiva do que no grupo de transfusão
liberal (4,2% vs. 2,6%; taxa de risco, 1,64; IC 95%, 1,00 a
2,67; P = 0,045), embora os desfechos de curto prazo
(mortalidade em 30 dias, infarto do miocárdio e outros)
tenham sido semelhantes nos dois grupos.7
Em um estudo piloto envolvendo 110 pacientes com
cardiopatia isquêmica aguda, 7 mortes ocorreram no
grupo de transfusão restritiva, em comparação com 1
morte no grupo de transfusão liberal (diferença de risco
absoluto, 11,2 pontos percentuais; IC 95%, 1,5 a 20,8 ;
P=0,08 com ajuste para idade).12Em um estudo
randomizado em cluster envolvendo 936 pacientes com
sangramento gastrointestinal, houve uma tendência de
aumento da mortalidade entre os pacientes com doença
cardíaca isquêmica subjacente; a mortalidade foi de 3%
com transfusão liberal, mas 12% com transfusão
restritiva (diferença absoluta, 10,7 pontos percentuais;
IC 95%, -9,8 a 31,2; P = 0,11 para interação).13Por outro
lado, em um estudo envolvendo 2.016 pacientes com
mas um aumento no risco de infarto do miocárdio,
síndrome coronariana aguda ou parada cardíaca foi
associado à transfusão restritiva (4,5% vs. 2,5%;
Esses resultados devem ser interpretados com cautela
porque nem todos os estudos que envolveram
pacientes com doença cardiovascular foram incluídos
nesta análise. Além disso, pode não ser apropriado
combinar dados de pacientes com doença arterial
coronariana preexistente com dados de pacientes com
síndromes coronarianas agudas, uma vez que os riscos
associados à anemia e eficácia da transfusão podem ser
diferentes; pacientes com isquemia ativa
frequentemente são submetidos a intervenções
cardíacas e tratamento farmacológico intensivo,
enquanto aqueles com doença cardiovascular
preexistente são heterogêneos em relação à gravidade
da doença e podem ter doença cardiovascular
indefinida. Essa análise também não incluiu pacientes
submetidos à cirurgia cardíaca.
Adultos com sangramento gastrointestinal
Três estudos envolvendo um total de 1.522 pacientes
com sangramento gastrointestinal mostraram que a
mortalidade foi menor com um limiar de transfusão
restritivo do que com um limiar de transfusão liberal
(razão de risco, 0,65; IC 95%, 0,43 a 0,97; diferença
na taxa de transfusão, 24,5 pontos percentuais ).
1,5,13,15O ressangramento também foi menor com um

doença cardiovascular ou fatores de risco para ela
submetidos à correção de fratura de quadril, a
mortalidade foi semelhante com transfusão liberal e
transfusão restritiva (5,2% e 4,3%, respectivamente;
odds ratio, 1,23; 95% IC, 0,71 a 2,12).4
Vários ensaios estão em andamento para abordar
essa questão da transfusão restritiva versus liberal
em pacientes com doença cardiovascular: Requisitos
de transfusão em cirurgia cardíaca III (TRICS III;
número ClinicalTrials.gov, NCT02042898), com uma
amostra projetada de 5.000 pacientes; Custo-
Efetividade e Custo-Utilidade das Estratégias de
Transfusão de Glóbulos Vermelhos Liberal vs.
Restritiva em Pacientes com Infarto Agudo do
Miocárdio e Anemia (REALITY; NCT02648113), com
uma amostra projetada de 630 pacientes; e Isquemia
e Transfusão Miocárdica (MINT; NCT02981407), com
uma amostra projetada de 3.500 pacientes.
Uma meta-análise de estudos selecionados que
forneceram dados sobre pacientes com doença
cardiovascular não mostrou diferença na mortalidade
entre os limiares de transfusão liberal e restritivo,
limiar de transfusão restritivo (razão de risco, 0,54;
IC 95%, 0,51 a 0,93). A taxa de ressangramento no
grupo de transfusão liberal pode ter sido maior
devido ao aumento da pressão intravascular de um
volume maior de líquido (sangue), levando à ruptura
do trombo no local do vaso sangrante.
Outros subgrupos de adultos
Cinco estudos envolvendo um total de 2.840 pacientes
em UTIs, incluindo 998 pacientes com choque séptico,6
não mostrou diferença significativa na mortalidade
entre os dois limiares de transfusão (razão de risco com
transfusão restritiva, 0,97; IC 95%, 0,75 a 1,25; diferença
absoluta na taxa de transfusão, 36,3 pontos
percentuais).1Da mesma forma, as taxas de mortalidade
em cinco ensaios envolvendo um total de 2.831
pacientes submetidos à cirurgia ortopédica foram
semelhantes com os dois limiares de transfusão,
embora tenham sido ligeiramente maiores com
transfusão restritiva (razão de risco, 1,27; IC 95%, 0,72 a
2,25; diferença absoluta em taxa de transfusão,
54,7 pontos percentuais).1

n inglês j med377;13nejm.org28 de setembro de 2017 1263

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Crianças de ensaios clínicos está faltando estratégias de

Apenas um estudo avaliou uma concentração de transfusão em muitos subgrupos de pacientes,
hemoglobina inferior a 9,5 g por decilitro como incluindo pacientes com síndromes coronarianas
limiar para transfusão em crianças. Esse estudo, agudas, aqueles com dependência de longo prazo de
envolvendo 637 crianças em UTIs, comparou um transfusão e pacientes com distúrbios
limiar restritivo de transfusão de 7 g por decilitro hematológicos, câncer, trombocitopenia ou
com um limiar liberal de 9,5 g por decilitro.3 distúrbios neurológicos agudos.9Também
Não houve diferença no desfecho primário de aconselhamos que, ao tomar decisões sobre
síndrome de disfunção de múltiplos órgãos nova ou transfusão, outros fatores clínicos, incluindo estado
progressiva (12% em ambos os grupos; redução do hemodinâmico, taxa de sangramento, sintomas e
risco absoluto com a estratégia restritiva, 0,4 pontos estado geral do paciente, sejam considerados além
percentuais; IC 95%, -4,6 a 5,4) ou mortalidade. da concentração de hemoglobina. Não foram
Outro ensaio envolvendo crianças (Ensaio de estabelecidos biomarcadores fisiológicos ou
Transfusão de Prematuros [TOP; NCT01702805]) está laboratoriais para orientar as decisões sobre
em andamento. transfusão. Exceto em casos de sangramento agudo,
o médico deve prescrever apenas 1 unidade de
hemácias por vez e deve medir a concentração de
Diretrizes e
Recomendações hemoglobina e realizar uma avaliação clínica antes
de administrar transfusões sanguíneas adicionais.
Múltiplas diretrizes para transfusão de eritrócitos
foram publicadas nos últimos 5 anos (Tabela 1), e
Tr termina no Uso de Red - Cell
sua qualidade foi avaliada.25A maioria das diretrizes Transfusões
aconselha um limiar de transfusão restritivo de 7 a 8
g por decilitro em pacientes assintomáticos. Várias Os glóbulos vermelhos são o componente sanguíneo mais
das diretrizes recomendam que a transfusão não se comumente transfundido em países desenvolvidos. Apesar
baseie apenas na concentração de hemoglobina, das previsões de que o uso de glóbulos vermelhos pode
mas também na consideração do estado clínico aumentar à medida que a população dos EUA envelhece,
geral, na preferência do paciente e nas terapias com maior uso de transfusões em pacientes com câncer ou
alternativas.9,17,23,24As diretrizes diferem amplamente doença cardíaca, o número de transfusões de glóbulos
para pacientes com síndromes coronarianas agudas, vermelhos caiu de quase 15 milhões de unidades em 2008
recomendando um limiar de transfusão de 7 g de para aproximadamente 12 milhões de unidades em 2015
hemoglobina por decilitro,208 g por decilitro,16,20,23,269 (Fig. 2). As transfusões de eritrócitos ao longo do tempo
g por decilitro,22ou 10 g por decilitro.19Não temos caíram de 50 unidades por 1.000 habitantes em 2008 para
evidências de alta qualidade para orientar as aproximadamente 40 unidades por 1.000 habitantes em
decisões sobre transfusão em pacientes com 2013.28,30A crescente adoção de programas de
síndromes coronarianas agudas,9uma vez que gerenciamento de sangue focados no paciente em hospitais
apenas dois pequenos ensaios piloto, envolvendo em todo o mundo é responsável pela maioria dessas
um total de 154 pacientes,12,27foram publicados. reduções.31
No geral, os dados dos ensaios clínicos mostram Os programas de gerenciamento de sangue focados no
claramente a segurança de um limite restritivo de 7 paciente aproveitaram as evidências, citadas acima, de que
a 8 g de hemoglobina por decilitro na maioria dos as práticas restritivas de transfusão de eritrócitos são
pacientes. Aconselhamos seguir as diretrizes da seguras. Na tentativa de reduzir as transfusões de hemácias,
AABB (anteriormente American Association of Blood esses programas têm promovido a adoção de técnicas
Banks) (um de nós é coautor dessas diretrizes), que cirúrgicas que reduzem a perda sanguínea e a
recomendam o uso do limiar restritivo de transfusão administração de agentes hemostáticos, como o ácido
testado em ensaios clínicos: 8 g de hemoglobina por tranexâmico, com melhor monitoramento hemostático por
decilitro em pacientes com doença cardiovascular e meio da tromboelastografia.32As taxas de transfusão de
aqueles submetidos a cirurgia cardíaca ou glóbulos vermelhos nos Estados Unidos ainda estão entre as
ortopédica e 7 g por decilitro na maioria dos outros mais altas nos países desenvolvidos, sugerindo que os
pacientes, incluindo aqueles em UTI. É importante programas de gerenciamento de sangue focados no
reconhecer que evidências adequadas paciente têm aumentado.

1264 n inglês j med377;13nejm.org28 de setembro de 2017

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 Transfusão de glóbulos vermelhos

capacidade adicional de reduzir transfusões de sangue glóbulos vermelhos armazenados em geladeiras.47Os doadores
desnecessárias (Fig. 3). No entanto, a prática médica dos dos EUA não são testados para malária, mas os doadores
EUA, com grandes programas de ressuscitação de infecciosos são eliminados com base nas exclusões de viagens.48
trauma e programas agressivos de transplante de A infecção por Babesia está se tornando reconhecida
órgãos sólidos e células-tronco, pode explicar as taxas como um problema crescente (associado a 15 a 20% de
persistentemente altas de transfusão de hemácias nos mortalidade) em algumas áreas dos Estados Unidos,
Estados Unidos. como a Nova Inglaterra, e os programas de testes estão
sendo avaliados para uma possível implementação.49-51
Outros agentes também em estudo incluem o vírus da
Melhorando a Segurança
dengue,52vírus chikungunya,53e vírus da hepatite E.54
Doenças Transmitidas por Transfusão
Nos países desenvolvidos, o risco de uma doença
transmitida por concentrados de hemácias Redução de Patógenos
transfundidos tornou-se muito pequeno (Fig. 4), com um A tecnologia de redução de patógenos representa
risco de menos de 1 em 1 milhão para os patógenos de uma abordagem proativa para melhorar a
maior preocupação, incluindo o vírus da segurança do sangue por meio da ampla
imunodeficiência humana (HIV ) e o vírus da hepatite C inativação de potenciais agentes infecciosos no
(HCV).38Embora seja sempre possível que um novo componente sanguíneo. Esta tecnologia já está
agente infeccioso seja introduzido no suprimento de disponível nos Estados Unidos para plaquetas e
sangue, os programas atuais de coleta de sangue usam plasma.55Vários sistemas estão em estudo para o
uma combinação de histórico médico de doadores tratamento de hemácias, utilizando
voluntários, exames físicos limitados, exclusões processamento químico com agente alquilante
geográficas e de viagem para áreas onde a doença é (S-303) e glutationa (Intercept, Cerus) ou uma
conhecida endêmica e teste não é prático ou de eficácia combinação de riboflavina e luz ultravioleta
comprovada, e uma bateria de testes sorológicos e de (Mirasol, Terumo BCT). Nenhum dos sistemas é
ácido nucleico para reduzir o risco de complicações licenciado nos Estados Unidos. As vantagens da
infecciosas. Doações voluntárias de sangue nos Estados tecnologia de redução de patógenos incluem a
Unidos são testadas para sífilis (apesar da ausência de redução de infecções residuais com vírus,
casos documentados recentes),39 bactérias ou parasitas que não são detectados
vírus da hepatite B (HBV),40HIV,41vírus linfotrópico de células pelos sistemas de teste atuais e a prevenção de
T humanas,42HCV,41vírus do Nilo Ocidental,43e doença de algumas infecções que ainda não foram
Chagas,44com a recente adição de testes para o vírus Zika.45 reconhecidas como transmissoras de doenças por
Embora os testes sejam realizados para eliminar unidades meio de transfusão. A tecnologia de redução de
infecciosas do suprimento de sangue, alguns dos testes são patógenos também inativa os glóbulos brancos
mais propensos a identificar infecções anteriores (em no sangue que não são removidos pelos filtros de
particular, sífilis ou hepatite B, sendo esta última indicada leucorredução,56Prevê-se também que a
pela presença do anticorpo central da hepatite B). O teste tecnologia de redução de patógenos possa
inicial para esses agentes é realizado com o uso de métodos eliminar algumas das atuais exclusões de viagens
sorológicos que foram aprimorados ao longo do tempo com de doadores e testes para alguns agentes para os
novas gerações de ensaios que melhoraram a sensibilidade quais o risco de infecções revolucionárias é muito
e a especificidade. Para segurança adicional do receptor, o baixo. Estudos in vitro mostraram que a
teste de ácido nucleico é realizado para HBV, HCV, HIV, vírus tecnologia de redução de patógenos mata altos
do Nilo Ocidental e vírus Zika. Os glóbulos vermelhos do níveis de vírus e bactérias nos glóbulos
doador também podem ser testados para anticorpos contra vermelhos, e um estudo clínico mostrou que o
citomegalovírus para pacientes de alto risco, mas os sangue total tratado com ribof lavin e luz
glóbulos vermelhos leucorreduzidos são considerados ultravioleta reduziu a transmissão da malária.57
igualmente seguros em relação ao risco de citomegalovírus. Essas vantagens de segurança do tratamento de glóbulos
46Infecções bacterianas, um grande problema em plaquetas vermelhos com tecnologia de redução de patógenos
que são armazenadas à temperatura ambiente, não são precisarão ser pesadas em relação a algum grau de dano
uma grande preocupação em celular e a probabilidade de aumento dos custos de tal
tratamento.

n inglês j med377;13nejm.org28 de setembro de 2017 1265

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 1266
Tabela 1.Diretrizes de Transfusão de Células Vermelhas Publicadas entre 2012 e 2017.*
Patrocinador e Ano
AABB, 20169
Centro Nacional de Diretrizes,
201616
Sociedade Americana de
Anestesiologistas,
201517
O novo jornal inglês de medicina
Comitê Britânico
para Normas em
Hematologia, 201418
Abrangente Nacional
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Rede do Câncer, 201319
Colégio Americano de
Médicos, 201320
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Concentração de hemoglobina recomendada como limite para transfusão
No geral
Limiar restritivo de transfusão de
7 g/dl para adultos hospitalizados
hemodinamicamente estáveis,
incluindo pacientes críticos, e 8 g/dl
para pacientes submetidos a
cirurgia ortopédica ou cardíaca e
aqueles com doença cardiovascular
preexistente
Limiar restritivo de transfusão de
7 g/dl, com alvo de 7-9 g/dl para
pacientes sem hemorragia
importante
Limiar restritivo de transfusão de
6–10 g/dl, levando em consideração
sangramento potencial ou em curso,
estado do volume intravascular, sinais
de isquemia de órgãos e adequação da
reserva cardiopulmonar
Para adultos com síndrome mielodisplásica
dromes, o limiar de transfusão
deve ser individualizado
Em pacientes com câncer e assintomáticos
anemia tomática, limiar transfusional
restritivo de 7–9 g/dl; em pacientes
com anemia sintomática, transfundir
para corrigir a instabilidade
hemodinâmica e manter a oferta de
oxigênio adequada, com meta de
transfusão de 8-10 g/dl
Diretrizes voltadas para pacientes com
doença cardíaca; a evidência atual
não suporta o benefício da
transfusão liberal em pacientes com
anemia assintomática e doença
cardíaca
Subgrupos
Nenhuma recomendação para pacientes
com síndromes coronárias agudas ou
trombocitopenias ou para aqueles que
requerem transfusão de longo prazo
Pacientes com grande hemorragia,
síndromes coronarianas agudas
ou anemia crônica são excluídas
Doença cardiovascular
8 g/dl em pacientes com
doença cardiovascular
Considere um limiar de transfusão de
8 g/dl, com meta de 8–10 g/dl após
transfusão para pacientes com síndromes
coronarianas agudas; mais pesquisas
necessárias para pacientes com doença
cardiovascular crônica
Use o limite de 10 g/dl para pacientes
com síndromes coronarianas agudas ou infarto agudo
do miocárdio
Use o limite de 7-8 g/dl em hospital-
pacientes com doença cardíaca
coronária, incluindo pacientes com
síndromes coronárias agudas
Comentários
A boa prática inclui considerar
ção da situação clínica geral,
preferência do paciente e
terapias alternativas, além
da concentração de
hemoglobina
Onew
Transfundir unidade única em pacientes
sem sangramento ativo;
reavaliar após cada transfusão
de unidade única
Transfundir unidade única; multimodal
protocolos ou algoritmos podem
ajudar a reduzir o uso de
hemoderivados; no entanto, nenhum
algoritmo ou protocolo único pode ser
recomendado neste momento
engl e jour na ldomedicamento
 Patrocinador e Ano
Campanha Sobrevivendo à Sepse
Comitê de Diretrizes,
incluindo o Subgrupo
Pediátrico, 201321
Comitê Britânico
para Normas em
Hematologia, 201322
Gerenciamento de sangue do paciente
Diretrizes: Módulos
1–4, Sangue Nacional
Autoridade, Austrália,
201223
O novo jornal inglês de medicina
n inglês j med377;13nejm.org28 de setembro de 2017
Prática Clínica KDIGO
Diretriz para Anemia na
Doença Renal Crônica,
201224
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* KDIGO denota Doença Renal: Melhorando os Resultados Globais e infarto do miocárdio MI.
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1267
Concentração de hemoglobina recomendada como limite para transfusão
No geral
Em adultos com sepse, na ausência
de hipoperfusão, isquemia
miocárdica, hipoxemia grave,
hemorragia aguda e doença arterial
coronariana isquêmica, fornecer
transfusão quando a concentração
de hemoglobina for <7,0 g/dl
Em adultos criticamente doentes, usar transfusão
limiar de 7 g/dl ou inferior, com uma faixa
alvo de hemoglobina de 7 a 9 g/dl, a menos
que condições coexistentes específicas ou
fatores relacionados à doença aguda
modifiquem a tomada de decisão clínica; o
gatilho da transfusão não deve exceder 9
g/dl na maioria dos pacientes críticos
O nível de transfusão restritivo deve
não ser ditada apenas pela
concentração de hemoglobina, mas
também deve ser baseada na avaliação
do estado clínico; limiar de <7 g/dl
provavelmente apropriado; o limiar de
7–9 g/dl deve ser baseado na
necessidade de aliviar os sintomas e
sinais clínicos de anemia; limiar de >9
g/dl geralmente não é necessário
Para pacientes com insuficiência renal crônica
facilidade: a transfusão em pacientes com
anemia não aguda deve ser baseada não
em uma concentração arbitrária de
hemoglobina, mas nos sintomas de
anemia; transfundir quando a correção
rápida da anemia é necessária para
estabilizar a condição do paciente (por
exemplo, hemorragia aguda, doença
arterial coronariana instável)
Subgrupos
Na ressuscitação precoce de pacientes com
sepse grave, se houver evidência clara de
fornecimento inadequado de oxigênio, use o
limiar alvo de 9–10 g/dl; durante os estágios
mais avançados de sepse grave, use o limiar
de 7 g/dl com alvo de 7-9 g/dl; para
pacientes com traumatismo
cranioencefálico, use o limiar alvo de 7–9 g/
dl; para pacientes com lesão cerebral
traumática e evidência de isquemia cerebral
ou acidente vascular cerebral, use limiar alvo
> 9 g/dl
Comentários
Doença cardiovascular
As recomendações excluem pacientes
com cardiopatia isquêmica
aguda ou crônica
Em pacientes criticamente enfermos com Não use transfusão para ajudar
angina, use limiar de 7 g/dl; em em paciente desmame da
pacientes com síndromes coronarianas ventilação mecânica quando
agudas, use limiar de 8-9 g/dl hemoglobina >7 g/dl
Limiar de <8 g/dl pode estar associado
com mortalidade reduzida; o efeito do
limiar de 8–10 g/dl é incerto e pode
estar associado ao aumento do risco
de IAM recorrente; limite
> 10 g/dl não é aconselhável
Transfusão de glóbulos vermelhos
Dados de randomizados, controlados
faltam ensaios para pacientes
com doença renal crônica;
portanto, as diretrizes de
transfusão são baseadas em
dados observacionais
 Onew engl e jour na ldomedicamento

Perigos não infecciosos da transfusão

Fornecimento disponível Unidades transfundidas Taxa por 100.000 habitantes Como os riscos infecciosos da transfusão de
20.000.000 eritrócitos nos países ocidentais são sempre baixos,
18.000.000 os riscos não infecciosos tornaram-se as
16.000.000 complicações transfusionais primárias observadas
14.000.000 na prática clínica. Os mais importantes desses riscos
12.023.000 unidades
N º de Unidades

12.000.000 são mostrados na Figura 4. Historicamente, febre

10.000.000 11.114.000 unidades leve, calafrios e reações alérgicas foram as reações
8.000.000 mais comuns, relatadas em aproximadamente 0,5 a
6.000.000 3450 unidades
1% dos episódios de transfusão. Com melhorias no
por 100.000 reconhecimento e notificação de complicações, a
4.000.000
sobrecarga circulatória associada à transfusão está
2.000.000
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 agora entre os riscos mais comuns da transfusão,
relatada em 1 a 5% dos episódios de transfusão.58,59
Figura 2.Tendências em suprimentos e uso de sangue nos EUA, 2008–2015. A sobrecarga circulatória associada à transfusão é
São mostrados dados sobre o suprimento total disponível de sangue total ou glóbulos caracterizada por um edema pulmonar cardiogênico
vermelhos (total de unidades coletadas menos unidades perdidas devido a resultados de
resultando em desconforto respiratório agudo. Essa reação
testes reativos e outros fatores de produção), o número total de unidades transfundidas e
ocorre mais comumente em pacientes que já apresentam
a taxa de transfusão por 100.000 habitantes dos EUA. Os dados de 2013 são da Pesquisa
de Coleta, Utilização e Gerenciamento de Sangue do Paciente, realizada pela AABB28; Os sobrecarga hídrica como resultado de doença cardíaca
dados de 2015 são da Pesquisa Nacional de Coleta e Utilização de Sangue dos Centros de congestiva ou coronariana ou insuficiência renal aguda.58Os
Controle e Prevenção de Doenças (NBCUS).29 critérios diagnósticos para sobrecarga circulatória associada
à transfusão incluem o desenvolvimento

54,6

48,2
43,9
41,7 41,5 41,0
38,1
36,1 35,3 35,3 34,5 33,8 33,2
29,9
28,0 27,0
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Figura 3.Taxas de transfusão nos Estados Unidos em 2013 e 2015, em comparação com taxas em outros países
desenvolvidos.
O número acima de cada barra é o número de unidades de hemácias transfundidas por 1.000 habitantes. As taxas de transfusão nos
Estados Unidos em 2013 e 2015 são comparadas com os dados mais recentes sobre taxas de transfusão na Europa (2013).33A taxa de
transfusão dos EUA em 2013, 41,0 unidades por 1.000 habitantes, é o ponto médio das taxas estimadas separadamente com base na
Pesquisa de Coleta, Utilização e Gerenciamento de Sangue do Paciente de 2013 da AABB28(40,3 unidades por 1000) e os 2013 Centers for
Disease Control and Prevention (CDC) NBCUS (41,7 unidades por 1000).29A taxa de transfusão dos EUA em 2015, 34,5 unidades por 1.000, é
baseada no NBCUS de 2015.30Os dados mostrados são para unidades de sangue distribuídas (D) ou transfundidas (T), que são tipicamente
quase equivalentes.

1268 n inglês j med377;13nejm.org28 de setembro de 2017

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 Transfusão de glóbulos vermelhos
ou exacerbação do desconforto respiratório dentro
de 6 a 12 horas após a transfusão, com evidência de
sobrecarga hídrica, edema pulmonar, silhueta
cardíaca aumentada, níveis elevados de peptídeo
natriurético cerebral, balanço hídrico positivo e
resposta a diuréticos.60,61A prevenção e o tratamento
da sobrecarga circulatória associada à transfusão
incluem transfusão do número mínimo de
componentes, redução da taxa de transfusão (taxa
máxima, 4 horas por componente) e administração
de diuréticos antes ou entre as transfusões.62
Uma causa menos comum de desconforto
respiratório é a lesão pulmonar aguda relacionada à
transfusão, um edema pulmonar não cardiogênico que
ocorre dentro de 6 horas após a transfusão e
caracterizado por hipoxemia e infiltrados pulmonares
bilaterais em radiografias de tórax.63O diagnóstico é
feito na ausência de outros fatores de risco para a
síndrome do desconforto respiratório agudo e pode ser
bastante difícil de estabelecer, particularmente em
pacientes críticos. Com base nos dados mais atuais, o
risco de lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão
em todos os componentes do sangue é estimado em 1
caso por 12.000 unidades.64A lesão pulmonar aguda
relacionada à transfusão é reversível na maioria dos
casos dentro de 24 a 96 horas após a interrupção da
transfusão e é tratada com sucesso com cuidados de
suporte. A patogênese é mediada principalmente por
anticorpos leucoaglutinantes no plasma do doador,
embora sejam postuladas causas não mediadas por
anticorpos em até 20% dos casos.63,65Com a adoção de
estratégias de mitigação, o risco de lesão pulmonar
aguda relacionada à transfusão associada à transfusão
de componentes ricos em plasma (plasma e plaquetas)
diminuiu drasticamente nos últimos 10 anos.66O risco
com glóbulos vermelhos e quantidades menores de
plasma é muito menor, e os números de mortes
relatadas à Food and Drug Administration (FDA) que
foram atribuídas à lesão pulmonar aguda associada à
transfusão de glóbulos vermelhos não mudaram
durante esse período.67
As reações transfusionais hemolíticas podem ser agudas
(ou seja, imediatas) ou tardias. As reações imediatas devem-
se principalmente à administração de hemácias
incompatíveis com ABO como resultado de erro humano na
coleta de sangue ou identificação do paciente. Anticorpos de
ligação ao complemento pré-formados mediam a hemólise
intravascular, com frequente insuficiência renal aguda e
mortalidade variando de 8 a 44%, dependendo da
quantidade de sangue incompatível transfundido.68Essas
reações transfusionais são
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Morte do avião
HIV
HCV
Morte relâmpago
HBV
AHTR
DHTR
Morte de veículo automotor
TRALI Morte por erro médico
FNHTR
Reação alérgica
TACO
10.000.000 1.000.000 100.000 10.000 1000 100 10 1
Figura 4.Efeitos adversos infecciosos e não infecciosos das transfusões de
hemácias em comparação com outros riscos não relacionados.
Os efeitos adversos das transfusões (caixas pretas) são mostrados por unidade de
hemácias transfundida, exceto para sobrecarga circulatória associada à transfusão
(TACO), que é por episódio de transfusão. Para riscos não relacionados (caixas
azuis), o risco de morte de um avião é por voo,34o risco de morte por raio é por ano,
35o risco de morte por acidente de automóvel é por 10.000 pessoas,36
e o risco de morte por erro médico é por internação hospitalar.37AHTR denota
reação transfusional hemolítica aguda, reação transfusional hemolítica tardia
DHTR, reação transfusional febril não hemolítica FNHTR, vírus da hepatite B do
HBV, vírus da hepatite C do HCV e lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão
de TRALI.
por aproximadamente seis a nove mortes relatadas
anualmente ao FDA.69Reações transfusionais
hemolíticas tardias são mediadas por níveis de
anticorpos não ABO que caem abaixo do limite
detectável em testes pré-transfusionais quando o
paciente é transfundido com hemácias expressando
o antígeno cognato. Uma resposta anamnésica pode
ocorrer de 3 a 21 dias após a transfusão, com pico
no título de anticorpos e destruição extravascular
das hemácias transfundidas. Como resultado da taxa
mais lenta de remoção extravascular de eritrócitos
no baço, as reações transfusionais hemolíticas
tardias geralmente são menos graves do que as
reações imediatas e não estão associadas a
insuficiência renal permanente ou morte.
Uma complicação rara, mas muitas vezes fatal, é a
doença do enxerto contra o hospedeiro associada à
transfusão, que se deve ao enxerto de células T do doador
viáveis do componente sanguíneo em um receptor
suscetível. As células T mediam uma reação enxerto versus
hospedeiro como a observada no transplante alogênico de
células-tronco hematopoiéticas, com a característica
adicional de pancitopenia e resistência à terapia, resultando
em alta mortalidade (> 90%). Esta grave complicação pode
ser prevenida pela irradiação de hemocomponentes, que
inativa as células T no
1269
 Onew engl e jour na ldomedicamento

componentes do sangue. Outros riscos da Pesquisa futura

transfusão incluem sobrecarga de ferro, anafilaxia e
imunomodulação.
A sobrecarga de ferro associada à transfusão ocorre em
pacientes com anemia congênita ou adquirida que
requerem suporte de eritrócitos a longo prazo. Cada
unidade de concentrado de hemácias contém cerca de 250
mg de ferro. O ferro acumulado pode resultar em danos ao
coração, fígado e órgãos endócrinos. A sobrecarga de ferro
associada à transfusão pode ser diagnosticada por meio de
biópsia hepática ou de forma não invasiva por meio de
ressonância magnética ou teste de ferritina sérica. A terapia
de quelação é a principal abordagem de tratamento.70
A imunomodulação abrange uma ampla variedade
de sequelas imunológicas da transfusão de sangue
alogênico. Muitos dos efeitos são atenuados pelo uso de
componentes sanguíneos leucorreduzidos, que
respondem por mais de 90% das transfusões de
hemácias e plaquetas nos Estados Unidos. A extensão
em que os efeitos imunomoduladores da transfusão
alteram os resultados clínicos permanece uma questão
controversa.71
Finalmente, a transfusão maciça pode estar
associada a várias complicações, incluindo hipotermia,
Novas tecnologias estão sendo desenvolvidas para auxiliar
na tomada de decisões sobre transfusão de hemácias. A
concentração de hemoglobina reflete a capacidade de
transporte de oxigênio do sangue, mas não indica o nível de
oxigenação do tecido. Métodos não invasivos de avaliação
direta da oxigenação tecidual estão sendo estudados73-76e
pode ser combinado com medições de plasma, como lactato
75ou déficit de base,73para melhor identificar a necessidade
de transfusão de hemácias. Alternativas eficazes e seguras
aos glóbulos vermelhos na forma de transportadores de
oxigênio à base de hemoglobina permanecem indefinidas.
Décadas de pesquisa clínica e laboratorial ainda não
produziram um produto aprovado pela FDA77; no entanto,
os ensaios clínicos estão em andamento com
transportadores de oxigênio baseados em hemoglobina de
primeira e de próxima geração (NCT02684474 e
NCT01881503).78Finalmente, os avanços na engenharia
celular tornaram a produção de glóbulos vermelhos in vitro
a partir de células-tronco hematopoiéticas um conceito
tentador. Pequenos volumes foram produzidos em
biorreatores, mas a viabilidade de escalar até uma dose
clínica de 200 ml por unidade ainda não foi demonstrada.
79,80

hipercalemia, coagulopatia dilucional e toxicidade por

citrato.72O anticoagulante citrato é rapidamente
metabolizado no fígado, mas quando citrato suficiente é
transfundido rapidamente ou há insuficiência hepática,
ele pode se ligar a cátions bivalentes, resultando em
hipocalcemia e hipomagnesemia. O metabolismo
hepático de citrato em bicarbonato pode resultar em
alcalose metabólica. Pacientes massivamente
transfundidos requerem monitoramento laboratorial e
clínico para identificar essas complicações.
Dr. Carson relata ter recebido apoio financeiro da Terumo BCT; Dr. Triulzi,
recebendo honorários do conselho consultivo de Carmell e Fresenius Kabi e
honorários por servir em um conselho de monitoramento de dados e
segurança da Cerus Corporation; Dr. Ness, recebendo honorários por servir
como consultor científico da Terumo BCT e New Health Sciences. Nenhum
outro conflito de interesse potencial relevante para este artigo foi relatado.
Os formulários de divulgação fornecidos pelos autores estão disponíveis com o
texto completo deste artigo em NEJM.org.
Agradecemos ao Dr. Barbee Whitaker do AABB Center for Patient Safety por
fornecer dados sobre suprimentos de glóbulos vermelhos e taxas de transfusão.

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