12

INDICADORES CLÍNICOS E GERENCIAIS

DE QUALIDADE E SEGURANÇA

Cinthia Vieira
Dirceu Reis da Silva
Cassiana Gil Prates

Serviços de diálise comprometidos com a construção e a manutenção de

ambientes assistenciais seguros necessitam evidenciar aspectos cruciais
de sua realidade por meio de indicadores clínicos. O uso desses indicadores
em comparações de desempenho interno ao longo do tempo e com outras
organizações facilita o desenvolvimento gerencial e a melhoria contínua. A
adoção desses parâmetros precisa ser feita com base em definições co-
muns para permitir um juízo correto.
A seguir, sugerimos alguns indicadores de qualidade e segurança, com
suas definições, resultados esperados e referências que as fundamentem.
Esperamos com isso contribuir com a sua adoção em bases comuns e com
consistência científica. A legislação brasileira pertinente à diálise deve ser
consultada com frequência em busca de atualizações, tal como ocorreu
recentemente com a publicação da PORTARIA Nº 1.675, em 07 de junho
de 2018, que dispõe sobre os critérios para organização, funcionamento,
e financiamento do cuidado da pessoa com doença renal crônica (DRC) no
âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS)1.
Os Indicadores de Qualidade e Segurança, por pesquisa bibliográfica,
sugeridos para implantação e monitoramento são apresentadas nas tabe-
las 12.1 a 12.13.

100
 INDICADORES CLÍNICOS E GERENCIAIS DE QUALIDADE E SEGURANÇA   101

Tabela 12.1  Taxa geral de mortalidade.

Número de óbitos em relação ao número de pacientes
Definição
em programa de tratamento
Fórmula No de óbitos / pacientes-ano × 100
Taxa aceitável 19,1%³
Meta Resultados históricos da unidade, com tendência a queda
Frequência Anual
1. https://www.USRDS.org/2016/View/v2_06.aspx
Em 2014, as taxas de mortalidade ajustadas para DRC terminal, diálise e
pacientes de transplante foram 136, 166 e 30, por 1.000 pacientes/ano,
respectivamente. Pela modalidade da diálise, as taxas da mortalidade
eram 169 para pacientes em hemodiálise e 157 para pacientes em diálise
Referências peritoneal, por 1.000 pacientes/ano
2. Foster BJ, Mitsnefes MM, Dahhou M, Zhang X, Laskin BL. Changes in
excess mortality from end stage renal disease in the United States from
1995 to 2013. CJASN 2018; 13: 91-9
3. Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN). Censo Brasileiro de Diálise 2017

A taxa de mortalidade pode ser classificada em geral, cardiovascular, re-

lacionada a infecções ou outras. Para obter parâmetros relacionados a essas
modalidades e suas taxas usuais, pode-se consultar os sites www.usrds.org
e www.dopps.org.

Tabela 12.2  Incidência de parada cardiorrespiratória (PCR) durante a sessão de diálise.

PCR durante a permanência do paciente na unidade de diálise
Definição
(pré, trans e pós-sessão de diálise)
Fórmula No de PCR / 100.000 sessões de diálise × 1001
1 PCR/pacientes-ano2
Taxa aceitável 7 / 100.000 sessões de hemodiálise¹
4,5 eventos por 100.000 sessões de diálise ou 1 / 142 pacientes-ano²
Meta Resultados históricos da unidade, com tendência a queda
Frequência Anual
1. Karnik JA, Young BS, Lew NL, Herget M, Dubinsky C, Lazarus JM, Ch-
ertow GM. Cardiac arrest and sudden death in dialysis units. Kidney Int
2001; 60: 350-7
Referências
2. Lehrich RW, Pun PH, Tanenbaum ND, Smith SR, Middleton JP. Automated
external defibrillators and survival from cardiac arrest in the outpatient he-
modialysis clinic. JASN 2007; 18: 312-20
102  SEGURANÇA DO PACIENTE EM SERVIÇOS DE DIÁLISE – ROTINAS E PRÁTICAS

Tabela 12.3  Incidência de morte súbita ocorrida a qualquer momento.

Definição Parada cardiorrespiratória ocorrida a qualquer momento
Fórmula No de PCR / No pacientes-ano × 100
Taxa aceitável 5% / ano na população dialítica1,2
15,3 / 100 pacientes-ano3
Meta Resultados históricos da unidade, com tendência a queda
Frequência Anual
1. Herzog CA, Mangrum JM, Passman R. Sudden cardiac death and dialysis
patients. Semin Dial 2008; 21:300-7
2. US Renal Data Systems: USRDS 2013 Annual Data Report: Atlas of
Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United
States, Bethesda, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney
Referências
Disease, 2013
3. Jadoul M, Thumma J, Fuller DS, Tentori F, Li Y, Morgenstern H, Mendels-
sohn D, Tomo T, Ethier J, Port F, Robinson BM. Modifiable practices as-
sociated with sudden death among hemodialysis patients in the Dialysis
Outcomes and Practices Patterns Study. CJASN 2012; 7(5):765-74

Tabela 12.4  Taxa de hospitalização.

Definição Hospitalizações de pacientes em diálise
Fórmula No de hospitalizações / paciente-ano × 100
Taxa aceitável 2,02 admissões / pacientes-ano1,2,4
1,51 admissões / pacientes-ano² (considerando admissões não antecedidas
por outra internação nos 30 dias anteriores)
31% dos pacientes tiveram mais do que 1 admissão no ano²
1,08 admissões / pacientes-ano³
Meta Resultados históricos da unidade, com tendência a queda
Frequência Anual
1. https://www.usrds.org/2017/view/v2_04.aspx (Annual Data Report 2017,
chapter 4: Hospitalization, from USRDS)
2. Chan KE, Lazarus JM, Wingard RL, Hakim RM. Association between re-
peat hospitalization and early intervention in dialysis patients following
hospital discharge. Kidney Int 2009; 76:331-41
(Nota do autor: essa fonte contém taxas de hospitalização e tempo de
permanência para diferentes categorias diagnósticas que motivaram as
admissões)
Referências 3. Rayner HC, Pisoni RL, Bommer J, Canaud B, Hecking E, Locatelli F, Piera
L, Bragg-Gresham JL, Feldman HI, Goodkin DA, Gillespie B, Wolfe RA, Held
PJ, Port FK. Mortality and hospitalization in haemodialysis patients in five
European countries: results from the Dialysis Outcomes and Practice Pat-
terns Study (DOPPS). Nephrol Dial Transplant 2004; 19:108-120
4. Murray E, Eid M,  Traynor JP,  Stevenson KS,  Kasthuri R,  Kingsmore
DB, Thomson PC. The first 365 days on haemodialysis – variation in the
haemodialysis access journey and its associated burden. Nephrol Dial
Transplant 2018; gfx380, https://doi.org/10.1093/ndt/gfx380
 INDICADORES CLÍNICOS E GERENCIAIS DE QUALIDADE E SEGURANÇA   103

A taxa de hospitalização pode ser classificada em geral, cardiovascular, re-

lacionada a infecções ou outras. Para obter parâmetros relacionados a essas
modalidades e suas taxas usuais, pode-se consultar os sites www.usrds.org
e www.dopps.org.

Tabela 12.5  Taxa de readmissão em 30 dias.

Nova admissão hospitalar que ocorre nos primeiros 30 dias
Definição a partir de uma alta hospitalar anterior, excluídas visitas a serviços
de emergência e visitas de reabilitação
Fórmula No de pacientes com novas hospitalizações ocorridas nos 30 dias subse-
quentes a uma alta hospitalar/total de pacientes que tiveram alta hospitalar
no período (ano) × 100
Taxa aceitável 35% em pacientes dialíticos (USRDS)
Meta Conforme antecedentes históricos do serviço

Frequência Anual
1. https://www.usrds.org/2017/view/v2_04.aspx (Annual Data Report 2017,
Referência
chapter 4: Hospitalization, from USRDS)

Tabela 12.6  Tempo de hospitalização.

Definição No médio de dias de internação a cada admissão
Fórmula Número total de dias de internação / número de internações
Taxa aceitável 5 dias1
11 dias (mediana = 6 dias)2
5,2% do primeiro ano em tratamento3
Meta Resultados históricos da unidade, com tendência a queda
Frequência Anual
1. Chan KE, Lazarus JM, Wingard RL, Hakim RM. Association between re-
peat hospitalization and early intervention in dialysis patients following
hospital discharge. Kidney Inte 2009; 76: 331-41
(Nota do autor: essa fonte contém taxas de hospitalização e tempo de
permanência para diferentes categorias diagnósticas que motivaram as
admissões)
2. Rayner HC, Pisoni RL, Bommer J, Hecking E, Locatelli F, Piera L, Bragg-
Gresham JL, Feldman HI, Goodkin DA, Gillespie B, Wolfe Ra, Held PJ,
Referências
Port FK. Mortality and hospitalization in haemodialysis patients in five Eu-
ropean countries: results from the Dialysis Outcomes and Practice Pat-
terns Study (DOPPS). Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 108-120.
(Nota do autor: nesse artigo, 7,9% das internações tiveram > 30 dias)
3. Murray E, Eid M, Traynor JP, Stevenson KS, Kasthuri R, Kingsmore DB,
Thompson PC. The first 365 days on haemodialysis – variation in the hae-
modialysis access journey and its associated burden. Nephrol Dial Trans-
plant 2018; gfx380, https://doi.org/10.1093/ndt/gfx380
104  SEGURANÇA DO PACIENTE EM SERVIÇOS DE DIÁLISE – ROTINAS E PRÁTICAS

Tabela 12.7  Taxa de soroconversão para hepatite C.

Paciente previamente negativo para hepatite C que adquire
Definição
hepatite C no período em que faz diálise
Fórmula No de soroconversão / pacientes-ano × 100
Taxa aceitável 1,2-3,9 soroconversões / 100 pacientes-ano2
Meta Resultados históricos da unidade, com tendência a queda
Frequência Anual
1. Fabrizio Fabrizi – Review article hepatitis C virus infection and dialysis:
2012 Update in ISRN Nephrology Volume 2013, Article ID 159760, 11
pages http://dx.doi.org/10.5402/2013/159760
2. Fissell RB, Bragg-Gresham JL,  Woods JD,  Jadoul M,  Gillespie B,  Hed-
Referências derwick SA,  Rayner HC,  Greenwood RN,  Akiba T,  Young EW. Patterns
of hepatitis C prevalence and seroconversion in hemodialysis units from
three continents: The DOPPS. Kidney Int 2004; 65(6): 2335-42
3. Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN). Censo Brasileiro de Diálise
2017. Prevalência = 3,3%

Tabela 12.8  Taxa de soroconversão para hepatite B.

Paciente previamente negativo para hepatite B que adquire
Definição
hepatite B em programa de diálise
Fórmula No de soroconversões / pacientes-ano × 100
Taxa aceitável 0,4 a 1,8 / 100 pacientes-ano
Meta Resultados históricos da unidade, com tendência a queda
Frequência Mensal
1. Burdick RA, Bragg-Gresham JL, Woods JD, Hedderwick SA, Kurokawa K,
Combe C, Saito A, LaBrecque J, Port FK, Young EW. Patterns of hepatitis
B prevalence and seroconversion in hemodialysis units from three conti-
Referências nents: The DOPPS. Kidney Int 2003; 63: 2222-9
2. Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN). Censo Brasileiro de Diálise
2017. Prevalência: = 0,8%

Tabela 12.9  Taxa de soroconversão para HIV.

Paciente previamente negativo para HIV que se torna soropositivo
Definição
em programa de diálise
Fórmula No de soroconversões / pacientes-ano × 100
Taxa aceitável Menor do que 1%
Meta Próxima a zero
Frequência Anual
(continua)
 INDICADORES CLÍNICOS E GERENCIAIS DE QUALIDADE E SEGURANÇA   105

Tabela 12.9  (Continuação.) Taxa de soroconversão para HIV.

1. Halle MO, Choukem SP, Kaze FF, Luma HN. Hepatitis B, hepatitis C, and
human immune deficiency virus seroconversion positivity rates and their
potential risk factors among patients on maintenance hemodialysis in
Cameroon. Iran J Kidney Dis 2016; 10(5): 304-9
2. Mashragi F, Bernstein RS, Al-Mazroa M, Al-Tawfiq JA, Filemban F, Assiri
A, Furukawa E, Al-Hazmi M, Alzahrani A, Stephens G, Mermish ZA. HIV
Referências transmission at a Saudi Arabia hemodialysis unit. Clin Infect Dis 2014;
59(6): 897-902
3. Velandia M. Transmission of HIV in dialysis centre. Lancet 1995; 345:1417-
22
4. Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN). Censo Brasileiro de Diálise
2017. Prevalência = 0,9%

A taxa de soroconversão para HIV tem sido zero nos registros dispo-
níveis2, caracterizando a hemodiálise como um tratamento ambulatorial
de baixo risco de soroconversão, especialmente quando não se reutilizam
agulhas e outros materiais e se garante a adesão a precauções universais,
como fica demonstrado em episódios de soroconversão no passado3,4. A
ocorrência de contágio pelo HIV deve ser encarada como evento adverso
grave e tratada com análise detalhada pela organização. Pela natureza do
tratamento dialítico ser ambulatorial, os pacientes mantêm suas vidas na co-
munidade, podendo ocorrer contágio pelas vias clássicas (compartilhamento
de seringas entre usuários de drogas, sexo não protegido, politransfusão
etc.), e a cada soroconversão deve-se levar em conta todos esses aspectos.

Tabela 12.10  Incidência de quedas.

Queda de paciente a qualquer tempo (na unidade de diálise,
Definição
e fora dela)
Fórmula No de quedas / pacientes-ano¹ × 100
Taxa aceitável 1,18 quedas/pacientes-ano¹ (em pacientes idosos com função renal normal:
0,32-0,7 quedas/pacientes-ano)
1,6 quedas/pacientes-ano² (pacientes > 65 anos: 47% caem no primeiro ano,
sendo 19% desses com danos permanentes)
1,25 quedas/pacientes-ano (hemodiálise) e 1,60 quedas/pacientes-ano (diá-
lise peritoneal)³
Meta Resultados históricos da unidade, com tendência a queda
Frequência Anual
1. Desmet C, Beguin C, Swine C, Jadoul M; Université Catholique de Louvain
Collaborative Group. Falls in hemodialysis patients: a prospective study of
Referências
incidence, risk factors, and complications. Am J Kidney Dis 2005;45(1):
148-53
(continua)
106  SEGURANÇA DO PACIENTE EM SERVIÇOS DE DIÁLISE – ROTINAS E PRÁTICAS

Tabela 12.10  (Continuação.) Incidência de quedas.

2. Cook WL, Tomlinson G, Donaldson M, Markowitz SN, Naglie G, Sobolev
B, Jassal SV. Falls and fall-related injuries in older dialysis patients. Clin J
Am Soc Nephrol 2006; 1: 1197-204
3. Farragher J, Rajan T, Chiu E, Uluta O, Tomlinson G, Cook WL, Jassal SV.
Equivalent fall risk in elderly patients on hemodialysis and peritoneal dial-
ysis. Perit Dial Int 2016; 36: 67-70
Referências
Obs.: não há parâmetros sólidos na literatura a respeito de taxas esperadas
de queda de paciente dialítico durante a permanência do paciente na unidade­
de diálise (pré, trans e pós-sessão de diálise). Adotamos a ideia prevalente de
que o indicador deve refletir a taxa de quedas e que as medidas de enfren-
tamento desse problema devem incidir sobre todos os momentos da vida do
paciente em risco

Tabela 12.11  Bacteriemias.

Pacientes sintomáticos: febre > 38°, calafrios, tremores,
oligúria (se diurese residual), hipotensão
                   +
Definição
Hemocultura positiva
Com ausência de sinais ou sintomas em outros sítios
(pneumonia, infecção do trato urinário, outros)1
Fórmula No de bacteriemias / pacientes-mês × 100
Taxa aceitável 0,64 infecções/100 pacientes-mês (p-m) sendo 0,49 infecções relacionadas
ao acesso vascular/100 p-m2 com forte dependência da prevalência de ca-
teteres na unidade de diálise:
• Fístula, 0,16 bacteriemias associadas a cateter/100 p-m
• Enxerto, 0,27 bacteriemias associadas a cateter/100 p-m
• Cateter, 1,83 bacteriemias associadas a cateter/100 p-m
Meta Resultados históricos da unidade, com tendência a queda
Recomendável segmentar análise por tipo de acesso vascular2
Frequência Mensal
1. Nota-Técnica-ANVISA-Serviços-de-Diálise.pdf no 606/2017 GVIMS/GGTES/
ANVISA
2. Nguyen DB, Shugart A, Lines C, Shah AB, Edwards J, Pollock D, Stevert
D, Patel PR. National Heathcare Safety Network (NHSN) Dialysis event
surveillance report for 2014. Clin J Am Soc Nephrol 2017; 12(7): 1139-46.
(Nota do autor: nesse levantamento, feito entre 1999 e 2014, reunindo da-
Referências dos de 6.005 unidades de diálise e correspondendo a 4.579.021 p-m re-
portados, havia 62,8% com FAV, 11,8% com enxertos vasculares e 18,8%
com cateteres)
3. Mermel LA, Allon M, Bouza E, Craven DE, Flynn P, O’Grady NP, Raad II,
Rijnders BJ, Sheretz RJ. Clinical practice guidelines for the diagnosis and
management of intravascular cateter-related infection: 2009 Update by
the Infectious Disease Society of America. Clin Infect Dis 2009; 49: 1-45
 INDICADORES CLÍNICOS E GERENCIAIS DE QUALIDADE E SEGURANÇA   107

Para o diagnóstico de bacteriemia, é obrigatória a identificação do micro-

-organismo na hemocultura. A coleta da hemocultura durante a sessão de
hemodiálise deve ser feita do acesso (cateter, FAV) e de veia periférica. Cabe
ao laboratório monitorar o momento em que cada amostra produz evidên-
cias de crescimento bacteriano, uma vez que a identificação na amostra ob-
tida do cateter pelo menos duas horas antes da amostra obtida do sangue
periférico sugere a presença de infecção do acesso vascular 4.
A taxa aceitável de bacteriemias depende fortemente da prevalência dos
diferentes tipos de acesso vascular na unidade. Consulte as referências dis-
poníveis para segmentar sua avaliação.

Tabela 12.12  Taxa de uso de cateter temporário, curta permanência (não tunelizado).
Definição No de pacientes em uso de cateter temporário (não tunelizado)
Fórmula No de pacientes com cateter temporário (não tunelizado) / pacientes-mês
× 100
Taxa aceitável 9,8%
Meta Resultados históricos da unidade, com tendência a queda
Frequência Mensal
Referência 1. Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN). Censo Brasileiro de Diálise 2017

Tabela 12.13  Taxa de uso de cateter de longa permanência.

No de pacientes em uso de cateter de longa permanência
Definição
como acesso definitivo (ou por mais de três meses)
Fórmula No de pacientes com cateter de longa permanência por mais
de três meses / pacientes-mês¹ × 100
Taxa aceitável 12,8%¹
Meta Resultados históricos da unidade, com tendência a queda
Frequência Trimestral
1. Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN). Censo Brasileiro de Diálise 2017
Referências 2. Clinical Practices Guidelines for Vascular Access, Update 2006. NFK
KDOQI, 2006
108  SEGURANÇA DO PACIENTE EM SERVIÇOS DE DIÁLISE – ROTINAS E PRÁTICAS

OUTROS INDICADORES PROPOSTOS PELA NOTA TÉCNICA

ANVISA No 06/2017
  1. Infecção de acesso vascular associado a cateter temporário, não
tunelizado.
  2. Número de pacientes submetidos à hemodiálise com infecção de
acesso vascular em uso de cateter de longa permanência.
  3. Ocorrência de febre (TAx > 37,5°C) e/ou episódio significativo de
calafrios durante ou até 30 minutos após o término da sessão de
hemodiálise.
  4. Número de micro-organismos isolados em hemoculturas em pa-
cientes com bacteriemias.
 5. Número de micro-organismos carbapenase-resistentes isolados
em hemoculturas em pacientes com bacteriemias.
  6. Número de micro-organismos cocos Gram-positivos isolados em
hemoculturas em pacientes com bacteriemias.
  7. Mortalidade em pacientes submetidos à diálise peritoneal automá-
tica (DPA) ou à diálise peritoneal ambulatorial contínua (DPAC).
 8. Taxa de peritonite em pacientes submetidos à diálise peritoneal
automática (DPA) ou à diálise peritoneal ambulatorial contínua
(DPAC).
  9. Taxa de hospitalizações em pacientes submetidos à diálise perito-
neal automática (DPA) ou à diálise peritoneal ambulatorial contínua
(DPAC).
10. Uso de vancomicina em pacientes em hemodiálise.

Indicadores assistenciais relacionados à qualidade da assistência não es-

tão aqui contemplados (taxa de hemoglobina, albumina, fósforo, cálcio etc.),
pois não são a priori aspectos da segurança da unidade de diálise. Uma
vez que eles são fundamentais na adequação da diálise às necessidades do
paciente e à obtenção de bons desfechos futuros, tais como calcificações
vasculares e mortalidade, deverão ser analisados regular e detidamente na
unidade de diálise, evitando-se assim repercussões sistêmicas nos renais
crônicos em diálise.
As referências bibliográficas a seguir podem auxiliar como oportunida-
des de parâmetros com os quais podem ser comparados desfechos das
unidades de diálise. A criação de bancos de dados, quer sejam construídos
pelo Ministério da Saúde, quer sejam suportados pela Sociedade Brasileira
de Nefrologia, pode proporcionar indicadores apropriados para a realidade
brasileira.
 INDICADORES CLÍNICOS E GERENCIAIS DE QUALIDADE E SEGURANÇA   109

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Ministério da Saúde do Brasil. Portaria nº 1.675, de 07 de junho de 2018 que altera a portaria
de Consolidação nº 3/GM/MS, de 28 de setembro de 2017 e a portaria de Consolidação nº 6/
GM/MS de 28 de setembro de 2017, para dispor sobre critérios para a organização, funciona-
mento e financiamento do cuidado da pessoa com Doença Renal Crônica – DRC no âmbito
do Sistema Único de Saúde – SUS.
2. Brasil. Nota Técnica GVIM/GGTES/ANVISA no 06/2017 Sistema de Vigilância em Diálise. Bra-
sília, Ministério da Saúde, 2017.
3. Klevens RM, Tokars JI, Andrus M. Electronic reporting of infections associated with hemo-
dialysis. Nephrol News Issues 2005 19(7):37-8, 43.
4. Mermel LA, Allon M, Bouza E, Craven DE, Flynn P, O’Grady NP, Raad II, Rijnders BJ, Sheretz
RJ. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular cateter-
related infection: 2009 update by the Infectious Disease Society of America. Clin Infect Dis
2009;49:1-45.
5. Green K, Schulman G, Haas DW, Schaffner W, D’Agata EM. Vancomycin prescribing practices
in hospitalized chronic hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2000; 35(1): 64-8.
6. Zvonar R, Natarajan S, Edwards C, Roth V. Assessment of vancomycin use in chronic haemo-
dialysis patients: room for improvement. Nephrol Dial Transplant 2008; 23(11): 3690-5.
7. Hui K, Nalder M, Buising K, Pefanis A, Ooi KY, Pedagogos E, Nelson C, Kirkpatrick CMJ, Kong
DCM. Patterns of use and appropriateness of antibiotics prescribed to patients receiving
haemodialysis: an observational study. BMC Nephrology 2017; 18(1): 156
8. Song J-U, Park HK, Kang HK, Lee J. Proposed risk factors for infection with multidrug-resis-
tant pathogens in hemodialysis patients hospitalized with pneumonia. BMC Infect Dis 2017;
17: 681.
9. Lee H, Kim J, Song J-U, Park HK, Lee J. Predictive factors for multidrug-resistant pathogens
in hemodialysis patients with pneumonia: a multicenter study. Eur Resp J 2017, 50: PA4102;
DOI: 10.1183/393003.congress.PA4102.